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Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestraproceso
de revisión por paresEsta completo.
revisión de la literatura corriente a través de:Diciembre de 2017. | En este tema se
actualizó por última vez: 14-sep 2017.
●Embarazo ectópico
¿Cuál es la historia clínica del paciente? Una historia pasada de embarazo o de riesgo
ectópicos factores para el embarazo ectópico (por ejemplo, antecedentes de enfermedad
inflamatoria pélvica, presencia de un dispositivo anticonceptivo intrauterino, la cirugía
anexial) aumenta la probabilidad de este trastorno. (Ver"El embarazo ectópico:
Epidemiología, factores de riesgo, y los sitios anatómicos".)
Una historia de dos o más abortos involuntarios consecutivos o una condición asociada
con aborto involuntario (por ejemplo, la translocación cromosómica parental, síndrome
antifosfolípido materna, uterino anomalía) sugiere sangrado puede estar relacionado con
la inminente pérdida del embarazo. (Ver"El aborto espontáneo: Los factores de riesgo,
etiología, manifestaciones clínicas, y la evaluación de diagnóstico".)
Cualquier tejido del paciente ha pasado debe ser examinado. Los pacientes pueden
confundir coágulo de sangre para los productos de la concepción. Si el tejido representa
un aborto involuntario parcial o completa, las membranas fetales, frondas indicativos de
vellosidades placentarias, o un feto intacto deben ser visibles después de un examen
cuidadoso. La visualización de las vellosidades puede ser facilitada por flotación de los
productos de la concepción en agua (foto 1A-B).
El abdomen del paciente debe ser examinado antes de realizar un examen interno. Lo
mejor es comenzar por examinar el cuadrante en el que el paciente está experimentando
el menor dolor. percusión Gentle se prefiere la palpación profunda ya que causa menos
dolor y vigilancia. dolor en la línea media es más consistente con aborto involuntario,
mientras que el dolor lateral es más consistente con el embarazo ectópico. causas de
dolor no ginecológicas están también a tener en cuenta. (Ver"Aproximación al dolor
abdominal agudo en las mujeres embarazadas y posparto".)
El médico debe determinar si el tamaño del útero es apropiado para la edad gestacional
estimada. El tamaño - correlación edad gestacional se aprende por la experiencia y se
describe a menudo en términos de la fruta (por ejemplo, de 6 a size = pera pequeña, 8- 8
semanas para el tamaño 10-semanas = naranja, de 10 a tamaño de 12 semanas =
pomelo). El útero sigue siendo un órgano pélvico hasta aproximadamente 12 semanas de
gestación, cuando se hace suficientemente grande para palpar transabdominal justo por
encima de la sínfisis del pubis. El útero normal es no dolorosa, liso, y firme.
examen con espéculo puede revelar una fuente de sangrado relacionados con el
embarazo; en tales casos, la evaluación adicional depende de la naturaleza de la
anomalía:
●laceración vaginal (véase"Evaluación y manejo del trauma del tracto genital
inferior")
Un cuello uterino cerrado es más consistente con un aborto involuntario amenazada, pero
no de diagnóstico. Si el cuello uterino aparece cerrado y no hay lesiones sangrantes
obvias, el espéculo se retira y se realiza un examen pélvico bimanual. Con un embarazo
ectópico, hallazgos en el examen pélvico pueden incluir adnexal, movimiento cervical, o
sensibilidad abdominal; una masa anexial; y agrandamiento uterino leve. Sin embargo, el
examen físico es a menudo poco notable en una mujer con un embarazo ectópico
pequeño, no roto. (Ver"El embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico".)
Tamaño uterino mayor de lo esperado para las fechas sugiere una gestación múltiple,
posiblemente con aborto involuntario de uno de los múltiplos, enfermedad trofoblástica de
la gestación (embarazo molar), u otra patología uterino (fibroides pueden causar un útero
irregularmente ampliada). (Ver"Twin embarazo: prenatales problemas"y"Mola
hidatidiforme: Epidemiology, características clínicas, y el diagnóstico"y"leiomiomas
uterinos (fibroides): epidemiología, clínica, diagnóstico, e historia natural".)
Una revisión de los datos de los estudios observacionales concluyó que la ecografía y la
gonadotropina coriónica humana concentración (hCG) (ambos discuten a continuación)
podrían reemplazar examen pélvico en la evaluación inicial de los pacientes con
embarazo precoz sangrado [4]. Sin embargo, algunos diagnósticos se puede perder con
este enfoque (por ejemplo, sangrado de las lesiones cervicales o vaginales), esta
combinación de pruebas no puede distinguir entre un aborto involuntario completa y un
embarazo ectópico (ambos tendrán un útero vacío y hCG positiva), y el costo adicional de
las pruebas se puede evitar en algunos pacientes. Por ejemplo, en el sangrado pacientes
en los que la ecografía ha confirmado previamente un embarazo intrauterino viable
Singleton, otro examen no es necesario excluir el embarazo ectópico o para confirmar la
viabilidad fetal si el movimiento del corazón del feto puede ser detectado por un
dispositivo Doppler manual. Además, no hay ningún valor en el control de la
concentración de hCG, una vez la presencia de un embarazo intrauterino se ha
establecido ecográficamente.
En raras ocasiones, la ecografía revela causas poco comunes de sangrado uterino, como
la enfermedad trofoblástica gestacional o la pérdida de un feto de una gestación múltiple.
(Ver"Mola hidatidiforme: Epidemiology, características clínicas, y el
diagnóstico"y"Embarazo gemelar: cuestiones prenatales", en la sección 'Riesgo de pronto,
tarde, y la pérdida posnatal'.)
●los niveles de hCG que han plateaued o están aumentando muy lentamente (menos
de 35 por ciento durante 48 horas [6]) Sugieren un embarazo ectópico o un
embarazo intrauterino anormal.
Embarazo ectópico-Todas las mujeres con sangrado al inicio del embarazo y el dolor se
supone que tienen un embarazo ectópico hasta este diagnóstico ha sido excluido por los
estudios de laboratorio y de imagen. Las mujeres con antecedentes de embarazo ectópico
o de otros factores de riesgo para la enfermedad están en mayor riesgo, pero muchas
mujeres con embarazo ectópico no tienen factores de riesgo.
El tratamiento expectante puede ser peligroso para la madre, pero puede ser posible en
casos raros. (Ver"El embarazo ectópico: El tratamiento expectante".)
La relación entre el sangrado embarazo precoz y el resultado del embarazo se ilustra con
los siguientes ejemplos:
●En una serie prospectivo en el que todos los sujetos (n = 16,506) tenían un
embarazo viable en la inscripción a las 10 a 14 semanas, la frecuencia de parto
prematuro en los que no, la luz, o sangrado primer trimestre pesada fue de
aproximadamente 6, 9, y 14 por ciento, respectivamente, y la frecuencia de pérdida
espontánea antes de las 24 semanas de gestación fue de 0,4, 1, y 2 por ciento,
respectivamente [19]. Debido a que estos sujetos se inscribieron al final del primer
trimestre y con ecografía confirmó la viabilidad fetal, ya se habían excluido a las
mujeres con sangrado muy temprana y aborto involuntario.
En una tercera serie, sangrado vaginal que ocurren en más de un trimestre se asoció
con un mayor de siete veces mayor riesgo de ruptura prematura de membranas (OR
7,4, IC 95% 2,2 a 25,6) [23].
●placenta previa
Un examen abdominal se realiza para evaluar para el dolor u otras anomalías y el tamaño
del útero. A las 16 semanas de gestación, el fondo uterino es palpable a medio camino
entre la sínfisis del pubis y el ombligo, mientras que a las 20 semanas, es palpable
aproximadamente a la altura del ombligo. Después de la exploración abdominal, se coloca
al paciente en posición de litotomía. Los genitales externos se examinan y luego un
espéculo se inserta en la vagina. Como se discutió anteriormente, el examen físico puede
revelar una fuente relacionada no embarazo-de sangrado, tales como ectropión cervical,
un crecimiento anormal, una laceración, o descarga sanguínea-purulenta.
Diagnóstico diferencial
Aborto espontáneo-(Ver'Amenaza de aborto involuntario'arriba y'Aborto involuntario
inevitable'arriba y'Aborto involuntario completo e incompleto'arriba y'Aborto
perdido'encima.)
En los casos restantes, la etiología exacta de la hemorragia antes del parto no puede ser
determinado y se atribuye a menudo a la separación marginal de la placenta.
Diagnóstico diferencial
placenta previa-placenta previa se debe sospechar en cualquier mujer que presenta con
sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo. Clásicamente, la ausencia de dolor y
de útero abdominales contracciones se consideró la característica clínica que distingue
entre placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta, que es la otra de las
principales causas de sangrado vaginal en este momento. Sin embargo, algunas mujeres
con placenta previa tienen contracciones uterinas, además de sangrado; Por lo tanto, el
diagnóstico de placenta previa debe ser determinado por examen sonográfico. (Ver"La
placenta previa: epidemiología, clínica, diagnóstico, morbilidad y mortalidad".)
Ruptura uterina-La ruptura uterina es una causa rara de hemorragia vaginal. En las
mujeres con sangrado uterino y una cesárea previa o cirugía transmyometrial, la
posibilidad de ruptura uterina se debe considerar siempre. Por lo general ocurre durante el
parto o como consecuencia de un traumatismo abdominal, pero rara vez puede ocurrir sin
una causa desencadenante obvio. El dolor abdominal, anomalías de la frecuencia
cardíaca fetal, y la inestabilidad hemodinámica materna debido a una hemorragia intra-
abdominal es probable e indican una emergencia obstétrica. (Ver"Rotura uterina después
del parto por cesárea anterior"y"La ruptura del útero sin cicatrices".)
vasa previa-En vasa previa, los vasos sanguíneos fetales están presentes en las
membranas que cubren el orificio cervical interno. Los vasos membranosos pueden estar
asociados con un cordón umbilical velamentosa o pueden conectar los lóbulos de un
placenta bilobulado o la placenta y un lóbulo succenturiate. La rotura de la vasa previa es
una emergencia obstétrica y puede conducir a la muerte del feto. (Ver"Velamentosa
umbilical inserción del cordón y vasa previa".)
Pronóstico-Al igual que con sangrado en el primer trimestre, los episodios de sangrado
segundo y tercer trimestre del embarazo también se asocian con resultados adversos del
embarazo, principalmente parto prematuro. (Ver"El parto prematuro: Factores de riesgo y
las intervenciones para la reducción del riesgo", sección 'sangrado vaginal durante el
embarazo temprano'.)
El riesgo de resultados adversos parece depender del grado de sangrado (peor resultado
con un sangrado más abundante) y la causa (peor resultado con sangrado de fuente no
Previa) [29]. hemorragia antes del parto de origen desconocido en la segunda mitad del
embarazo se ha informado a aumentar el riesgo de parto prematuro nacimiento de dos a
tres veces [30,31].
Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede
localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la
búsqueda en “información del paciente” y la palabra clave (s) de interés.)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●Para las mujeres con sangrado uterino que son Rh (D)-negativos, se recomienda
anti-DLa inmunoglobulinapara proteger contra Rh (D) aloinmunización (grado 1B).
(Ver"Prevención de Rhesus (D) aloinmunización en el embarazo".)
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flotar el tejido en un plato de agua, preferiblemente con una buena fuente de luz por
debajo. Vellosidades tienen una apariencia similar a la fronda, que ha sido descrito como
similar a las algas marinas flotando en el océano
villi2 coriónica
longitud 6 semanas
craneocaudal
medible
El saco vitelino es visible cuando el diámetro del saco gestacional media (MSD) es de 8 mm
y la actividad cardíaca fetal se puede observar cuando MSD es de 16 mm. Para sonogramas
de la evaluation.¶ En las mujeres con sangrado uterino y una cesárea previa o cirugía
uterina es más probable que ocurra durante el parto o como resultado de traumatismo
trimestre, pero menos de 20 semanas de gestación son diagnosticadas con aborto involuntario
amenazados en lugar de la mano de obra . El embarazo ectópico es poco frecuente en esta edad
◊tapón mucoso es el término utilizado para describir la pequeña cantidad de sangre con
descarga mucosa que puede preceder al inicio del parto por tanto como 72 hours.§ Si no hay
sangre visible en el examen con espéculo, considere hemorragia rectal (como las hemorroides)
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo
editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de
varios niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el
contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse
a las normas Dia de pruebas.
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