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cirurgia do trauma – cirurgia plástica – ortopedia

volume 3

cirurgia do trauma
cirurgia plástica
ortopedia
CIRURGIA DO TRAUMA

André Oliveira Paggiaro


Eduardo Bertolli
José Américo Bacchi Hora
CAPÍTULO

1
Atendimento inicial ao politraumatizado
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

gio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê de


Pontos essenciais Trauma, criou uma padronização de condutas hoje seguida
- Triagem no atendimento de múltiplas vítimas; em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avançado de
- Avaliação inicial e suas etapas. Vida no Trauma (Advanced Life Trauma Support – ATLS®)
visa sistematizar as condutas no atendimento desses pa-
1. Introdução cientes, com base no reconhecimento e no tratamento das
lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos,
Os traumatismos são a principal causa de mortalidade seguiremos as condutas preconizadas no ATLS®.
nas faixas etárias mais jovens, acarretando consequências
econômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Bra- 2. Triagem
sil, estima-se que 140.000 pessoas morrem por ano, e o tri-
plo desse número tem algum tipo de sequela permanente. São comuns situações de desastres com múltiplas vítimas.
Por esses motivos, o trauma é considerado uma “doença”, Nesses casos, torna-se necessária a triagem destas, classifican-
com a peculiaridade de ser a única totalmente evitável, com do-as de acordo com a gravidade das lesões. Isso permitirá o
medidas governamentais ou apenas comportamentais. atendimento pré-hospitalar adequado e a otimização dos re-
Classicamente, a mortalidade no trauma segue um pa- cursos humanos e estruturais para o atendimento.
drão trimodal conforme proposto por Trunkey em 1982 (Fi- Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou
gura 1). O 1º pico responde por 50% dos óbitos e ocorre de escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade.
segundos a minutos após o trauma, decorrente de lesões gra- Uma das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid
ves de difícil tratamento, contra as quais a prevenção primá- Treatment), utiliza como parâmetros clínicos a capacidade
ria é a melhor conduta. O 2º pico, nas primeiras horas após de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de
o evento traumático, corresponde a 30% dos óbitos e pode consciência de acordo com um algoritmo (Figura 2). Os pa-
ser evitado por meio de um atendimento inicial adequado. cientes são então classificados em cores de acordo com a
Por fim, o 3º pico, de dias a semanas após o evento, decorre gravidade: verdes (estáveis, podem aguardar atendimento);
de complicações sistêmicas e responde pelos 20% restantes. amarelos (potencialmente graves, mas sem risco de mor-
te nas próximas 2 horas); vermelhos (graves, com risco de
morte nas próximas 2 horas); e pretos (óbito).

Figura 1 - Distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo


Trunkey

No início dos anos 1980, com o objetivo de melhorar o


atendimento inicial aos doentes politraumatizados, o Colé- Figura 2 - START

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CI RUR G I A D O TRAU M A

Cabe também à equipe do pré-hospitalar e de regula- Na vida prática, essas etapas podem ser realizadas si-
ção médica determinar as chamadas zonas quente, morna multaneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o
e fria. Zona quente é o epicentro do acidente, e deve-se evi- atendimento deve ter em mente que a sequência deve ser
tar o excesso de pessoas e recursos nessa região pelo risco respeitada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a
de novos eventos adversos. Zona morna é a região segura próxima “letra”) após o anterior ser completamente resol-
mais próxima do evento, onde deve ser montado o posto vido. Ao término do atendimento, o doente deverá ser re-
médico avançado para tratamento inicial das vítimas mais avaliado.
graves. A zona fria é uma região mais segura, onde se deve
concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais A - Manutenção das vias aéreas com controle da
para o atendimento. coluna cervical
Uma vez estabelecida a gravidade das vítimas, é impor- A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do
tante avaliar se os recursos humanos e estruturais são sufi- atendimento. Pacientes com respiração ruidosa ou roncos,
cientes para atender todos os pacientes. Quando o número
e os inconscientes apresentam maior risco de comprome-
de vítimas excede a capacidade de atendimento, as vítimas
timento da via aérea. A presença de corpos estranhos e de
com maiores chances de sobrevivência são atendidas prio-
fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas também
ritariamente, pois seu atendimento demanda menor gas-
podem comprometer a perviedade das vias aéreas.
to de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal.
A retirada de corpos estranhos e a realização de mano-
Quando o número de vítimas não excede a capacidade de
bras simples para a estabilização das vias aéreas, como a ele-
atendimento, os pacientes com maior risco e considerados
vação do queixo (chin lift) e a anteriorização da mandíbula
mais graves serão atendidos primeiramente.
(jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com
É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes
proteção da coluna cervical (Figura 3). Em alguns casos, essas
apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade
medidas não são suficientes para garantirem uma via aérea
no atendimento em situações de múltiplas vítimas.
pérvia, e será necessária uma via aérea definitiva, através de
intubação oro ou nasotraqueal ou de cricotireoidostomia.
3. Avaliação inicial
A avaliação inicial do doente politraumatizado, de acor-
do com o ATLS®, é um processo dinâmico no qual as lesões
são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Dessa ma-
neira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a in-
dicação do tratamento adequado.
Didaticamente, a avaliação inicial pode ser dividida em
etapas:
- Exame primário e reanimação;
- Medidas auxiliares ao exame primário;
- Exame secundário e história;
- Medidas auxiliares ao exame secundário; Figura 3 - Estabilização das vias aéreas: (A) chin lift e (B) jaw trust;
- Reavaliação e monitorização contínua; no chin lift, deve-se evitar a extensão cervical

- Cuidados definitivos. Todo paciente com traumatismo fechado acima da cla-


vícula, com alteração do nível de consciência ou vítima de
4. Exame primário e reanimação – o ABC- trauma multissistêmico, deve ser considerado portador
de lesão da coluna cervical até que se prove o contrário.
DE do trauma Logo, torna-se necessária a estabilização da coluna cervical,
Durante o exame primário, o socorrista deverá identifi- seja pelo uso de dispositivos como o colar rígido, seja por
car e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS® manobras manuais simples. Isso previne a lesão medular
propõe um atendimento padronizado, cuja sequência se- iatrogênica, nos casos de lesão óssea ou ligamentar; ou a
gue o método mnemônico do ABCDE do trauma. Assim, piora de traumatismo medular preexistente, nos casos de
instituiu-se esta sequência no atendimento ao politrauma- instabilidade cervical. Durante o atendimento inicial, o ob-
tizado: jetivo é estabilizar a coluna e não diagnosticar o traumatis-
- A: vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway); mo raquimedular.
- B: respiração e ventilação (Breathing);
- C: circulação com controle da hemorragia (Circulation); B - Respiração e ventilação
- D: incapacidade, estado neurológico (Disability); A permeabilidade das vias aéreas não significa ventila-
- E: exposição com controle do ambiente (Exposure). ção adequada. Após a obtenção e a certificação da perme-

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AT E N D I M E N T O I N I C I A L A O P O L I T R A U M AT I Z A D O

abilidade das vias aéreas, são necessários a integridade e o que recebem pontuações (Tabela 2). A pontuação mínima é
bom funcionamento dos pulmões, da parede torácica e do 3, e a máxima, 15, sendo classificado como comatoso todo
diafragma para que ocorra a correção da hipóxia por meio paciente com escore <9. Quando um paciente apresenta re-
da hematose adequada.

CIRURGIA DO TRAUMA
baixamento do nível de consciência, é necessário revisar as
Nesta fase do atendimento, é importante identificar e vias aéreas, ventilação, oxigenação e perfusão, pois altera-
tratar as lesões com risco imediato à vida do paciente (Ta- ções nessas funções vitais podem comprometer o nível de
bela 1). O diagnóstico dessas condições é clínico e deman- consciência. Todo paciente em coma tem indicação de via
da tratamento imediato. Independente da lesão, todo poli- aérea definitiva.
traumatizado deve receber oxigênio suplementar, e sempre
que possível, a saturação deve ser medida continuamente Tabela 2 - Escala de coma de Glasgow
por meio de oxímetro de pulso. Espontânea 4
Tabela 1 - Lesões com risco imediato à vida Ao estímulo verbal 3
Abertura ocular (O)
- Obstrução de vias aéreas; Ao estímulo doloroso 2
- Pneumotórax hipertensivo; Sem resposta 1
- Hemotórax maciço; Obedece a comandos 6

- Tamponamento cardíaco; Localiza dor 5


Flexão normal (retirada) 4
- Tórax flácido com contusão pulmonar. Melhor resposta motora (M)
Flexão anormal (decorticação) 3
C - Circulação com controle da hemorragia Extensão (descerebração) 2
Sem resposta (flacidez) 1
A perda sanguínea é a principal causa de mortes evitá-
veis por trauma. Todo paciente politraumatizado com hi- Orientado 5
potensão e taquicardia deve ser considerado hipovolêmico Confuso 4
até que se prove o contrário. A avaliação hemodinâmica Melhor resposta verbal (V) Palavras inapropriadas 3
baseia-se em parâmetros clínicos como frequência cardía- Sons incompreensíveis 2
ca, pressão arterial, diurese e nível de consciência. Sem resposta 1
As hemorragias externas devem ser identificadas e con-
troladas durante o exame primário, preferencialmente, por Déficits neurológicos, como plegias, podem ser relata-
meio de compressão direta. A reposição volêmica, quando dos, mas o exame neurológico pormenorizado deve ser re-
indicada, deve ser precoce. Preconiza-se a inserção de 2 ca- alizado apenas durante o exame secundário.
teteres de grosso calibre nas veias periféricas, com coleta
de amostra de sangue para tipagem e exames como dosa- E - Exposição com controle do ambiente
gem de hemoglobina e hematócrito (importantes para ava-
liação de pacientes que cursam com perda volêmica), HCG Durante a fase inicial, o paciente deverá ser despido
(gonadotrofina coriônica humana – para excluir ou confir- para avaliação do dorso, períneo e extremidades. É impor-
mar gestação), eletrólitos (para avaliação de desequilíbrio tante adotar medidas necessárias para a prevenção da hi-
hidroeletrolítico), amilasemia (quando aumentada, sugere potermia, como a utilização de cobertores, mantas térmicas
lesão pancreática), gasometria arterial (para avaliação da e fluidos aquecidos.
qualidade de ventilação), seguidos da infusão de fluidos
com soluções cristaloides aquecidas; dentre as quais, a de 5. Medidas auxiliares à avaliação primária
Ringer lactato é a preferida. A temperatura ideal é de 39°C,
a fim de evitar a hipotermia, altamente deletéria ao pacien- Durante o exame primário, o socorrista deve usar, sem-
te vítima de trauma. pre que possível, medidas que auxiliem a avaliação e a mo-
No caso de sangramentos intracavitários, especialmen- nitorização do doente. Na avaliação primária, o socorrista
te hemorragias abdominais, a reposição volêmica pode não precisa determinar se será necessário transferir o paciente
ser suficiente, e a cirurgia deverá ser indicada. para o hospital onde será realizado o tratamento definitivo.

D - Avaliação neurológica A - Monitorização não invasiva


Nesta fase do atendimento, realiza-se um exame neuro- Todos os politraumatizados, durante sua avaliação ini-
lógico rápido, priorizando a investigação do nível de consci- cial, devem ter monitorizados o traçado eletrocardiográfico
ência e do tamanho e da reatividade das pupilas. e a saturação de oxigênio com oxímetro de pulso. A gaso-
Preconiza-se a avaliação do nível de consciência pela metria pode ser avaliada na amostra de sangue colhida no
Escala de Coma de Glasgow (ECG). Trata-se de um méto- exame primário. Se possível, também deve ser feita a ava-
do facilmente exequível, baseado em 3 parâmetros clínicos liação da pressão arterial.

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CI RUR G I A D O TRAU M A

B - Cateterização urinária e gástrica somente após o exame primário, e o sucesso das medidas
de reanimação, com normalização das funções vitais.
A diurese é o principal parâmetro para a avaliação da
resposta à expansão volêmica. Logo, a cateterização vesi- A - História
cal deve ser realizada em todos os traumatizados, exceto
na suspeita de lesão uretral. Suspeita-se de lesão uretral Toda a história deve incluir o mecanismo do trauma, a
quando há sangue no meato peniano, equimose perineal, presença de outras vítimas no local e os dados locais colhi-
sangue no escroto, deslocamento cranial da próstata ou fra- dos pela equipe de resgate pré-hospitalar, dados que po-
tura pélvica. dem fornecer importantes informações acerca da energia
A distensão gástrica pode levar a reflexos vagais em cinética e do potencial de gravidade do trauma. Se houver
crianças, além de aumentar o risco de vômitos e de bron- familiares, também deverão ser consultados, para forne-
coaspiração. A passagem de sonda gástrica está indicada cerem informações úteis. Há um método mnemônico para
principalmente a pacientes em ventilação mecânica ou com que a história clínica possa ser “AMPLA”:
trauma abdominal. A colocação da mesma sonda está con- A: Alergia.
traindicada na suspeita de fratura de base do crânio e da M: Medicamentos.
lâmina crivosa, pela possibilidade de penetração da sonda
P: Passado médico, “prenhez”.
na cavidade craniana (Figura 4). Nestes casos, opta-se pela
passagem de sonda orogástrica. L: Líquidos e sólidos ingeridos.
A: Ambiente do trauma.

B - Exame físico
Pode ser definido como um exame físico pormenoriza-
do da cabeça aos pés. Há uma frase que resume o procedi-
mento nesta etapa: “dedos e tubos em todos os orifícios”.
Pode-se dividir o exame físico pormenorizado nos seguintes
seguimentos: cabeça, face e pescoço; tórax; abdome, perí-
neo, reto e vagina; sistema musculoesquelético; e exame
neurológico completo.

C - Medidas auxiliares, radiografias e procedi-


mentos diagnósticos
Agora, com o doente estável hemodinamicamente, é
possível realizar todos os exames complementares neces-
sários para o diagnóstico das lesões traumáticas específicas
Figura 4 - Fratura da base do crânio com colocação de SNG no crânio dos diversos órgãos e aparelhos, como tomografias, radio-
C - Radiografias e procedimentos diagnósticos grafias contrastadas e de extremidades, endoscopias e ul-
trassonografias.
Algumas radiografias podem ser realizadas durante o
processo de reanimação, na própria sala de emergência.
As chamadas radiografias da avaliação inicial incluem as 7. Reavaliação, monitorização contínua e
radiografias de bacia e tórax na incidência anteroposterior, cuidados definitivos
além da coluna cervical em perfil. Tais exames radiológicos
A monitorização dos sinais vitais deve ser contínua, por
podem ser realizados ao final da avaliação primária, após a
meio de exame físico seriado. Em caso de alteração de al-
estabilização hemodinâmica do paciente, juntamente com
gum parâmetro, o doente deverá ser sempre reavaliado,
os demais procedimentos diagnósticos necessários.
respeitando o ABCDE do trauma.
Ultrassonografia de abdome direcionada ao trauma
Após o término das avaliações, a vítima de trauma deve-
(FAST) e lavado peritoneal também podem ser utilizados na
rá ser encaminhada para o tratamento específico de suas le-
avaliação de pacientes chocados que necessitem de pesqui-
sões. No caso de o hospital onde ocorreu a avaliação inicial
sa de sangramento intraperitoneal. Tomografias e demais
não dispor dos recursos necessários para o tratamento, o
exames devem ser realizados após a estabilização completa
paciente deverá ser transferido para o local com condições
do indivíduo.
de oferecer o tratamento completo. A transferência não
deve ser retardada pela realização de exames diagnósticos,
6. Avaliação secundária e nenhum politraumatizado deve ser transportado sem a
A avaliação secundária consiste na história detalhada e presença de um médico, que por sua vez deverá continuar
no exame pormenorizado do paciente. Deverá ser realizada com a reavaliação contínua durante o transporte.

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AT E N D I M E N T O I N I C I A L A O P O L I T R A U M AT I Z A D O

O registro no prontuário de todas as etapas do aten-


dimento, alterações clínicas e resultados de exames é de
suma importância e deverá ser realizado pelo médico que
conduziu o caso. Evidências forenses devem ser comunica-

CIRURGIA DO TRAUMA
das às autoridades responsáveis.

8. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento ao politraumatizado deve ser padronizado de
acordo com a gravidade das lesões;
- Situações com múltiplas vítimas exigem uma triagem e a
definição da capacidade dos recursos estruturais e humanos;
- O exame primário deve seguir o ABCDE do trauma = vias aéreas
com proteção da coluna cervical, respiração, circulação e controle
da hemorragia, avaliação neurológica, exposição e controle do
ambiente;
- Nenhuma etapa pode ser antecipada antes que a anterior
esteja resolvida. O doente deve ser constantemente reavaliado,
sempre seguindo o ABCDE;
- A transferência deve ser precoce, para um local capaz de
fornecer tratamento adequado.

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SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

2
Vias aéreas e ventilação
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

alteração do nível de consciência ou comprometimento das


Pontos essenciais vias aéreas ou da ventilação.
- Avaliação inicial das vias aéreas; Inconscientes por trauma cranioencefálico (TCE), com
- Indicações de via aérea definitiva; sensório diminuído por abuso de álcool ou drogas, e aque-
- Tipos de via aérea definitiva. les portadores de lesões torácicas que impedem uma ade-
quada ventilação necessitam de uma via aérea definitiva.
1. Introdução Caso o doente apresente vômitos, há um risco significativo
de aspiração do conteúdo gástrico. Nesse caso, devem ser
Vias aéreas e ventilação são as prioridades no atendi- realizadas a aspiração da orofaringe e a rotação do doente
mento do politraumatizado. O fator que pode levar mais ra- para a posição de decúbito lateral. Se os vômitos forem re-
pidamente a vítima de trauma à morte é a oferta inadequa- correntes e não houve exclusão da hipótese de lesão da co-
da de oxigênio aos tecidos, principalmente ao cérebro. Para luna cervical, também deverá ser considerada a intubação
evitá-la, devem-se garantir a via aérea protegida e desobs- com o intuito de proteger a via aérea.
truída e a ventilação adequada. A todos os doentes trauma- Deve-se fornecer oxigênio num fluxo de 10 a 12L/min,
tizados, deve ser administrado oxigênio suplementar. Não por meio de máscara facial com reservatório de oxigênio
se deve esquecer de que, nessa fase do atendimento, é pre- bem adaptada. A avaliação da oxigenação é realizada pela
ciso garantir a proteção da coluna cervical. oximetria de pulso, que mede continuamente a saturação
de oxigênio no sangue arterial. Para a sua verificação, é ne-
2. Vias aéreas cessário manter uma perfusão periférica adequada.
A permeabilidade da via aérea deve ser avaliada inicial- Uma via aérea pérvia não é sinônimo de ventilação ade-
mente no atendimento e reavaliada com frequência. Seu quada. A ventilação pode estar comprometida por obstru-
comprometimento pode ser súbito e completo, insidioso e ção das vias aéreas, trauma de tórax, alteração do nível de
progressivo ou recorrente. consciência e lesões raquimedulares.
Taquipneia, respiração ruidosa, alteração do nível de
consciência e sangue na orofaringe podem ser sinais de 3. Etiologia
comprometimento das vias aéreas.
Tabela 1 - Sinais de obstrução das vias aéreas A - Trauma de face
Observação
Agitação (sugere hipóxia), torpor (sugere hiper- Em geral, é acompanhado de sangramento, aumento de
capnia), cianose, tiragem e uso de musculatura secreções e avulsões dentárias, colaborando para a obstru-
do doente
acessória para ventilação. ção das vias aéreas. Fraturas da mandíbula causam perda do
Respiração ruidosa, roncos, gorgolejos, estridor suporte normal da língua. Os doentes apresentam sinais de
Ausculta (sinais de obstrução parcial da laringe ou da farin- obstrução, principalmente em posição supina. Nesse caso,
ge), rouquidão (obstrução funcional da laringe). é fundamental a aspiração das vias aéreas, e, dependendo
Posicionamento anormal da traqueia no pescoço, da situação, pode ser necessária uma via aérea definitiva.
Palpação
crepitações.

Durante a avaliação inicial, o doente capaz de falar ga-


B - Trauma cervical
rante que, no momento, sua via aérea está pérvia. Portanto, Lesões por instrumentos penetrantes que causem he-
deve-se inicialmente estimular a resposta verbal. A incapa- morragia podem deslocar e obstruir as vias aéreas. Pode
cidade de resposta ou respostas inapropriadas pode sugerir ocorrer lesão direta da laringe ou da traqueia, com obstru-

6
VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO

ção e sangramento. Nesses casos, é necessário um acesso gulos do maxilar inferior e (C) uso de cânula orofaríngea (Guedel),
definitivo imediato às vias. que deve ser inserida por trás da língua. Não deve ser usada em
Hematomas cervicais também podem expandir e com- doente consciente, pois pode provocar engasgo e vômito
primir a traqueia. Quando isso ocorre, a indicação de via

CIRURGIA DO TRAUMA
aérea definitiva deve ser precoce, para evitar complicações B - Via aérea definitiva
ou dificuldades técnicas.
Define-se como via aérea definitiva a presença de um
C - Trauma de laringe dispositivo com balonete (cuff) insuflado na traqueia, co-
A tríade clínica na fratura de laringe é composta de rou- nectado a um sistema de ventilação assistida e uma fonte
quidão, enfisema de subcutâneo e fratura palpável. Trata-se de oxigênio a 100%. Existem 3 tipos de via aérea definitiva:
de uma lesão rara. Quando presente, deve-se tentar a intu- sonda orotraqueal, sonda nasotraqueal e via aérea cirúrgica
bação orotraqueal cuidadosa, possivelmente com o auxílio (cricotireoidostomia e traqueostomia). Indica-se a via aérea
de um fibroscópio flexível. Se isso não for possível, ou na in- definitiva a todo paciente incapaz de manter a permeabili-
disponibilidade do método, será uma das poucas condições dade das vias aéreas (Tabela 2).
em que se indica a traqueostomia de emergência. Tabela 2 - Indicações de via aérea definitiva
- Apneia;
4. Tratamento - Proteção das vias aéreas contra aspiração por vômitos ou sangue;
Todo doente politraumatizado necessita de suporte de - TCE com escala de coma de Glasgow ≤8;
oxigênio. Durante a avaliação inicial, o socorrista deve ava- - Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma
cervical ou retrofaríngeo, estridor;
liar se são necessárias manobras para a manutenção das
- Fraturas maxilofaciais graves;
vias aéreas ou se é preciso assegurar uma via aérea defi-
- Convulsão persistente;
nitiva. Vale ressaltar a importância da proteção da coluna
- Incapacidade de manter oxigenação com máscara de O2;
cervical na fase inicial do atendimento.
- Necessidade de ventilação: paralisia neuromuscular, movimen-
tos respiratórios inadequados, TCE grave com necessidade de
A - Técnicas de manutenção das vias aéreas hiperventilação.
Em doentes com rebaixamento do nível de consciência, a) Intubação endotraqueal
a queda da língua pode ser responsável pela obstrução da
O médico deve optar pela intubação orotraqueal ou
via aérea. Há 4 manobras que podem ser utilizadas nessa
pela nasotraqueal, conforme sua experiência. A intubação
situação (Figura 1): a elevação do queixo (chin lift), a pro-
nasotraqueal é contraindicada aos doentes em apneia ou
trusão da mandíbula (jaw trust) e o uso de cânulas naso
com TCE em que há a suspeita de trauma da base do crânio.
ou orofaríngeas (cânulas de Guedel). Inicialmente, coloca-
Deve-se sempre atentar para a possibilidade de lesão cervi-
-se a cânula orofaríngea voltada para o palato duro e, de-
cal durante a intubação.
pois, deve-se girá-la conforme mostrado na Figura. Apesar
Para confirmar o correto posicionamento da sonda, de-
de proteger da queda da língua, ela desencadeia reflexo de
vem-se auscultar ambos os hemitórax e a região epigástrica
vômito e é mal tolerada no consciente. Apesar de ser mais
(a intubação do esôfago resultará em borborigmos auscul-
bem tolerada, a cânula nasofaríngea é pouco utilizada por
tados no epigástrio). O método mais fidedigno de confirma-
não permitir uma proteção adequada da queda da língua.
ção da intubação é a dosagem de CO2 expirado. A sonda de
intubação deve ser adequadamente fixada, e sempre que o
doente for mobilizado, a fixação e o correto posicionamen-
to deverão ser checados. A 1ª conduta diante daqueles que
chegam intubados ao hospital é confirmar a posição correta
do tubo (realizar o “A”).
Como a maioria dos pacientes vítimas de trauma não
está em jejum, o socorrista precisa estar familiarizado com
a sequência de intubação rápida. A sequência consiste em
pré-oxigenar com oxigênio a 100%, comprimir a cartilagem
cricoide, administrar 1 a 2mg/kg de succinilcolina IV e, após
o relaxamento, realizar intubação orotraqueal. O balão é in-
suflado, e a posição da cânula, confirmada antes de iniciar
a ventilação.
b) Via aérea cirúrgica
Figura 1 - (A) Elevação do mento sem realizar hiperextensão do É indicada aos casos de impossibilidade de intubação da
pescoço; (B) anteriorização da mandíbula pela preensão dos ân- traqueia como edema de glote, fratura de laringe e hemor-

7
CI RUR G I A D O TRAU M A

ragia orofaríngea grave (Figura 2). A cricotireoidostomia é o A traqueostomia não deve ser realizada durante o aten-
procedimento de escolha na emergência, exceto em crian- dimento inicial do politraumatizado, salvo nas 2 situações
ças menores de 12 anos, para não causar lesão da cartila- apresentadas: menores de 12 anos e trauma de laringe.
gem cricoide, estrutura fundamental nessa faixa etária para Nas demais situações, preconiza-se que a traqueostomia
a sustentação da laringe. seja realizada no centro cirúrgico, após a estabilização do
paciente, como nas circunstâncias em que se pretende ven-
tilação mecânica por tempo prolongado.

5. Resumo
Quadro-resumo
- Garantir a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação
adequada é prioridade no atendimento do politraumatizado;
- Todo doente com risco de comprometimento da via aérea
necessita de uma via aérea definitiva. A 1ª opção é a intubação
traqueal;
Figura 2 - Via aérea
- Na impossibilidade da intubação, realiza-se a
A cricotireoidostomia pode ser cirúrgica ou por punção. cricotireoidostomia. Só se realiza a traqueostomia na sala de
emergência em situações especiais;
No 1º caso (Figura 3), realiza-se uma incisão na pele sobre
a membrana cricotireoidiana, podendo ser longitudinal ou - Durante toda avaliação das vias aéreas, deve-se proteger a
coluna cervical.
transversa. Em seguida, incisa-se a membrana cricotireoi-
diana que será dilatada com uma pinça hemostática para
introdução de cânula de traqueostomia de pequeno calibre
(5 ou 7mm).

Figura 3 - Cricotireoidostomia cirúrgica

No procedimento por punção (Figura 4), é feita a inser-


ção de uma agulha na membrana cricotireoidiana. Deve ser
conectada a uma fonte de oxigênio a 15L/min, realizando
insuflação intermitente. Capaz de oxigenar o doente por
30 a 45 minutos, esse tipo de método ventilatório pode ser
utilizado como ponte antes da cricotireoidostomia cirúrgica
nos pacientes em apneia.

Figura 4 - Cricotireoidostomia por punção

8
CAPÍTULO

3
Trauma torácico
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

aérea permeável não garante uma boa ventilação, e, nesse


Pontos essenciais contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e
- Avaliação inicial; tratadas no exame primário.
- Lesões com risco imediato à vida; Didaticamente, dividem-se as lesões torácicas naquelas
- Outras lesões torácicas. com risco imediato de morte, que devem ser diagnosticadas
e tratadas durante a avaliação primária; nas que apresentam
1. Introdução risco à vida, mas que podem ser tratadas no exame secundá-
rio; e nas demais lesões sem risco de vida (Tabela 1).
O trauma torácico responde por 20 a 25% das mor-
tes em politraumatizados. Entretanto, 85% das vítimas de Tabela 1 - Lesões torácicas
trauma de tórax podem ser tratadas adequadamente com Lesões com risco de vida
suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural (Figura 1 - Pneumotórax hipertensivo.
1). Dessa maneira, é necessária toracotomia em cerca de
2 - Pneumotórax aberto.
15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trau-
Exame 3 - Tórax instável.
ma, acontecem, principalmente, por contusão miocárdica e
primário
ruptura de aorta. 4 - Hemotórax maciço.
5 - Tamponamento cardíaco.
1 - Pneumotórax simples.
2 - Hemotórax.
3 - Contusão pulmonar.

Exame 4 - Lesões da árvore traqueobrônquica.


secundário 5 - Traumatismo cardíaco contuso.
6 - Ferimento transfixante do mediastino.
7 - Ruptura diafragmática.
8 - Ruptura da aorta.
1 - Enfisema subcutâneo.

Outras 2 - Lesões torácicas por esmagamento.


lesões 3 - Fraturas de costela, esterno e escápulas.
Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço inter-
4 - Ruptura esofágica por contusão.
costal, linha axilar média, com incisão na borda superior da costela
inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve
ser conectado a um “selo d’água”, que funciona como válvula A cianose pode ser um sinal tardio, e sua ausência não
significa perfusão adequada. Na avaliação circulatória, é
2. Avaliação inicial importante a monitoração eletrocardiográfica da vítima de
traumatismo torácico com risco de contusão miocárdica,
A avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as pois podem ocorrer arritmias, frequentemente associadas
mesmas prioridades do ATLS®, sendo a via aérea a 1ª etapa à hipóxia e à acidose. O doente pode apresentar Atividade
do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via Elétrica Sem Pulso (AESP), que acontece em casos de tam-

9
CI RUR G I A D O TRAU M A

ponamentos cardíacos, pneumotórax hipertensivo, hipovo- da traqueia (Figura 3). Dessa forma, há menor resistência
lemia profunda e ruptura cardíaca. A avaliação neurológica à entrada de ar por esse orifício. A entrada de ar no espa-
e a exposição seguem as condutas habituais. ço pleural leva a um colabamento do pulmão e só cessa
Entre as medidas complementares ao exame primário, quando a pressão intrapleural se equilibra com a pressão
o raio x de tórax em incidência anteroposterior pode forne- atmosférica. A ventilação fica prejudicada, com consequen-
cer informações importantes. Entretanto, as condições com te hipóxia e hipercapnia. Ocorrem também diminuição do
risco imediato de morte são de diagnóstico clínico e não de- retorno venoso e hipotensão.
vem esperar pela radiografia para confirmação diagnóstica.

3. Lesões com risco imediato de morte

A - Pneumotórax hipertensivo
Ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço
pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. Progres-
sivamente, acontece o colapso do pulmão com deslocamen-
to do mediastino para o lado oposto, levando à diminuição
do retorno venoso e à compressão do pulmão contralate-
ral (Figura 2A). O óbito, nesses casos, acontece justamente
pela interrupção do retorno venoso pelos vasos da base.

Figura 3 - Pneumotórax aberto

Clinicamente, observam-se traumatopneia (saída de ar


pelo ferimento torácico), desconforto respiratório e sinais
de instabilidade hemodinâmica. O tratamento inicial requer
Figura 2 - Pneumotórax hipertensivo: (A) raio x evidenciando
transparência de todo o hemitórax direito, com desvio da traqueia
a realização do chamado curativo de 3 pontas, que consiste
e do mediastino para a esquerda; esse raio x não deveria existir, em um curativo quadrangular fixado em 3 lados, que passa
uma vez que o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico; a funcionar como válvula unidirecional, permitindo a saída
(B) local onde deve ser realizada a toracocentese descompressiva do ar durante a expiração e colabando na inspiração, impe-
dindo a entrada de ar no espaço pleural. Um erro poderá
O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico, acontecer se o curativo for fixado nos 4 lados, e, nesse caso,
e seu tratamento nunca deve ser postergado à espera de o doente evoluirá com pneumotórax hipertensivo.
confirmação radiológica. O doente queixa-se de dor toráci- A seguir, drena-se o tórax afetado no 5º espaço inter-
ca e desconforto respiratório. Ao exame físico, observam- costal. Após a estabilização do doente, deve-se realizar o
-se taquidispneia, taquicardia, hipotensão e distensão das tratamento definitivo, com síntese cirúrgica da lesão na pa-
veias cervicais. O exame torácico mostra desvio da traqueia, rede torácica.
ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão
do lado afetado. C - Tórax flácido com contusão pulmonar
O tratamento imediato consiste na toracocentese des-
Também conhecido como tórax instável. Ocorre pela
compressiva, que é realizada com a inserção de uma agulha
perda da continuidade de um segmento da parede to-
calibrosa no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular
rácica com o restante do arcabouço ósseo. Para tanto, é
do lado afetado, o que transforma o pneumotórax hiperten-
necessário haver fratura de 2 ou mais costelas em pelo
sivo em simples (Figura 2B). O tratamento definitivo consis-
menos 2 pontos. A origem desse tipo de ferimento é um
te em drenagem torácica no 5º espaço intercostal, entre a
traumatismo de alta energia, que leva à lesão importante
linha axilar anterior e a média.
do parênquima pulmonar, resultando em hipóxia grave. A
repercussão maior decorre da contusão pulmonar grave
B - Pneumotórax aberto e da dor, que restringe a movimentação respiratória, le-
Por definição, acontece nos casos de ferimento da pa- vando a complicações respiratórias mecânicas e de trocas
rede torácica com diâmetro maior que 2/3 do diâmetro gasosas.

10
TRAUMA TORÁCICO

Define-se hemotórax maciço como o acúmulo de mais


de 1.500mL de sangue na cavidade pleural (Figura 5). É mais
frequentemente causado por ferimentos penetrantes que
ocasionam lesão em vasos sistêmicos e hilares. Pode haver

CIRURGIA DO TRAUMA
pneumotórax associado.
O diagnóstico também é eminentemente clínico, não
sendo necessária a confirmação radiológica. Além dos si-
nais de choque e da insuficiência respiratória, o exame físi-
co revela ausência de murmúrio vesicular do lado afetado.
Diferentemente do pneumotórax hipertensivo, há macicez
à percussão.
Para tratamento, realiza-se reposição volêmica agressi-
va, com cristaloide e sangue. A cavidade torácica é descom-
primida com a drenagem de tórax. Se estiver disponível o
Figura 4 - Respiração paradoxal no tórax flácido
equipamento necessário, será possível realizar autotransfu-
O quadro clínico típico é de movimentos torácicos assi- são do sangue aspirado. Indica-se toracotomia de urgência
métricos e descoordenados (movimento paradoxal), o que em caso de drenagem imediata >1.500mL de sangue ou
acarreta dificuldade respiratória e dessaturação. Observa- >200mL/h nas 2 a 4 horas seguintes à drenagem.
-se crepitação à palpação das costelas, e a dor torácica é
intensa (Figura 4). E - Tamponamento cardíaco
O doente deve receber oxigênio suplementar, reposição
volêmica adequada e analgesia. A ventilação muitas vezes
é inadequada, em razão da dor causada pelas fraturas, por
esse motivo é importante uma analgesia adequada. Se o
doente apresentar insuficiência respiratória, poderá ser ne-
cessária a ventilação mecânica (Tabela 2).
Tabela 2 - Critérios de indicação de ventilação mecânica
FR >35 ou <8irpm
pCO2 >55mmHg
Figura 6 - Tamponamento cardíaco: (A) acúmulo de sangue no
pO2 <60mmHg com FiO2 >50
pericárdio, visualizado pelo ultrassom – extraído de www.trauma.
Relação PO2/FiO2 <300 org; (B) pericardiocentese ou punção de Marphan
Shunt >0,2
Ocorre por um acúmulo de sangue no saco pericárdi-
D - Hemotórax maciço co, estrutura inelástica, levando à compressão cardíaca,
ao comprometimento do retorno venoso e ao choque car-
diogênico (Figura 6A). É mais frequentemente causado por
ferimentos penetrantes, porém pode ocorrer por trauma
contuso. A cavidade mais comumente lesada é o ventrículo
direito, por sua localização mais anterior.
A apresentação clássica é descrita como tríade de Beck,
entretanto ela está presente em apenas 30% dos casos.
Caracteriza-se por pulso paradoxal (diminuição da PAS
>10mmHg durante inspiração espontânea), abafamento de
bulhas cardíacas e estase jugular (não ocorre em caso de
hipovolemia significativa). Outros sinais são o de Kussmaul
(aumento da pressão venosa na inspiração espontânea) e a
Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP).
Se for realizada uma ultrassonografia na sala de emer-
gência, será possível avaliar a presença de líquido no saco
pericárdico (Figura 6A). O exame que dá diagnóstico de cer-
Figura 5 - Hemotórax maciço: observar a opacidade ocupando 2/3 teza é o ecocardiograma, porém dificilmente está disponí-
do hemitórax esquerdo, com desvio da traqueia para o lado direi- vel no serviço de emergência.
to. Assim, como no caso de pneumotórax hipertensivo, esse raio x Em caso de suspeita clínica, está indicada pericardiocen-
não deveria existir, pois o diagnóstico é clínico tese na sala de emergência (Figura 6B). O doente deve estar

11
CI RUR G I A D O TRAU M A

monitorizado para que seja realizada a punção subxifóidea. trauma penetrante ou contuso (nesse último, geralmente
Quando a agulha toca o epicárdio, ocorre arritmia ou au- em razão de vazamento de ar por laceração pulmonar). Em
mento de voltagem da onda “T” no eletrocardiograma. A 90% dos casos, o ar vem do parênquima pulmonar ou da
punção será positiva se houver aspiração de sangue não parede torácica, enquanto os 10% restantes vêm de lesões
coagulado presente no saco pericárdico, sendo indicada a de esôfago, traqueia e brônquios.
toracotomia. O sangue não coagulado decorre da presença Observa-se diminuição do murmúrio vesicular no lado
de substâncias anticoagulantes no saco pericárdico. Após a afetado, podendo haver hipertimpanismo à percussão. O
retirada da agulha, deixa-se o cateter que a envolvia (Gelco) diagnóstico pode ser feito ou confirmado com uma radio-
conectado a uma torneira de 3 vias para eventuais retiradas grafia de tórax em expiração, bem mais sensível que em
de sangue que porventura se acumule novamente, até que inspiração, para o pneumotórax.
se realize a toracotomia.
Por vezes, o tamponamento pode ser progressivo e
não se manifestar no início do quadro. Nesse caso, pode-
-se fazer o diagnóstico por uma janela pericárdica subxifói-
dea, com o paciente sob anestesia geral no bloco cirúrgico,
ou por via transdiafragmática, se o doente for submetido
à laparotomia. A sensibilidade da janela é de 100% para o
diagnóstico de lesão cardíaca. Em se confirmando a lesão
cardíaca, o acesso pode se dar por esternotomia ou toraco-
tomia esquerda.
O socorrista deve estar alerta para ferimentos penetran-
tes na zona de Ziedler, a qual tem como limite superior o
Figura 8 - Pneumotórax simples: (A) raio x mostrando a aumento
2º espaço intercostal, inferior, o 10º espaço intercostal, me- da transparência, o que caracteriza a presença de ar no espaço
dial, o paraesternal direito e lateral a linha axilar anterior pleural e (B) destaque do ar no espaço pleural
esquerda (Figura 7A). A importância dessa zona está na epi-
demiologia do ferimento cardíaco: 70% dos ferimentos car- Drenagem de tórax é o tratamento em todos os casos
díacos acontecem por ferimentos penetrantes nesta zona. de pneumotórax traumático e deve ser realizado no 4º ou
Dado igualmente importante é que, dos ferimentos da zona no 5º espaço intercostal anterior à linha axilar média, adap-
de Ziedler, só 30% apresentam ferimento cardíaco. tado ao sistema de selo d’água. O tratamento conservador,
Indivíduos que chegam ao pronto-socorro com ferimen- comum no pequeno pneumotórax espontâneo, deve ser
to na zona de Ziedler merecem atenção especial. Se chega- evitado no traumático, sendo proibido no paciente que será
rem com estabilidade hemodinâmica, deverão ser subme- submetido à ventilação sob pressão positiva. Doentes com
tidos à janela pericárdica no centro cirúrgico. Se chegarem
pneumotórax que necessitem de transporte aéreo também
instáveis hemodinamicamente, terão indicação de toraco-
devem ser drenados previamente.
tomia, preferencialmente no centro cirúrgico, caso as con-
dições do paciente a permitirem (Figura 7B).
B - Hemotórax

Figura 7 - (A) Limites da zona de Ziedler e (B) reparo de lesão do


ventrículo direito por toracotomia após ferimento por arma branca

4. Lesões diagnosticadas no exame se-


cundário
A - Pneumotórax simples
Figura 9 - Hemopneumotórax: observar a opacidade no terço infe-
Resulta da entrada de ar no espaço pleural, entre as rior do hemitórax esquerdo; também há aumento da transparên-
pleuras visceral e parietal (Figura 8), e pode ocorrer por cia, sugerindo pneumotórax associado

12
TRAUMA TORÁCICO

Ocorre por laceração pulmonar, ruptura de um vaso in- PEEP, pressão positiva das vias aéreas em valores supra-at-
tercostal ou da artéria mamária interna, ou fratura-luxação mosféricos no final da expiração, é benéfica, pois aumenta
da coluna torácica. A maioria dos sangramentos é autolimi- o recrutamento alveolar e melhora a capacidade residual
tada e não necessita de tratamento cirúrgico hemostático funcional, as trocas gasosas e a hipoxemia. É fundamental

CIRURGIA DO TRAUMA
específico, apenas de drenagem pleural, em 85% dos ca- a restrição de líquidos intravenosos após a estabilização he-
sos. O hemotórax pode ser classificado em pequeno (300 a modinâmica.
500mL), médio (500 a 1.500mL) e grande ou maciço (acima
de 1.500mL). D - Lesão da árvore traqueobrônquica
Clinicamente, há diminuição do murmúrio vesicular do
lado afetado com discreta macicez à percussão. O raio x de Trata-se de um tipo incomum de lesão, que costuma
tórax evidencia hemotórax a partir de 200mL de volume. passar despercebido no exame inicial. As lesões mais fre-
O tratamento consiste na drenagem de tórax, que remove quentes ocorrem próximas à carina no trauma contuso (por
o sangue, monitoriza o sangramento e diminui o risco de exemplo, a avulsão do brônquio-fonte direito). Acarreta alta
formação de coágulo. Haverá indicação de toracotomia se mortalidade, geralmente no local do acidente.
houver drenagem inicial acima de 1.500mL de sangue ou Os sinais e sintomas podem ser inespecíficos como
superior a 200mL de sangue por hora nas 2 a 4 horas sub- dispneia, cianose, hemoptise, enfisema de subcutâneo e
sequentes. O tratamento conservador não é recomendado, dispneia. Pode haver associação a fraturas de costela e es-
pois, se o hemotórax não for drenado precocemente, ha- terno, e o pneumotórax é um achado comum. O principal
verá risco de evoluir para um hemotórax coagulado e até elemento clínico para diagnóstico é o grande vazamento de
empiema. ar após drenagem torácica. O diagnóstico é confirmado por
broncoscopia. Mais recentemente, tem sido utilizada a TC
C - Contusão pulmonar multislice, por ser menos invasiva.
Em doentes com insuficiência respiratória, pode ser
Trata-se da lesão torácica potencialmente letal mais necessária a intubação seletiva do pulmão oposto ao lado
comum (Figura 10), especialmente perigosa nos idosos, da lesão. A intubação pode ser difícil, em razão de hema-
cuja reserva funcional pulmonar é menor. A insuficiência tomas, lesões orofaríngeas associadas ou lesão traqueo-
respiratória desenvolve-se progressivamente e decorre de brônquica. Nesses casos, indica-se a intervenção cirúrgica
hemorragia e edema do parênquima pulmonar, levando à imediata.
hipóxia. Aos doentes estáveis, o tratamento cirúrgico pode ser
postergado até a diminuição do processo inflamatório local
e do edema. Em lesões menores que 1/3 do diâmetro da
traqueia e em lesões brônquicas, pode-se optar por trata-
mento conservador. Lesões maiores que 1/3 do diâmetro
da traqueia geralmente são tratadas com reparo primário.
Lesões maiores de traqueia, carina e brônquio-fonte direito
deverão ser tratadas por toracotomia.

E - Contusão cardíaca
Pode ocorrer lesão cardíaca no trauma fechado, por
contusão da musculatura cardíaca, ruptura de câmara
Figura 10 - (A) Raio x de tórax com contusão pulmonar e (B) desta-
(em geral, apresentam tamponamento cardíaco) ou lace-
que para a presença de fratura de costela, muitas vezes associada ração de válvula, em 15 a 20% dos traumatismos de tórax
aos casos de contusão graves, mais frequentemente em associação à fratura de
esterno. A lesão mais frequente é a do ventrículo direi-
O quadro clínico é de insuficiência respiratória. O raio x to, que se encontra mais próximo ao esterno em posição
de tórax inicial pode ser normal e, após 24 a 48 horas, evi- anterior.
denciar área de contusão, sendo a Tomografia Computado- Ocorrem desconforto torácico e hipotensão. Ao ECG,
rizada (TC) de tórax o exame indicado para melhor avaliação estão presentes extrassístoles ventriculares múltiplas, ta-
da área de contusão pulmonar. Uma complicação possível quicardia sinusal, fibrilação atrial, bloqueio de ramo (prin-
é a pneumonia, que é mais frequente em idosos e doentes cipalmente à direita) e alteração dos segmentos ST e onda
com DPOC. T. Pode ser realizado um ecocardiograma para avaliação
O doente deve ser monitorizado com oximetria, gaso- diagnóstica e dosagem dos níveis de CKMB. O doente deve
metria arterial e ECG. Se a insuficiência respiratória for im- permanecer sob monitoração eletrocardiográfica por, pelo
portante (PaO2 <65mmHg, SatO2 <90%), estará indicada a menos, 24 horas, devido ao risco de desenvolvimento de
ventilação mecânica com pressão positiva. A utilização de arritmias.

13
CI RUR G I A D O TRAU M A

F - Ruptura traumática da aorta Outros exames que auxiliam o diagnóstico são a tomogra-
fia de tórax simples ou multislice com contraste (que isolada-
mente pode fornecer o diagnóstico de certeza), a angiotomo-
grafia e o ecocardiograma transesofágico. Por serem menos
invasivos e mais acessíveis, os exames tomográficos são bem
mais solicitados que a arteriografia. O tratamento pode ser
feito por cirurgia convencional ou intravascular.

G - Ruptura traumática do diafragma


A incidência é semelhante do lado direito (mais grave,
normalmente com óbito na cena do acidente) e esquerdo
(mais comum nos serviços de urgência). Nos traumas con-
tusos, em geral, ocorrem rupturas radiais grandes com her-
niação (Figura 12). As lesões por trauma penetrante acarre-
tam, em sua maioria, perfurações pequenas que resultam
Figura 11 - Alargamento do mediastino por rotura da aorta: obser-
var alargamento do mediastino superior 6cm, apagamento do bo-
em hérnias diafragmáticas tardias.
tão aórtico com obliteração da janela aortopulmonar, boné apical Além da história clínica, o doente pode apresentar dor
e desvio do brônquio-fonte esquerdo para baixo torácica e sinais de insuficiência respiratória. Apesar de ser
raro, é possível auscultar ruídos hidroaéreos no tórax quan-
A maioria das vítimas com ruptura da aorta morre no
do há herniação de vísceras ocas. Alguns sinais radiológicos
local do trauma. As que chegam ao pronto-socorro apre-
sugestivos são elevação, irregularidade ou obliteração do
sentam lesões incompletas, mais comumente próximas ao
diafragma, densidade de partes moles acima do diafragma
ligamento arterial (ligamento de Botallo), apresentando
(“pneumotórax loculado”), desvio de mediastino para o
hematoma restrito ao mediastino. Se houver hipotensão,
lado oposto e derrame pleural.
provavelmente decorrerá do sangramento de outro local, e
Para aumentar a sensibilidade diagnóstica, é possível
não do da aorta, que certamente causaria o óbito.
A cinemática do trauma é importante nesses casos. Ge- passar uma SNG e realizar raio x de tórax para visualizá-la na
ralmente, há história de trauma por desaceleração, como nas cavidade torácica. Pode-se fazer tal exame com contraste
quedas de altura, ejeção de veículo ou grandes colisões au- injetado pela sonda. Entretanto, nem mesmo a ressonância
tomobilísticas. A radiografia de tórax, apesar de normal em 1 magnética pode fornecer o diagnóstico definitivo; somente
a 2% dos casos, é importante para o diagnóstico (Figura 11). a toracoscopia ou a laparoscopia o fazem. O tratamento é
sempre cirúrgico, com a redução da hérnia e a correção do
Tabela 3 - Sinais radiográficos sugestivos de rotura de aorta torácica diafragma com sutura primária nas lesões menores ou utili-
- Alargamento do mediastino ≥6cm em pessoas com menos de zação de prótese (tela) nos ferimentos maiores.
60 anos e ≥8cm em pessoas com mais de 60 anos (sinal mais
comum);
- Boné apical;
- Apagamento do contorno aórtico;
- Obliteração da janela aortopulmonar;
- Rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo;
- Alargamento linha periespinhal;
- Hemotórax esquerdo;
- Fratura dos 2 primeiros arcos costais;
- Fratura de escápula;
- Desvio da traqueia para a direita;
- Desvio SNG (sonda nasogástrica) para a direita;
- Alargamento da linha peritraqueal.

Em caso de alteração radiográfica sugestiva, deve-se re- Figura 12 - Hérnia diafragmática esquerda: (A) raio x de tórax com
petir a radiografia em posição ortostática (se as condições nível hidroaéreo no hemitórax esquerdo; (B) intraoperatório com
do paciente a permitirem). Se permanecer o alargamento, grande abaulamento do diafragma esquerdo; (C) estômago após
estará indicada a arteriografia, ainda o método diagnóstico redução do conteúdo herniado, com grande necrose de grande
padrão, que evidencia lesão em apenas 3% dos traumatiza- curvatura e (D) gastrectomia total após a redução e a correção
dos com alargamento do mediastino. do diafragma

14
TRAUMA TORÁCICO

H - Ferimento transfixante de mediastino cessitar de ventilação mecânica, será prudente realizar a


drenagem de tórax, pelo risco de desenvolver pneumotórax
Este ferimento pode causar lesões de coração, grandes
hipertensivo.
vasos, árvore traqueobrônquica ou esôfago. O diagnóstico

CIRURGIA DO TRAUMA
é feito pela presença de orifício de entrada em um hemotó-
rax e saída no outro, ou presença do projétil ao raio x no he-
motórax contralateral ao do orifício de entrada. A presença
de enfisema de mediastino sugere lesão esofágica ou tra-
queobrônquica, e hematoma de mediastino ou extrapleural
apical sugere lesão traumática de grandes vasos.
Os pacientes com instabilidade hemodinâmica devem
ser encaminhados ao centro cirúrgico, assim como aque-
les que preenchem os critérios de toracotomia de emer-
gência. Aos pacientes estáveis, a TC contrastada de tórax
ou, preferencialmente, a angiotomografia, é o exame de
escolha para a avaliação diagnóstica inicial, associada ou
não ao ecocardiograma, reservando-se a endoscopia ou o
esofagograma e a arteriografia para aqueles com suspei-
ta tomográfica de lesão esofágica ou vascular, respectiva-
mente (Figura 13). Figura 14 - TC de tórax evidenciando enfisema subcutâneo, prin-
A mortalidade dessas lesões é de 20%, e 50% dos do- cipalmente à esquerda; há também derrame pleural à esquerda
entes são admitidos instáveis. A maioria dos estáveis terá
avaliação diagnóstica positiva, que indica uma intervenção
cirúrgica. O tratamento dessas lesões varia de acordo com a B - Lesões torácicas por esmagamento (asfixia
situação hemodinâmica do paciente e as estruturas lesadas. traumática)
O paciente com este tipo de trauma apresentará pleto-
ra no tronco, na face e nos membros superiores; além de
petéquias secundárias à compressão aguda e transitória da
veia cava superior. Podem estar presentes edema maciço e
até edema cerebral.

C - Ruptura esofágica por contusão


É uma lesão bastante rara que acontece em casos de
golpe de forte intensidade no abdome superior, levando à
explosão do conteúdo gástrico no esôfago. O diagnóstico
é feito por esofagoscopia ou esofagografia. Para tratamen-
to, realiza-se ampla drenagem pleural e mediastinal. A le-
são esofágica pode ser suturada; porém, se houver mais
de 24 horas da lesão, será indicada derivação por esofa-
gostomia.

D - Fraturas de costela, esterno e escápula


A presença de lesão associada a essas fraturas é fre-
quente. As de esterno estão associadas a contusões mio-
cárdicas e a traumatismos raquimedulares e cranioencefáli-
cos; as de costelas inferiores, associam-se à lesão de órgãos
intraperitoneais; as de escápula, às lesões de vias aéreas,
Figura 13 - Tratamento das lesões transfixantes do mediastino
grandes vasos ou contusão pulmonar pela alta energia en-
5. Outras lesões torácicas volvida.
Essas fraturas causam dor, que restringe os movimentos
respiratórios, prejudicando a ventilação, e tosse. Há risco
A - Enfisema subcutâneo aumentado de desenvolvimento de atelectasias e pneumo-
Pode ocorrer por lesão de via aérea, laceração pulmo- nia. O tratamento consiste em alívio da dor. Em relação às
nar ou, raramente, explosão (Figura 14). Se o doente ne- fraturas, é conservador.

15
CI RUR G I A D O TRAU M A

6. Toracotomia de reanimação (realizada


na sala de emergência)
Classicamente, é indicada às vítimas de lesão penetran-
te, preferencialmente por arma branca, com parada cardí-
aca presenciada. Não é indicada para traumas contusos ou
que não tenham sinais de vida após 5 minutos de RCP. Os
pacientes com maior possibilidade de sobrevida são aque-
les com parada decorrente de tamponamento cardíaco, por
traumatismo penetrante.

Figura 15 - Toracotomia de reanimação

Realiza-se uma toracotomia anterior esquerda após in-


tubação traqueal (Figura 14). A toracotomia permite evacu-
ação de tamponamento cardíaco, controle de hemorragias
intratorácicas, massagem cardíaca aberta e clampeamento
da aorta descendente. As taxas de sucesso são baixas em
diversas casuísticas.

7. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento ao doente com trauma de tórax segue as
prioridades do ATLS®;
- Apesar da alta mortalidade, cerca de 85% dos casos são
tratados apenas com drenagem pleural;
- Pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax
aberto, tórax flácido e tamponamento cardíaco são lesões com
risco imediato à vida e devem ser diagnosticadas e tratadas no
exame primário.

16
CAPÍTULO

4
Choque
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais
- Tipos de choque;
- Classes de choque hipovolêmico;
- Tratamento do doente com choque hemorrágico.

1. Definição
Define-se choque como a situação em que há perfusão
orgânica e oxigenação tecidual inadequadas. No doente
politraumatizado, a causa mais comum de choque é a hi-
povolemia decorrente da hemorragia. Logo, toda vítima de
trauma que se apresente fria e taquicárdica está em choque Figura 1 - Fisiopatologia do choque
até que se prove o contrário.

2. Fisiologia 3. Diagnóstico
Os primeiros sinais clínicos do choque são taquicardia e
A resposta inicial do organismo diante da perda san-
vasoconstrição cutânea, que se manifestam como pele fria
guínea consiste em vasoconstrição periférica (circulação
e pegajosa. A FC normalmente é maior em recém-nascidos,
cutânea, muscular e visceral), na tentativa de preservar a diminuindo progressivamente até a idade adulta. Assim,
perfusão de órgãos nobres (rins, coração e cérebro). Ocorre valores considerados normais para crianças e adolescentes
também um aumento da Frequência Cardíaca (FC), com o não são os mesmos em adultos (Tabela 1).
intuito de manter o débito cardíaco. Na maioria das vezes, a
taquicardia é o sinal mais precoce do choque. Tabela 1 - Frequência cardíaca considerada taquicardia conforme
a idade
A vasoconstrição e o aumento da FC decorrem da libe-
ração de catecolaminas endógenas, que aumentam a resis- Lactente >160bpm
tência vascular sistêmica. Inicialmente, com a vasoconstri- Pré-escolar >140bpm
ção e o aumento da FC, a Pressão Arterial (PA) permanece Puberdade >120bpm
inalterada. Se a perda sanguínea persistir, sem que haja re- Adulto >100bpm
posição, o paciente apresentará hipotensão. Se o processo
Após a taquicardia, o próximo sinal hemodinâmico é a
não for revertido, ocorrerão, em sequência, lesão celular
diminuição da pressão de pulso, que é a diferença entre as
progressiva, agravamento do edema tecidual e morte ce-
pressões sistólica e diastólica. A queda da Pressão Arterial
lular. Esse processo é resultante da perda sanguínea e da Sistêmica (PAS) ocorre em uma fase mais tardia do choque.
hipoperfusão. Em razão dos mecanismos compensatórios já expostos, a
Outros tipos de choque serão discutidos posteriormen- diminuição da PAS acontece após perda de pelo menos 30%
te neste capítulo, mas apesar de diferentes mecanismos, da volemia.
a resposta final acaba sendo semelhante. A fisiopatologia A estimulação adrenérgica causa sudorese e deixa a
dos diferentes tipos de choque pode ser representada na pele fria e pegajosa. Há redução do fluxo urinário levando
Figura 1. à oligúria e anúria. O doente apresenta ainda taquipneia,

17
CI RUR G I A D O TRAU M A

com alteração do nível de consciência que varia desde con- Tabela 3 - Diagnóstico: sinais clínicos
fusão mental até coma, quando há perda volêmica superior Hipovolê- Cardiogê- Neurogê-
Séptico
a 50% da volemia. mico nico nico
Estase Sem Sem Sem
Distendida
4. Etiologia jugular estase estase estase
Cor da
No trauma, divide-se a etiologia do choque em hemor- Pálida Rosada Pálida Rosada
pele
rágica e não hemorrágica, sendo o choque hemorrágico o
mais comum, responsável por 90% dos casos. As causas de Tempe-
choque não hemorrágico são menos frequentes, porém se ratura da Fria Quente Fria Quente
pele
deve suspeitar delas como diagnóstico diferencial nos casos
em que não há resposta clínica com as medidas iniciais. Aumen-
FC Aumentada Aumentada Aumentada
tada
A - Tipos de choques não hemorrágicos Sensório Ansiedade
Ansieda-
Ansiedade Ansiedade
de
a) Choque cardiogênico Diurese Diminuída Diminuída Diminuída Diminuída
Consiste na falência do mecanismo de bomba do cora-
ção, causando uma diminuição da pós-carga. Pode ser cau- B - Choque hemorrágico
sado por contusão miocárdica, tamponamento cardíaco, Hemorragia consiste em perda aguda de volume sanguí-
embolia gasosa e infarto agudo do miocárdio associado ao neo. O sangue é responsável por 7% do peso corpóreo nos
trauma. Normalmente, a FC estará normal, com hipoten- adultos e, nas crianças, por 8 a 9%, sempre considerando o
são. peso ideal do paciente. Dessa maneira, um adulto de 70kg
b) Choque neurogênico tem, aproximadamente, 5L de sangue.
Acontece na lesão medular, e a hipotensão decorre da Todo doente traumatizado em choque, até que se prove
perda do tônus simpático, que causa diminuição da resis- o contrário, deve ser conduzido como vítima de choque hi-
tência vascular periférica, levando à queda da PA. O efeito povolêmico. É possível estimar o percentual volêmico per-
é acentuado pela hipovolemia. Se o doente não apresen- dido por meio de parâmetros clínicos (Tabela 4). A partir
tar hipovolemia, o quadro clínico do choque neurogêni- disso, orienta-se a reposição volêmica, que deve ser moni-
co será de hipotensão sem taquicardia ou vasoconstrição torizada pela melhora desses parâmetros.
cutânea. É útil lembrar que fraturas e lesões de partes moles
podem ser responsáveis por alterações hemodinâmicas.
c) Choque séptico A perda sanguínea local pode ser volumosa. Em fratu-
É raro na admissão do doente traumatizado e possível ras de ossos longos, úmero e tíbia, há perda de cerca de
em paciente com contaminação peritoneal por conteúdo 750mL de sangue. Fraturas de fêmur podem sangrar até
intestinal, que demora algumas horas para chegar ao hospi- 2.000mL. Em fraturas de bacia, vários litros de sangue
tal. O doente apresenta-se, inicialmente, com volume circu- podem acumular-se no retroperitônio. A lesão de partes
lante normal, discreto aumento da FC, pele rósea e quente, moles acarreta, também, edema local com perda adicio-
discreta queda pressórica e pulso cheio. Com a evolução do nal de líquido, diminuindo ainda mais o volume intravas-
choque, o quadro clínico torna-se semelhante ao do cho- cular.
que hipovolêmico. Tabela 4 - Classificação do choque hemorrágico
É possível determinar o tipo de choque com base em
Classe I Classe II Classe III Classe IV
parâmetros clínicos e hemodinâmicos (Tabelas 2 e 3).
Perda sanguí- 1.500 a
Até 750 750 a 1.500 >2.000
Tabela 2 - Diagnóstico: resposta hemodinâmica nea (mL) 2.000
Hipovolê- Cardiogê- Perda sanguí-
Séptico Neurogênico nea (% volume Até 15% 15 a 30% 30 a 40% >40%
mico nico
Inicial sanguíneo)
Débito
Diminuído alto, tar- Diminuído Aumentado Frequência de
cardíaco <100 >100 >120 >140
dio baixo pulso (bpm)
RVS Aumentada Diminuída Aumentada Diminuída Pressão arte- Diminu- Diminu-
Normal Normal
Aumen- rial ída ída
Volemia Diminuída Aumentada Normal
tada Normal ou
Pressão de Diminu- Diminu-
Pré- aumen- Diminuída
Diminuída Diminuída Aumentada Diminuída pulso ída ída
-carga tada

18
CHOQUE

Classe I Classe II Classe III Classe IV le do quadro hemorrágico), amilase, beta-HCG e eventuais
Frequência exames toxicológicos.
respiratória 14 a 20 20 a 30 30 a 40 >35 A passagem de cateter venoso central não deve ser rea-
lizada no atendimento inicial, pois, além de consistir em um

CIRURGIA DO TRAUMA
(irpm)
Oligo/
acesso longo e fino, apresenta o risco de punção iatrogênica
Diurese (mL/h) >30 20 a 30 5 a 15 com pneumotórax ou hematoma de carótida. Na impossibi-
anúria
lidade de acesso periférico, as dissecções venosas (fleboto-
Modera-
Estado mental
Levemen-
damente
Ansioso, Confuso, mias) devem ser realizadas. Em crianças menores de 6 anos,
te ansioso confuso letárgico é possível realizar o acesso intraósseo, que deverá ser uti-
ansioso
lizado apenas durante a reanimação. A punção é realizada
Crista- Crista-
Reposição na superfície anteromedial da tíbia, de 1 a 3cm abaixo da
Cristaloide Cristaloide loide e loide e
volêmica tuberosidade tibial.
sangue sangue
Para a reposição volêmica, devem ser utilizadas solu-
ções cristaloides isotônicas aquecidas, preferencialmente a
5. Avaliação inicial do paciente com cho- 39°C. O Ringer lactato é a solução preferencial por apresen-
que hemorrágico tar composição mais semelhante à do plasma humano (Ta-
bela 5). Mesmo assim, há risco de acidose hiperclorêmica,
O doente traumatizado em choque é sempre tratado
principalmente em doentes com insuficiência renal.
inicialmente como hipovolêmico, com o objetivo de resta-
belecer a perfusão orgânica e celular com sangue adequa- Tabela 5 - Principais soluções utilizadas na prática diária, compa-
damente oxigenado. O princípio básico a ser seguido é o de radas com o plasma e o sangue total
interromper o sangramento e repor as perdas de volume. É Calo-
importante lembrar que, durante o atendimento inicial, as Solução Na+ K+ Cl- HCO3- Ca++ Mg++
rias
prioridades são seguidas conforme o ABCDE.
Solução
Durante a avaliação de via aérea, deve-se lembrar sem- fisioló- 154 - 154 - - - -
pre do fornecimento de oxigênio suplementar, para manter gica
os níveis de saturação de hemoglobina acima de 95%. A
Ringer
avaliação neurológica do doente em choque provavelmen- 130 4 109 28 3 - -
lactato
te estará alterada e não implicará necessariamente lesões
intracranianas, podendo refletir apenas a perfusão inade- Glicose
- - - - - - 200
quada do cérebro. a 5%
A dilatação gástrica pode ser causa de hipotensão inex- Glicose
- - - - - - 400
plicada ou de arritmias cardíacas, por estímulo vagal. Está a 10%
frequentemente presente no traumatizado, principalmente Plasma 142 5 105 27 5 3 -
na criança, e torna difícil o tratamento do choque, além de Sangue
elevar o risco de aspiração do conteúdo gástrico. Deve-se 75 2 50 14 3 2 -
total
passar uma sonda nasogástrica ou orogástrica, para des-
compressão, e aspirá-la para remover o conteúdo gástri- É importante lembrar que 2/3 da “água corporal” estão
co. Em todo traumatizado, deverá ser colocada uma sonda no intracelular, e apenas 1/3 no extracelular. Do volume ex-
urinária para monitoração contínua da diurese e avaliação tracelular, apenas 1/3 fica no espaço intravascular, ficando
da presença de hematúria, exceto em caso de suspeita de os 2/3 restantes no espaço intercelular. Daí a regra “3 para
traumatismo uretral. 1”, ou seja, para cada 3L de volume reposto, apenas 1L vai
para o intravascular. Assim, com base no quadro clínico,
6. Tratamento do choque hemorrágico estima-se a perda sanguínea, sendo necessária a reposição
de 3 vezes esse valor.
A 1ª etapa no tratamento das hemorragias é o controle
Dessa maneira, o volume inicial a ser infundido, rapida-
do sangramento. Hemorragias externas devem ser compri-
mente, é de 2.000mL no adulto e de 20mL/kg na criança. As
midas ou tratadas com elevação do membro. O uso de tor-
decisões terapêuticas seguintes são baseadas na resposta
niquetes deve ser restrito ao intra-hospitalar e desde que
seja possível controlar o tempo em que o membro fica gar- do doente à reposição volêmica inicial. O principal parâme-
roteado. Medidas hemostáticas como suturas não devem tro para avaliar a reposição volêmica é a diurese. A reposi-
ser realizadas durante o exame primário. ção adequada de volume deve restabelecer, no adulto, o
A reposição volêmica, quando indicada, deve ser preco- débito urinário de aproximadamente 0,5mL/kg/h. Na crian-
ce. Preconiza-se a punção de 2 acessos venosos periféricos, ça de 0 a 3 anos, o objetivo é uma diurese de 2mL/kg/h; na
já que o fluxo de líquido será maior quanto mais curto e de 3 a 5 anos, de 1mL/kg/h; e na criança entre 5 e 12 anos,
calibroso for o cateter (Lei de Poiseuille). No ato da pun- espera-se atingir de 0,5 a 1mL/kg/h. A resposta à reposição
ção, deve ser colhida uma amostra de sangue para tipagem, volêmica inicial pode ser rápida, transitória ou mínima, ou
dosagem de hemoglobina, hematócrito (úteis para contro- ausente (Tabela 6).

19
CI RUR G I A D O TRAU M A

Tabela 6 - Respostas à reposição volêmica 7. Ciladas no atendimento de doentes


Resposta Sem
rápida
Resposta transitória
resposta com choque
Retorno Melhora transitória, Conti- Algumas situações podem confundir o socorrista no mo-
Sinais vitais ao nor- recidiva dos sinais de nuam mento de diagnosticar o choque hipovolêmico. Na maioria
mal choque anormais
das vezes, são situações em que as manifestações clínicas
Mínima
Perda sanguí- Moderada e persistente Grave demoram a surgir e o diagnóstico de choque é subestimado.
(10 a
nea (20 a 40%) (>40%)
20%)
Necessidade
A - Idade
de mais crista- Baixa Alta Alta Doentes idosos apresentam menor atividade simpá-
loide tica, em virtude de um déficit de resposta dos receptores
Necessidade
Baixa Moderada ou alta Imediata às catecolaminas, e podem não apresentar aumento da FC.
de sangue
Além disso, a doença oclusiva aterosclerótica torna os ór-
Necessidade Muito
Possível Provável gãos vitais extremamente sensíveis à diminuição do fluxo
de cirurgia provável
sanguíneo. A utilização frequente de medicações crônicas
Os doentes com resposta transitória apresentam san- deve ser lembrada: os diuréticos causam depleção crônica
gramento persistente ou reanimação inadequada até o mo- de volume, e o uso de beta-bloqueadores pode mascarar os
mento. Os doentes com resposta mínima ou ausente pro- sinais de choque. Neste caso, deve-se utilizar monitoração
vavelmente necessitam de intervenção cirúrgica imediata invasiva mais precocemente.
para controle hemorrágico, porém devem ser lembradas as
causas de choque não hemorrágico, como o cardiogênico B - Atletas
por contusão cardíaca ou tamponamento e o pneumotórax
hipertensivo, como causa do choque que não responde à Apresentam volume sanguíneo aumentado em 15 a
reposição volêmica. 20%, e débito cardíaco aumentado em até 6 vezes, além de
FC normal na faixa de 50bpm. Esses doentes apresentam
A - Reposição de sangue capacidade compensatória maior à perda sanguínea e pou-
O sangue deve ser reposto na forma de concentrado de cas manifestações de hipovolemia.
hemácias. O objetivo é aumentar a capacidade de trans- C - Gravidez
porte de oxigênio do volume intravascular. Está indicada a
transfusão em doentes com perda estimada >30% do volu- Há hipervolemia fisiológica, sendo necessária maior
me sanguíneo total. perda sanguínea para manifestar anormalidades de perfu-
Idealmente, devem ser realizadas provas cruzadas, uti- são, tanto para a mãe quanto para o feto.
lizando sangue com tipo específico ABO e Rh. Quando não
estiver disponível o tipo específico ou não houver tempo, D - Medicamentos e marca-passo
deve-se utilizar sangue tipo O, e em mulheres em idade fér- Os bloqueadores beta-adrenérgicos e os bloqueadores
til, Rh negativo. de canais de cálcio alteram significativamente a resposta
B - Avaliação invasiva hemodinâmica à hemorragia. Portadores de marca-passo
cardíaco não apresentam aumento da FC em virtude da per-
A principal causa de resposta inadequada ao tratamento da sanguínea. Deve ser realizada monitoração da PVC para
de choque é a hemorragia oculta ou não diagnosticada. Os orientar a reposição volêmica.
doentes idosos e os portadores de choque de causa não he-
morrágica devem ser transferidos para unidade de terapia 8. Resumo
intensiva para adequada monitorização, inclusive da Pres-
são Venosa Central (PVC), cujos valores podem indicar: Quadro-resumo
- PVC inicial alta: DPOC, vasoconstrição generalizada, - Choque significa perfusão inadequada com baixa oxigenação
reposição volêmica rápida, uso de vasopressores; tecidual. No trauma, todo paciente frio e taquicárdico está em
- PVC baixa: perda volêmica contínua; choque, até que se prove o contrário;
- Aumento rápido da PVC: reposição volêmica completa - Todo choque em doente politraumatizado é hipovolêmico até
ou função cardíaca comprometida; que se prove o contrário;
- Aumento excessivo da PVC: hipertransfusão, disfunção - O tratamento dos pacientes com choque segue as prioridades
cardíaca, tamponamento cardíaco ou pneumotórax. do ATLS®. A 1ª medida é o controle da hemorragia, seguido da
reposição volêmica adequada;
No paciente com suspeita de sangramento intracavitá- - O melhor parâmetro para avaliar a resposta à reposição
rio, principalmente abdominal, que não responde às medi- volêmica é a diurese;
das de reanimação, a avaliação pelo cirurgião deve ser pre- - Idosos, atletas, gestantes ou usuários de determinadas
coce, pois muitas vezes o controle da hemorragia só será medicações podem ter o diagnóstico de choque subestimado.
obtido na laparotomia exploradora.

20
CAPÍTULO

5
Trauma abdominal
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais aos sinais sugestivos dessas lesões para não retardar o tra-
tamento definitivo.
- Avaliação inicial; Define-se como abdome anterior a área entre a linha
transmamilar superiormente, os ligamentos inguinais e a sínfi-
- Exames complementares: FAST x lavado peritoneal se púbica inferiormente, e as linhas axilares anteriores, lateral-
diagnóstico x tomografia computadorizada; mente. Pode ser dividido em 9 regiões: região de hipocôndrios
- Indicações de cirurgia. direito e esquerdo, região epigástrica, região de flancos direito
e esquerdo, região mesogástrica, região ilíaca direita e esquer-
1. Introdução da e região hipogástrica (Figura 1). Há, ainda, outra divisão em
quadrantes: quadrantes superiores direito e esquerdo e qua-
O abdome é sede frequente de lesões traumáticas, tan- drantes inferiores direito e esquerdo. Do ponto de vista inter-
to contusas como penetrantes, muitas das quais necessita- no, o abdome possui 3 compartimentos distintos: a cavidade
rão de tratamento cirúrgico. O socorrista deve estar atento peritoneal, o retroperitônio e a pelve (Figura 1).

Figura 1 - (A) Limites externos do abdome e (B) divisão interna

21
CI RUR G I A D O TRAU M A

2. Mecanismos de trauma cranial da próstata no toque retal, estará contraindicada a


sondagem vesical e deverá ser realizada uretrocistografia
O trauma contuso ou fechado compreende as lesões retrógrada após a estabilização hemodinâmica.
por compressão, esmagamento, cisalhamento ou desacele- Se, durante a avaliação inicial, o paciente apresentar
ração. Os acidentes automobilísticos são responsáveis por dados que indiquem necessidade de cirurgia e não houver
60% dos traumatismos abdominais fechados. As vísceras cirurgião no serviço, a transferência deverá ser rápida, e,
parenquimatosas são mais frequentemente acometidas, para o centro de trauma que poderá oferecer tratamento
sendo mais comuns as lesões do baço (de 25 a 45%) e do adequado.
fígado.
Os traumas penetrantes podem ser causados por projé-
teis de armas de fogo (FPAF) ou por arma branca (FAB). Cerca 4. Exames diagnósticos
de 80% dos FPAFs causam lesões abdominais significativas,
o que acontece em apenas 20 a 30% dos FABs. Em 25%, há A - Radiografia simples de abdome
acometimento concomitante da cavidade torácica, lembran-
Apresenta pouca aplicabilidade no diagnóstico do trau-
do que alguns ferimentos podem transfixar o diafragma. Os
ma abdominal. No trauma contuso, pode revelar pneumo-
órgãos mais frequentemente lesados são fígado (30 a 40%),
intestino delgado (30 a 50%) e estômago (20%). Ferimentos peritônio quando há lesão de víscera oca, pneumorretrope-
que comprovadamente penetraram a cavidade peritoneal ritônio e apagamento do psoas em lesões retroperitoneais.
têm indicação formal de laparotomia exploradora. Nos traumatismos penetrantes, é útil para localizar os
projéteis de arma de fogo (Figura 2) e avaliar a presença
de hemotórax ou pneumotórax nos ferimentos de transição
3. Avaliação inicial toracoabdominal e de pneumorretroperitônio. Em ferimen-
A avaliação inicial segue as prioridades do ATLS®, ini- tos por arma de fogo dorsais, a radiografia simples de perfil
ciando com a garantia de via aérea pérvia e proteção da pode ser útil para avaliação do trajeto e localização do pro-
coluna cervical. A ventilação pode estar comprometida nos jétil, indicando ou não a penetração na cavidade.
ferimentos transfixantes do diafragma, e a drenagem de tó-
rax pode ser necessária. No exame físico abdominal é preci-
so pesquisar a presença ou ausência de ruídos hidroaéreos,
pneumoperitônio (hipertimpanismo e/ou sinal de Joubert
positivo) e sinais de peritonite por meio da palpação.
A avaliação hemodinâmica é o item mais importante na
definição de conduta. Pacientes instáveis com suspeita de
sangramento abdominal podem ser submetidos a Lavado
Peritoneal Diagnóstico (LPD) ou ultrassom na sala de emer-
gência (Focused Assessment Sonography in Trauma – FAST).
Dependendo da etiologia do trauma, esses indivíduos po-
dem ser diretamente submetidos à laparotomia explorado-
ra. Nos estáveis, é possível a realização de exames comple-
Figura 2 - Radiografia de paciente vítima de tiro de cartucheira
mentares.
Como medidas complementares ao exame primário, o Exames contrastados como uretrocistografia e urografia
paciente deverá ser submetido à sondagem gástrica, útil excretora são úteis para a avaliação de lesões de sistema ge-
para esvaziar o conteúdo gástrico (principalmente em ges- niturinário. A uretrocistografia deve ser realizada em todos
tantes, crianças e pacientes obesos), diminuindo o risco de os doentes com suspeita de trauma uretral antes da sonda-
aspiração, além de verificar possíveis sangramentos diges- gem vesical (Figura 3).
tivos. O uso de sonda nasogástrica está contraindicado em
fratura suspeita da base de crânio (saída de liquor pelas na-
rinas, sinal do guaxinim – equimose periorbitária – e sinal
de Battle – equimose retroauricular). Realizam-se, também,
sondagem vesical para descompressão da bexiga e avalia-
ção de hematúria.
Antes da sondagem vesical, deve ser realizado o exame
de toque retal, o que permite avaliar a presença de san-
gramento, de crepitação ou de espículas ósseas, da tonici-
dade esfincteriana e da posição da próstata. Se o doente
apresentar sangue no meato uretral, hematoma escrotal Figura 3 - (A) Cistografia evidenciando lesão vesical intraperitone-
ou equimose perineal, espículas ósseas ou deslocamento al e (B) uretrocistografia retrógrada evidenciando lesão de uretra

22
TRAUMA ABDOMINAL

B - Lavagem peritoneal diagnóstica É importante entender que o FAST substitui a LPD, portanto
só está indicado a pacientes hemodinamicamente instáveis.
Consiste na realização de uma pequena incisão infraum-
bilical, com abertura da aponeurose e colocação de um

CIRURGIA DO TRAUMA
cateter ou sonda dentro da cavidade abdominal, pela qual
será infundido soro. Em caso de refluxo de sangue ou mate-
rial entérico, diz-se que o exame é positivo, e está indicada
a laparotomia exploradora. Quando há refluxo do soro ins-
tilado aparentemente sem alterações, esse material deve
ser enviado para estudo laboratorial em que a presença de
alguns itens caracteriza o lavado como positivo (Tabela 1).
Tabela 1 - Critérios de positividade da LPD
- Aspiração de mais de 10mL de sangue, conteúdo gastrintestinal,
fezes ou bile;
- Bactérias pelo Gram;
- ≥100.000mm3 de hemácias/mL; Figura 4 - FAST: (A) pesquisa no espaço hepatorrenal; (B) esplenor-
- ≥500mm3 de leucócitos/mL; renal; (C) subxifóideo e (D) FAST positivo no espaço hepatorrenal
- Amilase >175mg/dL.
D - Tomografia de abdome
Apresenta alta sensibilidade (95 a 98%) para o diagnósti-
É o exame mais específico e não invasivo, mas que só
co de hemorragia intraperitoneal, com a desvantagem de ser
um exame invasivo. Sua realização está indicada no doente deve ser realizado nos pacientes hemodinamicamente es-
instável, com trauma multissistêmico e alteração do nível de táveis, sem indicação de laparotomia de urgência. As con-
consciência ou modificação da sensibilidade (lesão medular). traindicações são instabilidade hemodinâmica, alergia ao
No doente estável, poderá ser utilizado em serviços que não contraste iodado, não colaboração do doente e demora na
dispõem de ultrassonografia e/ou tomografia. As contraindi- disponibilidade do recurso.
cações do procedimento estão citadas na Tabela 2. A tomografia computadorizada pode não diagnosticar
lesões gastrintestinais, diafragmáticas e pancreáticas. Se
Tabela 2 - Contraindicações da LPD houver líquido livre na cavidade e ausência de lesões de vís-
Contraindicação absoluta ceras parenquimatosas, deve-se suspeitar da ocorrência de
- Indicação de laparotomia. lesões de vísceras ocas.
Contraindicações relativas De modo geral, a indicação de exames complementares
Cirurgia Devem-se realizar a incisão e a colocação da no trauma abdominal está resumida na Tabela 3.
prévia sonda com cuidado pela presença de aderências. Tabela 3 - Métodos diagnósticos no trauma abdominal fechado
Obesidade A hemostasia durante o procedimento deve ser LPD USG de abdome TC de abdome
mórbida rigorosa para não haver falsos positivos.
- Doente - Doente está-
Cirrose instável; - Doente instável; vel;
Exigem cuidados com hemostasia e assepsia
avançada e Indicações - Documen- - Documentação - Documenta-
para evitar contaminação do líquido ascítico.
coagulopatia tação de de líquido livre. ção de lesão
Gravidez sangramento. visceral.
A incisão deve ser supraumbilical.
avançada - Não invasiva;
- Possível repeti- - Especificidade
C - Ultrassonografia de abdome - Diagnóstico ção; para definir a
Vantagens precoce e - Diagnóstico lesão;
O ultrassom abdominal, quando disponível na sala de sensível. precoce; - Acurácia de
emergência, pode ser realizado no doente instável, pelo ci- - Acurácia de 86 98%.
rurgião, com o objetivo de pesquisar sangue na cavidade. a 97%.
Esse tipo de ultrassonografia é conhecido pela sigla FAST e - Operador-de-
não deve ser confundido com a ultrassonografia abdominal pendente;
- Invasivo;
- Não diagnostica
convencional. Tem a vantagem sobre a LPD de não ser inva- - Não diag- - Custo alto;
lesões do dia-
siva e pode ser repetida se necessário. nostica - Não diagnos-
Desvanta- fragma, delgado
O exame avalia os espaços hepatorrenal (espaço de lesões do tica lesões de
gens e pâncreas;
diafragma e diafragma e
Morrison), esplenorrenal, subfrênico, saco pericárdico e - Distorção por
do retroperi- delgado.
escavação pélvica na procura de hemoperitônio (Figura 4). meteorismo e
tônio.
A análise ultrassonográfica pode ficar comprometida em enfisema de
obesos, com enfisema de subcutâneo ou cirurgias prévias. subcutâneo.

23
CI RUR G I A D O TRAU M A

5. Indicações de cirurgia Nos ferimentos penetrantes em flanco e dorso, em es-


táveis e assintomáticos, pode ser realizada uma tomografia
abdominal com triplo contraste (intravenoso, via oral e via
Cerca de 50 a 60% das vítimas de ferimentos penetran-
retal). Se não for possível, o doente deverá permanecer sob
tes apresentam indicação de laparotomia exploradora ao
observação por, pelo menos, 24 horas.
serem admitidas na sala de emergência (Figura 5). Pacien-
Os ferimentos na parte baixa do tórax podem lesar o
tes com hipotensão, peritonite ou evisceração ao exame
diafragma e as vísceras abdominais. O diagnóstico dessas
físico não necessitam de exames complementares para a
lesões é feito com raio x simples ou, preferencialmente, por
indicação de cirurgia (Figura 6).
meio de toracoscopia ou laparoscopia. Em geral, caso o raio
Se houver dúvida em relação à presença de lesão nos
x de tórax seja normal, opta-se pela laparoscopia como mé-
assintomáticos, será possível realizar exame físico seriado,
todo diagnóstico nos doentes estáveis.
cuja acurácia é de 94%, ou LPD, cuja acurácia é de 90%. O
Na presença de ferimentos por arma de fogo tangen-
índice de laparotomias não terapêuticas nos ferimentos pe-
ciais no abdome, quando o orifício de entrada dista menos
netrantes é de, aproximadamente, 20%.
de 10cm do orifício de saída, a melhor opção para diagnos-
ticar a penetração na cavidade abdominal é a laparoscopia.
A indicação de laparotomia no trauma abdominal con-
tuso ocorre na presença de hipotensão recorrente, apesar
da reanimação adequada, e na positividade na LPD ou na
USG (Figura 7).
Outras indicações de cirurgia são peritonite precoce ou
tardia, evisceração, pneumoperitônio, enfisema de retro-
peritônio ou sinais de ruptura do diafragma à radiografia;
tomografia de abdome evidenciando lesões no trato gas-
trintestinal, na bexiga intraperitoneal ou outras lesões com
indicação cirúrgica.

Figura 5 - Indicações formais de laparotomia exploradora no trau-


ma abdominal penetrante: (A) evisceração; (B) e (C) ferimentos
com violação da cavidade peritoneal

Figura 7 - Trauma abdominal fechado

6. Cirurgia de controle de danos (damage


control)
Pacientes politraumatizados podem apresentar reper-
cussões clínicas que contribuem para a gravidade do caso.
A presença de hipotermia, acidose metabólica e coagulopa-
Figura 6 - Conduta no trauma abdominal penetrante tia constitui a chamada tríade letal, na qual os elementos

24
TRAUMA ABDOMINAL

se sucedem em um ciclo vicioso que podem levar à morte mento preferencial. Próteses e shunts podem ser utilizados,
rapidamente se não forem corrigidos. desde que não prolonguem muito o tempo cirúrgico. Na
Nesses pacientes, a chance do óbito pela falência meta- presença de múltiplas lesões em alças, é preferível ressecar
bólica no intraoperatório é maior do que a falha no reparo todo segmento quando possível. O uso de grampeadores

CIRURGIA DO TRAUMA
completo das lesões. Baseando-se nesse conceito, surgiu a contribui muito nesses procedimentos (Figura 9).
cirurgia de controle de danos, ou damage control. O princí-
pio desse procedimento consiste na cirurgia para controle
da hemorragia e prevenção de contaminação maciça, segui-
do da recuperação clínica em Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) e de reoperação programada.
Didaticamente, indica-se o damage control para pacien-
tes com pH <7,2, T <32oC e necessidade de transfusão acima
de uma volemia. O juízo do cirurgião é fundamental para
eleger essa modalidade logo nos primeiros minutos da ci-
rurgia, e ele deve contar com a colaboração do anestesista
e da equipe da UTI que receberá o paciente.
Do ponto de vista técnico, realiza-se uma incisão am- Figura 9 - (A) Empacotamento hepático e (B) ressecção intestinal
com grampeador mecânico
pla xifopúbica, com empacotamento dos 4 quadrantes do
abdome. O controle das hemorragias ativas é obtido com O fechamento abdominal também deve ser rápido, por
compressão manual ou empacotamento com compressas. vezes temporário com peritoniostomias (Figura 10), técnica
O controle aórtico é necessário por vezes. conhecida como bolsa de Bogotá. Essa técnica é especial-
Realiza-se um exame completo, porém rápido do abdo- mente útil quando há grande edema de alças e compressas
me e retroperitônio. O cirurgião deve estar familiarizado dentro da cavidade abdominal. A peritoniostomia, além de
com as manobras de acesso ao retroperitônio, como Catel e facilitar a abertura na reoperação, também é utilizada para
Mattox (Figura 8). A contaminação deve ser prevenida com evitar a síndrome compartimental abdominal que pode
suturas rápidas, evitando-se enterectomias e anastomoses. acontecer nesses casos.
Ao término da cirurgia, o paciente é levado à UTI para
monitorização hemodinâmica, correção da coagulopatia e
aquecimento. A reoperação deve ocorrer entre 48 e 72 ho-
ras e servirá para a retirada das compressas, inspeção com-
pleta da cavidade, restabelecimento do trânsito intestinal,
limpeza e, sempre que possível, fechamento definitivo. Em
algumas situações, podem ser necessárias novas cirurgias.

Figura 8 - Manobras para acesso ao retroperitônio: (A) manobra


de Catel e (B) manobra de Mattox

Lesões esplênicas são rapidamente tratadas com esple- Figura 10 - Peritoniostomia ou “bolsa de Bogotá”
nectomia. Lesões hepáticas podem ser resolvidas tempo-
rariamente com empacotamento (Figura 9). A manobra de 7. Principais manobras cirúrgicas de acor-
Pringle (clampeamento do hilo hepático) permite ao cirur-
gião diferenciar se o sangramento é intra-hepático ou não. do com o sítio da lesão
Ressecções hepáticas amplas são desaconselhadas nessas
situações.
A - Fígado e baço
Lesões de aorta e veia cava inferior necessitarão de con- Conforme citado, o tratamento das lesões esplênicas é
trole distal e proximal rápido. Suturas primárias são o trata- mais bem obtido com esplenectomia total. A ressecção par-

25
CI RUR G I A D O TRAU M A

cial ou medidas hemostáticas costumam não ser efetivas, B - Pâncreas e vias biliares
com o risco de ressangramento no pós-operatório. A classi-
Lesões da cauda pancreática podem ser simplesmente
ficação para as lesões esplênicas está na Tabela 4.
drenadas. As ressecções corpo-caudais devem ser realiza-
Tabela 4 - Classificação das lesões esplênicas das nas fraturas do pâncreas ou na lesão do Wirsung (lesão
do ducto pancreático principal). Lesões da cabeça pancre-
Grau da lesão
ática e da via biliar principal são um desafio para o cirur-
Hematoma <10% área subcapsular, sem expansão. gião. Na maioria das vezes, é preferível realizar a drenagem
I Penetração da cápsula <1cm de profundidade, externa e reservar a reconstrução do trânsito para um 2º
Laceração
sem sangramento. tempo, com equipe especializada. Realizar duodenopancre-
De 10 a 50% da superfície, subcapsular; atectomia é desaconselhável pelo tempo cirúrgico prolon-
Hematoma
hematoma intraparenquimatoso. gado e pela morbimortalidade do procedimento, associado
II
Laceração
1 a 3cm de profundidade, sem envolvimento à gravidade do trauma em si.
de vasos trabeculares, sem sangramento ativo.
Intraparenquimatoso até 5cm ou em expansão C - Estômago, duodeno, intestino delgado e có-
Hematoma
III >50% subcapsular. lon
Laceração Ruptura do parênquima com sangramento. Lesões gástricas podem ser rafiadas. Na presença de
Ruptura do parênquima com sangramento lesões múltiplas, ou na 1ª porção do duodeno, a gastrecto-
Hematoma
átrio. mia subtotal pode ser uma opção. Nas lesões de 2ª porção
IV
Lesão vascular hilar com desvascularização duodenal, associadas ou não a lesões pancreáticas, uma
Laceração
>25%. opção é a cirurgia de Vaughan, que consiste no reparo da
Laceração Destruição completa do baço. lesão duodenal, seguido de cerclagem pilórica com fio ab-
V Lesão vascular hilar com desvascularização sorvível por gastrostomia e uma gastroenteroanastomose
Vascular
total. laterolateral isoperistáltica aproveitando a gastrostomia
(Figura 11).
As lesões hepáticas podem ser classificadas conforme a
Tabela 5. Na maioria das vezes, as lesões param de sangrar
espontaneamente e o cirurgião não consegue identificar a
origem da hemorragia. Entre as medidas hemostáticas, cau-
terização, sutura, balão intra-hepático e tampões de peritô-
nio são as mais utilizadas. As ressecções hepáticas devem
ser realizadas para pacientes estáveis, e por cirurgião habi-
tuado com a técnica.

Tabela 5 - Classificação das lesões hepáticas


Grau da lesão
Hematoma Subcapsular <10% da superfície.
I Ruptura da cápsula, profundidade <1cm no
Laceração
parênquima.
Subcapsular de 10 a 15% da superfície,
Hematoma
intraparenquimatoso <10cm de diâmetro.
II
Ruptura da cápsula, 1 a 3cm de profundidade
Laceração
no parênquima.
Subcapsular >50% área da superfície, ruptura
Hematoma subcapsular ou hematoma intraparenquimato-
III so >10cm ou em expansão.
Laceração >3cm de profundidade no parênquima.
25 a 75% em um lobo hepático ou de 1 a 3 Figura 11 - Cirurgia de Vaughan para tratamento de lesões duo-
IV Laceração
segmentos de Couinaud em um lobo. denais
>75% do lobo hepático ou mais de 3 segmentos
Laceração
de Couinaud em um único lobo.
Lesões de delgado que comprometam menos de 50%
V do diâmetro da alça podem ser suturadas em plano único. A
Lesão venosa justa-hepática – veia cava retro-
Vascular presença de diversas lesões em um mesmo segmento pode
hepática, veia hepática maior central.
ser resolvida com enterectomia segmentar e anastomose
VI Vascular Avulsão hepática. primária (Figura 12).

26
TRAUMA ABDOMINAL

tônio constituem um desafio para o cirurgião, que deve


ter bom senso para saber quando abordá-los. Esse julga-
mento leva em conta o local do hematoma e a etiologia

CIRURGIA DO TRAUMA
do trauma. De maneira geral, todos os hematomas por
trauma penetrante devem ser explorados. Os hemato-
mas resultantes de trauma contuso podem ser conduzi-
dos conforme a Tabela 6.

Tabela 6 - Conduta nos hematomas retroperitoneais


Zona Limites anatômicos Conduta
Sempre devem ser explora-
Central: compreende o dos cirurgicamente (manobra
I pâncreas, aorta e cava de Kocher e acesso pela aber-
abdominal tura do ligamento gastroepi-
ploico).
Laterais direita e esquer- Devem ser explorados os he-
da; compreende os rins, matomas expansivos ou pul-
II
baço e porções retroperi- sáteis (manobra de Catel e
toneais do cólon Mattox).
Não devem ser abordados
cirurgicamente. Lesões dessa
III Pelve região devem ser conduzidas
com arteriografia diagnóstica
e terapêutica.

A classificação do trauma renal está na Tabela 7. As le-


sões podem ser tratadas com rafia, nefrectomia parcial ou
total. Antes de realizar uma nefrectomia total, é necessá-
rio palpar o outro rim para afastar agenesias congênitas.
As lesões de ureter podem ser debridadas e rafiadas com
fio monofilamentar em pontos separados. A colocação de
Figura 12 - (A) Lesão de delgado por projétil de arma de fogo e (B) cateter de duplo J pode auxiliar na sutura e evitar este-
após ressecção segmentar e anastomose terminoterminal
nose. A lesão da bexiga extraperitoneal pode ser tratada
Lesões do cólon são sempre alvo de discussão no que conservadoramente com sondagem vesical. Já as lesões
se refere à anastomose primária versus a colostomia. De intraperitoneais exigem sutura em 2 planos com fio absor-
maneira geral, as anastomoses são seguras mesmo haven- vível para evitar litogênese.
do contaminação da cavidade, desde que o paciente esteja
estável do ponto de vista hemodinâmico. A colostomia fica Tabela 7 - Classificação das lesões renais
reservada para os doentes instáveis durante a cirurgia. Le- Grau da lesão
sões de reto baixo podem ser tratadas, além da rafia, com Contusão Hematúria, com exames normais.
colostomia de proteção. I
Hematoma Subcapsular, não expansível, sem laceração.
Não expansível, perirrenal, confinado ao retro-
D - Retroperitônio Hematoma
peritônio.
II
O cirurgião deve estar familiarizado com as manobras <1cm de profundidade, sem ruptura do
Laceração
de acesso ao retroperitônio (Figura 8). A manobra de Catel sistema coletor ou extravasamento de urina.
consiste na liberação do cólon ascendente pela abertura da >1cm sem ruptura do sistema coletor ou
III Laceração
fáscia de Toldt e permite acesso principalmente à veia cava extravasamento de urina.
e ao rim direito. Pode ser complementada com a manobra Com extensão pelo córtex, medula ou sistema
de Kocher, que consiste na liberação da curvatura duodenal Laceração
coletor, com extravasamento de urina.
para acesso ao pâncreas. À esquerda, realiza-se a manobra IV
Lesão da artéria ou veia principal com hemor-
de Mattox, com a liberação do cólon descendente para ex- Vascular
ragia contida.
posição da aorta, rim esquerdo e cauda do pâncreas.
Laceração Completa destruição do rim.
Do ponto de vista cirúrgico, o retroperitônio pode V
Vascular Avulsão do hilo com desvascularização.
ser dividido em 3 regiões. Os hematomas do retroperi-

27
CI RUR G I A D O TRAU M A

8. Tratamento não operatório


Muitos doentes, vítimas de trauma abdominal fecha-
do, com achado de líquido livre em cavidade, à tomogra-
fia, quando submetidos à laparotomia exploradora já não
apresentam mais sangramento ativo. Com base nesse tipo
de situação, hoje cada vez mais se indica o Tratamento Não
Operatório (TNO) no trauma abdominal contuso.
O paciente candidato a receber TNO deve preencher
alguns critérios clínicos e institucionais. Deve estar estável
do ponto de vista hemodinâmico, sem sinais de peritonite
e sem alteração do nível de consciência. O serviço, por sua
vez, necessita de tomógrafo, de preferência do tipo multis-
lice, equipe de cirurgia disponível em tempo integral, uni- Figura 13 - Lesões hepática e esplênica por trauma abdominal fe-
dade de terapia intensiva ou semi e equipe horizontal de chado submetidas a tratamento não operatório. As tomografias
acompanhamento. são do mesmo paciente e foram realizadas (A) no dia do acidente,
(B) 5 dias após e (C) 14 dias após, com resolução completa das
As principais indicações de TNO são as lesões de vísceras
lesões
sólidas (fígado, baço e rins – Figura 13). O paciente precisa
de monitorizações clínica e hematimétrica seriadas. Esse
tipo de tratamento evita laparotomias não terapêuticas e
diminui a morbidade do tratamento. No caso de instabilida-
9. Resumo
de hemodinâmica, alteração do nível de consciência, que- Quadro-resumo
da hematimétrica ou sinais de peritonite, deve-se avaliar a - O atendimento ao doente com trauma abdominal segue a
melhor medida terapêutica. Nos casos de lesão hepática, padronização do ATLS®;
pode-se empregar a arteriografia. Na indisponibilidade do - Doentes hemodinamicamente instáveis podem ser avaliados
método, indica-se a cirurgia. com LPD ou ultrassom tipo FAST. A tomografia só deve ser
Alguns serviços estão propondo TNO para lesões pene- realizada em doentes hemodinamicamente estáveis;
trantes, principalmente por arma branca. Essa conduta ainda - Doentes com trauma abdominal hipotensos, sem resposta à
é considerada experimental e somente é utilizada em proto- reposição volêmica ou com sinais de peritonite, devem ser
colos de pesquisa. Seu uso na rotina não é preconizado, e a submetidos a laparotomia exploradora precocemente;
cirurgia ainda está indicada formalmente nesses casos. - Pacientes em hipotermia, acidose e coagulopatia são
candidatos à cirurgia de controle de danos, com contenção
da hemorragia, correção dos distúrbios em UTI e reoperação
programada;
- O tratamento de lesões específicas deve ser individualizado
de acordo com a gravidade do caso e experiência do cirurgião;
- Pacientes vítimas de trauma abdominal fechado, estáveis
hemodinamicamente à admissão, são candidatos a
tratamento não operatório.

28
CAPÍTULO

6
Trauma cranioencefálico
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais Morfologia


- De calota: linear ou estrelado, com ou sem
- Avaliação inicial; afundamento, exposta ou fechada;
Fraturas de
- Lesões mais comuns; crânio - Basilares: com ou sem perda de LCR – com ou
- Medidas gerais do tratamento; sem paralisia do VII nervo (facial).
- Indicações de avaliação da neurocirurgia. - Focais:
· Extradural;
· Subdural;
1. Introdução Lesões
intracra-
· Intracerebral.
nianas - Difusa:
O trauma cranioencefálico (TCE) representa a causa · Concussão leve;
mais frequente de atendimento neurocirúrgico de urgência · Concussão clássica;
e acarreta altos índices de morbimortalidade. Cerca de 10% · Lesão axonal difusa.
das vítimas com TCE morrem antes de chegar aos hospitais.
Das demais, 80% apresentam lesões leves, 10% lesões mo- 3. Fisiopatologia
deradas e 10% lesões graves. A lesão primária decorre di- A pressão intracraniana (PIC) normal é de cerca de
retamente do trauma, mas posteriormente podem ocorrer 10mmHg. Valores acima de 20mmHg são considerados
lesões secundárias, em consequência do edema, hipoper- anormais e são classificados como hipertensão intra-
fusão e hipoxemia. Dos traumatizados com TCE, 10% apre- craniana grave. Isso porque, segundo a doutrina de Monro-
sentam lesão raquimedular associada. -Kellie, o volume intracraniano deve permanecer constan-
te, já que o crânio é uma caixa não expansível. O ponto de
descompensação no TCE é aquele em que o aumento do
2. Classificação volume de massa leva a um aumento da PIC. Inicialmente,
O TCE pode ser classificado de diversas maneiras, pelo o aumento de volume é compensado por uma diminuição
mecanismo que originou a lesão, pela gravidade ou pela do volume venoso e do líquido cefalorraquidiano (Figura 1).
morfologia do trauma (Tabela 1).

Tabela 1 - Classificação
Mecanismo
- Alta energia: acidentes automobilísticos;
Fechado
- Baixa energia: quedas e agressões.
- Ferimento por arma de fogo;
Penetrante
- Outros ferimentos.
Gravidade
Leve - Escore GCS 14 a 15: 3% de craniotomia.
Moderado - Escore GCS 9 a 13: 9% de craniotomia.
Grave - Escore GCS 3 a 8: 19% de craniotomia.
Figura 1 - Doutrina de Monro-Kellie

29
CI RUR G I A D O TRAU M A

O aumento da PIC leva a uma queda na Pressão de Per- As pupilas devem ser comparadas em tamanho e ava-
fusão Cerebral (PPC), sendo esta dependente também da liadas quanto à fotossensibilidade (Tabela 3). Diferenças
Pressão Arterial Média (PAM). Logo, PPC = PAM – PIC. maiores que 1mm entre os diâmetros pupilares, bem como
É importante manter a PAM normal para manter a per- pupilas mióticas ou midriáticas fixas, indicam lesão intracra-
fusão cerebral. PPC menor que 70mmHg está relacionada niana.
a uma evolução desfavorável. Outro índice importante é o
fluxo sanguíneo cerebral, cujo valor normal é de 50mL por Tabela 3 - Avaliação da reação pupilar
100g de cérebro por minuto. Se esse fluxo diminui para me- Tamanho da Resposta à
Interpretação
nos de 20 a 25mL, a atividade eletroencefalográfica desapa- pupila luz
rece. Se menor de 5mL, há morte celular com consequente - Compressão do III nervo
lesão irreversível. Se a PAM cai para valores menores que (oculomotor) secundário à
50mmHg, há uma diminuição abrupta do fluxo sanguíneo Midríase Lenta ou herniação tentorial. Seguem
cerebral. Para evitar a ocorrência de lesões, deve-se tentar unilateralmente ausente ptose palpebral e paresia
manter a PAM e evacuar hematomas precocemente. muscular medial (olho para
baixo e para fora).
4. Avaliação inicial - Perfusão cerebral
Midríase Lenta ou inadequada;
A avaliação inicial segue a padronização do ATLS®. Como bilateralmente ausente - Paralisia bilateral do III
a hipóxia pode causar alteração do nível de consciência, do- nervo.
entes com rebaixamento sensório têm indicação de via aé-
Reação
rea definitiva. A proteção da coluna cervical deve ser man- Midríase
cruzada
tida até a exclusão completa de lesão. A correção de perdas unilateralmente - Lesão do II nervo (óptico).
(Marcus-
volêmicas também é importante, pois alguns casos de al- ou igual
Gunn)
teração neurológica podem ser secundários à hipovolemia.
- Drogas (opiáceo);
Durante o exame primário, a avaliação neurológica Difícil
consta de um exame rápido, em que se avaliam o nível de Miose bilateral - Lesão da ponte;
determinar
consciência, pupilas e sinais de localização de lesões. O nível - Encefalopatia metabólica.
de consciência é estimado pela Escala de Coma de Glasgow Miose unilateral Preservada - Lesão do trato simpático.
(ECG ou GCS – Glasgow Coma Score), em que são atribuídos
pontos às melhores respostas do paciente em 3 parâmetros Já no exame primário, o socorrista deve determinar se o
clínicos (Tabela 2). doente necessitará de avaliação de neurocirurgião e trans-
feri-lo caso não disponha desse especialista no serviço. No
Tabela 2 - Escala de coma de Glasgow - GCS
exame secundário, realiza-se um exame neurológico mais
Espontâneo 4 minucioso, à procura de sinais indiretos de lesão de Sistema
A estímulo verbal 3 Nervoso Central (SNC), além da investigação de níveis de
Abertura ocular (O)
A estímulo doloroso 2 comprometimento sensitivo e motor.
Sem resposta 1
Obedece a comandos 6 5. Gravidade
Localiza dor 5

Melhor resposta motora (M)


Flexão normal (retirada) 4 A - TCE leve (ECG 14 e 15)
Flexão anormal (decorticação) 3
Aproximadamente, 80% dos doentes com TCE que che-
Extensão (descerebração) 2
gam ao pronto-socorro são classificados como TCE leve.
Sem resposta (flacidez) 1 Cerca de 3% apresentam piora inesperada, que resulta em
Orientado 5 disfunção neurológica grave se não diagnosticada precoce-
Confuso 4 mente e tratada de forma adequada. O ideal é fazer uma
Melhor resposta verbal (V) Palavras inapropriadas 3 Tomografia Computadorizada (TC) de crânio em todos os
Sons incompreensíveis 2 portadores de TCE, especialmente se houver história de
manifestação mais significativa como perda momentânea
Sem resposta 1
da consciência, amnésia ou cefaleia grave. Se a tomografia
Cerca de 90% dos pacientes, com índices de 8 ou me- não estiver disponível, esses doentes deverão ser observa-
nos, estão em coma, enquanto nenhum com escore de 9 ou dos no hospital por 12 a 24 horas.
mais se encontra nesse estado. Assim, consideram-se co- O doente com TCE leve que apresenta tomografia de
matosos os pacientes com 8 pontos ou menos na ECG, pela crânio normal pode receber alta com um acompanhante
qual é possível estimar a gravidade do TCE, conforme será confiável, que é orientado a observar a vítima por 12 ho-
discutido posteriormente. ras. Se a tomografia de crânio mostrar alguma alteração, o

30
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

doente deverá ser avaliado por um neurocirurgião. Outros


critérios que indicam a observação ou a internação no hos-
pital são indisponibilidade de tomografia, TCE penetrante,

CIRURGIA DO TRAUMA
perda ou piora do nível de consciência, cefaleia de modera-
da à grave, intoxicação significativa por álcool/drogas, fratu-
ras de crânio, rinorreia ou otorreia, traumatismos significa-
tivos associados, falta de acompanhante confiável em casa
ou impossibilidade de retornar rapidamente ao hospital. Os
pacientes que necessitarem de avaliação de neurocirurgião
deverão ser transferidos precocemente.

B - TCE moderado (ECG 9 a 13)


Aproximadamente, 10% das vítimas de TCE que chegam
ao pronto-socorro apresentam TCE moderado, e cerca de
10 a 20% desses doentes apresentam piora e entram em
coma. Devem ser tomadas todas as precauções para prote-
ger as vias aéreas.
A TC de crânio deve ser sempre realizada. Cerca de 9%
Figura 2 - Atendimento inicial do doente com TCE grave (ECG <8)
necessitarão de intervenção cirúrgica. O doente é internado
para observação, mesmo com tomografia normal. São rea-
lizadas avaliações neurológicas frequentes, e a TC de crânio
será repetida se as condições piorarem e/ou preferencial-
6. Lesões específicas
mente antes da alta. Se o doente melhora (90%), recebe
alta e seguimento ambulatorial. Em caso de piora ou de A - Fraturas do crânio
manutenção do quadro (10%), repete-se a tomografia, e o a) Calota
doente passa a ser tratado como TCE grave.
Podem ocorrer lesões lineares ou estreladas, com ou
sem afundamento, expostas ou fechadas. Estará indicada a
C - TCE grave (ECG 3 a 8)
redução cirúrgica se houver afundamentos maiores ou fra-
São os doentes incapazes de obedecer a ordens simples, turas expostas (Figura 3).
mesmo após a estabilização cardiopulmonar. A lesão cere-
bral é com frequência agravada por agressões secundárias.
A presença de hipotensão na admissão é acompanhada de
um aumento significativo da taxa de mortalidade (60% ver-
sus 27%). A presença de hipóxia somada à hipotensão está
associada à mortalidade de 75%. Portanto, no TCE grave, é
imperativo que a estabilização cardiopulmonar seja alcan-
çada rapidamente (Figura 2).
Todos os doentes com TCE grave devem ser submeti-
dos à intubação endotraqueal precoce e ventilação com
oxigênio a 100%. A hiperventilação pode ser usada cau-
telosamente em doentes que apresentem piora na GCS
ou dilatação pupilar. A pCO2 deve ser mantida entre 25 e
35mmHg.
A hipotensão não é consequência do TCE (exceto em es-
tágios terminais, com insuficiência medular). A hipotensão Figura 3 - Fratura complexa de calota craniana por acidente de
decorre, mais comumente, de perda importante de sangue moto
ou de lesão da medula espinhal, tamponamento cardíaco
ou pneumotórax hipertensivo. Logo, no doente hipotenso b) Base do crânio
com TCE, devem ser excluídas todas as outras causas de hi- A fratura de base do crânio é comum nos traumas fe-
povolemia. Cerca de 50% dos doentes com TCE grave apre- chados. São vários os sinais clínicos que sugerem esse
sentam lesões sistêmicas importantes. tipo de lesão, cuja confirmação diagnóstica pode ser ob-

31
CI RUR G I A D O TRAU M A

tida pela TC com cortes coronais (Figura 4). Os principais


sinais são equimose periorbital (“olhos de guaxinim”),
equimose retroauricular ou do mastoide (sinal de Bat-
tle), fístula liquórica (rinorreia ou otorreia), hemotím-
pano e paralisia do VII par (nervo facial). Na presença
dos sinais clínicos, faz-se a suspeita de fratura de base de
crânio, portanto sondas e tubos não podem ser passados
por via nasal.

E
Figura 5 - (A) e (B) Hematoma extradural: aspecto tomográfico –
notar a forma biconvexa e o respeito pelas suturas; (C) hematoma
subdural; (D) lesão difusa: aspecto tomográfico (lesões hiperden-
sas); e (E) lesão por projétil de arma de fogo

a) Hematoma extradural
Também conhecido como epidural ou, menos comu-
mente, peridural. Localizado fora da dura-máter, dentro do
crânio, é mais frequente por ruptura da artéria meníngea
média por fratura craniana. A maioria tem origem arterial,
porém 1/3 pode ser de origem venosa, por ruptura do seio
parieto-occipital ou da fossa posterior.
Está presente em 0,5% dos TCEs e em 9% dos doentes
comatosos. Os doentes com essa lesão costumam apresen-
tar um intervalo lúcido entre o trauma e a piora neurológi-
ca, dado da história que obriga a observação neurológica do
paciente. A TC do crânio apresenta uma lesão com forma de
lente biconvexa, de localização principalmente temporal e
temporoparietal (Figuras 5A e B). O tratamento consiste na
drenagem do hematoma, que deve ser precoce, para evitar
lesão cerebral.
Figura 4 - Fratura de base de crânio: (A) aspecto tomográfico e (B)
sinal dos “olhos de guaxinim” b) Hematoma subdural
É mais comum, presente em 30% dos TCEs. Ocorre pela
ruptura do plexo venoso meníngeo, entre o córtex cerebral
B - Lesões intracranianas focais e o seio venoso. São comuns em pacientes com quedas re-
petidas, principalmente etilistas e idosos. A TC de crânio
apresenta lesão com forma côncava, reveste e comprime os
giros e sulcos, e causa desvio ventricular e da linha média
(Figura 5C).
O prognóstico é pior que o do hematoma extradural,
pela presença de lesão parenquimatosa grave mais comu-
mente associada. Assim, o tratamento cirúrgico, quando
indicado, deve ser feito rapidamente.
c) Contusões e hematomas intracerebrais
São as lesões focais mais comuns e frequentemente
associadas ao hematoma subdural. Localizam-se, prefe-

32
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

rencialmente, nos lados frontal e temporal. As contusões cidade, posturas de descerebração, decorticação, flacidez
podem expandir e coalescer, formando um hematoma in- ou midríase fixa, lesões cruzando a linha média e transce-
tracerebral. rebrais e/ou transventriculares. Pacientes com ferimentos
penetrantes e Glasgow de 3 a 4, na maioria das vezes, não

CIRURGIA DO TRAUMA
C - Lesões intracranianas difusas são considerados cirúrgicos.
São mais comuns que as lesões focais, e o mecanismo de
trauma relacionado é a aceleração/desaceleração (Figura 5D). 7. Tratamento clínico
a) Concussão leve Devem ser adotadas medidas que visem prevenir lesão
O doente apresenta consciência preservada, porém com secundária em um cérebro já lesado. Devem-se evitar a de-
sidratação e a sobrecarga hídrica, além de manter o doente
disfunção neurológica temporária, e pode muitas vezes pas-
normovolêmico e euglicêmico, e recomenda-se o uso de so-
sar despercebido. Nos quadros mais leves, a vítima apre-
lução salina isotônica ou de Ringer lactato. A hiponatremia
senta confusão e desorientação, sem amnésia. O quadro
causa edema cerebral e deve ser evitada ou tratada agressi-
é totalmente reversível e não deixa sequela. Nos quadros
vamente quando presente.
mais graves, há amnésia retrógrada e anterógrada (antes e
Atualmente, alguns autores defendem o uso de solu-
depois do trauma).
ções salinas hipertônicas nos politraumatizados com TCE,
b) Concussão cerebral clássica pela demonstração de melhora no prognóstico, em compa-
Causa perda da consciência, transitória e reversível. O ração ao uso de soluções isotônicas. Essa conduta, entre-
grau de amnésia está relacionado à magnitude da lesão. Os tanto, ainda não é a recomendação-padrão e está restrita a
déficits podem estar ausentes ou permanecer como perda protocolos de estudo. O ATLS® preconiza o uso de soluções
da memória, tontura, náuseas, anemia ou depressão (sín- salinas isotônicas ou de Ringer lactato.
drome pós-concussão). A hiperventilação deve ser usada com moderação, man-
tendo a pCO2 ao redor de 30mmHg e por um período limita-
c) Lesão axonal difusa do. Deve-se evitar pCO2 <25mmHg. Sua diminuição resulta
Trata-se de coma pós-traumático prolongado sem lesão em vasoconstrição cerebral, que leva à redução do volume
de massa ou lesões isquêmicas. A vítima pode apresentar intracraniano. Inicialmente, ajuda a reduzir a pressão intra-
decorticação ou descerebração e disfunções autonômicas cerebral, porém, se prolongada ou agressiva, pode levar à
(hipertensão, hiper-hidrose, hiperpirose), além de sequelas isquemia cerebral.
neurológicas tardias. Muitas vezes, a TC de crânio é normal. O manitol é um diurético osmolar utilizado para a re-
Portanto, pacientes com TCE grave e TC de crânio normal dução da PIC e deve ser evitado em doentes hipotensos,
podem ter lesão axonal difusa. pois agrava a hipovolemia. As indicações mais precisas são
O mecanismo do trauma é uma força de cisalhamento doentes comatosos que apresentavam pupilas normais e
consequente à aceleração rotacional da cabeça. Em estudos evoluem com dilatação pupilar com ou sem hemiparesia,
anatomopatológicos, as anormalidades fundamentais en- ou doentes com ambas as pupilas dilatadas e não reativas e
contradas são lesão focal do corpo caloso, lesão da porção que não estão hipotensos. A furosemida pode ser utilizada
rostral do tronco encefálico e alterações morfológicas dos junto com manitol quando a PIC está elevada, após consulta
axônios sob a forma de esferoides de retração. com neurocirurgião.
Esteroides não são recomendados no tratamento agudo
D - Ferimento penetrante de crânio do TCE. Barbitúricos são eficientes na redução da PIC re-
fratária a outras medidas, mas não devem ser usados na
São, normalmente, lesões graves, que necessitam do presença de hipotensão ou hipovolemia. Quanto aos anti-
mesmo tratamento inicial de qualquer outro trauma. Essas convulsivantes, pode-se utilizar a fenitoína na 1ª semana
lesões em pacientes suicidas têm características próprias pós-trauma, como profilaxia de convulsões. A epilepsia pós-
que as tornam mais graves, pela pouca distância e pelo tra- -traumática ocorre em 5% dos doentes admitidos com TCE
jeto provável com alta incidência de lesão vascular (artéria e em 15% dos doentes com TCE grave.
cerebral média e seus ramos – Figura 5E).
A maioria desses pacientes requer tratamento cirúrgico,
pois mesmo os que estão sem déficits motores e de consci- 8. Tratamento cirúrgico
ência quando não são operados podem apresentar compli- Está indicado nas lesões de couro cabeludo (debri-
cações tardias, como meningite e/ou abscesso cerebral. Os damento, hemostasia e sutura da lesão), fraturas com afun-
objetivos do tratamento cirúrgico são a retirada das lesões damento de crânio (devem ser reduzidas, se profundas) e
expansivas, a prevenção de infecção, a hemostasia e o re- lesões intracranianas de massa (devem ser tratadas pelo
paro dural. neurocirurgião). Em geral, realiza-se a preparação do lado
Alguns fatores estão associados a um pior prognóstico, em que a pupila está dilatada. A trepanação de emergência
como ECG menor que 5, lesões por projéteis de alta velo- só deve ser realizada por médico treinado com a anuência e

33
CI RUR G I A D O TRAU M A

a orientação de um neurocirurgião. Na necessidade de ava-


liação neurocirúrgica, a transferência não deve ser poster-
gada em detrimento da realização de exames diagnósticos.

9. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento ao doente com TCE segue a padronização do
ATLS®. A coluna cervical deve permanecer imobilizada até a
exclusão de lesão. Doentes inconscientes têm indicação de via
aérea definitiva (tubo na traqueia com balão insuflado);
- Durante o exame primário, avalia-se o nível de consciência (pela
escala de coma de Glasgow) e pupilas. Se, nesse momento, for
necessária a avaliação de neurocirurgião, o paciente deverá ser
transferido precocemente;
- Mesmo traumas leves necessitam de observação neurológica,
quando não é possível realizar a tomografia de crânio.

34
CAPÍTULO

7
Trauma raquimedular
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais cia de taquicardia reflexa. A pressão arterial não se normali-


za com a reposição volêmica, e o tratamento deve consistir
- Imobilização cervical; no uso de medicamentos vasopressores.
- Interpretação da radiografia de coluna cervical; Já no choque medular, há flacidez e perda aguda dos
- Choque medular versus choque neurogênico. reflexos após lesão medular de duração variável. Há perda
da função medular total abaixo da lesão. Com o passar do
1. Introdução tempo, há também retorno dos reflexos e evolução para
hiper-reflexia por perda da inibição cranial. Durante o perí-
A coluna cervical é o sítio mais frequente de lesões trau- odo de choque medular, não é possível avaliar o dano real.
máticas na coluna vertebral (55% dos casos). As regiões to- O diagnóstico do choque medular pode ser feito pela perda
rácicas, transição toracolombar e lombossacra são respon- do reflexo bulbocavernoso.
sáveis, em média, por 15% das lesões. Aproximadamente, A avaliação de déficits no exame primário baseia-se em
25% dos doentes com traumatismo da coluna apresentam sinais localizatórios evidentes, o que nem sempre pode ser
traumatismo cranioencefálico (TCE) associado, e cerca de avaliado no doente inconsciente. O diagnóstico de TRM deve
5% das vítimas com TCE apresentam trauma raquimedular ser realizado e mais bem caracterizado no exame secundário.
(TRM).
Todo politraumatizado deve ser tratado como portador - Diagnóstico
de lesão raquimedular até que se prove o contrário. A ma-
nipulação deve ser mínima e cuidadosa, e a imobilização, No doente acordado e alerta, sem alterações neurológi-
adequada. Até 5% dos pacientes vítimas de TRM pioram no cas, a ausência de dor e de hipersensibilidade ao longo da
serviço de saúde. A proteção adequada da coluna desde o coluna vertebral praticamente exclui a presença de lesões
atendimento pré-hospitalar permite o diagnóstico e o trata- significativas da coluna, mas não a necessidade da radiogra-
mento de lesões com risco imediato à vida durante o exame fia de coluna cervical em todo paciente politraumatizado ou
primário, deixando a avaliação pormenorizada e a exclusão com trauma localizado acima da clavícula.
de traumatismos à coluna para o exame secundário. Quanto aos doentes com alteração do nível de consci-
ência, a exclusão de lesão na coluna vertebral requer avalia-
ção radiológica, e eles devem ser mantidos adequadamente
2. Avaliação inicial imobilizados até a realização dos exames.
Os doentes com TRM devem ser avaliados conforme a As lesões medulares podem ser divididas de acordo com
padronização do ATLS®. A proteção da coluna cervical está o comportamento sensitivo-motor. Na lesão completa da
associada com a obtenção de uma via aérea permeável medula espinhal, está ausente qualquer função motora ou
durante o exame primário, sendo, portanto, prioridade no sensitiva abaixo de um determinado nível. Tal diagnóstico
atendimento. Na avaliação hemodinâmica, é importante di- não pode ser concluído até que a fase de choque medular
ferenciar o choque hipovolêmico dos choques neurogênico não esteja resolvida.
e medular. Já na lesão incompleta da medula espinhal, permanece
O choque neurogênico é uma condição hemodinâmica certo grau de função sensitiva ou motora. O prognóstico,
que acontece por lesão das vias descendentes do sistema nesse caso, melhora significativamente. A preservação da
simpático da medula espinhal, causando perda do tono va- sensibilidade da região perianal pode ser a única evidência
somotor e da inervação simpática do coração. Há vasodila- de função residual, que ocorre por alguma percepção sen-
tação visceral e dos membros inferiores com consequente sorial na região perianal e/ou pela contração voluntária do
hipotensão e diminuição da frequência cardíaca ou ausên- esfíncter anal externo.

35
CI RUR G I A D O TRAU M A

O nível neurológico é definido como o ponto mais cau- grupos musculares apresentam uma única raiz nervosa
dal com preservação bilateral sensitivo-motora. As lesões espinhal. Os músculos-chave devem ser testados bilateral-
acima de T1 geralmente causam tetraplegia e, as abaixo, mente e avaliados em relação à força muscular. O esfíncter
paraplegia. O nível ósseo pode ser diferente do neurológi- externo do ânus é testado durante o toque retal.
co. Este pode ser dividido em níveis sensitivo e motor, dis- A documentação da força muscular permite avaliar a
cutidos a seguir. melhora ou a piora da função neurológica em exames se-
quenciais. Deve ser quantificada em uma escala de força
a) Nível sensorial que vai de 0 a 5, pois podem ocorrer déficits parciais (Tabela
É definido como o dermátomo mais baixo com funções 3). Grupos musculares, com respectivas raízes nervosas, a
sensitivas normais. Dermátomo é uma área de pele inerva- serem pesquisados nos exames sequenciais são apresenta-
da por uma raiz nervosa segmentar (Figura 1). Os pontos- dos a seguir.
-chave, em termos de sensibilidade, são:
Tabela 2 - Grupos musculares pesquisados nos exames sequenciais
Tabela 1 - Pontos-chave em termos de sensibilidade C5 Deltoide extensores.
C5 Área sobre o deltoide. C6 Extensores de punho.
C6 Dedo polegar.
C7 Extensor do cotovelo
C7 Dedo médio.
C8 Flexores dos dedos até o dedo médio.
C8 Dedo mínimo.
T1 Adutores do dedo mínimo.
T4 Mamilo.
L2 Flexores do quadril.
T6 Xifoide.
T10 Umbigo. L3 Extensores do joelho.
T12 Sínfise púbica. L4 Flexores dorsais do tornozelo.
L4 Face medial da coxa. L5 Extensores longos do hálux.
L5 Espaço entre o 1º e o 2º pododáctilos. S1 Flexores plantares do tornozelo.
S1 Borda lateral do pé.
Tabela 3 - Graduação da sensibilidade muscular
S3 Área da tuberosidade isquiática.
Escore Achados ao exame
S4 e S5 Região perianal.
0 Paralisia total.
1 Contração visível de palpação.
Movimentação total, desde que eliminada a força da
2
gravidade.
3 Movimentação total contra a força da gravidade.
4 Movimentação total, mas com a força muscular diminuída.
5 Força normal.

3. Avaliação radiológica
O único exame radiológico que pode ser solicitado como
complemento à avaliação primária é o raio x de perfil da
coluna cervical. Demais exames devem ser solicitados em
doentes estáveis hemodinamicamente, conforme o nível
em que se suspeita de lesão.
O raio x simples cervical em incidência lateral ou em
perfil deve mostrar a base do crânio, as 7 vértebras cervi-
cais e a transição com a 1ª vértebra torácica (Figura 2A).
Sua sensibilidade é de 85% para a detecção de fraturas.
Quando não é possível a visualização das últimas vértebras
Figura 1 - Inervação cutânea dividida por dermátomos
cervicais ou da transição toracolombar, podem-se tracionar
os membros superiores para baixo ou colocar o paciente na
b) Nível motor chamada “posição do nadador”, com extensão anterior de
Os músculos são inervados por mais de 1 raiz nervosa, um e posterior do outro membro superior, para a retirada
e cada uma inerva mais de 1 músculo. Entretanto, certos dos ombros do campo radiológico.

36
TRAUMA RAQUIMEDULAR

A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) pode oferecer


mais detalhes, principalmente na avaliação de partes mo-
les. Entretanto, como o exame pode ser demorado, é pouco
utilizada nas fases iniciais.

CIRURGIA DO TRAUMA
4. Conduta terapêutica

A - Imobilização
A imobilização manual deve ser instituída imediatamen-
te, não sendo retardas as medidas terapêuticas do atendi-
mento inicial para a colocação de dispositivos apropriados.
A imobilização adequada em doentes com fratura de coluna
cervical inclui colar cervical semirrígido, prancha longa, es-
paradrapo e atadura. Deve-se manter a imobilização até a
exclusão da presença de fraturas (Figura 3).

C
Figura 2 - Radiografias normais de coluna cervical: (A) perfil, (B)
anteroposterior e (C) transoral

O raio x anteroposterior é aquele que melhor identifica


luxações unilaterais das juntas articuladas (Figura 2B). A in-
cidência transoral é utilizada quando há suspeita de lesão
de C1 ou C2 no doente com queixa de dor cervical alta, uma
vez que consegue avaliar adequadamente o processo odon-
toide (Figura 2C). Sua limitação são os pacientes com intu-
bação orotraqueal, em que a tomografia computadorizada
é a melhor opção.
Sempre que houver suspeita clínica de traumatismo da
coluna cervical, a radiografia deverá ser realizada nas 3 inci-
dências citadas, aumentando a sensibilidade para diagnós-
tico de fratura até 92%. Qualquer suspeita de anormalida- Figura 3 - Triagem do paciente com suspeita de traumatismo ra-
de na radiografia simples indica a realização de Tomografia quimedular
Computadorizada (TC).
A TC da coluna vertebral é o exame de escolha para a Os doentes deverão ser removidos da prancha rígida tão
confirmação de lesões vertebrais. Deve-se solicitar a tomo- logo seja possível, devido ao risco de formação de úlceras
grafia da vértebra em questão e de pelo menos uma acima de decúbito que pode iniciar-se após 2 horas, quando com
e outra abaixo do local suspeito. Sempre que o paciente es- déficit sensitivo. Se houver dúvida da presença de lesão
tiver sintomático e a radiografia estiver normal, a TC será após o raio x, o colar deverá ser mantido até a realização
indicada. A ressonância magnética é utilizada como um da tomografia. Toda mobilização deve ser feita pela técni-
exame complementar à tomografia, não sendo solicitada ca de rolamento em bloco, preferencialmente com 3 ou 4
no início da avaliação. pessoas.
Há autores que indicam a tomografia da coluna cervical a Garantir um suporte ventilatório e hemodinâmico é es-
todos os pacientes em coma, já que até 2,5% daqueles com sencial para que não ocorra piora do quadro por compli-
instabilidade cervical podem ter radiografias normais. Além cações sistêmicas. A tração cervical, assim como o uso de
disso, 10% dos doentes com fratura cervical apresentam uma imobilizadores especiais tipo SOMI (Sternal Occipital Man-
2ª fratura de coluna vertebral não contígua e vice-versa, de dibular Imobilization) ou halo craniano, só deve ser coloca-
modo que a pacientes com fratura cervical ou em coma se da após a avaliação por equipe de ortopedia especializada
indica a avaliação radiológica de toda a coluna vertebral. em coluna.

37
CI RUR G I A D O TRAU M A

B - Corticosteroides B - Síndrome anterior da medula


Até a 7ª edição, o ATLS® preconizava a utilização de Manifesta-se por paraplegia e dissociação da perda
metilprednisolona em casos de TRM não penetrante nas sensorial (perda de sensibilidade à dor e à temperatura, e
primeiras 8 horas após o trauma, sendo a dose adminis- preservação da sensibilidade proprioceptiva à vibração e à
trada de 30mg/kg nos primeiros 15 minutos, seguida de pressão), é secundária ao infarto da medula no território
5,4mg/kg/h nas outras 23h. Entretanto, na edição atual, da artéria vertebral anterior e é a lesão incompleta de pior
observa-se que não há evidência em literatura que suporte prognóstico. Os principais mecanismos associados são a
o uso de corticoides nessas situações. compressão e/ou a flexão do canal medular.
Além disso, a administração de altas doses de corticoi- C - Síndrome de Brown-Séquard
des aos traumatizados pode levar a efeitos indesejáveis na
evolução do paciente. Dentre os efeitos colaterais observa- Trata-se de uma situação rara, que acontece por hemis-
dos com a utilização de corticoide nesses casos, pode haver secções da medula. Observam-se comprometimento motor
elevação na incidência de complicações infecciosas e respi- ipsilateral à lesão, perda da sensibilidade postural e perda
ratórias, maior incidência de TVP, TEP, hemorragia digestiva da sensibilidade contralateral. Costuma ocorrer ainda al-
e pancreatite, piora na evolução de TCE associado e possibi- gum grau de recuperação, sendo bom prognóstico.
lidade de “mascarar” sintomas de traumatismo de vísceras
abdominais ocas. D - Síndrome do cone medular
Caracteriza-se pela compressão mecânica externa da me-
C - Transferência
dula espinal, cujas manifestações clínicas variam de acordo
Na suspeita de lesão, deve-se consultar, assim que pos- com o local anatômico da lesão e podem incluir dor locali-
sível, um neurocirurgião ou um ortopedista. Se necessário, zada, fraqueza, perda sensorial, incontinência e impotência.
deve-se transferir o doente para uma instituição com recur- Além das fraturas de coluna vertebral, pode ser consequente
sos para proporcionar-lhe um tratamento definitivo. a neoplasias extramedulares, abscesso epidural, deformida-
des ósseas dos corpos vertebrais e outras condições.
D - Tratamento cirúrgico
As 2 indicações clássicas para o tratamento de emer- E - Síndrome da cauda equina
gência das fraturas de coluna vertebral são a progressão
A síndrome da cauda equina pode ser definida como a
do déficit neurológico e a presença de luxação com déficit
perda parcial ou total da função urinária, intestinal e sexual
neurológico parcial, situações em que o paciente deve ser
devido à compressão da cauda equina na região lombar. A
transferido para serviço que tenha um ortopedista e/ou um
lesão produzida é do tipo neurônio motor inferior ou para-
neurocirurgião.
lisia flácida. Neste tipo de lesão não há a condução do estí-
mulo de forma completa até a medula espinhal e os refle-
5. Síndromes medulares xos, e o tônus muscular permanece diminuído ou ausente
(flácido). A lesão, na maioria dos casos, é de forma incom-
A - Síndrome central da medula pleta, tem preservação parcial da sensibilidade e da função
Mais comum em idosos submetidos a mecanismo de motora, não ocorrem hipertonia muscular e hiper-reflexia
hiperextensão, ocorre por comprometimento vascular da porque os motoneurônios superiores estão intactos.
medula, na área irrigada pela artéria vertebral anterior. A etiologia mais comum nos casos agudos é a hérnia dis-
cal. A etiologia traumática é rara nessa síndrome.
Tabela 4 - Padrões característicos de lesão neurológica
- Desproporção da perda de força motora nos membros superio- 6. Lesões específicas
res e nos membros inferiores (perda MMSS >MMII);
- Perda sensorial variável;
A - Coluna cervical
- Lesão por hiperextensão em doentes com estenose preexisten-
te do canal medular cervical; A luxação atlantoccipital é rara e acontece por flexão
- Recuperação sequencial = 1º MMII, 2ª função vesical, 3º MMSS, associada à tração. A maioria dos doentes com essa le-
4ª mão; são morre antes do atendimento inicial. É frequente a as-
- Prognóstico melhor que das lesões incompletas. sociação dessa fratura com a síndrome do bebê sacudido
(shaking baby – Figura 4A). A fratura do Atlas (C1) pode
Todo esse quadro se deve à disposição anatômica das estar presente em até 5% das fraturas da coluna cervical,
fibras do trato corticoespinhal, já que as fibras nervosas res- e 40% dos casos estão associados à fratura de C2. É mais
ponsáveis pelas funções dos membros superiores estão lo- frequente por explosão (fratura de Jefferson – Figura 4B) e
calizadas na região central, enquanto as responsáveis pelos sobrecarga axial, e tem o diagnóstico confirmado pelo raio
membros inferiores estão situadas perifericamente. x transoral ou TC.

38
TRAUMA RAQUIMEDULAR

CIRURGIA DO TRAUMA
Figura 4 - (A) Deslocação atlanto-occipital: radiografia lateral
mostra um hematoma enorme pré-vertebral (setas) com deslo-
camento anterior do côndilo occipital (seta); (B) fratura do Atlas Figura 5 - (A) Classificação esquemática das fraturas de odontoide:
(fratura de Jefferson) tipo I – processo odontoide propriamente dito, tipo II – base do
processo odontoide e tipo III – com acometimento do corpo verte-
As fraturas do áxis (C2) correspondem a 18% das fratu- bral de C2; (B), (C) e (D) fraturas de processo odontoide visualiza-
ras da coluna cervical, e cerca de 60% são fraturas do odon- das na tomografia computadorizada
toide (Figura 4). São 3 os tipos de fratura do odontoide (Fi-
gura 5), sendo o tipo II (base do odontoide) a mais comum.
B - Coluna torácica
A chamada fratura do enforcado compromete o processo
espinhoso e os elementos posteriores do C2 e acontece por Entre T1 e T10, há 4 tipos de lesão, sendo a maioria fra-
lesão em extensão. turas estáveis:
As demais fraturas (20%) afetam o corpo, o pedículo, as - Lesões em cunha por compressão anterior;
massas laterais, as lâminas e o processo espinhoso. Podem - Lesões por explosão do corpo vertebral;
ocorrer fraturas e luxações de C3 a C7. O local mais fre- - Fraturas de Chance (fraturas transversas do corpo ver-
quente de fratura da coluna cervical é C5, e o local mais co- tebral);
mum de subluxação está entre C5 e C6. Nas crianças, pode - Fraturas-luxações.
ocorrer a pseudoluxação de C3-C4, que normalmente é um
achado incidental no exame radiológico, sem repercussões As fraturas da junção toracolombar de T11 a L1 ocorrem
clínicas. por hiperflexão e rotações agudas; costumam ser instáveis

39
CI RUR G I A D O TRAU M A

e normalmente estão associadas à queda de altura e ao uso


de cinto de segurança.

C - Coluna lombar
Estão associadas a um menor risco de déficit neurológi-
co completo.
A fratura de Chance deve ser investigada em traumas
com mecanismo de desaceleração e implica a investiga-
ção de lesões associadas, principalmente de duodeno e
pâncreas.

7. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento ao doente com TRM segue a padronização do
ATLS®, com imobilização adequada de coluna cervical até a
exclusão de lesão;
- O choque neurogênico ocorre por lesão das vias descendentes
do sistema simpático da medula espinhal, causando perda do
tônus vasomotor e perda da inervação simpática do coração;
- No choque medular, há flacidez e perda aguda dos reflexos
após lesão medular de duração variável;
- Não há evidências quanto ao uso de corticosteroides na fase
aguda do TRM fechado.

40
CAPÍTULO

8
Trauma musculoesquelético
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais sintomas neurológicos, associados a esse tipo de fratura,


merecem atenção especial pela possibilidade de apresen-
- Avaliação inicial; tarem tal complicação. A presença de rash cutâneo e peté-
- Fraturas expostas; quias auxiliam o diagnóstico.
- Lesões com risco imediato à vida. Passada essa fase inicial, o exame detalhado da extre-
midade pode ser realizado com calma durante a avaliação
1. Introdução secundária. Se o paciente estiver consciente, será possível
avaliar a presença de dor e impotência funcional. Se, nessa
O traumatismo exclusivo sobre o sistema muscu- fase, for concluído que o paciente necessitará de tratamen-
loesquelético dificilmente determina risco à vida do pacien- to ortopédico e que não há disponibilidade no serviço, ele
te. Nas vítimas de trauma fechado, 85% apresentam lesões deverá ser transferido para o centro onde receberá trata-
desse sistema. O médico deve reconhecê-las para proteger mento definitivo.
o doente de futuras incapacidades ou complicações, pois, As fraturas são definidas como perda da continuidade
embora essas lesões dificilmente levem o paciente a óbito, óssea. As luxações ocorrem quando há perda da congru-
podem causar sequelas definitivas. ência articular, passível de redução. O diagnóstico dessas
As fraturas e lesões de partes moles podem não ser lesões é baseado em sintomas e sinais. À inspeção estáti-
identificadas no início do atendimento ao politraumatizado, ca, já se podem avaliar sinais como aumento do volume do
sendo mascaradas por lesões mais importantes ou eviden- membro, equimose, desvio do eixo, rotação anormal ou en-
tes, o que não necessariamente compromete o atendimen- curtamento do membro, além da presença de escoriações,
to. São importantes as reavaliações frequentes para que lacerações e sangramentos.
todas as lesões sejam diagnosticadas. Com a inspeção dinâmica, avaliam-se a movimentação
As fraturas pélvicas e de fêmur podem causar sangra- dos membros e a presença de crepitações ósseas. Esse exa-
mentos importantes, inclusive com repercussão hemodi- me deve ser feito delicadamente, evitando o incremento
nâmica. Além disso, tais lesões indicam que o trauma en- nas lesões já existentes. É importante realizar a palpação
volveu forças significativas, sendo frequentes outras lesões do pulso arterial distal à fratura, a verificação da perfusão
associadas. sanguínea tecidual e um exame neurológico sumário.
As radiografias deverão ser realizadas se o doente esti-
2. Avaliação inicial ver em condições hemodinâmicas normais após o exame
secundário e a reavaliação. Todos os membros com sus-
A avaliação inicial segue a padronização do ATLS®, sen- peita de lesão devem ser radiografados em 2 incidências,
do prioridade a via aérea com controle da coluna cervical. geralmente a anteroposterior e a lateral (ou perfil), sempre
Na avaliação da circulação, é necessária a contenção de uma articulação acima e outra abaixo da área com suspeita
qualquer hemorragia de vulto. Nas lesões de extremidades de fratura.
com hemorragia importante, a 1ª medida a ser adotada é a
compressão local. Algumas fraturas podem levar a perdas
sanguíneas importantes (fêmur e úmero), que podem ser
3. Princípios de tratamento
diminuídas com redução e imobilização adequadas. As lesões osteomusculares devem ser sempre imobili-
Fraturas de ossos longos, como fêmur e tíbia, podem zadas antes de o doente ser transportado. No atendimento
cursar com embolia gordurosa. Pacientes com hipóxia e/ou inicial, a imobilização é realizada durante o exame secun-

41
CI RUR G I A D O TRAU M A

dário. Após as imobilizações, é importante avaliar o esta-


do neurovascular do membro por meio de sensibilidade e
perfusão.
A imobilização deve incluir as articulações abaixo e aci-
ma da fratura. Nas suspeitas de lesões instáveis de coluna,
uma prancha longa permite a imobilização total do corpo
da vítima. Tão logo seja possível, o doente deve ser remo-
vido da prancha para uma superfície acolchoada, que lhe
ofereça suporte semelhante, devido ao risco de desenvol-
ver úlceras de decúbito.
As lesões mais graves são as fraturas expostas, classifi-
cadas segundo a proposta de Gustilo e Anderson (Tabela 1).
O tratamento cirúrgico dessas lesões deve ser realizado da
forma mais precoce possível. A complicação mais frequente
das fraturas expostas é a infecção, e na ferida contaminada
(ferida que teve contato com terra, asfalto etc., ou que teve
tempo de lesão superior há 6 horas) seu risco é permanen-
te. Não há motivo para aguardar o término de outros proce-
dimentos cirúrgicos para iniciar a limpeza, o debridamento
e a estabilização das fraturas. Um curativo e a imobilização Figura 1 - Fixação externa de fratura de fêmur e tíbia
são realizados na sala de emergência antes da realização do
exame radiológico e devem ser mantidos até a intervenção
4. Lesões de extremidades que implicam
cirúrgica.
risco de óbito
Tabela 1 - Classificação de Gustilo e Anderson modificada
Tipo I Fratura exposta, limpa, exposição <1cm. A - Fratura de bacia
Fratura exposta >1cm de extensão, sem dano excessivo
Tipo II Ocorre em menos de 5% dos traumas contusos, com
das partes moles, retalhos ou avulsões.
mortalidade entre 15 e 25%. Os mecanismos de trauma
Fratura segmentar, com dano excessivo de partes
Tipo III mais frequentemente envolvidos são os acidentes auto-
moles ou amputação traumática.
mobilísticos, as quedas de altura e os atropelamentos. De-
Dano extenso das partes moles, lacerações, fraturas
vido à grande energia envolvida nessas lesões, há uma alta
Tipo IIIA segmentares e ferimentos por arma de fogo (baixa
incidência de lesões associadas abdominais e pélvicas, to-
velocidade) com boa cobertura óssea de partes moles.
rácicas e cranioencefálicas. A mortalidade geralmente se
Tipo IIIB Cobertura inadequada de partes moles ao osso.
deve às lesões associadas, de modo que apenas 15% dos
Tipo IIIC Com lesão arterial importante, requerendo reparo. óbitos decorram exclusivamente da fratura de bacia. É im-
portante ressaltar que a fratura isolada de bacia pode ser
A avaliação deve, sempre que possível, ser multidiscipli-
responsável por hemorragia vultosa, não necessariamente
nar e contar com os profissionais de Cirurgia Geral e Cirur-
exteriorizada, pois pode haver somente hematoma retro-
gia Vascular e o ortopedista, também deve ser realizada a
peritoneal.
hemostasia adequada dos vasos sangrantes. Estruturas no-
Suspeita-se do diagnóstico na presença de dados clíni-
bres como tendões, vasos maiores e nervos não suportam cos como dor pélvica, discrepância de comprimento dos
a exposição ao ambiente e devem ser cobertos por síntese membros inferiores ou rotação externa de um membro, e
primária quando possível, ou por meio da rotação de reta- instabilidade em manobras de compressão da bacia (que
lhos cutâneos ou miocutâneos. deve ser realizada apenas 1 vez). O exame do períneo tam-
As fraturas isoladas ou múltiplas devem ser estabiliza- bém pode fornecer dados como lesão do reto, espículas
das (Figura 1), e são utilizados fixadores externos para a ósseas ao toque retal ou próstata elevada, além de san-
estabilização na emergência. Esses procedimentos são de gramento uretral. A radiografia da bacia anteroposterior e
baixa morbidade. A antibioticoterapia intravenosa deve perfil geralmente confirma o diagnóstico (Figura 2), sendo
ser instituída precocemente, assim como a profilaxia do reservada a tomografia para pacientes estáveis com dúvida
tétano. diagnóstica.

42
T R A U M A M U S C U LO E S Q U E L É T I C O

O tratamento dos traumas pélvicos é um desafio para


cirurgiões e ortopedistas (Figura 5). A medida inicial na rup-
tura pélvica grave, acompanhada de hemorragia, exige o

CIRURGIA DO TRAUMA
controle do sangramento e a reanimação com soluções sali-
nas. O controle da hemorragia é obtido com a estabilização
mecânica do anel pélvico. As técnicas de redução na rea-
nimação variam desde tração esquelética com dispositivo
aplicado sobre a pele (alça em C ou até mesmo contenção
com lençol) até o dispositivo pneumático antichoque (PASG
– Figura 4A e B).

Figura 2 - Fratura de bacia: observar raio x em incidência antero-


posterior com disjunção da sínfise púbica

Pacientes com fratura de bacia podem apresentar dor


abdominal ao exame físico. O Lavado Peritoneal Diagnós-
tico (LPD) e o ultrassom na sala de emergência (FAST) são
recursos importantes ao doente instável hemodinamica-
mente, pois podem diferenciar aqueles com sangramento
retroperitoneal. Nos doentes estáveis, deve ser realizada a
tomografia computadorizada (Figura 3).
As fraturas de bacia podem ser classificadas em diversas
categorias. Pela estabilidade, diz-se que a fratura é estável
quando há integridade das estruturas ósseas e ligamentos;
ou instável, na lesão rotacional ou vertical. O eixo de fratura
pode ser anteroposterior, com disjunção da sínfise púbica
e com ou sem ruptura posterior; ou lateral com rotação in-
terna da hemipelve e possibilidade de lesão de bexiga e/
ou uretra (Figura 3). Quando ocorre cisalhamento vertical,
a lesão normalmente apresenta maior instabilidade, com
possibilidade de ruptura posterior.

A Figura 4 - (A) e (B) Colocação do PASG e (C) fixador externo

A redução da fratura diminui o volume pélvico e tam-


pona os vasos sangrantes (Figura 4C). Nos casos em que a
redução não é suficiente para conter o sangramento, ou
diante do achado de hematoma de retroperitônio na pel-
ve (zona III), há indicação de arteriografia com o objetivo
de embolizar os vasos sangrantes. A exploração cirúrgica
desses hematomas costuma ser desastrosa, uma vez que
a principal causa de hemorragia é o sangramento do plexo
venoso. O sucesso da embolização varia entre 80 e 90%.
Nas fraturas pélvicas abertas, além dos cuidados cita-
Figura 3 - Fraturas de bacia: (A) lesão anteroposterior de bacia; (B) dos, é necessário reconhecer e tratar lesões associadas,
correspondente radiográfico e (C) lesão com compressão lateral especialmente dos tratos geniturinário e intestinal. Entre

43
CI RUR G I A D O TRAU M A

as opções cirúrgicas, é possível realizar desde o reparo das hemoglobina, ausente na urina). Outros dados laboratoriais
lesões até derivações como colostomia e cistostomia. O fe- são a hipocalcemia e a hipercalemia. O potássio deve ser
rimento deverá ser irrigado e desbridado nos dias consecu- controlado pelo risco de arritmias. O tratamento também
tivos, conforme a necessidade. envolve administração vigorosa de solução salina intrave-
nosa e alcalinização da urina com bicarbonato de sódio nos
casos em que não há resposta com a hidratação.

D - Amputação traumática
O músculo não tolera interrupção do fluxo sanguíneo ar-
terial por um período superior a 6 horas. Nos casos de am-
putação traumática, deve ser considerada a possibilidade
de reimplante. No entanto, se o doente apresentar lesões
múltiplas, que necessitem de reanimação intensiva e inter-
venção cirúrgica de urgência, ele não será um candidato ao
reimplante. Em geral, este é indicado em lesão isolada de
extremidade, abaixo do joelho ou do cotovelo (Figura 6).
A parte amputada deve ser lavada com solução hipotô-
nica e envolta em gaze umedecida e toalha estéril. É, então,
colocada em um saco plástico e transportada, com o doen-
te, em uma caixa de isopor com gelo.

Figura 5 - Conduta no trauma pélvico

B - Hemorragia arterial grave


Os ferimentos penetrantes e os traumas fechados, com
fraturas ou luxações articulares, podem resultar em lesões
vasculares de grandes artérias. Essas lesões podem causar
hemorragia significativa por meio de ferimento aberto ou
lesão de partes moles.
São elementos diagnósticos a presença de sangramento
externo, ausência de pulsos distais à lesão com extremida-
de fria e pálida e hematomas em expansão. A realização de
exames diagnósticos, como a arteriografia, deverá ocorrer Figura 6 - Amputação traumática
após a reanimação do doente, em caso de estabilidade he-
modinâmica. E - Síndrome compartimental
No tratamento inicial da vítima com hemorragia arterial
Ocorre quando o músculo está contido dentro de um
grave devem ser realizadas a compressão direta do ferimen-
espaço fechado delimitado pela fáscia e, em algumas cir-
to e a reposição volêmica com cristaloides. O uso de pinças
cunstâncias, pela pele. As regiões onde a síndrome compar-
hemostáticas na sala de emergência não é recomendado, a
timental é mais frequente são panturrilha, antebraço, pé,
menos que o vaso responsável pelo sangramento seja su-
mão, região glútea e coxa. Essa síndrome acontece quando
perficial e visível. O torniquete pneumático pode ser útil,
a pressão no compartimento ósseo-facial do músculo au-
porém de forma criteriosa e em ambiente intra-hospitalar.
menta a ponto de impedir o retorno venoso, produzindo
isquemia e necrose. O 1º sintoma é a dor.
C - Rabdomiólise por esmagamento
Outros sinais que podem aparecer mais tardiamente
A síndrome de esmagamento acontece em vítimas com são parestesia, diminuição da sensibilidade ou perda de
lesão muscular grave, com período prolongado de com- função do membro envolvido, edema tenso da região com-
pressão. Nesses pacientes, observa-se a liberação de pro- prometida, déficit motor ou paralisia dos músculos envol-
dutos nocivos na circulação após a reperfusão do comparti- vidos (sinais tardios) até o desaparecimento dos pulsos do
mento. O principal produto tóxico liberado é a mioglobina, membro. O estágio final dessa lesão é denominado contra-
e a principal consequência é a insuficiência renal aguda por tura isquêmica de Volkmann.
necrose tubular aguda. O médico deve pensar na possibilidade de síndrome
Nessas situações, é comum o achado de urina escura, compartimental em situações de risco como fraturas de
que denota a mioglobinúria (confirmada por dosagem de tíbia e antebraço, lesões imobilizadas com curativos ou

44
T R A U M A M U S C U LO E S Q U E L É T I C O

aparelhos gessados apertados, lesões com esmagamento Lesões associadas com


importante de músculo, compressão externa prolongada Lesão musculoesquelética
maior frequência
sobre uma extremidade, aumento da permeabilidade ca- Fratura de clavícula, escápula ou - Lesão torácica grave,
pilar por reperfusão de grupos musculares isquêmicos e

CIRURGIA DO TRAUMA
luxação de ombro ruptura da aorta.
queimaduras. - Lesão da artéria braquial;
A pressão intracompartimental pode ser medida. Valo- Fratura/luxação de cotovelo - Lesão de nervo mediano,
res de pressões teciduais acima de 35 a 45mmHg causam ulnar e radial.
isquemia e indicam tratamento imediato. Quanto menor a
- Fratura de colo de fêmur;
pressão sistêmica, menor a pressão compartimental. A me- Fratura de fêmur
dida da pressão está indicada a todos os que apresentam - Luxação posterior do quadril.
alteração da resposta aos estímulos dolorosos. - Fratura de fêmur;
Durante o tratamento, devem ser retirados curativos, - Luxação posterior do quadril;
Luxação posterior do joelho
gessos ou imobilizações da extremidade comprometida. O - Lesão de artéria e nervo
doente é então reavaliado após 30 a 60min. Se não houver poplíteo.
mudança na avaliação clínica, estará indicada a fasciotomia - Lesão ou fratura de coluna;
descompressiva (Figura 7). O retardo na realização da fas- - Fratura do platô tibial;
ciotomia pode resultar em mioglobinemia e insuficiência Fratura de calcâneo
- Fratura ou luxação da parte
renal, e o prognóstico depende do tempo de evolução do
posterior do pé.
quadro até a realização do procedimento.

6. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento ao doente com trauma musculoesquelético
segue a padronização do ATLS®. Sempre que possível, a
avaliação deve ser multidisciplinar;
- Lesões de partes moles e, principalmente, fraturas pélvicas,
podem sequestrar grandes quantidades de volume e devem
ser controladas precocemente;
- As lesões musculoesqueléticas devem alertar para a presença
de lesões associadas.

Figura 7 - Fasciotomia em antebraço

5. Lesões associadas
As lesões musculoesqueléticas costumam estar asso-
ciadas a outras lesões, que nem sempre são diagnosticadas
de imediato e podem passar despercebidas. É importante
sempre alertar para o mecanismo de trauma e repetir o
exame físico, detalhadamente, se necessário. Em virtude
de mecanismo semelhante, algumas lesões frequentemen-
te se associam a certas lesões osteomusculares (Tabela 2).
Tabela 2 - Lesões associadas a fraturas e luxações
Lesões associadas com
Lesão musculoesquelética
maior frequência
Fratura de coluna - Lesões intra-abdominais.
Fraturas ou luxações de coluna
- Ruptura de aorta torácica.
torácica
- Lesão abdominal, torácica ou
Lesão pélvica grave craniana;
- Hemorragia vascular pélvica.

45
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

9
Trauma pediátrico
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais Mecanismo de


Padrões frequentes de lesão
trauma
- Diferenças anatômicas em relação ao adulto; Sem capacete
Trauma cranioencefálico e
facial.
Queda de
- Peculiaridades no atendimento inicial da criança poli- bicicleta
Com capacete Fraturas de membros.
traumatizada; Colisão com
Lesões intra-abdominais.
guidão
- Abuso infantil.
2. Diferença da criança em relação ao adulto
1. Introdução A criança apresenta peculiaridades anatômicas que devem
ser consideradas durante a avaliação após um trauma (Tabela
O trauma é a principal causa de óbito em crianças de 1 a
2). Os sinais vitais considerados normais também são diferen-
15 anos, correspondendo à soma de todas as outras causas
tes na criança e variam conforme as faixas etárias (Tabela 3).
de óbito. Os traumas fechados, como quedas e acidentes
automobilísticos são responsáveis por quase 90% dos trau- Tabela 2 - Características anatômicas e fisiológicas da criança e o
mas nessa faixa etária. Outras causas comuns de trauma impacto após o trauma
são afogamento, queimadura, queda de bicicleta e maus- Característica da criança Efeito após o trauma
-tratos (ou síndrome de Caffey). Maior energia transmitida no
As crianças com trauma multissistêmico podem dete- trauma em relação à superfície
Menor massa corpórea
corpórea e maior frequência de
riorar-se rapidamente e desenvolver sérias complicações. A lesões de múltiplos órgãos.
causa mais comum de óbito entre as crianças traumatizadas Maior superfície corpórea
é o traumatismo cranioencefálico (TCE). Perda mais rápida de calor e maior
em relação ao peso e ao
propensão à hipotermia.
volume
Tabela 1 - Principais lesões em crianças Esqueleto mais flexível As fraturas envolvem um estado
Mecanismo de (calcificação incompleta) maior de energia.
Padrões frequentes de lesão
trauma Maior estresse, menor colaboração,
Estado psicológico
Baixa Fraturas de membros dificuldade de comunicação.
velocidade inferiores. Menor volume sanguíneo Menor tolerância à hipovolemia.
Atropelamento
Alta Exigências metabólicas Resposta metabólica ao trauma
Trauma múltiplo. aumentadas exacerbada.
velocidade
Trauma múltiplo por ejeção Possibilidade de as lesões traumáti-
Sem cinto de Fases de crescimento cas poderem alterar o crescimento
Colisão e colisão contra os bancos e
segurança e o desenvolvimento da criança.
em veículo para-brisas.
motorizado Maior risco de aspiração e maior
Trauma toracoabdominal, Propensão à aerofagia
Com cinto distensão gástrica.
trauma raquimedular.
Menor diâmetro da via aé- Maior risco de obstrução, maior
Pequena Fraturas de membros. rea dificuldade de intubação.
Trauma cranioencefálico, Sistema imunológico ima- Maior risco de infecção pós-esple-
Queda de altura Média trauma raquimedular e turo nectomia.
fraturas. Suturas cranianas incom- Resposta fisiológica diferente nos
Grande Trauma múltiplo. pletas traumas cranioencefálicos graves.

46
TRAUMA PEDIÁTRICO

Tabela 3 - Sinais vitais normais no doente pediátrico Parâmetro Valor


Frequência Débito Normais +2
Peso FC PA
Idade respiratória mL/kg/
(kg) (bpm) (mmHg) Vias aéreas Sustentáveis +1
(irpm) min

CIRURGIA DO TRAUMA
Não sustentáveis -1
180 a
0 a 6m 3a6 60 a 80 60 2 >90mmHg +2
160
Lactente 12 160 80 40 1,5 PAS 50 a 90mmHg +1
Pré-escolar 16 120 90 30 1 <50mmHg -1
Pulso palpável no punho +2
Adolescente 35 100 100 20 0,5 Se não houver
Pulso palpável na virilha +1
medida de PAS
Uma maneira rápida para avaliação dos sinais vitais es- Pulso não palpável -1
perados para cada idade é a régua de Broselow. A partir da Acordado +2
medida da criança (Figura 1) estima-se o peso corporal, si- Parcialmente consciente +1
nais vitais e dose das principais medicações. Estado SNC
Comatoso ou
-1
descerebrado
Nenhuma +2
Feridas abertas Pequena +1
Grande -1
Nenhuma +2
Lesão esquelética Fratura fechada +1
Fratura aberta -1
Total -6 a +12

A - Vias aéreas
A causa mais comum de parada cardíaca em crianças é
a incapacidade de estabelecer e/ou de manter a via aérea
pérvia, com consequente falta de oxigenação e ventilação.
Como no adulto, a via aérea da criança deve ser a priori-
dade do tratamento. Entretanto, há diferenças importantes
com relação à anatomia das vias aéreas nessa faixa etária
Figura 1 - Régua de Breselow: a partir da medida da criança, são que podem dificultar a intubação.
estimados peso, sinais vitais e dose das principais medicações Quanto menor a criança, maior a desproporção crânio/
face, e há maior tendência de a faringe posterior colabar-se
3. Especificidades do atendimento inicial e ficar obliterada. As partes moles (língua, amígdalas) são
relativamente maiores, a laringe é mais alta e mais anterior,
da criança as cordas vocais formam um ângulo anterocaudal, e o com-
A criança, per se, não constitui uma prioridade no aten- primento da traqueia é menor.
dimento a situações com múltiplas vítimas. O socorrista
deve ter em mente as peculiaridades na avaliação e no tra-
tamento, mas ela será atendida conforme a gravidade e os
recursos disponíveis, à semelhança das outras vítimas.
A Tabela 4 mostra o escore de traumatismo pediátrico.
Vítimas com escore menor que 9 têm maior risco de óbito
e devem ser atendidas em centros especializados em trau-
ma pediátrico. Cerca de 5 a 10% das crianças traumatizadas
apresentam escore menor que 9.
Tabela 4 - Escore de traumatismo pediátrico (PTS - Pediatric Trau-
ma Score)
Parâmetro Valor
>20kg +2 Figura 2 - Diferenças anatômicas das vias aéreas na criança que
Tamanho 10 a 20kg +1 dificultam a intubação: (A), (B) e (C) posição da base da língua pre-
dispondo a obstrução da via aérea e (D) altura da epiglote; no nível
<10kg -1
de C2 e C3

47
CI RUR G I A D O TRAU M A

Caso a criança apresente respiração espontânea, com utilizados drenos de tórax de menor diâmetro, locados no
via aérea parcialmente obstruída, deve-se posicionar a ca- 5º espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média.
beça da criança na “posição de cheirar”, tracionar o mento A parede torácica da criança é mais flexível e compla-
e a mandíbula, limpar secreções e retirar corpos estranhos, cente, o que permite a transmissão de energia para o inte-
além de administrar oxigênio suplementar. Na criança in- rior, causando lesão do parênquima pulmonar, muitas vezes
consciente, são necessários métodos mecânicos para per- sem lesão óssea. Dessa maneira, a força necessária para fra-
meabilizar a via aérea. turar os arcos costais da criança é significativamente maior
A cânula de Guedel deve ser introduzida diretamente que a necessária para fraturar os do adulto. É comum a pre-
na orofaringe, e não voltada para o palato. Se necessitar sença de contusão pulmonar.
de intubação orotraqueal, a cânula deve ser sem cuff e de
tamanho apropriado. O menor diâmetro da via aérea da C - Circulação
criança é o anel cricoide que funciona como um selo natural
Em virtude da reserva fisiológica aumentada, os sinais
ao tubo traqueal (dispensando o uso dos cuffs). O tamanho
vitais da criança se mantêm mesmo com choque grave. Os
da cânula pode ser estimado pelo diâmetro da narina ou do
sinais de choque são mais sutis e aparecem somente após
dedo mínimo da mão da criança.
uma perda maior que 25% do volume sanguíneo. O 1º sinal
As indicações de via aérea definitiva na criança são as
de choque é o aumento da frequência cardíaca, entretanto
mesmas do adulto (Tabela 5). Para a intubação, recomen-
isso ocorre nas crianças também por dor, medo ou estres-
da-se utilizar atropina para manter a frequência cardíaca e
se. Outros sinais de choque são má perfusão da pele (pele
depois sedar a criança, e deve-se usar um curare de ação
mosqueada, extremidade fria), alteração do nível de cons-
rápida para paralisia muscular (ex.: succinilcolina). Como a
ciência e resposta alterada ao estímulo doloroso (Tabela 6).
via aérea da criança é mais curta, há uma chance maior de
A hipotensão indica choque não compensado, com
intubação seletiva ou de mudança da posição da cânula du-
perda sanguínea grave, maior que 45% do volume total. A
rante o transporte ou mobilização.
criança hipotensa pode evoluir com bradicardia, principal-
Tabela 5 - Indicações de via aérea definitiva mente os lactentes. A queda do débito urinário é, também,
um evento tardio do choque em crianças.
- Apneia;
- Proteção das vias aéreas contra aspiração por vômitos ou sangue; Tabela 6 - Resposta sistêmica à hipovolemia na criança
- TCE com ECG ≤8; Perda
<25% 25 a 40% >45%
- Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma volêmica
cervical ou retrofaríngeo, estridor; Pulso fraco, Hipotensão,
Sistema
- Fraturas maxilofaciais graves; filiforme, Taquicardia taquicardia ou
cardíaco
taquicardia braquicardia
- Convulsão persistente;
Letárgico, Mudança no nível
- Incapacidade de manter oxigenação com máscara de O2;
SNC irritável, de consciência, fraca Comatosa
- Necessidade de ventilação: paralisia neuromuscular, movimentos confuso resposta à dor
respiratórios inadequados, TCE grave com necessidade de
hiperventilação. Cianose,
enchimento Pálida, muito
Pele Fria e úmida
A intubação nasotraqueal não deve ser realizada na capilar retardado fria
criança com idade inferior a 12 anos, pelo risco de lesão extremidades frias
de partes moles e/ou penetração no crânio. A cricotireoi- Redução
dostomia cirúrgica também é contraindicada aos menores mínima
de 12 anos, pelo risco de estenose. As opções são a cricoti- do débito Diminuição
Ausência de
Rins urinário, acentuada do débito
reoidostomia por punção com agulha ou a traqueostomia. débito urinário
aumento da urinário
desistência
B - Ventilação urinária
A frequência respiratória é normalmente alta em lacten-
tes (40 a 60irpm) e diminui com a idade. A etiologia mais Para a reposição volêmica, o acesso preferencial é a
comum de parada cardíaca na criança é a hipoventilação, punção periférica percutânea. Deve-se evitar a punção fe-
caso em que ela apresentará acidose respiratória. moral, devido ao alto risco de trombose. A infusão intraós-
sea está indicada para crianças abaixo de 6 anos, caso não
- Trauma torácico pediátrico seja possível punção periférica (após 2 tentativas), sempre
Cerca de 10% dos traumas comprometem o tórax, e 2/3 utilizando um membro não traumatizado.
apresentam lesões associadas. A maioria das lesões é cau- A infusão intraóssea deve ser interrompida assim que se
sada por trauma fechado, principalmente acidente automo- estabelece um acesso venoso apropriado. As complicações
bilístico. Na necessidade de drenagem torácica, devem ser desse procedimento incluem celulites e, raramente, osteo-

48
TRAUMA PEDIÁTRICO

mielites. O local preferencial de punção intraóssea é o terço O cirurgião pediátrico deverá, sempre que possível, acom-
proximal da tíbia, abaixo da tuberosidade (Figura 3). Se a panhar os exames de imagem. Como sangramentos intra-ab-
tíbia estiver fraturada, a agulha poderá ser introduzida no dominais decorrentes de trauma de vísceras parenquimatosas
segmento distal do fêmur. A punção não deve ser realizada

CIRURGIA DO TRAUMA
(baço, fígado e rim) costumam cessar espontaneamente, o
distalmente à fratura. Tratamento Não Operatório (TNO) poderá ser indicado desde
que a criança esteja hemodinamicamente normal. A criança
deve ser mantida em unidade de terapia intensiva, com moni-
torização contínua dos sinais vitais e disponibilidade imediata
de equipe cirúrgica e de sala de operação.
Tabela 7 - Lesões mais comuns em crianças do que em adultos
Hematoma de duodeno
Mais frequente em crianças por falta de desenvolvimento da
musculatura; acontece, frequentemente, por queda sobre um
Figura 3 - Punção intraóssea: (A) agulhas especiais para punção e guidão de bicicleta. Pode ser tratado de forma conservadora
(B) local apropriado para a punção com sonda nasogástrica e dieta parenteral.
Lesões de delgado
O volume sanguíneo da criança pode ser estimado em Mais comuns em crianças com perfurações do intestino delgado
80mL por kg de peso. O tratamento inicial da criança con- próximo ao ângulo de Treitz e avulsão de mesentério.
siste na administração de cristaloides, 20mL/kg em bolus, Ruptura de bexiga
podendo repetir essa dose 3 vezes após avaliação clínica
Na criança, ocorre mais lesão pela pequena profundidade da
(total de 60mL/kg). Deve-se considerar a conveniência de pelve.
administração concentrada de hemácias, na dose inicial de Lesão de órgãos parenquimatosos (baço, fígado e rins)
10mL/kg, persistindo a instabilidade.
São frequentes no trauma fechado e raramente necessitam
O retorno à estabilidade hemodinâmica é indicado por de tratamento cirúrgico. Em geral, há um rápido retorno à
diminuição da frequência cardíaca, aumento da pressão de normalidade hemodinâmica com a reanimação rápida com
pulso, reaquecimento das extremidades, elevação da PAS cristaloides. O diagnóstico é feito, então, com uma tomografia
(>80mmHg), retorno à cor normal da pele e melhora do ní- de abdome.
vel de consciência. O débito urinário é o melhor parâmetro
para avaliar a resposta à reposição volêmica. Espera-se um Lesões pélvicas podem acarretar sangramentos de gran-
débito de 1mL/kg/h nas crianças com mais de 1 ano e 2mL/ de monta. A hemorragia associada à fratura da pelve e dos
kg/h nas menores. ossos longos é proporcionalmente maior na criança do que
no adulto.
- Trauma abdominal pediátrico
Toda criança traumatizada deve ter o estômago des- D - Estado neurológico
comprimido por meio da passagem de sonda gástrica du- Utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow (ECG), no entan-
rante a reanimação. Os lactentes e as crianças menores, to a resposta verbal deve ser modificada nas crianças com
devido ao choro, deglutem grande quantidade de ar, o que idade abaixo de 4 anos (Tabela 8). O atendimento inicial
aumenta a tensão da parede abdominal e dificulta o exame adequado requer restauração rápida do volume circulante,
do abdome. Há preferência pela sondagem orogástrica no evitando a hipóxia. O vômito e a amnésia por traumas são
lactente. A descompressão vesical por sondagem também mais comuns. Logo, sempre se deve realizar descompressão
facilita a avaliação abdominal, com a ressalva de que não gástrica com sonda.
devem ser utilizadas sondas com Foley em crianças com
menos de 15kg. Tabela 8 - Resposta verbal pediátrica
Nas crianças instáveis hemodinamicamente, realiza-se 5 Palavras apropriadas ou sorriso social, fixa e segue objeto.
o Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) ou aspirado abdo- 4 Chora, mas é consolável.
minal. O ultrassom na sala de emergência (FAST – Focused 3 Persistente, irritável.
Assessment with Sonografic for Trauma) também pode ser 2 Inquieto, agitado.
utilizado para detecção de sangramento intra-abdominal. A 1 Nenhuma.
tomografia de abdome constitui a melhor forma de diag-
nóstico, mas só deve ser realizada na criança hemodina- O acompanhamento neurocirúrgico deve ser adequado
micamente normal. Em geral, a criança precisa de sedação e precoce, e é fundamental a reavaliação continuada de to-
para realizar o exame. É necessário uso de contraste intra- dos os parâmetros. A monitorização da pressão intracrania-
venoso oral e, em alguns casos, retal. na é realizada na criança com maior frequência, pelo maior

49
CI RUR G I A D O TRAU M A

risco de hipertensão intracraniana, e está indicada se ECG


<8. Não se deve esquecer o ajuste da dosagem dos medica-
mentos de acordo com o peso.
a) Trauma de crânio
A maioria dos TCE na criança resulta de acidentes au-
tomobilísticos, acidentes com bicicleta e quedas de altura.
Como no adulto, a hipotensão raramente ou nunca é devida
ao trauma craniano isoladamente.
Convulsões após o trauma são mais comuns em crian-
ças, mas geralmente são autolimitadas. Se recorrentes,
requerem investigação por tomografia. As crianças têm
menor tendência a desenvolver lesões focais do que os
adultos, mas apresentam maior frequência de hipertensão
intracraniana por edema cerebral.
Nos lactentes, as suturas e as fontanelas estão abertas,
podendo haver hipovolemia por sangramento nos espaços
subgaleal ou epidural. O espaço subaracnóideo é relativa-
mente pequeno nas crianças, oferecendo menor proteção
ao cérebro devido à menor flutuabilidade e maior susceti-
bilidade de lesão do parênquima cerebral e lesões estrutu-
rais.
A criança pequena, com fontanela aberta e linhas de
sutura não consolidadas, tolera melhor a lesão expansiva
intracraniana. Os sinais de lesão expansiva podem ser mas-
carados. Se houver abaulamento de fontanela ou diástase
da linha de sutura, a criança deverá ser tratada como porta- Figura 4 - Fratura de ossos da perna: fratura “em galho-verde”
dora de uma lesão grave.
b) Lesão raquimedular a) Termorregulação
O doente pediátrico tem uma troca aumentada de calor
É rara nas crianças. Os ligamentos são mais flexíveis,
em virtude da grande relação entre a superfície e a mas-
sendo mais comuns as pseudoluxações. Cerca de 40% das
sa corpórea. Além disso, as crianças apresentam uma pele
crianças com pseudoluxações abaixo de 7 anos apresentam
fina, com pouco tecido celular subcutâneo, o que aumenta
deslocamento anterior de C2 sobre C3. o risco de hipotermia.
As crianças podem apresentar lesão medular sem anor- A criança deverá estar sempre aquecida durante o aten-
malidade radiológica com frequência maior que os adultos. dimento, assim como a sala e os líquidos infundidos. A hi-
Em mais de 2/3 das crianças com lesão medular, os exames potermia torna a criança traumatizada refratária ao trata-
radiológicos são normais. Assim, na dúvida sobre a inte- mento, prolonga o tempo de coagulação e compromete a
gridade da coluna cervical, deve-se agir como se houvesse função do sistema nervoso central.
uma lesão instável, mantendo imobilizados a cabeça e o
b) Criança vítima de abuso ou síndrome da criança es-
pescoço da criança, além de proceder à avaliação especia- pancada (síndrome de Caffey)
lizada precoce.
É o resultado de agressões intencionais causadas pelos
pais, tutores ou conhecidos. Crianças que morrem no 1º ano
E - Exposição e prevenção da hipotermia
de vida, em decorrência de trauma, geralmente são vítimas
É comum a ocorrência de fraturas “em galho-verde” (Fi- dessa síndrome. O médico deve suspeitar de abuso se há:
gura 4), que são incompletas e cuja angulação é mantida - Discrepância entre a história e a gravidade das lesões;
pela camada cortical, devido à flexibilidade dos ossos da - Longo intervalo entre o momento da agressão e a pro-
criança. O diagnóstico radiológico de fraturas e luxações cura por atendimento médico;
é mais difícil devido à falta de mineralização ao redor da - Pais que respondem evasivamente ou não obedecem
epífise e à presença dos núcleos de crescimento. Lesões da à orientação médica;
linha de crescimento podem retardar ou alterar o desenvol- - História do trauma diferente em diferentes relatos;
vimento normal. As lesões por esmagamento na epífise de - História de traumas repetidos, tratados em diferentes
crescimento têm pior prognóstico. serviços de emergência;

50
TRAUMA PEDIÁTRICO

- Hemorragia retiniana;
- Queimaduras de 2º e 3º graus nitidamente demarca-
das e em áreas não usuais;
- Evidência de lesões traumáticas repetidas, cicatrizes e

CIRURGIA DO TRAUMA
fraturas consolidadas;
- Trauma genital ou na região perianal;
- Lesões bizarras como mordedura, queimaduras por ci-
garro ou marcas de cordas;
- Hematomas subdurais múltiplos;
- Ruptura de vísceras, sem antecedente de trauma grave;
- Lesões periorais;
- Fraturas de ossos longos em crianças abaixo de 3 anos.
A criança agredida tem risco maior de lesões fatais,
portanto ninguém está livre da obrigação de notificar. A
notificação de espancamento de crianças assume maior
importância quando se lembra que 50% das vítimas de
maus-tratos, atendidas e liberadas para o convívio com os
responsáveis pelo abuso, retornam mortas ao hospital.

4. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento à criança politraumatizada deve seguir a
padronização proposta pelo ATLS®;
- A criança não deve ser considerada prioridade no atendimento,
mas apresenta peculiaridades que devem ser conhecidas;
- Diferenças anatômicas e de parâmetros vitais podem mimetizar
falsos diagnósticos de normalidade;
- Na suspeita de maus-tratos, é obrigação do médico que atende
o caso notificar às autoridades competentes.

51
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

10
Queimaduras
José Américo Bacchi Hora / André Oliveira Paggiaro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais
- Atendimento inicial;
- Fisiopatologia das queimaduras;
- Bases do tratamento;
- Tipos específicos de queimaduras.
1. Introdução
As queimaduras são causas frequentes de trauma em
todas as idades, sendo mais comuns nos extremos de idade.
Nesse tipo de trauma, há liberação de mediadores celulares
e humorais que determinam alteração das permeabilidades
capilar, metabólica e imunológica, levando a distúrbio hi-
droeletrolítico, desnutrição e infecção. Podem ser causados
por uma série de agentes físicos, químicos, radiação e ele-
tricidade. Temperaturas muito baixas também podem cau-
sar lesões semelhantes a queimaduras. Na população adul-
ta, elas são mais encontradas em homens, principalmente
em razão dos acidentes de trabalho.

2. Classificação Figura 2 - Camadas de pele: (1) superficial, (2) média e (3) profun-
da; queimaduras da pele em 1º (4), 2º (5) e 3º (6) graus
A principal classificação utilizada para as queimaduras
considera a profundidade da lesão. São consideradas de Outra maneira de dividir as queimaduras são os graus
espessura parcial aquelas em que há preservação da inte- (Tabela 1).
gridade de alguma porção das camadas da pele, e de es-
pessura total, quando todas essas camadas estão lesadas Tabela 1 - Graus de queimadura
(Figura 2). 1º grau 2º grau 3º grau
Acomete todas as
camadas da pele,
Compromete total- inclusive o subcu-
Compromete ape-
mente a epiderme e tâneo, podendo
nas a epiderme
parte da derme lesar tendões,
ligamentos, ossos e
músculos
Apresenta dor, Causa lesão branca
Apresenta eritema, eritema, edema, ou marrom, seca,
calor e dor bolhas, erosão e dura e inelástica
ulceração (branca nacarada)
Não há formação de Há regeneração
É indolor
bolhas espontânea
Figura 1 - Estrutura da pele

52
QUEIMADURAS

1º grau 2º grau 3º grau Depois de 24 a 48 horas, os capilares dilatados são obstru-


Ocorre reepiteli- ídos, resultando na conversão desses tecidos em zona de
Evolui com desca- zação a partir dos Não há regeneração coagulação. A lesão dessa zona pode ser reversível com tra-
tamento apropriado: resfriamento, reposição de líquidos e

CIRURGIA DO TRAUMA
mação em poucos anexos subcutâneos espontânea, neces-
dias (folículo piloso e sitando de enxertia cuidados intensivos.
glândulas) 3 - Zona de hiperemia externa: formada por tecidos
Eventualmente, edemaciados viáveis.
Cicatrização mais
Regride sem deixar pode cicatrizar, po-
lenta (2 a 4 sema-
cicatrizes
nas)
rém, com retração
das bordas
3. Fisiopatologia das lesões térmicas
Pode deixar seque- A lesão térmica exerce efeitos deletérios sobre os dife-
Pouca repercussão las como discromia rentes sistemas do organismo, sendo proporcional à exten-
-
sistêmica (superficial) e cica- são da queimadura (Figura 4). Ocorrem alterações bifásicas
triz (profunda) na função orgânica, com hipofunção inicial e hiperfunção
Fonte: “Primeiro atendimento em queimaduras: a abordagem posterior, exceto o sistema imune, em que a sequência é
do dermatologista”, Everton Carlos Siviero do Vale, An. Bras. Der- inversa. As alterações metabólicas e as perdas líquidas nas
matol. vol.80 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2005. queimaduras de 2º grau profundas são as mesmas das quei-
maduras de 3º grau.

Figura 3 - Graus de queimadura

As queimaduras de 1º grau atingem só a epiderme, são


dolorosas e com eritema cutâneo, e a função protetora da Figura 4 - Fisiopatologia das queimaduras
pele está intacta, de modo que não há cicatriz residual. Já
nas queimaduras de 2º grau, ocorre lesão de parte da epi-
derme e, em algum grau, da derme com formação de bo- A - Alterações hemodinâmicas
lhas (flictenas). Logo após a lesão térmica, predominam as alterações
As queimaduras de 2º grau podem ser divididas em su- no sistema cardiovascular. Com a liberação de substâncias
perficiais (extremamente dolorosas, pois expõem várias ter- vasoativas a partir da área traumatizada, há modificação
minações nervosas livres) e profundas (que demoram mais nas relações de pressão transvasculares com a permeabili-
para cicatrizar e apresentam reepitelização lenta, no entan- dade capilar, promovendo a perda de líquidos e proteínas
to a dor é menor, uma vez que sobram poucas terminações para o extravascular, com consequente hipotensão. Clini-
nervosas viáveis). Por fim, nas queimaduras de 3º grau, há camente, esse fato se evidencia pelo edema, que costu-
destruição de toda a derme, impedindo a reepitelização. Só ma atingir o seu pico entre 36 e 48 horas. Inicialmente,
cicatrizam por contração da pele ou enxertia. Não há dor, vis- o débito cardíaco diminui proporcionalmente ao tamanho
to que todas as terminações nervosas estão destruídas. da queimadura, em associação ao aumento da resistência
Outro ponto importante nas queimaduras causadas vascular periférica. Posteriormente, se não for realizada
pelo calor é a existência de 3 zonas de lesão: a reposição hídrica adequada, o quadro de desidratação
1 - Zona de coagulação central: são aqueles tecidos do e perda de líquido para o 3º espaço aumenta o risco de
centro da queimadura que estão inviáveis, com lesão irre- choque hipovolêmico, podendo ser agravado pela perda
versível. contínua de água pela superfície queimada, além de levar
2 - Zona de estase intermediária: caracteriza-se inicial- à redução da perfusão renal com evolução para oligúria e
mente por dilatação dos vasos sanguíneos e difusão capilar. insuficiência renal aguda.

53
CI RUR G I A D O TRAU M A

B - Alterações hematológicas ATLS®, observando prioritariamente a manutenção de uma


via aérea pérvia e a estabilidade hemodinâmica. Em cada
Além da perda de plasma inicial, há destruição imedia- uma das etapas de atendimento do politraumatizado com
ta de eritrócitos em proporção direta com a extensão da queimaduras, existem especificidades que devem ser pes-
queimadura. Em lesões extensas, há uma perda contínua de quisadas, exigindo cuidados especiais.
extensão variável (8 a 12% da massa eritrocitária por dia),
a partir do efeito da lise de células lesadas pelo calor e pela A - Via aérea e proteção da coluna cervical
trombose microvascular nas áreas de tecido lesado que
sofreram necrose. Outro fator atribuído à redução dos eri- A hipóxia é a causa mais frequente de morte por incên-
trócitos é o desvio do metabolismo proteico, favorecendo a dio, corresponde a 50% das mortes na cena da queimadura
construção de uma nova pele, em detrimento da formação e deve ser tratada e prevenida em todas as vítimas de in-
de novas hemácias. cêndio. A intoxicação por CO resulta na formação de carbo-
-hemoglobina (HbCO) com afinidade pela hemoglobina 200
C - Alterações endócrinas vezes maior que o O2. Desse modo, causa desvio da curva
de dissociação de O2 para a esquerda, facilitando a libera-
No início, há um padrão endócrino catabólico caracteri- ção de O2. O paciente evolui com cefaleia, náuseas ou vô-
zado por níveis elevados de glucagon, cortisol, catecolami- mitos, acidose, sonolência e até coma. A oximetria de pulso
nas e por níveis diminuídos de insulina e tri-iotironina. Após não é confiável. O tratamento é administrar O2 a 100%, ten-
a hidratação, há uma inversão hormonal e um aumento do do como objetivo reduzir HbCO para <20%.
anabolismo. Ao paciente queimado, é fundamental a atenção aos
riscos de obstrução das vias aéreas. Geralmente, os pacien-
D - Alterações gastrintestinais tes que sofreram queimaduras em lugares fechados, com
No início da lesão, o trato gastrintestinal responde com inalação de fumaça ou gases tóxicos, apresentam risco de
um quadro de íleo paralítico, principalmente com queima- desenvolver lesão inalatória e evoluir com obstrução da via
duras de mais de 25% da Superfície Corporal Queimada aérea alta por edema progressivo.
(SCQ). Após o 3º até o 5º dia, há um retorno da motilidade a) Lesão térmica das vias aéreas superiores
gastrintestinal. Um risco comum do grande queimado é o
desenvolvimento de lesões da mucosa gástrica e da intesti- Está associada às queimaduras de face e tórax. O qua-
nal, secundárias à isquemia focal, com risco de desenvolvi- dro clínico sugestivo é de edema de face, estridor, roncos e
mento de úlceras de Curling (úlceras duodenais), adicionan- queimaduras de vibrissas nasais. A obstrução da via aérea
do chance de sangramento intestinal. pode ocorrer nas primeiras 2 a 4 horas após a queimadura
ou um pouco mais tardiamente, após hidratação. Por isso,
E - Alterações imunológicas recomenda-se manter o paciente em observação de 24 a
36 horas. Deve-se manter o máximo de atenção aos sinais
Atualmente, a principal causa de morte do paciente e sintomas. Na suspeita, a intubação orotraqueal (IOT) pre-
grande queimado são as infecções. Além da perda da bar- coce é o tratamento de escolha, antes que se desenvolva
reira mecânica natural da pele, a presença de tecido ne- edema progressivo com a obstrução completa da via aérea.
crótico e de secreções do exsudato possui determinados Quando há dificuldade, pode-se utilizar a broncoscopia com
fatores imunológicos que geram depressão desse sistema, visão direta, mas esse procedimento não deve retardar a
tanto celular quanto humoral. Outro fator atribuído à redu- via aérea definitiva em caso de dúvida. Após 2 a 3 dias, o
ção dos eritrócitos é o desvio do metabolismo proteico, fa- edema geralmente diminui. Os indicadores clínicos des-
vorecendo a construção de uma nova pele, em detrimento sa resolução incluem capacidade do paciente de abrir os
da formação de novas hemácias. olhos, visualização da anatomia externa do pescoço, prin-
cipalmente da cartilagem tireoide e da borda anterior do
4. Avaliação inicial músculo esternocleidomastóideo, e a capacidade de venti-
lar com o balão de tubo endotraqueal desinsuflado. A tra-
A gravidade de uma queimadura é determinada pela tem- queostomia se reserva a pacientes que necessitam de mais
peratura e pelo tempo de exposição à fonte de calor. Sempre de 2 a 3 semanas de intubação. A cricotireoidostomia per-
que estamos diante de um queimado, é essencial determinar mite o acesso na urgência em adultos, sendo indicada, em
a fonte (líquido quente, substância química, chama etc.), a último caso, às crianças.
duração e a localização da exposição (ambiente aberto ou
fechado, possibilidade de inalação) e os mecanismos de le- b) Lesões de via aérea baixa ou por inalação
sões associadas (explosão, queda). Estes fatores em conjunto Ocorre uma pneumonite química cujo quadro clínico
influem diretamente no prognóstico do paciente e indicam é semelhante ao da Síndrome da Angústia Respiratória no
quais os cuidados necessários para o tratamento. Adulto (SARA). Os produtos químicos presentes na compo-
O paciente queimado deve ser considerado um politrau- sição do agente inalado causam intensa reação inflamatória
matizado, e seu atendimento deve seguir a padronização do com fechamento dos bronquíolos e atelectasia. A história

54
QUEIMADURAS

típica caracteriza-se pela inalação em ambiente fechado C - Circulação


e o quadro clínico, por queimadura de vibrissas, face, lá-
O paciente grande queimado, além de perder a prote-
bios, pescoço e região superior do tórax, nariz chamuscado,
ção da pele, apresenta perda de líquido para o 3º espaço,
eritema e ulceração da boca, respiração ruidosa, retração

CIRURGIA DO TRAUMA
em virtude do aumento da permeabilidade capilar. Logo, a
intercostal, quadro broncoespástico e presença de partícu-
reposição volêmica deve ser mais agressiva aqui do que a
las de carbono. A radiografia inicial de tórax é normal, mas
preconizada para o doente politraumatizado.
costuma apresentar infiltrados intersticiais nas primeiras 24
Devem ser puncionados pelo menos 2 acessos calibro-
a 48 horas. A lesão é considerada grave quando há neces-
sos periféricos, preferencialmente em áreas não queima-
sidade de ventilação mecânica por mais de 96 horas, PaO2
das, para infusão de volume, preferencialmente soluções
<250mmHg com FiO2 de 100% e radiografia de tórax com
salinas isotônicas. Para o cálculo adequado da reposição vo-
edema intersticial difuso. O diagnóstico precoce se faz por
lêmica é importante saber a porcentagem de SCQ. O cálculo
broncoscopia. Devem ser realizadas IOT, ventilação mecâni-
é baseado nas áreas de queimaduras de 2º e de 3º graus,
ca com FiO2 >50% e limpeza frequente com aspiração da via
sendo desconsideradas as áreas de 1º grau.
aérea. A antibioticoterapia não deve ser usada profilatica-
Há 3 métodos mais frequentemente utilizados:
mente, e os corticoides não mostraram eficácia.
Além disso, a presença de trauma de coluna cervical - Regra da palma da mão
deve ser investigada principalmente nas lesões por queima- A superfície da palma da mão do indivíduo, excluindo os
duras elétricas extensas e explosões, pois são comuns as dedos, equivale a 1% da área de superfície corpórea, sendo
fraturas nesses tipos de mecanismo de trauma. utilizado para calcular o restante. É o menos fidedigno para
avaliação da área queimada.
B - Ventilação
- Regra dos 9
Vítimas de explosões podem apresentar frequentemen-
É um guia útil para determinar a extensão da área quei-
te quadro de pneumotórax simples ou até mesmo hiperten-
mada e baseia-se no fato de que as regiões anatômicas cor-
sivo, que precisa ser diagnosticado e tratado na avaliação
respondem a 9% ou o múltiplo de 9% da superfície corpó-
inicial. Pneumotórax aberto também é possível.
rea (Figura 6).
As queimaduras torácicas e abdominais de 3º grau po-
Nas crianças, o tamanho da cabeça costuma ser maior
dem formar uma espécie de carapaça, que pode impedir a
do que nos adultos, enquanto os membros inferiores são
incursão respiratória, gerando distúrbio de ventilação. Nesse
menores, proporcionalmente em relação ao restante do
tipo de situação, é obrigatório realizar escarotomias para li-
corpo (Tabela 2).
beração da caixa torácica. As escarotomias são incisões line-
ares que se estendem por meio de toda a espessura da pele
queimada e permitem a separação da escara constritora.
Devem ser realizadas 2 incisões bilaterais na linha axilar
anterior para liberação torácica e, caso não sejam suficien-
tes, podem ser interligadas por uma incisão horizontal na
margem do gradeado costal como um grande “H” para libe-
ração abdominal.

Figura 6 - Regra dos 9 em adultos e em crianças

Tabela 2 - Porcentagem de superfície corporal de acordo com os


segmentos
Área
Superfície corpórea (adultos/crianças)
anatômica
Cabeça 9% / 18%
Tronco
18% / 18%
anterior
Tronco
18% / 18%
posterior
Figura 5 - Linhas de incisão das escarotomias

55
CI RUR G I A D O TRAU M A

Área Esse volume deverá ser infundido em 24 horas, sendo


Superfície corpórea (adultos/crianças)
anatômica metade nas primeiras 8 horas e a outra metade nas 16 ho-
Membros 18% cada (9% face anterior e 9% face posterior) ras seguintes. Lembrando que as primeiras 8 horas são con-
inferiores / 13,5% cada tadas a partir do horário da queimadura, e não da chegada
Membros 9% cada (4,5% face anterior e 4,5% face ao hospital. Por exemplo: se o paciente chega ao pronto-so-
superiores posterior) / 9% cada corro com 40% da superfície corpórea queimada há 3 horas,
Períneo 1% / 1% a 1ª metade deve ser administrada em 5 horas (8 horas – 3
horas do acidente).
- Regra de Lund e Browder
O mais confiável dos métodos, em que varia a represen- Tabela 3 - Fórmulas de reposição volêmica no paciente queimado
tação das áreas da cabeça e dos membros inferiores com a Evans Brooke Parkland Brooke M.
idade. É o método mais utilizado nas unidades de queima- 0,5mL/
dos, no entanto é pouco prático na emergência porque é Coloide 1mL/kg/% Não Não
kg/%
difícil a memorização das tabelas. RL 1mL/ RL 1,5mL/ RL 4mL/ RL 2 a
Cristaloide
kg/% kg/% kg/% 3mL/kg/%
Glicosado
2L/m3 2L/m3 Não Não
5%
30 a
30 a 30 a 50 a
Urina 50mL/h ou
50mL/h 50mL/h 70mL/h
1mL/kg/h
½ 8h / ¼ ½ 8h / ¼ ½ 8h / ¼ 8h ½ 8h / ¼ 8h
Ritmo
8h / ¼ 8h 8h / ¼ 8h / ¼ 8h / ¼ 8h
% SCQ para Igual
Cálculo do
Até 50% Igual Evans qualquer Parkland
volume
tamanho

Independentemente da fórmula utilizada, é importante


lembrar que ela serve apenas como um guia inicial e que a
infusão de volume deve ser modificada de acordo com a res-
posta do paciente à reposição de volume, baseando-se prin-
cipalmente no débito urinário. Este débito adequado é de 0,5
a 1mL/kg/h para adultos e de 1mL/kg/h para crianças.

D - Neurológico
Em razão da perda de líquidos e da hipotensão, algumas
vezes os pacientes apresentam confusão mental ou incons-
ciência, exigindo reposição hídrica vigorosa imediata. Nas
explosões ou traumas elétricos, há uma grande associação
aos traumatismos cranioencefálicos. Exames diagnósticos
só podem ser realizados após a estabilização respiratória e
Figura 7 - Esquema de Lund e Browder para o cálculo de SCQ em hemodinâmica do paciente.
adultos e em crianças
E - Exposição e prevenção de hipotermia
Com base no cálculo da SCQ, começaram a ser desen-
volvidas fórmulas de hidratação (Tabela 3). A 1ª – fórmula Devem-se calcular a extensão e a profundidade da le-
de Evans e Brooke – pregava o uso de cristaloides e coloides são, que influirão diretamente tanto na conduta quanto à
em associação. Imaginava-se que o uso de coloides aumen- hidratação, como no encaminhamento para centro de quei-
taria a manutenção de líquidos no intravascular. Entretanto, maduras. A SCQ e a profundidade da lesão são essenciais
isso não se confirmou, e surgiram novas fórmulas baseadas no prognóstico do paciente. A remoção de roupas, agentes
apenas no uso de cristaloides – Parkland e Brooke modifi- plásticos e piche deve ser feita para evitar a exposição pro-
cado. Estas 2 últimas são as mais utilizadas, e a de Parkland longada e o aumento das lesões.
costuma ser a mais usada: O resfriamento com água fria nas queimaduras causa
- Fórmula de Parkland alívio, mas só deve ser usado em queimaduras pequenas,
Reposição de 2 a 4mL de solução cristaloide x o peso para não causar hipotermia, sendo contraindicado nos lo-
corporal (kg) x a SCQ (queimaduras de 2º e 3º graus). cais de queimaduras com mais de 10% de SCQ. Envolver

56
QUEIMADURAS

com toalhas secas diminui a contaminação e atenua a dor, Vantagens Desvantagens


pois evita o contato com o ar. - Pouca penetração na
Nas queimaduras por líquidos aquecidos, a temperatu- - Não causa
escara;
hipersensibilidade;
ra do agente e a localização anatômica definem o grau da

CIRURGIA DO TRAUMA
Nitrato de Ag - Descoloração da ferida;
- Indolor;
lesão. Nas queimaduras por chama, a gravidade é propor- a 0,5% - Troca várias vezes ao
- Não resistência
cional à chama e à duração da exposição. Nos extremos de dia;
bacteriana.
- Hipo Na e Hipo K.
idade, observam-se lesões mais profundas, uma vez que a
pele é mais fina, o que é praticamente visto em crianças Deve ser administrado toxoide tetânico a todos os pa-
com menos de 2 anos. cientes. Antibióticos profiláticos normalmente não costu-
Nas queimaduras químicas, as roupas devem ser re- mam ser necessários, são inclusive contraindicados pela
movidas imediatamente. Agentes sólidos e pós devem ser possibilidade de indução à resistência bacteriana.
removidos primeiro. A irrigação local exaustiva com água
e soro deve ser iniciada, evitando-se o uso de agentes B - Tratamento cirúrgico: excisão e enxertia de pele
neutralizantes. A concentração do agente e a duração de-
terminam a gravidade. Depois da estabilização do paciente, começam a ser reali-
Nas queimaduras elétricas, deve-se remover a vítima zadas as escarectomias, que consistem no desbridamento do
imediatamente da fonte de energia, com o cuidado de não tecido queimado inviável. É um procedimento extremamen-
vir a fazer parte do circuito elétrico, desligando a fonte de te sangrante, com limite de ressecção de 10 a 20% de SCQ.
energia ou usando materiais não condutores. Queimaduras Atualmente, o tratamento padrão-ouro nos casos de
elétricas profundas causam graves lesões musculares, e a queimadura de espessura total é a excisão tangencial do
presença de área de entrada e saída da corrente levanta a tecido queimado e sua cobertura cutânea imediata. Há 2
suspeita dessas lesões. técnicas principais: uma excisão sequencial de uma camada
fina de todos os tecidos inviáveis até atingir uma camada de
tecidos viáveis; ou a ressecção de todo o tecido até encon-
5. Tratamentos específicos trar a fáscia muscular, para posterior enxertia. A enxertia de
pele pode ser de espessura total ou parcial, ou por meio de
A - Antibióticos lâmina ou em malha (mesh graft).
Com a melhora do atendimento inicial dos pacientes
grandes queimados, a principal causa de morte atualmente C - Nutrição
é o risco de infecção. As escaras das queimaduras de 3º grau O grande queimado apresenta uma resposta hipermeta-
provocam um risco aumentado para o desenvolvimento de bólica e por isso tem grande gasto energético. Esta situação
infecção. O tratamento ideal para esses casos é a ressecção persiste enquanto as feridas permanecerem abertas. Por
precoce das escaras e cobertura cutânea com enxertos de isso, o suporte nutricional deve ser iniciado em todo grande
pele, com redução do risco de sepse. Entretanto, nos gran- queimado o mais precocemente possível, preferencialmen-
des queimados, a falta de áreas doadoras limita a possibili- te por via enteral, por ter menor incidência de complica-
dade de desbridamento ao máximo de 20% de SCQ. Nestes ções, manter o trofismo intestinal e diminuir a translocação
casos, recomenda-se o uso de microbianos tópicos para bacteriana.
reduzir o risco de crescimento bacteriano e consequente A ingesta proteica recomendada é de 2,5 a 3g/kg/dia.
invasão da corrente sanguínea (Tabela 4). Para o cálculo da quantidade de calorias que deve ser for-
necida, utilizamos a fórmula de Curreri e Luterman (1978)
Tabela 4 - Antimicrobianos tópicos mais comuns e suas vantagens
= adultos: (25Kcal x P) + (40Kcal x %SCQ); e crianças: (40 a
e desvantagens
60Kcal) x P.
Vantagens Desvantagens
Como cerca de 20% dos pacientes desenvolvem íleo
- Indolor; paralítico nas primeiras 24 horas, deve ser passada sonda
- Visibilidade da
Silvadene
ferida;
nasogástrica. As úlceras gástricas pelo estresse, também
(sulfadiazina - Neutropenia. chamadas úlceras de Curling, são comuns nos pacientes
- Fácil uso (1 a 2x/d);
de prata)
- Mantém queimados. Por isso, sempre se deve realizar profilaxia com
mobilidade. protetor gástrico.
- Boa penetração na
escara;
- Visibilidade da
- Doloroso; 6. Tipos específicos de queimaduras
Sulfamylon - Droga de 2ª escolha;
ferida;
(acetato de - Hipocalemia;
- Não resistência
mafenida)
bacteriana;
- Inibição da anidrase A - Queimadura elétrica
carbônica pulmonar.
- Mantém Existem as lesões de baixa voltagem (<1.000V) e as de
mobilidade.
alta voltagem (>1.000V). Estas provocam destruição mais

57
CI RUR G I A D O TRAU M A

importante de tecidos. A queimadura elétrica verdadeira é - 3º grau >5% SCQ em qualquer idade;
aquela que apresenta porta de entrada e de saída da cor- - Queimaduras elétricas;
rente, e a lesão profunda é causada pela passagem da mes-
- Lesão inalatória;
ma. A lesão é proporcional à resistência do tecido, sendo
osso >músculo >nervo e vasos. - Queimadura circunferencial;
Outro tipo de situação é aquela chamada flash burn, em - Queimadura em pacientes com doenças associadas;
que não existe realmente a passagem de corrente pelo or- - Qualquer queimadura associada a trauma;
ganismo. Na verdade, ocorre uma explosão, e a queimadura - Hospitais sem condições ou pessoal especializado.
é causada por fogo. Não existe porta de entrada ou de saída
da lesão, e as feridas são mais simples e menos profundas.
É essencial a investigação completa do trauma, porque cos-
8. Resumo
tuma estar associado a explosões com risco de fraturas e Quadro-resumo
traumas abdominais. - O atendimento ao doente vítima de queimadura segue a
A lesão cardíaca é extremamente rara, com arritmias mesma padronização proposta pelo ATLS®;
transitórias. A monitoração cardíaca deve ser instituída nas - A indicação de via aérea definitiva deve ser precoce;
primeiras 24 a 48 horas. Ocorre lesão renal com a destrui-
- A reposição volêmica deve ser agressiva. A fórmula mais
ção de tecido muscular, havendo liberação de mioglobina utilizada é a proposta por Parkland, que repõe de 2 a 4mL/kg,
e a sua excreção renal (mioglobinúria). Esse pigmento gera por SCQ nas primeiras 24 horas;
nefrotoxicidade e risco de insuficiência renal. Para evitar tal - O socorrista deve ter em mente as situações que exigirão
quadro em traumas elétricos deve-se realizar uma hiper- tratamento em centro especializado.
-hidratação com 7mL/kg/%SCQ de cristaloide em 24h, al-
calinização da urina e estímulo de uma diurese osmótica
com manitol, para facilitar a eliminação de pigmentos de
mioglobina.
Também ocorre intenso dano muscular, com liberação
de mioglobina e edema muscular. Esse edema pode aumen-
tar a pressão dentro da fáscia, com risco de desenvolver sín-
drome compartimental. Assim, em toda queimadura elétri-
ca deve-se monitorar a circulação periférica nos membros.
Em caso de aumento, deve-se realizar a fasciotomia.

B - Queimaduras químicas
Geralmente, são mais profundas do que parecem. Po-
dem ser causadas por ácidos, álcalis, fenol ou fósforo. Em
geral, o tratamento principal deve ser a diluição com água
ou soro fisiológico. As queimaduras por ácidos são doloro-
sas, com ulcerações e lesões por necrose. Já as queimadu-
ras por álcalis são mais comuns no cotidiano, sendo mais
profundas que as provocadas por ácidos. Ocorre necrose de
liquefação e de coagulação.

7. Transferência para centro especializa-


do em queimados
Alguns pacientes devem ser encaminhados para avalia-
ção em unidades especializadas no tratamento de doentes
queimados, enquanto outros, mesmo nessas unidades, de-
vem ser internados.
Tabela 5 - Indicações de transferência do doente para unidades
de queimados
- 2º e 3º graus >10% SCQ em <10, se idade >50 anos;
- 2º e 3º graus >20% SCQ em qualquer idade;
- 2º e 3º graus, com lesões funcionais ou na face, nas mãos, nos
pés, na genitália, no períneo e nas articulações maiores;

58
CAPÍTULO

11
Lesões cervicais
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais músculo platisma, são as mais comuns e podem ser causa-
das por projéteis de arma de fogo, arma branca e objetos
- Divisão anatômica do pescoço; pontiagudos. Resultam, frequentemente, em lesões vascu-
- Avaliação inicial no trauma cervical; lares, nervosas ou de estruturas esqueléticas do pescoço. O
- Indicações de cervicotomia x possibilidade de trata- trauma fechado, geralmente, apresenta lesões associadas
mento conservador. extracervicais, particularmente lesões maxilofaciais, da ca-
beça e do tórax.

1. Introdução
A região cervical caracteriza-se pela concentração de es-
truturas vitais representativas de diversos sistemas diferen-
tes em uma área limitada. Estão presentes os sistemas car-
diovascular (artérias subclávia, carótida e vertebral, veias
jugulares e subclávias), respiratório (traqueia e laringe), di-
gestivo (faringe e esôfago), endócrino (tireoide) e nervoso
central (medula).
As lesões apresentam mortalidade de 7 a 18% quando
tratadas. O trauma cervical pode ser fechado ou penetrante
(Figura 1). As lesões penetrantes, aquelas que atravessam o Figura 1 - Ferimento cervical

Figura 2 - Anatomia da região cervical

59
CI RUR G I A D O TRAU M A

2. Anatomia cessitar de luxação da mandíbula e de craniotomias de


base para exploração local.
O pescoço é dividido pelo músculo esterno-
cleidomastóideo (ECM) em triângulos anterior e posterior.
Do ponto de vista cirúrgico, divide-se o pescoço em 3 zonas
(Figura 3).
- Zona I: abaixo da membrana cricotireóidea. São feri-
mentos da transição cervicotorácica, onde há estru-
turas vasculares importantes. O acesso a essa região
pode ser combinado cervicotorácico;
- Zona II: constitui a região cervical propriamente dita.
Os ferimentos dessa região podem ser completamente
explorados por meio de cervicotomia;
- Zona III: acima do ângulo da mandíbula até a base do Figura 3 - Divisões da região cervical: o ECM divide o pescoço em
crânio. Os acessos cirúrgicos são difíceis, podendo ne- trígono anterior e posterior

Figura 4 - Anatomia da região cervical, demonstrando as 3 zonas

3. Diagnóstico e avaliação inicial traindica a intubação nasotraqueal e a passagem de sonda


nasogástrica.
O paciente com lesão cervical deve ser atendido de
No exame físico das lesões penetrantes, identificam-se
acordo com as prioridades preconizadas pelo ATLS®. A via
aérea pode estar comprometida por lesão direta da larin- os orifícios de entrada e de saída para elucidar a trajetó-
ge ou da traqueia, hematoma em expansão ou por sangra- ria do agente agressivo e tentar determinar as possíveis
mento na via aérea. Nesses casos, deve ser assegurada uma lesões. Os ferimentos não devem ser tocados digitalmente
via aérea definitiva precocemente. A proteção da coluna ou explorados na sala de admissão, pelo risco de eliminar o
cervical é indispensável. tamponamento de uma possível lesão vascular que já tenha
A reposição volêmica é importante, principalmente na parado de sangrar.
suspeita de lesões vasculares. A região cervical pode ser Alguns sinais clínicos podem indicar a necessidade de
sede de traumatismos raquimedulares ou até mesmo le- exploração cirúrgica. Outros sinais e sintomas podem indi-
sões de base de crânio, que devem ser avaliadas já no exa- car a presença de lesões específicas nas estruturas do pes-
me primário. A suspeita de trauma de base de crânio con- coço (Tabela 1).

60
LESÕES CERVICAIS

Tabela 1 - Sinais e sintomas de lesões específicas na região cervical A - Tratamento não operatório
- Estridor;
A condução não operatória das lesões cervicais depen-
- Enfisema subcutâneo; de de alguns pré-requisitos. O doente deve estar estável do
Lesão de via aérea

CIRURGIA DO TRAUMA
- Disfagia; ponto de vista respiratório e hemodinâmico. Outro ponto
e digestiva superior
- Hemoptise ou hematêmese; importante é a disponibilidade de recursos diagnósticos no
- Epistaxe. serviço. Caso esses critérios não sejam estabelecidos, indi-
- Sangramento ativo; ca-se a cervicotomia.
- Hematoma expansivo ou pulsátil; Os exames realizados devem abranger os 3 principais
componentes anatômicos do pescoço, ou seja, os sistemas
- Sopro;
Lesão vascular
cardiovascular, respiratório e digestivo. Dessa maneira, a in-
- Ausência de pulso carotídeo, temporal vestigação deve incluir:
ou oftálmico;
- Hemiplegia, hemiparesia, afasia, cegueira Tabela 2 - Investigação para tratamento conservador
monocular hemisférica.
- Raio x de coluna cervical anteroposterior e lateral, incluindo as
- Desvio da língua; 7 vértebras cervicais, a base do crânio e a 1ª torácica;
- Déficit sensorial; - Angiografia dos sistemas carotídeo e vertebral. É o padrão-
Lesão neurológica
- Queda do canto da boca; ouro na lesão vascular, apesar de ser possível a utilização da
- Síndrome de Horner. ultrassonografia com Doppler ou da TC helicoidal multislice;
- Endoscopia digestiva alta rígida ou flexível e/ou esofagograma:
a sensibilidade do esofagograma é de 70 a 80%; a probabilidade
4. Tratamento de diagnóstico de lesão esofágica aumenta quando associado à
Há 2 condutas aceitas no tratamento dos ferimentos esofagoscopia;
cervicais (Figura 5). A 1ª opção é o tratamento cirúrgico - Laringoscopia e broncoscopia: para exclusão de lesão da laringe
mandatório para todas as lesões que violam o platisma. A e traqueia. A TC também pode avaliar lesão laríngea.
porcentagem de exploração negativa varia de 35 a 67%. As O trauma contuso é mais raro. A avaliação das lesões
vantagens são baixa incidência de lesões despercebidas e vasculares nesse caso começa com a realização de ultras-
morbimortalidade relativamente baixa. sonografia com Doppler, complementada, posteriormente,
A 2ª opção é a exploração seletiva. Nesse caso, quando com arteriografia, se necessário. Pode ocorrer lesão da
não estão presentes os fatores que indicam cervicotomia íntima com trombose de carótidas. A lesão raquimedular
imediata, o doente é submetido a uma série de exames, que deve ser avaliada com parâmetros clínicos e radiografia de
podem reduzir a taxa de exploração negativa em 10 a 20%. coluna cervical. A tomografia pode ser útil para as lesões de
laringe, principalmente nas tentativas de estrangulamento.
A lesão esofágica no trauma contuso é muito rara, e, geral-
mente, o diagnóstico é clínico.
Algumas lesões traqueais podem ser tratadas conserva-
doramente, desde que sejam menores que 1/3 da circun-
ferência da traqueia ou cartilaginosas. Também podem ser
tratadas conservadoramente lesões isoladas em doentes
oligossintomáticos.

B - Tratamento cirúrgico
Além das contraindicações para o tratamento não ope-
ratório, são indicações de cervicotomia exploradora a ins-
tabilidade hemodinâmica não responsiva, o hematoma em
expansão, a hemorragia externa profusa, a obstrução das
vias aéreas, a piora dos sinais neurológicos e o enfisema de
subcutâneo rapidamente progressivo.
a) Vias de acesso
A exploração do pescoço é feita por meio de incisão na
borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, esten-
dendo-se desde o ângulo da mandíbula até a junção ester-
noclavicular. Para melhor exposição da zona III, é possível
Figura 5 - Conduta no trauma cervical deslocar a mandíbula anteriormente. Um prolongamento

61
CI RUR G I A D O TRAU M A

supraclavicular permite o acesso à zona I, podendo ser pro-


longada para uma esternotomia mediana ou combinada
com uma toracotomia. Quando for necessária exploração
cervical bilateral, as incisões
nas bordas anteriores do ECM poderão ser conectadas
(incisão “em colar”). É preciso ter em mente a posição do
ducto torácico à esquerda, já que sua lesão pode acarretar
fístula quilosa no pós-operatório.

Tabela 3 - Exemplos de indicação de cervicotomia exploradora


- Déficit neurológico com TC de crânio normal;
- Déficit de par craniano;
- Síndrome de Horner;
- Lesão de partes moles cervicais;
Figura 6 - Anastomose cricotraqueal ou traqueotraqueal: (A) dis-
- Lesões da glândula tireoide. secção e secção da área traumatizada. A seta aponta a porção
b) Lesão de via aérea membranosa 2mm mais comprida; (B, C e D) sutura posterior tipo
chuleio contínuo; (E) sutura contínua fixada com o 1º ponto sepa-
Deve-se suspeitar de lesões de laringe na avaliação ini- rado; (F) pontos separados nos anéis traqueais; e (G) anastomose
cial na presença da tríade rouquidão, enfisema e fratura completada
palpável; pois constituem uma das indicações de traqueos-
tomia na avaliação inicial. Sempre que se torna necessário Nos casos de suturas simples, devem ser realizadas com
o acesso à traqueia, deve-se ter em mente que o istmo da pontos separados:
tireoide pode ser ligado e seccionado para evitar sangra-
mentos e lesões iatrogênicas.
Lesões traqueais podem ser reparadas, realizando des-
bridamento e sutura primária. Lesões maiores, com perda
tecidual, são tratadas na fase inicial com traqueostomia
seguida de reconstruções traqueais programadas eletiva-
mente.
As anastomoses traqueais são realizadas conforme a Fi-
gura 6:
Figura 7 - Sutura simples da traqueia
c) Lesões do esôfago
Lesões diagnosticadas com menos de 12 horas do trau-
ma podem ser reparadas primariamente. Após 12 horas,
realiza-se a exclusão do órgão com uma esofagostomia cer-
vical e ampla drenagem, pelo risco de infecção cervical e
de mediastinite posterior. A esofagectomia fica reservada
aos casos de lesão de diagnóstico tardio no esôfago intra-
torácico.
Sempre que o paciente é submetido a uma sutura de
esôfago ou de hipofaringe, uma sonda nasoenteral deve ser
passada no intraoperatório para permitir o aporte nutricio-
nal no pós-operatório enquanto ocorre a cicatrização das
lesões.
d) Lesão vascular
As lesões venosas podem causar grandes hematomas
cervicais, principalmente no comprometimento da veia ju-
gular interna. Em ferimentos unilaterais, essa veia pode ser
ligada sem grandes repercussões clínicas para o paciente. Já
nas lesões bilaterais, a ligadura é factível, porém haverá ede-
ma facial importante e de difícil controle no pós-operatório.
Quanto às lesões arteriais, as lesões da carótida estão
presentes em 11 a 13% dos traumas cervicais. A artéria ca-

62
LESÕES CERVICAIS

rótida comum é acometida mais frequentemente. As lesões 5. Resumo


carotídeas devem ser tratadas com reparo primário, com a
utilização de shunt, quando necessário. A carótida externa Quadro-resumo
pode ser ligada.

CIRURGIA DO TRAUMA
- O atendimento ao doente com lesão cervical deve seguir as
A lesão carótida pode acontecer no trauma contuso, prioridades do ATLS®;
sendo, em 90% dos casos, lesão da artéria carótida interna. - A via aérea definitiva deve ser precoce na presença de lesões
Metade dos doentes permanece assintomática. suspeitas como hematomas expansivos ou sangramentos;
- O tratamento não operatório só pode ser indicado a doentes
estáveis hemodinamicamente em centros com todos os
recursos diagnósticos necessários;
- Ferimentos na zona I podem necessitar de acesso combinado
com toracotomias. Ferimentos na zona III, na presença de lesão
vascular, devem ser tratados com arteriografia seletiva.

Figura 8 - Lesão da artéria carótida comum por arma de fogo: foto


do intraoperatório

O acesso cirúrgico aos vasos cervicais nos terços pro-


ximal e médio do pescoço é possível por meio de incisão
longitudinal ou oblíqua anterior ao músculo ECM, do manú-
brio ao mastoide; seguida de abertura do músculo platisma,
com dissecção e rebatimento posterior do músculo ECM.
Realiza-se a ligadura do tronco venoso tireolinguofacial,
com amplo acesso à artéria carótida comum, à sua bifurca-
ção e à veia jugular interna (Figura 9).
Quando a lesão for mais alta, deverá ser realizada a ex-
tensão distal da incisão para a região infra-auricular poste-
rior com secção da inserção mastóidea do músculo ECM;
assim, associada ou não à fixação das arcadas dentárias
com a mandíbula em subluxação anterior, é possível isolar e
tratar lesões até 2cm da entrada da artéria carótida interna
no crânio. Trata-se de um acesso difícil, de modo que as le-
sões nessa região devem, sempre que possível, ser tratadas
por meio de arteriografia.

Figura 9 - Acesso aos vasos cervicais no terço proximal e médio do


pescoço

63
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

12
Trauma vascular
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais Mecanismo


Características da lesão
de trauma
- Sinais e sintomas de isquemia;
Fístula Nas lesões adjacentes de parede da artéria e
- Hematomas de retroperitônio; arteriovenosa veia.
- Lesões de aorta. Ocorre retração das bordas do vaso com
Transecção trombose, com isquemia da extremidade do
1. Introdução segmento acometido.

A presença de lesões vasculares no doente politrauma-


3. Avaliação inicial
tizado deve alertar para a presença de outras lesões. A in-
cidência desse tipo de lesão tem aumentado em virtude do O atendimento segue as mesmas prioridades do ATLS®.
crescimento dos ferimentos por projéteis de arma de fogo A prioridade é a via aérea pérvia com proteção da coluna
e da melhora do atendimento pré-hospitalar. cervical. Na avaliação da ventilação, é possível encontrar
dados sugestivos de lesão vascular, mais precisamente da
aorta torácica.
2. Etiologia Na avaliação da circulação, toda hemorragia externa deve
O trauma penetrante constitui a principal causa de fe- ser controlada. Durante a reposição volêmica, o socorrista
deve estar alerta quanto à necessidade de hemoderivados e
rimentos vasculares, chegando a 90% das lesões e sendo
solicitar avaliação precoce do cirurgião. Sempre que possível,
o melhor prognóstico nos ferimentos por arma branca. O
o cirurgião vascular deve estar presente na avaliação de do-
trauma contuso representa 10% das lesões e normalmente entes com suspeita de lesão de grandes vasos.
está associado a fraturas e lesões musculares ou de partes A maioria dos elementos propedêuticos presentes no trau-
moles. ma vascular é encontrada durante o exame secundário, sendo
É possível classificar as lesões vasculares de acordo com possível dividir em grupos sindrômicos conforme a apresenta-
o mecanismo de trauma e prever seu comportamento, con- ção clínica. A mais comum é a síndrome isquêmica, caracteri-
forme a Tabela 1. zada pelo método mnemônico dos 5 “Ps”: dor (pain), pareste-
sia, palidez, paralisia e ausência de pulso distal à lesão.
Tabela 1 - Classificação das lesões vasculares pelo mecanismo de A chamada síndrome tumoral acontece nos hematomas
trauma pulsáteis ou expansivos, caracterizando pseudoaneurisma ou
Mecanismo fístula arteriovenosa. E a síndrome hemorrágica se manifesta
Características da lesão
de trauma como sangramento, podendo causar choque hipovolêmico.
Forma-se um hematoma intramural, que pode
Contuso
evoluir para pseudoaneurisma. 4. Conduta
Ocorre disrupção intimal com perda do contorno
Tração Os doentes estáveis, sem sangramento ativo ou isque-
liso normal do lúmen, sem lesão externa.
mia aguda, devem ser submetidos a exames complemen-
Punção A punctura também pode causar pseudoaneurisma.
tares. Na suspeita de trauma vascular exclusivo, realiza-se
Ocorre disrupção lateral, com destruição da a arteriografia, método com a vantagem de ser diagnóstico
Lesão parede lateral do vaso. Causa sangramento e terapêutico. Durante o exame, a parada da progressão da
tangencial ativo e hematoma pulsátil; se em área contida, coluna de contraste (stop) indica trombose arterial. Irregu-
pseudoaneurisma.
laridades da parede arterial ou falha de enchimento indi-

64
TRAUMA VASCULAR

cam lesão da íntima, hematoma de parede ou compressão A ligadura pode ser realizada em todas as periféricas e
externa. Pode ocorrer extravasamento de contraste nas na maioria das veias do tronco. Pequenas artérias periféri-
lesões maiores, além de enchimento venoso precoce nas cas abaixo do joelho e do cotovelo podem ser ligadas, além
fístulas arteriovenosas. de outras maiores, como a artéria carótida externa e a ar-

CIRURGIA DO TRAUMA
Na indisponibilidade do meio, ou a pacientes instáveis téria ilíaca interna.
hemodinamicamente, indica-se a cirurgia. Algumas lesões Os shunts intraluminais temporários são utilizados para
com indicação cirúrgica sem a necessidade de exames são manter a perfusão distal à artéria lesada e estão indicados
os sangramentos maciços, hematomas pulsáteis ou expan- quando o doente necessita de transferência para um cen-
sivos, sintomas isquêmicos ou indicação de cirurgia de ur- tro de trauma, em cirurgias combinadas ou na cirurgia de
gência por outras lesões. controle de danos. O tempo de patência dos shunts sem
Do ponto de vista técnico, o controle do sangramento é anticoagulação é de, pelo menos, 6 horas.
o princípio mais importante. O objetivo é prevenir a isque- Indica-se fasciotomia aos casos de síndrome comparti-
mia com um reparo rápido. O diagnóstico preciso é mais mental, para prevenir lesões nervosas ou isquêmicas irre-
importante para prevenir complicações tardias, como pseu- versíveis. Pode ser necessária em decorrência do atraso do
doaneurisma e fístulas arteriovenosas. reparo vascular e da intensidade do edema. É importante
Os princípios cirúrgicos baseiam-se em controle e expo- ressaltar que o 1º sintoma da síndrome compartimental é a
sição. Inicialmente, é feito um controle proximal e distal, e dor, e não a ausência de pulso.
só posteriormente é acessado o sítio da lesão. As pequenas
lacerações ou ferimentos puntiformes podem ser tratados
com sutura da parede do vaso (Figura 1A). Se a sutura de-
termina estenose, é feita uma angioplastia.
Quando houver destruição maior da parede, poderá ser
feita ressecção com anastomose terminoterminal. Ressecção
com interposição de enxerto é mais usada em decorrência
de lesões maiores causadas por projéteis de arma de fogo. O
enxerto com veia safena invertida do membro não envolvido
é a melhor escolha para a maioria dos traumas periféricos
(Figura 1B). Se não houver essa possibilidade, poderão ser
utilizados enxertos sintéticos de PTFE ou dácron.

Figura 2 - Fisiopatologia da síndrome compartimental e da fascio-


tomia em membro inferior

5. Lesões vasculares específicas

A - Cervicais
A oclusão completa da artéria carótida extracraniana
pode levar à hemiplegia aguda, afasia e outros sintomas em
20 a 50% dos doentes, dependendo do polígono de Willis,
do nível de oclusão da carótida (comum ou interna) e da
pressão sanguínea.
Figura 1 - Manejo do trauma vascular: (A) sutura direta do vaso A carótida comum ou interna deve ser sempre reparada,
com ponto contínuo de fio absorvível e (B) reparo arterial e inter- enquanto a carótida externa pode ser ligada. A veia jugular
posição de enxerto de safena para reparo venoso externa geralmente é ligada quando lesada, e a veia jugular

65
CI RUR G I A D O TRAU M A

interna tem, como conduta preferencial, a sutura lateral; da cava retro-hepática. Outro grupo importante de lesões
porém, quando a lesão é extensa, pode ser ligada. Frequen- são os hematomas de retroperitônio (Tabela 2).
temente, os pacientes evoluirão com edema de face, princi-
palmente nas lesões bilaterais. Tabela 2 - Conduta nos hematomas retroperitoneais
Zona Limites anatômicos Conduta
B - Torácicas Sempre devem ser explorados
Central: compreende
São lesões graves e de mortalidade extremamente ele- cirurgicamente (manobra de
I pâncreas, aorta e
vada. Apenas 10% dos pacientes chegam com vida ao hos- Kocher e acesso pela abertura
cava abdominal
pital. A lesão da aorta torácica é a mais comum, e o princi- do ligamento gastroepiploico)
pal mecanismo de trauma que ocasiona as lesões torácicas Laterais direita
é a desaceleração vertical ou horizontal. A localização mais e esquerda; Devem ser explorados os
comum é o ligamento arterial (ligamento de Botallo), por compreende os hematomas expansivos ou
II
rins, baço e porções pulsáteis (manobra de Catel e
ser o ponto mais fixo do arco aórtico. A 2ª lesão mais co-
retroperitoneais Mattox)
mum é de veia inominada. do cólon
O diagnóstico torna-se suspeito com a radiografia de tó-
Não devem ser abordadas
rax na avaliação inicial (Figura 3A). Na presença de alterações
cirurgicamente. Lesões dessa
radiográficas e nos doentes estáveis hemodinamicamente, é III Pelve região devem ser conduzidas
possível realizar exames complementares para a confirmação com arteriografias diagnóstica
diagnóstica. A arteriografia ainda é considerada padrão-ouro e terapêutica
(Figura 3B), mas, com as melhores máquinas de Tomografia
Computadorizada (TC), diversos centros estão adotando a TC
helicoidal multislice na avaliação dessas lesões.

Figura 3 - Rotura traumática de aorta: (A) alargamento de me-


diastino no raio x de tórax – nesta imagem, é possível observar o
mediastino >6cm, apagamento do botão aórtico com obliteração
da janela aórtico-pulmonar e desvio do brônquio-fonte esquerdo
para baixo; e (B) arteriografia confirmando o local da lesão (seta)
1 - pâncreas, aorta e veia cava abdominais; 2 - rins, baço e cólon
O tratamento deve ser realizado por um cirurgião qua- e 3 - pelve
lificado em operações cardiovasculares. Pode-se realizar
sutura primária da aorta ou ressecção com interposição De maneira geral, o tratamento de lesões vasculares
de enxerto. Inicialmente, administra-se beta-bloqueador exige os controles proximal e distal da lesão antes de sua
associado ou não ao nitroprussiato, para reduzir a pressão abordagem propriamente dita. Nos ferimentos por arma de
arterial, diminuindo o risco de ruptura do hematoma. Mais fogo, a lesão deve ser debridada e suturada primariamente
recentemente, o tratamento cirúrgico, que implica alta com fio de polipropileno 4-0 ou 5-0. Em caso de estenose
morbimortalidade (15% de paraplegia), tem sido substitu- na realização da sutura ou de lesão muito extensa, deve-se
ído pelo tratamento endovascular minimamente invasivo, utilizar um patch venoso (normalmente com veia safena).
com colocação de stents intra-aórticos. Nas difíceis lesões posteriores da veia cava inferior,
pode-se abrir mão de uma manobra interessante, que con-
C - Abdominais siste em uma venotomia anterior (com o devido controle
Lesões abdominais podem causar quadros de difícil re- proximal e distal) para abordar a lesão diretamente dentro
solução, como na lesão da artéria mesentérica superior ou da veia cava (Figura 4).

66
TRAUMA VASCULAR

CIRURGIA DO TRAUMA
Figura 6 - Manobra de Catell: tração do duodeno e do pâncreas
com exposição da aorta

Figura 4 - Venotomia anterior para abordar lesão dentro da veia cava

Lesões de veia cava inferior suprarrenal, mas infra-hepá-


tica, são abordadas diretamente pela manobra de Kocher,
enquanto as lesões de veia cava inferior retro-hepática são
um grande desafio, pois é um local de difícil acesso e são de
alta mortalidade, assim como as lesões de veia cava supra-
-hepáticas. Uma opção nesses casos é a derivação cavoa-
trial para posteriormente acessar a lesão (soltando os liga-
mentos triangulares do fígado e o ligamento falciforme). A
mortalidade é alta tanto pela gravidade da lesão como pela
dificuldade do acesso cirúrgico.

Figura 7 - Manobra de Mattox: rotação das vísceras do lado es-


querdo para o direito

D - Extremidades
Podem ocorrer em traumas penetrantes ou contusos.
É bem estabelecida a relação entre luxação posterior do
joelho com lesão de artéria poplítea (Figura 8). As le-
sões de membros devem ser avaliadas de forma multi-
disciplinar por cirurgiões geral, vascular e ortopedista. A
principal preocupação nesses casos é a preservação do
membro, o que nem sempre é possível, principalmente
na presença de fraturas e de lesões de partes moles as-
sociadas.
Aos doentes estáveis hemodinamicamente, indica-se a
arteriografia com embolização seletiva. Caso a cirurgia seja
necessária, o tratamento pode ser feito com rafia primária,
derivações ou colocação de próteses, dependendo da ex-
Figura 5 - Manobra de Kocher: rotação medial do duodeno para tensão da lesão e das condições clínicas do doente no in-
liberação deste órgão do retroperitônio traoperatório.

67
CI RUR G I A D O TRAU M A

Figura 8 - Aneurisma de poplítea: (A) apresentação clínica; (B) confirmação por tomografia computadorizada com contraste; (C) achado
operatório e (D) retirada do aneurisma com colocação de prótese sintética

E - Complicações pós-operatórias
Podem ser divididas em precoces (sangramento, trombose e infecção) e tardias (pseudoaneurisma, fístula arterioveno-
sa e trombose). As ligaduras venosas podem evoluir com edema da região a montante, que tendem a regredir com o tempo.
O tratamento pode variar de acordo com a gravidade do caso e dos recursos da instituição.

6. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento ao doente com lesões vasculares deve seguir a padronização do ATLS®;
- Sempre que possível, a arteriografia deve ser realizada. Além de diagnóstica, pode ser terapêutica, com a vantagem de ser minimamente
invasiva;
- A avaliação deve ser multidisciplinar na conduta terapêutica e no tratamento das complicações.

68
CAPÍTULO

13
Avaliação inicial do trauma de face
André Oliveira Paggiaro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais 3. Exames de imagem


A avaliação radiológica é necessária para o diagnóstico
- Atendimento inicial; de fraturas dos ossos da face. As principais incidências que
devem ser realizadas são a posteroanterior axial (incidência
- Avaliação radiológica; de Caldwell), perfil axial, submento-vértice (incidência de
- Principais lesões por áreas da face. Hirtz), anteroposterior de mandíbula (incidência de Towne),
parietoacantal (incidência de Waters), além da panorâmica
de mandíbula para avaliar a arcada dentária (Figura 1). Para
1. Introdução a realização desses exames, é preciso que sejam excluídas
A face, um segmento corporal de grande importância lesões de coluna cervical, já que devem ser realizados sem
por representar a identidade e a individualidade das pesso- colar cervical.
as, é a principal unidade estética do corpo, e a sua localiza-
ção é bastante suscetível a traumas.
O trauma de face tem incidência elevada, e a sua princi-
pal etiologia são os acidentes automobilísticos, que podem
representar até 80% dos casos. Requer uma abordagem
multidisciplinar e especializada para garantir um atendi-
mento adequado e minimizar as sequelas funcionais e es-
téticas.

2. Avaliação inicial
O atendimento segue a padronização do ATLS®. Muitas
vezes, a via aérea pode estar comprometida por sangra-
mento, corpos estranhos ou fraturas. A intubação traqueal
pode ser difícil nesses casos, e por vezes a via aérea definiti-
va só é obtida por meio de cricotireoidostomia. A proteção
à coluna cervical é indispensável aos pacientes, pelo risco Figura 1 - Radiografias de face: (A) PA axial; (B) perfil axial; (C)
de lesão associada. submento-vértice; (D) AP axial da mandíbula; (E) parietoacantal e
A avaliação da face também pode sugerir lesões neu- (F) panorâmica de mandíbula
rológicas. Equimose periorbital, equimose do mastoide e
saída de sangue ou liquor pelo ouvido indicam trauma de A realização dessas radiografias exige radiologistas habi-
base de crânio. Lesões de grande impacto, com exposição tuados, e elas podem ser de difícil interpretação. O exame
ou crepitação da calota craniana devem, obrigatoriamente, considerado padrão-ouro na avaliação do trauma de face é
ser avaliadas por neurocirurgião. a Tomografia Computadorizada (TC) em incidência coronal
Durante o exame secundário, toda a face e o couro ca- e axial (Figura 2). Sempre que possível, a reconstrução tri-
beludo devem ser examinados, à procura de lesões de par- dimensional deve ser realizada, principalmente no planeja-
tes moles, fraturas e lesões combinadas. Sempre que pos- mento terapêutico das fraturas faciais.
sível, o cirurgião plástico deve avaliar os pacientes após a É importante ressaltar que a TC só deve ser realizada em
estabilização respiratória e hemodinâmica. doentes estáveis hemodinamicamente e não deve retardar

69
CI RUR G I A D O TRAU M A

a transferência caso o serviço não disponha de condições


para o tratamento definitivo do paciente.

Figura 2 - Tomografia de face: (A) incidências coronal e (B) axial e


(C) reconstrução tridimensional

4. Principais lesões Figura 3 - Classificação de Le Fort para as fraturas de maxila

O tratamento das fraturas de maxila é complexo e exige


A - Fraturas de órbita equipe especializada em cirurgia craniofacial. A necessida-
As fraturas de órbita podem ser intra, supra ou infra- de de desimpactação e o reposicionamento de estruturas
orbitárias, além das fraturas zigomáticas. Clinicamente, po- são frequentes, e muitas vezes os pacientes necessitarão de
dem manifestar-se com hematoma ou edema periorbitário, diversos procedimentos para uma recuperação funcional
hemorragia subconjuntival, irregularidades no rebordo or- adequada.
bitário, obliquidade da fenda palpebral, anestesia regional
e dificuldade em abrir a boca. D - Fraturas de mandíbula
As fraturas da região zigomática podem ser tratadas As fraturas de mandíbula mais frequentes ocorrem no
imediatamente ou após diminuição do edema, cerca de 14 côndilo (36%), seguido do corpo (21%) e do ângulo da man-
dias após o trauma. Quanto às fraturas intraorbitárias, o díbula (20%). Nas fraturas de côndilo, observa-se desvio da
tratamento pode ser conservador nas falhas menores que mordida para o lado contralateral à lesão, além de dor e
0,5cm e nos pacientes assintomáticos. O tratamento dessas edema na articulação temporomandibular (ATM).
lesões exige a reconstrução do assoalho da órbita. Desvios menores que 45° podem ser tratados conser-
vadoramente. Demais casos podem ser tratados com redu-
B - Fraturas de nariz ção cruenta e fixação com miniplacas. A odontossíntese é
O nariz é a principal sede de lesões da face. A avaliação comum nesses casos, reforçando a necessidade da aborda-
compreende tanto a parte óssea quanto a cartilaginosa. É gem multidisciplinar.
importante o diagnóstico de hematoma septal, que carac-
teriza quadro de urgência, devendo ser drenado precoce- 5. Resumo
mente em centro cirúrgico, seguido de antibioticoterapia.
Quadro-resumo
O tratamento das outras lesões pode ser imediato, pre-
coce (até 14 dias) ou tardio, para reparo de cicatrização er- - O atendimento aos doentes com trauma de face segue a pa-
dronização do ATLS®. A necessidade de via aérea cirúrgica é
rônea.
comum nesses pacientes;
C - Fraturas de maxila - A TC com cortes axiais e coronais é o padrão-ouro para diag-
nóstico;
As fraturas de maxila estão associadas a traumas de alto - Hematoma septal é considerado urgência e deve ser tratado
impacto. Normalmente, essas lesões estão presentes em precocemente com drenagem e antibioticoterapia;
politraumatizados graves, e a via aérea cirúrgica deve ser - A fratura de maxilar está associada a traumas de alto impacto
precoce. e necessita de via aérea cirúrgica precoce.
A classificação das lesões de maxila é proposta por Le
Fort (Figura 3). As fraturas tipo Le Fort I ocorrem transver-
salmente por meio da maxila, acima do ápice dos dentes. As
fraturas Le Fort II, ou piramidais, passam lateralmente pelos
ossos lacrimais, por intermédio do rebordo infraorbitário e
do assoalho da órbita. Por fim, nas fraturas tipo Le Fort III,
ocorre a disjunção craniofacial.

70
CAPÍTULO

14
Trauma da transição toracoabdominal
Eduardo Bertolli

Pontos essenciais 3. Etiologia


- Limites anatômicos; Os traumas na TTA podem ser fechados ou penetrantes.
- Algoritmo de conduta. No tórax, as estruturas mais comumente acometidas são,
respectivamente, o pulmão, o coração e os grandes vasos, e o
1. Introdução esôfago. No abdome, o fígado, seguido do baço, o cólon e os
órgãos retroperitoneais são as estruturas mais acometidas.
O trauma na transição toracoabdominal (TTA) constitui No trauma contuso, a cinemática do trauma pode forne-
um desafio diagnóstico e terapêutico para o cirurgião devi- cer dados importantes na elaboração de hipóteses diagnós-
do à possibilidade de lesões de múltiplos órgãos e das vias ticas. Colisões com grande força de impacto podem causar
de acesso para seu tratamento. O socorrista deve valorizar hérnias diafragmáticas traumáticas (Figura 2). Ao contrário
dados da história e manter as prioridades do ATLS® durante do que muitos acreditam, a incidência de hérnias diafrag-
o exame primário para a correta condução desses casos. máticas é igual à esquerda a à direita, já que o fígado não
realiza nenhum tipo de proteção ao músculo diafragma. A
2. Limites anatômicos razão pela qual a maioria das hérnias diagnosticadas e tra-
tadas nos serviços de emergências é localizada à esquerda
A 1ª dificuldade na condução dos casos está em estabe-
está no fato de que, quando há lesão do diafragma à direita,
lecer os limites da TTA. Como o diafragma está em constan-
com herniação do fígado, normalmente os doentes não so-
te movimentação, os órgãos comprometidos podem variar brevivem às primeiras horas após o trauma e acabam evo-
se o trauma ocorreu durante a inspiração ou expiração. Di- luindo a óbito no pré-hospitalar.
daticamente, considera-se a TTA como a região localizada
anteriormente no 4º espaço intercostal (linha dos mami-
los), lateralmente no 6º espaço intercostal e, posteriormen-
te, no rebordo costal (Figura 1).

Figura 1 - Limites da transição toracoabdominal

71
CI RUR G I A D O TRAU M A

os mesmos passos, sempre com a necessidade da avaliação


precoce pelo cirurgião. A avaliação neurológica pode estar
alterada na presença de outras lesões associadas. A expo-
sição do doente com avaliação completa do dorso é impor-
tante para evitar lesões despercebidas.

5. Condutas
A conduta a ser seguida dependerá principalmente da
estabilidade do paciente e do mecanismo de trauma. Pa-
cientes estáveis do ponto de vista respiratório e hemodi-
nâmico permitem a realização de exames complementares
antes que se decida pela necessidade ou não de cirurgia.
Já nos pacientes instáveis e com trauma penetrante, está
indicada cirurgia, que pode ser por via torácica, abdominal
ou combinada.

A - Paciente estável hemodinamicamente


Como preconizado pelo ATLS®, o raio x de tórax deve
ser o 1º exame na avaliação dos pacientes. Já pelo raio x,
associado ao quadro clínico, é possível determinar a con-
duta (Figura 3).

Figura 2 - Hérnias diafragmáticas: (A) raio x com perda do contor-


no do diafragma à direita, associado a hemotórax; (B) intraope-
ratório confirmando a laceração diafragmática; e (C) raio x com
hérnia diafragmática esquerda confirmada em (D) tomografia evi-
denciando estômago e baço herniados

No trauma penetrante por arma branca, é comum le-


são combinada do tórax e abdome. A exploração digital
com técnicas de assepsia e antissepsia pode auxiliar no
diagnóstico. Nos ferimentos por projétil de arma de fogo,
os orifícios de entrada e saída já podem sugerir a lesão de
diafragma. Quando não há orifício de saída, radiografias
com marcação do orifício de entrada podem contribuir na Figura 3 - Conduta no trauma da transição toracoabdominal: se
determinação dos trajetos. houver suspeita de que a origem do hemotórax seja abdominal,
indica-se a laparotomia
4. Avaliação inicial No diagnóstico de hemo e/ou pneumotórax, este deve
O atendimento dos pacientes com trauma na TTA segue ser tratado. Persistindo a estabilidade hemodinâmica, a To-
as mesmas prioridades propostas pelo ATLS®. A via aérea mografia Computadorizada (TC) passa a ser um bom exa-
deve estar livre, e, sempre que necessário, uma via aérea me, pois pode avaliar tanto o tórax quanto o abdome e, na
definitiva deve ser obtida. A coluna cervical deve estar pro- opção de tratamento não operatório no trauma contuso,
tegida desde o início do tratamento. serve como parâmetro na avaliação do doente.
Na avaliação da ventilação, é possível a ocorrência de Nos ferimentos penetrantes com doente estável hemo-
hemo e/ou pneumotórax, que devem ser tratados no exa- dinamicamente, pode-se completar o raio x de tórax com TC
me primário. É importante ressaltar que, quando há dimi- de abdome (Figura 4). Esses exames auxiliam na decisão da
nuição do murmúrio vesicular à esquerda, a hérnia diafrag- via de acesso. Outros que podem servir para diagnóstico e
mática deve ser excluída para evitar drenagem iatrogênica tratamento são a videotoracoscopia e videolaparoscopia. A
do tórax com estruturas abdominais herniadas. toracoscopia pode ser utilizada nos doentes com lesão torá-
O doente pode apresentar-se instável hemodinamica- cica estabelecida, enquanto a laparoscopia seria destinada
mente por diversos motivos. A reposição volêmica segue àqueles com suspeita de lesão principalmente abdominal.

72
TRAUMA DA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL

CIRURGIA DO TRAUMA
Figura 4 - Trauma transfixante do mediastino e da transição toracoabdominal, com paciente estável durante toda a avaliação inicial: (A)
raio x de tórax evidenciando orifício de entrada à esquerda e projétil alojado no hipocôndrio direito; (B) TC de tórax evidenciando hemope-
ricárdio, contusão pulmonar e hemotórax esquerdo; (C) TC de abdome com líquido livre peri-hepático; e (D) achado de lesão do ventrículo
direito. O paciente foi submetido à esternotomia com laparotomia exploradora que também evidenciou lesão hepática. Recebeu alta
hospitalar no 5º dia de pós-operatório (Bertolli et al., Anais do Congresso da SBAIT, 2006; Revista MedAtual nº 1, 2010)

Exames como broncoscopia, endoscopia digestiva alta Lesões complexas, como lesão da veia cava retro-hepá-
e arteriografia podem ser realizados de acordo com o caso. tica, podem necessitar de acesso combinado por toracofre-
Na indisponibilidade desses recursos diagnósticos, ou caso nolaparotomia. Na suspeita de lesão cardíaca, é possível
o doente evolua com instabilidade hemodinâmica, indica- realizar a janela pericárdica transdiafragmática. Caso haja
-se a cirurgia conforme será discutido a seguir. confirmação do achado de lesão cardíaca, é possível combi-
nar uma toracotomia esquerda ou esternotomia mediana.
B - Paciente instável hemodinamicamente
Mesmo no paciente instável hemodinamicamente, o 6. Resumo
raio x de tórax pode ser realizado na sala de emergência. Na
presença de achados torácicos, realiza-se a drenagem pleu- Quadro-resumo
ral. Na saída de mais de 1.500mL de sangue, está indicada - Define-se TTA a região localizada anteriormente no 4º espaço
a toracotomia. Caso o tórax não apresente nenhuma lesão intercostal, lateralmente no 6º espaço intercostal e, posterior-
mente, no rebordo costal;
aparente, e persistindo o choque, está indicada a laparoto-
mia exploradora. - O atendimento dos pacientes segue as prioridades do ATLS®;
O achado de hérnia diafragmática pode ser tratado tan- - No doente estável hemodinamicamente, é possível realizar exa-
to por via abdominal quanto por via torácica. Entretanto, mes complementares, além de toracoscopia e laparoscopia. Ao
a maioria dos serviços acaba realizando a correção por la- doente instável, indica-se a cirurgia de acordo com o principal
parotomia, eventualmente com toracoscopia associada ou sítio lesado.
simplesmente com a drenagem torácica após a redução da
hérnia.

73
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

15
Trauma na gestante
Eduardo Bertolli

Pontos essenciais

- Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez;


- Mecanismos de trauma;
- Atendimento à gestante politraumatizada.

1. Introdução
Qualquer mulher em idade fértil pode estar grávida. A
gravidez causa mudanças anatômicas e funcionais que de-
vem ser consideradas no atendimento à gestante politrau-
matizada. Além disso, o socorrista deve se lembrar que está
diante de 2 vítimas: a mãe e o feto. O melhor tratamento
inicial para o feto é a adoção das medidas adequadas de
reanimação para a mãe. Uma abordagem multidisciplinar é
fundamental para obtenção de bons resultados.

2. Alterações anatômicas e fisiológicas na


gravidez
Figura 1 - Evolução do útero na gravidez
A grávida, assim como a criança, não constitui, per se,
uma prioridade no atendimento inicial ao trauma com múl- O crescimento uterino traz aumento do volume de líqui-
tiplas vítimas. Entretanto, a gestação acarreta mudanças no do amniótico, o que poderá causar embolia e coagulação
organismo materno, gerando algumas peculiaridades no intravascular disseminada se ganhar acesso ao intravascu-
atendimento inicial. lar. Também ocorrem distensão dos vasos placentários e
maior sensibilidade às catecolaminas, de modo que a re-
A - Alterações anatômicas dução abrupta de volume circulante materno poderá resul-
tar em aumento da resistência vascular uterina, reduzindo
O útero permanece intrapélvico até a 12ª semana de a oxigenação fetal mesmo sem alteração dos sinais vitais
gestação, alcança a cicatriz umbilical na 20ª semana e atin- maternos.
ge o rebordo costal entre a 34ª e a 36ª semanas (Figura 1).
Nesse período, há o deslocamento do intestino, que se tor- B - Alterações fisiológicas
na parcialmente protegido, enquanto o útero e o feto se As principais alterações fisiológicas da gravidez estão lis-
tornam mais vulneráveis. tadas na Tabela 1.

74
T R A U M A N A G E S TA N T E

Tabela 1 - Alterações fisiológicas na gravidez


Sistema Alterações Repercussão no trauma
- Aumento de volume plasmático com - Anemia fisiológica da gravidez;

CIRURGIA DO TRAUMA
manutenção do hematócrito; - Alteração na interpretação de dados hemodinâmicos no
Hemodinâmico - Aumento do DC e FC, e queda da PA; diagnóstico de choque;
- Compressão da veia cava pelo útero - Pode ocorrer diminuição do retorno venoso que mimetiza
gravídico. choque hipovolêmico.
- Aumento do volume/minuto e diminuição do
Respiratório - Maior consumo de oxigênio.
volume residual pulmonar.
- Retardo no esvaziamento gástrico e êmese
Gastrintestinal - Maior risco de vômitos e aspiração.
gravídica.
- Aumento FG e fluxo plasmático renal; a
Urinário
glicosúria é comum.
-
- Aumento da hipófise, podendo levar à
Endócrino
necrose anterior e insuficiência hipofisária.
-
- Alargamento da sínfise púbica;
- Interpretação de imagens no trauma pélvico;
Musculoesquelético - Embebição das articulações pélvicas e
- Maior gravidade do sangramento nas lesões da bacia.
hipertensão do sistema venoso pélvico.
- Eclâmpsia (convulsões, hipertensão, hiper-
Neurológico - Diagnóstico diferencial com TCE.
reflexia e proteinúria).

3. Mecanismo de trauma O tratamento do choque deve ser agressivo, pois pode


haver sofrimento fetal antes que os parâmetros hemodinâ-
Os mecanismos de trauma costumam ser semelhantes micos maternos se alterem devido ao aumento do volume
àqueles que acontecem na mulher não grávida. intravascular da gestante. A compressão da veia cava pelo
No trauma abdominal fechado, o feto é protegido pelo útero pode diminuir o retorno venoso e agravar o choque.
miométrio e líquido amniótico. Podem ocorrer lesões indi- O útero deve ser deslocado manualmente à esquerda, ou a
retas por compressão, desaceleração, contra golpe ou cisa- gestante deve ser mantida em inclinação de 15°, conservan-
lhamento. O uso inadequado de cintos de segurança que do-se a imobilização com prancha e em bloco.
só protegem a pelve aumenta a chance de rotura uterina e O exame neurológico deve alertar para um quadro de
descolamento de placenta. eclâmpsia.
No trauma penetrante, o útero confere proteção às vís- A avaliação secundária também segue os mesmos prin-
ceras abdominais. Por outro lado, a lesão uterina penetran- cípios. No trauma abdominal, as indicações dos testes diag-
te associa-se a prognósticos fetais muito ruins. nósticos são as mesmas, com a ressalva de que o Lavado
A violência doméstica é, infelizmente, causa significativa Peritoneal Diagnóstico (LPD) deve ser realizado acima da
de trauma em gestantes. Na suspeita de agressão, cabe ao cicatriz umbilical, sempre pela técnica aberta. A escala de
médico notificar o profissional legalmente habilitado para lesão uterina está descrita a seguir.
as providências e não permitir a alta da mãe.
Tabela 2 - Escala de trauma de útero gravídico pela AAST
4. Atendimento à gestante traumatizada I Contusão/hematoma sem desprendimento da placenta.
Laceração superficial (<1cm) ou desprendimento parcial da
II
placenta (<25%).
A - Avaliação materna
Laceração profunda (>1cm) no 2º trimestre ou desprendi-
A avaliação das vias aéreas e as indicações de via aérea III mento parcial de placenta >25% mas <50%;
definitiva são as mesmas da paciente não grávida, sempre Laceração superficial (<1cm) no 3º trimestre.
com proteção da coluna cervical. As lesões torácicas tam-
Laceração da artéria uterina;
bém são tratadas da mesma maneira, com o cuidado de
IV Laceração profunda (>1cm) com desprendimento de placen-
uma drenagem torácica num espaço intercostal mais alto
ta >50%.
para evitar iatrogenias. A gravidez não contraindica a ava-
liação radiológica, desde que sejam tomadas as precauções Ruptura uterina;
V
adequadas de proteção à radiação. Desprendimento completo da placenta.

75
CI RUR G I A D O TRAU M A

B - Avaliação fetal
As principais causas de morte fetal são o choque ma-
terno e a morte da mãe. A 2ª causa é o descolamento de
placenta, que pode ser sugerido por sangramento vaginal,
dor à palpação uterina, contrações frequentes, tetania ou
irritação uterina. A ruptura uterina é uma lesão rara.
A monitorização contínua dos batimentos cardíacos fe-
tais deve ser feita após 20 a 24 semanas. O obstetra deve
ser envolvido precocemente e conduzir o caso em conjunto
com a equipe do serviço de emergência.
A internação é obrigatória quando há sangramento va-
ginal, irritabilidade uterina, dor abdominal, evidência de hi-
povolemia ou sinais de sofrimento fetal. O feto pode correr
risco mesmo em traumatismos maternos aparentemente
leves.

C - Tratamento definitivo
O obstetra deve ser consultado diante de problemas
específicos, como descolamento placentário e embolia am-
niótica, pela possibilidade de a paciente necessitar de uma
evacuação uterina.
Quando a mãe for Rh negativo, haverá o risco de isoimu-
nização, sendo necessária a terapêutica com imunoglobuli-
na Rh nas primeiras 72 horas após o trauma. Somente ges-
tantes Rh negativo com lesões isoladas em extremidades
não necessitarão de imunoglobulina.
São poucas as evidências na literatura que apoiam a
cesariana post mortem em gestantes que sofrem parada
cardíaca por hipovolemia. É possível obter algum resultado
caso a parada aconteça por outra causa e a cesariana possa
ser realizada em até 5 minutos após o ocorrido.

5. Resumo
Quadro-resumo
- O melhor tratamento para o feto é o tratamento adequado da
mãe;
- O choque deve ser tratado agressivamente, mesmo que os
sintomas sejam pouco evidentes;
- O obstetra deve ser envolvido precocemente;
- Questões como compressão uterina e isoimunização devem ser
sempre lembradas.

76
cirurgia do trauma – cirurgia plástica – ortopedia

volume 3

cirurgia do trauma
cirurgia plástica
ortopedia
CIRURGIA PLÁSTICA

André Oliveira Paggiaro


Eduardo Bertolli
José Américo Bacchi Hora
CAPÍTULO

1
Cicatrização
José Américo Bacchi Hora / André Oliveira Paggiaro / Eduardo Bertolli / Fábio Del Claro

Pontos essenciais será criada uma nova estrutura (a cicatriz), cujas caracterís-
ticas finais, principalmente estéticas, nem sempre são pre-
- Anatomia da pele; visíveis, dependendo de fatores como quantidade e profun-
- Fases da cicatrização; didade do tecido lesado, localização, grau de pigmentação
- Tipos de fechamento; cutânea e tratamento à ferida.
- Fatores que influenciam a cicatrização; A cicatrização caracteriza-se por uma série complexa de
- Cicatrizes patológicas; fenômenos celulares e bioquímicos desencadeados a partir
- Fios de sutura. de uma lesão na pele. Esses processos são inter-relaciona-
dos e muitas vezes ocorrem em paralelo, mantendo-se du-
1. Introdução rante meses, mesmo após a integridade cutânea estar res-
A agressão a um tecido desencadeia uma cascata de re- tabelecida. Entretanto, para fins descritivos, a cicatrização é
ações celulares e bioquímicas que levam à sua cura, sendo dividida em fases: a fase de hemostasia e inflamação, a fase
esse processo de reparação tecidual de grande importância proliferativa e a de remodelação.
para a sobrevivência de todos os seres vivos. Dependendo
da lesão, a resolução de uma ferida pode ocorrer pela sim- 2. Anatomia da pele
ples regeneração tecidual até a resolução com a formação
de uma cicatriz. A pele é constituída por uma porção epitelial de origem
A compreensão do conceito de resolução da ferida é ectodérmica – a epiderme – e uma porção conjuntiva de
fundamental para qualquer profissional de saúde que pre- origem mesodérmica – a derme – unidas pela membrana
tenda tratar pacientes com ferimentos agudos ou crônicos. basal (CMB) ou junção dermoepidérmica (Figura 1).
A profundidade e a amplitude da lesão cutânea determina- A epiderme é constituída por melanócitos, células de
rão a intensidade da resposta que será necessária para que Langerhans e queratinócitos. Os melanócitos estão localiza-
a ferida se resolva, culminando ou não com a formação de dos na transição dermoepidérmica e produzem a melanina,
uma cicatriz. com função protetora contra os raios ultravioleta.
Em queimaduras de 1º grau, por exemplo, são destru-
As células de Langerhans são responsáveis por funções
ídas apenas algumas células da camada epidérmica, sem
imunológicas da pele. Os queratinócitos são as células mais
danos à camada dérmica. Nesse tipo de situação, bastam
numerosas da epiderme e formam um epitélio multiestrati-
simples proliferação e migração de queratinócitos da mem-
brana basal para a cura (regeneração). Em contrapartida, ficado pavimentoso que se renova constantemente a cada
em danos mais profundos envolvendo os componentes 20 ou 30 dias. Os queratinócitos, com potencial prolifera-
dérmicos, a restauração dependerá não apenas do proces- tivo, estão distribuídos na camada basal e multiplicam-se,
so de regeneração epitelial, mas também da reorganização permitindo a renovação fisiológica do epitélio e a reepiteli-
da derme e da contração do leito da ferida. Nesse processo, zação de áreas cruentas.

77
CI RUR G I A P LÁ STI CA

em trombina e a formação de rede de fibrina (coágulo), que


auxilia na agregação plaquetária. A associação entre pla-
quetas e fibrina é clinicamente chamada de trombo. A for-
mação do trombo somada à contração do vaso lesado pro-
move a interrupção do sangramento, ou seja, a hemostasia.
As plaquetas, além de sua função hemostática, atuam
também como moduladoras da reparação tecidual. Elas são
as primeiras células a entrar na ferida e liberam algumas
citocinas (como PDGF e TGF) que estimulam a proliferação
e a chegada de outras células (mastócitos, neutrófilos etc.)
à ferida.
Obtida a hemostasia, os fatores de crescimento locais pre-
sentes propiciam vasodilatação, aumento da permeabilidade
capilar e extravasamento de conteúdo plasmático. Estes são
Figura 1 - Anatomia normal da pele clinicamente traduzidos por eritema e edema. Além disso,
A derme é composta por tecido conjuntivo e, como tal, esses mediadores são quimiotáticos para células inflamató-
caracteriza-se morfologicamente por apresentar diversos ti- rias, desencadeando, portanto, a fase de inflamação.
pos de células, separadas pelo material extracelular sintetiza-
do por elas, a chamada matriz extracelular. Histologicamente, Remodelação
são descritas 2 camadas dérmicas de limites pouco distintos:
Maturação
a derme papilar, superficial, e a derme reticular, mais profun-
Células
da. A camada papilar está logo abaixo da epiderme, é delga- endoteliais
da e constituída por tecido conjuntivo frouxo e fibroblastos. Colágeno
A camada reticular é mais espessa, constituída por tecido
Fibroplasia
conjuntivo denso e apresenta menos células. Além dos vasos
sanguíneos, dos vasos linfáticos e dos nervos, também são Linfócito

encontradas na derme estruturas como pelos, glândulas se- Macrófago

báceas e glândulas sudoríparas que, junto com os vasos san- Neutrófilo


guíneos e o tecido adiposo, participam na regulação térmica
do corpo humano. Inflamação

Fibrina

3. Fases da cicatrização Plaquetas

Após uma lesão, identificam-se 3 fases consecutivas. Na Hemostasia

1ª (inflamatória), há vasodilatação e diminuição do fluxo


sanguíneo com marginação e migração de leucócitos atra-
Figura 2 - Fases da cicatrização e principais elementos envolvidos
vés da parede vascular. Essa sequência independe do tecido
agredido e sua intensidade relaciona-se com o tipo e grau Essa migração celular para a ferida é feita algumas ve-
da agressão. O resultado local é a formação de exsudato = zes de forma concomitante pelos diferentes tipos celulares,
tumor, calor, rubor e dor, clinicamente. Na 2ª (fibroplasia), mas geralmente se respeita a seguinte sequência: 1º os
há afluxo de fibroblastos, que se multiplicam e sintetizam neutrófilos, seguidos pelos macrófagos juntamente com os
substâncias, além de proliferação endotelial, constituindo o linfócitos.
tecido de granulação. A conjunção da remodelação do co- Os neutrófilos são as primeiras células do sistema imune
lágeno e da contração da ferida define a última fase (matu- a entrarem na ferida, atraídos pelos fatores quimiotáticos
ração). Deve-se ressaltar que são processos dinâmicos, que do local. O pico de infiltração de neutrófilos ocorre nas pri-
se sobrepõem. meiras 24 horas, e as células desempenham as seguintes
funções: amplificar a resposta inflamatória; auxiliar no con-
A - Fase de hemostasia e inflamação trole da infecção por intermédio da fagocitose de bactérias
A hemostasia é um evento que precede a inflamação e e da produção de substâncias bactericidas; e auxiliar no de-
se inicia pela exposição do subendotélio dos vasos lesados, bridamento dos tecidos desvitalizados por meio da produ-
de forma que o colágeno ative a agregação plaquetária e a ção de elastases e colagenases.
via intrínseca da cascata de coagulação. Os macrófagos são considerados o principal tipo celu-
O contato das proteínas plasmáticas com a matriz ex- lar na reparação tecidual, pois são responsáveis pela pro-
tracelular leva à ativação da cascata de coagulação, que em dução de fatores de crescimento e mediação da transição
última instância provoca a polimerização da protrombina da fase inflamatória para a fase de proliferação. O macró-

78
C I C AT R I Z A Ç Ã O

fago libera fatores de crescimento, como interleucina I, aumentam a permeabilidade capilar; na fibroplasia:
fator transformador alfa e beta, fatores de crescimento de estimulam a migração e proliferação de fibroblastos;
fibroblastos (FGF), entre outros, essenciais à iniciação e à a interação de prostaglandinas, tromboxanos e ma-
propagação da deposição de tecido conjuntivo neoforma- crófagos é responsável pela proliferação endotelial.
do, que deverá se seguir. Por exemplo, o fator transforma- A contração do tecido de granulação é mediada pelas
dor alfa e o fator de crescimento para fibroblastos básico prostaglandinas.
(bFGF), produzidos pelos macrófagos, estimulam a migra-
ção de queratinócitos, a produção de matriz pelos fibroblas- Sintetizando, inicialmente a solução de continuidade é
tos e a neoangiogênese pelas células endoteliais. preenchida por sangue coagulado, exsudato inflamatório e
A queda da população de neutrófilos acompanhada fibrina. Sobre este suporte, os fibroblastos e endotélio neo-
do predomínio da presença de macrófagos no local do fe- formado edificam o tecido de granulação.
rimento, o que geralmente acontece após as primeiras 72 Observação: fibrina em excesso impede a migração dos fibro-
horas da lesão, marca o fim do fenômeno da inflamação. No

CIRURGIA PLÁSTICA
blastos; para tanto, as células endoteliais produzem o fator ati-
entanto, a presença de bactérias, de corpos estranhos e de vador do plasminogênio, que diminui a quantidade de fibrina e
tecido desvitalizado no ferimento pode levar à ativação da possibilita a deposição e multiplicação dos fibroblastos.
via alternativa do complemento continuamente, gerando
mais C3a e C5a e perpetuando a fase inflamatória. B - Fase proliferativa
A diminuição da quantidade de macrófagos na ferida de-
Nesta fase, estimula-se a elaboração de substâncias
termina o final da fase inflamatória da cicatrização. Segue-
(mediadores químicos) que promovem o desenvolvimento
se então, no ferimento, uma intensa proliferação de células
do fenômeno inflamatório e que são:
epiteliais (reepitelização), de células endoteliais (neoangio-
- Histamina: resultante da descarboxilação da histidina gênese – neovascularização) e de fibroblastos (formação
nos mastócitos, granulócitos e plaquetas. Ação sobre a
de tecido de granulação – síntese da matriz celular), o que
permeabilidade capilar;
marca a chamada fase proliferativa.
- Serotonina: sintetizada a partir do triptofano; captada
e liberada pelas plaquetas e mastócitos. É mais poten- a) Deposição de matriz extracelular/formação de teci-
te que a histamina, ambas, porém, com ação efêmera do de granulação
(30 minutos) sobre a permeabilidade capilar; Quando os fibroblastos chegam ao ferimento (aproxi-
- Leucotaxina: polipeptídio resultante da degradação da madamente 4 dias depois), começam a depositar uma ma-
albumina. Tem ação duradoura sobre a permeabilida- triz extracelular provisória formada por fibronectina, per-
de capilar e substitui a histamina e serotonina; tam- mitindo a movimentação de células atraídas para o local.
bém é quimiotática para leucócitos; Aproximadamente 5 dias após a lesão, a matriz provisória
- Anafilotoxinas (C3a e C5a): fatores do complemento já estará povoada por tecido vascular em proliferação, fi-
ativado, com ação direta na parede dos vasos, aumen- broblastos e células inflamatórias, configurando o tecido
tando a permeabilidade vascular e também quimiotá- de granulação. É um tecido especializado, com o objetivo
tica para neutrófilos e monócitos; de debridar as áreas lesadas de fragmentos desvitaliza-
- Bradicinina: faz parte do sistema das cininas, que é de- dos, nutrir o novo tecido mesenquimal em crescimento e
sencadeado com a ativação do fator XII de Hageman. preencher o defeito tecidual existente (pela deposição de
Resulta da ação da calicreína sobre a alfa-2-globulina e colágeno), constituindo um substrato para a progressão do
tem ação sobre a permeabilidade capilar; epitélio neoformado.
- Linfocinas: produzidas pelos linfócitos, participam dos Os fibroblastos, as células endoteliais e os queratinóci-
aspectos imunológicos da cicatrização e também da tos secretam fatores de crescimento que continuam a es-
fibroplasia; timular a proliferação, a síntese de matriz extracelular e a
- Interleucina-1: peptídio sintetizado pelo complexo angiogênese. Mais adiante, a matriz extracelular adquirirá
monócito/macrófago. Estimula a produção de prosta- uma composição mais definitiva, sendo composta princi-
glandinas e de outras proteínas presentes no tecido de palmente por colágeno tipo III e, em menor proporção, por
granulação; mitogênica para os fibroblastos; ativa as glicosaminoglicanas e proteoglicanas.
colagenases; Esse fenômeno pode perdurar por várias semanas,
- Prostaglandinas e tromboxanos: após ação de fos- até que esteja restabelecida a continuidade do epitélio.
folipases sobre os fosfolípides da membrana, estes A prolongação da fase de granulação leva a uma maior
convertem-se em ácidos graxos insaturados, dentre deposição de colágeno. A presença de bactérias ou cor-
eles o ácido araquidônico. Este ácido sofre ação de ci- pos estranhos no ferimento mantém o recrutamento de
cloxigenase, formando as prostaglandinas e tromboxa- neutrófilos, resultando no prolongamento da inflamação,
nos. São os mediadores químicos mais importantes da com maior dano tecidual e subsequente maior formação
cicatrização, pois atuam nas 3 fases. Na inflamatória: de tecido fibroso.

79
CI RUR G I A P LÁ STI CA

b) Contração da ferida substituição do colágeno tipo III pelo tipo I na relação 4:1.
Após 2 semanas de lesão, o tecido de granulação já está Histologicamente, as fibras inicialmente desorganizadas
formado e pode-se observar que a área da ferida é redu- tornam-se mais espessas, formando fascículos e, eventual-
zida progressivamente. Esse fenômeno, representado pela mente, fibras compactas. Tal aumento no diâmetro da fibra
redução dos limites da ferida, é chamado de contração e é diretamente proporcional ao ganho de força tênsil.
ocorre gradualmente, com o intuito de diminuir a área a ser O processo da remodelação é dinâmico. Nele, a matura-
reepitelizada. A contração começa cerca de 4 a 5 dias após a ção da cicatriz ocorre durante meses ou anos. Estudos em
lesão inicial e atinge seu máximo em torno de 12 a 15 dias, feridas de ratos mostram que, por volta de 3 meses, ocorre
embora possa continuar a agir por períodos maiores, se a estabilização da resistência tênsil da cicatriz, mas esta só vai
ferida permanece aberta. atingir seu ponto máximo após 1 ano da lesão. Entretanto, a
Duas hipóteses tentam atualmente explicar o mecanis- resistência mecânica final do tecido cicatricial é equivalente
mo da contração das feridas. A 1ª afirma que são os mio- a apenas 80% da resistência da pele íntegra.
fibroblastos os responsáveis por esse fenômeno. Esse tipo a) Substância fundamental
especializado de célula é formado por fibroblastos que so-
Água + eletrólitos + glicosaminoglicanos (sintetizados
freram alterações fenotípicas e passaram a produzir prote-
pelos fibroblastos). A síntese é máxima 2 semanas após
ínas contráteis (actina e miosina). Os miofibroblastos cons-
a lesão. A função destes está envolvida com a produção,
tituem a maior população de células localizada no tecido
orientação e comprimento da fibra colágena. Os principais
de granulação maduro. Tais células podem ser encontradas
glicosaminoglicanos são: condroitina, sulfato 4-condroitina,
dispostas na área do ferimento, posicionadas ao longo das
sulfato 6-condroitina, sulfato de dermatan, sulfato de que-
linhas de contração, desde o 3º dia após a lesão inicial. Outra
ratina, sulfato de heparina e ácido hialurônico. Durante os
teoria afirma que a contração acontece pela remodelação
4 primeiros dias de formação do tecido de granulação, o
do colágeno, gerada por fibroblastos da derme. Estes origi-
principal componente é o ácido hialurônico, que mantém
nariam uma contração da ferida a partir da reorganização
a hidratação e promove a migração celular; nos estágios
espacial das fibrilas de colágeno em feixes mais espessos.
finais da cicatrização, é substituído pelos outros proteogli-
Estudos com biópsias seriadas de feridas que cicatrizam por
canos (PTG).
2ª intenção mostram que há contração da lesão semanas
Também faz parte da matriz extracelular (MEC) a fibro-
antes do surgimento de miofibroblastos no seu leito.
nectina, substância secretada pelos macrófagos, cuja ativi-
c) Reepitelização dade relaciona-se com fenômenos de aderência e migração
Pode-se identificar, nas bordas do ferimento, uma zona celulares. Verifica-se acúmulo de substância fundamental
marginal uniforme com tecido mais delicado, correspon- durante os cinco primeiros dias da cicatrização; a presença
dente ao novo epitélio que prolifera e avança em direção do colágeno começa a ser notada após o 6º dia, quando os
ao centro da ferida – a epitelização. Esse processo se inicia níveis de substância fundamental começam a declinar com
paralelamente à hemostasia e ocorre em razão da perda de rapidez.
inibição por contato das células epiteliais. Os queratinócitos b) Colágeno
da camada basal começam a proliferar e a migrar para o Molécula com 3.000Å de comprimento e 270.000 de
centro da lesão, com o objetivo de restabelecer a integrida- peso molecular.
de da epiderme. As fontes para a proliferação de queratinó- - Estrutura primária – protocolágeno: alternância de
citos são as células das bordas da lesão e as de dentro das 3 cadeias peptídicas (prolina-glicina-hidroxiprolina e
glândulas sebáceas e dos folículos pilosos. A completa epi- lisina-glicina-hidroxilisina). A glicina/prolina/lisina têm
telização da ferida inibe a formação de matriz extracelular e origem fora do fibroblasto, porém as hidroxilações e o
induz ao desaparecimento dos miofibroblastos. agrupamento se fazem no seu interior. Para tanto ne-
cessita de O2, vitamina C, íons ferrosos, cetoglutarato
C - Fase de maturação e remodelamento e radical sulfidrila;
Uma vez que a ferida esteja epitelizada, o colágeno pro- - Estrutura secundária – procolágeno: a molécula ante-
duzido durante a fase de deposição de matriz extracelular rior é excretada pelo fibroblasto e sofre clivagem nas
continua a ser remodelado em resposta às solicitações de extremidades (peptidase), daí agregam-se outras mo-
tensão sobre a pele reparada. Nos casos em que houve for- léculas e forma o procolágeno: 3 cadeias polipeptídicas
mação de cicatriz visível, diz-se que corresponde à fase de com 1.000 aminoácidos; são 2 cadeias alfa-1 e 1 alfa-2;
amadurecimento, em que o fenômeno se dá por processo - Estrutura terciária – tropocolágeno: aqui as cadeias
dinâmico e contínuo de produção e degradação de colágeno. alfa-1 e alfa-2 se unem em forma de hélice; inicialmen-
Durante esse processo, a resistência tênsil da área re- te esta união é à base de pontes de H2, que vão sendo
parada aumenta continuamente, apesar da redução da substituídas por ligações tipo aldeído e aldeído-amina,
síntese de colágeno. Esse ganho de força se deve à modi- as quais conferem maior insolubilidade e resistência
ficação estrutural desse novo colágeno depositado com a ao colágeno;

80
C I C AT R I Z A Ç Ã O

- Estrutura quaternária – fibra colágena: surge após po- tória prolongada, impedindo a reepitelização, a contração e
limerização do tropocolágeno; inicialmente filamen- a deposição de colágeno. Pode ser uma causa importante
tos, a seguir fibrilas, por fim, as fibras, cuja arquitetura para a cronificação das feridas.
é peculiar a cada tecido. Existem drogas que podem interferir na cicatrização. Os
corticoides têm efeito inibitório direto nos macrófagos, leu-
Treze tipos de colágeno já foram identificados; o colá-
cócitos e fibroblastos, diminuindo a reação inflamatória ao
geno tipo III é depositado na cicatriz após 2 dias da lesão,
trauma, resultando em diminuição da deposição do coláge-
posteriormente é substituído pelo tipo I, que é mais estável.
no, retardamento da epitelização, diminuição da contração
da ferida e aumento de infecção. Pacientes em uso crônico
4. Fatores que influenciam a cicatrização de corticoides têm avulsão da derme facilitada, resultando
A desnutrição é uma causa importante de falha no pro- em grandes feridas por mínimos traumas. A colchicina in-
cesso cicatricial. A hipoalbuminemia gera redução do pro- terfere na produção de colágeno e ativa a colagenase com

CIRURGIA PLÁSTICA
cesso de angiogênese e a proliferação de fibroblastos, re- maior degradação proteica. A d-penicilamina inibe a poli-
duzindo a síntese e a remodelação de colágeno. A albumina merização do colágeno.
e a prealbumina, com meia-vida de aproximadamente 20 e
3 dias respectivamente, são indicadoras do estado nutricio- 5. Tipos de cicatrização
nal, embora elas devam ser interpretadas com cautela em
pacientes com hepatopatia, sepse e estado inflamatório.
- Cura da ferida de espessura parcial: há lesão apenas
da epiderme e de uma parte superficial da derme.
A vitamina C é o cofator necessário para a hidroxila-
Exemplos deste tipo de ferimento são as áreas doado-
ção da prolina e lisina, durante a formação do colágeno.
ras de enxerto de pele de espessura parcial ou as áreas
Deficiências de zinco, cobre e ferro causam problemas cica-
que sofreram abrasão superficial. Nesse caso, a cura
triciais. A vitamina K é um cofator na cascata de coagulação,
acontece principalmente por reepitelização, e as prin-
sendo importante na fase inflamatória da cicatrização.
cipais estruturas doadoras de queratinócitos são as
A radiação tem efeitos deletérios na vascularização local,
células provenientes da borda da ferida ou dos pelos
atividade dos fibroblastos, níveis de fatores de crescimento
e glândulas sebáceas;
e população de stem cell mesenquimais. O exame micros-
cópico de tecidos irradiados revela trombose microvascular - Por 1ª intenção: quando as bordas da lesão são coap-
e vascularização anormal. Clinicamente, feridas irradiadas tadas logo após o seu surgimento, por exemplo, por
são associadas com lentidão da epitelização, diminuição meio de suturas (Figura 3). Neste caso, a produção de
da força tênsil e aumento das taxas de infecção e deiscên- colágeno pelos fibroblastos gera uma cicatriz resisten-
cia. Múltiplos agentes estão sendo investigados tanto para te, e a sua posterior remodelação por meio de meta-
profilaxia, como para tratamento de feridas induzidas por loproteinases geralmente culmina em uma cicatriz de
radiação, incluindo: oxigenoterapia hiperbárica, pentoxifili- linhas finas. A epitelização cobre a ferida, gerando uma
na e fatores de crescimento tópicos, embora nenhum seja barreira contra a atmosfera. Assim, um ferimento cica-
largamente utilizado. Um dos tratamentos é a excisão da trizado por 1ª intenção se vale muito mais dos proces-
pele e tecido subcutâneo irradiados e cobertura do defeito sos de deposição de tecido conjuntivo e epitelização
com um retalho bem vascularizado. Embora os dados sejam do que de contração;
ainda limitados, tem sido descrita melhora com enxerto au-
tólogo de gordura.
A quimioterapia também pode ter efeitos prejudiciais na
cicatrização. Múltiplos modelos animais têm demonstrado
diminuição da inflamação, função dos fibroblastos e quebra
da força da ferida em feridas submetidas à ação de vários
agentes quimioterápicos. Quando combinados com radia-
ção, esses efeitos podem ser cumulativos. Recomenda-se,
em geral, aguardar a quimioterapia, antes de começar a re-
alização de reconstruções complexas.
O diabetes mellitus também influencia a cicatrização. A
hiperglicemia crônica é responsável por alterações no me-
canismo cicatricial. O tecido de granulação é pobre em ma-
crófagos, com menor crescimento de fibroblastos, menos Figura 3 - Cicatrização por 1ª intenção com sutura da área aco-
deposição de matriz e alterações da angiogênese. metida
O oxigênio é essencial para o metabolismo celular e
para a atividade enzimática, portanto é fundamental para - Por 2ª intenção: quando a ferida de espessura to-
o processo cicatricial. A ferida infectada tem a fase inflama- tal da pele é deixada a fechar-se sem coaptação das

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CI RUR G I A P LÁ STI CA

bordas. A cicatrização acontece principalmente por As cicatrizes hipertróficas são mais frequentes que os
contração e deposição de colágeno, ao invés de re- queloides. São elevadas, tensas, dolorosas, pruriginosas e
epitelização; avermelhadas. Não ultrapassam as bordas da lesão inicial e
- Por 3ª intenção (ou 1ª intenção retardada): quando tendem a regredir. Em geral, ligadas à tensão envolvida no
uma lesão contaminada ou cuja extensão ainda está fechamento da ferida. Costumam melhorar com o uso de
mal delimitada é deixada aberta e, após um período de malhas compressivas, placas de silicone e injeção de corti-
tratamento, é suturada (Figura 4). No período em que coide intralesional.
a pele e o subcutâneo não estão coaptados, ocorre o Os queloides são mais raros, não respeitam as margens
debridamento, realizado por mecanismos de fagocito- da ferida e formam verdadeiras massas tumorosas de tecido
se e intervenções cirúrgicas. Após um período de 3 a 4 fibroso. São extremamente dolorosas e pruriginosas e pare-
dias, inicia-se a neoangiogênese, momento no qual se cem ter relação com fatores de predisposição genética, sen-
pode suturar o ferimento. Neste caso, não ocorre alte- do mais comuns nas raças negra e oriental. Não costumam
ração na metabolização do colágeno, e a cicatrização é regredir espontaneamente. O tratamento é bastante com-
semelhante à de 1ª intenção. plicado, envolvendo métodos compressivos, injeção de cor-
Em todos esses tipos de tratamento, os mesmos mecanis- ticoide, betaterapia e ressecção intralesional dos queloides.
mos de cicatrização (deposição de matriz extracelular, reepi-
telização, contração da ferida) estão envolvidos, porém com
maior ou menor intensidade, dependendo da profundidade
da lesão e do tipo de tratamento a ser adotado.

Figura 5 - (A) Cicatriz hipertrófica e (B) queloide

7. Cicatrização excessiva

A - Definição
O queloide afeta somente o Homo sapiens e não está li-
mitado à pele. É tecido cicatricial espesso de pele e córnea,
que ultrapassa os limites da ferida original e invade a pele e
córnea normal adjacente; é consequência de desequilíbrio
entre síntese e degradação, ocasionando deposição exces-
siva de colágeno por longo período de tempo.

B - Epidemiologia
Figura 4 - Evolução de uma ferida com cicatrização por 3ª intenção a) Fatores pessoais
(ou 1ª intenção tardia)
Ocorre em todas as raças, porém negros e asiáticos são
mais suscetíveis. Autores sugerem alteração no metabolis-
mo do MSH, baseados no fato de que o queloide ocorre em
6. Cicatrizes patológicas partes do corpo com maior concentração de melanócitos e
Falhas na remodelação da cicatrização, causadas por de- é raro nas palmas e solas, onde a concentração é mínima.
sequilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno, bem Parece ter caráter familiar, porém o modo de herança ain-
como em sua organização espacial, resultam em cicatrizes da é incerto; acredita-se que seja autossômica dominante.
exuberantes, chamadas cicatrizes hipertróficas e queloides Peles mais jovens possuem maior tensão, enquanto que
(Figura 5). a pele idosa possui menos elasticidade e mais flacidez; pois

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C I C AT R I Z A Ç Ã O

a taxa de síntese de colágeno é maior em indivíduos jovens. Tabela 2 - Queloide X cicatriz hipertrófica
Assim, as crianças manifestam grande incidência, inclusive Queloide (K) Cicatriz Hipertrófica (CH)
em áreas onde não são comuns no adulto; idosos não for- - Feixes colágenos maiores e - Feixes colágenos menores,
mam queloide, o que também pode estar ligado a fatores irregulares; achatados e esparsos;
hormonais. - Menor distância interfibrilar; - Maior distância interfibrilar;
b) Suscetibilidade regional - Orientação ao acaso; - Paralela à superfície epitelial;
A tendência regional ao queloide varia de uma região - Maior quantidade de matriz
- Matriz mucoide escassa.
para outra no mesmo indivíduo, mas é semelhante nas mucoide.
mesmas regiões dos diversos indivíduos.
- Máxima: regiões pré-esternal e dorsal; D - Imunologia
- Acentuada: pavilhão auricular, tórax deltoide e abdo- Parece haver uma resposta imune localizada envolvida
me; na patogênese do queloide, tipo reação de hipersensibilida-

CIRURGIA PLÁSTICA
- Média: mastoide, barba, região cervical, axila, regiões de a antígenos cutâneos. Outros autores descreveram uma
pubiana e inguinal; resposta sistêmica, onde há produção de anticorpos antinu-
- Mínima: couro cabeludo, região frontal, membros e cleares contra os fibroblastos.
glúteos; Outro achado que sugere um cunho alérgico para o que-
- Zero: terço médio da face, genitais, região lombar, pal- loide: fibroblastos de pele e cicatrizes normais e de queloi-
mas e plantas. des proliferam, em cultura, na presença de histamina, o que
é suprimido com a adição de anti-histamínico.
c) Fatores lesionais
Uma maior tensão contribui para cicatrização anormal; E - Bioquímica
frequentemente, o queloide ocorre em áreas de alta tensão A síntese de colágeno é 20 vezes maior no queloide do
como pré-esternal e deltoide. Autores mostraram que os que na pele normal e 3 vezes maior do que na cicatriz hi-
fibroblastos sob tensão produzem mais colágeno, que se- pertrófica. Para tanto, é necessária prolina hidroxilase; a
creta fibrilas orientadas na direção da tensão. atividade desta enzima está significativamente aumentada
O posicionamento da sutura contra as linhas de força no queloide. Há também diminuição dos inibidores plasmá-
e queimaduras, principalmente quando a lesão dérmica é ticos de proteinases (alfa-1-antitripsina e alfa-2-macroglo-
extensa e houve cicatrização por 2ª intenção, são fatores bulina), o que contribui para maior deposição de colágeno,
que predispõem a cicatrizes hiperplásicas. tanto no queloide, como na cicatriz hipertrófica. Em contra-
Tabela 1 - Cicatrização queloidiana x hipertrófica partida, a atividade da colagenase está 14 vezes maior no
Queloidiana Hipertrófica queloide que na cicatriz normal e 4 vezes maior na cicatriz
hipertófica. É a desproporção entre síntese e degradação
- Violácea: invade tecidos - Rósea: limitada às bordas da feri-
que determina o excesso de deposição de colágeno.
vizinhos; da;
Alguns autores sugerem que o estímulo para produção
- Geralmente prurido, dor e - Apresenta prurido, eventual-
de novo colágeno está no excesso de sulfato 4 condroitina;
ardor; mente dor;
as fibras por ele revestidas tornam-se mais resistentes à di-
- Não regride e continua - Para de crescer e regride com o gestão pela colagenase. Parece que o queloide possui mais
crescendo; tempo;
colágeno tipo III do que tipo I, indicando um processo em
- Geralmente não cede à que há falha na maturação do colágeno, que não adquire
compressão; estabilidade.
- Pode regredir com compressão.
- Independente da técnica Hipóxia também contribui para a formação de cicatriz
cirúrgica. patológica; o lactato, em cultura de fibroblastos, induz ao
aumento da síntese colágena.
C - Histologia
Histologicamente, queloide e cicatriz hipertrófica dife- F - Tratamento
rem da cicatriz normal pela rica vasculatura, maior densi-
dade mesenquimal e camada epidérmica mais espessa. O a) Métodos físicos
queloide consiste de feixes densos de colágeno eosinofílico, - Pressão:
hialino, numa configuração nodular, com poucos fibroblas- • Quando aplicada corretamente, a pressão pode ser
tos e frequente matriz mucoide entre as fibras. A microvas- uma terapia efetiva para cicatrizes hiperplásicas ou uma
cularização está parcial ou totalmente ocluída, pelo excesso medida profilática. Seu mecanismo de ação é incerto:
de células endoteliais, o que produz certo grau de hipóxia * Hipóxia → degeneração de fibroblastos → altera-
tecidual. Em longo prazo, pode calcificar e até sofrer meta- ção taxa metabólica do colágeno → catabolismo
plasia óssea. predomina;

83
CI RUR G I A P LÁ STI CA

* Não há necrose; a pressão diminui o fluxo sanguí- • Podem ser utilizados raios x, em doses totais entre
neo, diminuindo alfa-2-macroglobulina, que é um 1.500 e 2.000rads; porém, sabe-se que a radiação
inibidor da colagenase; aumenta a incidência de neoplasias.
* A pressão induz diminuição da disponibilidade de - Outros:
água, o que estabiliza os mastócitos, diminuindo • Crioterapia;
o neocrescimento de vasos e alterando a matriz • Laser.
extracelular.
b) Tratamento farmacológico
A pressão exercida deve ser no mínimo de 24mmHg - Corticoide (triancinolona):
para exceder a pressão capilar. Deve ser mantida dia e noite
• Aumenta a degradação do colágeno, pois diminui
por, no mínimo, 6 meses; o período de descontinuidade di-
o nível dos inibidores da colagenase (alfa-2-macro-
ária não deve passar de 30 minutos.
globulina e alfa-1-antitripsina). Possui também ação
- Radioterapia: sobre o DNA, diminuindo a celularidade das lesões.
Seus principais efeitos colaterais são a atrofia, des-
• O tipo de radiação a ser empregada e sua energia
pigmentação e telangiectasias;
depende da natureza da lesão, de sua localização,
da espessura da pele a ser tratada e de órgãos adja- • Cremes e pomadas à base de corticoides podem ser
centes que devam ser poupados; utilizados, mas, mesmo com massagem, sua pene-
tração é mínima; apresentam algum resultado ape-
• Os raios beta do estrôncio 90 são os mais utilizados. nas nas cicatrizes hipertróficas, não tendo qualquer
Trata-se de radiação corpuscular negativa que, ao efeito nos queloides. Estão contraindicados como
atravessar os tecidos, provoca ionização, modifi- preventivos nos primeiros 30 dias de pós-operatório,
cando o núcleo e citoplasma, rompendo ligações e sob o risco de inibir o processo de cicatrização nor-
oxidando compostos. As células são mais sensíveis a mal.
esses efeitos na fase pré-mitótica, por isso a neces- - Outros:
sidade de aplicações repetidas em determinados in- • Colchicina/penicilamina: diminui a secreção de co-
tervalos, para atingir a célula na divisão; o resultado lágeno pelos fibroblastos, aumenta a atividade da
final é a diminuição dos fibroblastos; colagenase, porém com grandes efeitos sistêmicos;
• Pacientes submetidos a tratamentos com poucas • Fitas de silicone: boas taxas de resposta têm sido
frações e dose elevada obtêm o mesmo controle, relatadas (65% a 86%); no entanto o mecanismo de
porém com resultados cosméticos tardios pouco ação do silicone é incerto;
satisfatórios. Os fracionamentos mais longos apre- • Ácido retinoico: efeito inibitório sobre a síntese de
sentam menor incidência de efeitos colaterais (hi- DNA nos fibroblastos;
percromia, acromia e telangiectasias); • Fitas adesivas de zinco (ZnO2): inibe a lisil oxidase,
• Com relação ao início do tratamento, a literatura suge- enzima que participa da estabilização da fibra colá-
re que deve ser o mais precoce possível. Mas o trata- gena; também estimula a colagenase;
mento nas primeiras 24 horas não mostrou diferença • Ácido asiático (Madecassol®): interfere no metabo-
estatística significativa no controle local, quando com- lismo do miofibroblasto do queloide, transforman-
parado ao início após 7 dias. É importante ressaltar do-o em fibrócito normal.
que a sensibilidade à irradiação é diretamente propor- Para estes 3 últimos faltam estudos, com seguimento
cional à imaturidade das células, demonstrando que em longo prazo.
os pacientes podem ser tratados no pós-operatório
c) Tratamento cirúrgico
imediato, ou a qualquer momento em que se observe
o início de crescimento exacerbado da cicatriz; Quando o queloide é extenso, pode-se realizar:
- Ressecção intralesional;
• A ação dos raios beta não vai além de 8mm de pro- - Ressecções múltiplas;
fundidade e o máximo de seu efeito terapêutico
está ao redor dos 3 a 4mm. Como terapia isolada,
- Expansão progressiva da pele;
não é eficiente, devendo ser associada ao método
- Ressecção com enxertia de pele ou rotação de retalhos
de vizinhança.
cirúrgico. A irradiação sem excisão possui taxa de
70% de persistência; quando associados, a taxa de Como se vê, não existe nenhum método rotineiro efe-
recorrência é de 13%, com controle local da ordem tivo no tratamento do queloide. Para lesões pequenas,
de 88%. Preconizam-se 10 sessões de 250cGy, em os tratamentos farmacológicos com corticoide e mecâni-
dias alternados, iniciando no 1º pós-operatório. O co através de pressão são preferidos inicialmente. Lesões
acompanhamento deverá ser de, no mínimo, 2 anos maiores requerem tratamento cirúrgico, sempre combina-
para o efetivo controle da recidiva; do com outra modalidade, principalmente a radioterapia e

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C I C AT R I Z A Ç Ã O

infiltração de corticoides (na tentativa de diminuir a respos- cipalmente o couro cabeludo. Diminuem a probabilidade
ta inflamatória pós-operatória), pois a taxa de recorrência de infecção, mas não ajudam na conexão dos tecidos mais
com a cirurgia isolada é alta (55%). profundos. Não podem ser utilizados nas feridas sangrantes
ou com áreas de superfície complexas, como o períneo.
8. Fios de suturas
- Perspectivas
O material de sutura ideal deve ser flexível, forte, coeso
e facilmente amarrado. Deve também promover pouca res- As células-tronco têm enorme potencial para regene-
posta tecidual e não servir de sítio para infecção. ração da pele – podem tanto regenerar o tecido perdido
a) Fio de metal de alumínio: é um material inerte e se quanto promover reparação da ferida. Dados recentes mos-
mantém fixado por anos. É difícil de amarrar e ser removi- tram resultados promissores com o uso de stem cell mesen-
do em um período pós-operatório tardio, devido à dor que quimais autólogas na reparação cutânea este que, prova-
causa. Não tem a possibilidade de portar agentes microbia- velmente, trará bons resultados na medicina moderna.

CIRURGIA PLÁSTICA
nos; pode ser deixado nos tecidos de granulação e ser reco-
berto pelo mesmo sem a formação de abscessos. 9. Resumo
b) Fio de seda: é uma proteína animal, mas é relativa-
Quadro-resumo
mente inerte nos tecidos humanos. Comumente utilizada
por facilidade de manuseio, embora perca a capacidade - Neutrófilos são as primeiras células que chegam à ferida, mas
de aproximação dos tecidos ao longo do tempo. Não pode os macrófagos são as células mais importantes;
ser utilizada nas suturas vasculares, valvulares ou enxer- - Na fase de fibroplasia, que dura até 21 dias, predomina o co-
tos. Por ser multifilamentado, proporciona maior risco de lágeno tipo III;
infecção pela maior probabilidade de portar bactérias. - Na fase de maturação, ocorre a troca do colágeno tipo III pelo
Ocasionalmente, o fio de seda forma reações locais com tipo I;
abscessos que podem migrar para a superfície da pele, - São fatores que afetam no processo de cicatrização: o aporte
formando pertuitos que não se fecharão até a retirada do de O2, estado nutricional, quadros de imunossupressão e téc-
material. nica cirúrgica adequada.
c) Categute: é fabricado da submucosa de intesti-
nos. Pode ser absorvível, mas o tempo é muito variável.
Promove intensa resposta inflamatória e tem tendência a
potenciais infecções. Perde a capacidade de adesão ao lon-
go do tempo, num intervalo curto, e não pode ser utilizado
nas suturas intestinais e no fechamento de parede abdo-
minal infectada, devido à presença de um meio ácido e de
enzimas nesses tecidos.
d) Suturas sintéticas não absorvíveis: são, geralmente,
inertes e de boa apreensão (não quebram) por muito mais
tempo, entretanto o seu manuseio não é tão bom como o
do fio de seda, e deve ser amarrado com, no mínimo, 4 nós.
Os materiais plásticos multifilamentados podem carrear
bactérias e causar migração para a superfície. Os materiais
monofilamentados, como fios contínuos, não portam bac-
térias. O náilon monofilamentado é praticamente não rea-
tivo, mas pode ser difícil de amarrar. Os monofilamentos de
polipropileno são de dificuldade intermediária. As suturas
plásticas são recomendadas nas cirurgias cardiovasculares
porque não são absorvíveis. Anastomoses vasculares com
enxertos artificiais são mantidas intactas, ao longo do tem-
po, com esses materiais. O uso de material absorvível em
suturas vasculares promove a formação de aneurismas.
e) Suturas absorvíveis sintéticas: são fortes e têm maior
risco de desgarramento das tensões ao longo do tempo;
promovem mínima reação inflamatória e têm vantagem nas
anastomoses gastrintestinais, urológicas e na cirurgia gine-
cológica. Comparadas ao categute, ácido poliglicólico, as
sintéticas retêm mais tempo nas anastomoses intestinais.
f) Grampos metálicos: são de escolha para a pele, prin-

85
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

2
Enxertos de pele
André Oliveira Paggiaro / Fábio Del Claro

1. Definição
Enxerto de pele é a transferência de um seguimento de
derme e epiderme de uma determinada região (área do-
adora) para outra (área receptora) sem conexão vascular.
Para que isso seja possível, devemos ter, na área receptora,
a presença de um tecido que seja capaz de nutrir aquela
pele que vai chegar. A este, damos o nome de tecido de
granulação.
O tecido de granulação é aquele tecido vermelho-vivo
presente em muitos ferimentos. Será ele que fornecerá to-
dos os nutrientes necessários para que o enxerto consiga
Figura 1 - Anatomia da pele
se integrar.

2. Anatomia da pele B - Composição da epiderme


É formada por 4 diferentes tipos de células:
Atenção: - Queratinócitos (as mais comuns)
A pele é constituída apenas por epiderme e derme. O subcutâ- • Origem: ectoderma.
neo não faz parte da pele.
Principais células da camada epitelial, produzindo a ca-
mada queratinizada externa do corpo humano. Enquanto
A - Embriologia migram para a superfície, carregam a melanina produzida
Pele: 2 camadas morfologicamente diferentes que deri- pelos melanócitos.
vam de 2 camadas germinativas distintas, o ectoderma e o As células recebem nomes diferentes enquanto se mo-
vem para a superfície e modificam sua estrutura: camada
mesoderma.
basal (origem dos queratinócitos), camada espinhosa, ca-
A camada superficial ou epiderme é um tecido epitelial mada granulosa e camada queratinizada.
especializado derivado do ectoderma. A camada mais pro- - Melanócitos (2ª em frequência)
funda e espessa ou derma é composta de tecido conjuntivo • Origem: crista neural;
denso, de arranjo irregular, derivado do mesoderma subja- • Função principal: produzir pigmento (melanina),
cente ao ectoderma. que é transferido aos queratinócitos.

86
ENXERTOS DE PELE

Estas células são encontradas fortemente aderidas à ca- b) Derme reticular


mada basal da epiderme, assim como nos folículos pilosos, Mais espessa, composta por feixes colágenos dispostos
na retina, no trato uveal e as leptomeninges. A quantidade paralelamente à epiderme. Mais acelular.
de pigmento existente na pele depende da atividade destas
células, pois não há diferença de números celulares entre D - Anexos cutâneos
as raças. A luz solar estimula sua produção, assim como os
hormônios (estimulador de melanócitos, ACTH, estrogênio, a) Glândulas sudoríparas
progesterona). Glândulas tubulares, que desembocam na superfície
por meio da epiderme. Atuam na termorregulação.
Atenção:
Muitos exames perguntam a localização destas células na pele. b) Glândulas sebáceas
Portanto, lembrar que os melanócitos estão na epiderme, em Presentes em toda a pele, à exceção das regiões palmar
sua camada mais basal.

CIRURGIA PLÁSTICA
e plantar.
- Células de Langerhans (3ª em frequência) Desembocam no folículo pilossebáceo, proteção da pele
por camada lipídica.
• * Origem: células mesenquimais, provavelmente de
medula óssea, dispostas no meio da epiderme. Apre- c) Pelos
sentam função imunológica, possuem antígenos de Estruturas filiformes, constituídas por células queratini-
superfície e receptores de membrana e participam zadas produzidas pelos folículos pilosos. Atuam na proteção
nas reações existentes aos aloenxertos. nas narinas, do conduto auditivo, dos olhos e do couro ca-
- Células de Merkel (menos frequentes) beludo.
Encontradas nas bases das papilas dérmicas, na face vo- d) Unhas
lar dos dedos, nos leitos ungueais e na genitália, exercendo
Lâminas queratinizadas que recobrem a última falange
função especializada no tato. dos dedos.
C - Composição da derme
3. Indicações
- Dividida em 2 camadas: papilar (mais superficial) e - Cobertura de feridas agudas (queimaduras, trauma)
reticular (mais profunda). Os fibroblastos são as princi-
ou crônicas (úlceras varicosas, diabéticas);
pais células presentes na derme e são os responsáveis
pela produção de colágeno, que constituem a matriz
- Escassez de tecidos adjacentes para a cobertura de lesão;
extracelular, que na pele é formada principalmente - Incerteza quanto à erradicação completa do tumor,
devendo-se evitar reconstruções mais complexas;
por colágenos tipos I e III;
- Fechamento de áreas doadoras de retalhos;
- Oitenta por cento – colágeno tipo I: forma a rede reti- - Situações de alto risco para complicações, morbidade
cular na porção profunda; ou mortalidade inviabilizando reconstruções comple-
- Quinze por cento – colágeno tipo III: na região da xas (exemplo: paciente com doenças de base ou ins-
membrana basal e serve para ancorar a epiderme à tabilidade hemodinâmica que indicam pouco tempo
derme (derme papilar) – ancorada entre as papilas da cirúrgico).
epiderme.
A - Fisiopatologia da integração do enxerto
Atenção:
Existem 13 tipos diferentes de colágenos no nosso organismo. Denominamos integração todo o processo pelo qual a
Alguns são exclusivos de determinados tecidos como, por exem- pele irá se fixar na nova área receptora.
plo, o tipo II presente apenas nas cartilagens. A integração de um enxerto de pele pode ser dividida
Para que o colágeno seja sintetizado, determinadas substâncias em 3 fases: embebição, inosculação e revascularização.
são essenciais como a vitamina C (ácido ascórbico). Por isso, do-
enças como o escorbuto (falta de vitamina C) são tão prejudiciais
- Fase 1 – Embebição plasmática
ao processo de cicatrização. Ocorre, em geral, nos primeiros 2 a 3 dias. A sobrevi-
vência do enxerto nesta fase inicial depende da embebição
a) Derme papilar plasmática. A embebição serosa, inicialmente, forma uma
camada de fibrina no leito receptor. A absorção de nutrien-
Delgada de fibras colágenas finas, fibras elásticas, fibro-
tes ocorre por ação da capilaridade.
blastos e substância fundamental, formando as papilas dér-
micas que se amoldam aos cones epiteliais da epiderme. - Fase 2 – Inosculação
Nutre a epiderme. Recebe este nome porque sua forma Ocorre entre o 3º e o 4º dias e se caracteriza pelo ali-
lembra a de várias papilas. nhamento entre os capilares do leito receptor e do enxerto.

87
CI RUR G I A P LÁ STI CA

Poeticamente, dizemos que os microvasos do leito recep- cesso resulta da ação das fibras elásticas presentes na
tor “beijam” os microvasos do leito doador (ósculo significa derme, portanto, quanto mais derme tiver o enxerto
beijo, daí o nome de inosculação). maior será a sua contração primária (maior no enxerto
de pele total);
- Fase 3 – Revascularização
A circulação está completamente recuperada entre 6 - Contração secundária: é a contração que acontece de-
e 7 dias. pois que o enxerto já está integrado à área receptora,
Quatro teorias são propostas para a revascularização: entre 6 e 18 meses. Ocorre pela interação dos miofi-
• Novos vasos do leito receptor invadem o enxerto, broblastos com as fibras colágenas, gerando contração
formando uma estrutura vascular definitiva; da cicatriz. Enxertos de pele total têm menor contra-
ção secundária.
• Comunicação entre vasos existentes no enxerto e
na área receptora; Atenção:
• Combinação do crescimento de novos vasos e resta- A contração primária de um enxerto de pele total é de aproxi-
belecimento do fluxo de vasos preexistentes; madamente 40%.
• Vascularização do enxerto feita a partir de vasos
preexistentes da área receptora. F - Classificação dos enxertos
B - Reinervação de um enxerto Os enxertos de pele podem ser classificados de acordo
com diferentes características, como procedência, espessu-
A reinervação de um enxerto de pele é incompleta, ra e tipo.
jamais atinge a especificidade da pele normal e costuma
demorar entre 10 e 15 meses. Quanto mais delgado for o Tabela 1 - Classificação dos enxertos de acordo com a procedência
enxerto, mais rápida será a reinervação. Entretanto, os en- Autógeno ou Áreas doadoras e receptoras do mesmo indiví-
xertos de espessura total, embora demorem mais, acabam autogênico duo.
desenvolvendo inervação mais completa. Isogênico ou Entre indivíduos geneticamente idênticos (ir-
singênico mãos gêmeos).
Enxertos de pele são reinervados por crescimento de fi-
Entre diferentes membros da mesma espécie e
bras nervosas originárias da periferia do leito receptor, por- Homólogo
linhagem.
tanto seguem as características do leito receptor.
Entre diferentes membros de uma mesma
Alógeno
espécie, porém de linhagem diferente.
C - Regeneração dos apêndices dérmicos
Heterógeno/ Entre diferentes membros de espécies diferen-
O número de anexos epidérmicos transferidos com o xenogênico tes.
enxerto varia de acordo com a espessura da derme transfe-
rida, ou seja, quanto mais espesso o enxerto, maior será o Tabela 2 - Classificação dos enxertos de acordo com a espessura
número de anexos com possibilidade de se regenerar. Fino: epiderme e 1/3 da espessura da
Em relação às glândulas sudoríparas, a capacidade de Pele parcial: contém epi- derme.
derme e uma espessura Médio: epiderme e 2/3 da espessura
transpiração de um enxerto varia de acordo com o núme-
parcial variável de der- da derme.
ro de glândulas transferidas e com a reinervação simpática me. Espesso: epiderme e 3/4 da espessu-
destas glândulas, assumindo as características das áreas
ra da derme.
doadoras.
Pele total: inclui epider-
As glândulas sebáceas conservam as características da me e todas as camadas Epiderme e derme total.
área doadora. da derme.

D - Pigmentação Atenção:
Os enxertos de pele total não levam junto o tecido celular subcu-
A cor da pele resultante dos enxertos de pele é mais
tâneo, pois como dito anteriormente ele não faz parte da estru-
previsível naqueles de espessura total, enquanto os de es-
tura anatômica da pele.
pessura parcial tendem à hiperpigmentação. Geralmente, a
hiperpigmentação irreversível decorre da exposição ao sol a) Enxerto de pele total
antes da maturação completa da cicatriz.
- Indicação: face (principalmente pálpebras) e mãos. Os
E - Contração do enxerto enxertos de pele total conservam maior semelhança
com a pele normal e sofrem contração mínima;
Existem 2 tipos de contração de um enxerto: - Áreas doadoras: preferencialmente em regiões mais
- Contração primária: ocorre após a retirada do enxer- escondidas (retroauricular, supraclavicular, palpebral
to, com imediata redução de seu tamanho. Esse pro- superior, abdominal, coxa, prega inguinal).

88
ENXERTOS DE PELE

Existem poucas áreas doadoras disponíveis. A área doa- Tabela 5 - Enxerto em malha X em lâmina
dora é fechada por uma sutura primária. Enxerto em malha Enxerto em lâmina
b) Enxerto de pele parcial - Cobre uma área maior; - Cobre uma área menor;

- Indicação: áreas cruentas resultantes de traumas, - Melhor adaptação a leitos


irregulares;
- Pior adaptação a leitos irre-
gulares;
queimaduras, úlceras por pressão;
- Maior drenagem de exsudato; - Menor drenagem de exsu-
- Áreas doadoras: coxa, tronco, abdome, perna, região dato;
glútea e braços. Retirada com faca de Blair ou dermá-
- Deixa parte da ferida cicatrizar - Sem áreas de cicatrização
tomo;
por 2ª intenção; por 2ª intenção;
- Regeneração da área doadora: ocorre pela migração - Aparência inestética; - Mais estética;
das células da epiderme originárias de folículos pilosos
- Inadequado para articulações. - Ideal para articulações.
e estruturas anexiais vindas da derme.

CIRURGIA PLÁSTICA
Tabela 3 - Comparação dos enxertos de pele parcial e total G - Cuidados locais que propiciam a integração
Enxerto de pele parcial Enxerto de pele total de um enxerto
- Epiderme e parte da derme; - Epiderme e toda a derme; Atenção:
- Sobrevivência mais fácil; - Melhor resultado estético; A causa mais comum de falência do enxerto é hematoma ou se-
- Menos contração primária; - Maior contração primária; roma. A 2ª causa é infecção.
- Mais contração secundária; - Menos contração secundária; Deve haver leito vascular adequado para receber o en-
- Área doadora cicatriza por Área doadora fecha por su- xerto (tecido de granulação).
reepitelização primária. tura. Fundamental ausência de exposição do osso, da cartila-
gem ou do tendão desprovidos de periósteo, pericôndrio e
Tabela 4 - Enxertos de pele de acordo com o tipo paratendão, evitando assim um enxerto inadequado.
Estampilha Também chamado de enxerto em selo. O movimento do enxerto no seu leito leva à interrupção
Malha – mesh graft – da neovascularização. Técnicas de imobilização incluem o
Expansão do enxerto.
em rede uso de curativo acolchoando o enxerto (curativo de Brown).
Laminar Enxerto em lâmina. Molde a partir de gaze ou morim do tamanho da ferida, fi-
xado à área enxertada por meio de fios longos de sutura nas
bordas da ferida. Permanece por 4 a 5 dias.
a) Complicações
- Não integração do enxerto;
- Cicatrizes queloidianas e hipertróficas;
- Discromias;
- Retrações.
b) Curativos biológicos
Existem enxertos que podem ser usados como cobertura
temporária de ferimentos (substitutos biológicos de pele):
- Aloenxertos de cadáver (perdem por reação imunoló-
gica);
Figura 2 - Enxerto em malha
- Xenoenxertos (enxertos de pele de outra espécie –
porco, rã);
- Âmnio.
Estes casos estão indicados principalmente para situa-
ções em que não temos tecidos autólogos suficientes para
a cobertura de uma grande lesão como, por exemplo, nos
grandes queimados.

Figura 3 - Enxerto em lâmina

89
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

3
Retalhos
André Oliveira Paggiaro / Fábio Del Claro

1. Definição - Artérias cutâneas diretas: são aquelas que seguem


diretamente para a pele, sem seguir em septo ou mús-
Retalho é um segmento de tecido contendo uma rede de culo. Exemplo: retalho inguinal (groin flap).
vasos sanguíneos, que pode ser transferido de uma área do-
adora para a reconstrução de uma área secundária, para re-
construção desta última. O tecido transplantado para outra
localização mantém a sua vascularização própria intacta pelo
pedículo, ao contrário dos enxertos que são desprovidos de
sua vascularização original e dependem do tecido de granu-
lação para sobreviverem. Assim, situações em que o tecido
de granulação não consegue se desenvolver, como: osso sem
periósteo, tendão sem para-tendão, nervo sem perinervo e
cartilagem sem pericôndrio, são indicações clássicas para a re-
Figura 1 - Circulação da pele
alização de reconstruções com retalhos e não com enxertos.
Atenção: Cada componente da pele contém os chamados plexos,
Este conceito que diferencia enxertos de retalhos é o mais per- que irrigam a respectiva camada e se comunicam. Existem
guntado em exames de residência médica. 5 tipos de plexos: fascial, subcutâneo, subdérmico, dérmico
e subepidérmico. O plexo subdérmico é especialmente im-
2. Vascularização da pele portante, por ser fundamental para a sobrevivência de um
retalho cutâneo.
A circulação cutânea é vasta e rica, e a demanda meta-
bólica da pele e de seus elementos é baixa, necessitando
apenas de uma pequena fração do potencial possível da cir- 3. Conceito de angiossomo
culação cutânea para manter sua viabilidade. Angiossomo é uma unidade composta de pele e tecidos
A irrigação da pele é feita por 3 principais tipos de ar- subjacentes irrigados por uma artéria e veias conhecidas
térias: da área de origem, estabelecendo um território anatômico
- Artérias musculocutâneas: são aquelas que seguem tridimensional. Toda a superfície do corpo é formada por
por entre os ventres musculares para a pele. A maioria angiossomos, sendo descritos aproximadamente 40 deles.
desse tipo de irrigação encontra-se na região torácica. Os angiossomos estão interligados por meio de anastomo-
Exemplo: pele acima de músculos grande dorsal ou ses verdadeiras ou por vasos obstruídos (de calibre reduzido),
reto abdominal; que podem dilatar até o diâmetro das anastomoses verdadei-
- Artérias septocutâneas: alcançam a pele por meio dos ras em determinadas circunstâncias, como na autonomização
septos intermusculares. Exemplo: artérias septais en- do retalho. Isso explica como um retalho pode sustentar mais
tre músculos delgados do antebraço ou da perna; de 1 área de angiossomo em determinadas situações.

90
R E TA L H O S

4. Classificação - Musculocutâneo/ou muscular apenas;


- Osteocutâneo;
Os retalhos podem ser classificados com base em vários
critérios:
- Osteomusculocutâneo;
- Omental/intestinal.
A - Tipo de irrigação sanguínea
5. Fisiologia
a) Retalhos de padrão aleatório (ao acaso)
Diversos fatores interferem na irrigação tecidual da
Não têm irrigação sanguínea conhecida.
pele, entre eles pH, pressão de oxigênio e de gás carbônico,
Atenção: nível de potássio. Porém, o principal mecanismo de regula-
O plexo subdérmico é o grande responsável pela nutrição dos ção da irrigação cutânea é realizado pelo sistema nervoso
retalhos classificados como ao acaso. autônomo simpático.

CIRURGIA PLÁSTICA
Quando se eleva um retalho cutâneo, há lesão de va-
b) Retalhos axiais
sos e também do sistema nervoso simpático. Nas primeiras
Possuem um vaso sanguíneo predominante, conhecido horas, há uma redução do fluxo sanguíneo e da pressão de
como fonte de irrigação. perfusão tecidual e uma vasoconstrição. Ocorrerá necrose
c) Retalhos de fluxo invertido tecidual caso o fluxo seja insuficiente na porção distal do
Também conhecidos como retalhos de pedículo distal retalho. Porém, com o passar do tempo e com a redução
ou retalho de padrão axial invertido. Os vasos sanguíneos dos elementos vasoconstritores liberados pelo sistema sim-
proximais são cortados, deixando o retalho depender dos pático, há um aumento do fluxo local e uma vasodilatação
vasos sanguíneos distais intactos para sua sobrevivência local suficiente para a sobrevivência do retalho.
(por exemplo, retalho invertido de artéria radial do ante-
braço, retalho invertido de artéria sural superficial). 6. Fenômeno da autonomização
B - Localização do defeito a ser reparado É a intervenção cirúrgica preliminar seccionando-se parte
do suprimento sanguíneo do tecido antes de o retalho ser
a) Local elevado definitivamente. Esse procedimento tem como be-
nefício o maior alcance do pedículo vascular, o que possibilita
O retalho compartilha um dos lados do defeito (exem-
a remoção de um retalho mais amplo, em razão da sobre-
plo: retalho de Limberg).
vivência de um componente cutâneo randômico distal aos
b) Regional limites definidos pela irrigação sanguínea original.
O retalho está próximo, mas não mantém continuidade O mecanismo de explicação desse fenômeno é contro-
imediata com a falha (exemplo: retalho frontal). verso, existindo diversas teorias:
- Aumento da vascularização por simpatectomia;
c) Distante
- Reorientação vascular longitudinal;
O retalho não está perto da falha (exemplo: retalho in- - Melhora da tolerância à hipóxia (adaptação metabólica);
guinal ou cross leg) – mantém-se a área do defeito em con-
tato (pediculado) com a área doadora até que ocorra a irri-
- Dilatação de capilares e captura de angiossomos ad-
jacentes.
gação da área receptora, para só então liberar o pedículo.
O intervalo recomendado entre os procedimentos de
d) Retalho livre (ou microcirúrgico)
protelação varia, mas em geral são suficientes de 7 a 14 dias
Transferência do tecido com uso de técnica microcirúr- entre os procedimentos.
gica. Transplante de tecido a distância, graças à anastomose
microcirúrgica de veia e artéria.
7. Planejamento de um retalho
C - Mecanismo de transferência do tecido
- Avanço; A - Princípios
- Transposição; - Planejamento adequado do retalho;
- Rotação; - Técnica menos traumática e mais segura possível;
- Interpolação; - Sutura sem tensão;
- Livre: uso de técnica microcirúrgica (a distância). - Cuidados com o pedículo.
D - Em relação à composição do retalho B - Padrão de perda
- Cutâneo; - Pediculados: perde em geral apenas a porção distal do
- Fasciocutâneo/ou fascial apenas; retalho;

91
CI RUR G I A P LÁ STI CA

- Microcirúrgico: perde tudo. Se a anastomose não der A - Retalhos de avanço


certo, todo o retalho sofrerá necrose.
O retalho em geral é avançado em direção ao defeito.
C - Monitoração de retalhos
- Exemplo: retalhos de avanço em V-Y. Um retalho é le-
vantado em forma de V, avançado para preencher a
A avaliação clínica é o melhor método para a avaliação falha e fechado em forma de Y. É útil nas reconstruções
do retalho: de face e das pontas dos dedos das mãos.
- Temperatura: deve ser igual à corporal;
- Cor: deve ser róseo, nem branco nem azul purpúreo;
- Enchimento capilar: deve durar cerca de 2 segundos;
- Sangramento puntiforme: deve haver sangramento
depois da introdução de uma agulha fina. O sangue
deve ser vermelho-vivo, não azulado/purpúreo.
Raramente, indicam-se outros exames, como Doppler,
corante de fluoresceína ou sensores de pH ou oxigênio. Figura 2 - Retalhos de avanço em V-Y; a pele de cada lado do V é
avançada
8. Causas de perda
- Irrigação arterial insuficiente: tem como sinais tempe- B - Retalhos de rotação
ratura reduzida, palidez, enchimento capilar maior que
2 segundos, sangramento lento ou ausente; a) Retalho de rotação padrão
- Déficit de retorno venoso (congestão venosa): mais Consiste em um retalho em semicírculo para cobrir um
quente que o normal, arroxeado, de enchimento capi- defeito adjacente.
lar mais rápido que 2 segundos e sangramento punti-
forme rápido e escuro;
- Curativos apertados;
- Suturas tensas;
- Hematoma aumentando a pressão nos tecidos e impe-
dindo a irrigação sanguínea arterial;
- Torção do retalho, do pedículo ou de ambos;
- Nicotina, cafeína ou outros agentes vasoconstritores.
9. Retalhos cutâneos
Principais indicações do uso de retalhos cutâneos:
- Reconstrução de um defeito local com tecidos adja-
centes semelhantes;
- É necessário usar tecidos de espessura total para co-
brir áreas relativamente pouco vascularizadas (osso,
tendão, vasos) sem periósteo/peritendão intacto (o
enxerto de pele não é suficiente).
Existem 2 tipos principais de retalhos cutâneos:
- Retalhos de padrão aleatório: planejados sobre um
leito vascular em que a irrigação é realizada por um
pedículo desconhecido aleatório;
- Retalhos de padrão axial: são desenhados sobre uma
artéria conhecida, permitindo que sejam mais longos e
seguros que os de padrão aleatório.
Os retalhos cutâneos também podem ser classificados
segundo o método de transferência, podendo ser de avan-
ço, de rotação, fasciocutâneos, musculares e miocutâneos. Figura 3 - Retalho de rotação padrão

92
R E TA L H O S

c) Retalhos de transposição
- Zetaplastia:é a transposição de 2 retalhos triangu-
lares adjacentes, resultando em um aumento longi-
tudinal do comprimento dos tecidos. Classicamente,
essa técnica consiste em um componente central com
segmentos adjacentes orientados em 60°. As 3 linhas
têm o mesmo comprimento. Os ângulos podem variar
de 30 a 90°. A ampliação do ângulo aumenta o ganho
porcentual de comprimento. Várias plásticas “em Z”
podem ser efetuadas em série.

CIRURGIA PLÁSTICA
Figura 6 - Zetaplastia

Tabela 1 - Relação entre ângulo da zetaplastia e ganho longitudinal


Ângulo da zetaplastia Ganho teórico em
Figura 4 - Úlcera de pressão em região sacral e retalho de rotação (graus) comprimento (%)
30 a 30 25
b) Retalho bilobulado 45 a 45 50
Dois retalhos são levantados, de modo que o 1º preen- 60 a 60 75
cha a falha primária e o 2º, a área doadora de onde o 1º 75 a 75 100
foi retirado. A área doadora do 2º retalho é fechada dire- 90 a 90 120
tamente.
Atenção:
Uma questão frequente em exames: qual a angulação de uma
zetaplastia que permite o maior alongamento de uma cicatriz?
Resposta = 90°.

d) Retalhos de interpolação (em ilha)


Consiste na transposição do retalho para dentro de uma
falha adjacente, sobre uma ponte da pele.

C - Retalhos fasciocutâneos
Estes retalhos são aqueles que incluem a fáscia profun-
da, incorporando uma rede vascular abundante: o plexo
fascial (confluência de múltiplas e adjacentes redes vascu-
lares e seus ramos, do qual emanam perfurantes cutâneas
diretas e indiretas). Podem ser usados como retalhos locais,
Figura 5 - Retalho bilobulado regionais ou de transferência de tecidos livres.

93
CI RUR G I A P LÁ STI CA

Classificação dos retalhos fasciocutâneos (RFC) – exis- As principais vantagens destes retalhos são: o volume para
tem 2 classificações mais conhecidas: preencher os planos profundos, o encaixe numa ferida irregu-
lar e a irrigação sanguínea abundante, transformando estes
a) Cormack-Lamberty
retalhos nos mais confiáveis e seguros. Porém, a principal des-
- Tipo A: múltiplas perfurantes no sentido do maior vantagem é sacrificar um músculo funcionante.
eixo. Exemplo: sartório, toracodorsal;
- Tipo B: perfurante fasciocutânea calibrosa. Exemplo: a) Tipos de pedículo dos retalhos musculares
RFC artéria temporal, artéria safena; - Pedículo dominante: capaz de manter todo o músculo
- Tipo C: múltiplas perfurantes ao longo de seu compri- sem colaterais;
mento que provêm de uma artéria profunda na fáscia - Pedículo menor: pode ter um tamanho razoável, mas
do septo intermuscular. Exemplo: chinês; pode manter somente uma porção do músculo;
- Tipo D: retalhos osteomiofasciocutâneos ou osteos- - Pedículo segmentar: nutre apenas um pequeno seg-
septocutâneos livres. Exemplo: chinês, fíbula. mento do músculo.

b) Mathes e Nahai b) Classificação dos retalhos musculocutâneos


- Tipo A: vaso cutâneo direto; - Tipo I: 1 único pedículo vascular – fáscia lata, gastroc-
- Tipo B: vaso septocutâneo; nêmio, adutor do dedo mínimo, jejuno;
- Tipo C: vaso musculocutâneo. - Tipo II: 1 pedículo dominante + pedículos menores
(mais comum) – grácilis, platisma, ECM, trapézio;
- Tipo III: 2 pedículos dominantes – glúteo, reto abdo-
me, temporal, serrátil;
- Tipo IV: vários pedículos segmentares – sartório, oblí-
quo externo;
- Tipo V: 1 pedículo dominante + segmentares secundá-
rios – grande dorsal, peitoral, fibular.

Figura 7 - Classificação Mathes e Nahai da fáscia (retalhos fascio-


cutâneos)

D - Retalhos musculares e musculocutâneos


Estes retalhos são em geral mais grossos, sempre com-
postos por músculos que podem ou não carregar uma ilha
de pele. São indicados quando é necessário volume, erradi-
cação do espaço morto ou restauração funcional (transfe-
rência de músculos). Figura 8 - Classificação dos retalhos musculocutâneos

94
R E TA L H O S

c) Confiabilidade dos retalhos musculares


- Mais confiáveis: os que possuem pedículos dominan-
tes (I/III/V);
- Intermediário: II, pois as áreas dos pedículos menores
podem ser pobremente capturadas pelo dominante;
- Pior: IV, segmentares; permite apenas pequenos reta-
lhos.

10. Microcirurgia
Na década de 1970, iniciou-se o desenvolvimento de
uma técnica cirúrgica que iria modificar a classificações de

CIRURGIA PLÁSTICA
grandes tumores antes considerados irressecáveis: a micro-
cirurgia.
Ao contrário do que muitas pessoas imaginam, a mi-
crocirurgia não é pequena. É uma das cirurgias mais com- Figura 9 - Retalho microcirúrgico fasciocutâneo do músculo ante-
plexas e tecnicamente difíceis de serem realizadas em ci- rolateral da coxa utilizado para a reconstrução da meninge e par-
rurgia plástica. A sua denominação de micro vem de sua tes moles de grande área cruenta decorrente da ressecção de um
anastomose que ocorre em vasos pequenos, em média com carcinoma basocelular avançado. Note que sem o recurso da mi-
2,3mm de diâmetro que necessita da ajuda de microscópio crocirurgia tal ressecção Wseria incompatível com a vida, pois não
ou lupas de grandes aumentos para ser realizada. há tecido local de vizinhança suficiente para a sua reconstrução
O princípio desta técnica é o de realizar transplantes
Atenção:
de pele ou pele e tecidos adjacentes como fáscia, múscu-
- São considerados irressecáveis aqueles tumores que, quando
lo, osso para a reconstrução de grandes defeitos que não retirados, tornam o paciente incompatível com a vida. Exem-
possuam tecidos de vizinhança suficientes para a sua rea- plos: tumores que acometem a artéria aorta ou outro órgão
lização. vital, tumores de grandes proporções que não possibilitam a
Hoje, esta tem sido considerada a técnica mais atual e sua reconstrução.
refinada para as reconstruções dos mais diversos segmen- - São considerados inoperáveis os pacientes com grande com-
tos corporais do nosso corpo e é a base fundamental para prometimento clínico nos quais um procedimento cirúrgico
a realização dos transplantes de face recentemente reali- levaria a óbito.
zados. - A principal causa de perda de retalhos microcirúrgicos é o he-
matoma que comprime as veias que foram anastomosadas,
- Exemplos de reconstruções com a microcirurgia levando a uma congestão venosa e consequente trombose da
artéria retrógrada.
- Reconstruções mamárias após mastectomias; - Os retalhos microcirúrgicos mudaram a classificação de tumo-
- Reconstruções de cabeça e pescoço: língua, soalho de res antes considerados irressecáveis, uma vez que tornaram
boca, esôfago, mandíbulas com ossos da fíbula; possível a reconstrução de defeitos enormes, pela transferên-
cia de tecidos a distância.
- Traumas complexos de membros inferiores;
- Grandes defeitos no tronco e períneo.

95
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

4
Trauma de face
André Oliveira Paggiaro / Fábio Del Claro

1. Introdução c) Proeminência da face


É formada pelo osso zigomático (malar), situado na bor-
O trauma de face é um problema multidisciplinar que
da inferior e lateral da órbita e que repousa sobre a maxila.
exige a cooperação entre o cirurgião do trauma, o neuroci-
Apresenta uma superfície lateral na face, uma superfície
rurgião, o oftalmologista, o anestesista e o cirurgião plástico orbital, que contribui para a parede lateral da órbita e uma
para que sejam alcançados os melhores resultados possí- superfície temporal, localizada na fossa temporal.
veis. Apesar das lesões faciais parecerem impressionantes, Possui 2 processos: frontal (articula-se com o processo
elas raramente causam risco imediato à vida. Desta forma, zigomático do osso frontal) e temporal (articula-se com o
os traumas abdominais, torácicos e neurológicos têm prio- processo zigomático do osso temporal). Na face lateral do
ridade (ABCDE). osso zigomático, encontra-se o forame zigomático-facial,
por onde passa o nervo de mesmo nome.
2. Anatomia da face: ossos e músculos d) Nariz ósseo
A parte óssea do nariz é formada pelos ossos nasais e
A - Ossos pelas maxilas e termina anteriormente pela abertura piri-
forme. Através da abertura, a cavidade nasal pode ser vista/
a) Fronte dividida pelo septo nasal em direita e esquerda.
O osso frontal forma o esqueleto da fronte. Inferiormente A porção anterior do septo é composta de cartilagem
e de cada lado do plano mediano, articula-se com os ossos e a parte posterior de osso (etmoide e vômer). Cada pare-
nasais. A intersecção do frontal com os 2 ossos nasais cha- de lateral da cavidade nasal apresenta 3 ou 4 placas curvas
de ossos – as conchas (ou turbinados); os espaços abaixo
ma-se násio; a região acima do násio, entre os supercílios,
de cada uma são denominados meatos. No plano mediano
denomina-se glabela.
ao da borda inferior da abertura piriforme, apresenta uma
b) Órbitas espinha nasal anterior e um esporão ósseo agudo formado
A borda superior ou supraorbital é formada pelo osso pela junção das 2 maxilas.
frontal. Em sua porção medial está a incisura supraorbital Os ossos nasais localizam-se entre os processos frontais
(ou forame, em alguns crânios), que aloja o nervo e vasos das maxilas e encontram-se um com o outro medialmente.
Superiormente, articulam-se com o osso frontal e inferior-
supraorbitais. Medialmente à incisura, a borda é cruzada
mente, suas bordas prendem-se às cartilagens nasais.
pelo nervo e vasos supratrocleares. Lateralmente, a borda
termina no processo zigomático do osso frontal; este último e) Maxilas
forma a maior parte do teto da órbita correspondente. O maxilar é composto de 2 maxilas unidas no plano me-
A borda lateral é formada pelos ossos zigomático e fron- diano pela sutura intermaxilar. Cada uma consiste de: um
tal. A borda inferior é composta pela maxila e zigomático; a corpo (que contém o seio maxilar), um processo zigomá-
borda medial, pelas maxilas, ossos lacrimal e frontal. tico (que se estende lateralmente e se articula com o osso

96
TRAUMA DE FACE

zigomático), um processo frontal (que se articula superior- b) Músculos superficiais da expressão facial:
mente com o osso frontal), um processo palatino (que se - Músculos do epicrânio e da orelha:
estende horizontalmente para se encontrar com o do lado • Músculo occipitofrontal: o ventre frontal origina-se
oposto e formar a grande parte do esqueleto do palato) e na gálea aponeurótica e insere-se nos músculos da
um processo alveolar (que contém os dentes superiores). raiz do nariz e ao longo do supercílio; elevam o su-
O corpo da maxila é piramidal e apresenta: uma face percílio. O ventre occipital origina-se na linha nucal
nasal ou base (contribui para a parede lateral da cavidade suprema e insere-se na gálea aponeurótica; fornece
nasal), uma face orbital (forma a maior parte do assoalho suporte ao músculo frontal e a ação alternada entre
da órbita), uma face infratemporal e uma face anterior, que eles move o couro cabeludo para frente e para trás;
está coberta pelos músculos faciais. Cerca de 1cm abaixo da • Músculos da orelha: dos músculos intrínsecos da
borda infraorbital, está o forame infraorbital, que dá passa- orelha, somente 3 conectam-se à fáscia lateral do
gem à artéria e nervos infraorbitais. crânio – auriculares anterior, superior e posterior.

CIRURGIA PLÁSTICA
f) Mandíbula - Músculos da pálpebra e em torno do ádito da órbita:
Também chamada de maxilar inferior, apresenta um • Músculo orbicular dos olhos: é um músculo sepa-
corpo e um par de ramos. Sua maior proeminência está rado, diferentemente do orbicular do lábio, forma-
dirigida lateralmente e denomina-se gônio. O corpo possui do por feixes de uma série de músculos. Possui 3
forma de “U” e contém a sínfise do mento em sua região partes: orbital (prende-se à borda medial da órbita
mediana (linha de fusão das 2 metades da mandíbula fetal). – ossos frontal e maxilar – e ao ligamento palpebral
Aproximadamente abaixo do 2º pré-molar, apresenta o fo- medial); palpebral (suas fibras originam-se do liga-
rame mental, que dá passagem ao nervo e vasos mentais. A mento palpebral medial; as fibras pré-társicas for-
borda superior do corpo denomina-se parte alveolar e con- mam 1 tendão comum – ligamento palpebral lateral
tém os dentes inferiores. – que se insere no tubérculo orbital do osso zigomá-
O ramo da mandíbula é uma lâmina óssea quadriláte- tico); e lacrimal (localiza-se atrás do saco lacrimal);
ra; sua superfície lateral dá inserção ao masseter. A su- • Músculo prócero: origina-se no dorso do nariz e
perfície medial contém o forame mandibular, por onde insere-se na pele da fronte, entre os supercílios.
passam os nervos e vasos alveolares inferiores. Mais in- Encontra-se entre os orbiculares; enruga a pele da
feriormente, existe o sulco milo-hióideo, que contém o região intersupraciliar;
nervo e vasos milo-hióideos; atrás deste sulco, a super- • Músculo corrugador do supercílio: origina-se na parte
fície medial torna-se irregular e dá inserção ao músculo nasal do osso frontal e insere-se na pele do supercí-
pterigóideo medial. lio; encontra-se abaixo dos orbiculares. É um músculo
Na borda superior do ramo, está o processo coronoide, oblíquo que auxilia a aproximar ambos os supercílios.
no qual se insere o músculo temporal. O processo condilar - Músculos do nariz:
compreende a cabeça e colo mandibulares; a cabeça (côn- • Músculo nasal: com origem na maxila, está no dor-
dilo), coberta com fibrocartilagem, articula-se diretamente so do nariz; é um músculo delgado em forma de “V”
com o osso temporal (juntura temporomandibular). O colo voltado para baixo. Possui a parte transversa (ori-
dá inserção ao músculo pterigóideo lateral. gem acima dos dentes caninos) e a parte alar (ori-
gem acima dos incisivos laterais), a qual auxilia na
B - Músculos abertura das narinas;
• Músculo depressor do septo nasal: em forma de
a) Introdução “V”, origina-se na maxila, acima dos incisivos me-
Os músculos estriados da face são estruturas particu- diais; insere-se na parte cartilaginosa do septo.
lares, pois se prendem em ossos e na porção profunda da
derme; desta forma, não são nem músculos cutâneos, nem
- Músculos da boca:
tampouco músculos estriados esqueléticos verdadeiros. A • Músculo elevador da asa do nariz e lábio superior:
contração e descontração deles promovem saliências e de- corre ao longo da parede lateral do nariz; origina-se no
processo frontal da maxila e insere-se na cartilagem
pressões, determinando a expressão facial. Todos os mús-
alar e pele do nariz, bem como no lábio superior;
culos superficiais desenvolvem-se a partir do 2º arco farín-
gico e são inervados pelo facial. • Músculo elevador do lábio superior: corre lateral-
mente ao anterior; origina-se na porção infraorbital
Atenção: da maxila e insere-se no lábio superior;
“SMAS”: fáscia formada por tecido conjuntivo denso, com embe- • Músculo elevador do ângulo da boca: origina-se na
bição gordurosa, que recobre os músculos superficiais da face; o fossa craniana da maxila e insere-se na musculatura
nome correto é fáscia superficial da face.
do lábio superior e ângulo da boca;

97
CI RUR G I A P LÁ STI CA

• Músculos zigomáticos menor e maior: por cima do dial do nervo mandibular. Junto com o masseter, eleva
músculo anterior; o menor é inconstante; já o maior a mandíbula e, junto com o pterigóideo lateral, faz sua
sempre existe. Originam-se na face lateral do osso protrusão;
zigomático e prendem-se ao ângulo da boca; - Músculo pterigóideo lateral: ocupa a fossa infratem-
• Músculo risório: origina-se na fáscia massetérica e poral. Também possui 2 cabeças de origem: a mais su-
insere-se no ângulo da boca; perficial origina-se da asa maior do esfenoide; a mais
• Músculo depressor do ângulo da boca: com for- inferior do processo pterigoide. Unem-se e inserem-se
mato triangular, origina-se na base da mandíbula e no disco articular da ATM (articulação temporomandi-
prende-se ao ângulo da boca e lábio inferior; bular) e colo mandibular. É inervado pelo ramo pteri-
• Músculo depressor do lábio inferior: origina-se na góideo lateral do nervo mandibular, sendo o principal
base da mandíbula e insere-se no lábio inferior; músculo responsável pela protrusão.
• Músculo bucinador: é um músculo inconstante; si-
tua-se entre o osso maxilar e a mandíbula, entre as Movimentos da mandíbula:
arcadas dentárias superior e inferior. Está coberto - Depressão: pterigóideo lateral, digástrico e gravidade;
pela fáscia bucofaríngica e é perfurado pelo ducto - Elevação: temporal, masseter e pterigóideo medial;
de Stenon; sua superfície profunda está revestida - Protrusão: pterigóideos lateral e medial, masseter;
pela membrana mucosa da boca. Tem função de - Retração: temporal;
contenção do alimento e de dar forma constante - Movimento lateral e circundução: temporal e masse-
à bochecha, evitando sua lesão pelos dentes; atua ter (ipsilateral), pterigóideos (contralateral).
no assobio/sopro e no riso (repuxa os ângulos da
boca). Estende-se posteriormente e se continua
com o músculo constritor da faringe; 4. Irrigação e inervação
• Músculo mental ou mentual.
Observação: o músculo orbicular da boca é um esfíncter com- A - Irrigação
plexo, que contém fibras de músculos faciais (as mais profundas São ramos da carótida externa que irrigam a face:
derivam do bucinador e as mais superficiais do elevador e de-
pressor do ângulo da boca) e fibras próprias dos lábios. a) Artéria lingual
- Músculo platisma: Origina-se da parte anterior da carótida externa, ao ní-
vel do osso hioide. Durante seu trajeto emite os ramos:
• Origina-se no ramo e corpo mandibulares. Desce
recobrindo a face anterolateral do pescoço e a re-
- Artéria supra-hióidea;
gião anterior do tórax; encontra-se em processo de - Ramos dorsais para o dorso da língua;
atrofia. - Artéria sublingual para a glândula sublingual.
b) Artéria facial
3. Músculos profundos da mastigação Inicialmente é denominada artéria maxilar externa,
- Músculo masseter: músculo quadrilátero, espesso, origina-se da carótida externa, normalmente junto com a
que se origina na borda inferior do arco zigomático e artéria lingual, com o tronco lingofacial. A parte cervical da
se insere no ramo ao ângulo da mandíbula. A glându- artéria dá origem aos ramos:
la parótida repousa sobre ele; é inervado pelo nervo - Artéria palatina ascendente: irriga o palato mole e par-
massetérico, ramo do mandibular. Quando se contrai, te da faringe;
eleva a mandíbula; - Artéria tonsilar;
- Músculo temporal: músculo em forma de leque, que - Ramos glandulares para a glândula submandibular;
repousa sobre a fossa temporal, abaixo do osso zigo- - Artéria submental.
mático. Origina-se do assoalho da fossa e insere-se no
processo coronoide e ramo da mandíbula. É inervado Após um trajeto curto no pescoço, ela passa pelas bor-
pelos ramos temporais profundos do nervo mandibu- das inferiores da mandíbula e anteriores do masseter e as-
lar. Mantém a postura mandibular em repouso e faz cende na face, até o ângulo medial do olho, onde se anasto-
sua elevação durante o fechamento da boca; mosa com ramos da artéria oftálmica. Irriga os lábios e nariz
- Músculo pterigóideo medial: localiza-se na face me- externo, através de seus ramos:
dial do ramo mandibular. Possui 2 cabeças de origem: a - Artéria labial inferior: penetra no orbicular da boca,
mais profunda origina-se do processo pterigoide (base irrigando pele, músculos e membrana mucosa do lábio
do crânio); a mais superficial do tubérculo da maxila. inferior e anastomosa-se com a do lado oposto;
As 2 cabeças se unem e prendem-se no ângulo interno - Artéria labial superior: mesmo comportamento que a
da mandíbula. É inervado pelo ramo pterigóideo me- anterior, só que no lábio superior e com trajeto maior

98
TRAUMA DE FACE

e mais tortuoso; fornece ramos septais e alares para eles: temporal profundo anterior e posterior, pteri-
o nariz; góideo, massetérico e bucal.
- Ramo nasal lateral: irriga a asa e o dorso do nariz; - Porção pterigopalatina
- Artéria angular: é a terminação da facial. No ângulo • Distribuição extensa que inclui dentes superiores,
medial do olho, ela se anastomosa com os ramos dor-
porções da face e da órbita, palato e cavidade nasal.
sal nasal e palpebral da artéria oftálmica e, desta ma-
neira, estabelece uma comunicação entre as artérias * Artéria alveolar superior posterior: irriga dentes
molares e pré-molares;
carótidas externa e interna.
* Artérias alveolares superior anterior e média:
c) Artéria occipital caninos e dentes incisivos;
Origina-se da parte posterior da carótida externa e, du- * Artéria infraorbital: irriga órbita, pálpebra infe-
rante seu trajeto, ao perfurar o músculo trapézio, divide-se rior, saco lacrimal, lábio superior e bochecha;

CIRURGIA PLÁSTICA
em ramos para o couro cabeludo. * Artéria palatina descendente: divide-se em maior
d) Artéria auricular posterior e menor e irriga o palato;
* Artéria do canal pterigóideo;
Origina-se do dorso da artéria carótida externa, imedia-
tamente acima do ventre posterior do digástrico. Ascende, * Ramo faríngico: para o teto do nariz e faringe;
coberta pela glândula parótida até o processo mastoide, * Artéria esfenopalatina: considerada como uma
onde se divide em ramos auricular e occipital, que irrigam terminação da artéria maxilar; irriga o septo e
as regiões acima e atrás da orelha e o couro cabeludo. conchas nasais, meatos e seios paranasais.

e) Artéria temporal superficial g) Artéria oftálmica


Menor ramo terminal da carótida externa, origina-se na Principal vaso da órbita, é ramo da parte cerebral da ca-
glândula parótida. No seu trajeto, é acompanhada pelo ner- rótida interna. Seus ramos, que contribuem para a irrigação
vo auriculotemporal e, ao cruzar o osso zigomático, divide-se da face são:
nos ramos terminais frontal e parietal. Seus ramos irrigam a - Artéria lacrimal: irriga glândula lacrimal e pálpebras
glândula parótida, orelha, fossa temporal e couro cabeludo. (através dos ramos palpebrais laterais);
- Artéria transversa da face: irriga a glândula e o ducto, - Artéria supraorbital: para pálpebras superiores e cou-
o músculo masseter e anastomosa-se com ramos da ro cabeludo;
artéria facial; - Artéria etmoidal anterior: cavidade nasal e nariz ex-
- Artéria frontal: irriga os músculos da região frontal, terno;
anastomosando-se com ramos da artéria oftálmica; - Artérias palpebrais mediais: arcos palpebrais superior
- Artéria parietal: irriga pele e músculos auriculares. e inferior;
- Artéria supratroclear: fronte e couro cabeludo;
f) Artéria maxilar
- Artéria dorsal do nariz: raiz do nariz e saco lacrimal;
Maior ramo terminal da carótida externa, distribui-se anastomosa-se com ramos da artéria facial.
às maxilas e mandíbula, músculos da mastigação, palato e
nariz. Seu trajeto pode ser considerado em 3 partes: man- B - Inervação
dibular, pterigóidea (ambas acompanham os ramos do ner-
vo mandibular) e pterigopalatina (acompanha os ramos do a) Nervo facial
nervo maxilar).
Seu núcleo encontra-se no assoalho do 4º ventrículo, ao
- Porção mandibular nível da ponte. No seu trajeto, atravessa a fossa cranial pos-
• Irriga principalmente a membrana do tímpano, du- terior, penetra no meato acústico interno, passa pelo canal
ra-máter, crânio e dentes inferiores. facial do osso temporal (orelha média) e entra em contato
• Ramos: com os ossículos; emerge do crânio pelo forame estilomas-
* Artéria auricular profunda e artéria timpânica tóideo e se posiciona dentro da glândula parótida.
anterior: irrigam a membrana do tímpano; Imediatamente abaixo da base do crânio, dá origem ao
nervo auricular posterior; este acompanha a artéria auricu-
* Artéria meníngea média: entra na cavidade cra-
niana através do forame espinhoso do esfenoide; lar posterior e inerva a maior parte dos músculos da orelha
juntamente como occipital. Também envia fibras sensitivas
* Artéria alveolar inferior: irriga a membrana mu-
para a orelha.
cosa da bochecha, o mento e os dentes inferiores.
Na glândula, o nervo frequentemente se divide em 2
- Porção pterigóidea troncos principais – temporofacial (mais calibroso e direcio-
• Os ramos irrigam principalmente os músculos da nado horizontalmente) e cervicofacial (mais delgado e dire-
mastigação e estão denominados de acordo com cionado verticalmente), cujos ramos se anastomosam entre

99
CI RUR G I A P LÁ STI CA

si para formar o plexo parotídico. A partir daí, emergem os chega à órbita pela fissura orbital inferior e termina
ramos terminais, que se irradiam na face, com inúmeras co- na face, emergindo pelo forame infraorbital.
nexões entre eles e outros ramos e com grande variedade • Ramos:
de distribuição: * Nervos alveolares superior e posterior: inervam
- Ramos temporais: distribuem-se para o músculo au- seio maxilar, bochechas, gengivas e dentes mola-
ricular anterior e pequenos músculos do pavilhão au- res e pré-molares;
ditivo; também inervam o ventre frontal do músculo * Nervo zigomático: inerva pele da região zigomá-
occipitofrontal; tico-temporal;
- Ramos zigomáticos: distribuem-se pelo orbicular dos * Nervo infraorbital: considerado como a continu-
olhos e corrugador; comunicam-se com ramos que se ação do maxilar, possui os ramos: palpebral infe-
dirigem para as pálpebras e com os bucais, formando rior, nasal, labial superior, alveolar superior mé-
um plexo infraorbitário, que inerva os músculos zigo- dio e alveolar superior.
máticos, elevador do lábio superior, elevador da asa do
nariz e lábio superior, nasal e depressor do septo; - Divisão mandibular
- Ramos bucais: são os maiores da divisão temporofa- • Juntamente com a raiz motora, passa para a fossa
cial, com inúmeras conexões com os ramos zigomáti- infratemporal pelo forame oval. Daí, divide-se em
cos; inervam os músculos peribucais, orbicular do lá- ramos classificados em divisão anterior e posterior.
bio e bucinador;
- Ramos marginais da mandíbula: passam abaixo do 5. Avaliação
músculo platisma e depressor do ângulo da boca, su-
prindo os músculos do lábio inferior e mento; A - Anamnese
- Ramos cervicais: correm abaixo do platisma e suprem a É importante avaliar o mecanismo de trauma (exemplo:
porção cervical lateral e região supra-hióidea.
impacto no queixo sugere fratura nos côndilos bilaterais da
Os ramos terminais do nervo facial contêm tanto fi- mandíbula) e o tempo de exposição do ferimento (se o tem-
bras aferentes como fibras motoras. Acredita-se que as fi- po é prolongado, o risco de infecção é maior, embora a face
bras aferentes sejam proprioceptivas a partir dos músculos seja bastante irrigada).
da expressão facial e/ou relacionadas com a dor profunda
da pele, músculo e ossos da face. B - Exame clínico
b) Nervo trigêmeo Inspeção de toda a face, palpação de estruturas ósseas,
A inervação sensitiva da face é feita totalmente através procura por crepitações, avaliação de sangramentos, limpe-
de ramos do nervo trigêmeo, que é sensitivo para a face, za de crostas, teste neurológico de todos os pares cranianos
metade anterior do couro cabeludo, dentes, boca, cavida- (motricidade e sensibilidade facial), avaliação da movimen-
tação ocular, da resposta pupilar e da distância entre os
de nasal e seios paranasais e é motor para os músculos da
ângulos dos olhos (telecanto), exame otológico, do nariz e
mastigação. Prende-se na ponte por uma raiz motora e uma
do septo nasal (especular), avaliação da cavidade oral, dos
sensitiva; a sensitiva expande-se ao gânglio trigeminal, que
dentes e da articulação temporomandibular (ATM) e avalia-
origina 3 grandes divisões: oftálmica, maxilar e mandibular.
ção da mordida do paciente e da relação da maxila com os
A raiz motora se junta à divisão mandibular.
terços médio e superior da face (se há mobilidade ao fixar a
- Divisão oftálmica mandíbula, trata-se de provável LeFort).
• Divide-se em lacrimal, frontal e nasociliar na dura-
-máter do seio cavernoso e penetra na órbita pela C - Radiologia
fissura orbital superior: O raio x simples é pouco importante em trauma de face,
* Nervo lacrimal: glândula lacrimal, conjuntiva e exceto panorâmica de mandíbula e incidências de submen-
pele da pálpebra superior; to-vértice (Hirtz) para a análise do arco zigomático.
* Nervo nasociliar: nervo sensitivo para o olho; Tomografia de face: melhor exame para análise de trau-
* Nervo frontal: num ponto extremamente variá- ma de face, sendo essenciais os cortes coronais e os axiais.
vel, divide-se em ramos supraorbital (deixa órbita
pelo forame supraorbital e inerva fronte, couro 6. Lesões de partes moles na face
cabeludo, pálpebra superior e seio frontal) e su-
pratroclear (inerva fronte e pálpebra superior). Deve-se lembrar sempre que qualquer politraumatizado
deve ser atendido segundo os preceitos do ATLS (ABCDE) e
- Divisão maxilar que o tratamento das lesões de face, na maioria dos casos,
• Passa pelo forame redondo e entra na fossa pteri- pode ser postergado até a estabilização do paciente (exce-
gopalatina; a partir daí, como o nervo infraorbital, ções: sangramento incoercível de face ou obstrução de via

100
TRAUMA DE FACE

aérea por uma fratura de maxila ou mandíbula, ou por as- e) Laceração simples
piração por alguma lesão importante na cavidade oral que - Forma mais comum de lesão facial;
provoque risco de aspirar). - O intervalo de tempo entre a lesão e o reparo é impor-
Se necessário, tais lesões podem ser postergadas até 24 tante, pelo risco de infecção;
horas sem comprometer o resultado final. Neste caso, usar
antibioticoterapia sistêmica. Fotografar as lesões.
- Com exceção de FAF, mordedura de animais e tatua-
gem acidental, lesões limpas e adequadamente ocluí-
das podem aguardar o reparo definitivo até 24 horas,
7. Diagnóstico de lesões faciais sem o risco de infecção;
Podem ser divididas em 2 grupos: - Tratamento primário: limpeza e desbridamento de te-
cidos desvitalizados e de corpo estranho;
- Lesões fechadas: - Zetaplastias raramente são usadas nesta fase;
• Contusão (com ou sem hematomas); - Suturas por planos, a fim de diminuir o espaço morto.

CIRURGIA PLÁSTICA
• Distensão muscular; • Músculo e derme: fios absorvíveis sem corantes 4-0
• Fratura. e 5-0;
- Lesões abertas: • Pele: fios 5-0 ou 6-0.
• Abrasão; - Remoção de suturas:
• Tatuagem acidental; • Pálpebras: de 3 a 4 dias;
• Retenção de corpo estranho; • Restante da face: de 4 a 6 dias;
• Laceração; • Orelhas: de 10 a 14 dias.
• Avulsão; f) Retalho de avulsão
• Retalho de avulsão;
• Ferimentos incisivos;
- Laceração tipo alçapão, tangencial na derme ou no te-
cido celular subcutâneo;
• Esmagamentos.
- Ingurgitamento venoso e linfedema edemaciam o re-
- Lesões de partes moles. talho e, juntamente com a retração cicatricial, contri-
buem para o pobre resultado estético;
a) Contusão (com ou sem hematoma)
- Quando o retalho é pequeno, o tratamento consiste
- Lesão causada por trauma fechado; em excisão total;
- Conduta: em geral, limpeza e observação; - Quando a avulsão é maior, adota-se tratamento con-
- Hematomas pequenos em geral são reabsorvidos; nos servador, sendo importante desengordurar a pele e
maiores e encapsulados, o melhor é realizar drenagem usar curativos compressivos.
cirúrgica (incisão ou punção).
b) Abrasão
- Limpeza e degermação com sabão suave;
- Tratamento: curativos oclusivos úmidos parecem ace-
lerar a epitelização.
c) Tatuagens acidentais
- Pequenas partículas embebidas na derme: devem ser
retiradas prontamente antes de se tornarem fixas (o
que ocorre em 12 horas);
- São retiradas pela escovação com sabão suave;
- Quando a lesão está suja de óleo ou graxa, é possível,
se necessário, o uso de pequenas quantidades de éter,
acetona ou xylol; Figura 1 - Trauma de face
- Uma vez fixadas, são tratadas por abrasão cirúrgica
para retirada.
8. Condutas em suturas de locais espe-
d) Corpos estranhos
ciais da face
- Partículas maiores que as de tatuagem acidental;
- Devem ser rotineiramente removidos, com exceção de A - Região frontal e sobrancelha
projéteis de arma de fogo, que promovem em geral
mínima reação tecidual local. a) Atenção ao alinhamento da sobrancelha.

101
CI RUR G I A P LÁ STI CA

b) Aproximação de planos musculares, visando evitar ou uma enxertia de pele total da mesma área ou de
depressões. pele pós-auricular.

B - Pálpebras
a) Pesquisar possíveis lesões do globo ocular.

b) Lesões que penetrem na profundidade da órbita por


meio da pálpebra devem ser consideradas potencialmente
intracranianas, pois o teto da órbita é fino e frágil.

c) As lesões são divididas em:


- Superficiais
• Paralelas à margem da pálpebra: sutura simples;
• Perpendiculares: sutura por planos, quando neces-
sário.
- Profundas
• Após limpeza cuidadosa, pesquisar lesões em es-
truturas nobres (músculo levantador da pálpebra,
aponeurose, músculo reto superior): estas lesões
exigem maior cuidado:
* O reparo da margem palpebral deve ser feito
prontamente. Se postergado por 7 a 10 dias, as
fibras do orbicular fibrosam, e ocorrem retração
e espessamento da placa tarsal, tornando difícil a
aproximação de margens da ferida;
* Pequenas lacerações da conjuntiva cicatrizam
sem suturas; quando muito extensas, utiliza-se
categute 6-0 oftálmico;
* Cuidado especial na aproximação do tarso e da
margem ciliar, que orientarão o resto da sutura;
Figura 2 - Ferimento na pálpebra com lesão da borda ciliar
* Lesões do sistema lacrimal: se houver suspeita de
lesão das vias lacrimais, deve ser realizada a canu-
lação com cateter de polietileno ou nylon 3-0 para C - Orelhas
orientar a sutura microcirúrgica da lesão. Nas le-
sões parciais, a simples aproximação é suficiente. - O reparo primário é importante, devido ao melhor re-
Lesão apenas do canalículo superior raramente sultado estético;
resulta em epífora (excesso de lágrima por obs- - Princípios: desbridamento conservador e reconstrução
trução do duto lacrimal). anatômica dos segmentos lesados, tentando manter a
cartilagem coberta. Hematomas de orelha são conside-
d) Dacriocistorrinostomia rados urgência e necessitam de drenagem para evitar
- Cirurgia reparadora secundária do sistema lacrimal, re- destruição de cartilagem ou fibrose da orelha.
alizada meses após a cicatrização da lesão naso-orbital
original; D - Nariz
- Indicada aos casos de epífora e dacriocistite obstrutiva - Segue os mesmos princípios da reconstrução de orelha;
secundária; - Atenção para os hematomas de septo, que são consi-
- Existem muitas técnicas, e todas têm como objetivo derados urgência e devem ser prontamente drenados,
principal restabelecer o fluxo lacrimal do saco conjun- para evitar condromalácia e perda ou espessamento
tival para o nariz; da cartilagem septal, levando à obstrução da via aérea;
- Melhores resultados quando realizada dentro de 1 a 2 - Nas lesões totais, iniciar a reconstrução pela sutura da
dias após a lesão; mucosa (categute 4-0). As cartilagens, em geral, con-
- Nas perdas de substância da pálpebra inferior, pode seguem boa aproximação, graças ao alinhamento mu-
ser realizado um retalho de pele da pálpebra superior cocutâneo;

102
TRAUMA DE FACE

- Às vezes, é necessário o uso de tampões para manter - Em caso de fístula persistente sem condições de trata-
o posicionamento das cartilagens, apenas nos casos mento cirúrgico, pode-se realizar a irradiação da glân-
instáveis. dula para coibir sua função.

E - Ramos do nervo facial G - Lábios


- Em lesões fechadas: a exploração não é necessária - Alinhamento cuidadoso do vermelhão;
para determinar se houve lesão nervosa, pois a clínica - Musculatura aproximada com categute 3-0 ou 4-0;
é soberana. Nas lesões abertas com sintomas clínicos, - Mucosa aproximada com vycril 3-0 ou 4-0.
é necessária a exploração cirúrgica;
- O déficit funcional mais severo ocorre na lesão da di- H - Lesões intraorais
visão temporal, que origina paralisia da pálpebra com - Debridamento e aproximação das lesões sempre que
exposição de córnea; possível;

CIRURGIA PLÁSTICA
- Ramos anteriores (mais terminais) à região do duto pa- - Antibióticos sistêmicos e higiene oral nas lesões mais
rotídeo (medial à linha pupilar média) usualmente não extensas.
resultam em perda permanente da função muscular,
pois os músculos faciais são inervados na sua porção
posterior. O reparo é desnecessário;
9. Fraturas da face
- Nos casos de secção completa da porção posterior dos Fases de tratamento:
ramos do nervo facial, a bainha nervosa é cuidadosa- - Emergência;
mente aproximada em unidades fasciculares com fios - Tratamento definitivo da fratura.
apropriados;
- Nos casos de lesões extensas, é realizado o debrida- A - Tratamento de emergência em pacientes com
mento das extremidades nervosas, com recuperação fraturas de face
pobre da função. O uso de enxertos nervosos em geral Deve seguir o algoritmo de atendimento de politrauma-
é reservado à reconstrução secundária. tizados (ATLS).
a) Particularidades importantes:
F - Glândula parótida e duto de Stenon
- Manutenção de vias aéreas: em fraturas de face, prin-
- Sinais sugestivos: drenagem de líquido claro pela lesão, cipalmente nas de mandíbula, é comum a obstrução
queda de metade do lábio superior (os ramos bucais de vias aéreas por queda da língua. As fraturas de
correm paralelos e obliquamente ao duto parotídeo); maxila e mandíbula podem culminar na perda da es-
- O duto parotídeo cursa ao longo de uma linha imaginá- trutura de sustentação da cavidade oral. A intubação
ria entre o tragus e a porção média do lábio superior; dos pacientes pode ser bastante difícil, exigindo uma
- A glândula não precisa ser suturada, porém a patência traqueostomia de urgência;
do duto deve ser determinada antes do fechamento - Risco de aspiração: há grande risco de aspiração de
da lesão; secreções, como sangue e vômitos, ou de dentes, que
- A fístula da parótida usualmente fecha espontanea- podem estar fraturados;
mente após alguns dias e quase sempre dentro de 3 - Identificação de lesões ocultas: em geral, as fraturas
a 4 semanas; de face são lesões provocadas por traumas de grande
- A canulação do duto parotídeo pode ser feita de modo impacto e costumam estar associadas a traumas ocu-
retrógrado (pela lesão) ou por meio do óstio localizado lares, cranioencefálicos e de coluna cervical;
ao nível do 2º molar superior (cateter de polietileno - Sangramentos: geralmente as lesões profusas são
número 2 ou fio de nylon 0); mais comuns nas lesões maxilofaciais, como as fratu-
- Uma vez cateterizado, as extremidades distais são ras de LeFort e as nasoetmoidais.
aproximadas com sutura de nylon 6-0 ou 7-0. Se a lesão
b) O sangramento profuso pode ser controlado por:
for parcial e houver pouca lesão adjacente associada,
o cateter poderá ser removido logo após o reparo. Nos - Tamponamentos nasais anterior e posterior e redução
casos de lesão total ou complexa, o cateter é mantido manual (em geral, suficiente);
por 5 a 7 dias ou até que o edema seja reabsorvido; - Curativo facial compressivo;
- Nos casos de lesão extensa proximal ao duto, esta - Redução manual e bloqueio intermaxilar (BIM);
deve ser suturada em um novo óstio na mucosa oral, - Angiografia e embolização do ponto de sangramento;
mantendo a função da glândula; - Ligadura bilateral da carótida externa e temporal su-
- O duto pode ser ligado simplesmente, o que leva à perficial (raríssimo);
atrofia da parótida; - Reposição de fatores de coagulação.

103
CI RUR G I A P LÁ STI CA

B - Conceitos gerais sobre o diagnóstico e o tra-


tamento
- Diagnóstico completo das fraturas existentes: história,
exame clínico e radiológico;
- Planejamento cirúrgico com base nos dados de exa-
mes clínico e radiológico (importante auxílio de TC de
face): avaliar previamente traços de fratura, vias de
acesso, formas de redução;
- Exposição adequada dos traços de fratura;
- Redução tridimensional; Figura 3 - Anatomia nasal
- Imobilização: bloqueios intermaxilares, fixação semir- É a fratura de face mais comum e de maior incidência.
rígida (fios de aço, microplacas e parafuso), fixação rí- As fraturas nasais geralmente são lateral ou posteriormente
gida (miniplacas e parafusos): deslocadas.
- Quadro clínico
• Bloqueio intermaxilar (BIM)
• Edema na região nasal e na órbita;
* Técnica de imobilização simples que permite a es- • Dor;
tabilização envolvendo a maxila e a mandíbula; • Obstrução respiratória;
* Colocação de barras em arco (Erich) junto ao colo • Crepitação;
do dente. As barras são conectadas entre si com • Deformidade nasal;
elásticos ou fios de aço; • Desvio do septo;
* O tempo de BIM varia em relação ao tipo e ao lo- • Ausência de epistaxe torna o diagnóstico questio-
cal de fratura. Por exemplo, em fraturas subcon- nável;
dilares permanece de 4 a 6 semanas; nas LeFort, • Pode haver lacerações na mucosa e hematoma de
de 6 a 8 semanas; septo, que deve ser drenado.
* Se for realizada fixação rígida, o paciente poderá - Diagnóstico
ser liberado do BIM;
Na maioria dos casos, a clínica é suficiente, e o raio x
* Deve ser prescrita dieta pastosa durante a cicatri- simples apenas confirma o diagnóstico. A tomografia de
zação; face costuma ser utilizada em casos duvidosos ou na sus-
* Liberação precoce do BIM (por fixação rígida) me- peita de lesões nasoetmoidais.
lhora a função, diminui a perda ponderal e permi- - Tratamento
te melhor higiene oral.
Deve ser realizado apenas nos casos de deslocamento
Tabela 1 - Quadro clínico geral de fraturas de face nasal. Se a fratura não apresenta deformidade e encontra-
- Dor ou sensibilidade;
-se estável, não há necessidade de redução. Pode ser reali-
zado sob anestesia local ou geral. Há 2 condutas possíveis:
- Crepitação óssea;
redução imediata ou tardia, esperando-se 4 a 7 dias até que
- Ausência de função nervosa (motora ou sensitiva); ocorra redução do edema.
- Má oclusão; Deve-se fazer a redução da pirâmide nasal e do septo.
- Sangramento nasofaríngeo; Este é reduzido com o auxílio de uma pinça de Asch, e a
- Obstrução da inspiração; pirâmide, através de uma out fracture com cabo de bistu-
ri. Procede-se ao tamponamento nasal e aplica-se gesso ou
- Lacerações intraorais;
splint por 7 dias.
- Assimetria facial;
- Visão dupla ou diminuída.

a) Fratura nasal
- Anatomia nasal
• Ossos nasais propriamente ditos;
• Processo frontal da maxila;
• Cartilagens nasais;
• Septo nasal (cartilagem quadrangular + lâmina per-
pendicular do etmoide + vômer). Figura 4 - Deformidade nasal por fratura

104
TRAUMA DE FACE

b) Fratura de zigomático - Diagnóstico


- Anatomia • Avaliação radiológica: Waters, Caldwell e submen-
to-vértice (Hirtz);
• O zigoma forma as porções lateral e inferior da ór-
• Escolha: TC de face (essencial).
bita;
• Articula com o osso esfenoide na órbita lateral, com - Tratamento
o frontal superiormente, com a maxila medialmen- Em situações de deslocamento do zigoma, são neces-
te e com o temporal inferiormente (forma o arco sárias a redução e a fixação com fios de aço ou miniplacas.
zigomático); As incisões para acesso podem ser:
• Assim como o nariz, sua projeção proeminente na • Sobre a sutura zigomático-frontal;
face torna-o suscetível aos traumas, configurando o • Infraciliar;
2º tipo mais comum de fratura; • Caldwell-Luc (por dentro da boca, na gengiva da re-

CIRURGIA PLÁSTICA
• Com exceção das fraturas puras de arco zigomático, gião maxilar);
todas incluem componentes da órbita lateral e/ou • Combinação (associação de mais de 1 tipo);
do assoalho da órbita. Essas lesões podem ser line- • Nas fraturas puras de arco zigomático, realiza-se
ares ou mais severas, com porções da órbita deslo- pela incisão na região temporal, dentro do cabelo,
cadas para dentro ou para fora; com dissecção pela fáscia temporal (abre a fáscia),
• A articulação mais forte do zigoma é a sutura zigo- abaixo do arco, e elevação do mesmo com movi-
mático-frontal. As demais são fracas e normalmen- mento de alavanca;
te apresentam fraturas completas; • Fraturas com grandes deslocamentos laterais ne-
• Muitas fraturas de zigomático são pouco desloca- cessitam de incisões coronais para a redução do
das, não necessitando de redução cirúrgica. Todas arco. Em geral, a redução de 3 das articulações do
aquelas que apresentam deslocamento na sutura zigoma é suficiente para a redução da fratura.
zigomática frontal necessitam de redução aberta.
c) Fratura de órbita
- Anatomia
A órbita é uma pirâmide modificada. Suas paredes são
formadas por 7 ossos principais: asas do esfenoide, etmoi-
de, frontal, zigoma, maxila, lacrimal e palatino. As margens
são formadas por ossos grossos, que vão afinando em di-
reção ao ápice, onde se localizam a fissura orbital superior
(por onde passam os nervos III, IV, VI e ramos do V) e o
forame óptico (por onde passa o nervo óptico). O nervo in-
fraorbital atravessa o assoalho da órbita em seu 1/3 medial
anteriormente e lateral e entra posteriormente na fissura
orbital. Ramos do nervo vão para a bochecha, o lábio su-
perior e os dentes maxilares anteriores ipsilaterais. O ramo
alveolar atravessa a parede anterior do seio maxilar, sendo
normalmente lesado nas fraturas orbitozigomáticas.
Figura 5 - Anatomia do osso zigomático

- Quadro clínico
• Movimentação mandibular limitada;
• Hematoma periorbital e subconjuntival;
• Hipoestesia do lado fraturado;
• Epistaxe ipsilateral;
• Hematoma intraoral;
• Ausência de proeminência malar, podendo ser per-
cebida se o edema não for acentuado;
• Pode haver deslocamento da órbita inferiormente
e enoftalmo, bem como deslocamento da fissura
orbital inferior. Figura 6 - Anatomia da órbita

105
CI RUR G I A P LÁ STI CA

As fraturas internas da órbita podem acometer as pare- • Encarceramento muscular (confirmado pela TC e
des medial e lateral, o assoalho ou o teto da órbita. A mais por teste de ducção forçada);
frequente é a fratura tipo blow-out, normalmente na por- • Aumento do volume da órbita em mais de 2cm2
ção medial do assoalho (medialmente ao nervo infraorbital) e deslocamento maior que 3mm, o que implicará
e na porção inferior da parede medial da órbita (lâmina pa- enoftalmo e distopia.
pirácea). Essas 2 áreas são as mais fracas da órbita e funcio-
nam como mecanismo de defesa do olho nos traumas que
- Via de acesso
poderiam levar à ruptura dele, caso não houvesse fratura Subciliar, com retalho musculocutâneo e deslocamento
concomitantemente em tal região. subperiostal. A via de Caldwell-Luc não deve ser usada iso-
As fraturas tipo blow-out podem ser puras, quando iso- ladamente, pois a redução do conteúdo encarcerado “às ce-
ladas, ou impuras, quando associadas a fraturas da margem gas” pode levar a complicações, como lesão do nervo óptico.
orbital. O encarceramento de estruturas nas fraturas do Após a redução do conteúdo, faz-se a reconstrução do
assoalho normalmente ocorre por mecanismo de alçapão, assoalho com enxerto ósseo ou de cartilagem, ou ainda im-
em que o osso fraturado retorna mais rapidamente que o plantes aloplásticos.
tecido afundado, prendendo-o. O encarceramento é mais - Complicações
frequente nas fraturas pequenas, e o tecido usualmente
• Pode ocorrer diplopia por lesão muscular durante
encarcerado é a gordura extraocular, raramente o músculo. a cirurgia;
Nessas situações, há urgência no tratamento da fratura.
• Hematomas (podem comprometer a acuidade vi-
- Quadro clínico sual);
• Hematoma palpebral; • Ectrópio ou escleral show;
• Diplopia; • De 10 a 20% dos pacientes precisarão de uma 2ª
• Movimentação ocular limitada; cirurgia para correções das posições da pálpebra ou
• Hipoestesia na região infraorbital. do olho;
- Diplopia • Lesão do sistema lacrimal;
Pode ser causada por encarceramento da gordura, • Hipoestesia ou anestesia do infraorbital;
edema de tecido mole, contusão muscular ou lesão do • Escleral show: complicação frequente devido à re-
nervo oculomotor. Isoladamente, não é indicação cirúrgi- tração palpebral, em que a esclera fica mais apa-
ca. Geralmente ocorre quando se olha para cima e para rente. Muitas podem melhorar com o tempo, mas
baixo. algumas requerem correção com enxerto de pele.
Deve-se pesquisar a acuidade visual, pois fratura de Ectrópio persistente pode levar à irritação da cór-
órbita tem de 10 a 25% de incidência de lesões oculares nea e a olho seco.
associadas.
- Síndrome da fissura orbital superior – características
Deve-se realizar o teste de ducção forçada para diagnos- clínicas
ticar o encarceramento dos músculos extraoculares.
• Oftalmoplegia traumática total;
- Enoftalmo • Dormência;
Envolve o alargamento da cavidade orbital, por meio da
• Oftalmoplegia interna (midríase);
descida do tecido mole para o seio maxilar e/ou da atro-
fia da gordura orbital. Na maioria dos casos, desenvolve- • Trauma envolvendo a órbita, com comprometimen-
-se com a melhora do edema, e com hemorragia. O globo to do forame orbital superior.
é deslocado lateral e inferiormente. Quando o enoftalmo • Lesão do III par craniano (oculomotor), com para-
desloca o globo menos que 3mm, não causa deformidades lisia de:
cosméticas. Não há relação entre enoftalmo e diplopia, e a * Levantador da pálpebra;
correção do 1º não implica a melhora do 2º. * Reto superior;
- Diagnóstico * Reto inferior;
• Tomografia de face de órbita em cortes coronais e * Reto medial;
axiais, janela óssea e partes moles; * Oblíquo inferior.
• Raio x simples tem pouca importância. • IV par craniano (troclear), com paralisia do oblíquo
superior;
- Tratamento • VI par craniano (abducente), com paralisia do reto
Duas indicações básicas: lateral.

106
TRAUMA DE FACE

• Ramo oftálmico do trigêmeo (V), com dormência de:


* Lábio superior;
* Fronte ipsilateral;
* Sobrancelha;
* Região medial do nariz.
• Ramo parassimpático, que segue com o III par e cur-
sa com paralisia do músculo ciliar, levando à oftal-
moplegia interna (midríase).
• Se o nervo óptico (passa através do forame orbital)
também estiver envolvido, ocorrerá a síndrome do
ápice orbital:
* Oftalmoplegia externa;

CIRURGIA PLÁSTICA
* Dormência;
* Oftalmoplegia interna não fotorreagente;
* Cegueira.
d) Fratura de maxila Figura 8 - Fraturas de LeFort: (A) LeFort I; (B) LeFort II; e (C) LeFort III
A maxila compõe o chamado terço médio da face, for- As fraturas tipo LeFort I e III são usualmente cominutivas
mando os pilares de sustentação vertical. Esses pilares são e consistem em fragmentos das fraturas descritas por LeFort,
os Processos Frontal (PF), zigomático (PZ) e palatino (PL). que são bastante raras. Cerca de 10% das fraturas maxilares
são acompanhadas de abertura sagital do palato, normal-
mente com laceração do lábio e/ou do palato. Apresentam
movimento lateral excessivo dos alvéolos maxilares.
- Quadro clínico
• Hematoma periorbital;
• Sangramento nasofaríngeo profuso;
• Dor;
• Má oclusão;
• Lacerações intraorais;
• Sintomas de fraturas zigomáticas, orbitais, nasoet-
moidais, dependendo do local;
• O sinal mais importante é a mobilidade do arco den-
tário maxilar;
• Os alvéolos maxilares usualmente estão retraídos,
com contato prematuro (mordida aberta);
• Rinorreia e pneumoencéfalo podem acompanhar as
fraturas LeFort I e II em até 25% dos casos.
Figura 7 - Maxila: pilares de sustentação da face
- Tratamento
As fraturas de maxila podem ocorrer de diversas manei- • Princípio: estabilização da oclusão, com reconstru-
ras. LeFort estudou os traços de fratura de milhares de crânios, ção dos pilares;
quando arremessados ao chão, e observou que a maxila apre- • Geralmente restauram-se 2 dos pilares e consegue-
sentava 3 diferentes padrões básicos de traços de fratura. -se estruturar a face;
- Classificação de LeFort • Fixação semirrígida acompanhada de bloqueios;
• LeFort I: fratura transversa separando os alvéolos • Fixação rígida com mini ou microplaca.
maxilares do restante da face superior;
e) Fraturas frontobasilares
• LeFort II: fratura piramidal, separando um fragmen-
to central em forma de pirâmide contendo a denti- - As fraturas frontais, do seio frontal e em regiões supra-
ção da maxila do restante da face; orbitais, são menos frequentes que as demais;
• LeFort III: disjunção craniofacial, separa a maxila ao - São frequentemente acompanhadas por injúria cere-
nível da porção superior do zigomático, do assoalho bral ou fístula dural, que se manifesta por rinorreia e/
da órbita e da região nasoetmoidal do esqueleto da ou pneumoencéfalo;
face. - Requerem tratamento com neurocirurgia;

107
CI RUR G I A P LÁ STI CA

- Fraturas supraorbitais: envolvem o osso frontal e a mar- II - Favorável/desfavorável (se houver traço de fratura,
gem superior da órbita. Pode ser uma simples fratura da separa-se ou se aproxima pela ação da musculatura)
margem ou envolver todo o osso frontal. Lesões mais ex- A mandíbula tem inserções musculares fortes que influen-
tensas são, em geral, acompanhadas de lesão cerebral; ciam o seu deslocamento após a fratura. A ação desses mús-
- Quadro clínico: hematomas e lacerações periorbitais e culos pode afastar (desfavoráveis) ou aproximar (favoráveis).
depressão óssea ou da órbita. Ptose está presente com
frequência pelo dano do músculo elevador da pálpe-
- Músculos que elevam a mandíbula:
bra. Pode haver síndrome da fissura orbital superior • Masseter;
caso a lesão se estenda até o teto da órbita. • Pterigóideo medial;
• Temporal.
f) Fratura do seio frontal
- Músculo protrusor da mandíbula:
- O seio frontal ocupa a porção central do osso frontal; • Pterigóideo lateral.
- Forma 2 cavidades irregulares divididas por um septo - Músculo depressor da mandíbula:
que drenam para o meato nasal por meio do duto na-
• Geni-hióideo;
sofrontal pelo assoalho do seio de cada lado;
• Digástricos.
- Seu desenvolvimento inicia-se entre os 5 e 10 anos;
- Poucos sintomas agudos são característicos deste tipo III - Direção (oblíqua/transversa/cominutiva/“em galho ver-
de fratura; de”)
- Frequentemente estão associados às fraturas nasoet- - Quadro clínico
moidal, supraorbital e da fossa cranial anterior;
- Diagnóstico: TC de face; • Dor;
- Fístula liquórica é frequente quando a parede anterior • Edema;
está fraturada. • Sensibilidade;
- Tratamento: depende do número de paredes envolvidas: • Má oclusão;
• Parede anterior: observação se não houver deslo- • Dentes fraturados;
camento. Se houver, realizar elevação por incisão • Gaps e discrepâncias no nível da dentição;
coronal; • Assimetrias no arco dentário;
• Lesão envolvendo o duto nasofrontal: monitoração
• Perda de dentes;
com TC para observar opacificação do seio. Se esti-
ver envolvido, a mucosa do seio é removida; • Crepitação;
• Parede posterior: cranialização do seio (cranioto- • Hipoestesia do nervo mentual;
mia frontal com exposição da dura e da base cra- • Deformidade em mordida aberta;
nial anterior). A parede posterior é removida, e o • Trismo;
duto, obliterado. Retalho pericranial no assoalho e • Laceração do canal auditivo (côndilo).
reconstrução da parede anterior.
- Diagnóstico
g) Fratura de mandíbula • Tomografia de face;
Terceiro osso mais fraturado na face. • Panorâmica de mandíbula.
- Classificação - Tratamento
I - Quanto à localização • Fraturas subcondilares, de ângulo, corpo e sínfise:
Sínfese, parassínfese, ramo, ângulo e côndilo (mais comum). poderão ser tratadas por bloqueio intermaxilar (BIM)
somente se não há deslocamento significativo. Se há
deslocamento, proceder à redução aberta.
• Na mandíbula edentada, as fraturas sem deslo-
camento podem ser tratadas por dieta pastosa. A
maior parte, porém, necessita de redução aberta e
fixação com placas e parafusos.
- Complicações
• Infecção;
• Não união;
• Má oclusão;
Figura 9 - Regiões da mandíbula • Hipoestesia.

108
TRAUMA DE FACE

h) Fratura naso-etmoido-orbital
- Lesão de 1 ou de ambos os processos frontais da ma-
xila e do nariz;
- O processo frontal da maxila contém a inserção do li-
gamento cantomedial, que pode estar deslocado, cau-
sando telecanto;
- 50% das fraturas nasoetmoidais são unilaterais;
- 50% são isoladas;
- Com frequência, acompanha fratura LeFort ou frontal;
- Estas fraturas têm o maior potencial de todas as fratu-
ras de face de produzir deformidade. São acompanha-

CIRURGIA PLÁSTICA
das, com frequência, de lesões da dura-máter ou de
estruturas craniais anteriores;
- Quadro clínico: sangramento nasal, fratura nasal comi-
nutiva, deprimida, com nariz encurtado, sensibilidade
sobre o processo frontal da maxila, crepitação sobre o
ligamento cantomedial;
- Tratamento: redução aberta e fixação rígida. É impor-
tante reduzir o nariz por via transnasal, para manter a
distância intercantal. A via de acesso pode ser coronal
ou por incisão local vertical no canto da órbita.

109
cirurgia do trauma – cirurgia plástica – ortopedia

volume 3

cirurgia do trauma
cirurgia plástica
ortopedia
ORTOPEDIA

André Oliveira Paggiaro


Eduardo Bertolli
José Américo Bacchi Hora
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

1
Conceitos gerais
Gustavo Merheb Petrus

1. Terminologia ortopédica

A - Anquilose
Perda da mobilidade articular decorrente da evolução
natural de uma doença ou trauma.

Figura 2 - Artrite séptica do joelho

D - Artrose ou osteoartrite
É o processo degenerativo que acomete as articulações,
com diminuição progressiva da cobertura cartilaginosa e
desenvolvimento de deformidades.

E - Artrodese
Perda intencional da mobilidade articular decorrente de
Figura 1 - Anquilose do quadril uma cirurgia realizada com essa finalidade.

F - Axonotmese
B - Artrite
Lesão parcial do tecido nervoso, em que pode ocorrer
Processo inflamatório que acomete uma articulação. recuperação parcial espontânea.

C - Artrite séptica ou pioartrite G - Cifose e lordose


É a infecção de uma articulação causada por bactérias Curvas rítmicas da coluna normal, no plano sagital-côn-
específicas ou não. O diagnóstico é realizado através da cavo anterior no dorso (cifose) e convexo anterior, nas regi-
punção e da análise do líquido articular. ões cervical e lombar (lordose).

110
CONCEITOS GERAIS

ORTOPEDIA
Figura 4 - Radiografia de uma escoliose

K - Fratura
Perda ou solução de continuidade no tecido ósseo.

L - Fratura exposta
Fratura cujos fragmentos ósseos ou o hematoma fratu-
rário são expostos ao meio ambiente.

Figura 3 - Cifose

H - Claudicar
Mancar.

I - Consolidação
Processo fisiológico que leva à formação óssea no foco
de uma fratura.
Figura 5 - Fratura exposta grau IIIC de Gustillo e Anderson
J - Escoliose
Curvatura da coluna no plano coronal, tanto fixa quanto
corrigível e maior que 10°. A Figura 4 mostra o cálculo da
M - Fratura cominuta
deformidade vertebral. Fratura que apresenta mais de 3 fragmentos.

111
ORTO P ED I A

Há perda temporária da função motora do nervo com


disfunção da propriocepção, estímulo vibratório, tato, dor e
sudorese. Não há degeneração walleriana (degeneração de
axônios e bainhas de mielina após secção do nervo).

P - Axoniotmese
Interrupção do axônio com bainhas conectivas intactas.
Há degeneração walleriana causando paralisia motora, sen-
sitiva e autonômica, porém pode haver recuperação, com
tempo variável de acordo com o nível da lesão.

Q - Neurotmese
Lesão completa de um nervo, não sendo possível a re-
cuperação espontânea. Todo o nervo e suas estruturas es-
tão lesados. Não há integridade do epineuro e a reparação
sempre é cirúrgica. A regeneração e a reinervação nunca
são completas e, geralmente, os pacientes evoluem com
alguma deficiência residual quanto à função motora e sen-
sitiva.

R - Osteomielite
Processo infeccioso que atinge os ossos agudamente,
Figura 6 - Fratura cominuta podendo cronificar.

S - Pseudoartrose
N - Luxação
Falha da consolidação óssea, resultando em uma falsa
Perda de congruência articular.
articulação com franco movimento, podendo ser ou não
infectada.

Figura 7 - Luxação da falange média do 5º quirodáctilo

O - Neuropraxia
A estrutura do nervo permanece intacta, porém a con-
dução axonal é interrompida. Figura 8 - Fratura distal de tíbia e fíbula esquerdas

112
CONCEITOS GERAIS

T - Redução
Manobra que permite o alinhamento de um osso com
fratura e desvios dos fragmentos ou a correção de uma lu-
xação.

U - Redução cruenta
Correção do alinhamento de uma fratura por meio de
acesso cirúrgico.

V - Redução incruenta
Correção do alinhamento de uma fratura utilizando
tração manual ou por aparelhos sem abertura do foco de
fratura.

W - Retardo de consolidação
Demora para a consolidação de uma fratura além do
tempo médio.

ORTOPEDIA
X - Sequestro
Fragmento de tecido ósseo desvitalizado encontrado
nas osteomielites crônicas.

Figura 9 - Tomografia com sequestro ósseo e cavitação

Y - Tratamento conservador
Por medidas não cirúrgicas, geralmente com uso de ges-
so ou órteses.

113
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

2
Doenças do metabolismo ósseo
Gustavo Merheb Petrus

1. Introdução vestimentas que cubram a maior parte do corpo, aumento


da pigmentação cutânea, dietas ricas em vegetais e pobre
O osso é um tecido em constante formação e renova- em cálcio e aleitamento materno exclusivo prolongado sem
ção. Doenças metabólicas que interfiram no metabolismo suplementação da vitamina D.
do cálcio e do fósforo podem alterar o tecido ósseo.
As doenças do metabolismo ósseo mais comuns entre B - Patogênese
as crianças incluem raquitismo, doenças genéticas, desor-
dens iatrogênicas (osteopenia causada por corticoide, ra- A maior parte do cálcio no organismo está armazenada
quitismo por anticonvulsivante) e anormalidades no meta- nos ossos, sob a forma de cristais de hidroxiapatita, e fun-
bolismo das vitaminas A, D e C. As concentrações de cálcio ciona como reservatório intercambiável de cálcio e fósforo.
e de fosfato dependem largamente da absorção intestinal e As ações do paratormônio, da calcitonina e da vitamina
da excreção renal. D estão ligadas ao metabolismo dinâmico do cálcio e do fós-
foro no organismo.
A calcitonina (secretada pelas células C da tireoide) exer-
2. Raquitismo
ce efeito hipocalcêmico pela inibição da reabsorção óssea.
Sua secreção é estimulada pela elevação do cálcio sérico.
A - Definição O paratormônio circulante aumenta sempre que a con-
O raquitismo é uma doença resultante da inadequada centração sérica do cálcio diminui e, basicamente, atua au-
mineralização da placa de crescimento, portanto do osso mentando a reabsorção de cálcio em nível intestinal e nos
em crescimento. No raquitismo existe desproporção en- túbulos renais, além de promover a lise de cristais de hidro-
tre o tecido osteoide (matriz orgânica não mineralizada) xiapatita para liberação de cálcio. Também acelera a ação
e a matriz mineralizada, enquanto que, na osteoporose, reabsortiva dos osteoclastos.
o osteoide formado é adequadamente mineralizado. Vale A vitamina D, transformada em vários metabólitos ati-
lembrar que a osteomalácia consiste de uma mineralização vos, também é responsável pela absorção de cálcio em nível
inadequada do osso cortical e trabecular inexistindo placa intestinal. A vitamina D2 (calciferol) é oferecida ao organis-
de crescimento. mo através da dieta sob a forma de ergosterol (peixes, ovos,
O raquitismo nutricional é o mais comum em regiões de laticínios) e pela produção hepática de vitamina D3 (7-dei-
pobreza extrema e deve continuar na lista de diagnóstico drocolesterol). Ambas são armazenadas na pele, onde
diferencial de crianças com desvios do alinhamento dos sofrem conversão por ação dos raios ultravioleta do sol,
membros inferiores, fraturas de repetição, distúrbios da convertidas a 25-hidroxivitamina D, um metabólito muito
marcha e inadequado ganho ponderoestatural. potente. Este último é ainda convertido em nível renal em
Dentre os fatores de risco para raquitismo nutricional, 1,25-diidroxivitamina D, chamado calcitriol, que é o maior
podem-se citar residência em latitudes elevadas, falta de responsável pelo transporte de cálcio e de fosfato através
exposição solar, uso de protetores solares, uso de roupas e das membranas celulares.

114
D O E N Ç A S D O M E TA B O L I S M O Ó S S E O

O equilíbrio entre as concentrações de formas mais Raquitismo por redução do fosfato extracelular
ou menos ativas de vitamina D está relacionado aos níveis - Síndrome de má absorção intestinal;
sanguíneos de cálcio e paratormônio. Quando ocorre de-
- Drogas: hidróxido de alumínio, glicocorticoides;
ficiência da 1,25-diidroxivitamina D, como nas deficiências
- Causas genéticas.
nutricionais, não ocorre absorção adequada de cálcio pelo
intestino delgado, com resultante hipocalcemia, que esti- Raquitismo por redução do cálcio extracelular
mula a paratireoide a manter a calcemia à custa de baixa - Síndrome de má absorção intestinal;
reabsorção de fósforo pelo rim. - Drogas: glicocorticoides, colestiramina;
Os baixos níveis de cálcio e fósforo levam à falha na mi- - Ingestão deficiente de cálcio.
neralização da matriz óssea e na calcificação da cartilagem Raquitismo por defeitos primários da mineralização
e tecidos osteoides, com alteração do processo de cresci-
- Drogas: etidronato, fluoretos, alumínio, chumbo;
mento epifisário, quadro conhecido como raquitismo. A
- Causas genéticas: hipofosfatasia autossômica recessiva, hipo-
osteodistrofia renal é a denominação para o raquitismo de-
fosfatasia autossômica dominante.
corrente de insuficiência renal crônica.
* Fator de crescimento dos fibroblastos-23.
C - Etiologia
D - Diagnóstico
O raquitismo nutricional inclui o causado por deficiência
de vitamina D e por carência na ingesta de cálcio ou fos- As manifestações clínicas do raquitismo dependem da
fato. São raros atualmente, encontrados em prematuros, etiologia, da idade de início e da intensidade, manifestan-
do-se desde a infância até a adolescência, quando ocorre
crianças com dietas atípicas ou que não tenham exposição
fusão da placa de crescimento. Os sintomas iniciais geral-
adequada ao sol.
mente são inespecíficos, incluindo retardo ponderal, esta-

ORTOPEDIA
Causas gastrintestinais incluem problemas hepáticos e
tural e da erupção dentária; infecções de vias aéreas, irrita-
do intestino delgado, icterícia obstrutiva e enteropatias e os
bilidade e sudorese cefálica são relatadas. Somente em fase
casos de síndromes de má absorção, como colite ulcerativa,
posterior, as deformidades ósseas são notadas nos mem-
doença de Crohn, enteropatia sensível ao glúten, sarcoido-
bros inferiores, submetidos às maiores cargas, geralmente
se e tuberculose.
mais intensas nos lactentes do que nas crianças maiores.
Outras causas incluem raquitismo resistente à vitamina
No lactente que engatinha, o encurvamento pode ocorrer
D, como diabetes fosfato (defeito dos túbulos renais com
nos antebraços, mas menos pronunciado.
falha na reabsorção de fosfato); falha na síntese de 1,25-dii-
Ao exame físico, observam-se alargamento de punhos,
droxivitamina D; insensibilidade a 1,25-diidroxivitamina D;
joelhos e tornozelos (por expansão metafisária), deformi-
e acidose tubular renal.
dades em membros superiores e inferiores (joelho varo,
A hipofosfatemia familiar (raquitismo tubular renal) é
joelho valgo – Figura 1), fronte proeminente, rosário raquí-
uma doença genética ligada ao cromossomo X, com he-
tico (notado na extremidade anterior das costelas, por ex-
rança dominante, causando deformidade óssea aguda. As
pansão da junção costocondral), deformidade torácica por
crianças são hipodesenvolvidas; os meninos, os mais aco-
projeção esternal anterior (tórax em “peito de pombo”) e
metidos, mas não acontece miopatia, e o cálcio sérico está sulco de Harrison (deformidade torácica determinada pela
normal, assim como o paratormônio. ação do diafragma na respiração).
Tabela 1 - Tipos de raquitismo e suas causas
Raquitismo por falta ou ação deficiente da vitamina D
- Exposição solar deficiente;
- Ingestão de vitamina D insuficiente;
- Síndrome de má absorção;
- Alterações do metabolismo da vitamina D: hepatopatias crô-
nicas, insuficiência renal crônica, uso crônico; de anticonvulsi-
vantes (fenobarbital, difenil-hidantoína), acidose prolongada;
- Causas genéticas: raquitismo dependente da vitamina D tipo I
(deficiência da 1-alfa-hidroxilase), raquitismo dependente da vi-
tamina D tipo II (defeito no receptor da 1,25(OH)2 vitamina D).
Raquitismo por redução do fosfato extracelular
- Doenças que cursam com aumento da fosfatúria:
· FGF-23* independente: tubulopatias, síndrome de Fanconi;
· FGF-23 dependente: tumores mesenquimatosos, displasia
fibrosa poliostótica, síndrome dos nevos epidérmicos. Figura 1 - (A) Joelho varo e (B) joelho valgo. Fonte: uptodate.com

115
ORTO P ED I A

A musculatura encontra-se enfraquecida, e o abdome, dis-


tendido. Os membros apresentam lassidão ligamentar exces-
siva, os ossos longos com encurtamento e deformidade, ge-
ralmente em varo, devido à carga sobre os ossos amolecidos.
Devido à baixa resistência às forças mecânicas, surgem
as deformidades em ossos longos, costelas, pelve e coluna
vertebral.
Podem ocorrer fraturas com maior frequência, princi-
palmente na tíbia, no fêmur e nos ossos do antebraço.
À radiografia, evidencia-se osteopenia generalizada, prin-
cipalmente na metáfise. A cortical apresenta-se afilada, a pla-
ca epifisária exibe alteração mais característica do raquitis-
mo, com alargamento e deformação, tornando-se irregular.
Casos leves de raquitismo podem tornar o diagnóstico
difícil. Então, a cintilografia óssea pode ser útil e costuma
Figura 2 - Criança com características de raquitismo: fronte proe- mostrar aumento irregular da captação da diáfise dos os-
minente, deformidade no tórax (peito de pombo) e alargamento sos longos, costelas e crânio, que correspondem à linha de
do punho Looser (depósitos excessivos de osteoide, zonas de enfra-
quecimento ósseo).
A altura ao nascer é normal, mas pode ocorrer compro-
metimento do crescimento nos primeiros anos de vida, que
afeta predominantemente os ossos longos e leva à baixa es-
tatura desproporcionada (aumento da relação segmento su-
perior/segmento inferior). O raquitismo por falta da vitamina
D ou por ação insuficiente dela caracteriza-se clinicamente
pela fraqueza muscular, capaz de causar hipotonia e retardo
do desenvolvimento motor. Raramente, o raquitismo por de-
ficiência da vitamina D manifesta-se com fraturas, tetania e
crise convulsiva. Pacientes com raquitismo dependentes da
vitamina D tipo II podem apresentar alopecia universal. Figura 4 - Radiografia do punho demonstrando o alargamento da
fise (placa de crescimento ósseo)
A coluna pode mostrar aumento da cifose dorsal e esco-
liose. O crânio mostra-se achatado e com proeminência dos
ossos frontais, e a dentição pode estar atrasada e apontar
defeitos do esmalte e cáries.

Figura 5 - Radiografia mostrando as deformidades ósseas dos


membros inferiores

E - Laboratório
No raquitismo por falta da vitamina D, as alterações
laboratoriais dependem da intensidade da deficiência,
Figura 3 - Criança com raquitismo avaliada pelo calcidiol plasmático. Em crianças, valores de

116
D O E N Ç A S D O M E TA B O L I S M O Ó S S E O

calcidiol plasmático inferiores a 10 a 12ng/mL indicam defi- do-se da má qualidade do osso, do tempo aumentado para
ciência de vitamina D, sendo inferiores a 5ng/mL na maioria obtenção da consolidação e da tendência para recidiva das
das crianças com raquitismo por deficiência dessa vitamina. deformidades, principalmente em crianças jovens.
No início da deficiência da vitamina D, o hiperparatireoidis-
mo secundário mantém a calcemia e o calcitriol plasmático, 3. Osteodistrofia renal
com tendência à hipofosfatemia e à elevação da FA sérica.
O agravamento da deficiência da vitamina D resulta em
alterações mais evidentes – hipocalcemia, hipofosfatemia, A - Definição
elevação da FA sérica, redução do calcitriol plasmático, hi- A osteodistrofia renal é definida como o conjunto de
pocalciúria e hiperparatireoidismo secundário. Nas formas anormalidades ósseas que se estabelece em pacientes
genéticas de raquitismo relacionado à vitamina D, as altera- com insuficiência renal crônica, gerando quadros como os-
ções laboratoriais são intensas – hipocalcemia acentuada, teoporose, osteomielite, gota, distúrbios do metabolismo
hipofosfatemia, acentuada elevação da FA sérica, hipocalci- do cálcio e do fósforo, ou decorrentes de complicações do
úria e elevação significativa do PTH. tratamento instituído (osteoporose pelo uso de corticoide,
Resumidamente, o cálcio e o fósforo abaixo do normal, necrose asséptica).
fosfatase alcalina e paratormônio elevados e baixos níveis Os distúrbios osteometabólicos que acontecem durante
de 1,25-diidroxivitamina D no sangue. Na urina, os níveis de a progressão da insuficiência renal crônica concorrem para
cálcio e fosfato estão diminuídos. o surgimento do hiperparatireoidismo secundário, um tipo
de osteodistrofia de alto turnover ósseo. Assim, a retenção
Tabela 2 - Alterações laboratoriais dos diferentes tipos de raquitismo
de fósforo e a redução dos níveis de vitamina D e conse-
Deficiência de Tubular renal Glomerular quentemente da concentração de cálcio são fatores mais
vitamina D (familiar) renal que suficientes para estimular a secreção de PTH.

ORTOPEDIA
Soro A osteodistrofia renal compreende 4 entidades: raqui-
- Ca ↓ Normal ↓ tismo (osteomalácia), osteíte fibrosa, osteoesclerose e cal-
-P ↓ ↓ cificação ou ossificação patológicas.
↑ Por conta do dano renal, há retenção de fosfato e di-
- FA ↑ ↑ minuição da produção renal de 1,25-diidroxivitamina D, le-

Urina vando à diminuição da reabsorção de cálcio no intestino,
acarretando hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundá-
- Ca ↓ ↓ ↓
rio. Clinicamente, instala-se um quadro de raquitismo e de
-P ↓ ↓ osteíte fibrosa.
Ca = Cálcio; P = fosfato; FA = Fosfatase Alcalina.

F - Tratamento
O tratamento envolve níveis aumentados de fósforo, fos-
fato e vitamina D na dieta. A exposição aos raios solares ultra-
violeta, azeite de oliva e ergosterol são fontes de vitamina D.
Uma quantidade suficiente de raios ultravioleta do sol
a cada dia e o fornecimento adequado de cálcio e fósforo
na dieta podem prevenir o raquitismo. Comprovou-se que
a reposição de vitamina D corrige o raquitismo ao serem
usados métodos de medicina e terapia de luz ultravioleta.
O tratamento do raquitismo pela simples deficiência de
vitamina D consiste na administração oral diária de 2.000 a
5.000UI de vitamina D por 6 a 10 semanas. Se a criança não
responde a esse regime de terapia, provavelmente tem um
raquitismo refratário à vitamina D.
Geralmente, crianças menores que 6 anos, com defor-
midades leves de até 15° de desvio, tendem a responder Figura 6 - Radiografia do úmero proximal mostrando alterações
positivamente ao tratamento para controle metabólico. devido à osteodistrofia renal
Podem-se tentar órteses corretivas.
O tratamento cirúrgico é indicado para crianças acima
de 6 anos e com graves deformidades, refratárias a outras
B - Clínica
medidas de tratamento. Realizam-se osteotomias correti- A clínica é semelhante à do raquitismo. Além disso,
vas, e deve-se ponderar a fixação a ser utilizada, lembran- como pode ocorrer calcificação periarticular, causando limi-

117
ORTO P ED I A

tação e dor, são comuns os desvios dos membros inferiores. D - Tratamento


É possível um crescimento excessivo de mandíbula e maxi-
la, e há, também, poliúria. O diagnóstico clínico da doen- As deformidades que requerem atenção ortopédica ge-
ça do metabolismo ósseo associada à IRC normalmente é ralmente são as dos membros inferiores e incluem joelho
feito em pacientes com doença avançada que apresentam varo e joelho valgo, antecurvato do fêmur, desvio anterola-
dores ósseas, fraturas, fraqueza muscular, ruptura de ten- teral da tíbia, coxa vara e protrusão acetabular.
dões, prurido, calcificações extraesqueléticas sintomáticas Nenhuma intervenção ortopédica deve ser realizada até
e calcifilaxia. que a doença de base seja adequadamente tratada, uma
vez que, algumas vezes, o próprio restabelecimento do
C - Laboratório equilíbrio metabólico pode levar à cura das deformidades
ortopédicas, principalmente no raquitismo, dependendo da
Na maioria das vezes, os pacientes são assintomáticos. maturidade esquelética do paciente.
Como as alterações no metabolismo ósseo se iniciam no
estágio 3 da IRC, atualmente recomenda-se monitorizar os
níveis séricos de cálcio, fósforo, PTH e fosfatase alcalina em 4. Resumo
pacientes com a doença renal nesse estágio. Em crianças, Quadro-resumo
um estudo mostrou que as alterações manifestam-se an- Raquitismo
tes, no estágio 2. O diagnóstico e as posteriores decisões - Doença do esqueleto em crescimento, por
terapêuticas devem ser feitos, preferivelmente, baseados Definição anormalidade no metabolismo do cálcio e do
em padrões, isto é, em medidas repetidas com alterações fósforo, com mineralização óssea inadequada.
semelhantes, e não em medidas únicas. É importante tam- - Os baixos níveis de cálcio e fósforo levam à fa-
bém atentar para as diferentes metodologias empregadas lha na mineralização da matriz óssea e na calci-
pelos laboratórios, que devem fornecer os valores de refe- Patogenia ficação da cartilagem e tecidos osteoides, com
rência para o método adotado. O diagnóstico laboratorial alteração do processo de crescimento epifisá-
de osteodistrofia renal é feito quando algum dos compo- rio, quadro conhecido como raquitismo.
nentes do metabolismo ósseo (cálcio, fósforo, PTH) encon- - Raquitismo nutricional causado por deficiên-
tra-se alterado. cia de vitamina D e por carência na ingesta de
A dosagem dos níveis séricos de PTH permite estabele- Etiologia
cálcio ou fosfato;
cer o diagnóstico e definir a gravidade do hiperparatireoi- - Causas gastrintestinais.
dismo secundário, porém não prediz com precisão o tipo de - As crianças apresentam baixa estatura, são irri-
doença óssea, principalmente quando eles estão um pou- táveis e apáticas e preferem a posição sentada
co elevados. Níveis de PTH <100pg/mL estão associados à por longos períodos;
presença de doença adinâmica, enquanto níveis >450pg/ - O início da marcha pode ser retardado;
mL estão relacionados com doença óssea associada ao hi-
Diagnóstico - São mais propensas a infecções, em especial à
perparatireoidismo ou à doença mista. Valores entre 100 e pneumonia;
450pg/mL podem estar relacionados com osso normal ou
- Constipação e diarreia são frequentes;
com qualquer um dos padrões anteriores.
- A criança com raquitismo pode apresentar-se,
Em resumo, apresentam uremia, albuminúria, acido-
ainda, com tetania e convulsões.
se metabólica, hipocalcemia, hiperfosfatemia e aumento
- Aumento da cifose dorsal e escoliose;
da fosfatase alcalina. E os níveis séricos de vitamina D são
- Crânio achatado e com proeminência dos os-
baixos.
sos frontais;
- A dentição pode estar atrasada e apontar de-
↓ Massa renal feitos do esmalte e cáries;
- No tórax, evidenciam-se rosário raquítico, sul-
↑ Fósforo sérico ↓ Vitamina D
Exame físico co de Harrison e pectus carinatum;
↓ Cálcio sérico - Musculatura enfraquecida, e abdome disten-
dido;
↓ Receptor - Os membros apresentam lassidão ligamentar
Receptor P? ↓ Receptor Ca++
vitamina D excessiva, os ossos longos com encurtamento
e deformidade, geralmente em varo;
↑ PTH - Articulações alargadas.
- Resistência óssea - Osteopenia generalizada;
- Set point do Ca - Cortical afilada;
Radiografia
- Acidose metabólica - Placa epifisária com alargamento e deforma-
Figura 7 - Hiperparatireoidismo secundário: mecanismo ção, tornando-se irregular.

118
D O E N Ç A S D O M E TA B O L I S M O Ó S S E O

Raquitismo
- Cálcio e fósforo abaixo do normal, fosfatase al-
calina e paratormônio elevados e baixos níveis
Exames
de 1,25-diidroxivitamina D no sangue;
laboratoriais
- Na urina, os níveis de cálcio e fosfato estão di-
minuídos.
- Administração oral diária de 2.000 a 5.000UI
de vitamina D por 6 a 10 semanas;
Tratamento - O tratamento cirúrgico é indicado para crian-
ças acima de 6 anos e com graves deformida-
des, e realizam-se osteotomias corretivas.

ORTOPEDIA

119
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

3
Ortopedia pediátrica
Gustavo Merheb Petrus

1. Acondroplasia
A acondroplasia é o tipo mais comum de nanismo, em
que se observa alteração na formação de osso endocon-
dral, mas com formação normal de osso intramembranoso.
Caracteriza-se por membros curtos, com cabeça protube-
rante (principalmente testa), nariz “em sela”, canal verte-
bral lombar estreitado e alterações pélvicas.
Apresenta herança autossômica dominante, porém, em
85% dos casos, é causada por uma mutação genética alea-
tória. A mutação do gene foi localizada no receptor do fa-
tor de crescimento do fibroblasto tipo 3 (FGFR3). Acomete
ambos os sexos, e sabe-se que pais mais velhos têm maior Figura 1 - Características da acondroplasia
chance de ter filhos acondroplásicos.
Ocorre uma lordose lombar, com protrusão caracterís-
O acometimento da acondroplasia ocorre na placa de
tica das regiões glútea e abdominal. As mãos são curtas e
crescimento, principalmente na camada proliferativa, le-
alargadas, com todos os dedos do mesmo tamanho, e há
vando a alterações na região metafisária do osso. Deste
um aumento do espaço entre o 3º e o 4º quirodáctilos (mão
modo, o crescimento longitudinal do osso ocorre de forma
“em tridente”). O desenvolvimento muscular é acima do
mais lenta. A ossificação periosteal é normal, levando a um normal, as funções endócrinas e sexuais normalmente são
crescimento normal em largura dos ossos longos que pode normais, e a inteligência é normal ou acima do normal.
ser confundido como uma largura anormal, pois o osso está
diminuído em comprimento.
O diagnóstico é feito ao nascimento, com o bebê muito
pequeno, principalmente seus membros. Com a evolução,
observam-se o tamanho do tronco normal e um encurtamen-
to dos membros. Os acondroplásicos não conseguem colocar
as mãos abaixo do trocânter maior (na posição ereta); nas
pessoas normais, a mão encosta no terço médio da coxa.
Observa-se um crânio braquicefálico, com uma cabeça
aumentada de diâmetro, o que pode ser confundido com
hidrocefalia. O comprimento anteroposterior está diminuí-
do, e a testa aumentada com face alargada e com dentição
normal. Figura 2 - Criança com acondroplasia

120
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

A radiografia caracteriza-se por todos os ossos longos cabeça do rádio, talvez pelo fato de haver um alargamen-
de tamanho reduzido, com largura e densidade normais, to da cabeça do rádio que dificulta sua articulação com o
assim como as epífises, com metáfises alargadas e epífi- úmero.
ses normais (a acondroplasia não acomete a epífise). Os A frouxidão ligamentar também está presente e por isso
seguimentos proximais (úmero e fêmur) são mais acome- muitas crianças acondroplásicas podem flexionar a articu-
tidos que os distais, a fíbula é maior que a tíbia, e observa-
lação dos dedos, punhos, cotovelos, cintura e joelhos a um
-se na placa de crescimento o formato de V no centro. A
ângulo extremo.
bacia apresenta as asas do ilíaco quadradas, com o sacro
diminuído de tamanho e o teto acetabular largo e achata- Pode ocorrer a nítida curvatura da tíbia em virtude dos
do; o osso frontal proeminente com calvária aumentada e joelhos e pés varos. Porém há alguns casos clínicos caracte-
base do crânio pequena. Na coluna, diminuição progressi- rizados por valgismo.
va no sentido descendente da distância interpedicular da
região dorsal até a lombar, ao contrário do que acontece 2. Doença de Legg-Calvé-Perthes
fisiologicamente.
O tórax apresenta diâmetro anteroposterior diminuí-
do, com costelas curtas e esterno alargado e curto. Ocorre A - Definição e considerações gerais
uma sinostose entre os corpos vertebrais com diminuição A doença de Legg-Calvé-Perthes é definida como uma
progressiva do tamanho do canal vertebral entre a 1ª e a necrose isquêmica ou avascular do núcleo secundário de
5ª vértebras lombares, podendo causar estenose do canal ossificação da epífise proximal do fêmur durante o desen-
vertebral.
volvimento, podendo acontecer entre os 2 e os 16 anos de
Quanto aos adolescentes, o nanismo acondroplásico
idade, com predominância entre os 4 e 9 anos.
pode fazer diagnóstico diferencial com cretinismo, raquitis-

ORTOPEDIA
mo e síndrome de Morquio. A evolução do nanismo é óti- Recebe essa denominação porque 3 autores a descreve-
ma e não apresenta, normalmente, artrose, pois as epífises ram ao mesmo tempo: Legg (americano), Calvé (francês) e
são normais. Podem evoluir com dor frequente nas costas Perthes (alemão). O acometimento inicia-se na região ante-
acompanhada de ciatalgia e, em cerca de 11% dos casos, rolateral da epífise e progride para a região posteromedial
com paraplegia devido à estenose progressiva da coluna do núcleo de ossificação.
lombar. A cartilagem hialina é nutrida por embebição do líqui-
Dentre as principais desvantagens citadas pelos acon- do sinovial, portanto não é acometida por essa condição.
droplásicos não estão suas respectivas limitações físicas, A doença é totalmente autolimitada, apresentando a sua
mas sim a percepção da sociedade frente às suas condições. fisiopatologia dividida em 4 fases:
Muitos relataram provocações, grosserias, discriminações, - Necrose;
entre outras formas de preconceito, como sendo as piores
dificuldades encontradas para o envolvimento com a socie- - Fragmentação (radiograficamente, caracterizada pela
dade, prejudicando o convívio social e consequentemente cabeça pulverizada; é a fase em que acontece a defor-
a qualidade de vida. midade da cabeça femoral, caso tenha contato entre a
Não há prejuízo do desenvolvimento mental, mesmo epífise e o lábio do acetábulo);
nos casos que apresentam a referida hidrocefalia, que pode - Reossificação;
estar presente na infância. - Remodelação ou residual.
Em crianças acondroplásicas, admitem-se 2 mecanis-
mos na gênese da hidrocefalia decorrentes das alterações É importante lembrar que a cura da necrose ocorre de
esqueléticas da base do crânio: anterior para posterior e de lateral para medial.
- Obstrução liquórica no nível da cisterna magna;
- Diminuição da absorção liquórica, ocasionada por uma B - Incidência
hipertensão venosa, decorrente de uma constrição das
A doença acomete 4 vezes mais meninos que meninas,
veias jugulares no nível dos forames jugulares.
sendo o lado esquerdo mais comum. De 10 a 20% são bila-
As mãos são pequenas, largas e os dedos curtos com terais, e a principal idade para o seu acometimento é entre
separação entre a 3ª e 4ª falanges (mão em tridente). A 4 e 9 anos.
postura do paciente se caracteriza por uma acentuação da
cifose torácica e da lordose lombar, com abdome protru- C - Etiologia
so, no qual o surgimento de hérnia umbilical não é raro.
Alguns autores ainda citam o surgimento de uma cifose Não há etiologia definida. Há teorias, como sinovite com
toracolombar e ainda uma exacerbação das massas mus- aumento da pressão hidrostática intracapsular, aumento da
culares glúteas. São relatados, também, certa limitação na coagulação e da viscosidade sanguínea, aumento dos lipí-
movimentação dos cotovelos e subluxação congênita da dios e infartos de repetição.

121
ORTO P ED I A

Figura 3 - Anatomia da região proximal do fêmur

mentos de rotação interna, abdução e flexão. A claudicação


no início é antálgica (de defesa), mas pode, com a cronici-
dade do processo, assumir aspecto clínico característico de
balanço do tronco.
Nas sequelas de casos crônicos graves, pode haver si-
nal de Trendelenburg, em razão da ascensão do trocânter
maior e do desenvolvimento de coxa vara funcional.

E - Classificação
Catterall, em 1971, descreveu uma classificação prog-
nóstica em 4 grupos: grupo I – acometimento de até 25%
Figura 4 - Vascularização da região proximal do fêmur da cabeça femoral; grupo II – até 50%; grupo III – até 75%;
grupo IV – acima de 75%. Outra classificação utilizada é a
de Salter e Thompson, que avalia o sinal da lise subcondral
D - Quadro clínico radiograficamente (sinal de Caffey), dividindo o quadril em:
O quadro clínico é de dor na região do quadril ou joe- A – sinal de Caffey <50%; B – sinal de Caffey >50% da super-
lhos, devido à irradiação do nervo obturatório. Podem-se fície articular. Essa é uma classificação precoce, que permite
observar limitação da abdução, rotação interna e flexão do prever o grau de necrose da cabeça femoral.
quadril em graus variados, dependendo do grau de acome- No mesmo ano, Catterall criou 5 critérios para a cabeça
timento da necrose. Quanto menor a idade de acometi- em risco: calcificação lateral na epífise, lise metaepifisária
mento, melhor o prognóstico; quanto maior o grau de obe- (sinal da unha), presença de cisto metafisário (geoides),
sidade, pior o prognóstico. horizontalização da fise e subluxação lateral da epífise.
No início, os sintomas são pouco intensos, e, ao exame Atualmente, além desses sinais, são considerados sinais da
clínico articular, haverá maior ou menor restrição dos movi- cabeça em risco a extensão da cabeça femoral descoberta

122
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

(o mais importante) e o alargamento da cabeça e colo fe- F - Diagnóstico diferencial


moral.
Sinovite transitória, pioartrite, artrites reumáticas, tu-
mores ósseos e, quando a doença for bilateral, deve-se
pensar em displasias epifisárias, hipotireoidismo e anemias
hemolíticas.

G - Tratamento
O objetivo do tratamento é obter e manter o quadril
centralizado durante o período ativo da doença para, no fi-
nal do processo, obter uma cabeça femoral perfeitamente
congruente com o acetábulo.
A congruência articular pode ser mantida por métodos
cirúrgicos e não cirúrgicos.

ORTOPEDIA
Figura 5 - Classificação grau I de Catterall e sua evolução
Figura 7 - Gesso pelvipodálico (ou broomstick) para manter a ca-
beça femoral centrada no quadril

As formas não cirúrgicas de tratamento, também cha-


madas ”conservadoras” ou “incruentas”, podem ser ambu-
latoriais e permitem que a criança deambule por meio da
utilização de aparelhos ou órtese tipo Atlanta (ou Scottish
Rite), que mantêm os quadris em abdução. Podem ser indi-
cadas aos casos mais leves.

Figura 6 - Classificação grau IV de Catterall e sua evolução

Outra classificação é a de Stulberg, que avalia a esferici-


dade da cabeça, a congruência articular e a sua implicação
na artrose. É uma classificação que avalia o prognóstico da
articulação do quadril em longo prazo. Congruência esféri-
ca: baixa probabilidade de desenvolver artrose; congruên-
cia não esférica: probabilidade de desenvolver artrose ao
redor dos 50 anos; incongruência: alto risco de desenvolver
artrose do quadril antes dos 50 anos. Figura 8 - Órtese para deambulação

123
ORTO P ED I A

As formas não ambulatoriais vão de repouso no leito e 3. Sinovite transitória do quadril


deslocamentos com cadeira de rodas ou muletas até uti-
lização de aparelho gessado por 6 semanas, mantendo os
membros inferiores em abdução e rotação interna sem per- A - Introdução
mitir o apoio do membro inferior (gesso tipo broomstick). A sinovite transitória do quadril caracteriza-se por um
quadro agudo de dor, afetando, gradualmente, um dos
quadris de uma criança sadia. Apresenta, também, uma li-
mitação funcional da articulação e dificuldade na marcha.
Os sintomas duram por um tempo curto e a recuperação é
completa em todos os casos.

B - Etiologia
A etiologia permanece desconhecida. No entanto, há
um consenso em relacioná-la com o processo infeccioso
ativo ou recente, com reações alérgicas e trauma. Autores
demonstraram associação a infecções virais e bacterianas,
Figura 9 - Órtese em repouso em especial com focos amigdalianos.

Os meios cirúrgicos consistem em osteotomias para reo-


rientação do acetábulo sobre a cabeça femoral (osteotomia
de Salter) ou osteotomia varizante do fêmur, cujo princípio
visa obter a contenção mediante a redução do ângulo cer-
vicodiafisário.

Figura 12 - Sinovite transitória do quadril

C - Incidência
A predominância é de 2:1 no sexo masculino, em rela-
ção ao feminino.
O número aproximado de casos é difícil de ser determi-
nado, já que boa parte não procura atendimento médico
especializado.
É, geralmente, unilateral. A faixa etária mais comum
ocorre entre 3 e 8 anos, com pico em torno dos 6 anos.

D - Quadro clínico
Figura 10 - Osteotomia de Salter
A queixa principal é de dor de início súbito no quadril de
uma criança saudável, localizada na face anterior da coxa ou
do joelho. Existe limitação funcional do membro afetado,
que é mantido em flexão e rotação externa. A claudicação
acontece durante a marcha. Além disso, podem estar pre-
sentes outros sintomas e sinais clínicos comuns aos proces-
sos inflamatórios articulares.
Os sintomas duram alguns dias (de 1 a 10 dias). A evolu-
ção é benigna, sem deixar sequelas anatômicas e funcionais.
Achados laboratoriais e de imagens são normais.

E - Diagnóstico diferencial
Artrite séptica, doença de Legg-Calvé-Perthes, artrite
Figura 11 - Radiografia pós-operatória: osteotomia acetabular e reumatoide juvenil, febre reumática, leucemia e tumores
osteotomia valgizante do fêmur fixado com placa angulada malignos ou benignos.

124
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

F - Tratamento B - Etiologia
O tratamento é sintomático, e parece essencial repou- A etiologia da luxação congênita do quadril pode ser
sar a articulação afetada. Medicações analgésicas e anti- hiperfrouxidão ligamentar, fatores relacionados à estabili-
-inflamatórias não hormonais podem ser usadas. dade do quadril, posição intrauterina, fatores genéticos e
A punção da articulação não está indicada como trata- ambientais. Sabe-se que a displasia acetabular é resultado
mento da sinovite, somente para fins de diagnóstico dife- de uma luxação do quadril e não a causa da mesma.
rencial com outras condições. A incidência de luxação é bem maior em crianças que
nasceram de parto pélvico; outro fator de aumento dessa
4. Displasia congênita do quadril incidência é a diminuição do volume intraútero (oligodram-
nia), que faz diminuir a mobilidade intraútero e aumentar a
A - Introdução pressão abdominal sobre o feto. O lado esquerdo é acome-
tido, na maioria das vezes, pela posição fetal mais comum
Embriologicamente, o desenvolvimento dos MMIIs e dos
ser o dorso lateral esquerdo. O sexo feminino é acometido
MMSSs inicia-se na 5ª semana de gestação, e a cartilagem arti-
cerca de 4 a 6 vezes mais do que o masculino.
cular do acetábulo e a cabeça femoral iniciam o seu desenvol-
Nos diversos tipos de displasia do quadril, podem ser ob-
vimento na 8ª semana de gestação. Com 11 semanas, o qua-
servadas diversas alterações estruturais que variam de inten-
dril está totalmente formado; a cabeça femoral já é esférica,
sidade de acordo com a gravidade da displasia. Por exemplo:
com 5 a 10° de anteversão, e o acetábulo com 40°. A criança
cápsula frouxa e hiperelástica, ligamento redondo alongado
dentro do útero encontra-se com os quadris em flexão, adução
e distendido, inversão do labrum. Pode apresentar dificulda-
e rotação externa, sendo essa posição a mais estável.
de para redução devido à inversão do labrum, interposição
A definição de displasia do quadril é ampla, pois vai da
do ligamento redondo e pulvinar fibrogorduroso.
simples instabilidade do quadril com frouxidão ligamentar

ORTOPEDIA
até a luxação completa do mesmo. A displasia é uma anor- A maioria das crianças com displasia do desenvolvimen-
malidade da articulação do quadril na qual o fêmur, o ace- to do quadril nasce com instabilidade, mas cerca de 90%
tábulo e a cápsula estão alterados. dos casos se resolvem em 3 meses de forma espontânea.

C - Diagnóstico
O diagnóstico dos recém-nascidos de até 2 meses é feito
por meio da manobra de Ortolani (flexão, abdução e rota-
ção externa simultâneas do quadril, com o dedo indicador
pressionando o trocânter maior em direção ao acetábulo), a
qual é responsável pela redução de um quadril luxado (ruído
de Clumk). No recém-nascido, a cabeça luxada posterolate-
ralmente é facilmente reduzida, porém, no bebê de maior
idade, a contratura das partes moles dificulta a redução.
O teste de Barlow determina se o quadril é luxável ou
não, portanto é um teste provocativo de luxação. A criança
deve ter os 2 quadris fletidos, e se deve examinar 1 quadril
Figura 13 - Luxação do quadril
por vez; o quadril examinado deve estar fletido a 90° e deve-
A displasia pode ser classificada em teratogênica ou tí- rá ser aduzido (essa posição é a de máxima instabilidade para
pica. A teratogênica normalmente está associada a outras a luxação do quadril). Quanto ao recém-nascido, a posição
malformações, como artrogripose e mielomeningocele. fisiológica do quadril e do joelho é de 15 a 20° de flexão (po-
Apresenta uma acentuada luxação do quadril, já diagnos- sição de maior estabilidade), e, com o desenvolvimento, essa
ticada intraútero, e, ao nascimento, a luxação não pode ser flexão diminui. Diante de um recém-nascido com quadril em
reduzida pela manobra de Ortolani. extensão, deve-se sempre pensar em luxação.
A luxação típica ocorre em criança normal e pode ser in- Outros sinais clínicos devem ser observados, como o en-
traútero (fetal ou pré-natal), ao nascimento (perinatal), ou curtamento do fêmur em relação ao lado contralateral, obser-
após o nascimento (pós-natal). É importante determinar o vado com o quadril e joelhos fletidos a 90° (sinal de Galeazzi),
momento da luxação para a determinação do prognóstico. hipotrofia da musculatura do membro inferior, proeminência
A luxação típica pode ser dividida em 3 tipos: quadril lu- do trocânter maior, assimetria das pregas inguinais e glúteas
xado, quadril luxável e quadril subluxado. O quadril luxado (sinal de Peter-Bade) e limitação da abdução do quadril.
em neonatos pode ser facilmente reduzido pela manobra Outras doenças musculoesqueléticas podem estar fre-
de Ortolani; o quadril luxável pode ser provocado (para que quentemente associadas à luxação do quadril: torcicolo
a luxação ocorra) pela manobra de Barlow; e o quadril su- muscular congênito, metatarso varo, pé calcâneo valgo e
bluxável pode mostrar-se com hiperfrouxidão. hiperfrouxidão ligamentar.

125
ORTO P ED I A

É importante saber que a radiografia normal não signi- Radiograficamente, observa-se um retardo na ossifica-
fica quadril normal, pois, muitas vezes, não houve tempo ção da cabeça femoral.
para que ocorressem alterações ósseas identificáveis ao
raio x. O exame radiográfico do recém-nascido é prejudica-
do, já que a ossificação da cabeça femoral ocorre com 3 a
6 meses, estando indicada a avaliação com ultrassom nesta
faixa etária. O ultrassom dinâmico do quadril sob estresse
confirmará o diagnóstico.
As radiografias devem ser feitas com 20 a 30° de flexão
dos quadris e devem ser marcadas as seguintes linhas: linha
de Hilgenreiner ou linha Y – que passa no topo da cartila-
gem trirradiada; linha de Perkins – traçada a partir da mar-
gem mais lateral do acetábulo, é perpendicular à linha de
Hilgenreiner e determina os quadrantes de Ombrédanne, e
a epífise femoral deve ficar no quadrante inferior e medial;
linha de Menard ou de Shenton – é traçada a partir da bor-
da medial do colo femoral com a borda superior do forame
obturatório e deve ser suave e sem quebra. Outra medida
de extrema importância é o índice acetabular, traçado a par- Figura 16 - Radiografia com luxação da cabeça femoral esquerda
tir da linha de Hilgenreiner e o ponto mais alto da superfície
lateral do acetábulo, sendo o normal 27,5° com variação de No diagnóstico, após a idade em que se inicia a mar-
2,5°, e, acima de 30°, o quadril é considerado displásico. cha, ocorre o sinal de Trendelenburg positivo. Na luxação
bilateral, há a marcha de pato ou de marinheiro. O achado
radiográfico é óbvio, com a cabeça deslocada superolate-
ralmente.

Figura 14 - Linhas a serem traçadas

Outro método bastante usado para diagnóstico é o ul-


trassom, que pode ser estático (preconizado por Graf) ou
dinâmico com estresse. Graf classificou o exame ultrasso-
nográfico dinâmico em 4 graus, indo do quadril normal para Figura 17 - (A) Sinal de Trendelemburg positivo e (B) radiografia
o quadril luxado. com luxação da cabeça femoral à direita

D - Tratamento
O tratamento da displasia do desenvolvimento do qua-
dril deve considerar a idade do paciente e objetiva manter,
o mais precocemente possível, um contato concêntrico da
cabeça femoral no acetábulo displásico e, com isso, promo-
ver o desenvolvimento do acetábulo.
a) De 0 a 6 meses
O dispositivo de Pavilik é a órtese mais utilizada atual-
mente, pois permite a mobilidade ativa do quadril. Suas
indicações são crianças de até 4 a 6 meses, com luxação
perinatal típica do quadril e quadris instáveis, reduzidos su-
Figura 15 - Assimetria dos membros inferiores avemente por meio da manobra de Ortolani.

126
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

Os fatores que são obstáculos à redução são limbo e


cápsula, ligamento redondo e pulvinar.
Quando não se obtém redução incruenta satisfatória,
deve-se realizar redução cirúrgica.

Figura 18 - Dispositivo de Pavilik

As contraindicações para o seu uso são:


- Crianças acima dos 9 meses;
- Necessidade de uma flexão maior de 90 a 110° (hiperfle-
xão aumenta a chance de necrose da cabeça femoral);
- Casos de luxação antenatal irredutível à manipulação;
- Casos de quadril luxado em sequela de pioartrite do
quadril;
- Casos de quadril luxado teratológico. Figura 20 - Gesso pelvipodálico

Ao instalar um dispositivo de Pavilik, deve-se registrar c) De 12 a 18 meses

ORTOPEDIA
a zona de segurança de Ramsey. No acompanhamento dos Pode-se tentar a redução incruenta após tenotomia dos
casos de redução fácil, deve ser retirado o suspensório de adutores e GPP, em caso de sucesso na redução. Caso não
Pavilik em 3 semanas para realizar um estudo radiográfico e se obtenha a redução ou ela se mantenha instável, deve ser
observar a concentricidade da cabeça. O tempo mínimo de feito o tratamento cirúrgico com redução cruenta e poste-
imobilização é de 6 semanas; uma boa regra é o tempo de rior imobilização com GPP.
tratamento ser igual ao dobro da idade da criança em se-
manas quando se inicia a utilização do dispositivo. Quando d) Maiores de 18 meses
não se consegue reduzir um quadril, deve-se realizar tração. O tratamento nesta faixa etária é quase sempre cirúrgi-
co. Se houver instabilidade após redução, deve-se realizar
b) De 6 a 12 meses
osteotomia acetabular (Salter) associada, e pode-se realizar
Em crianças de 6 a 12 meses, deve ser realizada redução osteotomia varizante do fêmur proximal a partir dos 3 anos
incruenta sob anestesia e gesso pelvipodálico (GPP). Caso de idade nos casos em que o colo femoral for valgo.
não se obtenha uma redução satisfatória, deve-se realizar A osteotomia de Salter está indicada a crianças maiores
uma artrografia para verificar como estão a cápsula, a posi- de 18 meses e menores de 6 anos. Sabe-se que a cirurgia
ção do limbo, a presença e o estado do ligamento redondo e de Salter é de redirecionamento, não alterando o tamanho
pulvinar e a profundidade e a forma do acetábulo. Durante a da cavidade acetabular, sendo o fulcro realizado na sínfise
execução da artrografia, pode-se determinar a zona de segu- púbica. Por isso a osteotomia deve ser realizada até 6 anos,
rança de Ramsey. pois, a partir dessa idade, não se consegue dar fulcro na
sínfise pubiana. O máximo de abaixamento do índice ace-
tabular conseguido com o Salter é de 10°. Portanto, deve-
-se realizar a cirurgia de Salter com o índice acetabular até
40°; a partir de então, realiza-se a acetabuloplastia tipo
Pemberton.
Um pré-requisito para a realização do Salter: deve ape-
nas estabilizar uma articulação concêntrica e completa-
mente reduzida e não reduzir uma articulação. O quadril
a ser operado deve ter movimento normal ou próximo do
normal, pois, caso haja limitação da mobilidade após a ci-
rurgia, ocorrerá uma mudança do eixo de deambulação da
criança sem melhora do movimento.
As complicações mais comuns são lesão do nervo is-
quiático, lesão do nervo femoral, perda da correção obtida
devido ao esmagamento do enxerto, necrose avascular, re-
Figura 19 - Artrografia do quadril luxação ou ressubluxação.

127
ORTO P ED I A

Outra técnica é a osteotomia do inominado pericapsu- lógica. O acometimento bilateral é de cerca de 25 a 70%
lar do ílio (Pemberton), a qual se inicia entre as 2 espinhas dos casos.
ilíacas e continua posterior até a cartilagem trirradiada. O A descrição do biótipo mais comum acometido pela
fulcro dessa osteotomia é na cartilagem trirradiada e, para doença é a criança obesa com atraso do desenvolvimento
realizá-la, deve-se ter a cartilagem aberta. sexual (tipo Frölich) e, em poucos casos, os pacientes altos
As complicações mais comuns do tratamento cirúrgico e magros (tipo Mikulicz).
são as recidivas e a necrose avascular da cabeça femoral.
C - Etiologia
A etiologia não está bem definida, e existem várias te-
orias, mas nenhuma explica completamente a razão do
deslizamento. As mais discutidas são as teorias traumática,
anatômica, familiar, hormonal e a causada pela sinovite.
A etiologia do deslizamento é multifatorial, e as 4 prin-
cipais causas são:
- Aumento na altura da fise;
- Alteração do ângulo de inclinação e aplanamento da fise;
- Carregamento anormal da placa de crescimento;
- Insuficiência do colágeno e proteoglicanos.
D - Patogenia
Para ocorrer o escorregamento, deve haver uma força
de cisalhamento maior que as forças estabilizadoras da epí-
fise da cabeça femoral. Essas forças estabilizadoras intrínse-
cas da epífise femoral são pericôndrio, anel pericondral, in-
clinação da fise, altura da fise, processos mamilares e fibras
colágenas transfisárias.
Sabe-se que o pericôndrio se estabiliza cerca de 75% da
cabeça femoral na infância e que, com o envelhecimento,
diminui progressivamente.
O aumento da fise acontece por conta do excesso
do hormônio do crescimento e de testosterona, hipoti-
reoidismo, hipopituitarismo, hipogonadismo e diminuição
da função da vitamina D. Deve-se saber que um descola-
Figura 21 - Tipos de osteotomia para tratamento de displasia do mento epifisário pode associar-se a alterações endócrinas,
quadril por isso a grande maioria dos pacientes apresenta síndro-
me adiposo-genital (obeso e genitália subdesenvolvida) ou,
5. Epifisiólise bem raramente, é muito magra e alta.
O descolamento normalmente acontece na camada hi-
pertrófica da fise. Sabe-se que o hormônio do crescimento
A - Introdução leva a um aumento da altura da fise, estimulando o desliza-
A epifisiólise, ou coxa vara do adolescente, ocorre du- mento, e que o estrogênio leva a uma diminuição da altura
rante o período de crescimento rápido da adolescência, da fise, dificultando muito o deslizamento. Sabe-se, ainda,
quando há o enfraquecimento da fise femoral superior as- que o deslizamento mais comum é o posterior.
sociado às forças de cisalhamento do peso do corpo que
podem levar ao escorregamento da epífise em relação ao E - Quadro clínico
colo femoral. Trata-se de uma alteração da relação anatô- O quadro clínico varia de acordo com o estágio da doen-
mica normal entre a cabeça e o colo femoral. ça. Nos casos crônicos, a dor é na virilha, com irradiação para
a região anterolateral da coxa e joelhos. Essa dor pode piorar
B - Epidemiologia com atividade e esforço físicos. A dor pode ter-se originado
É mais comum no sexo masculino, em negros, em me- há vários meses, e o paciente caminha com marcha antálgica
ninos com idade de 13 a 15 anos e em meninas, de 11 com o membro rodado externamente. O grau de limitação
a 13 anos. É raro acometer meninas após a menarca. Em de mobilidade de movimento depende do grau de desliza-
relação a meninos antes dos 13 anos que apresentem des- mento. Os movimentos mais limitados são abdução, rotação
lizamento, deve-se sempre solicitar avaliação endocrino- interna e flexão do quadril; quando forçados, pode haver dor.

128
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

Pode-se encontrar encurtamento de 1,5 a 2cm nos ca-


sos crônicos e hipotrofia por desuso. O paciente, ao ser exa-
minado em decúbito dorsal, apresenta o membro afetado
levemente fletido, abduzido e rodado externamente. Pode
estar presente o sinal de Dremann, que é a rotação externa
do membro inferior quando se inicia a flexão do quadril.

Figura 24 - Radiografia com incidência Lauenstein, mostrando o


escorregamento bilateral da epífise femoral

Figura 22 - Sinal de Dremann com rotação externa do quadril


F - Classificação
A epifisiólise é classificada em aguda (menos de 3 sema-
Na suspeita de epifisiólise, não se deve solicitar ao pa- nas) ou crônica (acima de 3 semanas) e crônica agudizada

ORTOPEDIA
ciente que deambule; deve-se passá-lo para a maca e rea-
(envolve história crônica e agudização). Foi classificada por
lizar o raio x com o maior cuidado possível, internando-o
Fish, de acordo com o grau de deslizamento, em:
com tração. Esse é considerado um caso de emergência.
Além disso, realizar radiografias simples nas posições ante- - Pré-deslizamento ou grau I: observa-se apenas um
roposterior e Lauenstein (posição de rã). alargamento da fise com rarefação, e não há desloca-
Aos achados radiográficos, observa-se alargamento da mento real;
fise, com medialização da epífise. Caso se trace uma linha - Deslizamento mínimo ou grau II: observa um desloca-
paralela ao eixo superior do colo do fêmur, ela deve cortar a mento máximo de menos de 1/3 do diâmetro da me-
epífise da cabeça femoral nos casos normais (linha de Klein). táfise do colo femoral;
Se essa linha não cruzar a epífise femoral, haverá indica-
ção de que houve o escorregamento (sinal de Trethowan).
- Deslizamento moderado ou grau III: deslizamento
Outro parâmetro é a área justa-articular metafisária do colo menor que metade do diâmetro;
que está dentro do acetábulo nos quadris normais e fora - Deslizamento grave ou grau IV: deslizamento maior
nos quadris deslizados. Outro sinal muito importante é o de que metade do diâmetro.
Steel, uma linha de esclerose sobreposta no colo femoral,
observado no deslizamento precoce, quando a cabeça fe- Essa medida se dá sempre na radiografia de maior des-
moral deslizou apenas para posterior. lizamento.
Pode-se medir o ângulo da fise com o colo, que, no quadril
normal, é de, no mínimo, 87° e é menor no quadril doente. G - Tratamento
A epifisiólise é uma emergência ortopédica; deve-se
sempre internar o paciente em tração de Russel e realizar
tratamento cirúrgico, pois qualquer movimento intempes-
tivo do indivíduo pode aumentar o deslizamento. O trata-
mento definitivo com tração ou gesso não deve ser utiliza-
do, pois levaria muito tempo para que a fise se fechasse, e
o risco de condrólise seria muito alto.
Alguns autores preconizam o uso de hormônios sexuais
nos pacientes com a fise quase fechando, porém não há ne-
nhuma prova de sua função.
Recomenda-se a fixação in situ aos casos de deslizamen-
to menor de 2/3 da cabeça femoral (60%). O objetivo do
tratamento da epifisiólise é impedir o aumento do desliza-
Figura 23 - Linha de Klein na radiografia anteroposterior mento e aumentar a rapidez do fechamento da fise.

129
ORTO P ED I A

A condrólise, a complicação mais comum encontrada,


caracteriza-se pela morte tecidual da cartilagem hialina. As
principais causas são etnia negra, sexo feminino, penetração
intra-articular dos pinos (iatrogênica), imobilização com GPP
e deslizamento crônico. Entende-se por condrólise a necrose
aguda da cartilagem articular. Pode evoluir para cura ou ar-
trose precoce; nesse caso, as queixas do paciente são limita-
ção para deambular, dor e limitação da mobilidade em todos
os sentidos, com diminuição do espaço articular na radiogra-
fia com osteoporose por desuso. A Ressonância Magnética
(RM) oferece o diagnóstico precoce, e o tratamento consiste
em repouso, fisioterapia analgésica, AINH e exercícios ativos.
Nos casos de necrose avascular, devem-se observar o
achatamento da cabeça femoral e a possível penetração do
parafuso dentro do acetábulo, o que pode levar à condróli-
se; o parafuso deve ser retirado imediatamente. A necrose
avascular da cabeça femoral associa-se a múltiplas tentativas
de redução, colocação do parafuso no canto posterolateral
do colo e realização de osteotomias femorais intracapsulares.

6. Coxa vara congênita

A - Introdução
Figura 25 - Fixação in situ na epifisiólise
A coxa vara congênita compreende uma anormalidade
A fixação profilática do lado contralateral é indicada a na extremidade proximal do fêmur caracterizada por uma
pacientes de baixo nível socioeconômico (não consegue diminuição do ângulo cervicodiafisário e presença de defei-
acompanhar), com doenças endócrinas e negros, na pre- to primário no colo femoral. Deformidade progressiva, em
sença radiológica de sinais de pré-deslizamento, com bióti- que ocorre deslocamento posteroinferior gradual da epífise
proximal do fêmur.
pos típicos relacionados à doença e a crianças muito jovens
A coxa vara do desenvolvimento pode ser definida como
devido à incidência aumentada. O parafuso deve sempre
uma deformidade não detectável ao nascimento que acar-
entrar mais anteriormente no colo, pelo fato de o desliza-
reta diminuição do ângulo cervicodiafisário para menos de
mento ser posterior; quanto maior o deslizamento, mais
120 a 135°.
anterior a entrada do parafuso.
Sabe-se que o tratamento cirúrgico com fixação in situ
sem tentativa de redução oferece melhor resultado. Nos ca-
sos de escorregamento crônico agudizado, pode-se tentar 1
ou, no máximo, 2 reduções; não se deve tentar a redução
anatômica do escorregamento.
Caso haja mais de 80% de escorregamento, podem ser
realizadas osteotomias do fêmur proximal, porém têm indi-
cação restrita, devido ao grande número de complicações.

Figura 27 - (A) Coxa vara, <120°; (B) normal, 120 a 135° e (C) coxa
valga, >135°

B - Incidência
Não há predileção por etnia ou sexo, e o acometimento
unilateral é de 2 a 3 vezes mais comum que o bilateral.

C - Diagnóstico diferencial
Displasias ósseas, como doença de Morquio, disostose
Figura 26 - Pós-operatório: osteotomia do fêmur proximal bilateral cleidocraniana, displasia epifisária múltipla, condrodispla-

130
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

sia metafisária, doença de Gaucher, deficiência focal pro- O defeito em varo é progressivo e tanto maior quanto
ximal do fêmur, displasia espondiloepifisária congênita e mais vertical é a zona de ossificação irregular. O trocânter
osteogênese imperfeita. maior torna-se relativamente elevado, e há diminuição da
A deformidade em varo do fêmur pode, ainda, ocorrer distância articulotrocantérica.
após necrose avascular da cabeça, epifisiólise, osteomielite,
artrite séptica, raquitismo, traumatismos e doença de Paget.

D - Etiologia
A causa exata não é conhecida, mas têm sido demons-
trados aspectos hereditários. A deformidade está relaciona-
da a um gene mutante herdado de forma dominante.
Além da hereditária, outras teorias para explicar a etio-
logia da deformidade incluem anormalidades metabólicas
que causam deficiência ou retardo no processo de ossifica-
ção, anormalidades mecânicas que acontecem no início da
marcha, dano vascular ao aspecto inferior do colo femoral e
anormalidades do desenvolvimento que causam alterações
na formação e na maturação da cartilagem.
A deformidade em varo acontece por alteração biome-
cânica do local.

E - Clínica

ORTOPEDIA
O diagnóstico costuma ser tardio. Mais da metade dos
casos é diagnosticada após os 5 anos de idade. Dificilmente
a doença é notada antes do desenvolvimento da marcha
independente.
A claudicação, indolor, é a queixa inicial dos pais. O tro-
cânter maior torna-se relativamente proeminente e eleva-
do no lado afetado. Nas deformidades unilaterais, ocorrem
diminuição do comprimento do membro afetado e marcha
de Trendelenburg por insuficiência do músculo glúteo mé-
dio. Costuma haver diminuição da amplitude de abdução e
rotação medial do quadril.

F - Aspectos radiográficos
Figura 29 - Radiografia mostrando coxa vara
Há diminuição do ângulo cervicodiafisário (< 90°), e a
placa fisária se apresenta afilada e se torna verticalizada. G - Tratamento
Os objetivos do tratamento são a correção do ângulo
cervicodiafisário, a obtenção de um melhor posicionamento
da epífise femoral proximal e a prevenção de deformidades
secundárias. O tratamento conservador é ineficaz (gessos e
órteses de abdução e rotação medial e tração).
Os pais devem ser orientados quanto ao aspecto pro-
gressivo da deformidade e à necessidade de tratamento
cirúrgico corretivo, em grande parte das vezes.
São critérios para intervenção cirúrgica: ângulo cervico-
diafisário <90° e marcha de Trendelenburg. Para a decisão
do tratamento, o paciente deve ser avaliado quanto à idade
e limitações funcionais.
A indicação cirúrgica é de osteotomia valgizante, que
promove a mudança da posição vertical da epífise femoral
para posição horizontal, diminuindo, assim, as forças de
cisalhamento sobre o colo e favorecendo a ossificação do
Figura 28 - Radiografia com coxa vara à direita defeito ósseo.

131
ORTO P ED I A

Figura 30 - Planejamento da osteotomia valgizante

H - Complicações B - Epidemiologia
Recorrência da deformidade, fechamento prematuro Acomete mais o sexo feminino, e a idade relatada do
da fise, crescimento excessivo do trocânter maior, displasia 1º episódio de luxação é após os 12 anos. Não há relação
acetabular e pseudoartrose, necrose avascular da cabeça entre o 1º episódio e os subsequentes, e consideram-se 3
femoral, discrepância do comprimento dos membros infe- episódios no mínimo para achar o diagnóstico, bem como o
riores e artrite degenerativa. medo do paciente e a falta de segurança em usar o joelho
para atividades esportivas.
7. Luxação recidivante da patela São fatores que podem determinar luxação recidivante:
alterações congênitas na inserção do músculo vasto late-
ral, determinando maior tensionamento lateral; patela alta
A - Introdução que permite à patela sair do sulco intercondilar e se des-
Trata-se de instabilidade patelar, em geral progressiva, locar lateralmente quando o joelho é fletido; desequilíbrio
que permite que o mecanismo femoropatelar tenha mais muscular; frouxidão ligamentar pós-traumática; luxações
mobilidade e que a patela sofra deslocamentos laterais traumáticas maltratadas ou não tratadas podem levar ao
periódicos. As alterações podem ser de partes moles ou ós- deslocamento repetitivo; e, finalmente, fatores congênitos,
seas, da patela ou do fêmur. como agenesia ou hipoplasia da patela, hipoplasia do côn-
dilo lateral ou alterações na profundidade do sulco inter-
condilar e assimetria da patela.

C - Diagnóstico
Dor articular exacerbada com esportes e atividades físi-
cas mais intensas, principalmente que exigem muita potên-
cia muscular do quadríceps. Podem ocorrer sinovite com
leve derrame articular e, ainda, uma sensação de falta de
força ou bloqueio articular e o relato do paciente de que
sente que vai cair durante a marcha ou a corrida.

Figura 31 - Luxação lateral da patela Figura 32 - Anatomia do joelho

132
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

Ao exame físico, devem-se observar a altura da patela, superfícies articulares, com erosões na cartilagem hialina,
dos côndilos femorais e o alinhamento do joelho para de- de início na articulação femoropatelar e, posteriormente,
terminar um possível valgo prévio. Testam-se a força mus- na femorotibial.
cular do quadríceps, a presença de atrofia muscular, o grau Existe um processo reacional inflamatório, com quadro de
de flexão-extensão e a mobilidade laterolateral da patela, sinovite crônica, dor, derrame articular e atrofia quadricipital.
bem como a possibilidade ou não de luxá-la manualmente.
Em caso de luxação provocada ao exame físico, em geral E - Tratamento
há uma dor aguda ou o paciente refere uma sensação igual Devem-se avaliar fatores etiológicos, grau de desloca-
à que acontece nas recidivas. mento e instabilidade, tempo de evolução, número e cau-
Faz-se o estudo radiográfico de rotina com radiografias sas dos episódios e grau de artrose, se existente.
em anteroposterior e perfil e axiais da patela em 45 e 90° Deformidades angulares do joelho, em varo ou valgo, se
de flexão, que mostram com clareza as alterações articu- existentes, devem ser corrigidas simultaneamente.
lares femoropatelares e femorotibiais, a forma da patela e Inicia-se o tratamento com medidas conservadoras,
os sinais de alterações congênitas e de degenerações que como órtese e fisioterapia.
podem estar presentes. A fisioterapia objetiva fortalecer a musculatura do vasto
medial e alongar as estruturas posteriores e laterais do jo-
elho. A maioria dos pacientes é tratada através de medidas
conservadoras, sendo indicada cirurgia à minoria.
Preconiza-se o tratamento cirúrgico se há falha no trata-
mento conservador. A cirurgia básica é uma quadricepsplas-
tia, além de tensionamento do vasto medial associado à libe-
ração do retináculo lateral da patela. Quando se observa uma

ORTOPEDIA
lateralização da inserção do tendão patelar, deve-se reinseri-
-lo mais medialmente e fixá-lo com parafuso esponjoso.
No pós-operatório, a imobilização é mantida em 20° de
flexão por 4 semanas, em caso de cirurgia apenas em partes
moles. Se ocorrer reinserção do tendão patelar, o prazo será
de 6 a 8 semanas.
Após a retirada do gesso, deve-se iniciar fisioterapia
para recuperar a mobilidade articular e as atrofias muscula-
Figura 33 - RM do joelho mostrando a luxação lateral da patela res, geralmente bastante intensas nesses pacientes.

D - Evolução 8. Menisco discoide congênito


A - Introdução
O menisco discoide congênito compreende uma altera-
ção pouco frequente, na qual o menisco apresenta forma dis-
coide, ocupando todo o espaço articular. É mais espesso em
altura e côncavo, diferindo, portanto, de sua forma convexa.

Figura 34 - Luxação da patela: notar desvio lateral da patela no


membro direito
A evolução de toda a incongruência articular é a artro-
se, ocasionada por desgaste e reação inflamatória crônica.
A luxação recidivante leva a um desgaste progressivo das Figura 35 - Anatomia mostrando os meniscos

133
ORTO P ED I A

Nesta patologia, ocorre um afastamento do fêmur e da O exame físico mostra ressalto do menisco discoide na
tíbia. Sendo uma estrutura “anormal” interposta na interli- interlinha articular lateral, que pode ser considerado audí-
nha articular do joelho, promove uma compressão nas car- vel, visível e palpável ao levar o joelho de flexão para exten-
tilagens hialinas principalmente do côndilo femoral. são, que também pode ser bloqueada nos graus finais de
Trata-se de uma malformação congênita, cuja etiologia ain- movimento.
da não está esclarecida. Na grande maioria dos casos, localiza- Atrofia do quadríceps e derrame articular podem estar
-se no menisco lateral (externo). Pode atingir ambos os sexos. presentes.

B - Clínica E - Exame radiográfico


Com o tempo, surgem sintomas iniciais de sinovite, dor A radiografia pode mostrar apenas aumento do espaço
articular progressiva às atividades esportivas habituais e le- articular lateral na fase inicial. Posteriormente, surge uma
ves derrames articulares. Fundamentalmente, ocorrem blo- depressão articular, considerada uma concavidade no platô
queios da mobilidade, sobretudo flexão, funcionando como tibial ou no côndilo femoral correspondente à área e hiper-
um corpo estranho articular. pressão do menisco discoide. Esclerose óssea subcondral
O menisco discoide apresenta uma mobilidade maior ou artrose podem ocorrer em lesão de longa evolução.
que o menisco normal, fazendo o papel de um bloqueador A artrografia é o exame que visualiza perfeitamente o
mecânico dos movimentos articulares. menisco, determinando sua forma e tamanho. A RM evi-
Em pacientes não tratados, pode ser observada uma dencia claramente o menisco discoide, sendo um método
artrose irreversível bastante precoce, com sintomatologia não invasivo. E a artroscopia também mostra alteração no
importante e limitação funcional grave. menisco e serve como forma de tratamento no mesmo ato
anestésico.
C - Classificação
- Tipo completo: forma discoide, tamanho e altura
maiores, causando pressão femorotibial. Mobilidade
pouco maior que a normal;
- Tipo intermediário: forma discoide, tamanho normal
e com menos espessura. Mobilidade anormal devido à
ausência de suas inserções laterais e posteriores;
- Tipo infantil: forma discoide, com tamanho e espessu-
ra normais. Não apresenta hipermobilidade.

Figura 36 - Tipos de menisco discoide lateral

D - Diagnóstico
O diagnóstico é geralmente tardio, costuma acontecer
após os 5 anos, quando surgem os primeiros sintomas.
Inicia-se dor indefinida e progressiva aos movimentos
finais da extensão ou da flexão, e pode ocorrer sensação
de falseio ou queda iminente durante a marcha e a corrida.
Motivos de queixa são ruídos articulares ou cliques que cor- Figura 37 - (A) RM mostrando menisco discoide e (B) menisco nor-
mal e forma discoide
respondem ao deslocamento meniscal.
Progressivamente, a sintomatologia torna-se mais evi-
dente em relação à dor. A redução das atividades habituais
F - Tratamento
ou esportivas da criança e o surgimento de claudicação e O tratamento quase sempre é cirúrgico, uma vez que
bloqueio da mobilidade articular são sinais mais evidentes medidas conservadoras, como repouso, imobilização, fisio-
de menisco discoide e surgem mais tardiamente. terapia e anti-inflamatório não curam a deformidade nem

134
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

promovem a volta do paciente a suas atividades normais. As anormalidades em varo ou valgo determinarão com-
A cirurgia realizada é a meniscoplastia realizada por via ar- pressões em um ou outro compartimento do joelho e dis-
troscópica. tensões constantes às estruturas capsuloligamentares. Sem
as correções, têm-se a presença de instabilidades e o de-
senvolvimento de artrose.

Figura 40 - Comparação entre os tipos de varismo e o eixo normal


longitudinal dos membros inferiores: (A) joelho valgo; (B) normal
e (C) joelho varo

As principais causas de joelho varo são:


- Joelho varo fisiológico: do nascimento até os 18 a 24
meses, a criança apresenta varo fisiológico;
- Causas metabólicas: raquitismo e outras deficiências

ORTOPEDIA
de vitamina D, fósforo e cálcio podem ocasionar arque-
Figura 38 - Artroscopia do joelho amento dos membros inferiores;
- Displasias ósseas: displasias epifisárias e metafisárias,
9. Joelho varo exostose múltipla familiar congênita, acondroplasia e
encondromatose afetam o crescimento, podendo oca-
sionar alterações em varo;
A - Introdução
- Deformidades congênitas: tíbia vara congênita, pseu-
O varismo do joelho consiste em um desvio do eixo lon- doartrose congênita da tíbia e alterações congênitas
gitudinal em direção lateral, com afastamento entre as 2 do fêmur podem ocasionar varismo do joelho;
articulações. Ocorre um desvio da perna em direção à linha - Alterações epifisárias: ocorrem secundariamente à
média do corpo, e há aumento da distância intercondilar. doença de Blount, às fraturas e lesões epifisárias, à
O ângulo entre o fêmur e a tíbia depende da idade: varia sequela de osteomielite do fêmur ou tíbia, além de tu-
de 5 a 10° de varo ao nascimento até 10 a 12° de valgo na mores situados nessas localizações.
fase dos 3 anos e normaliza para 5 a 7° de valgo a partir dos
6 anos de idade até a fase adulta. O exame radiográfico é importante, pois fornece a me-
dida exata do eixo femorotibial, mais preciso do que a medi-
ção clínica. A radiografia é realizada com filme panorâmico
em posição ortostática.

Figura 39 - Joelho varo bilateral Figura 41 - Varismo dos joelhos

135
ORTO P ED I A

B - Tratamento c) Adolescente: quando surge após os 10 anos.


Langenskiold estabeleceu a classificação radiográfi-
O tratamento depende dos fatores: idade do paciente, ca da tíbia vara em 6 estágios em pacientes não tratados.
causa, evolução e grau da deformidade. Subdivide-se a afecção em 6 tipos aparentemente evoluti-
O geno varo fisiológico não necessita de tratamento. A vos, indicando maior gravidade de acordo com o grau de
orientação familiar é muito importante em relação à angús- comprometimento da epífise, da fise e da metáfise proxi-
tia pelas pernas “tortas” da criança. mal da tíbia. Esta classificação pode indicar o prognóstico.
Deve-se esclarecer sobre a não utilização de cálcio e vi-
taminas e a contraindicação de botas ortopédicas e palmi-
lhas ineficientes.
O tratamento para correção é sempre cirúrgico. A oste-
otomia proximal de tíbia, ou distal de fêmur, oferece resul-
tados imediatos e eficazes com um período de recuperação
curto devido à rápida consolidação. A fixação é feita com
fios de Steimann e imobilização com gesso. Figura 43 - Classificação de Langenskiold
A epifisiodese lateral da tíbia e do fêmur, para determi-
nar parada do crescimento epifisário lateral, é outra ótima A doença geralmente é progressiva, embora de forma
opção de correção, mas com o resultado em longo prazo. lenta. A etiologia é desconhecida, mas há fatores mecânicos
Há um limite mínimo e máximo para realizar a correção, a de pressão sobre a porção medial da epífise que a levam à
fim de não haver uma hipercorreção nem correção insufi- destruição, como um estresse por carga excessiva localizada
ciente pela parada do crescimento. A epifisiodese pode ser neste ponto.
realizada por grampos de Blount, curetagem da placa de
crescimento ou enxerto ósseo cruzando a fise. B - Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, e a queixa inicial é de um joelho
“torto”, em varo. Na fase inicial, é difícil diferenciá-lo do joe-
lho varo fisiológico. A radiografia e a evolução são os fatores
diferenciais, pois o fisiológico regride e a doença de Blount
é progressiva.
Pode-se palpar uma saliência óssea na face medial da
tíbia, na região epifisária superior da tíbia.
A marcha é com leve flexão do joelho, claudicação e, al-
gumas vezes, instabilidade ligamentar medial.
A diferenciação radiológica é realizada pela medida do
ângulo metafísico-diafisário, com valor acima de 11°, indi-
cativo da doença.

Figura 42 - Osteotomia para correção do varo e imobilização com


gesso

10. Doença de Blount

A - Introdução
A doença de Blount é uma alteração da porção medial
da epífise proximal da tíbia que ocasiona um varismo tibial.
Possivelmente, o distúrbio é causado por forças de com-
pressão excessivas sobre a fise medial durante a fase de
varismo fisiológico do joelho.
Pode acometer ambos os sexos, com leve predominân- Figura 44 - Radiografia com tíbia vara de Blount
cia em meninas. A idade de aparecimento está entre o 1º e
o 10º ano de vida, e é mais frequente a apresentação uni-
lateral.
C - Tratamento
Classifica-se, segundo Blount, em 3 tipos: Órteses corretivas podem ser usadas para o tratamento
a) Infantil: quando se inicia entre 1 e 3 anos. da forma infantil nos estágios I e II, embora não haja com-
b) Juvenil: afeta crianças de 4 a 10 anos. provação científica consistente de sua efetividade. Acredita-

136
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

se que o uso de órtese do tipo longa possa ser efetivo até - Displasias epifisárias;
os 3 anos de idade. Se a correção não for obtida até essa - Tumores benignos: osteocondroma, encondroma, cis-
idade, indica-se o tratamento cirúrgico. tos ósseos que causam pressões anormais nas placas
Do estágio III em diante, o tratamento é sempre cirúrgico. de crescimento, provocando desvios em valgo;
Nos estágios III e IV, a osteotomia valgizante proximal da tíbia, - Frouxidão ligamentar: síndromes de hiperelasticidade
na maioria dos casos, é suficiente para corrigir a deformidade. como Ehlers-Danlos, Down e osteogênese imperfeita;
Já nos estágios V e VI, se faz presente a fusão da fise medial. - Raquitismo.
Portanto, é necessário associar à osteotomia outros procedi-
mentos, como a hemiepifisiodese lateral da tíbia e da fíbula.

ORTOPEDIA
Figura 46 - Criança de 3 anos com joelho valgo

Quando o joelho valgo persiste na pré-adolescência,


idade esquelética de 11 anos nas meninas e 12 anos nos
Figura 45 - (A) Criança com joelho varo por doença de Blount; (B) meninos, é remota a possibilidade de correção espontânea.
radiografia demonstrando a osteotomia para a correção do joelho Se, aos 10 anos de idade, a distância intermaleolar for
varo e a fixação com fios; (C) correção do joelho varo na doença
superior a 7,5cm, o joelho valgo também não se corrigirá
de Blount e (D) ângulo metafísico-diafisário aumentado à direita
com o passar do tempo, tendo indicação de correção por
Na presença de uma barra óssea medial determinando tratamento cirúrgico.
fechamento da epífise medial, pode-se proceder à libera-
ção cirúrgica dessa ponte óssea e preencher a cavidade com B - Tratamento
enxerto gorduroso. A hemiepifisiodese e o grampeamento fisário são as 2
técnicas mais utilizadas para a correção de joelho varo e jo-
11. Joelho valgo elho valgo no adolescente.
O critério clínico para a indicação da hemiepifisiodese é
a distância intermaleolar superior a 8cm na posição ortos-
A - Introdução
tática, e deve ser determinada a idade adequada para ser
Após os 18 meses, o joelho das crianças normais passa realizada, utilizando-se o gráfico de Bowen, que relaciona a
a assumir o formato em valgo, que atinge o valor máximo deformidade angular x crescimento remanescente.
aos 3 anos, quando diminui gradativamente até 6 a 7 anos. O grampeamento fisário, por sua vez, também é um
Se o valgo for mais acentuado e assimétrico, se houver procedimento eficiente, porém com fatores negativos com
história familiar ou se a criança for de baixa estatura para a um 2º procedimento para a retirada dos grampos e cicatriz
idade, deve-se pensar em formas patológicas. extensa. Em geral, o grampeamento é realizado no fêmur, e
São causas de joelho valgo: a idade recomendada é em torno de 11 anos para os 2 se-
- Pós-traumático: ocasionado por fechamento epifisário xos. Quando a distância intermaleolar for superior a 12,5cm
parcial decorrente de fraturas e lesões das placas de ou o paciente tiver mais de 13 anos, o grampeamento deve-
crescimento distais do fêmur ou proximais da tíbia; rá ser feito no fêmur e na tíbia.

137
ORTO P ED I A

e) Tratamento
Quando há dor moderada, é melhor proteger o pé em
um gesso deambulatório abaixo do joelho, e, durante as 3
semanas iniciais, é melhor evitar apoio mediante o uso de
muletas. Após a remoção do gesso, deve-se utilizar uma
cunha para elevação do arco plantar medial e evitar ativida-
des físicas, como corridas e esportes ativos.
Quando a dor é mínima ou o pé assintomático, um su-
porte para o arco longitudinal é o único tratamento neces-
sário. O prognóstico é bom; o navicular reconstitui-se em
um mínimo de 6 meses.
Figura 47 - Epifisiodese medial

B - Infração de Freiberg
12. Osteocondrites
As osteocondrites são definidas como um distúrbio idio- a) Introdução
pático na ossificação endocondral de epífises ou apófises. Trata-se de uma metatarsalgia anterior, na qual a cabeça
Ocorre fragmentação do osso subcondral e de sua cartila-
do 2º metatarsiano tem uma aparência esmagada. A doen-
gem. As teorias mais aceitas associam as osteocondrites à
isquemia e trauma. ça é vista em adolescentes, geralmente após os 13 anos de
idade. Mais prevalente no sexo feminino, com cerca de 75%
A - Doença de Köhler dos casos, pode ser bilateral e ocorrer na cabeça dos outros
metatarsianos.
a) Introdução
É uma doença autolimitada do navicular do tarso carac- b) Etiologia
terizada por achatamento, esclerose e rarefação irregular. A causa exata não é conhecida, mas a etiologia mais
Incomum, acontece mais em meninos (cerca de 80%). A aceita é a insuficiência vascular.
idade média de início dos sintomas se dá aos 5 anos nos
meninos e 4 anos nas meninas, e, em 1/3 dos casos, ambos c) Achados clínicos e radiológicos
os pés são envolvidos. Dor sob a 2ª ou quaisquer das cabeças metatarsianas
b) Etiologia afetadas, edema local e limitação do movimento da articu-
Há evidências de que existe uma base mecânica, resul- lação metatarsofalângica. A radiografia demonstra achata-
tado de forças de compressão repetidas. mento e irregularidade da cabeça metatarsiana.
c) Clínica
Marcha antálgica, apoiando seu peso no lado lateral do
pé para aliviar o estresse sobre o arco longitudinal medial.
Dor e sensibilidade sobre o osso navicular, espessamento e
edema na área afetada.
d) Achados radiológicos
Achatamento do navicular, estreitamento, rarefação ir-
regular e esclerose do osso afetado.

Figura 48 - Osteocondrite do navicular

138
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

tubérculo tibial se encontra suscetível à tensão. A tração do


ligamento patelar produz o destacamento de fragmentos
de cartilagem de uma porção da tuberosidade tibial.

ORTOPEDIA
Figura 49 - Radiografia com infração de Freiberg na cabeça do 2º
metatarso
d) Tratamento Figura 50 - Anatomia e local do acometimento da osteocondrite da
tuberosidade anterior da tíbia no joelho
O tratamento é conservador em se tratando do adoles-
cente. No estágio agudo doloroso, o pé é protegido por um O estresse sobre o tendão patelar no nível do ponto
gesso deambulatório abaixo do joelho até o alívio dos sin- de sua inserção é a causa primária da doença de Osgood-
tomas, geralmente em 3 a 4 semanas. A seguir, a pressão Schlatter. A causa é o trauma, não a necrose avascular do
sobre a cabeça metatarsiana deve ser aliviada por um coxim tubérculo tibial proximal.
metatarsiano.
Quanto aos casos em que persistem os sintomas, o osso c) Quadro clínico
avascular ou a cabeça metatarsiana é curetada, e é preen- O quadro clínico é composto de dor local na porção an-
chida a cavidade com enxerto ósseo autógeno. Em relação terior do joelho. O desconforto e a dor são agravados ao
aos adultos, se os sintomas forem incapacitantes, indicam- correr, subir e descer escadas, pular ou submeter o joelho à
-se medidas cirúrgicas que consistem na ressecção da cabe- pressão direta, como ajoelhar-se.
ça metatarsiana. Com o repouso, a dor diminui ou desaparece. À inspeção
e à palpação, o espessamento do tendão patelar e o aumen-
C - Doença de Osgood-Schlatter to excessivo da tuberosidade são evidentes. A área de sensi-
bilidade máxima é a inserção do tendão patelar ao osso.
a) Introdução
d) Achados radiográficos
A doença de Osgood-Schlatter consiste em uma síndro-
Inchaço de tecidos moles anterior à tuberosidade tibial
me caracterizada por dor e edema no nível do tendão pate-
e espessamento do ligamento patelar. É mais bem visualiza-
lar e aumento excessivo do tubérculo tibial proximal. Essa é
do na incidência lateral.
uma doença da pré-adolescência, comumente encontrada
Fragmentação da epífise não é uma característica da
entre os 11 e 15 anos em meninos e 8 e 13 anos em meni-
doença.
nas. A proporção encontrada de meninos é de 3 a 4:1 em
Há 3 tipos distintos de manifestações radiográficas nos
relação às meninas. Geralmente, há um rápido estirão de
estágios tardios:
crescimento e participação ativa em esportes. Pode ser bi-
lateral de 25 a 50% dos casos.
- Tuberosidade proeminente e irregular;
- Tuberosidade proeminente e irregular, além de uma
b) Etiologia pequena partícula livre de osso localizado anterior e
A doença é causada pelo estresse traumático de um superior à tuberosidade da tíbia;
mecanismo quadricipital encurtado sobre a tuberosidade - Partícula livre de osso anterior à tuberosidade, mas,
tibial proximal, em um período de crescimento, quando o fora isso, a tuberosidade parece normal.

139
ORTO P ED I A

Existem 2 formas: uma constitucional, de origem des-


conhecida, ocorrendo no período juvenil, e a forma que
ocorre no pré-adolescente e no adolescente, de etiologia
traumática.
b) Patologia
Necrose avascular do osso epifisário subcondral, com
reparo e revascularização.
c) Achados clínicos
Dor e rigidez são as queixas apresentadas. Contratura
em flexão, sensibilidade local e derrame articular.
d) Achados radiográficos
Áreas irregulares de aumento de radiolucência com áre-
as de esclerose no capítulo.

Figura 51 - Radiografia com fragmentos na região anterior da tu-


berosidade da tíbia

Figura 53 - Osteocondrite do capítulo umeral


e) Tratamento
O tratamento consiste na imobilização do membro su-
Figura 52 - Radiografia do joelho com a seta apontando a tubero-
perior em um gesso acima do cotovelo por 3 a 6 semanas.
sidade anterior da tíbia irregular
Devem-se evitar atividades árduas do cotovelo até a cicatri-
zação radiologicamente evidente.
e) Tratamento Quando há fragmentos destacados, deve-se realizar
A doença é autolimitada. Nos casos leves, assim como artrotomia com o intuito de retirar o fragmento, e sua base
nos graves, os sintomas diminuem após simples restrição deve ser perfurada.
das atividades físicas excessivas.
Nos casos que não melhoram ao repouso, o tratamento 13. Osteogênese imperfeita
consiste na imobilização do joelho em um gesso tubular de-
ambulatório por 3 semanas, seguida de restrição de exercí-
cios por mais 3 meses.
A - Definição
Medidas operatórias são raramente indicadas, e é rea- Há vários nomes e epônimos para descrever a doen-
lizada a excisão do fragmento livre anterior do tubérculo. ça (fragilitas ossium, osteomalácia congênita, doença de
Vrolik, doença de Lobstein).
D - Doença de Panner Esta é uma doença de origem genética, com defeito nos
genes responsáveis pela síntese de colágeno do tipo I, loca-
a) Introdução lizados no braço longo dos cromossomos 17 e 7, que codi-
Osteocondrite do capítulo umeral. Trata-se de uma do- ficam as 2 cadeias responsáveis pela formação da estrutura
ença autolimitada, que ocorre por estresse repetido em val- em tripla hélice do pró-colágeno I. Assim, todos os tecidos
go. Ocorre primariamente em meninos com idade entre 11 formados principalmente por essa proteína (osso, dentina,
e 17 anos, envolvendo o membro superior dominante. esclera e ligamentos) são os mais atingidos.

140
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

O fenótipo da doença tem, como características princi-


pais, fragilidade óssea, malformação dentária, esclera azu-
lada e frouxidão ligamentar generalizada.

B - Quadro clínico
Os achados clínicos dependem do grau de acometimen-
to da doença, mas em geral os pacientes apresentam baixa
estatura, deformidades torácicas, deformidades dos mem-
bros, alargamento da parte superior do crânio e face com
forma triangular.
As deformidades ósseas seguem um padrão predeter-
minado. Geralmente, ocorrem encurvamento anterior do
úmero, da tíbia e da fíbula e encurvamento anterolateral do
fêmur, do rádio e da ulna. Com relação à coluna vertebral,
as vértebras podem ser achatadas ou bicôncavas, e a cifo-
escoliose torácica é a deformidade mais comum, agravada
por frouxidão ligamentar, osteoporose e fraturas de com-
pressão da vértebra.

ORTOPEDIA
Figura 55 - Esclera azulada

A pele é mais fina, translúcida e mais distensível. A frou-


xidão ligamentar é um achado frequente, por isso se podem
observar pés planos, subluxação da patela e até quadris dis-
plásicos.
A perda neurossensorial da audição pode iniciar-se já na
adolescência e acometer 50% dos pacientes. A inteligência
é normal.

C - Classificação
Sillence classificou a doença em 4 tipos, considerando o
tipo de herança e a apresentação clínica da doença:
- Tipo I: forma mais leve e comum, herança autossômica
dominante. Subclassificada em A e B, de acordo com
Figura 54 - Deformidades ósseas e baixa estatura a ausência e a presença de dentinogênese imperfeita.
As escleras são azuladas, e as primeiras fraturas ocor-
Em virtude da deformidade torácica e da coluna, asso-
rem em idade pré-escolar. Deformidades significativas
ciadas à hipotonia muscular, ocorrem insuficiência respira-
estão ausentes;
tória e infecções pulmonares de repetição, que limitam a
vida desses pacientes. - Tipo II: forma perinatal letal, herança autossômica re-
À radiografia, o sinal mais característico é a osteopenia cessiva, o óbito ocorre logo após o nascimento. A cau-
difusa, que pode estar associada às múltiplas fraturas e de- sa da morte se deve à hemorragia intracraniana;
formidades. - Tipo III: forma mais grave de acometimento (a despei-
Os dentes são translúcidos e com coloração amarelada. to do tipo II). Acontecem fraturas no 1º ano de vida, e
Em geral, a 1ª dentição é mais acometida que a 2ª, com as deformidades, ao longo dos meses. Herança autos-
desgaste da dentina, aparecimento de cárie e encurtamen- sômica recessiva;
to dos dentes. - Tipo IV: forma intermediária entre os tipos I e II. É o
A esclera azulada é um achado frequente e resulta do tipo menos comum; a esclera é normal, a dentinogê-
aumento da permeabilidade à luz, revelando os pigmentos nese imperfeita é comum, e a herança é autossômica
e os vasos sanguíneos presentes no fundo do olho. dominante.

141
ORTO P ED I A

Figura 56 - Radiografia de esqueleto de um recém-nascido com


osteogênese imperfeita tipo II
Figura 58 - Radiografias com osteopenia e deformidades ósseas
da doença

D - Tratamento
O objetivo é obter o máximo de função, reduzindo a
incapacidade e oferecendo ao paciente independência nas
atividades do dia a dia. É importante que diversas especiali-
dades participem do tratamento.
Mais recentemente, os bifosfonados, inibidores da rea-
bsorção óssea, têm sido utilizados como terapêutica sistê-
mica com bons resultados, uma vez que reduzem a dor, au-
mentam a reabsorção e a densidade mineral óssea, levando
à diminuição da fragilidade óssea e, consequentemente, à
redução das fraturas. Dentre os bifosfonados, utiliza-se o
pamidronato dissódico em intervalos de 4 meses em um
total de 3 tratamentos por ano.
Em relação ao tratamento ortopédico, suas funções são
o tratamento e a prevenção de fraturas, a redução de defor-
midades secundárias e a preservação da função do membro.
Devem-se estimular exercícios para o fortalecimento
muscular, os quais, por sua vez, promovem aumento da
densidade óssea, além de utilizar órteses quando indicado
para prevenir fraturas e deambular.
No caso de fraturas, estas devem ser imobilizadas com
Figura 57 - Radiografia com deformidades dos membros inferiores gesso, o menor tempo possível, para evitar perda de massa
em uma criança com osteogênese imperfeita tipo IV óssea e muscular e, consequentemente, fraturas de repeti-

142
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

ção. As deformidades devem ser tratadas com procedimen- C - Epidemiologia


tos cirúrgicos, e recomendam-se hastes intramedulares.
Os fatores de risco são macrossomia fetal, distocia de
ombro, baixa estatura materna, diabetes gestacional, uso
14. Paralisia obstétrica de fórcipe durante o parto e apresentações pélvicas.
Há uma pequena predominância do lado direito, que
A - Definição pode estar relacionada ao fato da apresentação occipitoes-
querda anterior (OEA) ser a mais comum, o que predispõe
A paralisia obstétrica é definida como paralisia flácida à distocia do ombro direito contra o púbis da mãe durante
parcial ou total que acomete o membro superior, decorren- o parto.
te da lesão do plexo braquial, causada por manobras de um
parto distócico. D - Classificação
A maioria dos casos apresenta sinais de recuperação
nos 2 primeiros meses de vida e deve ter recuperação es- a) Paralisia alta (Erb-Duchenne): lesão das raízes de
pontânea completa do membro acometido. C5 a C7. Nas lesões isoladas de C5 e C6, o recém-nascido
As crianças que não se recuperam nos primeiros 3 me- apresenta paralisia flácida com o ombro em rotação inter-
ses apresentam risco considerável de limitação de força, do na e adução, cotovelo em extensão e antebraço pronado.
arco de movimento e deformidades durante o seu desen- Quando C7 está acometida, há flexão dos punhos e dedos.
As paralisias altas são as mais frequentes e com maior chan-
volvimento.
ce de recuperação espontânea. Acometimento de C7 é fa-
O tratamento microcirúrgico é indicado na ausência de
tor agravante.
recuperação espontânea entre o 3º e o 6º mês de vida.
b) Paralisia total: lesão de C5 a T1. O recém-nascido
Nas lesões parciais, em que acontece geralmente rup-
apresenta paralisia flácida de todo o membro superior, in-

ORTOPEDIA
tura extraforaminal, devem ser realizados a ressecção do
clusive da mão. É o 2º tipo mais comum, e a recuperação
neuroma e o enxerto local com o nervo sural.
espontânea com frequência é incompleta.
Desde o nascimento, as crianças que apresentam lesão
c) Paralisia baixa (Klumpke): lesão isolada das raízes de
total e/ou síndrome de Horner (miose, ptose palpebral, enof-
C8 a T1. É raramente encontrada.
talmia e anidrose) têm prognóstico reservado devido à ocor-
rência de avulsão das raízes. Nesses casos, pode ser utilizada Tabela 1 - Classificação da paralisia braquial obstétrica
alguma técnica de neurotização (transferência de nervo). Tipo Raízes Manifestações
Nas lesões não tratadas, após os 2 anos de vida, diversas - Braço acometido sem movimento,
técnicas de liberação articular, transferência tendinosa e os- ao lado do corpo, com o ombro ro-
teotomias têm sido descritas e empregadas. dado internamente, cotovelo esten-
dido e punho ligeiramente fletido;
B - Anatomia - Perda da abdução e da rotação ex-
terna do braço. Incapacidade para
O plexo braquial é formado pelas raízes de C5, C6, C7, Erb-Duchenne a flexão do cotovelo e supinação do
C8 e T1. C5 a C7
(paralisia alta) antebraço. Ausência do reflexo bici-
pital e de Moro no lado acometido;
- Preservação da força do antebraço e
da capacidade de preensão da mão.
Possibilidade de deficiência sensorial
na face externa do braço, antebraço,
polegar e indicador.
- Flexão do cotovelo e supinação do
antebraço;
- Acometimento dos músculos da
mão com ausência do reflexo de pre-
Klumpke ensão palmar. Reflexos bicipital e ra-
(paralisia C8 e T1 dial presentes. Síndrome de Horner
baixa) (ptose palpebral, enoftalmia, miose,
e anidrose facial) quando há envolvi-
mento das fibras simpáticas cervicais
e dos primeiros nervos espinhais to-
rácicos.
- Membro superior acometido fláci-
Completa C5 a T1
do com todos os reflexos ausentes.
Fonte: Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação.
Figura 59 - Formação do plexo braquial

143
ORTO P ED I A

E - Diagnóstico G - Tratamento
O exame físico bem realizado é o método mais prático e Nos primeiros 3 meses, considerado um período de
confiável de avaliar a severidade da lesão neural. Devem-se observação de possível recuperação neurológica, deve ser
avaliar as movimentações espontâneas do ombro, cotovelo, instituído o tratamento conservador. A manipulação articu-
punho e dedos e realizar testes provocativos como reflexo lar do ombro e do cotovelo deve ser realizada pelos pais e
de Moro. Além disso, avaliar presença ou ausência da sín- orientada pelo médico e pelo fisioterapeuta. O objetivo é
drome de Horner. evitar contraturas que se instalam com rotação interna e
adução do braço e pronação do antebraço.
O tratamento cirúrgico compreende a tentativa de re-
paração direta da estrutura neural com emprego de técni-
cas microcirúrgicas e técnicas ortopédicas convencionais de
atuação nas sequelas ocorridas no membro superior.
A intervenção cirúrgica direta do plexo braquial tem sido
realizada a partir do 3º mês de vida até 1 ano. De 1,5 a 2 anos,
a resposta à reconstrução neurológica não é tão boa, e as alte-
rações esqueléticas secundárias tendem a se estabelecerem.
O reparo microcirúrgico pode ser feito por liberações
Figura 60 - Exame físico mostrando a ausência de mobilidade do externas e internas; enxertos e neurorrafias para rupturas,
membro superior esquerdo e transferências de nervo ou neurotização para as avulsões
ou lesões intraforaminais.
É importante monitorizar o retorno da função do bíceps Diversas técnicas cirúrgicas são descritas para a corre-
como indicador de recuperação do plexo braquial. ção das sequelas, baseadas no alongamento das partes mo-
Radiografias são realizadas para descartar fraturas ou les e transferências musculares. A cirurgia mais utilizada é
paralisia do diafragma do lado acometido. RM pode ser re- a de Sever e L’Episcopo, que consiste na liberação do peito-
alizada na tentativa de distinguir as avulsões das rupturas ral maior e do subescapular, com transferência do redondo
extraforaminais. maior para rotador externo.
Não é utilizado, como rotina, exame eletroneuro-
miográfico. 15. Escoliose idiopática

A - Definição
A escoliose idiopática é uma deformidade tridimensio-
nal da coluna, de causa ainda não conhecida, caracterizada
por um desvio no plano frontal maior que 10°. A escoliose
também inclui alterações no plano sagital e rotacional.
A escoliose desvia a coluna da linha média no plano fron-
tal, e a maior rotação está localizada no ápice da curva. A ro-
tação é feita em direção à convexidade da curva que produz
a giba costal, proeminência observada no teste de Adams.

Figura 61 - Atitude de extensão e rotação interna do membro su-


perior direito por acometimento de paralisia obstétrica

F - Diagnóstico diferencial
Pseudoparalisia por fratura da clavícula ou úmero proxi-
mal; aplasia congênita das raízes do plexo braquial; varicela
congênita do membro superior; paralisia cerebral; com-
pressão intrauterina por banda de constrição ou cordão
umbilical; paralisia por má adaptação intrauterina. Figura 62 - Deformidades da escoliose

144
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

B - Etiologia D - Exame físico


A etiologia é desconhecida. No exame físico, devem-se avaliar a forma do tronco, a
A localização da curva é determinada pela localização de compensação das curvas, o exame neurológico e o desen-
seu ápice: cervical, cervicotorácica, torácica, toracolombar, volvimento puberal.
lombar e lombossacra. Com o paciente em pé, devem-se avaliar, por trás e pela
frente, o nivelamento dos ombros, a posição das escápulas
e a forma da cintura.
A compensação do tronco é avaliada pela linha de pru-
mo de C7 e medida em cm de desvio da linha do sulco in-
terglúteo.
O teste de Adams é realizado com flexão do tronco, jo-
elhos em extensão e as palmas da mão juntas, verificando
a rotação vertebral e o nível da cifose. A rotação pode ser
verificada com o uso do escoliômetro.

ORTOPEDIA
Figura 64 - Teste de Adams, normal na figura à esquerda e com a
curvatura da escoliose à direita

Figura 63 - Deformidades apresentadas na escoliose

O ápice da curva pode ser um disco ou vértebra mais


deslocado da linha média, de maior rotação e que, geral-
mente, é o mais horizontal. A vértebra terminal define a ex-
tensão da curva e é determinada pelas vértebras proximal
e distal mais inclinadas em relação à horizontal. Esses são
os parâmetros utilizados para mensuração pelo método de
Cobb.

C - Classificação
Quanto à idade, divide-se em escoliose:
- Infantil: até os 3 anos;
- Juvenil: de 4 a 10 anos;
- Adolescente: de 11 a 17 anos; Figura 65 - Linha do prumo mostrando coluna vertebral com esco-

- Adulta: acima dos 18 anos. liose não compensada

E - Exames complementares
Devem-se observar alguns fatores, como a idade no
momento do aparecimento, história familiar, velocidade de A avaliação radiográfica é feita com o paciente em pé,
crescimento, sinal de puberdade e presença da menarca em incidência em perfil e frente, expondo toda a coluna em um
meninas. só filme.

145
ORTO P ED I A

– ossificação da cartilagem de crescimento da apófise do


osso ilíaco que se inicia e progride de anterior para poste-
rior e é dividida em 5 graus: Risser zero é a ausência da os-
sificação; Risser 4, a ossificação completa; e Risser 5, o seu
fechamento.

Figura 68 - Avaliação do índice de Risser

16. Escoliose idiopática do adolescente

A - Introdução
A escoliose idiopática do adolescente é a forma mais
Figura 66 - Radiografia anteroposterior da coluna total com es-
comum de escoliose, que incide em até 2% dos adolescen-
coliose
tes. Em curvas de pequena magnitude, a distribuição entre
Deve-se observar a existência de alterações de partes meninos e meninas é igual; em curvas com mais de 20°, a
moles e ósseas, como acunhamento vertebral, hemivérte- incidência de meninas é de 4:1 em relação aos meninos.
bras e barra óssea, para descartar a escoliose de origem O sexo feminino é mais sujeito à progressão do que o
congênita. masculino. A 2ª fase do estirão do crescimento é um fator
A quantificação da curva é realizada pelo método de potencial de piora da deformidade, pois metade desse cres-
Cobb. Tomam-se, como referência, a placa superior da vér- cimento se faz no nível do tronco. Quando o Risser for zero
tebra terminal cranial e a placa inferior da vértebra caudal. ou 1, a chance de piora será maior.
Desenha-se uma perpendicular a essas linhas, medindo o Nem todas as curvas se estabilizam após o término do
crescimento.
ângulo formado com o encontro delas. O ângulo mostra o
grau da escoliose.
B - Tratamento
- Tratamento conservador: nas curvas com menos de
20°, a minoria delas progride, requerendo somente
observação. As curvas com menos de 25° devem ser
avaliadas a cada 4 a 12 meses. O principal fator de-
terminante do intervalo do retorno é a fase de cresci-
mento em que a criança se encontra. As que estão no
estirão do crescimento devem ser vistas a cada 4 a 6
meses.

O uso de colete é indicado para crianças na fase de cres-


Figura 67 - Método de Cobb para medição do ângulo de curvatura cimento com curvas de 25 a 30° que tenham demonstrado
progressão.
A maturidade esquelética é avaliada pela radiografia, O princípio do tratamento com o colete é que, com apli-
fundamental na determinação do prognóstico, evolução e cação de forças externas, há a modificação do crescimento
tratamento da doença. O mais utilizado é o índice de Risser vertebral. É necessário um crescimento residual significati-

146
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

vo, ou Risser menor que 3. O limite superior da curva passí-


vel de tratamento conservador é de 40°. A função do colete
é a interrupção da progressão.
As opções, quanto ao tipo de órtese a ser utilizada, são
o colete de Milwaukee, que apresenta perfil alto, apoio
occipitomentoniano, e o colete de Boston, que é de perfil
baixo, apoio abaixo das axilas. A órtese deve ser utilizada
23 horas por dia. O processo de retirada do uso da órtese é
progressivo e dura, em média, 9 meses, iniciado entre 12 e
18 meses após a menstruação.
- Tratamento cirúrgico: curvas torácicas >40 a 50° em
pacientes esqueleticamente maduros os tornam can-
didatos ao tratamento cirúrgico. O método de trata- Figura 70 - Colete de Boston
mento consiste na fixação interna com hastes, ganchos
e/ou parafusos, associada à artrodese, pois só com a
massa de fusão óssea é que se obterá a estabilidade
definitiva.

ORTOPEDIA

Figura 71 - Haste de Harrington utilizada na fixação do tratamento


Figura 69 - Colete de Milwaukee cirúrgico da escoliose

147
ORTO P ED I A

Os pacientes apresentam hiperlordose lombar, uma


projeção anterior da cabeça em relação ao tronco, encurta-
mento dos isquiotibiais e dos músculos flexores do quadril.
A avaliação radiográfica é realizada na incidência frente
e perfil da coluna torácica. O ângulo normal de cifose varia
de 20 a 40°.
As alterações normalmente encontradas são irregulari-
dade na placa subcondral dos corpos vertebrais, nódulos de
Schmorl na porção anterior das vértebras e encunhamento
de mais de 5° em, pelo menos, 3 vértebras apicais para ca-
racterizar a doença.

Figura 72 - Tratamento cirúrgico para correção da escoliose com


parafusos pediculados e hastes

17. Dorso curvo


A - Definição
O dorso curvo é uma deformidade da coluna em que
a principal característica é o aumento da cifose torácica. É
também conhecido como doença de Scheuermann.

Figura 75 - Radiografia de perfil com as alterações encontradas na


doença de Scheuermann

D - Tratamento
O tratamento conservador com fisioterapia é indicado
no dorso curvo postural ou nas deformidades discretas,
Figura 73 - Dorso curvo com cifose <50°.
A órtese mais empregada é o colete de Milwaukee, in-
B - Etiologia dicado aos casos de deformidades não graves, flexíveis em
A etiologia é desconhecida. Sabe-se que a deformidade geral, com cifose <70° e aos casos de pacientes com poten-
acomete, igualmente, ambos os sexos. cial de crescimento.

C - Quadro clínico
Frequentemente, surge perto da puberdade como um
defeito postural, o que usualmente retarda o diagnóstico.
Inicia-se com um aumento da cifose torácica ou toracolom-
bar, algumas vezes acompanhada de dor não intensa, que
piora aos esforços.

Figura 74 - (A) Paciente com dorso normal e (B) paciente com dor- Figura 76 - Tratamento conservador do dorso curvo como colete
so curvo de Milwaukee

148
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

O colete gessado, empregado aos casos mais graves com que permanecerão, independentemente do tratamento
cifose acima de 70° e deformidades rígidas, é conhecido instituído e do resultado final. A avaliação da torção tibial é
como gesso antigravitacional (descrito por Risser), em que a muito difícil nos recém-nascidos, mas torna-se mais eviden-
correção é realizada em mesa ortopédica. Frequentemente, te a torção interna à medida que a criança cresce, estando
são necessárias trocas de gesso. sempre associada, em maior ou menor intensidade.
O tratamento cirúrgico, indicado a deformidades graves Classifica-se o pé torto em postural, idiopático ou verda-
e rígidas no final do crescimento ou a pacientes adultos, é deiro e teratológico.
raramente empregado.

18. Pé torto congênito

A - Definição
O Pé Torto Congênito (PTC) é uma deformidade com-
plexa que compromete as estruturas ósseas e partes moles
caracterizada, clinicamente, por equino do retropé, varo do
calcâneo, adução e supinação do médio e antepé e cavo.
O PTC idiopático ocorre em crianças sem alterações sub-
jacentes que justifiquem o quadro e não se resolve de forma
espontânea. Outros tipos de pés tortos são: o postural, que Figura 77 - Criança com pé torto bilateral
se resolve habitualmente com manipulações; o neurológico,
O PTC postural é flexível e corrigido com manipulação ou

ORTOPEDIA
associado à mielomeningocele; e o sindrômico, presente nas
crianças com outras anomalias congênitas; os 2 últimos, ge- necessita somente de algumas trocas de gesso para obter a
ralmente rígidos e muito resistentes ao tratamento. correção das deformidades. Quanto ao PTC idiopático ou ver-
A incidência é de 1:1.000 nascidos vivos, é bilateral em dadeiro, a deformidade é mais acentuada e pouco flexível. Já
50% dos casos e acomete, mais frequentemente, o sexo o teratológico caracteriza-se pela rigidez, associação a síndro-
masculino, a uma proporção de 2:1. mes, dificuldade de correção e altas taxas de recidiva.
A radiografia avalia os ossos do pé, mas o exame é de
B - Etiologia pouca importância porque se encontram pouco ossificados
e não aparecem bem na radiografia. Deve-se avaliar o ân-
A etiologia é desconhecida. A incidência aumenta em gulo entre o eixo longitudinal do talo e do calcâneo que se
ocorrência de casos familiares, sugerindo influência ou de- encontra diminuído (ângulo de Kite).
terminação genética. Na radiografia anteroposterior avaliamos os ângulos ta-
Na anatomia patológica, praticamente todas as estrutu- localcâneo (normal de 20 a 50°), talo-1º meta (normal de 0
ras do pé apresentam anormalidade, mas as principais es- a 20°) e talo-5º meta (o normal é zero).
tão no retropé. A deformidade óssea mais importante ocor- No perfil avaliamos os ângulos talocalcâneo (normal de
re no talo, que apresenta a extremidade anterior desviada 25 a 50°), o tibiotalar (70 a 100°) e o tibiocalcâneo com dor-
medial e plantar, o colo encurtado e o corpo pequeno. siflexão máxima (25 a 60°).
Os ligamentos são espessados, e os músculos, hipoplá- O osso que apresenta maior deformidade é o tálus, que
sicos. tem seu colo encurtado e sua superfície medial diminuída.
O ângulo formado pelo eixo longo da cabeça e do colo com
C - Diagnóstico o eixo longo do corpo do tálus é chamado ângulo de decli-
O diagnóstico do PTC é evidente, observando-se as de- nação, que no pé normal do adulto é de aproximadamente
formidades referidas, pé equino varo, cavo, aduto e supino. 150 a 160° e no PTC seu valor está entre 115 e 135°.
O grau de deformidade e flexibilidade é variável.
O diagnóstico do PTC no recém-nascido é essencialmen- D - Tratamento
te clínico. O objetivo do tratamento é um pé plantígrado, indolor,
Existe grande dificuldade em avaliar e reproduzir as me- flexível, com boa força muscular e que permita o uso de cal-
dições radiográficas. Os núcleos de ossificação são arredon- çado comum. O tratamento é iniciado o mais precocemente
dados e excêntricos em seus moldes cartilaginosos, impos- possível, por meio de manipulação e trocas de gesso. Caso
sibilitando, por vezes, o correto traçado de seus eixos. Além não se obtenha um resultado satisfatório, indica-se o trata-
disso, raramente conseguem-se radiografias com adequado mento cirúrgico.
posicionamento dos pés. Os métodos de manipulação para corrigir a deformida-
Além das deformidades características do PTC, obser- de e a imobilização com trocas seriadas de gesso mais co-
vam-se uma atrofia da perna e um tamanho menor do pé, nhecidos são de Kite e Ponseti.

149
ORTO P ED I A

As complicações descritas são recidiva da deformidade,


pé “em mata-borrão”, hipercorreção, rigidez, fraqueza mus-
cular e joanete dorsal.

19. Resumo
Quadro-resumo
Acondroplasia
- Definição: tipo mais comum de nanismo, caracteriza-se por mem-
bros curtos, com cabeça protuberante e alterações pélvicas;
- Etiologia: apresenta herança autossômica dominante, porém, em
85% dos casos, é causada por uma mutação genética aleatória;
- Fisiopatologia: ocorre na placa de crescimento, principalmente
na camada proliferativa, levando a alterações na região metafi-
sária do osso; o crescimento longitudinal do osso ocorre de for-
ma mais lenta;
- Diagnóstico: feito ao nascimento, com o bebê muito peque-
no, principalmente seus membros, uma cabeça aumentada de
diâmetro, lordose lombar; as mãos são curtas e alargadas; as
funções endócrina e sexuais normalmente são normais, assim
como a inteligência;
- Radiografia: ossos longos de tamanho reduzido, com largura e
densidade normais, assim como as epífises, com metáfises alar-
gadas e epífises normais.
Doença de Legg-Calvé-Perthes
- Definição: necrose isquêmica ou avascular do núcleo secundário
de ossificação da epífise proximal do fêmur durante o desenvol-
vimento;
Figura 78 - (A) Manipulação e gesso para correção do pé torto con- - Incidência: acomete 4 vezes mais meninos do que meninas;
gênito e (B) órtese utilizada após a retirada do gesso lado esquerdo mais comum; 10 a 20% são bilaterais; idade en-
tre 4 e 9 anos;
O tratamento cirúrgico é indicado após os 9 meses, e é - Etiologia: indefinida; há teorias, como sinovite com aumento da
realizada uma liberação das estruturas mediais e postero- pressão hidrostática intracapsular, aumento da coagulação e da vis-
laterais do pé, com a correção da deformidade e fixação da cosidade sanguínea, aumento dos lipídios e infartos de repetição;
articulação talonavicular e subtalar. - Quadro clínico: dor na região do quadril ou dos joelhos; limita-
Em crianças com mais de 4 anos e deformidades rígidas, ção da abdução, rotação interna e flexão do quadril em graus
pode-se usar a talectomia. variados; marcha com claudicação; nos casos crônicos graves,
Deformidades graves em crianças acima de 10 anos po- pode haver sinal de Trendelemburg;
dem ser corrigidas com fixador externo de Ilizarov ou com - Classificação: Catterall e Stulberg;
artrodese tríplice. - Diagnóstico diferencial: sinovite transitória, pioartrite, artrites
reumáticas, tumores ósseos, displasias epifisárias, hipotireoidis-
mo e anemias hemolíticas;
- Tratamento: obter e manter o quadril centralizado durante o perí-
odo ativo da doença; utilizar aparelhos ou órtese tipo Atlanta (ou
Scottish Rite); gesso tipo broomstick; os meios cirúrgicos consistem
em osteotomias para reorientação do acetábulo sobre a cabeça
femoral (osteotomia de Salter) ou osteotomia varizante do fêmur.
Sinovite transitória do quadril
- Definição: caracteriza-se por um quadro agudo de dor, afetando
um dos quadris de uma criança sadia. Apresenta uma limitação
funcional da articulação e dificuldade na marcha. Os sintomas
duram por um tempo curto, e a recuperação completa ocorre
em todos os casos;
Figura 79 - Cirurgia para correção do pé torto congênito e uso do - Etiologia: desconhecida. No entanto, relaciona-se com o processo
fixador externo tipo Ilizarov para correção progressiva das defor- infeccioso ativo ou recente e associação a infecções virais e bacte-
midades rianas, em especial com focos amigdalianos;

150
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

Sinovite transitória do quadril Epifisiólise


- Incidência: a predominância é de 2:1 no sexo masculino, em re- - Definição: escorregamento da epífise proximal do fêmur em
lação ao feminino; idade entre 3 e 8 anos; relação ao colo femoral;
- Diagnóstico: dor de início súbito no quadril de uma criança sau- - Epidemiologia: mais comum no sexo masculino, em negros,
dável, limitação funcional do membro; claudicação; os sintomas em meninos na faixa de 13 a 15 anos e em meninas de 11 a
duram alguns dias (de 1 a 10 dias); evolução benigna, sem dei- 13 anos; acometimento bilateral é de cerca de 25 a 70% dos
xar sequelas anatômicas e funcionais; achados laboratoriais e de casos;
imagens são normais; - Etiologia: indefinida; existem várias teorias: aumento na altura
- Diagnóstico diferencial: artrite séptica, doença de Legg-Calvé- da fise; alteração do ângulo de inclinação e aplanamento da
Perthes, artrite reumatoide juvenil, febre reumática, leucemia e fise; carregamento anormal da placa de crescimento; insufici-
tumores malignos ou benignos; ência do colágeno e proteoglicanos;
- Tratamento: sintomático, repousar a articulação afetada e medi- - Patogenia: força de cisalhamento maior que as forças estabili-
cações analgésicas e anti-inflamatórias. zadoras da epífise da cabeça femoral;
Displasia congênita do quadril - Quadro clínico: dor na virilha, com irradiação para a região an-
terolateral da coxa e joelhos. Essa dor pode piorar com ativida-
- Definição: instabilidade do quadril com frouxidão ligamentar até
de e esforço físicos; marcha antálgica com o membro rodado
a sua luxação completa. A displasia é uma anormalidade da arti-
externamente; encurtamento de 1,5 a 2cm nos casos crônicos
culação do quadril na qual o fêmur, o acetábulo e a cápsula estão e hipotrofia por desuso;
alterados. A luxação típica pode ser dividida em 3 tipos: quadril
- Radiografia: alargamento da fise, com medialização da epífise;
luxado, quadril luxável e quadril subluxado;
- Classificação pelo tempo de lesão: aguda (menos de 3 sema-
- Etiologia: hiperfrouxidão ligamentar, fatores relacionados à es-
nas) ou crônica (acima de 3 semanas), e crônica agudizada (en-
tabilidade do quadril, posição intrauterina, fatores genéticos e volve história crônica e agudização);
ambientais;

ORTOPEDIA
- Classificação pelo grau de deslizamento:
- Incidência: maior em crianças que nasceram de parto pélvico; · Pré-deslizamento ou grau I: deslizamento mínimo ou grau II;
oligodramnia; · Deslizamento moderado ou grau III: deslizamento grave ou
- Localização: lado esquerdo é mais comum; grau IV.
- Sexo feminino: acometido cerca de 4 a 6 vezes mais do que o - Tratamento: emergência ortopédica; deve-se sempre internar
masculino; o paciente em tração e realizar tratamento cirúrgico com fi-
- Diagnóstico: xação com parafuso in situ nos casos de deslizamento menor
· Recém-nascidos de até 2 meses de idade – manobra de de 2/3 da cabeça femoral (60%). Caso haja mais de 80% de
Ortolani, teste de Barlow, encurtamento do fêmur em relação escorregamento, podem ser realizadas osteotomias do fêmur
ao lado contralateral (sinal de Galeazzi), hipotrofia da muscu- proximal, porém têm indicação restrita, em razão do grande
latura do membro inferior, proeminência do trocânter maior, número de complicações;
assimetria das pregas inguinais e glúteas (sinal de Peter-Bade) - Objetivo do tratamento: impedir o aumento do deslizamento
e limitação da abdução do quadril; e aumentar a rapidez do fechamento da fise.
· Após a idade em que se inicia a marcha, ocorre o sinal de Coxa vara congênita
Trendelenburg positivo. Na luxação bilateral, há a marcha de - Definição: anormalidade na extremidade proximal do fêmur ca-
pato ou de marinheiro. O achado radiográfico é óbvio, com a racterizada por uma diminuição do ângulo cervicodiafisário;
cabeça deslocada superolateralmente; - Epidemiologia: não há predileção por etnia ou sexo, e o acome-
· É importante saber que a radiografia normal não significa qua- timento unilateral é 2 a 3 vezes mais comum que o bilateral;
dril normal, pois, muitas vezes, não houve tempo para que - Diagnóstico diferencial: displasias ósseas, como doença de
ocorressem alterações ósseas identificáveis ao raio x; Morquio, disostose cleidocraniana, displasia epifisária múltipla,
· Ultrassom dinâmico do quadril sob estresse confirmará o diag- condrodisplasia metafisária, doença de Gaucher, deficiência fo-
nóstico. cal proximal do fêmur, displasia espondiloepifisária congênita e
- Tratamento: tem como objetivo manter, o mais precocemente osteogênese imperfeita;
possível, um contato concêntrico da cabeça femoral no acetábu- - Etiologia:
lo displásico e, com isso, promover o desenvolvimento do acetá- · Diagnóstico: costuma ser tardio, após os 5 anos de idade; clau-
bulo; considera a idade do paciente: dicação, diminuição da amplitude de abdução e rotação medial
· De 0 a 6 meses: órtese de Pavilik; do quadril;
· De 6 a 12 meses: realizada redução incruenta sob anestesia e · Radiografia: diminuição do ângulo cervicodiafisário (<90°), e a
GPP; placa fisária se apresenta afilada e se torna verticalizada;
· De 12 a 18 meses: redução incruenta após tenotomia dos adu- · Tratamento: cirurgia para a correção do ângulo cervicodiafisá-
tores e GPP; rio, a obtenção de um melhor posicionamento da epífise femo-
· Maiores de 18 meses: cirúrgico; osteotomia acetabular (Salter) ral proximal e a prevenção de deformidades secundárias.
associada, e pode-se realizar osteotomia varizante do fêmur Luxação recidivante da patela
proximal a partir dos 3 anos nos casos em que o colo femoral - Definição: instabilidade patelar que permite deslocamentos la-
for valgo. terais periódicos;

151
ORTO P ED I A

Luxação recidivante da patela Doença de Blount


- Epidemiologia: mais o sexo feminino; - Epidemiologia: ambos os sexos, com predominância em meni-
- Fatores predisponentes: alterações congênitas na inserção do mús- nas. A idade de aparecimento está entre o 1º e o 10º ano de
culo vasto lateral; patela alta; frouxidão ligamentar; pós-traumática; vida; unilateral;
luxações traumáticas maltratadas; fatores congênitos, como agene- - Classificação pela idade:
sia ou hipoplasia da patela, hipoplasia do côndilo lateral ou alterações · Infantil;
na profundidade do sulco intercondilar e assimetria da patela; · Juvenil;
- Diagnóstico: dor articular que piora com esportes e atividades · Adolescente.
físicas; sensação de falta de força ou bloqueio articular e insegu- - Classificação radiográfica: Langenskiold;
rança articular; - Diagnóstico: clínico, com queixa de um joelho “torto”, em varo;
- Exame físico: inspeção da altura da patela, dos côndilos femorais - Prognóstico: a radiografia e a evolução são elementos diferen-
e o alinhamento do joelho para determinar um possível valgo ciais, pois o fisiológico regride e a doença de Blount é progres-
prévio; mobilidade laterolateral da patela, bem como a possibili- siva;
dade ou não de luxá-la manualmente; - Tratamento: órteses corretivas nas fases iniciais e cirurgia para a
- Radiografia: anteroposterior, perfil e axiais da patela em 45 e 90° correção das deformidades tardiamente.
de flexão (axial da patela); Osteogênese imperfeita
- Tratamento: inicia-se o tratamento com medidas conservado- - Epônimos: fragilitas ossium, osteomalácia congênita, doença de
ras, como órtese e fisioterapia; o tratamento é cirúrgico se há Vrolik, doença de Lobstein;
falha no tratamento conservador. - Etiologia: origem genética, com defeito de genes cromossomos
Menisco discoide congênito 17 e 7 que sintetiza colágeno tipo I; acomete tecidos com colá-
- Definição: o menisco apresenta forma discoide, ocupando todo geno;
o espaço articular, mais espesso em altura e côncavo; - Fenótipo: fragilidade óssea, malformação dentária, esclera azu-
- Clínica: dor articular; derrames articulares; bloqueios da mobili- lada e frouxidão ligamentar generalizada;
dade, funcionando como um corpo estranho articular; - Clínica: baixa estatura, deformidades torácicas, deformidades
- Diagnóstico: tardio, dor indefinida e progressiva aos movimen- dos membros, alargamento da parte superior do crânio e face
tos; sensação de falseio ou queda iminente durante a marcha; com forma triangular;
ruídos articulares ou cliques que correspondem ao deslocamen- - Radiografia: osteopenia difusa, que pode estar associada às
to meniscal; múltiplas fraturas e deformidades;
- Exame físico: ressalto do menisco na interlinha articular lateral; - Alterações sistêmicas: dentes translúcidos; esclera azulada; pele
atrofia do quadríceps; e derrame articular; mais fina, translúcida e mais distensível; frouxidão ligamentar e
- Radiografia: aumento do espaço articular; perda neurossensorial da audição;
- RM: exame de eleição que confirma o diagnóstico; - Classificação: Sillence classificou a doença em 4 tipos, conside-
- Artroscopia: também mostra alteração no menisco e serve como rando o tipo de herança e a apresentação clínica da doença;
forma de tratamento no mesmo ato anestésico; - Tratamento: bifosfonados;
- Tratamento: a cirurgia realizada é a meniscoplastia por via ar- - Tratamento ortopédico: prevenção de fraturas, redução de de-
troscópica. formidades secundárias e preservação da função do membro.
No caso de fraturas, estas devem ser imobilizadas com gesso.
Joelho varo
Paralisia obstétrica
- Definição: desvio da perna em direção à linha média do corpo e
aumento da distância intercondilar; - Definição: paralisia flácida parcial ou total que acomete o mem-
bro superior, decorrente da lesão do plexo braquial (formado pe-
- Complicações: as anormalidades em varo ou valgo determina-
las raízes de C5, C6, C7, C8 e T1), causada por manobras de um
rão compressões em um ou outro compartimento do joelho e
parto distócico;
distensões constantes às estruturas capsuloligamentares, levan-
- Fatores de risco: macrossomia fetal, distocia de ombro, baixa es-
do à artrose;
tatura materna, diabetes gestacional, uso de fórceps durante o
- Causas: varo fisiológico; causas metabólicas; displasias ósseas; parto e apresentações pélvicas;
deformidades congênitas e alterações epifisárias; - Classificação:
- Exame radiográfico: fornece a medida exata do eixo femoroti- · Paralisia alta (Erb-Duchenne): lesão das raízes de C5 a C7;
bial. A radiografia é realizada com filme panorâmico em posição · Paralisia total: lesão de C5 a T1;
ortostática; · Paralisia baixa (Klumpke): lesão isolada das raízes de C8 a T1.
- Tratamento: depende dos fatores idade do paciente, causa, evo- - Exame físico: membro superior – avaliar a severidade da lesão
lução e grau da deformidade; neural;
- Tratamento para correção: sempre cirúrgico, com epifisiodese - Radiografias: realizadas para descartar fraturas ou paralisia do
ou osteotomia. diafragma do lado acometido;
Doença de Blount - RM: pode ser realizada na tentativa de distinguir as avulsões das
- Definição: uma das causas de geno varo é a alteração da porção me- rupturas extraforaminais;
dial da epífise proximal da tíbia que ocasiona um varismo tibial; - Eletroneuromiografia: não é utilizado;

152
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

Paralisia obstétrica
- Diagnóstico diferencial: pseudoparalisia por fratura da clavícula
ou úmero proximal; aplasia congênita das raízes do plexo bra-
quial; varicela congênita do membro superior; paralisia cerebral;
compressão intrauterina por banda de constrição ou cordão um-
bilical; paralisia por má adaptação intrauterina;
- Tratamento: nos primeiros 3 meses, tratamento conservador
com manipulação articular para evitar contraturas;
- Tratamento cirúrgico: reparação direta da estrutura neural com em-
prego de técnicas microcirúrgicas e técnicas ortopédicas convencio-
nais de atuação nas sequelas ocorridas no membro superior.
Escoliose idiopática
- Definição: deformidade tridimensional da coluna, de causa ain-
da não conhecida, caracterizada por um desvio no plano frontal
maior que 10;
- Etiologia: desconhecida;
- Classificação quanto à idade:
· Infantil;
· Juvenil;
· Adolescente;
· Adulta;
- Exame físico: forma do tronco, compensação das curvas, exame

ORTOPEDIA
neurológico e desenvolvimento puberal. Exame do alinhamento
com o prumo e o teste de Adams;
- Avaliação radiográfica: paciente em pé, incidência em perfil e
frente, expondo toda a coluna em um só filme. A quantificação
da curva é realizada pelo método de Cobb;
- Índice de Risser: a maturidade esquelética é avaliada pela radio-
grafia da pelve.
Pé torto congênito
- Definição: deformidade que se caracteriza por equino do retro-
pé, varo do calcâneo, adução e supinação do médio e antepé e
cavo;
- Incidência: bilateral em 50%; mais frequentemente no sexo
masculino;
- Etiologia: desconhecida;
- Localização: deformidade óssea mais importante ocorre no talo;
- Diagnóstico clínico: pé equino varo, cavo, aduto e supino; atrofia
da perna e um tamanho menor do pé, que permanecerão, inde-
pendentemente do tratamento instituído e do resultado final;
- Radiografia: avalia o ângulo entre o eixo longitudinal do talo e
do calcâneo que se encontra diminuído (ângulo de Kite);
- Tratamento: iniciado o mais precocemente possível, por meio
de manipulação e trocas de gesso. Caso não se obtenha resulta-
do satisfatório, indica-se o tratamento cirúrgico.

153
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

4
Doenças neuromusculares
Gustavo Merheb Petrus

1. Paralisia cerebral vando à PC, e é uma das principais causas de morte nesse
período.
Sabe-se que os eventos que levam ao comprometimen-
A - Conceito to cerebral são diminuição de O2, devido à hipoxemia (di-
A Paralisia Cerebral (PC) diz respeito à lesão em um cé- minuição da concentração de O2 no sangue), ou isquemia
rebro imaturo, determinando alterações motoras, como (diminuição da perfusão de sangue no cérebro). A isquemia
distúrbios da postura e do movimento. Os distúrbios não é a mais importante forma de privação de O2. No período
são progressivos, mas permanentes. neonatal, ocorre a soma destas 2 situações, hipoxemia e
Com a evolução, pode ocorrer uma piora do quadro clí- isquemia. A encefalopatia hipóxico-isquêmica se caracte-
nico devido ao aumento das contraturas musculares e da riza, portanto, pelo conjunto hipoxemia e isquemia, que,
rigidez articular. associadas a alterações metabólicas, principalmente do
As lesões cerebrais podem causar rebaixamento mental, metabolismo da glicose, levam a alterações bioquímicas,
alteração da visão, fala e audição, comprometendo a intera- biofísicas e fisiológicas, que se traduzem por manifestações
ção e o aprendizado. clínicas secundárias ao comprometimento fisiológico ou es-
O comprometimento do Sistema Nervoso Central (SNC) trutural. Provavelmente a depressão cerebral é uma forma
nos casos de PC decorre de fatores endógenos e exógenos, de proteção na hipóxia severa.
que em diferentes proporções estão presentes em todos os As alterações neuropatológicas da encefalopatia hipó-
casos. Deve-se considerar, dentre os fatores endógenos, o xico-isquêmica variam com a idade, com a natureza da le-
potencial genético herdado, ou seja, a suscetibilidade maior são e com a forma de intervenção, resultando em necrose
ou menor do cérebro para se lesar. Junto com as potenciali- neuronal seletiva, status marmoratus, lesão cerebral paras-
dades de sua atividade motora, instintivo-afetiva e intelec- sagital, leucomalácia periventricular ou necrose isquêmica
tual, herda também a capacidade de adaptação, ou seja, a cerebral focal e multifocal.
plasticidade cerebral, que é a base da aprendizagem. Muitas vezes, não se consegue determinar a causa da
Entre os fatores exógenos, considera-se que o tipo de PC, mas um distúrbio comum é a hipóxia cerebral, que fa-
comprometimento cerebral vai depender do momento em vorece o aparecimento de hemorragias intraventriculares
que o agente atua, de sua duração e da sua intensidade. ou intracranianas, que danificam o cérebro. Outras causas
Quanto ao momento em que o agente etiológico incide so- de risco envolvem problemas maternos como pré-natal mal
bre o SNC em desenvolvimento, distinguem-se os períodos conduzido, alcoolismo, drogas, má nutrição e infecções ma-
pré-natal, perinatal e pós-natal. ternas, como rubéola, toxoplasmose e citomegalovírus.
Com o progresso da neonatologia, há um aumento da
B - Etiologia sobrevida e do número de crianças prematuras nascidas
A associação de asfixia pré e perinatal é responsável com baixo peso e com anóxia perinatal.
pelo maior contingente de comprometimento cerebral do Os cuidados pré-natais com a gestante são de funda-
RN, é a 1ª causa de morbidade neurológica neonatal, le- mental importância para a prevenção.

154
DOENÇAS NEUROMUSCULARES

- Pré-natais: midade torcional, subluxação, luxação e deformidades dos


• Genéticas e/ou hereditárias. pés), perda do controle muscular efetivo e problemas com
- Causas maternas: o equilíbrio são sinais que podem estar associados à PC.
• Infecções congênitas (toxoplasmose, rubéola, cito-
megalovírus, sífilis, HSV);
• Drogadição materna, uso de medicamentos (taba-
co, álcool, maconha, cocaína).
• Complicações obstétricas:
* Eclâmpsia/pré-eclâmpsia;
* Descolamento placentário;
* Placenta prévia;
* Hemorragias/ameaça de aborto;
* Diabetes/desnutrição maternos;
* Má posição do cordão umbilical.
• Malformações congênitas;
• Exposição a radiações (raio x).
- Perinatais:
• Prematuridade e baixo peso;
Figura 1 - PC hemiparética
• Distócias (asfixia perinatal, trauma cerebral);
• Infecções (meningites, herpes); D - Classificação

ORTOPEDIA
• Hiperbilirrubinemia (hemolítica ou por incompati-
Os pacientes com PC têm principalmente comprometi-
bilidade);
mento motor, influenciando o seu desempenho funcional.
• Hipoglicemia;
Segundo Schwartzman (1993) e Souza & Ferraretto (1998),
• Distúrbios hidroeletrolíticos. a PC pode ser classificada por tipo de disfunção motora ex-
- Pós-natais trapiramidal ou discinético (atetoide, coreico e distônico),
• Infecções: atáxico, misto e espástico; ou pela topografia das lesões
(localização no corpo), que inclui tetraplegia, monoplegia,
* Meningites;
* Encefalites. diplegia e hemiplegia. Na PC, a forma espástica é a mais
• Trauma craniano; encontrada e frequente em 88% dos casos.
Quanto à disfunção motora:
• Acidente cerebrovascular;
- Atetoide: caracterizada por movimentos involuntários.
• Cardiopatia congênita cianótica;
Nesse tipo, os movimentos são involuntários devido a
• Anemia falciforme; um estímulo ineficaz e excessivo que o cérebro envia
• Malformações vasculares; ao músculo, não sendo capaz de manter um padrão;
• Encefalopatias desmielinizantes (pós-infecciosas ou - Coreico: acomete crianças e jovens do sexo feminino
pós-vacinais). com movimentos involuntários e descoordenados dos
• Anóxia cerebral: membros e dos músculos da face (dança de São Guido);
* Acidente por submersão; - Distônico: incoordenação do tônus muscular;
* Aspiração de corpo estranho; - Atáxico: dificuldade de coordenação motora (tremo-
* Insuficiência/parada respiratória. res ao realizar um movimento);
• Síndromes epilépticas (West e Lennox-Gastaut);
- Mistos: quando apresentam pelo menos 2 tipos asso-
• Status epilepticus: ciados de alteração do movimento (exemplo: espásti-
* Desnutrição. co e atetoide);
C - Diagnóstico - Espástico: ocorre uma lesão do córtex cerebral, dimi-
nuindo a força muscular e aumentando o tônus mus-
O diagnóstico é clínico e deve ser feito no 1º ano de cular. A tensão muscular encontra-se aumentada ao
vida, por um especialista. A 1ª observação geralmente é a realizar algum alongamento da musculatura ou mes-
da mãe, que relata ao médico que o filho está demorando mo um estiramento.
a equilibrar-se, movimenta pouco as pernas ou tem os pés
mais duros que o normal. Quanto à topografia da lesão:
Tônus muscular anormal (espasticidade ou atetose), - Tetraplegia(hemiplegia bilateral ou quadriplegia):
contratura muscular, crescimento ósseo anormal (defor- ocorrendo em 9 a 43% dos casos, com lesões difusas

155
ORTO P ED I A

bilateral no sistema piramidal apresentando tetrapa- ficada em situação de estresse ou esforço físico maior. Em
resia espástica com retrações em semiflexão severas, um estudo com 100 casos de PC, a forma espástica ocorreu
síndrome pseudobulbar (hipomimia, disfagia e disar- 55 vezes, com predomínio para tetraparesia em 25 casos.
tria), e até microcefalia, deficiência mental e epilepsia; Nas formas coreoatetósicas, ao lado dos movimentos
- Diplegia: surge em 10 a 30% dos pacientes, mais involuntários característicos, podem-se observar alterações
comum em prematuros, comprometendo os mem- do tônus muscular do tipo distonia, com variações para
bros inferiores e podendo apresentar hipertonia dos mais ou para menos, durante a movimentação ou na ma-
músculos adutores, denominada síndrome de Little nutenção da postura. Foram observadas em 11% dos casos.
(cruzamento dos membros inferiores e marcha “em Nas formas atáxicas, encontram-se importantes altera-
tesoura”). Há vários graus para classificar a intensida- ções do equilíbrio e da coordenação motora, associadas à
de do distúrbio, podendo ser pouco afetado (com um hipotonia muscular nítida; essa forma esteve presente em
prognóstico bom, sendo capaz de se adaptar à vida 9% dos casos do estudo. As formas mistas são caracteriza-
diária) ou grave com limitações funcionais. Ao 1º ano das por diferentes combinações de transtornos motores pi-
de vida, a criança pode se apresentar hipotônica, pas- ramidoextrapiramidais, piramidoatáxicos ou piramidoextra-
sando para distonia intermitente, com tendência ao piramidal-atáxicos, tendo sido a 2ª forma mais frequente,
opistótono quando estimulada. Nos casos mais graves, 26% dos casos.
a criança pode permanecer num desses estágios por Transtornos auditivos ocorrem por comprometimento do
toda a vida, porém geralmente passa a exibir hiper- VIII nervo craniano, desde o seu núcleo até a saída pelo orifí-
tonia espástica, inicialmente extensora e, finalmente, cio auditivo interno, e podem estar relacionados ao mesmo
com graves retrações semiflexoras; fator etiológico do qual resultou o quadro de PC, ou pelo uso
- Hemiplegia: é a mais comum de todas, comprometen- de drogas que atingem o nervo auditivo, como alguns anti-
do mais o membro superior; é acompanhada de espas- bióticos usados nos casos de sepse e meningites neonatais.
ticidade, hiper-reflexia e sinal de Babinski. O padrão Alterações da movimentação ocular são frequentes,
hemiplégico caracteriza-se pela postura semiflexora sendo a mais comum o estrabismo convergente, por lesão
do membro superior, com o membro inferior hipe- do nervo abducente. A dificuldade visual pode se mani-
restendido e aduzido, e o pé em postura equinovara, festar por catarata nos casos de toxoplasmose congênita,
podendo ser encontradas hipotrofia dos segmentos hemianopsias por lesão quiasmática ou pós-quiasmática,
acometidos, hemi-hipoestesia ou hemianopsia. além de outros transtornos visuais.
Associado ao distúrbio motor presente na ECNPI, o qua-
dro clínico pode incluir:
- Deficiência mental – ocorre de 30 a 70% dos pacientes.
Está mais associada às formas tetraplégicas, diplégicas
ou mistas;
- Epilepsia – varia de 25 a 35% dos casos, mais associado
à forma hemiplégica ou tetraplégica;
- Distúrbios da linguagem;
- Distúrbios visuais – pode ocorrer perda da acuidade
Figura 2 - Classificação de PC de acordo com a localização e a visual ou dos movimentos oculares (estrabismo);
gravidade neurológica: (A) paralisia espástica unilateral; (B) tetra-
paresia espástica; (C) diplegia espástica (predomínio nos MMII);
- Distúrbios do comportamento – são mais comuns nas
(D) tetraparesia assimétrica (predomínio de um dos lados) e (E)
crianças com inteligência normal ou limítrofe, que se
diplegia assimétrica (MMII bilateralmente e um dos MMSS mais sentem frustradas pela sua limitação motora, quadro
que o outro) agravado em alguns casos pela superproteção ou re-
jeição familiar;
A forma mais frequente é espástica ou piramidal. - Distúrbios ortopédicos – mesmo aos pacientes subme-
Dependendo da localização e da extensão do comprometi- tidos à reabilitação bem orientada, são comuns retra-
mento, manifesta-se por monoplegia, hemiplegia, diplegia, ções fibrotendíneas (50%), cifoescoliose (15%), “coxa
triplegia ou tetraplegia. Nas formas espásticas, encontram- valga” (5%) e deformidades nos pés.
-se hipertonia muscular extensora e adutora dos membros
inferiores, hiper-reflexia profunda e sinal de Babinski, e dé- Tabela 1 - Classificação da PC
ficit de força localizado ou generalizado, dependendo da ex- Espástica
tensão do comprometimento. Na forma diplégica, também Diplegia
chamada de Little, a espasticidade dos membros inferiores - Boa função manual;
é muito intensa, resultando na posição em tesoura ao se
- Má função manual;
tentar colocar o paciente em pé, enquanto nos membros
- Assimétrica.
superiores a espasticidade é leve e, muitas vezes, só identi-

156
DOENÇAS NEUROMUSCULARES

Hemiplegia Anatomicamente, dependendo da região do corpo afe-


- Membro superior mais envolvido que o inferior; tada, os tipos dividem-se em:
- Membro inferior mais envolvido que o superior.
- Tetraparesia: os 4 membros igualmente afetados;
Tetraplegia
- Diparesia: o acometimento é maior nos membros infe-
riores e menor nos superiores;
Discinética
- Hemiparesia: somente um lado do corpo é afetado.
- Predominantemente distônica;
- Predominantemente atetoide. F - Prognóstico
Atáxica
Do ponto de vista ortopédico, é importante estabelecer
- Ataxia simples;
o prognóstico para a capacidade de andar ou deambular e
- Diplegia atáxica. para o aparecimento de deformidades e outras alterações
Atônica musculoesqueléticas, como luxação do quadril.
Se a criança consegue adquirir a postura sentada antes
E - Tipos dos 3 anos, o prognóstico para marcha é melhor. O retardo
a) Lesão do sistema piramidal: é o tipo mais comum, mental acentuado também compromete o aprendizado da
que acomete 75% das crianças. Há espasticidade, e os mús- marcha.
culos são tensos, mais rígidos e resistentes ao alongamen- Outro parâmetro que pode ser usado é o equilíbrio da
to. A espasticidade ocorre mais nos músculos antigravita- cabeça antes dos 9 meses. O descontrole do pescoço persis-
cionais, como flexores do quadril, flexores do joelho, tríceps tente após os 12 meses é um mau prognóstico para marcha.
da coxa e adutores da coxa. As deformidades mais comuns Somente 10% dos tetraparéticos conseguem andar com
são flexão, adução e rotação interna dos quadris, flexão do auxílio. Dos hemiparéticos, todos andam; dos diparéticos,

ORTOPEDIA
joelho e equinismo dos pés. Nos membros superiores, ocor- a maioria anda, e são estes os que mais se beneficiam com
re flexão do cotovelo, do punho e dos dedos, em associação cirurgias ortopédicas.
à dificuldade de movimentos finos da mão.
G - Tratamento
O tratamento e a reabilitação são multidisciplinares, en-
volvendo médicos de várias especialidades. O objetivo é pro-
porcionar ao paciente independência nas atividades da vida
diária, comunicação inteligível, locomoção independente,
educação e uma satisfatória integração familiar e social.
O tratamento da PC visa controlar as crises convulsivas,
as complicações decorrentes das lesões e a prevenção de
outras doenças, contraturas ou problemas.
O tratamento medicamentoso baseia-se no uso de an-
ticonvulsivantes e psiquiátricos, quando necessários, para
Figura 3 - Pé equino na paralisia hemiparética obter controle dos distúrbios afetivo-emocionais e da agi-
tação psicomotora.
O tratamento cirúrgico envolve cirurgias ortopédicas
para corrigir deformidades e estabilizar a articulação, além
de preservar a função e aliviar a dor.
A fisioterapia objetiva inibir a atividade reflexa anormal,
normalizando o tônus muscular, e facilitar o movimento
normal, consequentemente melhorando a força, flexibilida-
de, amplitude de movimento (ADM), e as capacidades mo-
toras básicas para a mobilidade funcional. As metas de um
programa de reabilitação são reduzir a incapacidade, pre-
venir contraturas e deformidades e otimizar a função. Os
Figura 4 - Paralisia tetraparética alongamentos musculotendinosos devem ser lentos e reali-
zados diariamente para manter a amplitude de movimento
b) Lesão do sistema extrapiramidal: lesão nos núcleos e reduzir o tônus muscular. Exercícios de grande resistên-
da base, condicionando o aparecimento de movimentos in- cia podem auxiliar no fortalecimento muscular, mas com
voluntários classificados em atetoide, coreico e distônico. as devidas precauções em pacientes com lesões centrais,
Existe o tipo misto, em que ocorre espasticidade associada pois reforçarão as reações tônicas anormais já existentes,
a movimentos involuntários. aumentando a espasticidade.

157
ORTO P ED I A

Há 4 categorias de intervenção, as quais devem apre- • Amioplasia;


sentar uma combinação para suprir todos os aspectos das • Acometimento distal dos membros.
disfunções dos movimentos nas crianças com paralisia cere-
bral: (a) enfoque biomecânico; (b) enfoque neurofisiológi-
- Tipo II: envolvimento dos membros e de outras áreas
do corpo;
co; (c) enfoque do desenvolvimento e (d) enfoque sensorial.
O enfoque biomecânico utiliza-se dos princípios da ciné- - Tipo III: envolvimento dos membros associado à dis-
tica e cinemática para dos movimentos humano, com movi- função do SNC.
mento, resistência e as forças necessárias para melhorar as A amioplasia, conhecida como artrogripose clássica, é
atividades da vida diária. a síndrome mais frequente e corresponde a 1/3 de todos
os casos de nascidos vivos com artrogripose. Apresentam
H - Função do ortopedista no tratamento da inteligência normal; os 4 membros estão envolvidos geral-
criança com PC mente de maneira simétrica; há diminuição ou ausência
de massa muscular, que é substituída por tecido fibroso ou
Ao ortopedista, compete orientar o tratamento para
gorduroso. Além das contraturas, os membros são fusifor-
evitar o aparecimento de deformidades na coluna vertebral
mes, com ausência de pregas cutâneas normais.
e membros inferiores ou corrigi-las quando presentes, ali-
Hemangioma na face é comum. Em 10% dos casos, há
nhando os membros inferiores e proporcionando um bom
alguma anomalia do intestino ou parede abdominal.
apoio plantar para permitir equilíbrio e deambulação. Nos membros superiores, os cotovelos estão em exten-
A cirurgia para membros superiores objetiva manter as são, porém, em alguns casos, podem estar em flexão. Os
mãos funcionais e promover no paciente a independência punhos geralmente estão em flexão. Na mão, o polegar está
na alimentação, no vestuário e na higiene. na palma, a articulação metacarpofalângica está em exten-
são e há semiflexão das articulações interfalângicas.
2. Artrogripose

A - Definição
A artrogripose pode ser definida como contratura arti-
cular congênita de 2 ou mais articulações, não progressiva,
em diferentes áreas do corpo. Trata-se de entidade congê-
nita não progressiva, caracterizada por alterações da pele,
tecido celular subcutâneo, que é inelástico, e aderido aos
planos profundos, acompanhado de ausência das pregas
cutâneas, músculos atrofiados e substituídos por tecido
fibrogorduroso, articulações deformadas com limitação da
mobilidade, rigidez e espessamento das estruturas periarti-
culares e com sensibilidade conservada.
A etiologia é desconhecida, porém há uma relação entre
acinesia fetal e artrogripose. Quanto mais precocemente os
movimentos articulares forem restringidos, mais graves se-
rão as contraturas articulares ao nascimento.
As deformidades, geralmente, são simétricas e a gravi-
dade das mesmas manifesta-se mais intensamente quanto
mais distais forem as articulações na extremidade.
Estas alterações nos membros podem estar associadas
a outras malformações, tanto viscerais como neurológicas,
estando presentes em inúmeras doenças agrupadas por
Hall, sob o denominador comum das múltiplas contraturas
articulares congênitas.
Os prováveis fatores relacionados à diminuição do movi-
mento fetal são anomalias do SNC (processo neuropático), Figura 5 - Crianças com artrogripose
anormalidades musculares, anormalidades do tecido conjun-
Nos membros inferiores, os quadris geralmente em fle-
tivo, limitação do espaço intrauterino e doenças maternas.
xão, abdução e rotação externa apresentam-se luxados em
1/3 dos casos. Os joelhos podem estar em flexão ou exten-
B - Classificação de Hall são. Já os pés podem ter várias deformidades, sendo mais
- Tipo I: envolvimento principal dos membros: comum o pé torto cavo varo.

158
DOENÇAS NEUROMUSCULARES

C - Tratamento

A abordagem é multidisciplinar. O tratamento ortopédi-


co visa à correção das deformidades e ao ganho de mobili-
dade das articulações acometidas.
A fisioterapia deve ser iniciada o mais precocemente
possível, com o objetivo de melhorar a amplitude do movi-
mento passivo das articulações.
O manuseio ortopédico dos pacientes com artrogripo-
se tem como principal objetivo obter a maior amplitude de
movimentos nas articulares e manter as extremidades na
posição o mais funcional possível, quer seja com tratamen-
to incruento, quer mediante a abordagem cirúrgica.
As cirurgias devem ser realizadas precocemente e só Figura 7 - (A) Mielomeningocele da coluna lombar e (B) radiogra-
quando absolutamente necessárias. As cirurgias ósseas de- fia da deformidade
vem ser realizadas próximo ao término do crescimento.
Uma das características das deformidades é a grande
tendência à recidiva após o tratamento.

ORTOPEDIA
3. Mielomeningocele

A - Definição
A mielomeningocele, uma das mais graves anomalias
congênitas compatíveis com a vida, é uma lesão cística, con-
tendo liquor e tecido nervoso no seu interior, acompanhada
de alterações motoras e sensitivas de acordo com o nível e
a extensão do acometimento da região da coluna vertebral
e da medula espinhal. Figura 8 - Ultrassonografia com mielomeningocele

Figura 9 - Mielomeningocele
Figura 6 - Malformação e lesão cística

Trata-se de uma das formas de disrafismo espinal, co- B - Etiologia


nhecida, também, como defeito do fechamento do tubo A etiologia é desconhecida, com alguns fatores de risco.
neural. Outras formas de disrafismo espinal incluem a espi- Um dos mais conhecidos é a deficiência de ácido fólico na
nha bífida oculta e a meningocele. nutrição materna.

159
ORTO P ED I A

C - Diagnóstico O vírus tem uma afinidade especial pelas células do corno


anterior da medula espinal e por certos núcleos motores do
O diagnóstico pré-natal pode ser feito com a dosagem
tronco cerebral. Essas células sofrem necrose, com perda
sérica materna de alfa-fetoproteína e a ultrassonografia. As
de inervação das unidades motoras que elas suprem.
vantagens do diagnóstico pré-natal é que se pode planejar
Embora cerca de 90% dos infectados pelo vírus da polio-
o parto cesariano e, até mesmo, que o neurocirurgião pres-
mielite não apresentem sintomas, pois a infecção é limitada
te os primeiros cuidados ao nascimento.
ao trato gastrintestinal e à região nasofaríngea, os indivídu-
D - Tratamento os afetados podem exibir uma variedade de sintomas se o
vírus atingir a corrente sanguínea. Somente em 0,1 a 2% dos
No tratamento, é preconizado o fechamento da bolsa casos, o vírus atinge o SNC, infectando e destruindo, prefe-
ou a reparação da lesão nas primeiras 24 horas de vida do rencialmente, os neurônios motores, levando o indivíduo a
bebê, para evitar maior comprometimento neurológico. No um quadro de fraqueza muscular e paralisia flácida aguda,
tratamento neurocirúrgico, há ainda a necessidade de deri- fasciculação e hiporreflexia.
vação da hidrocefalia, que acompanha 90% dos pacientes. Os segmentos mais volumosos lombares e cervicais da
Na avaliação ortopédica, deve-se fazer um exame mus-
medula são os mais comumente afetados. A ação sobre os
cular para tentar estabelecer o nível neurológico da criança,
neurônios pode ser direta, pelos efeitos tóxicos do vírus, ou
o que permite a elaboração de um prognóstico motor para
indireta, por isquemia, edema e hemorragia no seu tecido
o paciente. Além disso, permite o planejamento do trata-
de suporte glial.
mento das deformidades ortopédicas e uma orientação
Na infecção aguda da poliomielite paralítica, o vírus in-
para os pais.
vade o SNC, causando lesão parcial ou total dos neurônios
O objetivo do tratamento ortopédico deve ser o estabe-
lecimento de uma postura estável que possibilite a marcha, motores espinais, com denervação de algumas fibras mus-
com ou sem órteses e auxiliares, para pacientes com lesões culares, resultando em paralisia flácida. Durante a fase de
de nível neurológico mais baixo, ou o adequado posiciona- reabilitação do paciente, por meio da plasticidade neuro-
mento na cadeira de rodas para pacientes com lesões mais nal, ocorre brotamento axonal que reinerva as fibras mus-
altas. A marcha deve ser encorajada sempre que possível, culares denervadas pela infecção aguda, restabelecendo,
mesmo em se tratando dos pacientes com nível de lesão alta. pelo menos parcialmente, a capacidade funcional muscular.
A lesão predomina na região lombossacra. Geralmente, Tal recuperação da capacidade funcional é denominada de
a paralisia resultante é simétrica e do tipo flácida. período de latência, também chamado de platô de estabili-
Vários fatores, como a obesidade, a idade, a motivação dade, e está diretamente relacionada ao número de neurô-
e as deformidades associadas interferem na deambulação. nios preservados.
Porém, o mais importante é o nível neurológico da lesão.
O bom alinhamento do esqueleto é fundamental para B - Etiologia
prevenir a formação de úlceras de pressão nos pacientes O vírus da poliomielite é do grupo enterovírus, que in-
com mielomeningocele, devido às grandes áreas de aneste- clui os vírus coxsackie e ECHO. A infecção pode ser causa-
sia que apresentam. da pelos vírus tipos I, II ou III, e não há imunidade cruzada
Em razão da paralisia, os ossos dos pacientes são bas- entre os vários tipos; assim, a infecção pode recidivar no
tante frágeis.
mesmo indivíduo.

4. Poliomielite

A - Definição
O termo “poliomielite” é oriundo do grego – poliós (cin-
zento), myelós (medula) e ítes (inflamação). Trata-se de
uma doença aguda e infecciosa causada por um vírus com-
posto por cadeia simples de ácido ribonucleico (RNA), cuja
transmissão ocorre primariamente pela via oral-fecal (por
meio de objetos, alimentos e/ou água contaminados com
fezes) ou por transmissão direta, de pessoa a pessoa (por
meio de secreções nasofaríngeas).
A poliomielite compreende uma doença infecciosa agu-
da causada por um grupo de vírus neurotrópicos que, ini-
cialmente, invadem os tratos gastrintestinal e respiratório
e espalham-se para o SNC por meio da via hematogênica. Figura 10 - Microscopia eletrônica do vírus

160
DOENÇAS NEUROMUSCULARES

A paralisia é do tipo flácida. Os 2 primeiros fatores a se-


rem considerados no prognóstico são a intensidade da pa-
ralisia e a extensão da sua distribuição regional.

C - História clínica
No Brasil, a última epidemia de poliomielite registrada
ocorreu em 1984, sendo que o último caso registrado foi em
1989. A partir de 1990, o Brasil cumpriu todos os critérios
estabelecidos pela Comissão Internacional de Certificação
da Erradicação da Poliomielite, recebendo em 1994 o cer-
tificado de interrupção da transmissão autóctone do polio-
vírus.
Com o advento da imunização, a incidência no número
de casos diminuiu drasticamente em todo o mundo. No
entanto, uma fração dos pacientes que já desenvolveu po-
liomielite, durante as décadas de 1960 e 1970, está apre-
sentando atualmente os efeitos tardios da doença. Esses Figura 11 - Sequela da poliomielite com atrofia do membro inferior
efeitos se manifestam clinicamente como nova fraqueza esquerdo
e fadiga musculares, dores musculares e articulares, dis-
túrbios respiratórios e do sono, disfagia, dentre outros, os - Síndrome pós-poliomielite

ORTOPEDIA
quais em conjunto foram denominados de “síndrome pós- A Síndrome Pós-Poliomielite (SPP) foi descrita pela 1ª
-poliomielite.” vez em 1875 por Raymond, quando descreveu o caso de
um homem de 19 anos, acometido anteriormente pela po-
a) Modo de transmissão
liomielite paralítica e que estava desenvolvendo um qua-
A transmissão ocorre principalmente por contato direto dro caracterizado por nova fraqueza e atrofia muscular. O
pessoa a pessoa. A boca é a porta de entrada do poliovírus, paciente apresentava paresia no braço e perna esquerdos.
fazendo-se a transmissão pelas vias fecal-oral ou oral-oral, Cerca de 100 anos depois, estudos demonstraram que pa-
esta última através de gotículas de muco da orofaringe (ao cientes com história médica prévia de poliomielite paralíti-
falar, tossir ou espirrar). As más condições habitacionais, a ca poderiam desenvolver, após anos de estabilidade clínica
higiene pessoal precária e o elevado número de crianças e funcional, novos sinais e sintomas, tais como perda da for-
numa mesma habitação constituem fatores que favorecem ça muscular e atrofia. A partir deste momento, a SPP passou
a transmissão do poliovírus. a ser reconhecida pela comunidade médico-científica como
uma condição clínica que pode afetar indivíduos anterior-
b) Período de incubação mente acometidos pela poliomielite paralítica.
O período de incubação é geralmente de 7 a 12 dias, A SPP pode ser definida e caracterizada por novos sinto-
podendo variar de 2 a 30 dias. mas neuromusculares que ocorrem ao menos 15 anos após
um período de estabilidade clínica e funcional ter sido atin-
c) Período de transmissibilidade gida em pacientes com história prévia de poliomielite sin-
O período de transmissibilidade pode iniciar antes do tomática. Os sinais e sintomas que caracterizam a SPP são:
surgimento das manifestações clínicas. Em indivíduos sus- nova fraqueza, fadiga, atrofia e dor musculares, dor articu-
cetíveis, a eliminação do vírus se faz pela orofaringe por um lar, distúrbio do sono, intolerância ao frio, dificuldades res-
período de cerca de 1 semana, e pelas fezes por cerca de 6 piratórias e de deglutição e aumento recente de peso. Os
semanas, enquanto que, nos indivíduos reinfectados, a eli- sintomas neuromusculares podem acontecer em membros
minação do vírus se faz por períodos mais reduzidos. previamente acometidos pela doença ou não. O processo é
O curso da doença é subdividido nos seguintes estágios: caracterizado por uma piora lenta dos sinais e sintomas da
- Fase aguda: dura de 5 a 7 dias; é o período de doença SPP sendo, portanto, uma doença progressiva.
aguda em que pode ocorrer a paralisia; Embora a fisiopatologia desses sintomas não seja clara,
diferentes mecanismos têm sido elencados. Dentre esses
- Fase de convalescença: encerra o período de 16 meses mecanismos, o mais aceito postula que a degeneração ou
após a fase aguda; durante esse tempo, há um variado disfunção das unidades motoras gigantes, manifestada pela
grau de recuperação da força muscular; deterioração periférica (axônio e/ou junção neuromuscu-
- Fase crônica ou residual: é o estágio final da doença lar), são, provavelmente, o resultado da solicitação meta-
depois da recuperação da força muscular. Acompanha bólica excessiva das unidades motoras gigantes (overuse
o resto da vida do paciente. muscular).

161
ORTO P ED I A

D - Tratamento 5. Resumo
O tratamento varia com o estágio da doença e a gravida-
de, e a extensão da paralisia. Quadro-resumo
Paralisia cerebral
- Definição: lesão em um cérebro imaturo, determinando al-
terações motoras, e os distúrbios não são progressivos, mas
permanentes;
- Etiologia: hipóxia cerebral (problemas maternos como pré-
-natal mal conduzido, alcoolismo, drogas, má nutrição e in-
fecções maternas, como rubéola, toxoplasmose e citomega-
lovírus);
- Diagnóstico: é clínico e deve ser feito no 1º ano de vida; re-
tardo do desenvolvimento neuromotor; tônus muscular anor-
mal; contratura muscular, crescimento ósseo anormal; perda
do controle muscular efetivo; e problemas com o equilíbrio;
Figura 12 - Relação entre a vacinação e o número de casos
- Tratamento e reabilitação: multidisciplinares, envolvendo
Na fase aguda, a função do médico é confortar o pacien- médicos de várias especialidades;
te e prevenir deformidade. Uma manifestação nos estágios - Objetivo: proporcionar ao paciente independência nas ativi-
iniciais é o espasmo muscular, caracterizado pela contração dades da vida diária, comunicação inteligível, locomoção in-
dependente, educação e satisfatórias integrações familiar e
protetora dos músculos para prevenir movimentos poten-
social.
cialmente dolorosos. Na fase aguda, o uso de analgésicos
Artrogripose
e calor úmido local servem para aliviar a sensibilidade dos
músculos e diminuir o desconforto. - Definição: contratura articular congênita de 2 ou mais articu-
lações, não progressiva, em diferentes áreas do corpo; doença
Na fase de convalescença, os objetivos do tratamento
congênita e não progressiva;
são obtenção de recuperação máxima dos músculos indi-
- Etiologia: desconhecida, há uma relação entre acinesia fetal e
viduais, restauração da mobilidade articular, prevenção
artrogripose;
de deformidades e alcance de um bom estado fisiológico
- Classificação de Hall:
do sistema neuromuscular tanto quanto possível. Deve-se
· Tipo I: envolvimento principal dos membros:
fazer uso de órteses para o alinhamento apropriado dos
* Amioplasia;
membros, realizar ampla mobilização articular, realizar * Acometimento distal dos membros.
exercícios ativos para interagir as unidades motoras recu- · Tipo II: envolvimento dos membros e de outras áreas do cor-
peradas em padrões normais de mobilidade e treino de po;
marcha e equilíbrio. · Tipo III: envolvimento dos membros associado à disfunção do
SNC.
- Clínica: inteligência normal; há diminuição ou ausência de
massa muscular, que é substituída por tecido fibroso ou gor-
duroso; contraturas articulares, cotovelos em extensão (em
alguns casos em flexão), punhos em flexão, quadris em flexão,
abdução e rotação externa; joelhos podem estar em flexão ou
extensão;
- Tratamento: o tratamento ortopédico visa à correção das de-
formidades e ao ganho de mobilidade das articulações acome-
tidas.
Mielomeningocele
- Definição: é uma lesão cística, contendo liquor e tecido nervo-
so no seu interior, acompanhada de alterações motoras e sen-
sitivas de acordo com o nível e a extensão do acometimento da
região da coluna vertebral e da medula espinhal;
- Etiologia: desconhecida, com alguns fatores de risco. Um dos
mais conhecidos é a deficiência de ácido fólico na nutrição ma-
terna;
Figura 13 - Órtese para auxílio na deambulação - Clínica: a paralisia resultante é simétrica e do tipo flácida;
Na fase crônica, devem-se prevenir deformidades e cor- - Diagnóstico: o diagnóstico pré-natal pode ser feito com a dosa-
gem sérica materna de alfa-fetoproteína e a ultrassonografia;
rigi-las, caso se desenvolvam.

162
DOENÇAS NEUROMUSCULARES

Mielomeningocele
- Tratamento: preconizado o fechamento da bolsa ou a repa-
ração da lesão nas primeiras 24 horas de vida do bebê, para
evitar maior comprometimento neurológico; no tratamento
neurocirúrgico, há ainda a necessidade de derivação da hidro-
cefalia, que acompanha 90% dos pacientes.
Poliomielite
- Definição: compreende uma doença infecciosa aguda causada
por um grupo de vírus neurotrópicos que, inicialmente, inva-
dem os tratos gastrintestinal e respiratório e espalham-se para
o SNC através da via hematogênica;
- Clínica: fraqueza muscular e paralisia flácida aguda, fascicula-
ção e hiporreflexia;
- Etiologia: o vírus da poliomielite é do grupo enterovírus, que
inclui os vírus coxsackie e ECHO;
- Modo de transmissão: contato direto pessoa a pessoa; a boca
é a porta de entrada do poliovírus;
- Síndrome pós-poliomielite: caracterizada por novos sintomas
neuromusculares que ocorrem ao menos 15 anos, após um pe-
ríodo de estabilidade clínica e funcional ter sido atingida em
pacientes com história prévia de poliomielite sintomática. Os
sinais e sintomas são nova fraqueza, fadiga, atrofia e dor mus-

ORTOPEDIA
culares, dor articular, distúrbio do sono, intolerância ao frio,
dificuldades respiratórias e de deglutição e aumento recente
de peso;
- Tratamento: varia com o estágio da doença e a gravidade e a
extensão da paralisia.

163
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

5
Infecção osteoarticular
Gustavo Merheb Petrus

1. Artrite séptica ção, osteomielite, mordedura animal ou humana e injeção


intra-articular recente. A injeção intra-articular, apesar de
A artrite séptica é uma doença relativamente rara, com ser procedimento frequente, não representa uma causa co-
incidência estimada que varia de 3,4 a 10 casos por 100.000 mum de artrite séptica.
habitantes por ano. Em pacientes com artrite reumatoide O nível socioeconômico baixo pode ser um importante
e usuários de próteses articulares, a incidência anual pode fator de risco. As razões são multifatoriais e incluem infec-
chegar de 30 a 70 casos por 100.000. ções mais frequentes e sem tratamento adequado, bem
Não há diferença estatística entre a predominância como traumas articulares.
quanto ao sexo em vários estudos, porém a grande maioria Fatores predisponentes são muitos, mas principalmente
apresenta leve predomínio do sexo masculino, que varia de idade acima de 80 anos, diabetes mellitus, próteses articu-
52 a 74%. Na população idosa com mais de 70 anos, há pre- lares, doenças articulares prévias como a osteoartrose e a
domínio feminino, que pode chegar a 72%. artrite reumatoide e uso de medicação imunossupressora.
A distribuição por idade mostra que a artrite sépti- Fatores menos comuns incluem doenças malignas, insufici-
ca acomete mais pacientes na faixa etária pediátrica (<15 ência renal, hemofilia, cirrose hepática e hipogamaglobuli-
anos), diminui sua incidência nos adultos e volta a ser mais nemia. Traumas fechados predispõem à artrite séptica por
frequente em pacientes idosos com idade acima de 60 ou razões ainda desconhecidas.
70 anos por terem mais condições predisponentes. Avaliando-se somente a população com doença arti-
Na população pediátrica, o acometimento é mais co- cular, o diabetes mellitus, idade acima de 80 anos, artrite
mum em lactentes e os meninos também parecem ser mais reumatoide, uso de prótese articular em joelho e quadril
afetados do que as meninas. e infecção de pele tem aumento estatístico significativo na
chance de artrite séptica.
A - Fatores de risco No lactente, a osteomielite aguda, também mais co-
O micro-organismo pode atingir a articulação por via mum nesta faixa etária, é um importante fator de risco. A
hematogênica, por inoculação direta do agente ou por dis- explicação reside na existência de anastomoses vasculares
seminação de infecção, como osteomielite, próxima à arti- entre a metáfise e a epífise, favorecendo a disseminação de
culação. bactérias provenientes de abscessos metafisários.
A grande maioria dos casos de artrite séptica tem a via Em crianças, apesar dos estudos não enfatizarem os fa-
hematogênica como o mecanismo pelo qual a bactéria atin- tores de risco, eles incluem anemia falciforme, trauma fe-
ge a articulação. Possíveis fontes desta bacteremia incluem chado e infecções respiratórias recentes.
infecções de pele, ulcerações na pele, pneumonias, infec-
ção urinária, procedimentos cirúrgicos e uso de drogas inje-
B - Articulações envolvidas
táveis. A inoculação direta da bactéria na articulação ocor- Entre adultos e idosos, o acometimento do joelho é o
re através de traumas penetrantes, cirurgias ortopédicas, mais comum, seguido do quadril. Outras articulações comu-
artroscopia, infecção de partes moles próximas à articula- mente afetadas são os punhos, tornozelos, ombros e coto-

164
INFECÇÃO OSTEOARTICULAR

velos. As articulações das mãos e dos pés não raramente O VHS e a PCR mostram-se principalmente úteis para a
são acometidas. avaliação da resposta ao tratamento. A PCR possui algumas
Na criança, a articulação mais acometida também é o vantagens, apresentando uma elevação e uma queda mais
joelho, com o quadril sendo mais frequentemente atingido precoce quando o processo inflamatório diminui ou cessa,
do que em adultos e idosos. além de sofrer menos variações com a idade e alterações mor-
O acometimento poliarticular varia de zero a 24%. fológicas e quantitativas das hemácias, como é o caso da VHS.
A análise do líquido sinovial é fundamental para o diag-
C - Quadro clínico nóstico da artrite séptica. Comumente encontram-se refe-
A duração média da sintomatologia antes da admissão rências citando que contagem de leucócitos acima de 50.000/
varia de 3 a 12 dias. A manifestação clínica mais importante mm3 é altamente sugestiva de artrite de origem infecciosa. A
é a dor tanto em repouso quanto ao movimento seguido contagem diferencial de células mostra predomínio de po-
do aumento de volume articular. Outras manifestações in- limorfonucleares (PMN), constituindo na maioria das vezes
cluem limitação de movimento articular, calor local e febre, mais de 90% das células. Estes dados ajudam e tornam a in-
presente em 44 a 58% dos pacientes. fecção altamente provável, mas não definem o diagnóstico,
uma vez que outras afecções como artrite reumatoide, psori-
ática e gota também mostram predomínio de PMN e podem,
eventualmente, ter contagem acima de 50.000 células/mm3.

ORTOPEDIA
Figura 3 - Procedimento de punção articular do quadril para aná-
lise do líquido sinovial
Figura 1 - Atrite séptica no joelho direito de uma criança
O raio x é de pouca validade diagnóstica, uma vez que
alterações características ocorrem em um estágio mais tar-
dio da artrite séptica. As manifestações precoces são repre-
sentadas pelo edema dos tecidos moles periarticulares. Já
as tardias são a osteopenia justa-articular e erosões ósseas.
Porém, o raio x pode ser utilizado para avaliar lesões arti-
culares preexistentes ou sequelas do processo infeccioso.
Osteomielite adjacente é um diagnóstico que pode ser feito
usando o raio x, principalmente em crianças.
A ultrassonografia é útil para avaliar presença de líquido
nas articulações, em especial as mais profundas como a do
quadril, bem como guiar a punção articular. No entanto, sua
utilidade para avaliar se a presença de líquido decorre de
Figura 2 - Joelho com sinais de edema, hiperemia local sugestiva um processo infeccioso ou puramente inflamatório, ou seja,
de artrite séptica ajudar no diagnóstico, é baixa.

E - Diagnóstico diferencial
D - Exames complementares
A artrite séptica entra no diagnóstico diferencial da sín-
Na população pediátrica, a febre pode ser encontrada drome da monoartrite aguda.
em uma maior parcela dos casos. As 3 maiores causas são a artrite induzida por cristais,
Leucocitose periférica é encontrada em metade dos em especial gota, trauma e infecção.
pacientes, variando nos estudos entre 35,4 e 64% dos ca-
sos. O aumento da VHS (velocidade de hemossedimenta-
F - Agente etiológico e sua identificação
ção) é observado em torno de 95% dos pacientes. A PCR
(Proteína C Reativa) parece ser mais sensível, estando au- A cultura do líquido sinovial é fonte de identificação em
mentada em alguns pacientes com VHS dentro da faixa de 70% dos casos. A hemocultura é positiva em torno de 35%
normalidade. dos casos. A bacterioscopia é positiva em apenas 50% dos

165
ORTO P ED I A

casos. Selecionando somente os casos em que o agente etio- G - Tratamento


lógico foi identificado, a cultura do líquido sinovial é positiva
O tratamento é realizado com a antibioticoterapia e a
em 90%, a hemocultura, em 40% e em ambos, em 30%.
drenagem cirúrgica articular, e deve ser iniciado o mais pre-
- Diagnóstico diferencial da síndrome da monoartrite cocemente possível, logo que a avaliação clínica é realizada
aguda e as culturas apropriadas são coletadas. Assim, na presença
a) Artrite infecciosa de uma forte suspeita clínica de infecção articular, o trata-
- Bactéria; mento deve ser iniciado mesmo antes do resultado das cul-
turas e mesmo com a bacterioscopia negativa.
- Mycobacterium; A escolha do antibiótico inicial deve seguir o resultado
- Fungo; da bacterioscopia. Caso este seja negativo, ou na impossi-
- Doença de Lyme; bilidade de sua realização, a escolha deve ser baseada na
- Vírus (HIV, hepatite B, outros). idade e fatores de risco.
b) Artrite induzida por cristal A via de administração do antibiótico deve ser paren-
teral, podendo ser mudada para esquema oral desde que
- Cristais de urato monossódico (gota); os parâmetros clínico-laboratoriais como febre, mobilidade
- Cristais de pirofosfato de cálcio diidratado; articular, VHS e celularidade tenham melhorado e a cultura
- Cristais de apatita; sinovial negativado.
- Cristais de oxalato de cálcio; O tempo de antibioticoterapia vai depender principal-
- Trauma fratura; mente da resposta clínica do paciente.
- Hemartrose; Em geral, o que se orienta é de 2 a 4 semanas de trata-
mento. O uso de antibiótico parenteral por 7 dias ou me-
- Entorse;
nos, seguido por mais 3 semanas de uso por via oral, tem-se
- Osteoartrite; mostrado uma terapia segura em crianças com boa evolu-
- Osteonecrose; ção do quadro e sem comorbidades.
- Sinovite por corpo estranho; Os esquemas antibióticos consistem basicamente na asso-
- Tumor metastático; ciação de penicilina antiestafilocócica, como nafcilina e oxacili-
- Osteoma osteoide; na, com uma cefalosporina de 3ª geração, como ceftriaxona e
- Sinovite vilonodular pigmentosa; cefotaxima. Este esquema cobre cocos Gram positivos, em es-
- Doenças sistêmicas apresentando-se com envolvimen- pecial S. aureus e Streptococcus spp, e bacilos Gram negativos.
to monoarticular; Pacientes em risco de MRSA devem receber vancomici-
- Artrite reumatoide; na. O mesmo se aplica para Streptococcus pneumoniae com
- Lúpus eritematoso sistêmico; resistência alta à penicilina. Se houver história de alergia à
penicilina pode-se usar clindamicina ou vancomicina. A clin-
- Síndrome de Reiter; damicina também pode ser utilizada em casos de suspeita
- Artrite reativa; de infecção por anaeróbios.
- Espondiloartropatias. A drenagem cirúrgica é sempre realizada no centro ci-
rúrgico, com a abertura da articulação e irrigação com soro
Em crianças, o agente etiológico é identificado em torno
fisiológico abundante para remoção do líquido infeccioso e
de 60% dos casos, sendo a cultura do líquido sinovial a prin-
das enzimas que possam promover uma degeneração arti-
cipal fonte da qual se isola a bactéria. A hemocultura tam-
cular futura. A articulação pode ser mantida com uma irri-
bém é fundamental, já que pode identificar o agente causal
gação contínua enquanto o paciente permanece internado
mesmo quando a cultura do líquido sinovial for negativa.
até não ocorrer mais sinais de infecção baseado na colora-
O Staphylococcus aureus é o agente etiológico mais co-
ção do líquido articular, que deve estar límpido e claro.
mum de artrite séptica no adulto. É responsável por cerca
de 40 a 50% dos casos em adultos.
Depois do S. aureus, a bactéria mais isolada em adultos 2. Osteomielite aguda hematogênica
é o Streptococcus spp, que representa entre 20 e 30% dos
casos. A - Patologia
O 3º grupo de bactérias em ordem de frequência são os
bacilos Gram negativos. Trata-se de uma infecção óssea causada por bactéria
Na população pediátrica, a bactéria envolvida está for- piogênica, secundária à bacteremia, geralmente com porta
temente correlacionada com a faixa etária. de entrada a distância, como piodermites, amigdalites e oti-
No período neonatal, em crianças com menos de 2 anos, tes. Localiza-se na região metafisária dos ossos longos, mais
predomina a infecção por Haemophilus influenzae do tipo B frequentemente no joelho (fêmur distal e tíbia proximal) e
e após este período predomina o S. aureus. no ombro (metáfise proximal do úmero).

166
INFECÇÃO OSTEOARTICULAR

A localização metafisária está relacionada à vascu- gerais do paciente. Manifestações sistêmicas de septicemia
larização da região, onde as artérias nutrientes terminais aguda, como febre alta, calafrios e vômitos, podem ocorrer.
continuam por “lagos venosos” sinusoidais. Neste local, há Nos recém-nascidos e lactentes, a febre pode estar ausen-
baixo fluxo sanguíneo e pouca concentração de monócitos, o te, sendo a irritabilidade e a recusa alimentar os achados
que favorece a fixação bacteriana. A multiplicação bacteriana clínicos mais consistentes.
favorece a formação de trombos ou êmbolos sépticos e fenô- O sintoma mais frequente é a dor óssea, com piora ao
menos tromboembólicos, gerando congestão local, aumen- movimento do membro acometido. A dor é localizada; um
to da pressão intraóssea, isquemia e áreas de necrose, com aumento de volume local acompanhado de calor local está
formação progressiva de pus, o que ocasiona dor intensa. A usualmente presente. A palpação pode identificar o local
difusão do pus, através dos canais de Havers e Volkmann, mais exato da dor.
rumo à cortical externa, forma um abscesso subperiosteal,
provocando descolamento progressivo do periósteo.

ORTOPEDIA
Figura 5 - Sinais clínicos de osteomielite aguda nos ossos do pé

C - Diagnóstico
O exame radiográfico simples é a 1ª etapa na investiga-
ção por métodos de imagem em osteomielite porque pode
sugerir o diagnóstico correto, excluir outras doenças ou for-
necer indícios para outras condições patológicas.
Demora de 10 a 21 dias para que uma lesão óssea se
torne visível em um exame radiográfico convencional, pois
é necessária uma redução de 30 a 50% na densidade óssea
para que haja uma alteração radiográfica aparente.
Figura 4 - Anatomia vascular da região metafisária Essa insensibilidade para o diagnóstico precoce da infec-
ção óssea torna necessário o emprego de métodos alterna-
A secreção purulenta pode drenar espontaneamente
tivos, como a cintilografia e a ressonância magnética, para a
pelo subcutâneo e pela pele. Nas articulações em que a
detecção precoce da osteomielite.
região metafisária se encontra dentro da cápsula, como o
quadril, o ombro e o cotovelo, essa drenagem provoca uma
artrite séptica secundária, com danos para a cartilagem ar-
ticular e riscos de luxação ou subluxação.
Quanto aos recém-nascidos até os 18 meses, os vasos
metafisários atravessam a placa epifisária; assim, a fise não
constitui uma barreira para a expansão do processo infec-
cioso para a epífise e cavidade articular até essa idade.
Nos recém-nascidos, os germes mais encontrados são
o estreptococo do grupo B e os bacilos Gram negativos.
Entre os 2 meses e 3 anos de idade, o Haemophilus influen-
zae aparece como o agente etiológico. Após os 3 anos, o
Staphylococcus aureus e o estreptococo dos grupos A e B
são os agentes patógenos mais comuns.

B - Quadro clínico
Os sinais e os sintomas dependem da gravidade da in-
fecção, da localização, da idade e das condições clínicas Figura 6 - Radiografia de perna com osteomielite

167
ORTO P ED I A

O tratamento conservador, com antibiótico sistêmico,


repouso e proteção do membro acometido pode ser bem-
-sucedido se realizado dentro de 24 a 48 horas da doença, o
que é muito difícil de acontecer em nosso meio.
Caso não haja melhora dentro desse período, o tratamen-
to cirúrgico deve ser realizado com perfuração óssea ou aber-
tura da cortical óssea para descompressão medular, com la-
vagem abundante, antes da formação de secreção purulenta.
Deve-se manter a ferida aberta e realizar o fechamento
Figura 7 - Ressonância magnética do tornozelo de paciente com por granulação. Se a doença já tem alguns dias de evolu-
osteomielite ção, é preferível, de imediato, o tratamento cirúrgico com
A cintilografia óssea com tecnécio-99m difosfato é útil descompressão e drenagem da secreção purulenta.
em detectar a área de envolvimento, especialmente em lo- O antibiótico depende do agente e da faixa etária do pa-
calizações de difícil acesso clínico, como a coluna vertebral ciente, e são utilizados a penicilina semissintética, aminogli-
e a pelve; e também para a procura de múltiplos focos de cosídeos e cefalosporinas.
acometimento (mais comum em neonatos) e detecção de
osteomielite associada à artrite séptica.
E - Complicações
Nos casos positivos, haverá aumento na captação. O Septicemia, pioartrite e cronificação.
uso da cintilografia com tecnécio não está indicado a todos
os casos de osteomielite e pode não ser acurado em casos 3. Osteomielite subaguda
muito precoces, com menos de 24 horas de evolução, pois
o turnover ósseo ainda não está suficientemente alterado.
A - Introdução
A imunocompetência do organismo pode bloquear a
infecção intraóssea, permitindo apenas uma pequena des-
truição localizada e focal.

B - Quadro clínico
O início dos sintomas é insidioso. A criança não de-
monstra um quadro de doença infecciosa aguda grave, com
pouca ou nenhuma limitação funcional. A queixa mais im-
portante é a dor localizada com períodos de remissão e de
exacerbação.
Os sintomas podem estar presentes por semanas, me-
Figura 8 - Radiografia e cintilografia mostrando a hipercaptação ses ou anos, e o estudo laboratorial tem pouca importância.
na osteomielite O diagnóstico baseia-se no aspecto radiográfico da lesão,
que é lítica, bem delimitada, com bordas escleróticas e co-
A leucocitose e o aumento da VHS não são específicos
nhecida como abscesso de Brodie. Essas lesões podem ser
de infecção óssea e podem, numa fase inicial, ser normais.
localizadas na metáfise, epífise e, mais raramente, diáfise.
A contagem de leucócitos é um indicador pobre de osteo-
mielite hematogênica aguda, e apenas 35% dos pacientes
apresentaram alteração no momento da admissão.
Em crianças de 1 a 36 meses de vida, níveis de PCR abai-
xo de 5mg/dia afastam a possibilidade de uma infecção bac-
teriana de maior gravidade; a osteomielite hematogênica
aguda está entre essas infecções.
Os níveis de PCR após o tratamento adequado encontram-
-se normalizados aos 9 dias de evolução, e a VHS, com 29 dias.

D - Tratamento
Um tratamento precoce e adequado é o principal fator
que influencia o resultado final da osteomielite. As 2 prin-
cipais sequelas são destruição da placa de crescimento e
osteomielite crônica. Na suspeita do diagnóstico, a criança
deve ser internada. Figura 9 - Abscesso de Brodie na região epifisária do fêmur distal

168
INFECÇÃO OSTEOARTICULAR

C - Tratamento fonucleares desintegrados provocarão a necrose da medu-


la e do osso trabecular formando o chamado sequestro. A
Se o diagnóstico é feito sem biópsia, pode-se tentar o
presença deste sequestro, particularmente o cortical, com-
tratamento conservador com antibioticoterapia por 2 a 3
plicará seriamente a cura e manterá daí o círculo vicioso
semanas. Geralmente, o patógeno é o Staphylococcus au-
da cronicidade. O osso necrótico permite que as bactérias
reus, e uma penicilina semissintética ou cefalosporina de 1ª
persistam. A inflamação propaga-se pelo osso através dos
geração podem ser utilizadas.
canais haversianos graças aos múltiplos êmbolos sépticos
Quando não há resposta ao tratamento clínico, indica-se
que se formam provocando múltiplas tromboses vasculares
o tratamento cirúrgico com curetagem e limpeza da lesão,
com a consequente extensão da necrose óssea (pandiafisi-
com antibiótico pós-operatório.
te). Este ciclo pode levar a fístulas de drenagem crônicas.
O que caracteriza o processo é a formação do sequestro
ósseo, ou seja, osso desvitalizado resultante da isquemia. O
antibiótico não alcança o tecido necrótico, que serve como
meio de cultura para organismos patogênicos.
O paciente, em geral, apresenta períodos de reagudiza-
ção e remissão das crises, com frequente formação de fístu-
las que drenam material purulento. Há desmineralização e
destruição óssea com alto risco de fratura patológica.

C - Diagnóstico
Quadro pregresso de infecção, com diagnóstico tardio

ORTOPEDIA
ou tratamento mal conduzido.
Figura 10 - Sequência do tratamento da osteomielite na tíbia pro- A infecção tardia (longa evolução) é a consequência
ximal: (A) diagnóstico; (B) tratamento cirúrgico com drenagem e natural da evolução das osteítes agudas e osteomielites
(C) curetagem e radiografia mostrando a resolução da infecção
hematogênicas agudas quando não tratadas ou tratadas in-
corretamente. Nesta patologia é importante termos em 1º
4. Osteomielite crônica lugar a certeza do diagnóstico.
O diagnóstico é baseado no quadro clínico e as sínteses
dos meios auxiliares de diagnósticos:
A - Introdução
- História de infecção;
A osteomielite crônica é, geralmente, resultante da os- - Fístulas;
teomielite aguda não diagnosticada, não tratada ou tratada - Dores na zona.
de maneira tardia ou inadequada.

B - Patogenia
A infecção normalmente tem início na metáfise dos os-
sos longos, pela sua particularidade da irrigação, já que a
área é ricamente vascularizada com numerosas anastomo-
ses. Por isso, um fluxo sanguíneo mais lento proporciona as
condições para a sedimentação do êmbolo séptico e produz
as circunstâncias ideais para o crescimento bacteriano.
Os micro-organismos (devido a vários fatores) podem
induzir a uma reação inflamatória aguda. Os restos necró-
ticos produzidos formam o pus – que não é mais do que
exsudato contendo leucócitos polimorfonucleares, fibrina e
restos necróticos que se desenvolvem formando abscessos
intraósseos, medulares e atingem muitas vezes a superfície Figura 11 - Fístula na região posterior do joelho
óssea onde forma um abscesso subperiostal (nos casos da
osteomielite hematogênica), e posteriormente este absces-
- Exames complementares
so espalha-se pelas estruturas vizinhas em ambos os casos.
Ao mesmo tempo, o periósteo reage formando o invó- - Velocidade sedimentação aumentada (se há agudiza-
lucro (osso neoformado). Se o processo não para, a infor- ção do processo ou não);
mação evolui para uma situação de cronicidade, isto é, os - Leucograma com leucocitose moderada;
produtos bacterianos, a isquemia e as enzimas dos polimor- - Hemograma normalmente baixo;

169
ORTO P ED I A

- Biópsia (pode determinar se a infecção evoluiu para A tomografia pode ser usada para melhor visualização e
um carcinoma de células escamosas ou confirmar a localização da lesão.
infecção);
- Cultura e antibiograma (normalmente polibacteriana); D - Tratamento
- Radiografia simples; Por tratar-se de osso desvitalizado e sem irrigação, ne-
- MRI e cintilografia; nhum antibiótico tem capacidade de atuação no sequestro.
- CT scan. O antibiótico deve ser utilizado para combater a bacteremia
e continuado por 3 a 6 semanas, até que a PCR se norma-
As radiografias simples indicam, na maior parte das lize. O tratamento é sempre cirúrgico, por retirada do se-
vezes do diagnóstico, presença do sequestro + invólucro. questro e do tecido necrótico.
Deve-se ter o cuidado de não fazer o diagnóstico só com
radiografias, pois é possível confundir com tumor.

Figura 12 - Radiografia com sequestro ósseo

As radiografias evidenciam sequestro ósseo e o invólu-


cro com imagem lítica ao redor do sequestro que aparece
como uma imagem hiperdensa no interior do osso. Outro Figura 14 - Tratamento cirúrgico da osteomielite crônica com de-
exame eventualmente útil é a fistulografia, evidenciando o bridamento e ressecção do tecido ósseo desvitalizado
trajeto fistuloso ajudando a localizar o sequestro.
5. Resumo
Quadro-resumo
Artrite séptica
- Epidemiologia: predomínio do sexo masculino, acomete mais
lactentes;
- Etiologia: via hematogênica, inoculação direta do agente ou
disseminação de infecção, como osteomielite, próxima à arti-
culação. O acometimento do joelho é o mais comum, seguido
do quadril;
- Quadro clínico: dor, limitação de movimento, calor local e fe-
bre;
- Exames complementares:
· Leucocitose, aumento da VHS e PCR;
· O líquido sinovial apresenta e contagem de leucócitos acima
de 50.000/mm3 e predomínio de polimorfonucleares (PMN);
· O raio x é de pouca validade diagnóstica;
· A ultrassonografia é útil para avaliar presença de líquido nas
articulações.
- Diagnóstico diferencial: as 3 maiores causas são a artrite indu-
Figura 13 - Fistulografia na região proximal do braço com imagem
zida por cristais, em especial gota, trauma e infecção;
de osteomielite caracterizada pela fístula e pelo sequestro ósseo

170
INFECÇÃO OSTEOARTICULAR

Artrite séptica Osteomielite crônica


- Agentes etiológicos e suas identificações: - Etiologia: resulta da osteomielite aguda não diagnosticada,
· O Staphylococcus aureus é o agente etiológico mais comum não tratada ou tratada de maneira tardia ou inadequada;
de artrite séptica no adulto; - Quadro clínico: caracteriza-se pela formação do sequestro ósseo e
· Na população pediátrica, a bactéria envolvida está fortemen- de fístulas;
te correlacionada com a faixa etária;
· No período neonatal, em crianças com menos de 2 anos, pre- - Diagnóstico: quadro pregresso de infecção, com diagnóstico
domina a infecção por Haemophilus influenzae do tipo B e tardio ou tratamento mal conduzido;
após este período predomina o S. aureus. - Exame de imagem: radiografias evidenciam sequestro ósseo e
- Tratamento: antibioticoterapia e a drenagem articular. o invólucro com imagem lítica ao redor;
Osteomielite aguda - Tratamento: sempre cirúrgico, por retirada do sequestro e do
tecido necrótico.
- Etiologia: infecção óssea causada por bactéria piogênica, se-
cundária à bacteremia;
- Localização: região metafisária;
- Agentes etiológicos e suas identificações:
· Nos recém-nascidos, os germes mais encontrados são o es-
treptococo do grupo B e os bacilos Gram negativos;
· Entre os 2 meses e 3 anos, o Haemophilus influenzae;
· Após os 3 anos, o Staphylococcus aureus e os estreptococos
dos grupos A e B são os agentes patógenos mais comuns.
- Quadro clínico: manifestações sistêmicas de septicemia aguda,
como febre alta, calafrios e vômitos, podem ocorrer. Nos re-

ORTOPEDIA
cém-nascidos e lactentes, a febre pode estar ausente, sendo a
irritabilidade e a recusa alimentar os achados clínicos mais con-
sistentes. O sintoma mais frequente é a dor óssea, e aumento
de volume local acompanhado de calor local está usualmente
presente. A palpação localiza a dor;
- Exames de imagem: nos primeiros dias da doença, não apa-
recem alterações na radiografia, e há alterações a partir de 14
dias. A ecografia demonstra o edema de partes moles, o desco-
lamento periosteal ou um abscesso subperiostal. A cintilografia
óssea com tecnécio-99m é sensível no início do quadro e apre-
senta área de hipercaptação no foco da infecção. A ressonân-
cia magnética permite uma visualização precoce das alterações
teciduais na medula óssea e nas partes moles;
- Exames laboratoriais: hemograma com leucocitose e desvio à
esquerda, VHS aumentada, bem como a PCR. A hemocultura é
positiva apenas em 60% dos casos;
- Tratamento: precoce com antibiótico sistêmico; após 48 horas
do início da doença, realizar drenagem cirúrgica;
- Complicações: septicemia, pioartrite e cronificação.
Osteomielite subaguda
- Quadro clínico: o início dos sintomas é insidioso, e não ocorre
um quadro de doença infecciosa aguda grave, com pouca ou
nenhuma limitação funcional. A queixa mais importante é a
dor localizada. Os sintomas podem estar presentes por se-
manas, meses ou anos, e o estudo laboratorial tem pouca
importância;
- Diagnóstico: baseia-se no aspecto radiográfico da lesão, que
é lítica, bem delimitada, com bordas escleróticas e conhecida
como abscesso de Brodie;
- Tratamento: conservador, com antibioticoterapia por 2 a 3 sema-
nas, e, quando não há resposta ao tratamento clínico, indica-se
o tratamento cirúrgico com curetagem e limpeza da lesão, com
antibiótico pós-operatório.

171
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

6
Ortopedia adulto
Gustavo Merheb Petrus

1. Osteoporose dos nos ossos, como o cálcio. Os osteoclastos são as células


responsáveis pela reabsorção durante o remodelamento.
A - Introdução
Segundo o Consenso Brasileiro de Osteoporose, de 2002,
a osteoporose é um distúrbio osteometabólico caracterizado
pela diminuição da Densidade Mineral Óssea (DMO), com
deterioração da microarquitetura óssea, levando ao aumen-
to da fragilidade esquelética e do risco de fratura.
As principais manifestações clínicas da osteoporose são
as fraturas. As mais frequentes são as de vértebras, fêmur
e antebraço.
Em aproximadamente 20% dos casos, pode ser identifi-
cada uma doença da qual a osteoporose é secundária e nos
80% restantes os pacientes são portadores de osteoporose
da pós-menopausa ou osteoporose senil.

B - Epidemiologia
Atinge homens e mulheres, com predomínio no sexo
feminino (com deficiência estrogênica) e em indivíduos
idosos.
As mulheres brancas na pós-menopausa apresentam
maior incidência de fraturas. A partir dos 50 anos, 30% das
mulheres e 13% dos homens podem sofrer algum tipo de Figura 1 - Células do tecido ósseo envolvidas no remodelamento
fratura por osteoporose ao longo da vida.
No início de cada ciclo de remodelamento, os osteoclas-
C - Fisiopatologia tos escavam o osso, formando lacunas na sua superfície e
O remodelamento ósseo é um processo contínuo de re- cavidades no seu interior. Após cerca de 2 semanas, os oste-
tirada de osso para o sangue e formação de osso novo, ocu- oclastos são deslocados pelos osteoblastos que em um pe-
pando de 20 a 30% do esqueleto a cada momento. Através ríodo aproximado de 3 meses preenchem a área absorvida
do remodelamento, o tecido ósseo substitui células velhas com osso novo.
por novas (o que ocorre em todos os tecidos) e o organismo Até, aproximadamente, 30 anos de idade a quantidade
pode dispor de elementos importantes que são armazena- de osso reabsorvido e reposto é igual. A partir daí, inicia-

172
O R T O P E D I A A D U LT O

-se um lento balanço negativo que vai provocar, ao final de D - Causas secundárias
cada ativação das unidades de remodelamento, discreta
perda de massa óssea. Inicia-se, portanto, um lento proces- Há um grande número de doenças e de drogas associa-
so de perda de massa óssea relacionada com a idade – os- das à osteoporose e ao aumento do risco de fraturas, como:
teoporose senil – no qual, ao longo de suas vidas, as mu- - Hipercortisolismo;
lheres perderão cerca de 35% de osso cortical (fêmur, por - Hiperparatireoidismo;
exemplo) e 50% de osso trabecular (vértebras), enquanto - Hipertireoidismo;
os homens perderão 2/3 desta quantidade. - Acromegalia;
Além desta fase lenta de perda de massa óssea, as mu- - Neoplasias do sistema hematopoético;
lheres têm um período transitório de perda rápida de osso
no qual a queda de estrógenos circulantes, que ocorre des-
- Cirrose biliar primária;
de a pré-menopausa, desempenha papel importante. O pe- - Doenças inflamatórias intestinais;
ríodo transitório de perda rápida pode se manter por 4 a 8 - Doença celíaca;
anos, nos quais a perda óssea chega até a 2% ao ano. O osso - Pós-gastrectomia;
trabecular é metabolicamente mais ativo e mais responsivo - Homocistinúria;
às alterações do funcionamento do organismo, o que pode - Hemocromatose;
explicar por que, neste tipo de osso, a perda óssea inicia-
-se, em ambos os sexos, na 3ª década e a massa total de
- Doenças reumáticas inflamatórias.
osso declina 6 a 8% a cada 10 anos. Também a resposta à Nos homens, a presença de uma causa secundária de
queda estrogênica é mais intensa, havendo grande acelera- osteoporose é a mais frequente (30 a 60%), sendo o uso
ção do remodelamento ósseo e perda de 5 a 10% de massa de glicocorticoide, o hipogonadismo e o alcoolismo as mais
óssea ao ano em 40% das mulheres – osteoporose da pós-

ORTOPEDIA
prevalentes. Nas mulheres na pós-menopausa, a presença
-menopausa. de causas secundárias é menos comum, embora deva ser
considerada.

E - História clínica
Deve-se considerar a avaliação de mulheres na pós-me-
nopausa que apresentem 1 ou mais fatores clínicos de risco
citados, após 65 anos, independente da presença de fatores
de risco, e de homens com fatores de risco para fraturas.
Os sintomas são secundários às fraturas. Quando ocor-
re nas vértebras, a dor pode ser de 2 tipos. Uma é agu-
da, localizada, intensa, mantendo a paciente imobilizada
e relacionada com fratura em andamento. Em situações
Figura 2 - Microscopia eletrônica do trabecular ósseo normal à es- de dor aguda, inicialmente ela pode ser mal localizada,
querda e com osteoporose à direita espasmódica e com irradiação anterior ou para bacia e
membros inferiores. A fratura vertebral pode ainda não
Observam-se, portanto, 2 padrões distintos de altera- ser observável com precisão em exame radiológico, difi-
ções no funcionamento das unidades de remodelamento cultando o diagnóstico.
que levarão à osteoporose. Um é lento e dependente da Também ocorrendo com frequência, a dor pode ser de
idade – osteoporose senil – e o outro relacionado com longa duração e localizada mais difusamente. Nestes casos,
defeito na formação óssea; os osteoclastos produzem ocorrem microfraturas que levam a deformidades verte-
lacunas de profundidade normal ou até menores, mas brais e anormalidades posturais e consequentes complica-
os osteoblastos são incapazes de preenchê-las comple- ções degenerativas em articulações e sobrecarga em mús-
tamente. culos, tendões e ligamentos.
Já as modificações que ocorrem com a queda de estró-
Apenas as medidas de DMO podem identificar os pa-
genos levam a um remodelamento em que há maior núme-
cientes com massa óssea reduzida.
ro de osteoclastos e cada um produz uma cavidade mais
A avaliação de fatores de risco clínicos pode ser útil para
profunda; também há aumento da atividade dos osteoblas-
as seguintes situações:
tos que tentam corrigir o defeito, mas não conseguem, ca-
racterizando o remodelamento acelerado onde a atividade - Identificar mulheres de elevado risco para fraturas;
de reabsorção é maior e, no final de cada ciclo, haverá um - Aumentar a conscientização sobre osteoporose;
declínio significativo de massa óssea – osteoporose da pós- - Desenvolver estratégias sociais para a prevenção de
-menopausa. fraturas e tratamento da osteoporose.

173
ORTO P ED I A

Tabela 1 - Fatores de risco clínicos para osteoporose e fraturas teoporose, mas são úteis para o diagnóstico diferencial de
Fatores maiores outras doenças que podem acometer o osso.
- Sexo feminino;
- DMO;
I - Medidas de massa óssea
- Fratura prévia; - Densitometria óssea
- Ascendência asiática ou caucasiana; A densitometria óssea, o exame de referência para o
- Idade avançada em ambos os sexos; diagnóstico da osteoporose, é realizada por técnica de
- História materna de fratura do colo femoral e/ou osteoporose; DEXA – absorciometria por raio x com dupla energia – e for-
nece valores reprodutíveis em sítios importantes de fratu-
- Menopausa precoce não tratada (antes dos 40 anos);
ras associadas à osteoporose.
- Tratamento com corticoides.
O diagnóstico é realizado pela avaliação da coluna lom-
Fatores menores bar, fêmur proximal e antebraço, segundo os critérios pro-
- Amenorreia primária ou secundária; postos pela OMS.
- Hipogonadismo primário ou secundário em homens;
- Baixo índice de massa corpórea;
- Tabagismo;
- Alcoolismo;
- Sedentarismo;
- Tratamento com drogas que induzem à perda de massa óssea,
como heparina, varfarina, anticonvulsivantes (fenobarbital, fe-
nitoína, carbamazepina), lítio e metotrexato;
- Imobilização prolongada;
- Dieta pobre em cálcio;
- Doenças que induzem à perda de massa óssea.

F - Exame físico
Devem-se avaliar estatura, peso corporal, hipercifose
dorsal, abdome protruso, deformidades esqueléticas e si-
nais físicos de doenças associadas à osteoporose.

G - Avaliação laboratorial
O critério atual para diagnóstico de osteoporose é per-
da de 25% de massa óssea quando comparada com adulto
jovem. Assim, diagnóstico precoce de osteoporose é feito
através da densitometria óssea, enquanto o estudo radio-
lógico somente mostra alterações inequívocas quando há
perda de 30% da massa óssea.
A avaliação laboratorial deve ser dirigida, primeiramen-
te, à exclusão das doenças que causam perda óssea e aos
distúrbios do metabolismo mineral que contribuem para a
perda de massa óssea.
Devem ser considerados, como avaliação mínima para
todos os pacientes, os seguintes testes laboratoriais:
- Hemograma completo;
- VHS, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e creatinina
plasmática;
- Calciúria de 24 horas;
- Urinálise. Figura 3 - Aparelho de densitometria óssea e gráfico do resultado

O exame de densitometria óssea reflete a situação mo-


H - Exames radiológicos mentânea do paciente, sendo uma medida estática, não in-
Os exames radiológicos são indicados para o diagnóstico dicando ganho ou perda de massa óssea. Em geral, recomen-
de fraturas. Não podem ser utilizados para diagnosticar os- dam-se estudos com intervalos mínimos de 12 a 24 meses.

174
O R T O P E D I A A D U LT O

As medidas de DMO devem ser realizadas nas seguintes dieta