Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
No. Medrec :
Tgl masuk : 04 September 2017
Tgl pengkajian : 04 September 2017
Nama pengkaji : Putri anawula dakunde
B. DATA BIOLOGIS
1. Alasan utama masuk kamar bersalin
Ibu mengatakan merasakan tanda-tanda persalinan seperti nyeri
perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir dan darah dari
vaginanya, dan datang keruang bersalin untuk bersalin/melahirkan
2. Keluhan utama : Nyeri perut tembus ke belakang disertai
pengeluaran lendir dan darah dari vaginanya
3. Riwayat keluhan utama
a. Timbul sejak : tanggal 04-09-2017, pukul 03.00 wita
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Factor Pencetus : adanya kontraksi uterus (his)
d. Lokasi keluhan : pada daerah abdomen bagian bawah
e. Pengaruh keluhan pada aktivitas : sangat mengganggu
f. Usaha mengatasi keluhan : istirahat ditempat tidur sambil
menarik nafas panjang dan mengelus-elus perut dan
pinggangnya
4. Riwayat obstetri
a. Riwayat kehamilan sekarang : GIIPIA0
1) HPHT : 25-11-2016
2) TP : 01-09-2017
3) Umur kehamilan : 40 minggu 3 hari
4) Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan sejak
umur kehamilan 16 minggu sampai sekarang
5) Keluhan saat hamil muda : Pusing
6) Imunisasi TT : TT1 pada umur kehamilan 20 minggu dan
TT2 pada umur kehamilan 32 minggu
7) Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri yang hebat
selama hamil
8) Ibu mengatakan tidak pernah mengonsumsi jamu atau obat-
obatan lain selain yang diberikan oleh bidan seperti SF,
Kalk dan B comb
b. Riwayat haid
1) Menarche : 12 tahun
2) Siklus : 28 – 30 hari, teratur tiap bulan
3) Lamanya : 5 hari
4) Banyaknya : 3 kali ganti pembalut dalam sehari
5) Keluhan : tidak ada
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun Usia Jenis
penolong kehamilan& Peny
ke partus kehamilan partus JK BB PB ASI
persalinan ulit
1 2014 Aterm Normal Dukun - P - - ±1 thn -
Kehamilan sekarang
5. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat infertilitas, tumor, operasi
ataupun penyakit lainnya yang berhubungan dengan penyakit
kandungan
6. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang lalu : KB sunrik 3 bulan dan pil
b. Lama pemakaian : 3 tahun
c. Keluhan : Tidak ada
d. Alasan berhenti : Ingin mempunyai anak lagi
7. Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun
seperti jantung, hipertensi, diabetes melitus, ginjal, asma
maupun penyakit lainnya
b. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular
seperti hepatitis, TBC, HIV/AIDS
c. Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit
apapun
8. Pola Nutrisi
a. Selama hamil
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, buah-buahan
- Porsi : 1 piring
- Frekuensi minum : 5-6 gelas sehari
- Jenis minum : Air putih
- Keluhan : Tidak ada keluhan pada makan dan
minum
b. Selama hamil
- Frekuensi : 4-5 kali sehari
- Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, buah-buahan
- Porsi : 1 piring
- Frekuensi minum : 8 gelas sehari
- Jenis minum : Air putih
- Keluhan : Tidak ada keluhan pada makan dan
minum
c. Selama inpartu
Nafsu makan ibu berkurang karena sakit yang dirasakan
9. Pola Eliminasi
a. Selama hamil
- BAK : 4-5 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas
amoniak
- BAB : 1 kali sehari, konsistensi lunak
- Keluhan : tidak ada keluhan pada BAK dan BAB
b. Selama hamil
Frekuensi BAK lebih dari 5 kali sehari dan frekuensi BAB tetap
c. Selama inpartu
Ibu sudah 4 kali BAK dalam 6 jam terakhir dan belum BAB
10. Pola Istrahat/tidur
a. Selama hamil
- Tidur malam : ± 8 jam (pukul 21.00-05.00 WITA)
- Tidur siang : ± 2 jam (pukul 13.00-15.00 WITA)
- Keluhan : Tidak ada keluhan
b. Selama hamil
Tidak ada perubahan pada pola istirahat ibu
c. Selama inpartu
Ibu tidak bisa tidur karena sakit yang dirasakan
C. PEMERIKSAAN
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Berat badan : 57 kg
4. Tinggi badan : 145 cm
5. LILA : 23,5 cm
6. Tanda-tanda Vital
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,70 Celcius
Pernafasan : 22 x/menit
7. Kepala
Inspeksi : Rambut tamppak ikal, panjang, hitam, tidak
berketombe, dan tidak rontok
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
8. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah ibu tampak meringis jika sakitnya
datang, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Palpasi : tidak ada oedema
9. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, sclera tidak ikterus,
konjungtiva tidak anemis
10. Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan tidak
ada polip
11. Mulut dan gigi
Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak ada
caries, tidak ada gigi yang tanggal
12. Telinga
Inpeksi : simetris kiri dan kanan, daun telinga berbentuk
sempurna, tidak ada pengeluaran secret, pendengaran ibu baik
13. Leher
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pelebaran
vena jugularis, refleks menelan baik
14. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, ada
hipergmentasi
Palpasi : tidak ada benjolan, belum ada pengeluaran ASI
15. Abdomen
a. Inspeksi : terdapat striae albicans, dan linea nigra, tidak ada
luka bekas operasi
b. Palpasi
1) Tonus otot perut : tegang dan tidak ada nyeri tekan
2) Lingkar perut : 110 cm
3) TFU : 29 cm
4) Leopold I : TFU 29 cm, tinggi fundus uteri 3 jari
dibawah prosesus sifoideus, tidak bulat dan tidak
melenting (teraba bokong)
5) Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba
keras, datar seperti papan (punggung kanan) dan pada
bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin
6) Leopold III : Pada simfisis, bagian terendah
janin teraba keras dan bulan tetapi tidak melenting
karena tidak bisa digoyangkan lagi (presentasi kepala)
7) Leopold IV : Kedua tangan tidak bertemu
menandakan bagian terendah janin sudah masuk pintu
atas panggul (Divergen)
8) Kontraksi Uterus 3 x 10 menit durasi 30 detik
9) TBJ : 110 x 29 = 3190 gram
c. Auskultasi
DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan
bawah perut ibu dengan frekuensi
16. Genitalia luar
Pengeluaran pervaginam berupa lendir dan darah, tidak
varises, terdapat bekas luka/jahitan perineum, rambut pubis
telah dicukur, tidak oedema
17. Pemeriksaan Dalam
a. Vulva/vagina : elastis
b. Portio : lunak dan tipis
c. Pembukaan : 8 cm
d. Ketuban : (+)
e. Presentasi : kepala
f. Posisi UUK : UUK kiri depan
g. Penurunan kepala : Hodge III
h. Molase : tidak ada
i. Penumbungan tali pusat : tidak ada
j. Kesan panggul : Normal
k. Pelepasan : lendir dan darah
18. Anus
Tidak ada haemoroid dan oedema
19. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, warna kuku merah muda
Palpasi : tidak ada oedema
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, warna kuku kaki merah
muda, tidak ada varises
Palpasi : tidak ada oedema
Perkusi : tidak dilakukan
D. DATA SOSIAL
1. Dukungan suami : menemani dan memenuhi kebutuhan istri
2. Dukungan keluarga : keluarga senang dengan kelahiran bayi
tersebut
3. Masalah : tidak ada
E. DATA PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan untuk data penunjang
3. Intra Uterine
DS : Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
DO : Tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen saat palpasi
Analisa dan interpretasi data
Tidak adanya nyeri tekan pada abdomen serta ibu tidak pernah
merasakan nyeri perut hebat selama hamil, menunjukkan bahwa janin
tumbuh dan berkembang didalam uterus tepatnya dicavum uteri.
(Obstetri Fisiologi Padjajaran, hal : 96)
4. Janin Tunggal
DS : Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakansejak umur
kehamilan 4 bulan sampai sekarang dan paling sering sisi kiri perut ibu
DO :
- Pada pemeriksaan leopold, hanya teraba 2 bagian besar janin
yaitu bokong dan kepala
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan
bawah bawah perut ibu dengan frekuensi 141x/menit
Analisa dan Interpretasi Data
Tanda dan gejala kehamilan gemeli bisa ditegakkan bila pada palpasi
abdomen teraba 3 atau lebih bagian besar janin, saat auskultasi DJJ
terdengar 2 DJJ pada 2 tempat berbeda yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung
bersamaa terdapat selisih 10x/menit (Muchtar R : ilmu kebidanan, 2006)
5. Janin Hidup
DS : Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakansejak umur
kehamilan 4 bulan sampai sekarang dan paling sering sisi kiri perut ibu
DO : Djj terdengar kuat, jelas, dan teratur pada kuadran kiri bawah
perut ibu dengan frekuensi 141x/menit
Analisa dan interpretasi data
Djj terdengar kuat, jelas, dan teratur dengan doppler atau leneck dan ibu
merasakan janinnya bergerak, menunjukkan janin hidup (Fat TT: Obstetri
dan ginekologi, 2011)
6. Punggung kanan
DS : Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakansejak umur
kehamilan 4 bulan sampai sekarang dan paling sering sisi kiri perut ibu
DO : pada palpasi leopold II, bagian kanan perut ibu teraba keras,
datar seperti papan dan pada bagian kiri perut ibu teraba bagian-
bagian kecil janin
Analisis dan Interpretasi data
Letak punggung janin dapat ditandai dari bagian perut ibu yang teraba
tahanan paling besar yaitu bagian keras, lurus dan datar seperti papan
dan pada auskultasi terdengar denyut jantung janin ( Fat TT obstetri
dan ginekologi, 2011)
7. Presentase kepala
DS :-
DO :
- Leopold I, fundus teraba lunak, tidak bulat dan tidak melenting
- Lepold III, teraba keras dan bulat tetapi tidak melenting karena
tidak bisa digoyangkan lagi
Analisa dan interpretasi data
Saat leopold I pada fundus teraba lunak, bundar dan tidak melenting
menunjukkan bahwa itu bokong dan apabila teraba keras, bundar dan
melenting saat leopold III menunjukkan bahwa itu kepala dan menjadi
indikator diagnosa presentasi kepala (Fat TT: Obstetri dan ginekologi,
2007)
VII. EVALUASI
No. Medrec :-
Tgl masuk : 04 September 2017
Tgl pengkajian : 04 September 2017
Nama pengkaji : Putri anawula dakunde
SUBJEKTIF (S)
OBJEKTIF (O)
ASSESMENT (A)
PLANNING (P)
B. DATA OBJEKTIF
1. Tanda-tanda vital dan DJJ :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,8oC
Pernapasan : 24x/menit
DJJ : 140x/menit
2. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 55 detik
3. Perineum menonjol
4. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
5. Ketuban pecah spontan tanggal 04 september 2017, Pukul 15.25 wita
6. Hasil pemeriksaan dalam tanggal 04 september 2017, Pukul 15.30
wita :
Vulva/vagina elastis, portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm,
ketuban (-) jernih, presentasi kepala, posisi ubun-ubun kecil,
penurunan kepala Hodge IV, tidak ada molase dan penumbungan tali
pusat, kesan panggul normal, ada pelepasan lendir bercampur darah.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Inpartu kala II persalinan, keadaan ibu dan janin baik
B. Kriteria Keberhasilan
1. Kala II berlangusng ≤60 menit
2. Bayi lahir dengan tenaga ibu sendiri, lahir spontan dan langsung
menangis kuat
C. Rencana Asuhan
1. Pastikan adanya tanda dan gejala kala II
Rasional : Dengan memastikan adanya tanda dan gejala kala II ibu
sudah dapat dianjurkan untuk mengedan saat ada
kontraksi,
2. Pastikan kelengkapan alat, bahan, dan obat-obatan yang siap
digunakan
Rasional : Kelengkapan alat, bahan, dan obat-obatan dalam proses
persalinan akan memperlancar proses persalinan.
3. Siapkan perlindungan diri untuk menolong
Rasional : Dengan menggunakan celemek dapat melindungi tubuh
penolong dari kontaminasi cairan lendir ataupun darah dari
pasien.
4. Cuci tangan sebelum menolong
Rasional : Mencegah penyebaran infeksi dari penolong ke pasien.
5. Pakai sarung tangan DTT
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi.
6. Siapkan oxytocin dalam spoit
Rasional : Untuk memudahkan penolong pada saat melakukan
tindakan aktif kala III.
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang
berasal dari vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional : Untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap
sehingga dapat dilakukan amniotomi jika ketuban masih
utuh dan memastikan tidak teraba bagian-bagian kecil janin
dan penubungan tali pusat.
9. Dekontaminasi sarung tangan yang telah dipakai
Rasional : Untuk mencegah infeksi
10. Periksa DJJ
Rasional : Untuk memastikan DJJ dalam batas normal.
11. Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
Rasional : Agar ibu dapat mempersiapkan diri untuk mengedan jika
ada kontraksi.
12. Anjurkan pada ibu dan keluarga untuk membantu ibu dalam posisi
setengah duduk pada saat mengedan
Rasional : Posisi setengah duduk dapat mempercepat penurunan
kepala.
13. Pimpin ibu untuk mengedan jika ada kontraksi dan anjurkan ibu untuk
beristrahat diantara dua kontraksi
Rasional : Kekuatan ibu dengan cara mengedan yang baik dapat
membantu mempercepat kelahiran dan istrahat diantara
dua kontraksi agar ibu tidak kelelahan sehingga pada saat
proses persalinan ibu masih mempunyai kekuatan yang
adekuat.
14. Letakan handuk bersih di atas perut ibu
Rasional : Untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir.
15. Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang dari tempat persalinan ke
pasien dan untuk menyokong perineum.
16. Buka tutup partu dan pakai sarung tangan DTT untuk menolong
Rasional : Untuk mencegah infeksi pada ibu.
17. Pimpin persalinan, lahirkan kepala sambil menyokong perineum dan
menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya laserasi pada perineum dan
menahan kepala agar tidak terjadi laserasi pada bagian
klitoris.
18. Periksa lilitan tali pusat setelah kepala lahir
Rasional : Lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran bahu
sehingga bisa terjadi asfiksia.
19. Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar dengan sempurna.
Rasional : Putaran paksi luar yang sempurna menjadikan kepala janin
searah dengan punggungnya sehingga memudahkan
kelahiran bayi.
20. Lahirkan kedua bahu dengan kedua tangan biparetal
Rasional : Untuk mencegah robekan.
21. Lahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga bahu, kepala,
dan badan bayi.
Rasional : Untuk memudahkan proses pertolongan persalinan dan
mencegah terjadinya laserasi perineum.
22. Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung
sampai tungkai.
Rasional : Menyusuri punggung sampai tungkai untuk memudahkan
proses kelahiran tungkai.
23. Nilai bayi dengan cepat
Rasional : Menilai bayi dengan segera untuk mengetahui apakah ada
kegawatan pada bayi.
24. Letakan bayi di atas perut ibu dan keringkan dengan segera.
Rasional : Untuk mencegah hipotermi pada bayi.
25. Periksa uterus kembali dan pastikan tidak ada janin lagi
Rasional : Untuk memastikan tak ada janin lagi didalam uterus
26. Beritahu ibu akan disuntik oksitosin 10 unit di 1/3 paha bagian atas
distal
Rasional : Agar ibu mengetahui akan dilakukan injeksi pada
tungkainya
27. Suntikkan oksi 10 unit pada paha bagian distal
Rasional : Untuk merangsang kontraksi uterus sehingga plasenta
lepas dan mencegah pendarahan
28. Jepit tali pusat dengan klem ±3 cm dari umbilicus dan 2 cm dan klem
pertama dengan pengurutan kearah ibu
Rasional : Untuk mencegah perdarahan melalui tali pusat pada tali
pusat dipotong.
29. Potong tali pusat dan ikat
Rasional : Memotong tali pusat dapat memudahkan perawatan bayi
dan kelahiran plasenta.
30. Letakkan bayi pada ibu dan tutup dengan kain kering dan bersih serta
diberi topi
Rasional : Agar bayi dapat melakukan IMD dan terjadi ikatan batin
antara ibu dan bayi.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 04 september 2017, Pukul 15.35 WITA
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II
a. Ibu merasakan adanya dorongan kuat untuk meneran
b. Ibu merasakan tekanan semakin meningkat pada anus dan rektum
c. Perineum tampak menonjol
d. Vulva dan sfingter ani membuka
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan, dan obat-obatan yang siap
digunakan
- Alat, bahan, dan obat-obatan telah disiapkan
3. Menyiapkan perlindungan diri untuk menolong yaitu celemek dan
menggunakannya
4. Mencuci tangan 7 langkah sebelum menolong
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Menyiapkan oksitosin dalam spoit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang telah dipakai
10. .Memeriksa DJJ
11. Memberitahu pada ibu bahwa pembukaan telah lengkap
12. Menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk membantu dalam posisi
setengah duduk pada saat mengedan
13. Memimpin ibu untuk mengedan jika ada kontraksi dan menganjurkan ibu
untuk istirahat diantara dua kontraksi
14. Meletakan handuk bersih di atas perut ibu
15. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
16. Membuka tutup bak partus dan memakai sarung tangan DTT untuk
menolong
17. Memimpin persalinan, melahirkan kepala sambil menyokong perineum
dan menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat
18. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala lahir
19. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan dan
sempurna
20. Melahirkan kedua bahu dengan kedua tangan biparietal
21. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga bahu, kepala
dan badan bayi
22. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung
sampai tungkai
23. Menilai bayi dengan cepat
24. Meletakan bayi di atas perut ibu dan keringkan segera
25. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada janin lagi
26. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 unit
27. Menyuntikan oksitosin pada 1/3 paha bagian distal
28. Menjepit tali pusat dengan klem diklem ± 3 cm dari umbilicus dan 2 cm
dari klem pertama dan lakukan pengurutan kearah ibu
29. Memotong tali pusat dan mengikat tali usat
30. Meletakkan bayi pada dada ibu dan menutup dengan kain kering serta
diberi topi
ASSESMENT (A)
Inpartu kala II persalinan, keadaan ibu dan janin baik.
PLANNING (P)
Tanggal 04 september 2017, Pukul 15.35 WITA
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II
a. Ibu merasakan adanya dorongan kuat untuk meneran
b. Ibu merasakan tekanan semakin meningkat pada anus dan rektum
c. Perineum tampak menonjol
d. Vulva dan sfingter ani membuka
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan, dan obat-obatan yang siap
digunakan
- Alat, bahan, dan obat-obatan telah disiapkan
3. Menyiapkan perlindungan diri untuk menolong yaitu celemek dan
menggunakannya
4. Mencuci tangan 7 langkah sebelum menolong
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Menyiapkan oksitosin dalam spoit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang telah dipakai
10. .Memeriksa DJJ
11. Memberitahu pada ibu bahwa pembukaan telah lengkap
12. Menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk membantu dalam posisi
setengah duduk pada saat mengedan
13. Memimpin ibu untuk mengedan jika ada kontraksi dan menganjurkan ibu
untuk istirahat diantara dua kontraksi
14. Meletakan handuk bersih di atas perut ibu
15. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
16. Membuka tutup bak partus dan memakai sarung tangan DTT untuk
menolong
17. Memimpin persalinan, melahirkan kepala sambil menyokong perineum
dan menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat
18. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala lahir
19. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan dan
sempurna
20. Melahirkan kedua bahu dengan kedua tangan biparietal
21. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga bahu, kepala
dan badan bayi
22. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung
sampai tungkai
23. Menilai bayi dengan cepat
24. Meletakan bayi di atas perut ibu dan keringkan segera
25. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada janin lagi
26. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 unit
27. Menyuntikan oksitosin pada 1/3 paha bagian distal
28. Menjepit tali pusat dengan klem diklem ± 3 cm dari umbilicus dan 2 cm
dari klem pertama dan lakukan pengurutan kearah ibu
29. Memotong tali pusat dan mengikat tali usat
30. Meletakkan bayi pada dada ibu dan menutup dengan kain kering serta
diberi topi
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI
KALA III PERSALINAN
04 SEPTEMBER 2017
B. DATA OBJEKTIF
1. Riwayat Persalinan sekarang
a. Bayi lahir tanggal : 04 September 2017, Pukul 16.00 wita
b. Jenis persalinan : Spontan, LBK
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Apgar score : 8/9
e. BBL/PBL : 3200 gram/49 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. TFU setinggi pusat
b. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
c. Plasenta belum lahir
d. Tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah tiba-
tiba
B. Kriteria Keberhasilan
1. Plasenta lahir lengkap tidak lebih dari 30 menit
2. Kotiledon, selaput amnion, dan korion lengkap
3. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar dan kandung
kemih kosong
4. Perdarahan dalam batas normal (Tidak lebih dari 500 cc)
C. Rencana Asuhan
1. Pindahkan Klem tali pusat 5-10 cm didepan vulva
Rasional : Memudahkan penolong melakukan PTT
2. Lakukan PTT (penegangan tali pusat terkendali) saat mulai kontraksi
dan lakukan dorongan dorsocranial dengan tangan kiri
Rasional : Untuk mengetahui apakah plasenta sudah lepas atau belum
dari tempat implantasinya.
3. Lahirkan plasenta dengan menegangkan tali pusat, menarik tali pusat
kearah atas dan saat plasenta tampak diintroitus vagina, memutar
plasenta searah jarum jam sehingga plasenta terpilin
Rasional : Untuk mencegah terjadinya robekan atau tertinggalnya
selaput ketuban yang dapat menyebabkan pendarahan
4. Lakukan masase fundus uteri selam 15 detik setelah palsenta lahir
Rasional : Untuk merangsang kontraksi uterus sehingga dapat
mengurangi pengeluaran darah dan mencegah terjadinya
atonia uteri.
5. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
Rasional : Untuk memastikan tidak ada kotiledon dan selaput ketuban
yang tertinggal karena sisa plasenta dan selaput ketuban
yang tertinggal bisa mengahalangi kontraksi uterus
sehingga dapat menyebabkan perdarahan.
6. Periksa adanya laserasi pada vagina dan perineum
Rasional : Untuk mengetahui adanya robekan perineum yang dapat
menimbulkan pendarahan aktif
7. Observasi kontraksi uterus
Rasional :Untuk memastikan uterus berkontraksi baik dan tidak terjadi
perdarahan.
8. Evaluasi jumlah pendarahan
Rasional : Untuk mengetahui jumlah pendarahan sehingga kita dapat
menilai apakah ibu mengalami pendarahan atau tidak
LANGKAH VII.EVALUASI
Tanggal 04 september 2017, Pukul 16.10
1. Kala III berlangsung normal (4 menit)
2. Plasenta lahir spontan dan lengkap pukul 16.09 wita
3. Jumlah perdarahan ± 100 cc
4. TFU setinggi pusat
5. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
6. Keadaan umum ibu baik
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL CARE FISIOLOGI
(SOAP KALA III)
ASSESMENT (A)
Kala III persalinan dengan masalah nyeri perut bagian bawah
PLANNING (P)
Tanggal 04 september 2017, Pukul 16.05
1. Memindahkan Klem tali pusat 5-10 cm didepan vulva
2. melakukan PTT (penegangan tali pusat terkendali) saat mulai kontraksi
dan lakukan dorongan dorsocranial dengan tangan kiri
3. Melahirkan plasenta dengan menegangkan tali pusat, menarik tali pusat
kearah atas dan saat plasenta tampak diintroitus vagina, memutar
plasenta searah jarum jam sehingga plasenta terpilin
4. Melakukan masase fundus uteri selam 15 detik setelah plasenta lahir
5. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban : Lengkap
6. Memeriksa adanya laserasi pada vagina dan perineum : Tidak ada
laserasi jalan lahir
7. Mengobservasi kontraksi uterus : Kontraksi uterus baik, fundus teraba
keras dan bundar
8. Mengevaluasi jumlah pendarahan : ± 25 cc
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATALCARE FISIOLOGIS
KALA IV PERSALINAN
04 SEPTEMBER 2017
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
2. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
3. TFU 1 jari dibawah pusat
4. Tidak ada laserasi jalan lahir
1. Kala IV persalinan
DS : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
DO : - Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
- TFU 1 jari dibawah pusat
Analisis dan Interpretasi
Kala IV (observasi) dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam
pertama postpartum (Sumarah dkk, 2008).
B. Kriteria Keberhasilan
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 90-130 mmHg (sistolik) dan 70-90 mmHg (diastolik)
Nadi : 60-100x/menit
Suhu :36,5ºC-37,5oC
Pernapasan : 16-24x/menit
2. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
3. Perdarahan dalam batas normal < 500 cc
C. Rencana Asuhan
1. Observasi kontraksi uterus
Rasional : Kontraksi uterus yang baik apabila teraba keras dan bundar
yang dapat mencegah pendarahan.
2. Lakukan pasca tindakan yaitu untuk bayi, ikat tali pusat, bungkus tali
pusat dan berikan bayi pada ibunya untuk disusui
Rasional : Untuk mencegah terjadinya pendarahan tali pusat, infeksi,
dan memberikan kontak batin antara ibu dan bayi.
3. Ajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase
uteri
Rasional : Agar mereka dapat menjaga sehingga kontraksi uterus
tetap baik dan dapat dengan segera melapor kepada
penolong jika kontraksi uterus tidak baik.
4. Evaluasi pendarahan dan massase fundus
Rasional : Untuk mengetahui jumlah pendarahan dan kontraksi uterus
5. Observasi TTV tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam
kedua
Rasional : Sebagai indicator untuk mengetahui keadaan umum ibu.
6. Bersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa air ketuban
Rasional : Membersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa air ketuban
bertujuan agar ibu merasa nyaman.
7. Beri ibu makan dan minum
Rasional : Untuk mengganti energi yang habis saat persalinan.
8. Dekontaminasi tempat persalinan
Rasional : Dekontaminasi tempat persalinan untuk mencegah
terjadinya infeksi silang.
9. Rendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 % selama 15
menit
Rasional : Rendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 %
untuk membunuh kuman guna mencegah terjadinya infeksi
silang.
10. Lengkapi Partograf
Rasional : Pendokumentasian yang lengkap merupakan bukti dari
semua tindakan dan temuan yang kita lakukan serta
memiliki kekuatan Hukum.
ASSESMENT (A)
Kala IV persalinan dengan masalah nyeri perut bagian bawah
PLANNING (P)
Tanggal 04 september 2017, Pukul 16.30 WITA
1. Mengobservasi kontraksi uterus
2. Melakukan pasca tindakan yaitu untuk bayi, ikat tali pusat, bungkus tali
pusat dan berikan bayi pada ibunya untuk disusui
3. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase
uteri.
4. Mengevaluasi pendarahan dan massase fundus
5. Mengobservasi TTV tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada
jam kedua (Partograf terlampir)
6. Membersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa air ketuban.
7. Memberi ibu makan dan minum
8. Mendekontaminasi tempat persalinan.
9. Merendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 % selama 15
menit.
10. Melengkapi Partograf (Partograf terlampir)
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS
PADA NY” S ” DENGAN INPARTU KALA 1 FASE AKTIF
DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS BENU-BENUA
TANGGAL 04 SEPTEMBER 2017
OLEH