Cirugia de la prostata canina

Introducción la patología prostática más frecuente, a la que más que patología podemos denominar modificación

fisiológica, es la hiperplasia benigna de próstata. Su principal tratamien- to es la castración, con el que se so- luciona

un gran porcentaje de los problemas prostáticos; obviamente, no es el objetivo de este trabajo explicar las técnicas

de orquidectomía. las tendencias sociales también tienen influencia sobre las pato- logías prostáticas, por ese motivo

existen diferencias notables entre los perros y los gatos. Es muy difícil encontrar dichas afecciones en la especie

felina y ello se debe a la castración prematura de la mayor parte de los animales de esa especie, en los que las funci-

ones de la próstata a lo largo de la vida están muy reducidas. los procedimientos que abordaremos son la biopsia pro-

stática y el tratamiento de los quistes y abscesos prostáticos a través de los drenajes y la omentalización, en sus

dos vertientes, intra y extracapsular, para concluir con un breve apunte acerca de los tumores prostáticos.

Introducción

La patología prostática más frecuente, a la que más que patología podemos denominar modificación fisiológica, es la

hiperplasia benigna de próstata. Su principal tratamiento es la castración, con el que se soluciona un gran porcentaje

de los problemas prostáticos; obviamente, no es el objetivo de este trabajo explicar las técnicas de orquidectomía.
Las tendencias sociales también tienen influencia sobre las patologías prostáticas, por ese motivo existen diferenci-

as notables entre los perros y los gatos. Es muy difícil encontrar dichas afecciones en la especie felina y ello se

debe a la castración prematura de la mayor parte de los animales de esa especie, en los que las funciones de la

próstata a lo largo de la vida están muy reducidas.

Los procedimientos que abordaremos son la biopsia prostática y el tratamiento de los quistes y abscesos prostáti-

cos a través de los drenajes y la omentalización, en sus dos vertientes, intra y extracapsular, para concluir con un

breve apunte acerca de los tumores prostáticos.

Consideraciones preoperatorias
En primer lugar, la preparación del paciente para la cirugía, además de las consideraciones analíticas que conlleva

cualquier proceso de anestesia general, debería incluir pruebas de coagulación. la próstata es un órgano excelen-

temente vascularizado, y aunque realicemos una manipulación cuidadosa, eso no nos va a eximir de una hemorragia

profusa; de ahí que es imprescindible el conocimiento de los parámetros hemostáticos antes de la cirugía.

La localización anatómica de la próstata dentro del canal pélvico dificulta su manipulación y hace difícil el abordaje

de esa zona. los libros de texto llegan a aconsejar una osteotomía de isquion y pubis para poder acceder mejor a la

próstata; nosotros pensamos que la colaboración de un ayudante experto hace innecesaria esta osteotomía. Todas

las cirugías de la próstata deben realizarse con el animal en decúbito dorsal, pues la incisión de la laparotomía si-

empre debe prolongarse desde la cicatriz umbilical hasta el límite craneal de la sínfisis isquiopubiana. Debemos no-

tar este detalle anatómico y llegar con la incisión hasta él. Allí debemos introducir la mano entre la cara dorsal de la

próstata y el límite dorsal de la cavidad abdominal, traccionando cuidadosamente desde el borde más caudal de la

próstata hacia craneal, lo que sin lugar a dudas llevará la próstata a los límites de la incisión de la laparotomía. Esta

maniobra de tracción debe ser ejecutada por el ayudante, quien expondrá la próstata al exterior durante toda la ci-

rugía. Para que ella resulte exitosa, es muy importante llevar la incisión de la laparotomía lo más caudal posible y que

el ayudante traccione la próstata de manera apropiada hacia el exterior.

También es necesario conocer adecuadamente la inervación de la glándula. Durante años se la ha mani- pulado con

mucho temor a la incontinencia urinaria. Aunque es cierto que la uretra prostática forma parte del sistema fisiológi-

co de continencia urinaria, toda la inervación se acerca a la próstata vía dorsal, de tal manera que cuando se la abo-

rda a través de una laparotomía ventral, lo primero que vemos es la zona ventral de la glándula, que carece de

estructuras nerviosas y donde la sección se puede realizar sin riesgos de llegar a provocar la incontinencia. Se

pueden resecar amplias porciones prostáticas siempre vía ventral; el único detalle que debemos tener en cuenta es la

uretra prostática, ya que tras la hiperplasia prostática es típica la dilatación también de la luz prostática, fenómeno

inverso a lo que ocurre en medicina humana, donde la hiperplasia prostática suele conducir a estenosis uretrales.
Biopsias prostáticas

A pesar de que la técnica percutánea ecoguiada es de elección por ser menos invasiva, más económica y sin período

de recuperación, la técnica quirúrgica invasiva permite conseguir mayor cantidad de tejido para analizar y, además,

hace posible elegir el lugar con peor apariencia macroscópica.

Las biopsias percutáneas también suponen el riesgo de pinchar un absceso prostático altamente contaminado. En ese

caso, la cápsula prostática no será capaz de parar la secreción purulenta al abdomen, produciendo importantes co-

mplicaciones. Además, con la técnica cruenta es posible realizar lavados abdominales y se puede cerrar el lugar de la

incisión con los puntos necesarios, previa comprobación de que ha cesado el derrame de pus.

Las biopsias prostáticas se deben realizar siempre que exista sospecha de patología prostática. A pesar de que la

mayoría de los procesos son hiperplasias benignas con aspectos homogéneos del parénquima prostático, hemos

descubierto carcinomas enmascarados por abscesos prostáticos, y aspectos ecográficos heterogéneos que han

resultado ser hiperplasias prostáticas. Podemos obtener la biopsia quirúrgica de tres maneras: • Tru-cut. • punch. •

biopsia escisional.
Biopsia con Tru-cut

A pesar de que la aguja Tru-cut proporciona una muestra de tejido importante, es de preferencia la biopsia escision-

al, no sólo para la próstata sino para otros órganos como el bazo o el hígado.
El Tru-cut produce mínimo traumatismo y una hemorragia muy reducida, pero debemos asegurarnos el buen funcion-

amiento del instrumento para poder conseguir una biopsia adecuada.

Biopsia con punch

Permite obtener una muestra en profundidad. En las biopsias es frecuente encontrar únicamente tejido inflamado,

sin llegar al origen de esa inflamación. El punch (sacabocados) consigue una cantidad de tejido intermedia entre el

Tru-cut y la biopsia escisional, pero es preferible cuando queremos asegurarnos de la profundidad de la muestra.
Tras la extracción del teji- do deseado, se debe realizar una sutura de la cápsula, abarcando parte del parénquima

para conseguir una buena hemostasia.

Biopsia escisional

Es la mejor técnica; mediante ella se obtiene una gran cantidad de tejido que permite abarcar varios cortes para el

estudio anatomopatológico, aunque a veces puede no ser tan profunda como la biopsia con punch.

El principal problema es la profusa hemorragia que se produce y que debemos controlar en el momento de la cirugía.

El sangrado puede tener origen en los vasos de la cápsula, que deberemos ligar, o en el parénquima, que produce una
hemorragia en sábana difícil de controlar. El ayudante, a la vez que exterioriza la próstata, debe comprimir entonces

el parénquima prostático con los dedos, mientras se completa la incisión y se prepara la sutura. El material debe ser

monofilamento reabsorbible, ya que es probable que el parénquima prostático esté contaminado y la colocación de

material multifilamento podría facilitar que las bacterias queden acantonadas en él o se desplacen hacia la cavidad

abdominal.
Técnicas quirúrgicas
Quistes y abscesos

Los trastornos prostáticos como la prostatomegalia son muy frecuentes en el perro, y afectan al 70% de los machos

a partir de los 5 años de edad. Desde la pubertad y conforme avanza la edad del perro, hay un crecimiento espontán-

eo de la próstata llamado hiperplasia benigna; desde el punto de vista fisiológico, la capacidad secretora de la

próstata disminuye mientras se desarrolla la hiperplasia.

El crecimiento de la próstata se inicia a partir de los 12 meses de edad y alcanza su punto máximo a los 5 años. En

esos comienzos, todas las estructuras secretoras de la glándula que se encuentran distribuidas de manera homogén-

ea por el parénquima empiezan a proliferar, principalmente las células epiteliales, aunque también acontece en menor

medida una multiplicación de los fibroblastos, estroma y musculatura lisa.

Tras la multiplicación epitelial, y como la próstata sigue creciendo, la salida de los alvéolos queda comprimida; ellos

no pueden eliminar la secreción y quedan llenos de contenido, lo que puede dar a la próstata una superficie irregular.

Esto ocurre entre los 2 y los 4 años.

Conforme evolucionan, estos acúmulos de secreción se infiltran con células plasmáticas y linfocitos que proporcionan

a la próstata un contenido nodular, entremezclándose con zonas modificadas, atróficas o metaplásicas. Las modi-

ficaciones del equilibrio entre andrógenos y estrógenos son las responsables del crecimiento prostático. los an-

drógenos producen hiperplasia quística de los acinos y conductos con hipertrofia de la red fibrosa y muscular, mien-

tras que los estrógenos son los responsables de la metaplasia escamosa de las células epiteliales y de las descamaci-

ones dentro del lumen de los acinos.

La hiperplasia benigna de próstata es la patología típica en machos enteros, y los andrógenos son imprescindibles

para el mantenimiento de esta modificación fisiológica. Con la edad, bajan los niveles de testosterona en sangre pero

se mantiene el 17b-estradiol, lo que produce una disminución de los andrógenos respecto de los estrógenos. Esta mo-

dificación contribuye a la hiperplasia prostática benigna dado que se incrementa, además, la expresión de los

receptores androgénicos.

Asociados a esta situación hiperplásica pueden originarse los quistes y los abscesos. Cuando la retención de los

líquidos de secreción alcanza niveles importantes, se producen los quistes prostáticos, y cuando ese líquido se con-

tamina por vías endógena Reproducción Reproducción Cirugía de la próstata canina o exógena, se produce el absceso

prostático. Los podemos encontrar de tamaños microscópicos hasta de varios centímetros de diámetro.
Los quistes paraprostáticos se originan a partir de unos vestigios embrionarios de los conductos de Müller. Crecen

de tamaño sin tener relación con el parénquima prostático, no generan sintomatología por sí mismos y sólo la co-

mpresión que pueden producir en el recto o la vejiga es causante de síntomas. En la práctica, es difícil distinguir los

quistes paraprostáticos de los intraprostáticos periféricos, en los que el crecimiento de la pared del quiste protruye

en la cápsula prostática y, si tienen gran tamaño y siguen creciendo, pueden acabar pareciendo paraprostáticos.

Los tratamientos de los abscesos y los quistes prostáticos han ido evolucionando con el paso del tiempo y varían en

función del tamaño de aquéllos. los pequeños quistes y abscesos pueden tratarse exclusivamente con la castración, y

terapia antibiótica y reductora del tamaño prostático. los grandes quistes tiempo atrás se trataban con la marsupi-

alización, que consistía en abocar la luz del quiste al exterior para que drenase; este proceso duraba varios días, era

poco higiénico para el propietario del animal y el principal problema era que, tras cerrarse el estoma, el proceso po-

día recidivar.

Una solución intermedia supuso la técnica del drenaje: no había una comunicación directa del parénquima con el

exterior, sino que la secreción prostática abandonaba el interior del quiste a través de un drenaje Reproducción

Reproducción Cirugía de la próstata canina de Penrose colocado a tal efecto. El proceso, al igual que la marsupiali-

zación, era lento y no exento de efectos secundarios, tales como el edema de las extremidades, y mucho peor, la po-

sible recidiva tras eliminar el drenaje.

La técnica más ampliamente aceptada en la actualidad para tratar los quistes y abscesos prostáticos es la omentali-

zación. Fue descrita por el Dr. R.A.S. White en 1995, y ha sido modificada conforme han ido evolucionando nuestros

conocimientos sobre los quistes prostáticos. El omento es la membrana que envuelve el intestino y que tiene funcion-

es de defensa y absorción de líquidos de gran utilidad para solucionar los problemas prostáticos; el omento intro-

ducido en el parénquima prostático no sólo solucionará el quiste prostático que presenta ese animal, sino que manten-

drá su función de bomba de absorción, aspirando cualquier líquido que se siga produciendo, y evitará así las recidivas.

La técnica quirúrgica ha evolucionado, intentando ser menos agresiva. De una omentalización que rodeaba la uretra,

rellenaba la próstata en todos sus cuadrantes y ocupaba por completo el parénquima, se ha pasado a omentalizacion-

es parciales y diversas en varios abscesos no comunicados dentro de la próstata. El dolor provocado en la manipulaci-

ón prostática dependerá de la gravedad del proceso. la laparotomía posterior que requiere la cirugía prostática no es

un procedimiento muy dolorososo, pero una omentalización con resección prostática requiere ya una técnica

depurada de analgesia.

La analgesia ante una manipulación prostática debe comenzar en el preoperatorio con morfina (0,4 mg/kg); si sólo

se trata de una biopsia con Tru-cut, ella cubrirá las horas posteriores a la cirugía, acompañada de un AInE poso-

peratorio durante 4 días.

Si la manipulación prostática es más importante, como en el caso de una biopsia escisional que requiere sutura, o la

realización de una omentalización, la aplicación de un parche de fentanilo es la analgesia posoperatoria elegida. Como

ya hemos apuntado, se aplica morfina en el preoperatorio (0,4 mg/kg); una inyección epidural de morfina a razón de

0,1 mg/kg y lidocaína a dosis de 4 mg/kg (que es lo mismo que 0,2 ml de lidocaína al 2%) disminuirá las necesidades

de anestésicos generales durante la cirugía y proporcionará analgesia hasta 24 horas. Este tiempo es suficiente para

que el parche haga efecto, aunque si el animal demuestra dolor en el posoperatorio inmediato se puede suplementar

con morfina las primeras 12 horas.

Neoplasias
Son poco habituales, y suponen el 5% de la patología prostática. la más frecuente es el adenocarcinoma, seguido por

los carcinomas de células transicionales y anaplásicos. Son altamente malignas y como suelen diagnosticarse de man-

era tardía, migran a los ganglios linfáticos de la zona pélvica y sublumbar, vértebras lumbares, pelvis y pulmón.

Los tratamientos no consiguen buenos resultados. la quimioterapia de elección para el adenocarcinoma es el piroxi-

cam 0,3 mg/kg cada 24 horas por sus efectos quimioterápicos y antiinflamatorios, junto con la mitoxantrona 5,5

mg/m2 Ev cada 3 semanas durante 5 tratamientos. la castración limita el crecimiento tumoral. Una prostatectomía
sólo está indicada cuando el tumor es rápidamente diagnosticado, ya que es una cirugía muy agresiva y produce inco-

ntinencia urinaria, pues el esfínter vesical suele estar afectado por el tumor.

La cirugía poco invasiva, como la resección prostática transuretral, ampliamente usada en la especie humana, no ha

funcionado bien en el perro. En un estudio con 3 animales operados sólo uno consiguió vivir 264 días tras la cirugía,

ayudado por quimioterapia y radioterapia. En todos los animales mejoraron los síntomas de disuria tras eliminar

parte del crecimiento tumoral que ocupaba y reducía la luz uretral, aunque en poco tiempo fueron sometidos a eutan-

asia por la expansión del tumor.

Intususcepcion uterina - Relato de un caso clinico

Los disturbios uterinos propios de la etapa postparto incluyen hemorragia, retención de placenta y/o fetos, metritis

aguda, subinvolución de sitios placentarios, y ruptura o prolapso de útero.1 Durante algunos días luego del parto, es

normal que la perra tenga una temperatura de hasta 39,2 ºC, pero ésta no debe pasar los 39,5 ºC. la fiebre en este

período se relaciona,por lo general, con alguna de las patologías uterinas mencionadas o con alteraciones de la

glándula mamaria.1

Introducción

Los disturbios uterinos propios de la etapa posparto incluyen hemorragia, retención de placenta y/o fetos, metritis

aguda, subinvolución de sitios placentarios, y ruptura o prolapso de útero.1

Durante algunos días luego del parto, es normal que la perra tenga una temperatura de hasta 39,2 ºC, pero ésta no

debe pasar los 39,5 ºC. La fiebre en este período se relaciona, por lo general, con alguna de las patologías uterinas

mencionadas o con alteraciones de la glándula mamaria.1

Para diagnosticar una hemorragia en el posparto, ésta debe ser abundante y no debe ser confundida con la secreción

normal en esta etapa. En caso de confirmarse, la hemorragia puede ser producto de laceración uterina o vaginal,

ruptura de vasos o defecto en la coagulación. En algunos pocos casos, es necesaria una transfusión sanguínea.

Los signos clínicos de la retención placentaria incluyen secreción vaginal oscura y espesa, 24 hs después de la

finalización del parto, y palpación de una masa en el abdomen, en caso de placenta con fetos retenidos. El

tratamiento consiste en administración de oxitocina para ayudar a la expulsión de la placenta y/o los fetos

retenidos.1, 3

La metritis ocurre entre el primer y el séptimo día que siguen a la parición y se define como la infección ascendente

del útero en el posparto inmediato. Los signos clínicos incluyen fiebre, deshidratación, depresión, anorexia, lactación

insuficiente, negligencia materna con la cría y secreción vaginal purulenta o sanguinopurulenta.1, 3

El prolapso uterino es una alteración poco común en el parto.2 Se manifiesta en hembras jóvenes primíparas o

multíparas, en general, inmediatamente o pocas horas después del nacimiento del último cachorro. El tratamiento

incluye la reposición manual y la amputación. Por lo usual, se realiza la ovariohisterectomía.1 La involución uterina
habitualmente se completa a las 12 semanas posparto; si la secreción vaginal sanguinolenta se extiende por más de 6

semanas, debe sospecharse esta patología.1

La ruptura uterina debe considerarse una alteración poco común en el posparto. Puede ocurrir cuando la perra ha

sido tratada con oxitocina por distocia. los signos clínicos incluyen dolor y distensión abdominal. El diagnóstico se

confirma por laparotomía y el tratamiento es la ovariohisterectomía.1

La subinvolución de sitios placentarios ocurre en perras menores de 3 años. El animal está normal, pero con colporrea

inolora intensa y persistente de 7 a 12 semanas de duración. Generalmente, el cuadro remite de forma espontánea y

no requiere tratamiento.3

Sólo se ha reportado un caso clínico de intususcepción uterina4 y, en la bibliografía convencional, no se la considera

entre las patologías del posparto. Por ello, a partir del relato del caso que sigue, creemos importante su inclusión en

el diagnóstico diferencial de las alteraciones que puede sufrir la hembra tras el parto.
Caso clínico

Se presenta en el Hospital del Departamento de Pequeños Animales de la Facultad de veterinaria un canino hembra,

Cocker dorado, de 2,5 años y 12 kg, con cuadro de depresión posparto.

Los datos anamnésicos son los siguientes: 2 días antes, parición de 5 cachorros normales, secreción vulvar y

contracciones uterinas persistentes.

Al examen físico, la paciente presenta secreción vulvar mucosanguinolenta con olor fétido, dolor abdominal con

presencia de masa palpable, mucosas normales, temperatura de 39,7 ºC, estado corporal bueno, sensorio deprimido.

Se procede a la realización de un examen ecográfico, en el que se visualiza un útero de 3 cm de diámetro sin

alteraciones evidentes.

El examen radiográfico no pone en evidencia restos fetales.

Debido a la persistencia de los signos clínicos -a pesar del tratamiento conservador con líquidos endovenosos y

antibióticos- y al deterioro general de la paciente, se decide realizar una laparotomía exploratoria.

Técnica quirúrgica

Como medicación preanestésica, se administran ketamina (5 mg/kg IM) y acepromacina (0,05 mg/kg IM). la

inducción se realiza con tiopental (7,5 mg/kg) y el mantenimiento con halotano al 2,5%.

Para analgesia se utilizan flunixina meglumina (0,25 mg/kg) y tramadol (2,2 mg/kg). A modo de antibioticoterapia se

administra amoxicilina (22 mg/kg IM).

Luego de la tricotomía y la preparación aséptica del campo quirúrgico, se procede a realizar la celiotiomía. Todos los

órganos abdominales son visualizados hasta exteriorizar el útero, en el cual se evidencia una intususcepción del

tercio medio del cuerno uterino izquierdo (fig. 1). Se procede a su restablecimiento anatómico (fig. 2) y a

continuación se lleva a cabo la ovariohisterectomía tradicional.

Finalmente, se efectúa el cierre de la línea media con puntos simples de material no reabsorbible; subcutáneo y piel

se suturan de forma tradicional con material absorbible 2-0.

La medicación posoperatoria incluye amoxicilina (22 mg/kg, cada 12 hs, durante 7 días), dipirona (25 mg/kg, cada 12

hs, durante 7 días) y carprofeno (2,2 mg/kg, cada 12 hs, durante 7 días).

Cuidados posquirúrgicos

El animal permanece durante 15 días con collar isabelino y se le realiza limpieza diaria de la herida quirúrgica con

solución de yodopovidona, hasta la extracción de los puntos. Pasados estos 15 días, la paciente recibe el alta médico.

Conclusiones

Como lo mencionan distintos autores, las patologías encontradas en el posparto son variadas y muchos de los signos

clínicos se relacionan.1 El diagnóstico de tales patologías, además de requerir una evaluación clínica minuciosa, se

basa en el examen ultrasonográfico, aunque en algunos casos éste no es conclusivo y se debe realizar una laparotomía

exploratoria.
La intususcepción uterina es una alteración infrecuente, tanto así que no se la incluye en la bibliografía tradicional, y

sólo es reportada por Gorham y Spink como un hallazgo casual.4

Tener en cuenta esta alteración en el diagnóstico, así como en la interpretación de imágenes ultrasonográficas,

ayuda a realizar un diagnóstico diferencial másrápido y, por consiguiente, el tratamiento quirúrgico apropiado para

evitar posibles complicaciones, como necrosis del cuerno uterino.

Referencias bibliográficas

1. linde-Forsberg, C., Enerote, A., Anormalidades da prenhez, do parto e do período periparto. In: Ettinger, S.j.;

Feldman, E.C. Tratado de Medicina Interna. Río de janeiro, Guanabara Koogan S.A., 5a edición, vol.
2, págs. 1609-1621. 2004. 2. Alan, M., Cetin, y., Sendag, S., Eski, F., Short communication. True vaginal prolapse in a

bitch. Animal Reproduction Science 100:411-414. 2007.

3. Wanke, M.M., loza, M.E., Monachesi, n.E., Comercio, E.A., Parto y puerperio patológicos. En Wanke, M.M., Gobello,

C., Reproducción en Caninos y Felinos Domésticos. Buenos Aires, Editorial Inter-Médica. Págs. 55-74. 2006.

4. Gorham, M.F., Spink, R.R., Uterine intussusception in a Chow Chow. Mod veterinary Practice. 56:35, 1975