NERIMAAN CALON PESERTA DIDIK BARU SMA

IDENTITAS SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 1 TANAH PINOH
2017/201
Alamat
Jln/Kampung : Pangeran Agung Kertasari Nomor 155
RT :
RW :
Desa/Kelurahan : SUKAMAJU
Kecamatan : TANAH PINOH
Kabupaten/Kotamad : MELAWI
Provinsi : KALIMANTAN BARAT
8
Kode POS : 78674
NAMA KEPALA SEKOLAH : Sutoyo, S.Pd
NIP : 19640430 199803 1 001
KLIK CELL, UNTUK INPU

TAHUN AJARAN : 2017/2018

TANGGAL PPDB : 7/12/2017
UMUR MINIMUM KELAS I : tahun

INPUT DATA CALON PESERTA DIDIK BARU

CETAK FORMULIR BUKA DATABASE BUAT ABSEN

ARU SMA NEGERI 1 TANAH PINOH
KOLAH
SIMPAN DAN
NAH PINOH RESET
DATABASE
rtasari Nomor 155
4
4

AT

001
KLIK CELL, UNTUK INPUT TANGGAL

TA DIDIK BARU

BUAT ABSEN DAN NIS

No. Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin No. Induk Keluarga
Urut

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
 91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
 A
Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Berkebutuhan Khusus
Jln/Kampung RT RW

6 7 8 9 10 11 12
 Alamat tempat tinggal

Dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Kode POS

13 14 15 16
Tempat Tinggal Pada Transportasi dari Rumah Nomor Telepon/ HP Nomor KPS (apabila menerima)

17 18 19 20
 Data Ayah (Kandung)
Email (apabila ada)
Tahun Pendidikan Tdk Sekolah/tdk
Nama Ayah Pekerjaan
Lahir Terakhir Tamat SD

21 22 23 24 25 26
g) Data Ibu (Kandung)

Tidak Tahun Pendidikan Tdk Sekolah/tdk

Penghasilan per bln Nama Ibu Pekerjaan
Bekerja Lahir Terakhir Tamat SD

27 28 29 30 31 32 33
) Data Wali

Tidak Tahun Pendidikan Tdk Sekolah/tdk

Penghasilan per bln Nama Wali Pekerjaan
Bekerja Lahir Terakhir Tamat SD

34 35 36 37 38 39 40
 Jarak rumah ke sek
Dari Pindah
Sekolah Siswa Keluarg Diterima Tinggi Berat
Baru an Tanggal Badan Badan
Tidak a
Penghasilan per bln < 1 KM
Bekerja
41 42 43 44 45 46 47 48 49
Jarak rumah ke sekolah DATA PRESTASI
Jmlh Sdr
Kandung
> 1 KM Jam/Menit Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun

50 51 52 53 54 55 56
 BEASISWA Data

Penyelenggara Jenis keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai No. INDUK Lanjutan

57 58 59 60 61 62
 Data Murid Pindahan

NISN Kelas Nama Sekolah Alamat Kab/Prov

63 64 65 66 67
68 69 70
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU/PINDAHAN
SMA NEGERI 1 TANAH PINOH
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Alamat : Pangeran Agung Kertasari Nomor 155 RT 4 RW 4, SUKAMAJU Kec. TANAH PINOH Kab. MELAWI Kode POS 78674
I. IDENTITAS PESERTA DIDIK (SESUAI AKTA KELAHIRAN/KK)

1 Nama Lengkap :

2 Nama Panggilan :

3 Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan

4 No. Induk Keluarga (NIK) : *( diisi NIK anak pada Kartu Keluarga (KK)

5 Tempat Lahir :

6 Tanggal Lahir : / / *Umur : (oleh petugas)

7 Agama :

8 Berkebutuhan Khusus :

( Netra, Rungu, Grahita, Daksa, Laras, Wicara, Hiperaktif, Cerdas Istimewa, Bakat Istimewa, Kesulitan belajar, Autis, Indigo )

9 Alamat tinggal: Kp/Jln. : Dusun :

Desa/Kelurahan : RT/RW /

Kecamatan : Kode POS

10 Tempat Tinggal Pada : (orang tua / wali ) *( isi identitas wali jika tinggal pada wali )

11 Transportasi dari Rumah : (jalan kaki, sepeda, antar jemput)

12 Nomor Telepon/ HP : *No Hp/ Telp Orang Tua/Wali yang dapat dihubungi

13 Nomor KPS (apabila menerima) : *jika punya, lampirkan foto copy kartunya

14 Email (apabila ada) :

II. IDENTITAS ORANG TUA SISWA (KANDUNG)

15 Nama Ayah :

16 Tahun Lahir :

17 Pendidikan Terakhir : SD, SMP, SMA, PAKET ABC, D123, S1, S2, S3 (1)Tdk Sekolah, (2)Tdk Lulus SD

18 Pekerjaan : Tidak Bekerja

19 Penghasilan per bln : (1)Kurang 500.000, (2)Rp. 500.000 - 999.999, (3)Rp. 1.000.000- 1.999.999, (4)Rp2.000.000- 4.999.999 (5)Rp5.000.000-lebih

20 Nama Ibu :

21 Tahun Lahir :

22 Pendidikan Terakhir : SD, SMP, SMA, PAKET ABC, D123, S1, S2, S3 (1)Tdk Sekolah, (2)Tdk Lulus SD

23 Pekerjaan : Tidak Bekerja

24 Penghasilan per bln : (1)Kurang 500.000, (2)Rp. 500.000 - 999.999, (3)Rp. 1.000.000- 1.999.999, (4)Rp2.000.000- 4.999.999 (5)Rp5.000.000-lebih

IIIIDENTITAS WALI (DIISI JIKA SISWA TINGGAL BERSAMA WALI/SUDAH YATIM PIATU)
25 Nama :

26 Tahun Lahir :

27 Pendidikan Terakhir : SD, SMP, SMA, PAKET ABC, D123, S1, S2, S3 (1)Tdk Sekolah, (2)Tdk Lulus SD

28 Pekerjaan : Tidak Bekerja

29 Penghasilan per bln : (1)Kurang 500.000, (2)Rp. 500.000 - 999.999, (3)Rp. 1.000.000- 1.999.999, (4)Rp2.000.000- 4.999.999 (5)Rp5.000.000-lebih

IV.ASAL MULA SISWA

30 Tamat Belajar dari : ( 1 ) PAUD, ( 2 ) TK, ( 3 ) TPA / RA Bukan dari PAUD/TK/TPA/RA (asuhan keluarga)
Nama Sekolah Asal : NISN :

31 Atau Pindahan dari : ( 1 ) SD, ( 2 ) MI Kelas I - VI

32 Tanggal Daftar : / / Status: ( 1 ) diterima, ( 2 ) tidak NIS:

V. Data Rincian Pengisian status dan pemberian NIS oleh Petugas PPDB

33 Tinggi Badan : cm
34 Berat Badan : kg Waktu Tempuh :

35 Jarak rumah ke sekolah : ( 1 ) Kurang dari 1 km, ( 2 ) Lebih dari 1 Km, jika pilih no 2 isi jarak : Km Jam Menit

36 Jumlah saudara kandung :

Keterangan :
- Lampirkan Fotokopy Kartu Keluaga (KK), AKTA Kelahiran/ Keterangan lahir dari desa dan Pasphoto 3x4 cm (berwarna)
- Semua isian wajib diisi untuk kelengkapan data online. Data ini merupakan data dasar untuk digunakan pada pendataan-pendataan selanjutnya**

Mengetahui,
Kepala Sekolah TANAH PINOH, 12 January 2018

Sutoyo, S.Pd
NIP. 19640430 199803 1 001 (Orang Tua / Wali)
0
A. Netra Islam Buruh
B. Rungu Kristen Petani
C. Grahita sedang Katholik Buruh Tani I
C1. Grahita ringan Hindu Nelayan II
D. Daksa sedang Budha Pedagang III
D1. Daksa ringan Konghucu PNS IV
E. Laras Guru Honorer V
F. Wicara SD/MI TNI/POLRI VI
H. Hiperaktif SMP Karyawan Swasta
I. Cerdas Istimewa SMA Wiraswasta
J. Bakat Istimewa PAKET A Wirausaha
K.Kesulitan belajar PAKET B Pensiunan
N. Narkoba PAKET C Tenaga Kesehatan
O. Indigo D1 Sopir/Kondektur
P. Down syndrom D2 Pamong
Q. Autis D3 Sudah Meninggal
S1 Lainnya
1 S2 Jalan Kaki
2 S3 Orang Tua Sepeda
3 S2 Wali antar jemput
4 S3
5
 NO INDUK
DITERIMA NO INDUK
No NAMA SISWA
KELAS SISWA BARU PINDAHAN

I
II
III
IV
V
VI
REKAP JUMLAH SISWA BARU & PINDAHAN

KELAS L P JMLH LANGKAH PENOMORAN

1 0 0 0
2 0 0 0 1. Klik tombol "COPY"
3 0 0 0 untuk menampilkan
4 0 0 0 nama siswa pendaftar,
kelas dan nomor induk
5 0 0 0
akan muncul otomatis
6 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 2. Blok kolom NAMA dari
mulai nama paling atas
sampai paling bawah,
kemudian klik menu Sort
& Filter pilih Sort A to Z.
BACK Langkah ini bertujuan
untuk mengurutkan
nama secara alfabetis.

Hasil entrian data akan

tersimpan aman pada
sheets database