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Leishmanioses

Profa. Dra. Irene Soares


Disciplina Parasitologia Clínica, FCF/USP
1°semestre/2005
Taxonomia

• Filo: Sarcomastigophora
• Classe: Zoomastigophorea
• Ordem: Kinetoplastida
• Família: Trypanosomatidae
• Gêneros:
Leishmania → leishmanioses cutânea e visceral
Trypanosoma: T. cruzi → Doença de Chagas
Biologia do parasita
(formas evolutivas)
Classificação das espécies

Complexo mexicana: L. (L.) mexicana


L. (L.) amazonensis *
L. (L.) pifanoi

• Causam lesões cutâneas (leishmaniose cutânea)


• Crescem bem em meios de cultura
• São altamente virulentos em hamsters e
camundongos BALB/c
• Os promastigotas desenvolvem-se no intestino
médio e anterior dos vetores flebotomíneos
• L. (L.) amazonensis é o agente etiológico da
lesihmaniose cutânea difusa no Brasil
Classificação das espécies

Complexo braziliensis: L. (V.) braziliensis *


L. (V.) guyanensis
L. (V.) panamensis

• Causam lesões cutâneas e mucosas (leishmaniose


cutânea e mucocutânea)
• Crescem lentamente em meios de cultura
• São pouco virulentos para animais de laboratório
• No vetor, os promastigotas desenvolvem-se no
intestino anterior, médio e posterior
Classificação das espécies
Complexo tropica (leishmaniose cutânea)

L. tropica (V. M.)


L. major (V. M.)
L. aethiopica (V. M.)

Complexo donovani (leishmaniose visceral)

L. (L.) donovani (V. M.)


L. (L.) infantum (V. M.)
L. (L.) chagasi (N. M.) *
Classificação atual

LAINSON e SHAW (1987): Com base em critérios clínicos,


epidemiológicos e biológicos

Organização das espécies que parasitam o homem em dois


subgêneros:

Subgênero Leishmania: espécies pertencentes aos Complexos


Donovani, Mexicana e Tropica.
Ex. Leishmania (Leishmania) amazonensis

Subgênero Viannia: espécies pertencentes ao Complexo


Braziliensis.
Ex. Leishmania (Viannia) braziliensis
Morfologia do parasita
(formas evolutivas)
Amastigota
(no hospedeiro vertebrado)

• Intracelular, arredondada,
cinetoplasto em forma de bastão e
ausência de flagelo livre

• Parasitas exclusivos de células


do sistema fagocítico mononuclear
(preferencialmente macrófagos)

• Multiplicam-se por divisão binária


Morfologia do parasita
(formas evolutivas)

Promastigota
(no inseto vetor)
núcleo
Extracelular, alongada
cinetoplasto
e presença de flagelo

Procíclico: forma de
divisão
Metacíclico: forma
infectiva
Mecanismo de Transmissão

A doença é transmitida
por insetos flebotomíneos
(Phlebotomus sp.,
Lutzomyia sp.) que
inoculam promastigotas
metacíclicos durante o
repasto sanguíneo

No Brasil: gênero Lutzomya


(mosquito palha, cangalhinha
ou birigui)
Ciclo Biológico
Ciclo no vetor Ciclo no vertebrado
Inoculação do estágio
promastigota na pele Promastigotas são
fagocitados por
macrófagos 4 a 8 horas
Divisão no estômago e migração
para probóscide

Transformação de promastigotas
em amastigotas dentro dos macrófagos

Transformação de amastigota
em estágio promastigotas no estômago

Trato digestivo anterior


Divisão binária ou estômago

Multiplicação de amastigotas em células


Ingestão de células (incluindo macrófagos)

parasitadas
Ingestão de macrófagos infectados com amastigotas
pela fêmea durante respasto sanguíneo
Hospedeiro acidental

Doméstico Silvestre

Reservatórios
Leishmaniose Cutânea
ou Tegumentar
Formas clínicas

• Leishmaniose cutânea: L. braziliensis,


L. amazonensis, L. guyanensis

• Leishmaniose mucocutânea: L. braziliensis


• Leishmaniose cutânea difusa: L. amazonensis
Leishmaniose Cutânea - LC

Lesão inicial Formação de pápula Auto-cura

Lesões disseminadas (não ulceradas)


(Leishmaniose Cutânea Difusa - LCD)

Úlcera // Comprometimento de mucosas e cartilagens


(única ou (Leishmaniose Mucocutânea - LMC)
múltiplas)

Auto-cura
Quadro clínico
Leishmaniose
Cutânea
Leishmaniose
Cutânea difusa
Lesão ulcerada

Leishmaniose mucocutânea
Lesão não ulcerada (Úlcera de Bauru)
Leishmaniose Visceral
ou Calazar
Leishmaniose Visceral
• Agente etiológico no Brasil: Leishmania (L.) chagasi
• Período de incubação: 10 dias a 24 meses (média 2 a
6 meses
• Visceralização das amastigotas para órgãos linfóides

Sinais gerais1 Sinais viscerais2

óbito
1. Febre, anemia, leucopenia, enfraquecimento, etc. (detecção de
amastigotas na medula óssea)
2. Hepatomegalia e esplenomegalia.
Quadro clínico

Fase final
Fase Inicial (aguda)
Mecanismos de invasão da célula
hospedeira
Promastigota

• Célula hospedeira Macrófago, outras células (?)


• Mecanismo de entrada Fagocitose
• Ligantes do parasita gp63, LPG
• Receptores CR3, FnR, MFR

Amastigota
• Célula hospedeira Macrófago
• Ligantes do parasita ?
• Receptores ?
• Vacúolo intracelular Presente
• Fusão com lisosomas Pode ou não ocorrer
Resposta imune

Resposta imune inata: produção de IL-12 por


macrófagos com posterior ativação de
células NK (atividade lítica direta e
produção de IFN-γγ)
Resposta imune

• A resistência à infecção está associada a


ativação de células T CD4 do tipo Th1

Camundongos C57BL/6, C3H, CBA

• A susceptibilidade à infecção está relacionada


a resposta de células T CD4 do tipo Th2

Camundongos BALB/c
Citocinas que agem na diferenciação dos linfócitos Th1
durante a resposta imune

Th2
Promastigota (LPG) α/ β
IFN-α
L. Major IL-12
IFN-γγ (−)

APC (CD?) ⇔ CD4 Th1


IL-2
IFN-γγ
naive TNF-β β

IL-12
Ativação de MØ
IFN-γγ

IL-12
NK MØ
infectado
Camundongos C57BL/6 e C3H
(resistentes)
Resolução da infecção:
envolve a produção
de IFN-γγ com posterior
ativação de macrófagos
e síntese de óxido
nítrico (NO)
Citocinas que agem na diferenciação dos linfócitos Th2
durante a resposta imune

↓ IL-12Rββ2
Th1 ↓ IFN-γγ
L. major IL-4 (-) ↓ NO
Ag
LACK
IL-4
IL-4 (+)
⇔ CD4 Th2 IL-5
naive IL-10
IL-13
APC
α8Vβ
LT Vα β4 Ativação de LB

Camundongos BALB/c LB
(susceptíveis)
Tratamento

Droga de primeira escolha:

Antimoniais pentavalentes (Glucantime, Pentostam)

Aplicação: i.v. ou i.m. diária (20 a 28 dias)

Mecanismo de ação: inibem a via glicolítica e a oxidação


de ácidos graxos amastigota

Contra-indicações: mulheres gestantes e pacientes cardíacos

Efeitos colaterais
Tratamento
Drogas de secunda escolha:

Anfotericina B (fungizona):

Aplicação: i.v.
Mecanismo de ação: altera síntese de fosfolípides de membrana
Contra-indicações: mulheres gestantes, cardiopatas, nefropatas
e hepatopatas
Efeitos colaterais: diversos

Pentamidina:

Aplicação: i.m.
Mecanismo de ação: altera a estrutura do cinetoplasto e síntese
de poliaminas
Menos eficazes e de maior toxicidade
Epidemiologia

• 88 países são considerados regiões endêmicas


(Américas, África, Ásia e sul da Europa).

• 350 milhões de pessoas estão sob risco de infecção;

• Cerca de 15 milhões de pessoas estão infectadas;

• Estima-se que ocorram aproximadamente de 1.5 - 2


milhões de novos casos por ano.
Situação Epidemiológica no Mundo - LC
Situação Epidemiológica no Mundo - LV
Situação Epidemiológica no Brasil - LV
Situação Epidemiológica no Brasil - LV
Reservatórios

Espécies que causam formas cutâneas de leishmaniose


no homem:
Animais silvestres (pacas, tutus, capivaras,
bichos preguiça e outros roedores silvestres)
Animal doméstico (cão)

Espécies que causam formas viscerais de Leishmaniose


no homem:
Animal silvestre (raposa)
Animal doméstico (cão)
Estratégias de vacinação

Parasitas vivos atenuados


Parasitas mortos
Subunidades antigênicas:

Proteína recombinante
Vírus recombinante
Vacinas de DNA
Imunização com células dendríticas
Antígenos

gp63
LACK
PSA2
TSA
LmSTI1
LeIF
Diagnóstico laboratorial - LC
Diagnóstico Parasitológico:

• Exame direto de preparações coradas (Giemsa ou Leishman):


Mais apropriado nos casos de leishmaniose cutânea causada pela
L. (L.) amazonensis Amastigotas

As amostras de lesão podem ser obtidas por:


- Escarificação
- Biópsia com impressão por aposição
- Aspiração (punção)

• Exame histopatológico HE

• Cultura: Meios NNN ou LIT (27ºC), 1 semana Promastigotas


Métodos bioquímicos e imunológicos → identificação de espécie

• Inoculação de animais (hamsters) observar aparecimento de


lesões (~ 1 mês)
Diagnóstico laboratorial - LC

Diagnóstico Imunológico:

• Intradermorreação de Montenegro (IRM)

• Imunofluorescência indireta

• ELISA

A IRM apresenta-se negativa nos casos de leishmaniose


cutâneo-difusa
Diagnóstico laboratorial - LC
Intradermorreação de Montenegro (IRM)

Princípio: teste de hipersensibilidade tardia

Técnica: inoculação de um extrato antigênico de promastigotas


na face anterior do antebraço

Leitura: após 48 horas medir o diâmetro da induração

Interpretação:

• Reação Negativa: ausência de qualquer sinal no local de inoculação


ou presença de uma pápula com diâmetro < 5 mm

• Reação Positiva: presença de pápula ou nódulo com diâmetro > ou


= 5 mm
Diagnóstico laboratorial - LV

Diagnóstico Parasitológico:

• Exame direto de preparações coradas (Giemsa ou Leishman):


Pesquisa de formas amastigotas

Amostras: punção aspirativa de medula óssea, linfonodos, fígado e


baço

• Cultura: Pesquisa de formas promastigotas


Métodos bioquímicos e imunológicos → identificação de espécie

• Inoculação de animais (hamsters)


Diagnóstico laboratorial - LV

Diagnóstico Imunológico:

• Intradermorreação de Montenegro (IRM)

• Imunofluorescência indireta

• ELISA

A IRM apresenta-se negativa nos casos avançados de


leishmaniose visceral
Métodos para caracterização das
espécies de Leishmania

• Utilização de anticorpos monoclonais

• Perfil de isoenzimas

• Hibridização de DNA de cinetoplasto

• PCR: detecta a presença de DNA de Leishmania a


partir da utilização de oligonucleotídeos de
sequências conservadas de determinadas espécies
desse parasita
Doença de Chagas
Biologia do parasita
(formas evolutivas)

Tripomastigota:
(no hospedeiro vertebrado e
em cultura de células)

• Forma alongada com


cinetoplasto posterior ao
núcleo

• O flagelo forma uma extensa


membrana ondulante e torna-
se livre na porção anterior da
célula
Biologia do parasita
(formas evolutivas)
Amastigota
(no hospedeiro vertebrado e
em cultura de células)

• intracelular, arredondada
ou oval, desprovida de flagelo
livre

• Parasita grande variedade de


células, incluindo macrófagos,
fibroblastos, células
endoteliais e musculares

• Multiplica-se por divisão


binária
Biologia do parasita
(formas evolutivas)

Epimastigota
(no inseto vetor)

• Forma alongada com


cinetoplasto anterior e
próximo ao núcleo

• Possui pequena membrana


ondulante lateralmente
disposta

• Multiplica-se por divisão


binária
Ciclo biológico

• Hospedeiros invertebrados: insetos da Família


Reduviidae, sendo as espécies mais representativas
Triatoma infestans, Panstrongylus megistus e Rhodnius
prolixus

Conhecidos popularmente no Brasil como “barbeiros”

• Hospedeiros vertebrados: homem e outros mamíferos


(gato, cão, porco doméstico, rato, macaco de cheiro,
sagui, tatu, gambá, morcego)
Transmissão

Ocorre pela deposição na pele


de formas tripomastigotas
metacíclicos eliminados pelos
triatomíneos através das fezes
ou urina

Principal espécie vetora no Brasil: Triatoma infestans


Ciclo biológico do Trypanosoma cruzi

tripomastigota → epimastigota → tripomastigota

tripomastigota ← amastigota ← tripomastigota


Diagnóstico Parasitológico

Detecção de tripomastigotas sanguíneos em esfregaço


corado com Giemsa ou Leishman

T. cruzi (tripomastigota)