Apar

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONCOWARNO
KECAMATAN KALIREJO
Jalan Raya poncowarno Kec. Kalirejo Kab. Lampung Tengah 34174
Poncowarno, 3 April 2017
Nomor :800/ 049 /PKM/ IV /2017
Lampiran :
Perihal : Usulan Belanja Materai
Kepada Yth,
Pejabat pelaksana Tehnis kegiatan
Puskesmas Poncowarno
di-
Poncowarno
Dengan Hormat
Sehubungan dengan kebutuhan untuk Operasional Puskesmas Poncowarno Pada bulan April 2017,
maka bersama ini kami mengajukan Usulan Belanja tersebut dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Volume/Satuan

1 Materai 6000 20 buah
2 Materai 3000 10 buah
Demikianlah surat pemberitahuan kami,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Urusan Tata Usaha Bagian Administrasi

Pengelola ATK,Bahan Management dan
Administrasi dan kebutuhan Rumah Tangga
UPT Puskesmas Poncowarno
RETNO SETIYANINGSIH
NIP.196506121988032002
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 050 /PKM/ IV /2017 Kepada Yth,

Lampiran : Kantor POS Kalirejo
Perihal : Penawaran Harga Belanja Materai Di
Kalirejo
Sehubungan dengan kebutuhan Operasional UPT Puskesmas Poncowarno,maka dengan ini kami
mengharap saudara dapat memberikan informasi harga satuan barang dengan Spesifikasi
sebagai berikut :
No Nama Barang Volume Satuan

1 Materai 6000 20 Bh
1 Materai 3000 10 Bh
Besar harapan kami agar kiranya saudara berkenan untuk dapat memberikan informasi tersebut
.Demikian kami,sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih
Pejabat Pelaksana Tehnis

dr FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KANTOR POS KALIREJO
Kalirejo, 5 April 2017
Nomor : 0 / KP/IV /2017

Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga Belanja Materai
Kepada Yth,
Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat
Sehubungan dengan permintaan informasi harga dari pejabat pelaksana Tehnis Kegiatan UPT
Puskesmas Poncowarno, tanggal 4 April 2017 perihal Informasi harga maka
dengan ini kami mengajukan penawaran harga dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Volume/Satuan Harga Satuan Total harga

1 Materai 6000 20 buah Rp. 6000 Rp. 120.000
2 Materai 3000 10 buah Rp. 3000 Rp. 30.000
Total Rp. 150.000
Demikian agar maklum,atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
HORMAT KAMI
Kantor Pos Kalirejo
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/052/PKM/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Pemesanan Materai
Kepada Yth,
Kepala Kantor POS
di-
Kalirejo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat penawaran harga materai dari kantor tanggal 5 April 2017, maka kami
memesan barang tersebut dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Volume Harga Satuan JUMLAH

1 Materai 6000 20 bh Rp 6.000 Rp 120.000
2 Materai 3000 20 buah Rp. 3.000 Rp.30.000
Total Rp. 150.000
Demikian surat Pemesanan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN BARANG / JASA

Nomor : 800/ 053 /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Jumat tanggal Tujuh Bulan April Tahun dua ribu tujuh belas UPT Puskesmas Poncowarno
alamat Jalan Raya Poncowarno Kecamatan Kalirejo, Kabupaten Lampung Tengah.
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama :
Jabatan : Pimpinan Kantor Pos
Selanjutnya disebut pihak ke I ( Pertama )
2. Nama : 1 Sugiyanti
NIP . 195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3. Sunarsih
NIP.197207132014102001
Jabatan : PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN UPT PUSKESMAS PONCOWARNO
Selanjutnya disebut sebagai pihak ke II ( Kedua )
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Materai untuk keperluan
puskesmas rawat jalan kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut dibawah ini, dan
PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang
cukup.Perincian barang tersebut sebagai berikut :
NO NAMA BARANG VOLUME HARGA SATUAN TOTAL HARGA
1 Materai 6000 20 bh Rp 6000 Rp 120.000
2 Materai 3000 10 bh Rp. 3000 Rp.30.000
TOTAL Rp 150.000
Terbilang ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah )
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan Yang Memeriksa

PIHAK PERTAMA PIHAK KE DUA
1. Sugiyanti
Kantor POS NIP. 195912081981032010 ttd…………….
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023 ttd……………..
3. Sunarsih
NIP.197207132014102001 ttd……………..
Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Poncowarno
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN/ BARANG

Nomor : 800/056 /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan April Tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas
Poncowarno alamat Jalan Raya Poncowarno Kecamatan Kalirejo, Kabupaten Lampung Tengah, kami
yang bertanda tangan dibawah ini panitia penerima hasil pekerjaan (PPHP) pada UPT Puskesmas
Poncowarno :
1. Nama : 1.WAWAN YUNIAN
NIP.198006122014101001
Jabatan: Bendahara Barang UPT Puskesmas Poncowarno
Selanjutnya disebut PIHAK I (Pertama)
2. Nama : RETNO SETIYANINGSIH

NIP.196506121988032002
Jabatan : Selanjutnya disebut PIHAK KE II (kedua)
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang berupa MATERAI sesuai
kebutuhan UPT Puskesmas Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan
perincian sebagaimana tersebut dibawah ini, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang
tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup.
Perincian barang tersebut sebagai berikut :
NO NAMA BARANG VOLUME HARGA SATUAN TOTAL HARGA KETERANGAN
1 Materai 6000 20 bh Rp 6.000 Rp 120.000 Baik dan Cukup
2 Materai 3000 10 bh Rp. 3000 Rp. 30.000 Baik dan Cukup
TOTAL Rp 150.000
Terbilang : Seratus LimaPuluh Ribu Rupiah
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Retno Setiyaningsih Wawan Yunian

IP.196506121988032002 NIP.198006122014101001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 055 /PKM/IV/2017
Pada hari ini Senen tanggal Sepuluh Bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas Poncowarno alamat
Jalan Raya Poncowarno Kecamatan Kalirejo, Kabupaten Lampung Tengah, kami yang bertanda tangan dibawah ini panitia
penerima hasil pekerjaan (PPHP) pada UPT Puskesmas Poncowarno :
1.Nama : 1. .Sugiyanti
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Jabatan : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan UPT Puskesmas Poncowarno
2.Nama : Wawan Yunian
NIP.198006122014101001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Materai sesuai kebutuhan UPT Puskesmas
Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut dibawah ini, dan PIHAK
KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup.

1 Materai 6000 20 buah Rp. 6.000 Rp. 120.000 Baik dan Cukup
2 Materai 3000 10 buah Rp. 3.000 Rp. 30.000 Baik dan Cukup
Total Rp. 150.000
Wawan Yunian 1 .Sugiyanti

NIP.198006122014101001 NIP.195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800 / 049a /PKM/IV/2017
Lampiran :
Perihal : Usulan Belanja Cetak
Kepada Yth,
di-
Poncowarno
Dengan Hormat
Sehubungan dengan kebutuhan untuk Operasional Puskesmas Poncowarno Pada bulan Maret 2017,
maka bersama ini kami mengajukan Usulan Belanja tersebut dengan rincian sebagai berikut :

1 Cetak Etiket Obat 1 rim
2 Cetak Register Pasien 1 rim

RETNO SETIYANINGSIH
NIP.196506121988032002
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 050a /PKM / IV /2017 Kepada Yth,

Lampiran : SAHABAT
Perihal : Penawaran Harga Belanja Cetak Di
Poncowarno
sebagai berikut :

1 Cetak Etiket Obat 1 Rim
2 Cetak Register Pasien 1 Rim

dr FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
TOKO SAHABAT
Nomor :0 /SHBT/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga Belanja Cetak
Kepada Yth,
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat

1 Cetak Etiket Obat 1 Rim Rp. 80.000 Rp. 80.000
2 Cetak Register Pasien 1 Rim Rp. 50.000 Rp. 50.000
Total Rp. 130.000
Total (Seratus Tiga Puluh ribu rupiah)
HORMAT KAMI
TOKO SAHABAT
BIBIT
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 052a / PKM / IV /2017

Lampiran :
Perihal : Pemesanan Cetak
Kepada Yth,
Kepala Toko SAHABAT
di-
Poncowarno
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat penawaran harga Cetak tanggal 5 April 2017, maka kami memesan
barang tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Total Rp. 130.000
Total (Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah)

Dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 053a / PKM / IV /2017
Pada hari ini Jumat tanggal Tujuh Bulan April Tahun dua ribu tujuh belas UPT Puskesmas Poncowarno alamat
Jalan Raya Poncowarno Kecamatan Kalirejo, Kabupaten Lampung Tengah.
1.Nama : BIBIT
Jabatan : Pimpinan Toko SAHABAT
2.Nama : 1. Sugiyanti
NIP . 195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3. Sunarsih
NIP.197207132014102001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang berupa Cetak untuk keperluan
puskesmas rawat jalan kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut dibawah ini, dan PIHAK
KEDUA menyatakan telah menerima.
Rp. 130.000
Total ( Seratus Tiga Puluh ribu rupiah)
PENYEDIA BARANG PANITIA PEERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

TOKO SAHABAT
1. Sugiyanti
BIBIT NIP.195912081981032010 ttd……………
.
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023 ttd……………..
3. Sunarsih
NIP.19720713201410001 ttd……………..
Mengetahui
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 056a /PKM/IV/2017
Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan April Tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas
Poncowarno :
1.Nama : 1.WAWAN YUNIAN
NIP.198006122014101001

1. Nama : RETNO SETIYANINGSIH

NIP.196506121988032002
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang berupa Cetak sesuai
kebutuhan UPT Puskesmas Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan
NO NAMA BARANG VOLUME HARGA TOTAL HARGA KETERANGAN
SATUAN
1 Cetak Etiket Obat 1 Rim Rp. 80.000 Rp. 80.000 Baik dan Cukup
2 Cetak Register Pasien 1 Rim Rp. 50.000 Rp. 50.000 Baik dan Cukup
Rp. 130.000
Total ( Seratus Tiga Puluh ribu rupiah)

NIP.196506121988032002 NIP.198006122014101001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 055a /PKM/ IV /2017
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
NIP.198006122014101001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Cetak sesuai kebutuhan UPT Puskesmas
Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut dibawah ini, dan PIHAK
KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup.

1 Cetak Etiket Obat 1 Rim Rp. 80.000 Rp. 80.000 Baik dan Cukup
2 Cetak Register Pasien 1 Rim Rp. 50.000 Rp. 50.000 Baik dan Cukup
Total Rp. 130.000

NIP.198006122014101001 NIP.195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
Jl.Lintas Timur Sumatera Terbanggi Agung Gunung Sugih
Telp.Fax.(0725) 529838 Kode Pos 34161
Nomor : 800/ 055e /PKM/ IV /2017
Lampiran :
Perihal : Usulan Belanja modal peralatan dan mesin pengadaan alat rumah tangga
lainnya
Kepada Yth,
Pejabat pengadaan barang dan jasa
Dinas Kesehatan Kab.Lampung Tengah
di-
Gunung Sugih
Dengan Hormat
Sehubungan dengan kebutuhan untuk Operasional UPT Puskesmas Poncowarno Pada bulan
April 2017,maka bersama ini kami mengajukan Belanja Modal Peralatan dan Mesin pengadaan
alat rumah tangga lainnya UPT Puskesmas Poncowarno dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Volume/Satuan Spesifikasi

1 TV LED 2 Unit 32”

Kabupaten Lampung Tengah
Dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
Telp.Fax.(0725) 529838 Kode Pos 34161
Gunung Sugih, 11 April 2017
Nomor : 900/ /PPBJ / D.A.VI.02/ IV /2017 Kepada Yth,

Lampiran : Toko Arnos Electro
Perihal : Permohonan Konfirmasi Harga Di
Poncowarno
Sehubungan dengan akan dilaksanakan pembelian Belanja Modal Peralatan dan Mesin
Pengadaan alat rumah tangga UPT Puskesmas Poncowarno,maka dengan ini diharapkan bantuan
saudara untuk dapat memberikan informasi harga satuan barang dengan Spesifikasi sebagai
berikut :
Nama Barang Volume Satuan Spesifikasi

1 TV LED 2 Unit 32”
PEJABAT PENGADAAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
Zulfikar.Amd.KL
NIP.19750824201001002
ARNOS ELECTRO
Poncowarno , 12 April 2017
Nomor :0 /AE/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga Belanja modal peralatan dan mesin Pengadaan Alat Rumah
Tangga
Kepada Yth,
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
DINAS KESEHATAN KAB.LAMPUNG TENGAH
DI-
GUNUNG SUGIH
Dengan Hormat
Sehubungan dengan permintaan penawaran harga dari pejabat pengadaan barang dan
Jasa dinas kesehatan lampung tengah tanggal 11 April 2017 perihal penawaran harga maka
NO Nama Barang Volume/Satuan Spesifikasi Harga

1 TV LED 2 Unit 32 “ Rp.9.000.000
Rp 9.000.000
Total ( Sembilan Juta Rupiah )
HORMAT KAMI
TOKO Arnos Electro
Sarno
DINAS KESEHATAN
Telp.Fax.(0725) 529838 Kode Pos 34161
Nomor : 900/ /PPBJ/D.A.IV.02/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Pemesanan Belanja modal peralatan dam mesin Pengadaan Alat Rumah
Tangga
Kepada Yth,
Toko Arnos Electro
di-
Poncowarno
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat penawaran dari Toko Arnos Electro perihal Belanja modal peralatan dan
mesin Pengadaan Alat Rumah Tangga UPT Puskesmas Poncowarno, maka kami memesan barang
tersebut dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Spesifikasi Volume Harga Satuan JUMLAH

1 TV LED 32” 2 Unit Rp 9.000.000 Rp 9.000.000
JUMLAH Rp 9.000.000
Terbilang : Sembilan Juta Rupiah

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
Zulfikar.Amd.KL
NIP.19750824201001002
PUSKESMAS PONCOWARNO
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 059 /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Senen tanggal Tujuh belas Bulan April Tahun dua ribu tujuh belas UPT Puskesmas
Poncowarno alamat Jalan Raya Poncowarno Kecamatan Kalirejo, Kabupaten Lampung Tengah.
1.Nama : Sarno
Jabatan : Pimpinan
2.Nama : 1.Sugiyanti
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503132007012023
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang TV LED 32” untuk
keperluan Informasi Kesehatan di UPT Puskesmas Poncowarno kepada PIHAK KEDUA dengan
perincian sebagaimana tersebut dibawah ini, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima.Perincian
barang tersebut sebagai berikut :
1 TV LED 2 Unit Rp 9.000.000 Rp 9.000.000 Baik dan Cukup
TOTAL( Sembilan Juta Rupiah )

Penyedia Barang Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Sarno 1. Sugiyanti
NIP.195912081981032010 ttd
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023 ttd
3. Sunarsih
NIP.197207132014102001 ttd
Mengetahui/Menyetui
dr.Ferra Aryana
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 060 /PKM/ / IV /2017
Pada hari ini Selasa tanggal Delapan belas Bulan April Tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas
Poncowarno alamat Jalan Raya Poncowarno Kecamatan Kalirejo, Kabupaten Lampung Tengah, kami yang bertanda
tangan dibawah ini panitia penerima hasil pekerjaan (PPHP) pada UPT Puskesmas Poncowarno :
NIP .195912081981132010
2.M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3.Sunarsih
NIP.197207132014102002
Jabatan: Panitoia Penerima Hasil Pekerjaan UPT Puskesmas Poncowarno

Jabatan : Bendahara Barang UPT Puskesmas Poncowarno
Selanjutnya disebut PIHAK KE II (kedua)
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang berupa TV LED 32” untuk
keperluan Informasi Kesehatan Kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut dibawah ini, dan
PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup.
TOTAL Rp. 9.000.000
Yang Menerima YANG MENYERAHKAN
Wawan Yunian 1. Sugiyanti

NIP.198006122014101001 NIP. 195912081981032010 ttd
2.M Eka Rini

NIP. 195912081981032010 ttd
3Sunarsih
NIP. 197207132014102001 ttd
dr. Ferra Aryana

NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 061 /PKM/ / IV /2017
Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan belas Bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas
1.Nama : 1.Wawan Yunian
NIP .198006122014101001

2.Nama : Retno Setiyaningsih

Jabatan : Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas Poncowarno
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang berupa TV LED 32” untuk
keperluan Informasi kesehatan kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut dibawah ini, dan

TOTAL Rp. 9.000.000

NIP.196506121988032002 NIP. 198006122014101001
dr. Ferra Aryana

NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800 / 055f /PKM/ IV /2017
Lampiran :
Perihal : Usulan Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis
Kepada Yth,
Puskesmas Poncowarnodi-
Poncowarno
Dengan Hormat
Sehubungan dengan kebutuhan untuk Operasional Puskesmas Poncowarno Pada bulan April
2017,maka bersama ini kami mengajukan Usulan Belanja tersebut dengan rincian sebagai berikut
:

1 Stik Gula Darah 3 Botol
2 Stik Kolesterol 1 Botol
3 Stik Asam Urat 1 Botol

Administrasi dan Kebutuhan Rumah Tangga
Retno Setiyaningsih
NIP.196506121988032002
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 056f /PKM/ IV /2017 Kepada Yth,

Lampiran : Kantor Apotik Kartini
Perihal : Informasi Harga Di
Kalirejo
sebagai berikut :

1 Stik Gula Darah 3 Botol
2 Stik Kolesterol 1 Botol
3 Stik Asam Urat 1 Botol

dr FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
APOTIK KARTINI

No : 0 /AK/ IV /2017
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis
Kepada Yth,
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat

1 Stik Gula Darah 3 Botol Rp. 80.000 Rp. 240.000
2 Stik Kolesterol 1 Botol Rp. 140.000 Rp. 140.000
3 Stik Asam Urat 1 Botol Rp. 86.000 Rp. 86.000
Rp. 466.000
Total ( Empat Ratus Enam Puluh Enam Ribu Rupiah )
HORMAT KAMI
Apotik Kartini
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 058a /PKM/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Pemesanan Alat Kesehatan Pakai Habis
Kepada Yth,
Apotik Kartini
di-
Kalirejo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat penawaran harga Alat Kesehatan Pakai Habis tanggal 12 April 2017, maka
kami memesan barang tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Total Rp. 466.000
Terbilang : Empat Ratus Enam Puluh Enam Ribu Rupiah


Dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 059a /PKM/IV/2017
Pada hari ini Senen tanggal TujuhBelas Bulan April Tahun dua ribu tujuh belas UPT Puskesmas
1.Nama : Fatoni
Jabatan : Apotik Kartini
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Jabatan : Panitia penerima Hasil Pekerjaan UPT Puskesmas Poncowarno
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Alat Kesehatan Pakai Habis
untuk keperluan puskesmas rawat jalan kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut
dibawah ini, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima.
Total Rp. 466.000
Penyedia Barang Panitia Penerima hasil Pekerjaan (PPHP)

Apotik Kartini
1. Sugiyanti
NIP .195912081981032010 ttd
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002 ttd
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001 ttd
Mengetahui
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 060a /PKM/IV/2017
Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Belas Bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
2. Nama : Wawan Yunian
NIP.198006122014101001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Alat Kesehatan habis Pakai sesuai
kebutuhan UPT Puskesmas Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan perincian
sebagaimana tersebut dibawah ini, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut dalam keadaan
baik dan jumlah yang cukup.
Total Rp. 466.000

NIP.198006122014101001 NIP.195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
Telp.Fax.(0725) 529838 Kode Pos 34161

Nomor : 800/061a /PKM/ / IV /2017
Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas Bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas
NIP .198006122014101001


Jabatan : Kepala tata Usaha UPT Puskesmas Poncowarno
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang berupa Alat Kesehatan habis pakai
untuk keperluan Puskesmas kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut dibawah ini, dan
Total Rp. 466.000

NIP.196506121988032002 NIP. 198006122014101001
dr. Ferra Aryana

NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 049c /PKM/ IV /2017
Lampiran :
Perihal : Usulan Belanja Pengisian Tabung Oksigen
Kepada Yth,
Puskesmas Poncowarnodi-
Poncowarno
Dengan Hormat
2017, maka bersama ini kami mengajukan Usulan Belanja tersebut dengan rincian sebagai
berikut :

1 Tabung/Gas Oksigen 2 tabung

Administrasi dan Kebutuhan Rumah Tangga
Retno Setiyaningsih
NIP.196506121988032002
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 050c /PKM/ IV /2017 Kepada Yth,

Lampiran : Toko Putra Makmur Gas
Kaliwungu
sebagai berikut :

1 Tabung/Gas Oksigen 2 Tabung

dr FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
TOKO PUTRA MAKMUR GAS
KalIwungu,5 April 2017

No : 040 / PMG / IV /2017
Lampiran :
Perihal : PENAWARAN HARGA
Kepada Yth,
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat

1 Tabung/Gas Oksigen 2 Tabung Rp. 50.000 Rp. 100.000
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

HORMAT KAMI
Putra Makmur Gas
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 052c /PKM/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Pemesanan Gas Oksigen
Kepada Yth,
Putra makmur Gas
di-
Kaliwungu
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat penawaran harga Alat Kesehatan Pakai Habis tanggal 5 April 2017, maka
kami memesan barang tersebut dengan perincian sebagai berikut :

1 Gas/Tabung Oksigen 2 Tabung Rp. 50.000 Rp. 100.000


Dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 055c /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Senen tanggal Sepuluh bulan April Tahun dua ribu tujuh belas UPT Puskesmas Poncowarno
1.Nama : Dedi S
Jabatan : Pimpinan Putra Makmur gas
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3.Sunarsih
NIP.197202292008012006
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Tabung/Gas Oksigen
1 Gas/Tabung Oksigen 2 tabung Rp. 50.000 Rp 100.000
Total Rp. 100.000

Putra Makmur Gas
1. Sugiyanti
NIP .195912081981032010 ttd
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023 ttd
3.Sunarsih
NIP.197202292008012006 ttd
Mengetahui
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor :800/ 058a /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Belas Bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT
Puskesmas Poncowarno alamat Jalan Raya Poncowarno Kecamatan Kalirejo, Kabupaten Lampung
Tengah, kami yang bertanda tangan dibawah ini panitia penerima hasil pekerjaan (PPHP) pada UPT
Puskesmas Poncowarno :
1.Nama : 1.Retno Setiyaningsih
NIP.196506121988032002
Jabatan: Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas Poncowarno

2.Nama : Rini Puji Lestari

NIP.197901252014102002
sesuai kebutuhan UPT Puskesmas Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan
1 Tabung/gas 2 tabung Rp. 50.000 Rp 100.000 Baik dan Cukup
Oksigen
Terbilang : Seratus Ribu rupiah
Rini Puji Lestari Retno Setiyaningsih

NIP.197901252014102002 NIP.196506121988032002
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 056c /PKM/IV/2017
Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas Bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas
Poncowarno :
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
NIP.1980061212014101001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Gas Oksigen sesuai
kebutuhan UPT Puskesmas Poncowarno pada bulan Januari 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan
1 Gas Oksigen 2 Tabung Rp. 50.000 Rp 1000.000 Baik dan Cukup
Total Rp. 100.000
Terbilang : Seratus Ribu rupiah.

NIP.198006122014101001 NIP.195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 057 /PKM/ / IV /2017
Pada hari ini Rabu tanggal Dua belas Bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas
NIP .198006122014101001


Jabatan : Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas Poncowarno
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang berupa Tabung/Gas Oksigen untuk
keperluan Sesuai kebutuhan UPT Puskesmas Poncowarno kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana
tersebut dibawah ini, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan
jumlah yang cukup.

1 Tabung/Gas 2 tabung Rp 100.000 Rp. 100.000 Baik dan Cukup
Oksigen
TOTAL Rp. 100.000

NIP.196506121988032002 NIP. 198006122014101001
dr. Ferra Aryana

NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ /PKM/ III /2017
Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan bulan Maret Tahun dua ribu tujuh belas UPT Puskesmas
1.Nama : Dedi S
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3.Sunarsih
NIP.197202292008012006
Total Rp. 100.000

Putra Makmur Gas
1. Sugiyanti
NIP .195912081981032010 ttd
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023 ttd
3.Sunarsih
NIP.197202292008012006 ttd
Mengetahui
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Senen tanggal Sepuluh bulan April Tahun dua ribu tujuh belas UPT Puskesmas Poncowarno
1.Nama : Dedi S
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3.Sunarsih
NIP.197202292008012006
Total Rp. 100.000

Putra Makmur Gas
1. Sugiyanti
NIP .195912081981032010 ttd
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023 ttd
3.Sunarsih
NIP.197202292008012006 ttd
Mengetahui
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
KalIwungu, Maret 2017

No : 034/PMG/III/2017
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga Gas oksigen
Kepada Yth,
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat
Puskesmas Poncowarno, tanggal Maret 2017 perihal Informasi harga maka


HORMAT KAMI
Putra Makmur Gas
KalIwungu, April 2017

No : 040/PMG/IV/2017
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga Gas Oksigen
Kepada Yth,
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat
Puskesmas Poncowarno, tanggal April 2017 perihal Informasi harga maka


HORMAT KAMI
Putra Makmur Gas
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 049d /PKM/ IV /2017
Lampiran :
Perihal : Usulan Belanja Alat Tulis kantor
Kepada Yth,
di-
Poncowarno
Dengan Hormat
berikut :

1 Kertas HVS 5 Rim
2 Tinta Printer 4 botol
3 Map Plastik snelhecter 20 biji
4 Map Kertas 2 lusin
5 Bolpoint 2 Kotak
6 Kertas Folio bergaris 10 Pak
7 Kertas Buram 1 Rim
8 Map Plastik 4 Lusin
9 Buku Polio 5 buah
10 Isi Steples 3 Pak
11 Pensil 6 buah
12 Tipe X 5 buah

RETNO SETIYANINGSIH
NIP.196506121988032002
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 050d /PKM/ IV /2017 Kepada Yth,

Lampiran : Toko Sahabat
Poncowarno
sebagai berikut :

1 Kertas HVS 5 Rim
2 Tinta Printer 4 Botol
3 Map Plastik snelhecter 20 Buah
4 Map Kertas 2 Lusin
5 Bolpoint 2 Kotak
6 Kertas Folio bergaris 10 Pak
7 Kertas Buram 1 Rim
8 Map Plastik 4 Lusin
9 Buku Polio 5 Buah
10 Isi Steples 3 Pak
11 Pensil 6 Buah
12 Tipe X 4 Buah

dr FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
TOKO SAHABAT

No :0 /SHBT/IV/2017
Lampiran :
Kepada Yth,
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat

1 Kertas HVS 5 Rim Rp. 32.000 Rp. 160.000
2 Tinta Printer 4 botol Rp. 38.000 Rp. 152.000
3 Map Plastik snelhecter 20 biji Rp. 3.500 Rp. 70.000
4 Map Kertas 2 lusin Rp. 10.000 Rp. 20.000
5 Bolpoint 2 Kotak Rp. 18.000 Rp. 36.000
6 Kertas Folio bergaris 10 Pak Rp. 10.000 Rp. 100.000
7 Kertas Buram 1 Rim Rp. 22.000 Rp. 22.000
8 Map Plastik 4 Lusin Rp. 42.000 Rp. 168.000
9 Buku Polio 5 buah Rp. 12.000 Rp. 60.000
10 Isi Steples 3 Pak Rp. 20.000 Rp. 60.000
11 Pensil 6 buah Rp. 2.500 Rp. 15.000
12 Tipe X 4 buah Rp.7.000 Rp. 28.000
Total Rp. 891.000
Terbilang : Delapan Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah
HORMAT KAMI
Toko Sahabat
Bibit
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 053c /PKM/ IVa /2017

Lampiran :
Perihal : Pemesanan Alat Tulis Kantor
Kepada Yth,
Toko Sahabat
di-
Poncowarno
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat penawaran harga Alat Tulis Kantor tanggal 6 April 2017, maka kami

11 Pensil 6 buah Rp. 2.500 Rp. 15.000
12 Tipe X 4 buah Rp.7.000 Rp. 28.000
Total Rp. 891.000
Terbilang : Delapan ratus Sembilan puluh satu ribu rupiah

Dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 055g /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Senen tanggal Sepuluh.bulan April Tahun dua ribu tujuh belas UPT Puskesmas Poncowarno alamat
1.Nama : Bibit
Jabatan : Pimpinan Toko Sahabat
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Alat tulis Kantor untuk keperluan
puskesmas kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut dibawah ini, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima.
11 Pensil 6 buah Rp. 2.500 Rp. 15.000
12 Tipe X 4 buah Rp.7.000 Rp. 28.000
Total Rp. 891.000
Toko Sahabat 1. Sugiyanti
NIP.195912081981032010 ttd…………….
2. M.Eka Rini
NIP.197503122008012023 ttd……………..
3. Sunarsih
NIP.197207132014102001 ttd……………..
Mengetahui
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 057c /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas
NIP.198006122014101001
Jabatan: BENDAHARA BARANG UPT PUSKESMAS PONCOWARNO
2.Nama : Retno setiyaningsih
NIP.196506121988032002
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Alat Tulis kantor sesuai kebutuhan
UPT Puskesmas Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana
jumlah yang cukup.
1 Kertas HVS 5 Rim Rp. 32.000 Rp. 160.000 Baik dan Cukup
2 Tinta Printer 4 botol Rp. 38.000 Rp. 152.000 baik dan Cukup
3 Map Plastik snelhecter 20 biji Rp. 3.500 Rp. 70.000 Baik dan cukup
4 Map Kertas 2 lusin Rp. 10.000 Rp. 20.000 Baik dan Cukup
5 Bolpoint 2 Kotak Rp. 18.000 Rp. 36.000 Baiik dan Cukup
6 Kertas Folio bergaris 10 Pak Rp. 10.000 Rp. 100.000 Baik dan Cukup
7 Kertas Buram 1 Rim Rp. 22.000 Rp. 22.000 Baik dan Cukup
8 Map Plastik 4 Lusin Rp. 42.000 Rp. 168.000 Baik dan Cukup
9 Buku Polio 5 buah Rp. 12.000 Rp. 60.000 Baik dan Cukup
10 Isi Steples 3 Pak Rp. 20.000 Rp. 60.000 Baik dan Cukup
11 Pensil 6 buah Rp. 2.500 Rp. 15.000 Baik dan Cukup
12 Tipe X 4 buah Rp.7.000 Rp. 28.000 Baik dan Cukup
Total Rp. 891.000

NIP.197901252014102002 NIP.198006122014101001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 056h /PKM/IV/2017
Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas Bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas Poncowarno alamat
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
NIP.198006122014101001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Alat Tulis kantor sesuai kebutuhan UPT
Puskesmas Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut dibawah ini,
dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup.

1 Kertas HVS 5 Rim Rp. 32.000 Rp. 160.000 Baik dan Cukup
2 Tinta Printer 4 botol Rp. 38.000 Rp. 152.000 Baik dan Cukup
3 Map Plastik snelhecter 20 biji Rp. 3.500 Rp. 70.000 Baik dan Cukup
4 Map Kertas 2 lusin Rp. 10.000 Rp. 20.000 Baik dan Cukup
5 Bolpoint 2 Kotak Rp. 18.000 Rp. 36.000 Baik dan Cukup
6 Kertas Folio bergaris 10 Pak Rp. 10.000 Rp. 100.000 Baik dan Cukup
7 Kertas Buram 1 Rim Rp. 22.000 Rp. 22.000 Baik dan Cukup
8 Map Plastik 4 Lusin Rp. 42.000 Rp. 168.000 Baik dan Cukup
9 Buku Polio 5 buah Rp. 12.000 Rp. 60.000 Baik dan Cukup
10 Isi Steples 3 Pak Rp. 20.000 Rp. 60.000 Baik dan Cukup
11 Pensil 6 buah Rp. 2.500 Rp. 15.000 Baik dan Cukup
12 Tipe X 4 buah Rp.7.000 Rp. 28.000 Baik dan Cukup
Total Rp. 891.000


NIP.198006122014101001 NIP.195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 050e /PKM/ IV /2017
Lampiran :
Perihal : Usulan Peralatan kebersihan
Kepada Yth,
di-
Poncowarno
Dengan Hormat
berikut :

1 Tissu Meja 10 Kotak
2 Hands soap Refill 10 Buah
3 Pembersih Kaca 2 botol
4 Cairan Pembersih Lantai 4 buah
5 Comfer Toilet 8 buah
6 Sabun Pembersih Alkes 3 buah
7 Bayclin Besar 3 botol

RETNO SETIYANINGSIH
NIP.196506121988032002
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 051a /PKM/ IV /2017 Kepada Yth,

Lampiran : Toko Sahabat
Poncowarno
sebagai berikut :

1 Tissu Meja 10 Kotak
2 Hands soap Refill 10 Buah
3 Pembersih Kaca 2 Botol
4 Cairan Pembersih Lantai 4 Buah
5 Comfer Toilet 8 Buah
6 Sabun Pembersih Alkes 3 Buah
7 Bayclin Besar 3 Botol

dr FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
TOKO SAHABAT

No :0 /SHBT/IV /2017
Lampiran :
Kepada Yth,
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat

1 Tissu Meja 10 Kotak Rp. 11.000 Rp.110.000
2 Hands soap Refill 10 botol Rp. 12.500 Rp. 125.00
3 Pembersih Kaca 2 botol Rp. 10.000 Rp. 20.000
4 Cairan Pembersih Lantai 4 buah Rp. 15.000 Rp. 60.000
5 Comfer Toilet 8 buah Rp. 15.000 Rp. 120.000
6 Sabun Pembersih Alkes 3 buah Rp. 4.750 Rp. 14.250
7 Bayclin Besar 3 botol Rp. 11.000 Rp. 33.000
Total Rp. 482.250
Terbilang : Empat Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah
HORMAT KAMI
Toko Sahabat
Bibit
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 055h /PKM/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Pemesanan Peralatan Kebersihan
Kepada Yth,
Toko Sahabat
di-
Poncowarno
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat penawaran harga Peralatan Kebersihan tanggal 7 April 2017, maka kami

2 Hands soap Refill 10 buah Rp. 12.500 Rp. 125.00
Total Rp. 467.250
Terbilang : Empat Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah

Dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 056i /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas.bulan AprilTahun dua ribu tujuh belas UPT Puskesmas Poncowarno alamat
1.Nama : Bibit
Jabatan : Pimpinan Toko Sahabat
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Peralatan Kebersihan untuk
keperluan puskesmas kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut dibawah ini, dan PIHAK
2 Hands soap Refill 10 botol Rp. 12.500 Rp. 125.00
Total Rp. 482.250

Toko Sahabat 1. Sugiyanti
NIP.195912081981032010 ttd…………….
2. M.Eka Rini
NIP.197503122008012023 ttd……………..
3. Sunarsih
NIP.197207132014102001 ttd……………..
Mengetahui
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 058b /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga belas bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas
NIP.198006122014101001

NIP.196506121988032002
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang belanja peralatan Kebersihan
sesuai kebutuhan UPT Puskesmas Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan perincian
1 Tissu Meja 10 Kotak Rp. 11.000 Rp.110.000 Baik dan Cukup
2 Hands soap Refill 10 botol Rp. 12.500 Rp. 125.00 baik dan Cukup
3 Pembersih Kaca 2 botol Rp. 10.000 Rp. 20.000 Baik dan cukup
4 Cairan Pembersih Lantai 4 buah Rp. 15.000 Rp. 60.000 Baik dan Cukup
5 Comfer Toilet 8 buah Rp. 15.000 Rp. 120.000 Baiik dan Cukup
6 Sabun Pembersih Alkes 3 buah Rp. 4.750 Rp. 14.250 Baik dan Cukup
7 Bayclin Besar 3 botol Rp. 11.000 Rp. 33.000 Baik dan Cukup
Total Rp. 482.250

NIP.197901252014102002 NIP.198006122014101001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 057c /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Rabu tanggal Dua belas Bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas Poncowarno alamat
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
NIP.198006122014101001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Peralatan Kebersihan sesuai kebutuhan UPT

SATUAN
1 Tissu Meja 10 Kotak Rp. 11.000 Rp.110.000 Baik dan Cukup
2 Hands soap Refill 10 botol Rp. 12.500 Rp. 125.00 baik dan Cukup
3 Pembersih Kaca 2 botol Rp. 10.000 Rp. 20.000 Baik dan cukup
4 Cairan Pembersih Lantai 4 buah Rp. 15.000 Rp. 60.000 Baik dan Cukup
5 Comfer Toilet 8 buah Rp. 15.000 Rp. 120.000 Baiik dan Cukup
6 Sabun Pembersih Alkes 3 buah Rp. 4.750 Rp. 14.250 Baik dan Cukup
7 Bayclin Besar 3 botol Rp. 11.000 Rp. 33.000 Baik dan Cukup
Total Rp. 482.250


NIP.198006122014101001 NIP.195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 051 /PKM/ IV /2017
Lampiran :
Perihal : Usulan Perawatan Komputer
Kepada Yth,
di-
Poncowarno
Dengan Hormat
berikut :

1 Ketrik 4 Buah
2 Instal Laptop 4 Laptop

RETNO SETIYANINGSIH
NIP.196506121988032002
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 052d /PKM/ IV /2017 Kepada Yth,

Lampiran : Toko Praja Computer
Kalirejo
sebagai berikut :

1 ketrik 4 Buah
2 Instal Laptop 4 Laptop

dr FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
PRAJA KOMPUTER

No :0 / PC /IV /2017
Lampiran :
Kepada Yth,
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat

1 Ketrik 4 buah Rp. 200.000 Rp.800.000
2 Instal Laptop 4 laptop Rp. 50.000 Rp. 200.000
Total Rp. 1.000.000
Terbilang : Satu Juta Rupiah

HORMAT KAMI
Toko Praja Computer
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 055d /PKM/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Pemesanan Perawatan Komputer
Kepada Yth,
Toko Praja Computer
di-
Poncowarno
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat penawaran harga Perawatan komputer tanggal 7 April 2017, maka kami

1 Ketrik 4 buah Rp. 200.000 Rp.800.000
Total Rp. 1.000.000
Terbilang : Satu Juta Rupiah

Dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 056d /PKM/ III /2017
Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan April Tahun dua ribu tujuh belas UPT Puskesmas Poncowarno alamat
1.Nama :
Jabatan : Praja Computer
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Perawatan Komputer untuk
1 Ketrik 4 buah Rp. 200.000 Rp.800.000
Total R p. 1.000.000

Praja Computer 1. Sugiyanti
NIP.195912081981032010 ttd…………….
2. M.Eka Rini
NIP.197503122008012023 ttd……………..
3. Sunarsih
NIP.197207132014102001 ttd……………..
Mengetahui
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 058c /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga belas bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas
NIP.198006122014101001

NIP.196506121988032002
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Perawatan Komputer sesuai
1 Ketrik 4 buah Rp. 200.000 Rp.800.000 Baik dan cukup
2 Instal Laptop 4 laptop Rp. 50.000 Rp. 200.000 Baik dan cukup
Total Rp. 1.000.000

NIP.197901252014102002 NIP.198006122014101001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 057a /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Rabu tanggal Dua belas Bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas Poncowarno alamat
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
NIP.198006122014101001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Perawatan Komputer sesuai kebutuhan UPT

SATUAN
1 ketrik 4 buah Rp. 200.000 Rp.800.000 Baik dan Cukup
2 Instal Laptop 4 laptop Rp. 50.000 Rp. 200.000 Baik dan Cukup
Total Rp. 1.000.000

NIP.198006122014101001 NIP.195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 049b /PKM/ IV /2017
Lampiran :
Perihal : Usulan Penggandaan
Kepada Yth,
di-
Poncowarno
Dengan Hormat
berikut :

1 Fotocopi 4750 lbr

RETNO SETIYANINGSIH
NIP.196506121988032002
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 050b /PKM/ IV /2017 Kepada Yth,

Lampiran : Toko Salafindo
Poncowarno
sebagai berikut :

1 Fotocopi 4750 lembar

dr FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
SALAFINDO

No :0 /SF/ IV /2017
Lampiran :
Kepada Yth,
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat

1 fOTOCOPI 4750 Lbr Rp. 200 Rp.950.000
Total Rp. 950.000
Terbilang : Sembilan Ratus lima puluh ribu rupiah

HORMAT KAMI
Toko Salafindo
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 052b /PKM/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Pemesanan Penggandaan
Kepada Yth,
Toko Salafindo
di-
Poncowarno
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat penawaran harga Penggandaan tanggal 5 April 2017, maka kami

1 Fotocopi 4750 Rp. 200 Rp.950.000
Total Rp. 950.000
Terbilang : Sembilan ratus lima puluh ribu rupiahRupiah

Dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 053b /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Jumat tanggal Tujuh bulan AprilTahun dua ribu tujuh belas UPT Puskesmas Poncowarno alamat
1.Nama : Aris
Jabatan : Salafindo
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Penggandaan untuk keperluan
puskesmas kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut dibawah ini, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima.

1 Fotocopi 4750 Rp. 200 Rp.950.000

Salafindo 1. Sugiyanti
NIP.195912081981032010 ttd…………….
2. M.Eka Rini
NIP.197503122008012023 ttd……………..
3. Sunarsih
NIP.197207132014102001 ttd……………..
Mengetahui
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 056b /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas
NIP.198006122014101001

NIP.196506121988032002
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Penggandaan sesuai kebutuhan
UPT Puskesmas Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana
jumlah yang cukup.
1 Fotocopi 4750 Rp. 200 Rp.950.000 Baik dan cukup
Total Rp. 950.000

NIP.197901252014102002 NIP.198006122014101001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 055b /PKM/ IV /2017
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
NIP.198006122014101001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang belanja Penggandaan sesuai kebutuhan UPT

SATUAN
1 Fotocopi 4750 Rp. 200 Rp.950.000 Baik dan Cukup
Total Rp. 950.000


NIP.198006122014101001 NIP.195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 056g /PKM/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Usulan Belanja Publikasi
Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan barang dan jasa
di-
Gunung Sugih
Dengan Hormat
berikut :

1 Akrelik 1 Paket
Kepal UPT Puskesmas Poncowarno

dr FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 900/ /PPBJ/D.A.VI.02/ IV /2017 Kepada Yth,

Lampiran : Toko Donsuz Jaya
Poncowarno
sebagai berikut :

1 Akrelik 1 Paket
PEJABAT PENGADAAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMPUG TENGAH
Zulfikar.Amd.KL
NIP.19750824201001002
DONSUZ JAYA

No :0 /SF/IV /2017
Lampiran :
Kepada Yth,
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat
No Nama Barang Volume/Satuan harga

Spesifiasi
1 Akrelik 1 Paket Bahan AKRELIK Rp.5.550.000
Kating Stiker
Pipa+Siku+Plat
Grip+Cat,
Total Rp. 5.550.000
Terbilang : Lima Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

HORMAT KAMI
Toko Donsuz Jaya
Imam Mahlufi
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 900/ /PPBJ/D.A.VI.02/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Pemesanan Belanja Publikasi
Kepada Yth,
Toko Donsuz Jaya
di-
Banjar Negara
Dengan hormat,
No Nama Barang Volume Spesifikasi JUMLAH

Kating Stiker
Pipa+Siku+Plat
Grip+Cat,
Total Rp. 5.550.000
Terbilang : Lima Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Pejabat Pengadaan Barang Dan Jasa

Dinas Kesehatan
Zulfikar.Amd.KL
NIP.19750824201001002
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 060b /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Belas bulan April Tahun dua ribu tujuh belas UPT Puskesmas Poncowarno
1.Nama : Imam Mahlufi

Jabatan : Pemilik
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Belanja Publikasi Promkes untuk

Kating Stiker
Pipa+Siku+Plat
Grip+Cat,

Toko Donsuz Jaya 1. Sugiyanti
NIP.195912081981032010 ttd…………….
2. M.Eka Rini
NIP.197503122008012023 ttd……………..
3. Sunarsih
NIP.197207132014102001 ttd……………..
Mengetahui
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 061b /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas Bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas Poncowarno
alamat Jalan Raya Poncowarno Kecamatan Kalirejo, Kabupaten Lampung Tengah, kami yang bertanda tangan dibawah ini
panitia penerima hasil pekerjaan (PPHP) pada UPT Puskesmas Poncowarno :
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001

NIP.198006122014101001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Belanja Publikasi Promkes sesuai kebutuhan UPT
NO NAMA BARANG VOLUME Spesifikasi HARGA KETERANGAN

1 Akrelik 1 Paket Bahan Rp.5.550.000 Baik dan Cukup
AKRELIK
Kating Stiker
Pipa+Siku+Plat
Grip+Cat,
Total Rp. 5.550.000

NIP.198006122014101001 NIP.195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 062 /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas

NIP.198006122014101001

NIP.196506121988032002
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang belanja Publikasi Promkes sesuai
NO NAMA BARANG VOLUME SPESIFIKASI HARGA KETERANGAN

1 Akrelik 1 Paket Bahan AKRELIK Rp.5.550.000 Baik dan cukup
Kating Stiker
Pipa+Siku+Plat
Grip+Cat,
Total Rp. 5.550.000

NIP.197901252014102002 NIP.198006122014101001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 055g /PKM/ IV /2017
Lampiran :
Perihal : Usulan Belanja modal peralatan dan mesin pengadaan peralatan Studio Visual
Kepada Yth,
di-
Poncowarno
Dengan Hormat
berikut :

1 Wireless/Mike 1 Buah
2 TOA 2 Buah

RETNO SETIYANINGSIH
NIP.196506121988032002
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 056g /PKM/ IV /2017 Kepada Yth,

Lampiran : Toko Arnos
Poncowarno
sebagai berikut :

2 TOA 1 Buah

dr FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
ARNOS ELECTRO

No :0 /AE / IV /2017
Lampiran :
Kepada Yth,
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat

1 Wireless/Mike 2 Buah Rp. 75.000 Rp.150.000
2 TOA 1 Buah Rp. 200.000 Rp. 200.000
Total Rp. 350.000
Terbilang : Tiga Ratus lima puluh ribu rupiah

HORMAT KAMI
Toko Arnos Electro
SARNO
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 058c /PKM/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Pemesanan Belanja modal peralatan dan mesin pengadaan peralatan Studio
Visual
Kepada Yth,
Toko Arnos Electro
di-
Poncowarno
Dengan hormat,

2 TOA 1 Buah Rp., 200.000 Rp. 200.000
Total Rp. 350.000
Terbilang : Tiga ratus lima puluh ribu rupiahRupiah

Dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 053b /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Senen tanggal Tujuh belas bulan AprilTahun dua ribu tujuh belas UPT Puskesmas Poncowarno
1.Nama : SARNO
Jabatan : Arnos Electro
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Peralatan Studio Visual untuk

2 TOA 1 Buah Rp. 200.000 Rp. 200.000

Arnos Electro 1. Sugiyanti
NIP.195912081981032010 ttd…………….
2. M.Eka Rini
NIP.197503122008012023 ttd……………..
3. Sunarsih
SARNO NIP.197207132014102001 ttd……………..
Mengetahui
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 056b /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan belas bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas
NIP.198006122014101001

NIP.196506121988032002
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Pengadaan Peralatan Studio Visual
1 Wireless/Mike 2 Buah Rp. 75.000 Rp.150.000 Baik dan cukup
2 TOA 1 Buah Rp. 200.000 Rp. 200.000
Total Rp. 350.000

NIP.197901252014102002 NIP.198006122014101001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 060c /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Selasa tanggal Delapan belas Bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas Poncowarno
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
NIP.198006122014101001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang belanja Pengadaan Peralatan Studio Visual
sesuai kebutuhan UPT Puskesmas Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana
tersebut dibawah ini, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang
cukup.

SATUAN
1 Wireless/Mike 2 Buah Rp. 75.000 Rp.150.000 Baik dan Cukup
2 TOA 1 Buah Rp. 200.000 Rp. 200.000 Baik dan Cukup
Total Rp. 350.000


NIP.198006122014101001 NIP.195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 055g /PKM/ IV /2017
Lampiran :
Perihal : Usulan Belanja
Kepada Yth,
di-
Poncowarno
Dengan Hormat
berikut :

2 TOA 2 Buah

RETNO SETIYANINGSIH
NIP.196506121988032002
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 056g /PKM/ IV /2017 Kepada Yth,

Lampiran : Toko Arnos
Poncowarno
sebagai berikut :

2 TOA 1 Buah

dr FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
ARNOS ELECTRO

No :0 /AE / IV /2017
Lampiran :
Kepada Yth,
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat

2 TOA 1 Buah Rp. 200.000 Rp. 200.000
Total Rp. 350.000
Terbilang : Tiga Ratus lima puluh ribu rupiah

HORMAT KAMI
Toko Arnos Electro
SARNO
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 058c /PKM/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Pemesanan Belanja modal peralatan dan mesin pengadaan peralatan Studio
Visual
Kepada Yth,
Toko Arnos Electro
di-
Poncowarno
Dengan hormat,

2 TOA 1 Buah Rp., 200.000 Rp. 200.000
Total Rp. 350.000
Terbilang : Tiga ratus lima puluh ribu rupiahRupiah

Dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 053b /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Senen tanggal Tujuh belas bulan AprilTahun dua ribu tujuh belas UPT Puskesmas Poncowarno
1.Nama : SARNO
Jabatan : Arnos Electro
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Peralatan Studio Visual untuk

2 TOA 1 Buah Rp. 200.000 Rp. 200.000

Arnos Electro 1. Sugiyanti
NIP.195912081981032010 ttd…………….
2. M.Eka Rini
NIP.197503122008012023 ttd……………..
3. Sunarsih
SARNO NIP.197207132014102001 ttd……………..
Mengetahui
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 056b /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan belas bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas
NIP.198006122014101001

NIP.196506121988032002
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Pengadaan Peralatan Studio Visual
1 Wireless/Mike 2 Buah Rp. 75.000 Rp.150.000 Baik dan cukup
2 TOA 1 Buah Rp. 200.000 Rp. 200.000
Total Rp. 350.000

NIP.197901252014102002 NIP.198006122014101001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 060c /PKM/ IV /2017
Pada hari ini Selasa tanggal Delapan belas Bulan April tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di UPT Puskesmas Poncowarno
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
NIP.198006122014101001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang belanja Pengadaan Peralatan Studio Visual
sesuai kebutuhan UPT Puskesmas Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana
tersebut dibawah ini, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang
cukup.

SATUAN
1 Wireless/Mike 2 Buah Rp. 75.000 Rp.150.000 Baik dan Cukup
2 TOA 1 Buah Rp. 200.000 Rp. 200.000 Baik dan Cukup
Total Rp. 350.000


NIP.198006122014101001 NIP.195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 056 /PKM/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Usulan Belanja Pagar dan Halaman Parkir
Kepada Yth,
di-
Gunung Sugih
Dengan Hormat
berikut :

1 Halaman Parkir mobil dan motor 1 Paket

dr FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Lampiran : Toko Karya Mandiri
Poncowarno
sebagai berikut :

1 Halaman Parkir Mobil 1 Paket
dan Motor
PEJABAT PENGADAAN
DINAS KESEHATAN
Zulfikar.Amd.KL
NIP.19750824201001002
KARYA MANDIRI

No :0 /SF/IV /2017
Lampiran :
Kepada Yth,
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat

Spesifiasi
1 Halaman parkir mobil dan 1 Paket Bahan Besi,Baja Rp.17.200.000
motor Ringan,Cat
Total Rp. 17.200.000
Terbilang : Tujuh Belas Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

HORMAT KAMI
Toko Karya Mandiri
AMRI
KECAMATAN KALIREJO

Lampiran :
Perihal : Pemesanan Belanja Publikasi
Kepada Yth,
Toko Karya Mandiri
di-
Banjar Negara
Dengan hormat,

motor Ringan,Cat
Total Rp.17.200.000
Terbilang : Tujuh Belas Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Dinas Kesehatan
Zulfikar.Amd.KL
NIP.19750824201001002
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 060b /PKM/ IV /2017
1.Nama : AMRI
Jabatan : Pemilik
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Belanja Pemeliharaan Pagar dan
halaman Parkir untuk keperluan puskesmas kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut

motor Ringan,Cat

Toko Karya Mandiri 1. Sugiyanti
NIP.195912081981032010 ttd…………….
2. M.Eka Rini
NIP.197503122008012023 ttd……………..
3. Sunarsih
NIP.197207132014102001 ttd……………..
Mengetahui
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 061b /PKM/ IV /2017
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001

NIP.198006122014101001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Belanja Pemeliharaan Pagar dan halaman Parkir sesuai
kebutuhan UPT Puskesmas Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut
dibawah ini, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup.

1 Halaman parkir mobil 1 Paket Bahan Rp.17.200.000 Baik dan Cukup
dan motor Besi,Baja
Ringan,Cat
Total Rp. Rp.17.200.000

NIP.198006122014101001 NIP.195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 062 /PKM/ IV /2017

NIP.198006122014101001

NIP.196506121988032002
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang belanja Pemeliharaan Pagar dan
halaman Parkir sesuai kebutuhan UPT Puskesmas Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA
dengan perincian sebagaimana tersebut dibawah ini, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang

1 Halaman parkir mobil 1 Paket Bahan Besi,Baja Rp.17.200.000 Baik dan cukup
dan motor Ringan,Cat
Total Rp.17.200.000

NIP.197901252014102002 NIP.198006122014101001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 056j /PKM/ IV /2017

Lampiran :
Perihal : Usulan Belanja Taman dan Tanaman
Kepada Yth,
di-
Gunung Sugih
Dengan Hormat
berikut :

1 Taman dan tanaman 1 Paket

dr FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Lampiran : Toko NURSERY
Poncowarno
sebagai berikut :

1 Taman dan tanaman 1 Paket
PEJABAT PENGADAAN
DINAS KESEHATAN
Zulfikar.Amd.KL
NIP.19750824201001002
NURSERY

No :0 34 /SF/IV /2017
Lampiran :
Kepada Yth,
DI-
Poncowarno
Dengan Hormat

Spesifiasi
1 Taman dan Tanaman 1 Paket Bunga dan taman Rp.1.250.000
Total Rp. 1.250.000
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus lima Puluh Ribu Rupiah

HORMAT KAMI
Toko NURSERY
KECAMATAN KALIREJO

Lampiran :
Perihal : Pemesanan Pemeliharaan taman dan tanaman
Kepada Yth,
Toko NURSERY
di-
Bandung Baru
Dengan hormat,

1 Taman dan Tanaman 1 Paket Air Mancur Rp.1.250.000
,Bunga
Total Rp.1.250.000
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh ribu Rupiah

Dinas Kesehatan
Zulfikar.Amd.KL
NIP.19750824201001002
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 060c /PKM/ IV /2017
1.Nama :
Jabatan : Pemilik
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503122007012023
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Belanja Pemeliharaan taman dan
tanaman untuk keperluan puskesmas kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut dibawah ini,
dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima.

1 Taman dan tanaman 1 Paket Bunga dan Air Rp.1.250.000
mancur

Toko NURSERY 1. Sugiyanti
NIP.195912081981032010 ttd…………….
2. M.Eka Rini
NIP.197503122008012023 ttd……………..
3. Sunarsih
NIP.197207132014102001 ttd……………..
Mengetahui
dr. FERRA ARYANA

NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO
Nomor : 800/ 061c /PKM/ IV /2017
NIP .195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001

NIP.198006122014101001
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Belanja Pemeliharaan Taman dan tanaman sesuai
kebutuhan UPT Puskesmas Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagaimana tersebut
dibawah ini, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup.

1 Taman dan tanaman 1 Paket Bunga,air Rp.1.250.000 Baik dan Cukup
mancur
Total Rp. Rp.1.250.000

NIP.198006122014101001 NIP.195912081981032010
2. M.Eka Rini
NIP.197503101997032002
3.Sunarsih
NIP.197207132014102001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006
KECAMATAN KALIREJO

Nomor : 800/ 062a /PKM/ IV /2017

NIP.198006122014101001

NIP.196506121988032002
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang belanja Pemeliharaan Taman dan
tanaman sesuai kebutuhan UPT Puskesmas Poncowarno pada bulan April 2017 kepada PIHAK KEDUA dengan
perincian sebagaimana tersebut dibawah ini, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut
dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup.

1 Taman dan tanaman 1 Paket Bunga,air mancur Rp.1.250.000 Baik dan Cukup
Total Rp.1.250.000

NIP.197901252014102002 NIP.198006122014101001
Mengetahui
dr.FERRA ARYANA
NIP.197202292008012006

Apar

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Apar

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

No Nama Barang Volume/Satuan

Urusan Tata Usaha Bagian Administrasi

Nomor : 800/ 050 /PKM/ IV /2017 Kepada Yth,

No Nama Barang Volume Satuan

Pejabat Pelaksana Tehnis

Kalirejo, 5 April 2017

Nomor : 0 / KP/IV /2017

No Nama Barang Volume/Satuan Harga Satuan Total harga

2 Materai 3000 10 buah Rp. 3000 Rp. 30.000

Total Rp. 150.000

Demikian agar maklum,atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Poncowarno, 6 April 2017

Nomor : 800/052/PKM/ IV /2017

No Nama Barang Volume Harga Satuan JUMLAH

Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN BARANG / JASA

Yang Menyerahkan Yang Memeriksa

dr. FERRA ARYANA

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN/ BARANG

2. Nama : RETNO SETIYANINGSIH

Retno Setiyaningsih Wawan Yunian

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN/ BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME HARGA SATUAN TOTAL HARGA KETERANGAN

Wawan Yunian 1 .Sugiyanti

No Nama Barang Volume/Satuan

Urusan Tata Usaha Bagian Administrasi

Nomor : 800/ 050a /PKM / IV /2017 Kepada Yth,

No Nama Barang Volume Satuan

Pejabat Pelaksana Tehnis

Poncowarno, 5 April 2017

Nomor :0 /SHBT/ IV /2017

No Nama Barang Volume/Satuan Harga Satuan Total harga

Demikian agar maklum,atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Poncowarno, 6 April 2017

Nomor : 800/ 052a / PKM / IV /2017

No Nama Barang Volume Harga Satuan JUMLAH

Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN BARANG / JASA

PENYEDIA BARANG PANITIA PEERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

dr. FERRA ARYANA

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN/ BARANG

Jabatan: Bendahara Barang UPT Puskesmas Poncowarno

1. Nama : RETNO SETIYANINGSIH

Retno Setiyaningsih Wawan Yunian

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN/ BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME HARGA SATUAN TOTAL HARGA KETERANGAN

Wawan Yunian 1 .Sugiyanti

No Nama Barang Volume/Satuan Spesifikasi

Kepala UPT Puskesmas Poncowarno

Gunung Sugih, 11 April 2017

Nomor : 900/ /PPBJ / D.A.VI.02/ IV /2017 Kepada Yth,

Nama Barang Volume Satuan Spesifikasi

Nomor :0 /AE/ IV /2017

NO Nama Barang Volume/Satuan Spesifikasi Harga

Demikian agar maklum,atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Poncowarno, 13 April 2017

Nomor : 900/ /PPBJ/D.A.IV.02/ IV /2017

No Nama Barang Spesifikasi Volume Harga Satuan JUMLAH

Terbilang : Sembilan Juta Rupiah

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN BARANG / JASA

TOTAL( Sembilan Juta Rupiah )

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN BARANG / JASA