ASUHAN KEPERAWATAN SKABIES

3.1 PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Mengkaji identitas anak dan orang tua seperti nama, alamat untuk
menentukan penyebab mengapa pasien terkena scabies karena apabila anak
yang terkena scabies tinggal di tempat yang endemik scabies dan daerah
tersebut padat penduduknya akan terjadi peningkatan resiko penularan
scabies. Selain itu dikaji juga usia anak karena semakin muda, system
imunnya rendah sehingga mudah sekali untuk masuknya S. scabiei dan
S.scabiei senang dengan kulit yang tipis seperti pada kulit anak. Perawat juga
harus mengkaji jenis kelamin, anak laki-laki banyak yang terkena scabies
karena aktivitas anak laki-laki lebih banyak dibanding anak perempuan dan
hygiene anak laki-laki kurang sehingga mudah terkena scabies.

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Pengkajian Umum
a. Keluahan Utama
Pada anak penderita scabies terdapat lesi dikulit di seluruh tubuh
terutama pada kulit yang tipis seperti kulit kepala, wajah, leher, telepak
tangan dan kaki. Anak juga merasakan gatal terutama pada malam hari
karena S.scabiei bekerja membuat terowongan pada malam hari dan
S.scabiei senang dengan suhu yang lembab dan panas.
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mulai merasakan gatal yang memanas dan kemudian
menjadi edema karena garukan akibat rasa gatal yang sangat hebat.
2) Riwayat Kesehatan Sebelumnya.
Pasien pernah masuk RS karena alergi
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Scabies merupakan penyakit menular, sehingga apabila ada
anggota keluarga yang terkena scabies akan menularkan ke anggota
keluarga yang lain.

2. Pemeriksaan Fisik
Basic Promoting Physiology of Health
Pengkajian 11 Pola Gordon

1
1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Apabila sakit, anak biasa membeli obat di toko obat terdekat atau
apabila tidak terjadi perubahan pasien memaksakan diri ke puskesmas
atau RS terdekat.
2) Pola Nutrisi dan Metabolik
Pada pasien scabies tidak ada gangguan dalam nutrisi
metaboliknya.
3) Pola Eliminasi
Pada pasien scabies tidak terjadi gangguan terhadap pola
eliminasinya.
4) Pola Latihan / Aktivitas
Anak yang terkena scabies akan menjadi malas melakukan
kegiatan sehari-hari seperti mandi, makan, bermain, dll karena anak
focus terhadap rasa gatal dan nyeri yang dirasakan
5) Pola Istirahat Tidur
Pada pasien scabies terjadi gangguan pola tidur akibat gatal yang
hebat pada malam hari.
6) Pola Persepsi Kognitif
Pada pasien scabies tidak terjadi gangguan terhadap pola
kognitif perceptualnya
7) Pola Persepsi Diri
Pada anak yang terkena scabies akan menjadi kurang percaya
diri akibat gatal-gatal, kulit bintik-bintik dan mengelupas
8) Pola Koping dan Toleransi stress
Kehilangan atau perubahan yang terjadi pada penderita scabies
adalah anak malas untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Sehingga
masalah utama yang terjadi selama anak sakit, anak selalu merasa
gatal, dan pasien menjadi malas untuk bermain, bersosialisasi.
9) Pola Hubungan Peran
Pada anak yang terkena scabies membutuhkan dukungan dari
orang tua atau orang terdekat karena kebanyakan penderita scabies
kepercayaan dirinya kurang akibat dari adanya gatal-gatal, kulit
bintik-bintik dan mengelupas. Dukungan dari orang tua akan
meningkatkan kepercayaan diri anak dan anak dapat cepat sembuh.
10) Pola Reproduksi Seksual
Tidak terjadi gangguan
11) Pola Keyakinan
Intensitas beribadahnya menjadi berkurang dan tidak bisa maksimal

Pengkajian Persistem
- Keadaan Umum : Baik
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Tanda – tanda vital :
o TD : 110/90 mmHg

2
 o N : 72 x/mnt
o RR : 20 x/mnt
o S : 37,4 C

1) Sistem Integumen
Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi
yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau
berkelok, rata-rata panjang 1cm, pada ujung terowongan itu
ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam
kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriosi dan lain-lain). Tempat
predileksi biasanya merupakan daerah dengan stratum korneum yang
tipis, yaitu sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku
bagian luar, lipat ketiak bagian depan, aerola mammae (wanita) dan
lipat glutea, umbilicus, bokong, genitalia eksterna (pria), dan perut
bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang bagian telapak tangan dan
telapak kaki bahkan seluruh permukaan kulit. Pada remaja dan orang
dewasa dapat timbul pada kulit kepala dan wajah.
Menemukan tungau, dengan membuat kerokan kulit pada daerah
yang berwarna kemerahan dan terasa gatal. Kerokan yang dilakukan
agak dalam hingga kulit mengeluarkan darah karena sarcoptes betina
bermukim agak dalam dikulit. Dapat ditemukan satu atau lebih
stadium hidup tungau ini.
- Kepala : Kadang ditemukan bula
- Dada : Kadang ditemukan bula
- Punggung : Kadang ditemukan bula dan luka dekubitus
- Ekstremitas : Kadang ditemukan bula dan luka dekubitus
2) Sistem Kardiovaskuler
Tidak terjadi gangguan
3) Sistem Pernapasan
Tidak terjadi gangguan
4) Sistem Penginderaan
Tidak terjadi gangguan
5) Sistem Pencernaan
Tidak terjadi gangguan
6) Sistem Perkemihan
Tidak terjadi gangguan
7) Sistem Muskuluskeletal
Tidak terjadi gangguan
8) Sistem Reproduksi
Tidak terjadi gangguan
9) Sistem Neurobehaviour
Tidak terjadi gangguan

3
3.2 PATHWAY

4
3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NS. Gangguan pola tidur (00198)
DIAGNOSIS : Domain 4 : Aktivitas/istirahat
(NANDA-I) Kelas 1 : Tidur/istirahat
DEFINITION: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
DEFINING  Perubahan pola tidur normal
CHARACTERI  Keluhan verbal merasa kurang istirahat
STICS  Kurang puas tidur
 Penurunan kemampuan fungsi
 Melaporkan sering terjaga
 Melaporkan tidak mengalami kesulitan jatuh tidur
RELATED  Suhu dan kelembapan lingkungan sekitar
FACTORS:  Perubahan pajanan terhadap lingkungan gelap
 Bising
 Pencahayaan
 Tidak familier dengan perabot tidur
Subjective data entry Objective data entry
ASSESSMENT

Keluarga pasien mengatakan bahwa  Mata cowong

pasien tidak pernah bisa tidur dan  Lingkar mata hitam
merasakan gatal pada malam hari  Kurang bisa berkonsentrasi

Client Ns. Diagnosis (Specify):

DIAGNOSI

Diagnostic Gangguan pola tidur

Statement:
S

Related to:
Rasa gatal pada malam hari

NS. DIAGNOSIS : Gangguan citra tubuh (00118)

(NANDA-I) Domain 6 : Persepsi/ kognisi
Kelas 3 : Citra tubuh
DEFINITION: Konfusi dalam gambaran mental fisik individu
DEFINING  Perilaku memantau tubuh individu
CHARACTERIS  Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh (mis
TICS penampilan, struktur, fungsi)
 Verbalisasi persepsi yang mencerminkan perubahan
pandangan tentang tubuh individu dalam dalam penampilan
 Perubahan dalam kemampuan memperkirakan hubungan
spasial tubuh terhadap lingkungan
 Secara sengaja menyembunyikan bagian tubuh
 Tidak melihat bagian tubuh
Obyektif
 Perubahan aktual pada fungsi
 Perubahan pada sruktur
 Secara tidak sengaja menonjolkan bagian tubuh
Subyektif

5
  Depersonalisasi kehilangan melalui kata ganti yang netral
 Penekanan pada kekuatan yang tersisa
 Ketakutan terhadap reaksi orang lain
 Fokus pada penampilan di masa lalu
 Meningkatkan pencapaian
 Verbalisasi perubahan gaya hidup
 Fokus pada kehilangan
 Personalisasi bagian dengan menyebutkannya
RELATED  Biofisik  Cidera
FACTORS:  Kognitif  Perseptual
 Budaya  Psikososial
 Tahap  Spiritual
perkembangan  Pembedahan
 Penyakit  trauma
 Terapi penyakit
Subjective data entry Objective data entry
 Merasa malu akan keadaan
ASSESSMENT

Pasien mengatakan malu dengan luka

pada daerah ekstremitas tubuhnya
 Tidak mau memperlihatkan
luka yang di derita

Client Ns. Diagnosis (Specify):

DIAGNOSIS

Diagnostic Gangguan citra tubuh

Statement:
Related to:
Perubahan dalam penampilan

NS. DIAGNOSIS Kerusakan Integritas Kulit (00046)

: Domain 11 : Keamanan/ Perlindungan
(NANDA-I) Kelas 2 : cedera fisik
DEFINITION: Perubahan / gangguan epidermis dan/ dermis
DEFINING  Kerusakan lapisan kulit
CHARACTERIS  Gangguan permukaan kulit
TICS  Invasi struktur tubuh
RELATED Eksternal Internal
FACTORS:  Zat kimia  Perubahan status cairan
 Usia yang ekstrem  Perubahan pigmentasi
 Kelembapan  Perubahan turgor
 Hipertermia  Faktor perkembangan
 Hipotermia  Kondisi ketidakseimbangan
 Faktor mekanik nutrisi (mis, obesitas emasiasi)
(mis, gaya gunting,  Penurunan imunologis
tekanan dan  Penurunan sirkulasi
pengekangan)  Kondisi gangguan metabolik
 Medikasi  Gangguan sensasi
 Lembab  Tonjolan tulang
 Imobilisasi fisik
 Radiasi

6
 Subjective data entry Objective data entry
 Adanya

ASSESSMENT
Pasien mengatakan bahwa pasien terowongan
mengalami kerusakan lapisan kulit tungau
 Vesikel

Client Ns. Diagnosis (Specify):

DIAGNOSIS

Diagnosti Kerusakan integritas kulit

c
Related to:
Statement
Adanya pustul akibat kutu dalam kulit, garukan yang dilakukan
:
pasien akibat rasa gatal

NS. DIAGNOSIS Risiko infeksi (00004)

: Domain 11 : Keamanan/ perlindungan
(NANDA-I) Kelas 1 : Infeksi
DEFINITION: Mengalami peningkatkan risiko terserang organisme patogenik
DEFINING  Penyakit kronis  Pertahanan tubuh sekunder
CHARACTERIS  Imunitas didapat yang yang tidak adekuat (mis,
TICS tidak adekuat penurunan hemoglobin,
 Pertahanan tubuh primer leukopenia, supresi/ penurunan
yang tidak adekuat (mis, respon inflamasi)
integritas kulit tidak  Peningkatan pemajanan
utuh, jaringan yang lingkungan terhadap patogen
mengalami trauma,  Imunosupresi
penurunan kerja siliaris,  Prosedur infasiv
statis cairan tubuh,  Pengetahuan yang tidak cukup
perubahan sekresi pH, untuk menghindari pemajanan
gangguan peristalsis) patogen
 Ketuban pecah lama/  Malnutrisi
memanjang  Agen farmasis/ obat (mis,
 Trauma imunosupresi)
 Ketuban pecah dini
 Kerusakan jaringan

RELATED
FACTORS:
Subjective data entry Objective data entry

ASSESSMENT

Suhu: 37,4 C
Pasien mengatakan bahwa di daerah  TD : 110/90 mmHg
luka pasien merasa panas dan nyeri  RR : 20 x/mnt


Client Ns. Diagnosis (Specify):

DIAGNOSIS

Diagnostic Resiko Infeksi

Statement:
Related to:
Jaringan kulit rusak dan prosedur invasif

7
NS. Nyeri akut (00132)
DIAGNOSIS Domain 12 : Kenyamanan
: Kelas I : Kenyamanan fisik
(NANDA-I)
DEFINITIO Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
N: yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian
rupa.
DEFINING  Perubahan frekuensi pernafasan
CHARACTE  Perubahan frekuensi jantung
RISTICS  Laporan isyarat
 Mengekspreikan perilaku : mendesah dan menyeringai
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
RELATED  Agens cedera fisik
FACTORS:
Subjective data entry Objective data entry
- Perilaku melindungi nyeri
- Wajah menyeringai
Pasien mengatakan nyeri pada T : 110/90 mmHg
daerah tempat-tempat luka N : 72 x/menit
: 37,4 oC
DIAGNOSIS ASSESSMENT

S
RR : 20 x/menit
- Terdapat gangguan tidur
- Skla nyeri (5)

Client Ns. Diagnosis (Specify):

Diagnostic Nyeri akut
Statement:
Related to:
Cidera biologi

NS. Ansietas (00146)

DIAGNOSIS Domain 9 : Koping /toleransi stres
:(NANDA-I) Kelas 2 : Respons koping
DEFINITIO : Perasaan tidak nyaman atu kekawatiran yang samar disertai respon
otonom
DEFINING  Gelisah
CHARACTE  Khawatir
RISTICS
RELATED  Ancaman pada status kesehatan
FACTORS:  Stres
Subjective data entry Objective data entry
ASSESSMENT

Keluarga pasien dan pasien - Gelisah

mengatakan sangat cemas - Ketakutan
dengan kondisi pasien - Gugup
- Bingung
- Khawatir

8
 Client Ns. Diagnosis (Specify):

DIAGNOSIS
Diagnostic Ansietas (00146)
Statement:
Related to:
Perubahan status kesehatan

Tanggal No. Diagnosa Keperawatan

Dx
Nyeri akut ybd cidera biologi dd Ds: Pasien mengatakan
nyeri pada daerah tempat-tempat luka Do : Perilaku
1 melindungi nyeri, Wajah menyeringai, T:110/90 mmHg,
N : 72 x/menit, S :37,4 oC, RR :20 x/menit, Terdapat
gangguan tidur, Skla nyeri (5)
Gangguan pola tidur ybd rasa gatal yang hebat khususnya
pada malam hari dd Ds: Keluarga pasien mengatakan
2 bahwa pasien tidak pernah bisa tidur dan merasakan gatal
pada malam hari Do : Mata cowong, Lingkar mata hitam,
Kurang bisa berkonsentrasi
Gangguan citra tubuh ybd perubahan dalam penampilan
3 dd Ds : Pasien mengatakan malu dengan luka pada daerah
ekstremitas Do : Merasa malu akan keadaan tubuhnya,
Tidak mau memperlihatkan luka yang di derita
Ansietas ybd perubahan status kesehatan dd Ds :
4 Keluarga pasien dan pasien mengatakan sangat cemas
dengan kondisi pasien Do : Gelisah, Ketakutan, Gugup,
Bingung, Khawatir
Kerusakan integritas kulit ybd adanya pustul akibat dari
adanya kutu di dalam kulit, garukan yg dilakukan pasien
5 akibat rasa gatal yang ditimbulkan dd Ds : Pasien
mengatakan bahwa pasien mengalami kerusakan lapisan
kulit Do : Adanya terowongan tungau, Vesikel
Resiko infeksi ybd jaringan kulit rusak dan prosedur
6 infasif dd Ds : Pasien mengatakan bahwa pasien
mengalami kerusakan lapisan kulit Do : Suhu: 37,4 C, TD
: 110/90 mmHg, RR : 20 x/mnt

9
3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial Pasien : Ny. G
Tanggal : 20 September 2012
Dx. Keperawatan : Nyeri akut ybd cidera biologi dd Ds: Pasien mengatakan nyeri pada daerah tempat-tempat luka Do : Perilaku
melindungi nyeri, Wajah menyeringai, T:110/90 mmHg, N : 72 x/menit, S :37,4 oC, RR :20 x/menit, Terdapat
gangguan tidur, Skla nyeri (5)
Definisi NANDA : Merasa kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, dan sosial
Definisi NIC : Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (International Association for the Study of
Pain); awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan.

NIC NOC
INTERVENSI AKTIFITAS OUTCOME INDIKATOR
Manajemen 1. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri, termasuk lokasi, Kontrol Nyeri 160501Mendiskripsikan
Nyeri karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri 1605 faktor
dan factor presipitasi penyebab
Definisi : 2. Amati perlakuan non verbal yang menunjukkan ketidaknyamanan, khususnya Aksi 160502 Mengakui onset
Mengurangi nyeri ketidakmampuan komunikasi efektif seseorang / nyeri
atau menurunkan 3. Pastikan pasien menerima analgesic yang tepat individu untuk 160510 Gunakan
nyeri ke level 4. Gunakan strategi komunikasi terapeutik yang dapat diterima tentang mengontrol catatan harian
kenyamanan yang pengalaman nyeri dan merasa menerima respon pasien terhadap nyeri nyeri untuk
diterima oleh 5. Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri memonitor
pasien fauda setiap
waktu

10
6. Identifikasi dampak pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (misal:tidur, 160503 Gunakan
selera, aktivitas, berfikir, mood, berhubungan, performa bekerja, dan ukuran
tanggungjawab peran) pencegahan
7. Evaluasi pasca mengalami nyeri termasuk riwayat individu dan keluarga 160504 Gunakan
mengalami nyeri kronik atau menimbulkan ketidakmampuan, sesuai keperluan ukuran
8. Evaluasi, bersama klien dan tim pelayanan kesehatan, keefektifan pengukuran pembesaran
kontrol pasca nyeri yang dapat digunakan non analgetik
9. Bantu pasien dan keluarga untuk memperoleh dukungan 160505 Gunakan
10. Gunakan metode pengkajian perkembangan yang tepat yang dapat memantau analgetik
perubahan nyeri yang akan membantu untuk mengidentifikasi factor presipitasi sebagai
actual maupun potensial (misal: flowshett dan catatan harian) rekomendasi
11. Identifikasi kebutuhan untuk mengkaji kenyamanan pasien dan merencanakan 160511 Laporkan
monitoring tindakan pengontrolan
12. Beri informasi tentang nyeri, misal penyebab nyeri, berapa lama berakhir, nyeri
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
13. Control faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien mengalami
ketidaknyamanan (misal: temperature ruangan, cahaya, kebisingan)
14. Kurangi atau hilangkan factor yang menjadi presipitasi atau meningkatkan
pengalaman nyeri (misal: ketakutan, kelemahan, monoton, dan rendahnya
pengetahuan)
15. Pertimbangkan penolakan pasien untuk berpartisipasi, kemampuan
berpartisipasi, preferensi, dukungan untuk metode lain yang signifikan, dan
kontraindikasi ketika strategi penurun nyeri dipilih
16. Pilih dan implementasikan berbagai pengukuran (misal: farmakologi,
nonfarmakologi, dan interpersonal) untuk memfasilitasi penurun nyeri, sesuai
keperluan
17. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri ketika memilih strategi penurun nyeri
18. Anjurkan pasien untuk memantau nyerinya sendiri dan intervensi segera
19. Ajarkan teknik penggunaan nonfarmakologi (misal: biofeedback, TENS,
hypnosis, relaksasi, imaginasi terbimbing, terapi musik, distraksi, terapi
bermain, terapi aktivitas, acupressure, terapi dingin/panas, dan pijatan)

11
 sebelum, sesudah, dan jika mungkin selama mengalami nyeri; sebelum
terjadinya nyeri atau nyeri meningkat dan ketika mengukur penurunan nyeri
20. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim pelayanan kesehatan untuk
memilih dan mengimplementasikan penurun nyeri nonfarmakologi, sesuai
keperluan
21. Beri penurun nyeri yang optimal dengan resep analgesic
22. Implementasikan penggunaan patient-controlled analgesia (PCA), jika perlu
23. Gunakan pengukuran control nyeri sebelum nyeri meningkat
24. Beri obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan partisipasi, tapi
evaluasi bahaya dari sedasi
25. Pastikan tindakan sebelum pemberian analgesia dan/atau strategi
nonfarmakologi sebelum nyeri
26. Verifikasi tingkat ketidaknyamanan dengan pasien, catat perubahan pada
rekam medik, dan informasikan kepada tim pelayanan kesehatan lain, bekerja
dengan pasien
27. Evaluasi keefektifan pengukuran kontrol nyeri yang dilakukan dengan
pengkajian terus-menerus terhadap pengalaman nyeri
28. Modifikasi pengukuran kontrol nyeri pada respon pasien
29. Dorong istirahat yang adekuat/tidur untuk memfasilitasi penurunan nyeri
30. Anjurkan pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri, sesuai keperluan
31. Laporkan ke dokter jika pengukuran tidak berhasil atau jika keluhan yang
dirasakan berubah secara signifikan dari pengalaman nyeri yang lalu
32. Informasikan kepada tim pelayanan kesehatan yang lain/anggota keluarga
bahwa strategi nonfarmarmakologi yang digunakan oleh pasien dianjurkan
sebagai pendekatan untuk manajemen nyeri
33. Gunakan pendekatan multidisiplin untuk manejmen nyeri , jika diperlukan
34. Pertimbangkan rujukan bagi pasien, keluarga, orang terdekat lain untuk
dukungan kelompok dan sumber lain, sesuai keperluan
35. Beri informasi yang akurat untuk mendukung pengetahuan keluarga dan respon
untuk pengalaman nyeri
36. Melibatkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika mungkin
37. Pantau kepuasan pasien dengan manajemen nyeri pada rentang spesifik

12
Inisial Pasien : Ny. G
Tanggal : 20 September 2012
Dx. Keperawatan : Gangguan pola tidur ybd rasa gatal yang hebat khususnya pada malam hari dd Ds: Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien tidak pernah bisa tidur dan merasakan gatal pada malam hari Do : Mata cowong, Lingkar mata hitam, Kurang
bisa berkonsentrasi
Definisi NANDA : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
Definisi NIC : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
NIC NOC
INTERVENSI AKTIFITAS OUTCOME INDIKATOR
Memperbaiki 1. Menentukan tidur/ pola aktivitas pasien Tidur 000401 Jumlah jam
Kenyamanan 2. Memperkirakan waktu tidur pasien/ rotasi bangun dalam rencana keperawatan 0004 tidur
Tidur 3. Jelaskan pentingnya dari keadekuatan tidur selama kehamilan, sakit, stress 000402 Observasi
psikologi, dll Ketegangan jumlah jam
Definisi: 4. Menentukan efek dari pengobatan pasien dalam pola tidur periode alami tidur
Memfasilitasi 5. Awasi/ rekam pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur pasien (jam) dari kesadaran 000404 Kualitas tidur
ketetapan tidur/ 6. Awasi pola tidur pasien, dan catat kejadian fisik selama tidur (apnea waktu tidur, selama tubuh 000405 Efektifitas
rotasi bangun obstruksi jalan nafas, dan frekuensi urin) dan/atau (kekawatiran atau ansietas) mengalami tidur
lingkungan sekitar yang mengganggu tidur pemulihan 000407 Rutinitas
7. Instruksikan pada pasien untuk memonitor pola tidur tidur
8. Monitor pengikutsertaan adanya kelelahan aktifitas selama bangun untuk 000418 Kesiapan
mencegah kebanyakan tidur konsistensi

13
 9. Atur lingkungan (smisalnya; cahaya, suara, suhu, kasur, dan tempat tidur) untuk tidur di
mempromosikan tidur malam hari
10. Anjrkan pasien untuk membuat rutinitas waktu tidur untuk memfasilitasi 000419 Kenyamanan
perubahan dari bangun menjadi tidur tempat tidur
11. Bantu untuk menghilangkan stress situasi sebelum waktu tidur 000406 Gangguan
12. Monitor masukan makanan dan minuman waktu tidur yang mengganggu tidur tidur
13. Anjurkan/implementasikan tindakan yang nyaman seperti masase, perubahan 000425 Nyeri
posis, dan sentuhan efektif
14. Anjurkan meningkatkan jumlah waktu tidur, jika dibutuhkan
15. Berikan tidur sebentar selama hari, jika diindikasikan, temukan syarat dari tidur
16. Aktivitas keperawatan kelompok untuk meminimalisir waktu bangun, izinkan
siklus tidur lebih dari 90 menit
17. Atur waktu pemberian obat untuk mensuport tidur pasien/siklus tidur
18. Intruksikan kepada pasien dan faktor lain yang signifikan (misalnya; fisik,
psikologi, gaya hidup, perubahan frekuensi kerja, perubahan zona waktu yang
cepat, terlalu banyak waktu bekerja, dan faktor lingkungan yang lainnya) yang
mempelopori gangguan pola tidur
19. Identifikasi obat apa yang diambil/digunakan pasien
20. Anjurkan menggunakan obat tidur yang tidak mengganggu REM dalam
menindihkan tidur
21. Atur stimulasi lingkungan untuk membuat siklus siang-malam yang normal
22. Diskusikan dengan pasien dan keluarga teknik meningkatkan tidur
23. Memberikan pamflet dengan informasi tentang teknik meningkatkan tidur

Inisial Pasien : Ny. G

Tanggal : 20 September 2012
Dx. Keperawatan : Gangguan citra tubuh ybd perubahan dalam penampilan dd Ds : Pasien mengatakan malu dengan luka pada
daerah ekstremitas Do : Merasa malu akan keadaan tubuhnya, Tidak mau memperlihatkan luka yang di derita

14
Definisi NANDA : Konfusi dalam gambaran mental fisik individu
Definisi NIC : Konfusi pada gambaran mental dan fisik diri seseorang

15
 NIC NOC
INTERVENSI AKTIFITAS OUTCOME INDIKATOR
Memperbaiki 1. Monitor pernyataan pasien tentang harga diri Gambaran 12000 Gambaran dari
Harga Diri 2. Tentukan tempat kendali koping pasien (locus of control) Tubuh dalam
3. Tentukan rasa percaya diri pasien berdasarkan pendapatnya sendiri 1200 mengenai diri
Definisi: 4. Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan sendiri
Bantu pasien 5. Dorong kontak mata dalam komunikal dengan orang lain Persipsi 12003 Diskripsikan
untuk 6. Berikan penguatan personal terhadap identitas pasien tentang efektifitas
meningkatkan 7. Sediakan latihan yang dapat meningkatkan otonomi pasien yang sesuai penampilan fungsi tubuh
menghakimi diri 8. Bantu pasien mengidentifikasi respon positif dari orang lain. diri dan fungsi 12002 Sesuaikan
dari penghargaan 9. Menahan diri dari kritik negatif tubuh antara realita
diri sendiri 10. Menahan diri dari sindiran tubuh, ideal
11. Sampaikan kepercayaan pada kemampuan pasien untuk mengatasi situasi diri, dan
12. Bantu menetapkan/ membuat tujuan yang realistis untuk pencapaian harga diri penampilan
yang tinggi diri
13. Bantu pasien untuk menerima bantuan orang lain jika membutuhkan 12009 Penyesuaian
14. Bantu pasien memeriksa kembali persepsi negatif terhadap dirinya diri untuk
15. Dorong peningkatan tanggung jawab pada diri sendiri yang sesuai merubah
16. Bantu pasien untuk mengidentifikasi dampak dari mengungkapkan perasaan harga status
diri dalam kelompok kecil kesehatan
17. Selidiki prestasi kesuksesan sebelumnya
18. Explorasi pertimbangan rasa bersalah atau kritik diri
19. Dorong pasien untuk mengevaluasi perilakunya
20. Dorong pasien untuk menerima kekalahan / tantangan
21. Hargai keberhasilan program pasien sesuai tujuan
22. Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat meningkatkan harga diri
23. Bantu pasien mengidentifikasi secara signifikan hal-hal yang mempengaruhi
harga diri pasien, seperti ;kultur, agama, ras, jenis kelamin dan usia
24. Anjurkankan orang tua untuk memberikan perhatian dan dorongan untuk
perkembangan konsep diri yang positif pada anak
25. Anjurkan orang tua untuk menetapkan harapan dan menentukan batas dengan
anaknya

16
 26. Ajari orang tua untuk mengenali pemenuhan kebutuhan terhadap anaknya
27. Monitor frekuensi verbalisasi negatif diri
28. Monitor kekurangan tindak lanjut dalam mencapai tujuan
29. Monitor tingkat harga diri setiap waktu sesuai kebutuhan

Inisial Pasien : Ny. G

Tanggal : 20 September 2012
Dx. Keperawatan : Ansietas ybd perubahan status kesehatan dd Ds : Keluarga pasien dan pasien mengatakan sangat cemas dengan
kondisi pasien Do : Gelisah, Ketakutan, Gugup, Bingung, Khawatir
Definisi NANDA : Perasaan tidak nyaman atu kekawatiran yang samar disertai respon otonom
Definisi NIC : Suatu keresahan, perasaan ketidaknyamanan yang tidak mudah atau dread yang disertai dengan respons autonomis;
sumbernya sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu; perasaan khawatir yang disebabkan oleh
antisipasi terhadap bahaya. Ini merupakan tanda bahaya yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan
memampukan individu untuk membuat pengukuran untu mengatasi ancaman.

NIC NOC
INTERVENSI AKTIFITAS OUTCOME INDIKATOR
Reduksi Cemas 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan pasti. Control - 140201 Monitor
Definisi : 2. Tahap yang diharapkan untuk tingkahlaku pasien jelas Cemas Diri intensitas
Meminimalkan 3. Jelaskan semua prosedur,termasuk sensasi/perasaan yang ingin/akan dialami 1402 dari
kekwatiran, selama prosedur. kecemasan
cemas 4. Mengerti/mencari tau perspektif pasien terhadap situasi yang penuh tekanan. Aksi seseorang 140202 Hilangkan
berlebih/panic, 5. Menyediakan informasi yang actual tentang diagnosa, perawatan dan prognosis. untuk penyebab
perasaan kuat 6. Tinggal dengan pasien untuk mempromosikan rasa takut yang aman dan dapat menghilangkan nyeri
bahwa bahaya ditekan. atau

17
 akan datang, atau 7. Mendorong pasien untuk tinggal bersama anak-anak yang sesuai /bila diperlukan. mengurangi 140203 Kurangi
perasaan tidak 8. Sediakan benda-benda yang melambangkan keamanan. ketakutan, pengaruh
nyaman s/d 9. Berikan pijatan punggung dan leher. ketegangan, lingkungan
sumber yang 10. Dorong pasien untuk beraktifitas nonkompetitif. kegelisahan, ketika cemas
tidak jelas dari 11. Jauhkan alat-alat/perlengkapan terapi dari penglihatan. dari kondisi 140204 Dapatkan
antisipasi 12. Dengarkan dengan teliti/baik. yang tidak informasi
terhadap bahaya. 13. Desak tingkah laku pasien. diketahui untuk
14. Ciptakan suasana yang mendukung rasa aman/percaya. sumbernya mengurangi
15. Dorong pengungkapan perasaan,persepsi dan ketakutan. kecemasan
16. Kenali/identifikasi saat tingkat kecemasan berubah. 140205 Rencanakan
17. Sediakan alat untuk pengalihan untuk menurunkan tekanan. strategi
18. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menimbulkan kecemasan. koping untuk
19. Kontrol stimulant,yang sesuai dengan kebutuhan pasien. tekanan
20. dukung mekanisme pertahanan yang layak. situasi
21. Dampingi pasien untuk menjelasan gambaran yang realistis terhadap peristiwa 140206 Gunakan
yang akan terjadi. strategi
22. Ketahui kemampuan pasien untuk mengambil/membuat keputusan. koping yang
23. Tunjukkan pada pasien pengunaan relaksasi efektif
24. Bila diperlukan,berikan obat untuk menekan kecemasan 140217 Kontrol
respon
kecemasan

Inisial Pasien : Ny. G

Tanggal : 20 September 2012
Dx. Keperawatan : Kerusakan integritas kulit ybd adanya pustul akibat dari adanya kutu di dalam kulit, garukan yg dilakukan pasien
akibat rasa gatal yang ditimbulkan dd Ds : Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kerusakan lapisan kulit Do
: Adanya terowongan tungau, Vesikel
Definisi NANDA : Perubahan / gangguan epidermis dan/ dermis

18
Definisi NIC : Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan dermis dan/atau epidermis
NIC NOC
INTERVENSI AKTIFITAS OUTCOME INDIKATOR
Perawatan 1. Hindari penggunaan bentuk dari tempat tidur yang kasar Pengendalian 070301 Ruam
Kulit: 2. Bersihkan dengan sabun antibakteri, sesuai indikasi Infeksi 070301 Vesikel tanpa
Pengobatan 3. Bajukan pasien dengan baju yang tidak membatasi pergerakan pasien 0703 kusta
Topikal 4. Taburi kulit dengan obat bubuk, sesuai indikasi 070305 Drainase
5. Pindahkan plester dan reruntuhan yang adhesif Pengendalian purulen
Definisi: 6. Berikan sandaran pada area yang udema (seperti: bantal dibawah lengan dan infeksi dan 070307 Demam
Aplikasi bahan kantong dukungan), sesuai indikasi gejala yang 070301 Kesetabilan
topikal atau 7. Berikan pelumas untuk melembabkan bibir dan mukosa oral, seperti yang menyertainya temperatur
manipulasi dari dibutuhkan 070331 Letargi
perlengkapan 8. Anjurkan menggunakan gosokan belakang/gosokan leher, sesuai indikasi 070332 Kehilangan
untuk 9. Ganti sarung kateter, sesuai indikasi nafsu makan
mempromosikan 10. Gunakan popok dengan longgar, sesuai indikasi
integritas kulit 11. Masase/pijat diarea sekitar yang terkena
dan 12. Tutupi tangan dengan sarung tangan, sesuai indikasi
meminimalisasi 13. Sediakan toilet yang bersih, sesuai kebutuhan
kerusakan kulit. 14. Ulangi dari pemberian area lokal yang panas
15. Ulangi dari penggunaan sabun alkalin di kulit
16. Rendam di bak mandi yang koloid, sesuai indikasi
17. Jaga kebersihan sekitar tempat tidur dan bebas daari kekusutan
18. Anjurkan pasien untuk melakukan mobilisasi setiap 2 jam sekali, perhatikan untuk
jadwal yang spesifik
19. Gunakan alat di tempat tidur untuk melindungi pasien
20. Gunakan perlindungan tumit, sesuai indikasi
21. Gunakan bedak kering untuk menjaga kesehatan kulit
22. Layani inisiatif untuk konsultasi dari terapi perawatan enterostomal, sesuai
kebutuhan
23. Aplikasikan penggunaan pakaian yang bersih, sesuai kebutuhan
24. Aplikasikan penggunaan obat topikal pada area yang terkena, sesuai indikasi

19
 25. Aplikasikan penggunaan obat antiinflamasi topikal pada area yang terkena, sesuai
indikasi
26. Aplikasikan penggunaan emulsi pada area yang terkena
27. Aplikasikan penggunaan obat anti agen tungau pada area yang terkena, sesuai
indikasi
28. Aplikasikan penggunaan obat antidebris pada area yang terkena, sesuai indikasi
29. Oleskan atau semprotkan kutil kulit dengan nitrogen cair, sesuai indikasi
30. Periksa keseharian kulit untuk mengetahui resiko dari kerusakan kulit
31. Dokumentasikan derajat dari kerusakan kulit
32. Tambahkan pelembab untuk lingkungan dengan alat pelembab udara

Inisial Pasien : Ny. G

Tanggal : 20 September 2012
Dx. Keperawatan : Resiko infeksi ybd jaringan kulit rusak dan prosedur infasif dd Ds : Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami
kerusakan lapisan kulit Do : Suhu: 37,4 C, TD : 110/90 mmHg, RR : 20 x/mnt
Definisi NANDA : Mengalami peningkatkan risiko terserang organisme patogenik
Definisi NIC : Suatu kondisi individu yang mengalami kerusakan resiko terserang organisme patogeni
NIC NOC
INTERVENSI AKTIFITAS OUTCOME INDIKATOR
Perlindungan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terhadap 2. Monitor luka terhadap infeksi
Infeksi 3. Monitor hitung granulosit, sel darah putih dan hasil lain
4. Ikuti pencegahan netropenik, secara tepat
Definisi: 5. Batasi jumlah pengunjung
6. Saring semua pengunjung terhadap adanya penyakit menular

20
Mencegah dan 7. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
mendeteksi 8. Pertahankan teknik isolasi, secara tepat
infeksi pada 9. Berikan perawatan kulit secara tepat pada area yang edema
pasien yang 10. Inspkesi kulit dan membran mukosa terhadap adanya kemerahan, hangat yang
berisiko infeksi. ekstrim, atau drainage
11. Inspeksi kondisi luka/ insisi bedah
12. Lakukan kultur
13. Tingkatkan intake nutrisi yang adekuat
14. Anjurkan pasien minum
15. Anjurkan istirahat
16. Monitor terhadap tingkat energi/ malaise
17. Anjurkan untuk meningkatkan mobilitas dan exercises, secara tepat
18. Anjurkan untuk napas dalam dan batuk efekti, secara tepat
19. Berikan agents imunisasi, secara tepat
20. Beri instruksi pada pasien untuk untuk minum antibiotika yang diberikan
21. Ajarkan pada pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan
harus melaporkannya pada pemberi layanan kesehatan
22. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi
23. Kurangi buah-buahan segar, sayuran dan lada, dalam makanan pasien dengan
netropenia
24. Buang bunga dan tanaman segar dari ruangan pasien
25. Berikan ruangan privat
26. Pastikan keamanan air dengan melakukan hiperklorinasi dan hiperheating, secara
tepat
27. Laporkan kemungkinan adanya infeksi kepada petugas kontrol infeksi
28. Laporkan kultur positif kepada petugas kontrol infeksi

21
 DAFTAR PUSTAKA
Dochterman Joanne Mc Closkey C. 2000. Nursing Intervention Classification (NIC). USA Mosby
Heather, T. Herdman. 2010. Diagnosis Keperawatan: Devinisi dan klasifikasi 2009-
2011. Jakarta EGC
Moorheat, Sue, DKK. 2004 Nursing out Comes Classification (NIC). USA Mosby
Graham robin dan tony burns. 2002. Lecture Notes Dermatologi. Surabaya: Erlangga

22