LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Rizky

Umur : 14 Bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl.Muwardi timur, Pedurungan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Ruang : Seruni

Masuk Rumah Sakit : 16 November 2015

Keluar Rumah Sakit : 21 November 2015 (5 hari)

No.RM : 13-07-121183

Jaminan : BPJS

I. ANAMNESIS (Alloanamnasis dan catatan medis 16-11-2015 Pukul 21:40 WIB)

Keluhan utama:
Diare

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara diantar oleh orang tuanya dengan keluhan :
- Batuk tidak berdahak dan pilek dengan sekret jernih selama 4 hari, setelah sebelumnya
sempat demam selama sehari kemudian demam sempat turun.
- Diare dengan frekuensi 5x sehari sejak 3 hari yang lalu, konsistensi cair dengan ampas.
- Pasien juga mengalami mual dan muntah sebanyak 3x sehari selama 3 hari juga dengan
muntahan berupa makanan atau susu, nafsu makan turun (+) sehingga tidak mau
makan, tetapi masih mau minum susu lebih dari 4x sehari, susu telah diganti dengan
susu rendah Laktosa setelah sebelumnya mengonsumsi susu untuk balita
- Pasien juga mengalami nyeri perut selama 3 hari, dan terasa kembung.
- Anak tampak kehausan karena lahap menyusu
Pusing (-) dan nyeri kepala (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), ruam di kaki, tangan, dan
badan (-), menggigil (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), nyeri telan (-), BAK normal,
warna kuning. Selama dirawat, pasien diberi terapi rehidrasi infus Kaen 3B, injeksi
Ondansetron untuk mengatasi mual-muntah, terapi oral L-bio, Zink untuk mengatasi
diare, dan sirup OBH untuk batuk. Selama dirawat, pasien sempat mengalami diare
hingga 12x/hari tapi kemudian diare perlahan berkurang selama dirawat dan gejala lain
juga berkurang, keadaan membaik.

Riwayat penyakit dahulu:

Typhoid : Disangkal
DBD : Disangkal
Diare : Pernah
ISPA : Pernah
Kejang : Disangkal
Alergi : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan serupa : Kakak pertama pasien mengalami sakit yang serupa
Typhoid : Disangkal
DBD : Disangkal
Diare : Disangkal
ISPA : Disangkal
Kejang : Disangkal
Alergi : Disangkal
TBC : Disangkal
DM : Disangkal
Hipertensi : Disangkal

Riwayat Pemeliharaan Perinatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke dokter 2 kali setiap bulan
sampai usia kehamilan 9 bulan. Obat–obat yang diminum selama kehamilan adalah
vitamin dan penambah darah. Dan tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan.

Kesan : riwayat pemeliharaan perinatal baik

Riwayat persalinan ibu:

Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G3P2A0 dengan usia kehamilan 38
minggu, lahir secara perabdominal (SC), anak lahir langsung menangis, berat badan lahir
2800 gram. Panjang badan lahir 48 cm.

Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir perabdominal

Riwayat imunisasi :

BCG : 1x (usia 1 bulan)

Hep B : 3x (usia 0, 1, 6 bulan)

Polio : 4x (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT : 3x (usia 2, 4, 6 bulan)

Campak : 1x (usia 9 bulan)

Kesan : Imunisasi lengkap sesuai umur dengan jadwal Imunisasi IDAI

2014

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Berat badan saat ini 10,5
kg, Tinggi badan saat ini 78 cm.

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan Bicara : 12 bulan

Miring : 3 bulan Berjalan : 12 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Gigi keluar : 6 bulan

Duduk : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 10 bulan
 Kesan: Pertumbuhan anak tidak diketahui hasil intrepretasinya (Status Gizi Baik) dan
Perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat asupan nutrisi :

- ASI tidak pernah diberikan sejak lahir atas anjuran dari dokter karena Ibu
menderita Karsinoma mammae

- Dari lahir – 6 bulan, anak diberi susu formula “S26®”

- >6 bulan – 13 bulan, anak diberi susu formula “Bebelac®”

- >13 bulan, anak diberi susu formula “Dancow Balita®”

- Mulai usia 6 bulan, anak diberi bubur saring

- Mulai usia 9 bulan, anak diberi nasi tim

- Mulai usia 12 bulan, anak diberi makanan keluarga, nasi dengan lauk pauk dan
sayur yang bervariasi diberikan 3x/hari

Kesan : Kualitas & kuantitas makanan & minuman baik, tidak ASI eksklusif

II. PEMERIKSAAN FISIK (16-11-2015 Pukul 22:00)

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Lemas, Tampak sakit sedang,
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
- HR : 140 x/menit (kuat, regular)
- Suhu : 36.4 ºC,
- RR : 22 x/menit (regular)
Data antropometri :
- Berat badan : 10.5 kg
- Tinggi Badan : 78 cm
- Status gizi : (gizi baik)
Pemeriksaan Sistem

Kepala : Normocephal

Mata : Pupil bulat, isokor, cekung -/-, diameter 3mm/ 3mm,

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedema palpebral (-
/-)

Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) bening
dan encer

Telinga : Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-), Mukosa Hiperemis (-),

lidah kotor (-)

Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),

kripta melebar (-), detritus (-)

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Axilla : Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax : simetris dan datar.

Jantung

o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari
midclavicula line sinistra
o Perkusi : Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra
Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra
Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra
o Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

Paru – paru
 o Inspeksi : Gerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis
simetris, retraksi suprasternal (-), epigastrium (-),
intercostalis (-)
o Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat
o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

Abdomen
o Inspeksi : Datar
o Auskultasi : Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal
o Perkusi : Timpani
o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor baik

Genitalia dan Anus : Laki-laki, dalam batas normal

Ekstremitas :
Akral hangat (+), oedema (-), CRT < 2 detik, petechie spontan (-), Rumple leed :
(-)

Kulit : turgor baik

Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (16 November 2015)

Px. Darah 16-11-2015 Angka normal
Hematokrit (%) 32.8 40 – 50
MCV 56.9 80 – 97
MCH 17.4 26.5 - 33.5
 MCHC 30.5 31.5 – 35.0
RDW 18.7 10.0 – 15.0
MPV 8.3 6.5 – 11.0
PDW 13.2 10.0 – 18.00
Hemoglobin (g/dL) 10.0 13 – 18
Eritrosit 5.76 4.5 – 5.5
Trombosit (/uL) 364.000 150.000 – 400.000
Leukosit (/uL) 8000 4.000 – 11.000
Widal

Salmonella Typhi 1/40 Negatif

O
Salmonella Typhi 1/40 Negatif
H
S Paratyphi A-H NEGATIF Negatif

Kesan : hemodelusi, anemia ringan

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri
Anak laki-laki usia 14 bulan, Berat badan 10.5 kg, Tinggi badan 78 cm.
 Z-Scor Indikator Pertumbuhan
Panjang/tinggi Berat terhadap umur Berat terhadap
terhadap umur panjang/tinggi
Di atas 3 Lihat catatan 1 Obesitas
Di atas 2 Lihat catatan 2 Overweight (gizi
lebih)
Di atas 1 Beresiko gizi
lebih (lihat
catatan 3)
0 (median)
Di bawah -1
Di bawah -2 Perawakan pendek Gizi kurang Kurus
(lihat catatan 4)
Di bawah -3 Perawakan sangat Gizi buruk (lihat Sangat kurus
pendek/kerdil (lihat catatan 5)
catatan 4)

Catatan :
1. Anak dalam kelompok ini berperawakan tinggi. Hal ini tidak masih normal. Singkirkan
kelainan hormonal sebagai penyebab perawakan tinggi.
2. Anak dalam kelompok ini mungkin memiliki masalah pertumbuhan, tapi lebih baik
diukur menggunakan perbandingan berat badan terhadap panjang/tinggi atau IMT
terhadap umur.
3. Titik plot yang berada di atas angka 1 menunjukan beresiko gizi lebih. Jika makin
mengarah ke garis Z-scor 2 resiko gizi lebih makin meningkat.
4. Mungkin untuk anak dengan perawakan pendek atau sangat pendek memiliki gizi lebih.
5. Hal ini merujuk pada gizi sangat kurang dalam modul pelatihan IMCI (Integrated
Management of Childhood Illness in-service training. WHO, Geneva 1997).

Kesan : Status Gizi baik dan Perawakan Normal

V. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 14 bulan, berat badan 10,5 Kg, dan tinggi
badan 78 cm dengan keluhan diare sejak 3 hari yang lalu frekuensi 5x sehari, konsistensi
cair dengan ampas. Orang tua pasien juga mengatakan pasien mual dan muntah sebanyak
3x sehari selama 3 hari juga dengan muntahan berupa makanan atau susu, nafsu makan
turun (+) sehingga tidak mau makan, tetapi masih mau minum susu lebih dari 4x sehari,
susu telah diganti dengan susu rendah Laktosa kemudian diganti kembali dengan susu
berbahan dasar kedelai (soya) setelah sebelumnya mengonsumsi susu biasa untuk balita,
menurut ibu pasien, pasien juga mengalami nyeri perut selama 3 hari, dan terasa kembung.
Pasien juga mengalami batuk tidak berdahak dan pilek dengan sekret jernih selama 4 hari,
setelah sebelumnya sempat demam selama sehari kemudian turun. Selama dirawat, pasien
sempat mengalami diare hingga 12x/hari tapi kemudian diare perlahan berkurang selama
dirawat dan gejala lain juga berkurang, keadaan membaik.
Pada laboratorium terdapat hemodelusi dan anemia ringan

VI. DIAGNOSIS KERJA

Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

VII. DIAGNOSIS BANDING

Diare akut : Gastroenteritis, Diare persisten, Kolera, Disentri
ISPA (TFA, Faringitis akut, common-cold)

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa (di IGD)

- Infus RL 35tpm
Perhitungan tetesan:
Rumatan:
 Loading dose : 10,5 kg x 10cc = 105/jam  26,25 tpm
 Maintenance dose : 10x100cc = 1000, 0,5x50cc = 25  1025cc/hari  10tpm
 - Injeksi Ondansetron 2 x 1 mg
- L-Bio 1x1/2 sachet
- Zinc 1x1tab
- OBH 3x1/2cth
Non Medikamentosa
- Tirah baring
- Banyak minum air putih, susu, makanan bergizi tinggi dan lunak
IX. EVALUASI
- Keadaan umum dan tanda – tanda vital
- Awasi timbulnya komplikasi, dan tanda-tanda dehidrasi berat (penurunan kesadaran,
mukosa bibir sangat kering, mata sangat cekung, cubitan kulit perut kembalinya
sangat lambat dan akral dingin)

X. KOMPLIKASI
- Dehidrasi berat
- Gangguan elektrolit (hipokalemia)

XI. EDUKASI
- Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda dehidrasi berat
berupa penurunan kesadaran, mukosa bibir sangat kering, mata sangat cekung,
cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat dan akral dingin
- Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan perawatan di rumah
 Beri cairan tambahan
 Lanjutkan pemberian makan/minum
 Kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut ini:
a) Anak tidak bisa atau malas minum
b) Kondisi anak memburuk
c) Anak demam
- Di rumah :
  Meningkatkan sanitasi dan hygiene lingkungan rumah, serta kebersihan
diri
 Memberi makan yang padat nutrisi dan pemilihan makanan sesuai dengan
usia anak
 Jika anak kembali diare, beri oralit, dan cairan atau susu yang cukup untuk
mengatasi dehidrasinya. Jika diare tidak membaik dan bertambah berat,
segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
 Cuci dan rebus tutup botol, dot, dan botol susu.
 Setelah minum susu, jangan lupa untuk menutup botol susu.
 Jika susu sudah lebih dari 2 jam dan belum habis, susu tidak boleh
diminum lagi.

XII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
LEMBAR FOLLOW UP
Tanggal 17-11-2015 18-11-2015 19-11-2015 20-11-2015
Jam 07.00 WIB 07.00 WIB 07.00 WIB 07.00 WIB
Keluhan BAB 7x/hari, BAB 8x/hari, BAB 12x/hari, BAB
cair dengan cair dengan cair dengan berkurang
ampas ampas ampas 1x/hari, cair
Mual & Mual & Mual & muntah dengan ampas
muntah muntah 2x/hari 2x/hari Mual &
3x/hari Sakit perut & Sakit perut & muntah (-)
Batuk & Pilek Kembung (+) Kembung (+) Sakit perut &
sekret jernih Batuk & Pilek Batuk & Pilek Kembung (-)
(+) sekret jernih sekret jernih (-) Batuk & Pilek
Nafsu makan berkurang Sudah mau sekret jernih (-)
 turun Nafsu makan makan Sudah mau
turun makan
KU/KES TSS/CM TSS/CM TSR/CM TSR/CM
TTV:
RR 22x/menit 20x/menit 24x/menit 22x/menit
HR 110x/menit 116x/menit 112x/menit 118x/menit
S 36,4 C 37.6 C 36.2 C 36.4 C
Kepala Dbn Dbn Dbn Dbn

Kulit Dbn Dbn Dbn Dbn

Mata Dbn Dbn Dbn Dbn

Telinga Dbn Dbn Dbn Dbn

Hidung Sekret bening Dbn Dbn Dbn

Mulut Dbn Dbn Dbn Dbn

Thorax :
Cor dbn dbn dbn dbn
Pulmo dbn dbn dbn dbn
Abdomen Dbn Kembung Kembung Dbn

Ekstremitas Dbn Dbn dbn Dbn

Tanggal 21 November 2015 Pagi pukul 07.00 sudah pulang