FICHA PARA COTAÇÃO DE SEGURO DE AUTOMOVEL

Nome do segurado: ________________________________________

Data de nascimento: ________________

CPF: ______________________ estado civil: _______________ Profissão: __________________

Endereço completo: ___________________________________________________

Tel para contato: ______________________

Nome do principal condutor (caso não seja o segurado): _______________________________

Data de nascimento: ____________ estado civil: ______________: Profissão:_____________

CPF: ________________ Endereço ______________________________________________

Data da 1ª habilitação: ______________ nº da habilitação _________________________

CEP de pernoite do veículo: _____________________

Mora em: ( ) casa ( ) aptº. Portão : ( ) automático ( ) manual

Tem garagem em casa ? ____________________________

Utilização do veículo: ( ) somente lazer ( ) locomoção para o trabalho

Utilização Profissional: _________________________________

Se utilizar para o trabalho, informar se tem garagem, e distancia aprox. De ida: _______________

Vai para Faculdade com o carro ? ______________ tem garagem: __________________

Mora com alguém entre 18 e 25 anos? ___________ Se for positivo, informar se é do sexo

masculino ou feminino e se essa pessoa dirige __________________________________

Seguro novo : ( ) sim ( ) não.

Se for renovação, informar: Seguradora__________________ data do venc: ________________

Classe de bônus anterior: ______________ Número da apólice:

_____________________________

Marca do veículo: _____________ Modelo: ______________ ano/modelo: _________________

Cor: _______________ Placa: ______________ chassi: _________________________________

Combustível: _______________ veículo: ( ) alienado ( ) quitado

Tem kit gás: _______________ Quantos carros no total tem na residência?____________________

Se não for o proprietário legal do veículo, informar nome e CPF do mesmo: _________________

Banco onde possui conta: _________________________