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INTRODUÇÃO À HEMATOLOGIA -

ERITRÓCITOS

Prof. Karina Keller M.C. Flaiban


Prof. Mara Regina Stipp Balarin
Patologia Clínica Veterinária

LONDRINA – PARANÁ
2012
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SUMÁRIO

1) Introdução à hematologia 3
2) Hematogênese = formação do sangue 3
3) Hematopoiese 4
3.1) Eritropoiese 5
3.2) Reticulócitos 6
3.2.1) Contagem de reticulócitos 6
3.3) Regulação da eritropoise 7
3.4) Destruição eritrocitária 8
3.5) Hemoglobina 8
4) Morfologia dos eritrócitos 9
5) Anemias 10
5.1) Sinais clínicos 10
5.2) Classificação das anemias 10
5.2.1) Classificação morfológica 10
5.2.2) Classificação quanto à resposta medular 11
5.2.3) Classificação etiológica ou patofisiológica 12
5.2.3.1) Anemia por perda de sangue 12
a) perda aguda 12
b) perda crônica 13
5.2.3.2) Anemia por destruição excessiva 13
a) infecção por hemoparasitas 13
b) infecções bacterianas 14
c) infecções virais 14
d) agentes químicos 14
e) plantas tóxicas 14
f) acidentes ofídicos 15
g) doenças metabólicas 15
h) defeitos intra-eritrocitários 15
i) destruição imunomediada 15
5.2.3.3) Anemia por diminuição da produção da MO 16
a) causas extra medulares 16
b) causas intramedulares 17
6) Policitemias 18
6.1) Policitemia relativa 18
6.2) Policitemia transitória 18
6.3) Policitemia absoluta 18
6.3.1) Policitemia absoluta primária 19
6.3.1) Policitemia absoluta secundária apropriada 19
6.3.2) Policitemia absoluta secundária inapropriada 19
7) Bibliografia 20
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1) Introdução à hematologia

A hematologia é o estudo do sangue. O sangue é composto por uma parte líquida e


uma parte celular. A parte líquida é composta por água (91,5%), proteínas (7,0%), minerais
- Ca, P, Mg, Na, K, Fe, Cu (1,0%), fosfolípideos, glicose, colesterol e hormônios (0,5%). O
plasma resulta do sangue colhido com anticoagulante. O soro resulta do sangue colhido sem
anticoagulante e difere do plasma por não conter fibrinogênio, que foi ativado,
transformado em fibrina para ocorrer a coagulação.
A parte celular do sangue é composta por eritrócitos (= glóbulos vermelhos,
hemácias), leucócitos (= glóbulos brancos) e plaquetas que são fragmentos citoplasmáticos
de megacariócitos. Dentre os leucócitos, existem os linfócitos, os monócitos, os neutrófilos
(ou segmentados), os eosinófilos e os basófilos.
As principais funções do sangue estão: o transporte de oxigênio e nutrientes para os
tecidos e de gás carbônico e metabólitos dos tecidos; a defesa, a coagulação, a manutenção
da temperatura e o equilíbrio hidro-eletrolítico.
O volume sangüíneo varia de acordo com a espécie e com a idade, geralmente, entre
6 e 10% do peso.

2) Hematogênese - Formação do sangue

A hematogênese intra-uterina se inicia a partir do mesoderma, no saco vitelino com


função exclusivamente eritropoiética. Esta fase é denominada de fase pré-hepática ou
mesenquimal. Nesta fase formam-se, unicamente, megaloblastos, que se originam das
células centrais das ilhotas de Wolff, do saco vitelino. O megaloblasto sofre sucessivas
transformações até se transformar em megalócito, que é o eritrócito do embrião:

Megaloblasto basófilo → M. policromatófilo → M. ortocromático → megalócito

Durante essas transformações, o megalócito sofre modificações no citoplasma, por


aquisição de hemoglobina e o núcleo vai se condensando até desaparecer. Neste período, a
hematogênese ocorre em todo o organismo e as células diferenciam-se e multiplicam-se no
sangue.
Com a regressão do saco vitelino, a hematogênese concentra-se mais intensamente
no fígado, determinando a fase hepática. Durante este período, o fígado origina os
hemocitoblastos que darão origem aos elementos da série eritroblástica (eritrócitos) e
também aos elementos das séries mielocítica (leucocitária) e megacariocítica (plaquetas),
até então inexistentes.
Em seguida, entram na função hematogênica, o baço, a medula óssea (MO) e os
linfonodos, fase denominada fetal. O baço inicia a sua função hematogênica de forma
idêntica à do fígado, ou seja, exclusivamente mielopoiética. A função linfopoiética do baço
se iniciará no final da vida intra-uterina.
A MO intervém ativamente na formação sangüínea, assumindo a função
hematogênica que cumprirá na vida extra-uterina. Neste momento o fígado e o baço cessam
as suas atividades hematogênicas, mas mantêm a capacidade eritropoiética, se necessário,
podem voltam a produzir.
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No final do período fetal, aparecem as formações linfáticas que darão origem aos
linfonodos. Neste período a divisão do sistema hematopoiético já é como na vida extra-
uterina:
- Medula óssea produz eritrócitos, leucócitos granulócitos, monócitos e plaquetas, além de
precursores de linfócitos;
- Fígado cessou a função hematopoiética, mas mantém a capacidade;
- Baço é um órgão linfóide (maturação de linfócitos);
- Linfonodos já estão diferenciados, também fazem maturação de linfócitos.

Após o nascimento, a MO está integralmente ativa em todos os ossos dos animais


jovens, chamada de medula vermelha (ativa). A medula vermelha é ricamente
vascularizada e possui intensa atividade hematopoiética. Em seguida, começa um processo
de involução, em que há substituição do tecido hematopoiético por tecido gorduroso,
determinando a medula amarela. Esta transformação começa do centro das diáfises dos
ossos longos, encaminhando-se para as epífises.
Todos os ossos dos animais jovens contêm medula vermelha, o que está ligado à
fase de crescimento, quanto também há expansão do volume sangüíneo. No adulto, a
medula vermelha está limitada aos ossos do tórax (esterno, clavícula, costelas), ossos do
crânio, pelve, vértebras e epífises de ossos longos.

3) Hematopoiese (hemocitopoiese/hemopoiese):

As células do sangue circulante têm vida curta e são constantemente renovadas, pela
proliferação mitótica de células-tronco (célula mãe, pluripotencial, indiferenciada, fonte,
totipotente...). A hematopoiese nos mamíferos ocorre extravascularmente e concentra-se na
medula óssea, mas o fígado e o baço mantém a capacidade de produzir tais células. Nas
aves, a granulopoiese é extravascular e a eritropoiese e a trombopoiese são intravasculares.
Na vida pós-natal dos mamíferos, as hemácias, os granulócitos (leucócitos que
contem grânulos no citoplasma – neutrófilos, eosinófilos e basófilos), os monócitos e as
plaquetas derivam de células-tronco situadas na MO. A origem e maturação destas células
são chamadas, respectivamente, eritropoiese, granulocitopoiese, monocitopoiese e
megacariocitopoiese ou trombopoiese. As células do sangue passam por diversos estágios
de diferenciação e maturação, antes de atingirem a maturação completa e passarem para o
sangue. A medula óssea produz precursores linfóides, que migram para os órgãos linfóides
secundários – baço, timo e linfonodos. A diferenciação e maturação dos linfócitos ocorrem
nos órgãos linfóides (baço, timo, linfonodos) e não na MO.
A célula-tronco pode dividir-se e originar uma célula igual a ela, (para manter a
população constante); ou uma célula que após sucessivas divisões irá originar os eritrócitos,
os granulócitos, os monócitos, as plaquetas ou os precursores de linfócitos.
Em condições normais, o número de células-tronco mantém-se constante, podendo
variar dependendo dos estímulos recebidos. Em casos de anemia, por exemplo, haverá
maior estímulo para produção de células eritróides – hiperplasia eritróide.
As células do sangue são temporárias, após um determinado período são
substituídas por novas células. Este equilíbrio entre a produção e a destruição dessas células
é proporcionado por um conjunto de órgãos que compõem o Sistema hematopoiético lítico.
- medula óssea: produz eritrócitos, leucócitos, plaquetas e precursores de linfócitos;
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- linfonodos: produzem linfócitos e plasmócitos;


- fígado: produz grande parte das proteínas plasmáticas; produz eritropoetinogênio
(precursor da eritropoetina); acumula vitamina B12, ácido fólico e ferro; mantém a sua
capacidade eritropoiética;
- baço: produz linfócitos e plasmócitos; acumula hemácias e ferro; destrói hemácias velhas,
com corpúsculos, parasitas e degrada hemoglobina (hemocaterese); mantém capacidade
eritropoiética.
- sistema fagocitário mononuclear (SFM): destrói os eritrócitos e degrada hemoglobina;
armazena ferro.
- rins: local de produção do fator ativador da eritropoitina ou da própria eritropoitina (cão);
- estômago e mucosa intestinal: o estômago produz HCl, que libera o ferro de moléculas
complexas; produz um fator intrínseco que prepara a vit. B12 para ser absorvida pela
mucosa intestinal. O duodeno controla a absorção de ferro de acordo com as necessidades.
- timo: estrutura linfóide que controla a diferenciação das células precursoras em linfócito
T.

3.1) Eritropoiese:

É o processo em que a célula progenitora da MO se desenvolve até reticulócitos e


eritrócitos maturos. Estas células saem da MO e ganham a circulação. Existem quatro
compartimentos celulares na MO: de células-tronco; de células progenitoras
(hemocitoblasto); de células precursoras (eritroblastos) e de eritrócitos maturos. Para que
haja produção de eritrócitos é necessário existir um suprimento adequado de globina, ferro,
cobre e cobalto, o estímulo da eritropoitina, quantidades adequadas de protoporfirina e
certas vitaminas.
A eritropoiese ocorre em unidades microanatômicas chamadas ilhas eritroblásticas
que consistem em um macrófago central (fornece ferro) circundado por camadas de
eritroblastos em maturação:

Célula-tronco (indiferenciada)

Hemocitoblasto

Eritroblasto basófilo

Eritroblasto policromatófilo

Eritroblasto ortocromático

Reticulócitos

Eritrócitos

A MO, o baço e o fígado compreendem os órgãos hematopoiéticos em potencial, que


podem realizar a eritropoiese. No adulto, a eritropoiese está restrita aos espaços medulares,
principalmente no esqueleto axial e epífises de ossos longos. Quando há aumento da
demanda para a produção celular, como ocorre quando há perda de sangue ou hemólise, a
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eritropoiese se amplia na medula, podendo se expandir para os órgãos citados acima. Esta
última expansão é denominada hematopoiese extramedular.

3.2) Reticulócitos:

São eritrócitos imaturos que contêm ribossomos, polirribossomos, mitocôndrias e


outras organelas. Reticulócitos são maiores que as hemácias maturas (conferem
anisocitose). A quantidade de ribossomos, RNA e a menor concentração de hemoglobina
conferem policromasia quando avaliados os esfregaços sanguíneos com corantes
hematológicos de rotina.
Os reticulócitos são demonstrados por meio de corantes supravitais (Novo Azul de
Metileno ou Azul Cresil Brilhante). Existem dois tipos de reticulócitos: ponteados e
agregados, definidos a partir da quantidade e disposição dos retículos (RNA) que possuem.
Em condições normais, permanecem na MO por 2 a 3 dias antes de entrarem na
circulação. No processo de maturação, a célula perde as mitocôndrias e ribossomos,
perdendo a capacidade de sintetizar hemoglobina e fazer oxidação; perde superfície de
membrana (reduz o tamanho); perdem receptores para transferrina e fibronectina; fazem
organização do esqueleto submenbranoso e sofre alteração de forma (para bicôncava).
A liberação de reticulócitos é controlada pela concentração de eritropoitina (EPO);
pela deformabilidade capilar e pela carga de superfície. O aumento de reticulócitos
circulantes (reticulocitose) indica um aumento da atividade da MO da linhagem eritrocítica.
Algumas variações entre as espécies devem ser consideradas: cães e gatos
respondem vigorosamente à anemia – pode-se encontrar altos percentuais de reticulócitos,
sendo que 0,5 a 1,0% de reticulócitos são liberados em condições fisiológicas. Os equinos
não liberam reticulócitos na circulação. A maturação completa do eritrócito ocorre na MO,
mesmo quando há anemia. A avaliação da resposta regenerativa deve ser feita por meio de
acompanhamento do volume globular, RDW ou análise da MO. Ruminantes fazem uma
resposta reticulocitária leve em casos de anemia. Poucos reticulócitos já são suficientes
para indicar uma regeneração da MO; podem ser observados também ponteados basófilos e
corpúsculos de Howell Jolly em resposta à anemia.

3.2.1) Contagem de reticulócitos:

A contagem de reticulócitos é o método mais adequado para quantificar a resposta


regenerativa em cães e gatos. A presença de anisocitose, policromasia, corpúsculos de
Howell Jolly, eritroblastos e ponteados basófilos (ruminantes) no esfregaço sangüíneo
corado com corante de rotina indicam a regeneração da MO, mas não quantificam. A
quantificação é feita pela contagem de 1000 eritrócitos diferenciando-os em reticulócitos ou
não. O resultado é dado em porcentagem.
Existem duas maneiras para interpretar a contagem de reticulócitos:

Transformar o valor obtido em % para o valor absoluto, ou seja:


Reticulócitos = % reticulócitos x nº de hemácias /mm3
Para ser considerada regeneração deve haver mais de 60.000 reticulócitos/ mm3
7

Outra maneira de interpretar o resultado é corrigir a %, partindo do conhecimento


prévio que 1% é uma resposta adequada para um animal saudável (que tenha o VG dentro
dos valores normais):
% reticulócitos corrigidos = %reticulócitos x VG paciente
VG normal Cão = 40%
Gato = 37%
Se o valor de reticulócitos corrigidos for > 1% a resposta é considerada
regenerativa.
Nos gatos, em condições fisiológicas, são encontradas grandes quantidades de
reticulócitos ponteados (até 10%). Por esta razão, recomenda-se incluir na contagem apenas
os reticulócitos agregados e pode-se descrever subjetivamente os reticulócitos ponteados.
A maneira que ocorre a perda de eritrócitos (hemorragia ou hemólise) interfere no
tempo de resposta e liberação de reticulócitos. Isto significa que após uma perda decorrente
de hemorragia são necessários de 3 a 4 dias para haver a liberação de células jovens após a
hipóxia e após hemólise grave, este tempo é de 1 a 2 dias. Esta diferença deve-se ao fato de
que na hemorragia ocorre também a perda do ferro e há necessidade de mobilização da
reserva.
Ruminantes liberam pequena quantidade de reticulócitos na circulação, por isso
nestas espécies, não é aconselhado a contagem dos reticulócitos como única condição para
a verificação da resposta medular ao processo anêmico do animal. Nestas espécies é
aconselhável verificar a presença de alterações da morfologia eritrocitária compatíveis com
a presença de células jovens na circulação, tais como: anisocitose, acompanhada de
policromasia, corpúsculo de Howell Jolly, ponteado basófilo, eritroblastos e poiquilocitose.
Em eqüinos, que não liberam reticulócitos na circulação, outras avaliações devem ser
consideradas como o valor do RDW – hemácias heterogêneas indicam a presença de
células jovens na circulação, pois estas células são maiores do que as hemácias maturas; a
citologia da medula óssea, para verificar se há hiperplasia eritróide (ou seja, aumento da
produção de hemácias pela medula óssea); e VGs seriados, para verificar se, ao retirar a
causa da anemia, o VG aumenta, indicando que a medula óssea está respondendo
adequadamente à condição de anemia.

3.3) Regulação da eritropoiese:

O estímulo fundamental para a eritropoiese é a hipóxia tecidual, seja como


conseqüência de alterações no número de eritrócitos (anemia), seja resultante da baixa
saturação de oxigênio (doenças pulmonares, por exemplo).
A eritrogenina é produzida nas células justaglomerulares dos rins, o
eritropoetinogênio (forma circulante, inativa) é produzido nas células de Kupfer do fígado.
Quando há hipoxemia, ocorre um estímulo para a produção da forma ativa da EPO, que irá
se ligar a receptores das células progenitoras eritróides na MO, proporcionando a
diferenciação e a maturação dos eritrócitos.

↓ PO2 arterial → hipóxia tecidual → rim → eritrogenina + eritropoetinogênio



↑ PO2 arterial eritropoitina (EPO)
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↑ ↓
diferenciação e maturação ← precursor eritróide ← Medula óssea

A EPO induz a diferenciação de progenitores eritróides até eritroblastos e


eritrócitos; estimula a mitose de células eritróides; diminui o tempo de maturação e
aumenta a liberação de reticulócitos e eritrócitos jovens para a circulação.
Outros órgãos envolvidos na regulação da eritropoiese – hipófise, adrenal, tireóide –
de maneira geral, aumentam a demanda de oxigênio dos tecidos, diminuindo a PO2 arterial
e estimulando a liberação de EPO. Andrógenos estimulam a replicação de hemácias,
enquanto estrógenos têm efeitos inibitórios sobre a eritropoiese.
A vitamina B12, o ácido fólico, o cobalto e o ácido nicotínico são substratos para
multiplicação de células eritróides. Para a maturação são necessários ferro, cobre e
piridoxina (vit.B6). Na ausência ou deficiência dessas “matérias-primas” podem ocorrer
anemias nutricionais.

3.4) Destruição eritrocitária:

A duração média do eritrócito no sangue circulante varia de acordo com a espécie.


A destruição é um processo contínuo, que afeta células que completaram sua existência. As
hemácias danificadas ou envelhecidas são opsonizadas e fagocitadas por macrófagos no
baço, no fígado e na MO. Também pode ocorrer lise intravascular. A reposição é feita pela
MO, por meio da liberação de reticulócitos e hemácias jovens. Cerca de 0,9 e 1,3% dos
eritrócitos são removidos diariamente da circulação dos cães e gatos adultos normais,
respectivamente.
Após a remoção dos eritrócitos do sangue, o sistema mononuclear fagocítico
degrada a hemoglobina em ferro, globina e protoporfirina. O ferro será armazenado e
poderá ser reaproveitado. A globina é degradada em aminoácidos. A protoporfirina será
convertida em bilirrubina e excretada.

3.5) Hemoglobina:

A hemoglobina é uma proteína conjugada, composta por uma proteína simples, a


globina, e o grupamento heme cujo principal componente químico é o ferro. A
hemoglobina é responsável por até 90% do peso do eritrócito adulto e por
aproximadamente um terço do conteúdo celular. A hemoglobina é sintetizada no citoplasma
de eritrócitos nucleados e reticulócitos (20% da concentração final de Hb).
Ferritina e hemossiderina são formas de armazenamento do ferro no organismo.
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4) Morfologia dos eritrócitos

Alterações de:
Tamanho
Anisocitose: diferença de tamanho entre as hemácias;
Macrocitose: a maioria das hemácias possui tamanho maior que o fisiológico para a
espécie – será refletido no Volume Globular Médio (VGM) quando afetar a maioria das
hemácias;
Microcitose: a maioria das hemácias possui tamanho menor que o fisiológico para a
espécie – será refletido no VGM (menor que o valor de referência) quando afetar a maioria
das hemácias;

Coloração
Policromasia: coloração mais azulada, devido à presença de ribossomos e porque a
síntese de hemoglobina ainda não está completa;
Hipocromia: hemácias pouco coradas, com o alo central maior, devido à deficiência
de síntese de hemoglobina;

Forma
Poiquilocitose: qualquer alteração de formato da hemácia é considerada
poiquilocitose. Em casos de formatos específicos, pode-se classificá-los:
Esquisócitos: fragmentos de eritrócitos secundários a coagulação intravascular
disseminada;
Excentrócitos: hemácias com corpúsculos de Heinz;
Acantócitos: projeções irregulares a partir de seu contorno;
Leptócitos (célula em alvo): às vezes, ocorre em doenças crônicas (alteração sem
importância diagnóstica);
Esferócitos: hemácias parcialmente fagocitadas que perdem a forma bicôncava e
assumem forma esférica. São menores, possuem uma concentração relativamente maior de
hemoglobina e resultam de processo imunomediado;
Crenação: artefato de técnica (alteração ocorrida após a coleta do sangue).

Outras alterações

Corpúsculo de Howell Jolly: fragmentos nucleares que podem ocorrer em hemácias


jovens;
Corpúsculo de Heinz: forma-se após a oxidação da hemoglobina;
Eritroblastos: eritrócitos nucleados;
Reticulócitos: eritrócitos jovens, com tamanho maior e menor quantidade de
hemaglobina, visualizados em esfregaço corado com corante supravital;
Ponteado basofílico: agregação de ribossomos consequente da maturação
eritrocitária; significa regeneração (ruminantes) ou intoxicação por chumbo (cães);
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Roleaux: empilhamento das hemácias devido ao aumento da viscosidade do sangue


– fisiológico na espécie equina e secundário à desidratação em outras espécies;
Aglutinação: reação imunomediada;
Hemoparasitas: Micoplasma, Babesia, Microfillaria, Cytauxzoon, Anaplasma entre
outros.

5) Anemias

Anemia é a diminuição da habilidade do sangue de suprir os tecidos com quantidade


adequada de oxigênio para proporcionar ou tornar viável a função metabólica. Caracteriza-
se pelo decréscimo da concentração de hemoglobina (Hb), do número de eritrócitos (He) ou
do volume globular (VG) em um animal adequadamente hidratado. A anemia é uma
manifestação clínica de uma doença, não um diagnóstico, ou seja, a anemia raramente é
uma doença primária, geralmente representa uma manifestação secundária a uma doença
principal, tal como uma infecção, uma doença renal, uma neoplasia, uma endocrinopatia,
uma hemorragia, etc. Portanto, o tratamento depende do conhecimento da causa da anemia.
A causa da anemia é determinada pela avaliação da história clínica do paciente,
exame clínico (anamnese e exame físico) e resultados laboratoriais.

5.1) Sinais clínicos:

Os sinais clínicos resultam da capacidade reduzida de carrear oxigênio (porque há


menos hemácias circulantes) fato que leva o organismo à hipóxia, ou de ajustes fisiológicos
para aumentar a eficiência (mecanismos compensatórios). Dependem do grau, da evolução
e da causa da anemia. O organismo recorre a mecanismos compensatórios para minimizar
os efeitos da anemia como diminuir a afinidade da hemoglobina pelo O2; aumenta a
perfusão tecidual em órgãos como o coração, os músculos e o cérebro; aumenta o débito
cardíaco e aumenta produção de hemácias.
Sinais clínicos gerais:
Palidez, anorexia, letargia, fraqueza, intolerância ao exercício, dispnéia,
colapso, taquipnéia, taquicardia, sopro sistólico, febre.

Sinais clínicos sugestivos de hemorragia:


Hematêmese, epistaxe, petéquias, equimose, melena, hematomas,
hemartrose.

Sinais clínicos sugestivos de hemólise:


Icterícia, hemoglobinemia, hemoglobinúria, esplenomegalia.

Os sinais relacionados à hipóxia e ao aumento da atividade cardíaca podem variar


de acordo com a evolução do processo, ou seja, se é agudo ou crônico. Quando há um
sangramento súbito e volumoso, os sinais clínicos são mais intensos. Uma perda rápida de
30% de eritrócitos circulantes pode causar colapso circulatório. O mesmo índice, numa
anemia de desenvolvimento mais lento, pode ser suportado com mais facilidade, pois o
organismo pode se adaptar melhor.
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5.2) Classificação das anemias

5.2.1) Classificação morfológica:

A classificação morfológica é determinada pelo tamanho e coloração das hemácias,


por meio do Volume Globular ou Corpuscular Médio (VGM ou VCM) e da Concentração
de Hemoglobina Globular ou Corpuscular Médio (CHGM ou CHCM), respectivamente.

VGM = VG x 10 = fentolitros (fL)


He(x106)

CHGM = Hb x 100 = g/dL ou %


VG

Valor Anemia
VGM Aumentado macrocítica
Normal normocítica
Diminuído microcítica

CHGM Aumentado hipercrômica *


Normal normocrômica
Diminuído hipocrômica

* Valores aumentados de CHGM estão ligados à hemólise intravascular, pós-


colheita, ou lipemia, pois existe uma capacidade máxima de hemoglobina que a hemácia
comporta (cerca de um terço ou 33%).

É necessário um grande percentual de células com volume alterado para produzir


um VGM anormal. Os contadores hematológicos fornecem uma informação adicional sobre
o volume celular no hemograma de rotina. Tais equipamentos calculam a distribuição do
diâmetro dos eritrócitos, designada RDW cujo valor reflete o grau de heterogeneidade entre
as hemácias através de uma análise quantitativa mais objetiva que a avaliação no esfregaço
(presença de anisocitose).

Valor Anemia
RDW Aumentado heterogênea
Normal homogênea

5.2.2) Classificação quanto à resposta medular:

Uma anemia é considerada regenerativa se há evidências hematológicas que a


medula óssea está respondendo de forma apropriada ao decréscimo do VG. A anemia
associada com uma resposta inadequada da MO é denominada não regenerativa ou
arregenerativa.
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As anemias regenerativas resultam da perda de sangue (hemorragia) ou da


destruição excessiva dos eritrócitos (hemólise). Isto provoca um aumento da eritropoiese,
com aumento das hemácias jovens (reticulócitos) no sangue periférico. Na avaliação do
esfregaço sangüíneo, nota-se anisocitose, policromasia, corpúsculos de Howell Jolly, e
eritroblastos em cães e gatos e poiquilocitose, ponteado basófilo e corpúsculos de Howell
Jolly e eritroblastos e, menos anisocitose e policromasia em ruminantes, pois tais espécies
liberam menos reticulócios. A quantificação desta resposta em animais de companhia é
feita por meio da contagem de reticulócitos e define se é ou não adequada ao processo. Para
a espécie eqüina, que não libera reticulócitos na circulação, deve avaliar o RDW, a medula
óssea ou VG seriados para classificar a anemia como regenerativa ou não.
Os reticulócitos aparecem no sangue periférico entre 1 e 4 dias após a perda
sanguínea ou hemólise, com um pico de produção entre o 4º e o 7º dia.
As anemias não regenerativas são caracterizadas por decréscimo ou produção
ineficaz de hemácias pela MO. Podem ser causadas por patologias primárias
(intramedulares) ou, mais freqüentemente, doenças sistêmicas que atingem a produção de
hemácias secundariamente (extramedulares).

5.2.3) Classificação etiológica ou patofisiológica:

I) Anemias regenerativas

5.2.3.1.) Anemia por perda de sangue

A) Anemia por perda de sangue aguda:

Esta forma de anemia ocorre quando uma grande proporção (25 a 40%) do volume
de sangue circulante se perde em curto período de tempo. As manifestações clínicas
refletem a diminuição do volume e podem acarretar colapso cardiovascular, choque
hipovolêmico e morte. Após 48 a 72 horas do início do sangramento, há resposta da MO,
portanto é considerada regenerativa. Em casos de perda sanguínea intracorpórea (para
cavidades, por exemplo), a resposta regenerativa poderá ocorrer antes das 48 horas, visto
que o ferro “perdido” será reutilizado.
Causas: traumatismos, cirurgias, hemorragias de neoplasias muito
vascularizadas (hemangiomas, hemangiossarcomas), coagulopatias, intoxicação por
dicumarínicos, hemofilias, intoxicação por trevo doce etc.
O exame hematológico efetuado imediatamente após a perda de sangue não revela
alterações, há, somente, diminuição do volume sangüíneo. Nas primeiras horas seguintes à
hemorragia, ocorre afluxo de líquido extra vascular para o leito vascular para restaurar o
volume sangüíneo, quando se instala a anemia, que neste momento é normocítica
normocrômica não regenerativa, pois ainda não houve tempo para resposta da MO. A
hipoproteinemia também está presente.
Nos dois dias seguintes, as reservas do baço e da MO são lançadas na corrente
sangüínea, sendo, às vezes, suficientes para restabelecer a massa eritrocítica. A
concentração das proteínas plasmáticas começa a aumentar e retorna ao normal entre 5 e 7
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dias, bem antes do eritrograma voltar aos valores fisiológicos. A persistência de baixos
níveis de proteínas sugere que ainda existe perda de sangue.
Se as reservas do baço e da MO não forem suficientes, a influência da hipóxia
estimula a liberação de eritropoitina (EPO), acarretando a hiperplasia eritróide da medula e
ocorre a liberação de eritrócitos ainda não completamente maturos, os reticulócitos. Isto,
após 3 a 4 dias do início do processo, caracterizando a resposta regenerativa da MO.
Associados à reticulocitose aparecem outros sinais de regeneração no esfregaço sangüíneo,
como corpúsculos de Howell Jolly, ponteado basófilo (ruminantes), eritroblastos,
anisocitose e policromasia. Neste momento, pode-se encontrar anemia normo ou
macrocítica e normo ou hipocrômica, dependendo da quantidade de reticulócitos
circulantes.

B) Anemia por perda crônica de sangue:

Causas:
 Lesões gastrointestinais: neoplasias, úlceras, parasitas hematófagos;
 Neoplasias que sangram nas cavidades (hemangiossarcoma);
 Trombocitopenia (diminuição do número de plaquetas);
 Ectoparasitas: pulgas, piolhos e carrapatos.

Essa anemia decorre de uma perda sangüínea contínua com conseqüente exaustão
das reservas de ferro do organismo. O animal perde sangue em pequenas quantidades por
um longo período.
No início do processo, há regeneração, mas com o avanço do processo, ocorre a
diminuição das reservas de ferro, e a regeneração torna-se cada vez menor. A perda de
eritrócitos para o exterior, não permite o reaproveitamento de ferro pelo organismo. Em
animais jovens, a depleção das reservas ocorre mais rapidamente do que em animais
adultos.
A MO, não dispondo de ferro suficiente para a síntese de hemoglobina, libera na
corrente circulatória, hemácias com concentração de hemoglobina abaixo do ideal
(hipocromia) e, consequentemente, com volume menor (microcitose).
A anemia é inicialmente, normocítica normocrômica, progredindo para microcítica
hipocrômica, após o esgotamento das reservas de ferro.

5.2.3.2.) Anemias por destruição excessiva ou diminuição da meia vida das hemácias
(hemólise):

As anemias hemolíticas são, geralmente, normocíticas normocrômicas e


regenerativas. A hemólise pode ocorrer intra e/ou extravascular. Quando há hemólise IV, é
decorrente de dano físico, alteração de membrana, lise imunomediada, parasitismo ou
defeito enzimático. Reflete clinicamente, com hemoglobinemia e hemoglobinúria. A
hemólise EV ocorre quando as hemácias estão pouco deformadas, opsonisadas por
anticorpos e complemento ou parasitadas. É mediada pelo sistema mononuclear fagocítico
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(baço, fígado e MO), que retira tais hemácias da circulação e degrada a hemoglobina,
ocasionando um aumento de bilirrubina na circulação, de urobilinogênio na urina e de
pigmentos biliares nas fezes. Clinicamente, reflete em icterícia, hepatoesplenomegalia,
fezes e urina escurecidas.

Causas:

A) Infecções por hemoparasitas:


Babesiose (can, bov, eq) e theileriose(bov) – hemólise IV predominante;
anaplasmose (bov) e micoplasmose (can e fel) – hemólise EV, mediada por
anticorpos.
B) Infecções bacterianas:
Leptospirose (can, ov, bov) – a leptospira possui hemolisina e lecitinase que
destrói a membrana do eritrócito, levando à hemólise IV. Hemólise EV também
ocorre. A anemia é moderada a severa, regenerativa.
Hemoglobinúria bacilar (bov, ov) – O Clostridium haemolyticum e C. novyi tipo
D possuem toxinas hemolíticas que promovem rápida destruição das hemácias IV.
C) Infecções virais:
A anemia infecciosa eqüina (AIE) é uma doença crônica, que se segue após um
início agudo. Caracteriza-se por icterícia e hemorragias petequiais na mucosa,
(sugerindo hemólise EV). A hipótese mais aceita é que há uma série de eventos
imunológicos que culminam com a remoção prematura dos eritrócitos sensibilizados
da circulação.
Leucemia viral felina: provoca uma reação imunológica contra as hemácias,
provocando a retirada da circulação.
D) Agentes químicos:
Origem não infecciosa; Alguns agentes químicos causam a oxidação da
hemoglobina nas células que provocam alterações morfológicas conhecidas como
corpúsculos de Heinz, fagocitose e, conseqüente, hemólise EV. Outros agentes
contêm substâncias que acarretam hemólise diretamente. Entre os agentes mais
comuns, estão: fenotiazina (eq), azul de metileno (fel), acetominofen ou
paracetamol (fel, can), cobre (ov, sui, bez), chumbo (can, eq).
Fenotiazina: antigamente era utilizada como anti-helmíntico. Atualmente
existem fármacos pré-anestésicos que são derivados da fenotiazina. Em eqüinos, a
fenotiazina em excesso pode acarretar anemia hemolítica por corpúsculos de Heinz.
Não há relatos sobre a ação hemolíticas dos derivados.
Azul de metileno: droga utilizada em antissépticos urinários que pode ocasionar
intoxicação em gatos, com formação de corpúsculos de Heinz após 24 a 48 horas da
administração, que são fagocitados pelo baço.
Acetominofen: droga anti-inflamatória que provoca formação de corpúsculos de
Heinz e hemólise em cães e gatos.
Cobre: o cobre é armazenado no fígado e liberado quando em condições de
estresse, produzindo hemólise maciça. Ocorre em ovinos, suínos e bezerros.
Clinicamente, há hemoglobinúria e hemoglobinemia.
Chumbo: produz anemia devido a uma deficiência na síntese do heme,
acarretando acúmulo e agregação de ribossomos, originando ponteados basófilos
nos eritrócitos. A anemia ocorre nos casos crônicos e não é severa. Outro achado
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hematológico consistente é a presença de grande quantidade de eritroblastos, fora de


proporção em relação ao decréscimo do VG.
E) Plantas tóxicas:
Sementes de mamona, brotos de carvalho, nabo congelado, sorgo, ranúnculo,
convolvulo, cólquico, freixo, alfena, carpino, avelãs, heléboro, repolho e cebolas
silvestres, alhos.
Mamona: acarreta hemólise maciça pelos componentes rícinos (bov).
Cebolas: contêm N propil dissulfito que acarreta hemólise IV e corp. Heinz
(EV) (bov, ov, eq,can,fel)
A maior parte das plantas tóxicas não é palatável para a maioria dos animais.
Conseqüentemente, tais envenenamentos estão relacionados à falta de alimento.
F) Acidentes ofídicos: anemia hemolítica leve a moderada, sendo de importância
menor que outras ações do veneno (neuro ou hepatotóxica, por exemplo), além da
infecção bacteriana secundária.
G) Doenças metabólicas:
Hemoglobinúria pós-parto – ocorre em vacas leiteiras de alta produção. A
hipofosfatemia seria a causa mais provável da anemia hemolítica, mas seu
mecanismo permanece desconhecido.
H) Defeitos intra-eritrocitários: deficiências enzimáticas que ocasionam hemólise
intravascular.
Deficiência de piruvato quinase (can, fel): enzima glicolítica essencial para
obtenção de energia e manutenção da integridade da membrana. Pode apresentar
regeneração sem anemia, com o passar da idade ocorre o esgotamento da medula.
Deficiência de fosfofrutoquinase (can): enzima glicolítica essencial para
obtenção de energia. A deficiência causa diminuição da meia vida da hemácia.
Deficiência de glicose 6 fosfatase desidrogenase (eq).
I) Destruição imunomediada:
Diminuição da sobrevida eritrocitária mediada por imunoglobulinas ou pelo
complemento. Estes componentes imunológicos podem se fixar direta ou
indiretamente às membranas dos eritrócitos. Uma vez fixado, a interação pode
resultar na fagocitose completa (hemólise EV) ou na remoção de uma porção de
membrana (esferócitos). Sinais clínicos: palidez, perda de resistência física
(intolerância a exercícios), fraqueza, respiração ofegante, mucosas pálidas,
taquicardia, colapso. A anemia caracteriza-se por esferocitose, autoaglutinação,
reticulocitose, anisocitose, policromasia e células-alvo, reação positiva ao teste de
Coombs (anticorpos antiglobina, contra hemácias da espécie). A condição primária,
sem causa conhecida ou possível de se diagnosticar é auto imune; quando adquirido
ou secundário a condição pré-existente, predisponente é considerado imuomediada.
Lúpus eritematoso sistêmico (LES): doença auto imune caracterizada por
alterações hematológicas, dermatológicas, renais e articulares. A anemia é severa,
com reticulocitose, esferocitose, teste de Coombs positivo.
Reação transfusional: o animal que recebe transfusão pode se sensibilizar contra
as hemácias recebidas, ocasionando hemólise imunomediada. Para minimizar este
risco, deve-se testar a compatibilidade entre o sangue do doador e do receptor
(reação cruzada).
Penicilinas e cefalosporinas: pode ocorrer a formação de anticorpos contra a
droga aderida à membrana do eritrócito, anticorpos contra a droga aderirem à
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membrana do eritrócito, ou indução de autoanticorpos. A fagocitose destas células


ocasiona hemólise.
Síndrome paraneoplásica: ativação do sistema imune para a produção de
anticorpos com afinidade por hemácias.
Infecções (Felv, erlíquia): ocasionam reações imunológicas que podem destruir
as hemácias. Quando a infecção é crônica, esta reação pode atingir precursores da
MO e tornar a anemia não regenerativa.
Isoeritrólise neonatal (doença hemolítica do recém-nascido): eq, bov, sui, can.
Ocorre quando o mesmo reprodutor é usado muitas vezes. A mãe é sensibilizada e
produz anticorpos contra as hemácias do feto, como não há passagem de anticorpos
pela placenta dos animais domésticos, a hemólise irá acontecer quando o filhote
mamar o colostro contendo estes anticorpos durante as primeiras horas de vida.
Auto imune: considerada doença primária. Causa freqüente de anemia em cães,
principalmente, fêmeas adultas jovens ou de meia idade. A anemia caracteriza-se
por esferocitose, autoaglutinação, reticulocitose, anisocitose, policromasia e células-
alvo, reação positiva ao teste de Coombs (anticorpos antiglobina, contra hemácias
da espécie).

II) Anemias não regenerativas

5.2.3.3) Anemias por diminuição da produção pela MO:

As anemias por diminuição da produção da MO, não são regenerativas,


morfologicamente, normocíticas normocrômicas, em sua maioria. São causadas por vários
fatores, inclusive agentes químicos e físicos e secundárias a outras doenças sistêmicas
crônicas. Em alguns casos a diminuição da produção pode tornar-se irreversível,
comprometendo a MO e evoluindo para anemia aplásica.

a) Causas extra medulares:


a1) Secundária a doenças inflamatórias crônicas: podem causar diminuição da meia
vida dos eritrócitos; diminuição da capacidade da MO em responder ao estado anêmico;
diminuição do fluxo de ferro das células do SFM para a MO, impedindo a sua
utilização. Anemia moderada inicialmente normocítica normocrômica, progredindo
para microcítica hipocrômica pela impossibilidade de utilização do ferro.
a2) Doenças crônicas do fígado e rim: diminuem a produção de eritropoitina,
consequentemente, não há estímulo para a MO produzir hemácias, que continuam
sendo retiradas normalmente da circulação, mas dei xam de ser repostas, além disso,
a lesão metabólica ocasionada pela doença renal aos eritrócitos reduz a sua meia vida.
a3) Neoplasias: deprimem a MO e acarretam anemia. É possível que o transporte de
ferro esteja envolvido.
a4) Doenças endócrinas: hipotireoidismo, hipoadrenocorticismo (diminuem a demanda
de oxigênio dos tecidos, reduzindo indiretamente a eritropoiese) e hiperestrogenismo
(possui efeito inibitório sobre a eritropoiese).
a5) Deficiência nutricional: as anemias decorrentes de deficiências nutricionais
raramente ocorrem como entidades isoladas nos animais domésticos. São mais
comumente relacionadas com patologias que resultam em anorexia, debilitação ou
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alterações metabólicas afetando a digestão ou a absorção dos nutrientes. Causam uma


eritropoiese diminuída ou ineficaz, por deficiência de “matéria-prima” para a formação
das hemácias.
Desnutrição: ocorre deficiência de proteína, vitaminas e minerais e prejudica a
eritropoiese. Pode ser difícil de diferenciar da anemia de doença inflamatória
crônica. (Ferro ↓ e ferritina ↓; na doença crônica, ferro ↓ e ferritina N ou ↑)
Deficiência protéica: a carência protéica na dieta pode interferir com a produção de
globina, resultando no desenvolvimento de anemia. Tal condição pode ser
observada em animais que sofreram perda considerável de proteínas séricas ou com
ingestão/absorção inadequadas.
Deficiências minerais: Ferro, cobre e cobalto:
Deficiência de ferro: pode se estabelecer decorrente de dieta inadequada, má
absorção ou, principalmente, hemorragia crônica que pode esgotar as reservas de
ferro do organismo. Animais lactentes podem ter deficiência nutricional de ferro
(sui e bez), pois o leite é pobre em ferro. A principal causa de deficiência de ferro
em animais é a hemorragia crônica decorrente de parasitismo gastrointestinal por
vermes hematófagos. Em animais jovens, a anemia se instala mais rapidamente do
que em adultos porque a reserva é muito menor. Morfologicamente, é microcítica
hipocrômica.
Deficiência de cobre: este mineral atua na utilização do ferro, portanto a sua
deficiência causa anemia semelhante à deficiência de ferro (microcítica
hipocrômica). Ocorre em animais cujo solo seja pobre em cobre; quando há ingestão
adequada, mas excesso de molibdênio, que impede a utilização do Cu; ruminantes e
suínos; Sinais clínicos: Crescimento lento, queda na lactação, despigmentação,
diarréia, infertilidade, ataxia, osteoporose com fraturas. Lembre-se de que o excesso
de cobre também causa anemia!
Deficiência de cobalto: este mineral é necessário para a síntese de vitamina B12 e a
ausência desta vitamina interfere com a síntese de ácido nucléico. Solos pobres em
cobalto podem causar deficiência em bovinos, ovinos e suínos. A anemia é normo
ou macrocítica normocrômica. Os sinais clínicos são: anorexia, apetite depravado
(bov), lacrimejamento (ov), crescimento lento, queda na produção.
Deficiências vitamínicas: as vitaminas do complexo B atuam mais diretamente na
eritropoiese.
Deficiência de Vit.B12 e ácido fólico (B9): produz desordem na síntese de ácido
nucléico, produzindo megaloblastos (macrócitos). A condição está relacionada à má
absorção ou administração de antagonista de ácido fólico. Anemia é macrocítica
normocrômica. É raro em animais domésticos.

b) Causas intra medulares:

b1) Lesões do tecido hematopoiético: se a causa for retirada a tempo pode ocorrer o
restabelecimento da resposta medular adequada. Se houver a persistência do agente, a
lesão pode evoluir para uma aplasia do tecido hematopoiético, acarretando, além da
anemia, a leucopenia e a trombocitopenia.
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Substâncias tóxicas: Frequentemente atingem as três linhagens de células, mas


dependem da dose e do tempo de exposição. Estrógeno, fenilbutazona,
cloranfenicol, sulfa, albendazole, quimioterápicos, benzeno, raio X, samambaia;
Agentes infecciosos: parvovírus (afeta principalmente leucócitos), Felv, FIV,
anemia infecciosa eqüina, erlíquia. Reações imunológicas provocadas por esses
agentes contra precursores eritróides na MO, causando diminuição da produção. Em
estágios crônicos da doença causam pancitopenia.
Doenças imunomediadas: agentes não determinados produzindo anticorpos contra
precursores eritróides na MO.
Anemia aplásica: despovoamento da MO secundário a lesões severas do tecido
hematopoiético, frequentemente atingindo as três linhagens celulares (anemia,
leucopenia – neutropenia e trombocitopenia).

b2) Doenças mieloproliferativas: parece ser desencadeada após uma lesão às células
primitivas, levando à sua multiplicação emergencial, com prejuízos à capacidade de
diferenciação e maturação celular. Manifesta-se com produção ineficaz de células e
alterações morfológicas que servem para o diagnóstico. Às vezes torna-se difícil
diferenciar displasia medular (apesar da atividade aparentemente normal, a eritropoiese
é ineficaz) de neoplasia (proliferação desordenada de um tipo celular). Mielofibrose e
Osteosclerose - lesão do tecido hematopoiético e proliferação de fibroblastos e
osteoblastos, respectivamente, causando redução do tecido funcional e aumentando a
hematopoiese extramedular.

b3) Neoplasias: de origem na MO (leucemias) ou que infiltram a MO (linfoma,


plasmocitoma, mastocitoma) causam a diminuição seletiva da eritropoiese. Anemia
normocítica normocrômica.

6) Policitemia ou Eritrocitose:

É caracterizada pelo aumento do VG, concentração de hemoglobina e número de


eritrócitos acima dos valores fisiológicos de referência para a espécie.
Dentre os sinais clínicos pode-se encontrar congestão dos vasos, mucosas
hiperêmicas e cianóticas, aumento da viscosidade sangüínea (roleaux), letargia, alterações
de comportamento e sonolência.

6.1) Policitemia relativa:

O aumento da massa eritrocítica é secundário à diminuição do volume plasmático.


Também denominada hemoconcentração.
Causas: desidratação, diminuição de líquidos pela pequena ingestão, aumento da
perda (vômitos, diarréia, sudorese excessiva) ou desvio da água do plasma para o líquido
intersticial (choque, transtornos circulatórios).

6.2) Policitemia Transitória:


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É causada pela contração esplênica que provoca uma liberação dos eritrócitos na
circulação, sob a influência da ação da adrenalina. Efeito fulgaz, que perdura por cerca de
uma hora, após medo, excitação, dor aguda ou exercícios físicos.

6.3) Policitemia Absoluta:

Caracteriza-se por um aumento absoluto da massa eritróide, como conseqüência de


um aumento da eritropoiese medular. Os animais com policitemia absoluta têm uma
expansão do volume sangüíneo. Dentre os achados clínicos estão: letargia, intolerância ao
exercício, alteração do comportamento, mucosas congestas ou cianóticas, coriza, epistaxe
bilateral, aumento no calibre e tortuosidade dos vasos retinianos e sublinguais e alterações
cardiopulmonares.

6.3.1) Policitemia Absoluta Primária (policitemia rubra ou policitemia vera):

É um distúrbio mieloproliferativo raro, caracterizado por uma produção


descontrolada, porém ordenada de eritrócitos maturos. Além dos sinais citados acima
podem ocorrer hepatoesplenomegalia, trombose, hemorragia e convulsões. Dentre os
achados laboratoriais estão o aumento marcante e persistente do volume globular,
acompanhado de hiperplasia medular eritróide, sem sinais de hipóxia, com concentração
sérica de EPO normal ou diminuída.

6.3.2) Policitemia Absoluta Secundária Apropriada

É decorrente de hipóxia crônica, com consequente estímulo da produção de EPO e


liberação fisiológica de eritrócitos na circulação. Dentre as causas da hipóxia estão:
doenças pulmonares crônicas, cardiopatias com desvio da direita para a esquerda (mistura
sangue venoso e arterial), altitudes elevadas, hemoglobinopatias (formação de Hb incapaz
de transportar oxigênio) e hipoperfusão renal. Dentre os achados laboratoriais estão, além
do aumento do VG, a pressão arterial de oxigênio diminuída e a concentração sérica de
EPO aumentada.

6.3.3) Policitemia Absoluta Secundária Inapropriada

Neste caso há uma produção excessiva e inapropriada de EPO ou substâncias


similares em animais com saturação de oxigênio normal (ou seja, sem hipóxia). São
causadas por doenças renais como cistos, hidronefrose, neoplasias (renais e hepáticas) que
produzem substâncias que mimetizam a ação da EPO e desordens endócrinas como
hiperadreno, hipertireoidismo hiperandrogenismo. A pressão arterial está normal e a
concentração sérica de EPO está aumentada.

DIAGNÓSTICO

POLICITEMIA PTP PaO2 ERITROPOIETINA


Relativa ↑ Normal Normal
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Transitória Normal Normal Normal

Secundária Apropriada (Hipóxia) Normal ↓ ↑

Inapropriada (Prod EPO ↑) Normal Normal ↑

Primária Normal Normal normal ou ↓

Bibliografia:

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Interpretação e Diagnóstico. São Paulo: Roca, 1995. 308p.

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