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FOL • Faculdade de Odontologia de Lins/Unimep

MANCHAMENTO DENTÁRIO POR TETRACICLINA:


COMO OCORRE?
TETRACYCLINE TOOTH STAINING: HOW DOES IT HAPPEN?

Ingrid Nathalie de Lima Lacerda Cirurgiã-Dentista pela


Universidade Federal de Pernambuco

Renata Pedrosa Guimarães Doutoranda - Clínica Integrada pela


Universidade Federal de Pernambuco

José Guilherme Férrer Pompeu Professor Adjunto Doutor do Curso de Odontologia da


Universidade Federal do Piauí

Paulo Fonseca Menezes Filho Professor Adjunto Doutor do Curso de Odontologia da


Universidade Federal de Pernambuco

Cláudio Heliomar Vicente da Silva Professor Adjunto Doutor do Curso de Odontologia da


Universidade Federal de Pernambuco

Resumo Abstract
O escurecimento dentário intrínseco causado Intrinsic tooth darkening caused by tetracycline
pela ingestão de tetraciclinas incomoda intake esthetically compromises individuals. These
esteticamente o indivíduo. Estes antibióticos wide-spectrum antibiotics are used for the treatment
de amplo espectro são usados no tratamento of infections such as pneumonia, pharyngitis,
de infecções como pneumonia, faringite, uncomplicated genitourinary infections, cholera,
nas infecções não complicadas do trato
diarrhea, and others. It is contraindicated during
geniturinário, na cólera, diarreia, entre outras. É
pregnancy, breast feeding and for children below eight
contraindicado em qualquer período de gestação,
lactação e para crianças abaixo de oito anos de years-old because it causes tooth staining in offspring
idade, por produzir pigmentação dos dentes nos and children. The aim of this study is to review the
descendentes e em crianças. Este trabalho tem a literature on the many aspects related to tetracycline
finalidade de revisar a literatura sobre diversos tooth darkening and to aid dentists on how to better
aspectos relacionados ao escurecimento dental understand the process.
causado pelas tetraciclinas e auxiliar o cirurgião- Keywords tetracycline – tooth –
dentista a compreender melhor este processo. discoloration – pigmentation.
Palavras-chave tetraciclina – dente –
descoloração – pigmentação.

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Introdução do naftaleno, com uma função carboxamida,
Os dentes podem sofrer alteração em sua daí sua denominação. Em virtude da existência
cor em virtude de fatores extrínsecos (café, de um grande número de possíveis locais de
chá, vinho tinto, cigarro etc.) e intrínsecos ligação em sua estrutura química, as tetraciclinas
(dentinogênese e amelogênese imperfeitas, em solução formam, com grande facilidade,
traumatismos, fluorose, hipoplasia do esmalte, complexos metálicos, por isso seu mecanismo
tetraciclina).1 Dentre estes, há a deposição da de ação é fortemente dependente da presença
tetraciclina, um antibiótico de amplo espectro, de íons metálicos.8, 9, 10
que se distribui amplamente pelo organismo e Esta afinidade pode ser explicada pela
pelos tecidos, acumulando-se em órgãos como o grande quantidade de grupos funcionais do­
fígado, baço, medula óssea, além de ossos e dentes adores elétricos presentes na molécula de
que ainda não irromperam, além de atravessar tetra­ciclina, em sua parte inferior (Figura 1),
a barreira placentária e penetrar na circulação o que forma ligações estáveis com o Ca++
fetal.2 Nesta distribuição sistêmica a tetraciclina (quelatos), que podem, de um lado, prejudicar
pode acarretar danos estéticos ao sorriso, uma vez a coagulação sanguínea e, de outro, induzir
que, quando administrada durante o período da alterações ósseas e do esmalte dentário em fase
odontogênese, causa o escurecimento dentário. de desenvolvimento.5, 9
Este trabalho tem o objetivo de revisar
a literatura sobre as formas de ocorrência do
escurecimento por tetraciclina, auxiliando o
cirurgião-dentista a melhor compreender este
processo.

Revisão de literatura
Os antibióticos são substâncias químicas
produzidas por várias espécies de microorganismos
(bactérias, fungos, actinomicetos) que suprimem
o crescimento de outros microorganismos, Figura 1
podendo produzir sua destruição. Fonte: Ilzarbe e Ortiz.4
Na prática odontológica, são indicados
no tratamento de infecção odontogênica; na Todas as tetraciclinas em concentrações
profilaxia em pacientes com risco de desenvolver terapêuticas são principalmente bacteriostáticas
endocardite bacteriana ou outros problemas em e possuem um amplo espectro que inclui
virtude da bacteremia causada por procedimentos bacté­rias gram-positivas, gram-negativas, aeró­
odontológicos; na profilaxia em pacientes com bias, anaeróbias e espiroquetas; também são
comprometimento dos mecanismos de defesa efetivas contra alguns microorganismos, como
do hospedeiro em decorrência de certas doenças as rickettsiae, Mycoplasma, Chlamydia (os agentes
ou tratamentos farmacológicos.3 da urethritis, lymphogranuloma venereum, psittacosis,
A classificação mais comum dos antibió­ incluindo conjuntivite e tracoma).10, 12, 13
ticos baseia-se na estrutura química e no meca­ Essa atividade se sobrepõe à de muitas
nismo de ação, também podendo se dar de outras drogas antimicrobianas, como as peni­ci­
acordo com seu espectro de atividade e por seu linas e os macrolídeos.14 As tetraciclinas possuem
efeito bactericida ou bacteriostático.4 ação bacteriostática, pois inibem a síntese de
As tetraciclinas formam uma das mais proteínas bacterianas ao se fixarem na subunidade
antigas famílias de antibióticos, resultando de uma ribossômica 30S, bloqueando o sítio receptor do
pesquisa de amostras de solo coletadas em várias complexo RNA-ribossomal, impedindo a fixação
partes do mundo à procura de microorganismos do aminoacetil RNA de transferência e impedindo
produtores de antibióticos.5, 6, 7 Os membros a adição de novos aminoácidos à cadeia peptídica
do grupo são constituídos pela tetraciclina crescente.4, 8, 14 Fonseca (1991) afirma ainda que
propriamente dita e por um grande número de este efeito é, no entanto, reversível, pois, cessado
derivados naturais ou semissintéticos.8, 9 seu uso, os microorganismos suscetíveis podem
A estrutura química das tetraciclinas é voltar a se multiplicar.
tetracíclica, sendo caracterizada por apresentar A tetraciclina é usada particularmente
em comum um grupo de quatro anéis derivados no tratamento de infecções como pneumonia,
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faringite, bronquite aguda, nas infecções não endovenosa. A administração tópica é evitada
complicadas do trato geniturinário, na cólera, por causa do alto risco de sensibilidade, exceto
diarreia, entre outras, sendo contraindicada em para o uso oftálmico.10, 13
pessoas que apresentam hipersensibilidade, em A dose oral de tetraciclina varia de acordo
qualquer período de gestação, lactação e em com a natureza e a severidade da doença, com a
crianças abaixo de 8 anos de idade.12 susceptibilidade do microorganismo patogênico,
As tetraciclinas atingem níveis no fluido com as condições do doente, com a resposta
gengival maiores que os níveis sanguíneos. A terapêutica e com a natureza do produto.5, 6
concentração no fluido gengival de tetraciclina e, As reações adversas podem ser frequentes e
doxiciclina, derivado da tetraciclina, é 2-4 vezes graves, entre elas: queilite angular, faringite,
maior que no sangue; enquanto, a minociclina, anorexia, náusea, desconforto gastrointestinal,
um outro derivado da tetraciclina, atinge níveis hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, porém o que
no fluido gengival cinco vezes maiores que a vai nos interessar entre estas é a capacidade de
níveis plasmáticos. A possível explicação para fixar-se a determinados tecidos (ossos, dentes,
este fato é que as tetraciclinas podem fixar-se fígado e rins).6
nas superfícies radiculares e, quando liberadas, Entre os efeitos secundários da tetraciclina
continuam biologicamente ativas.15 vamos destacar sua impregnação nos tecidos
A utilização terapêutica na odontologia dentários causando, com grande frequência,
deste antibiótico é limitada ao tratamento manchas amareladas ou castanhas. A afinidade
de infecções bucodentais agudas; sendo esta pelos dentes em fase de desenvolvimento faz com
mais empregada em certos tipos de doenças que a tetraciclina se deposite principalmente nas
periodontais, como a periodontite juvenil locali­ zonas de mineralização do esmalte e na transição
zada. Sua vantagem no tratamento desta doença da pré-dentina em dentina.5 A cronologia de
dá-se pela capacidade de se concentrar várias irrompimento e o desenvolvimento dentário
vezes no fluido sulcular gengival, cerca de 5 a 7 são susceptíveis de serem influenciados
vezes mais do que no soro, por sua eficácia contra fundamentalmente por uma série de fatores
AA, pela boa substantividade e pela inibição da tais como: grupo étnico, gênero, dieta, doenças
reabsorção óssea. Contudo, a droga é apenas um sistêmicas, processos infecciosos, clima e tipos
coadjuvante no tratamento, pois a instrumentação constitucionais.18
mecânica perirradicular é primordial na obtenção Crianças em terapia com tetraciclina
do sucesso do tratamento.16 podem, no longo ou curto prazo, desenvolver
O antibiótico ideal deve ter ação exclusiva descoloração marrom nos dentes. Uma ampla
sobre o agente etiológico do quadro patológico dose da droga relativa ao peso corporal provoca
em questão, isto é, uma substância com o uma descoloração do esmalte mais intensa,
máximo de especificidade, o que proporcionaria porém a duração da terapia parece ser menos
um tratamento sem efeitos tóxicos ou adversos. importante do que a quantidade total da dose do
Este medicamento ainda não está disponível antibiótico administrada. O risco desse efeito
na forma de antibiótico. Os efeitos adversos do adverso é maior quanto mais precocemente a
uso de antibióticos não se restringem apenas tetraciclina for administrada (recém-nascidos e
àqueles diretos sobre a estrutura do hospedeiro, bebês antes da primeira dentição). Entretanto, a
mas também sobre a microbiota anfibiôntica de pigmentação da dentição permanente talvez se
cada indivíduo. Esta microbiota desempenha desenvolva se a droga for administrada entre os
importante papel ecológico, fundamental para 2 meses e os 5 anos de idade, quando os dentes
a manutenção de um estado de equilíbrio que estão começando a calcificar. Uma característica
se traduz em saúde para o hospedeiro. Como precoce desse defeito é uma fluorescência
os antibióticos atualmente disponíveis agem amarela da pigmentação dental, a qual tem um
de forma pouco seletiva, atingindo tanto os espectro ultravioleta com um pico de absorção
microorganismos patogênicos quanto os não de 270 nm.13
patogênicos, é crucial que se faça uma escolha Com o avanço do tempo, a fluorescência
criteriosa do medicamento que resulte no amarela é substituída por uma coloração
máximo efeito sobre os microorganismos-alvo.17 marrom não fluorescente que talvez represente
As tetraciclinas são geralmente prescritas um produto da oxidação do antibiótico, o qual
por via oral, porém a absorção não é muito é acelerado pela luz, sendo essa descoloração
boa, podendo ser administradas por injeção permanente.9, 15

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A deposição da droga nos dentes e ossos As alterações de cor ou manchas podem
provavelmente se deva à quelação, característica estar localizadas sobre o dente (manchas
entre os nódulos de tetraciclina e o cálcio em extrínsecas) ou no íntimo da estrutura dental
deposição, formando o complexo ortofosfato (manchas intrínsecas). As manchas intrínsecas
tetraciclina-cálcio, provocando, assim, esse tipo podem ser provenientes de muitos fatores, tanto
de alteração de cor.10, 13 pré quanto pós-eruptivos. Nos dentes vitais, o
Paixão e Hoeppner (1997) relataram escurecimento pode ser natural (naturalmente
que o escurecimento dental associado ao uso amarelados ou acinzentados, desde a sua
da tetraciclina foi relatado por Schwachman, erupção), fisiológico (dentes que sofrem
em 1956, 10 ou 15 anos depois de a droga ter um processo de escurecimento fisiológico
sido descoberta.12 Em 1967, Mello descobriu natural) ou provocado pela ingestão de algum
que há uma quelação entre a tetraciclina e o medicamento (tetraciclinas e fluoretos).19
cálcio da superfície da hidroxiapatita da dentina Os dentes que apresentam uma maior
em mineralização, formando um composto alteração de cor provocada pela tetraciclina são
denominado ortofosfato de tetraciclina, que os anteriores, os quais, pela maior incidência
resulta no escurecimento dos dentes. de luz solar, vão gradualmente assumindo
O tratamento de pacientes grávidas com uma coloração cinza-escuro ou marrom. Nos
tetraciclina produz descoloração nos dentes de dentes manchados, o terço cervical mostra uma
seus descendentes. Como a tetraciclina atravessa alteração de cor mais intensa, pois nessa área o
a barreira placentária, a descoloração pode afetar esmalte é mais delgado, deixando transparecer
tanto os dentes decíduos como os permanentes. com maior intensidade a dentina manchada.20
O período de maior perigo para os dentes vai A intensidade da mancha por tetraciclina
desde a metade da gravidez até aproximadamente pode ser classificada em leve, moderada ou
4 a 6 meses do período pós-natal para os dentes grave. A leve vai do amarelo claro ao cinza pálido,
decíduos anteriores e do 6° mês até os 5 anos uniformemente distribuída por toda a coroa,
de idade para os dentes permanentes anteriores, sem formação de bandas. A moderada é uma
períodos em que as coroas dos dentes estão mancha de tonalidade mais escura, cinza intenso
sendo formadas. Entretanto, crianças até 7 anos ou amarela uniforme, sem bandas. Na mancha
talvez sejam susceptíveis a esta complicação da grave há formação de bandas e concentrações
terapia com tetraciclina.13 claras de mancha nas regiões cervicais.2
Este efeito secundário é permanente e A alteração de cor apresentada pelos
se as doses forem elevadas ou administradas dentes pode estar relacionada com determinadas
por muito tempo (mesmo em períodos tetraciclinas específicas, assim:21 Aureomicina
descontínuos), pode-se observar hipoplasia do – amarelo a marrom ou cinza; Ledermicina –
esmalte com predisposição a cáries, além de amarelo; Terramicina – amarelo; Acromicina –
uma diminuição do crescimento do esqueleto amarelo; Vibramicina – não causa alteração de cor.
de crianças prematuras, visto que o antibiótico O grau de pigmentação pela tetraciclina
pode causar um depósito estável de cálcio no pode variar dependendo do período e da dose
tecido ósseo em formação. O escurecimento dos ministrada durante a antibioticoterapia. Assim,
dentes permanentes em virtude das tetraciclinas de acordo com a intensidade, as alterações
está relacionado com a dose total do antibiótico podem ser divididas em: Graus I, II, III e IV
administrada.8, 10 (Quadro 1).
Quadro 1. Classificação do manchamento por tetraciclina segundo o grau.

GRAU DE PIGMENTAÇÃO COLORAÇÃO ALTERAÇÕES

Amarelo claro, castanho ou Uniformemente distribuído na coroa dental


GRAU I
cinza claro sem estrias
Amarelo ou cinza em vários
GRAU II Não apresenta faixas
tons
Com formação de bandas, principalmente
GRAU III Cinza escuro na cervical com alta concentração de
medicamentos nessas faixas
GRAU IV ______ cinco faixas escuras

Fonte: PAIXÃO; HOEPPNER.12


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Recentemente foi demonstrado que as incidência de luz solar, assumindo uma
minociclinas, derivadas semissintéticas das te­ coloração cinza-escuro ou marrom. Além disso,
tra­
ciclinas, podem manchar dentes perma­ a intensidade de pigmentação pela tetraciclina
nentes já irrompidos quando usadas por um pode variar dependendo do período e da dose
longo tempo.20, 22 ministrada durante a antibioticoterapia.
Esse tipo de droga tem sido largamente A fim de recuperar a estética dental, o
utilizado por adolescentes no tratamento de cirurgião-dentista tem à sua disposição vários
acnes recorrentes. A droga é absorvida no trato recursos que vão desde técnicas conservadoras,
gastrointestinal e transportada até os dentes como o clareamento dental pela aplicação de
pela corrente sanguínea. Neste último caso, substâncias químicas, até técnicas mais radicais,
o grau e a intensidade do manchamento estão como restaurações em resina, facetas e coroas
relacionados à duração, frequência e época do protéticas.23
uso do medicamento e à sua concentração e via Em virtude da variedade de técnicas
de administração.19 disponíveis para o tratamento do escurecimento
Seja qual for a natureza da coloração dental, é de suma importância que o
anormal, o profissional deve determinar se esta profissional saiba diagnosticar adequadamente
se limita à porção mais superficial do esmalte essas alterações de cor para indicar o melhor
ou se concentra-se nas camadas mais profundas procedimento a ser utilizado ou até mesmo a
de dentina. A diferença é importante já que associação de uma ou mais técnicas.11
determina não só a complexidade e extensão do O resultado do adequado diagnóstico
tratamento conservador, como a eleição do tipo e planejamento determinarão um melhor
de tratamento.4 prognóstico, com economia de estrutura dental
e estética. Mais importante do que o tratamento
Discussão das alterações cromáticas é a informação de
Para Neville et al. (2009), a tetraciclina é a todos os profissionais de saúde sobre os riscos
droga que provoca mais alterações no dente em relacionados à administração de tetraciclina.
desenvolvimento, acarretando pigmentações Vivan24 relata que embora atualmente se
que variam do amarelo-claro ao marrom escuro saiba dos danos que esse medicamento pode
e, na luz ultravioleta, produz uma fluorescência causar aos dentes, muitos profissionais da saúde
amarela clara, com intensidade da mancha ainda o utilizam de forma incorreta. Muitas das
classificada em leve, moderada ou grave. manifestações da doença celíaca, por exemplo,
Outras drogas do mesmo grupo da são gastrintestinais. Inúmeros são os casos
tetraciclina também causam pigmentação, como de profissionais que trataram celíacos como
a oxitetraciclina, que produz uma cor amarela; a portadores de infecção intestinal e se valeram do
clortetraciclina, que produz uma pigmentação uso das tetraciclinas para tal, o que aumentou em
marrom-acinzentada e a minociclina, que muito a incidência de manchamento dentário
produz uma pigmentação variando do verde- neste grupo de pacientes.24
cinza a negra.
A administração deste grupo de Conclusão
antibióticos em adultos, quando há formação As tetraciclinas constituem uma família
de dentina secundária fisiológica, provoca a de antibióticos de largo espectro e grande
ocorrência de pigmentação clínica evidente, utilização que apresentam contraindicações
pois as tetraciclinas também se incorporam ao e efeitos adversos de interesse odontológico,
dente já irrompido. como o escurecimento dentário causado por
Para Mondelli et al.6 e Paixão e Hoeppner,12 quelação entre nódulos de tetraciclina e o cálcio
o mecanismo pelo qual ocorre a descoloração presente na dentina, formando um composto
por tetraciclina deve-se a uma reação de denominado ortofosfato de tetraciclina-cálcio.
quelação entre nódulos de tetraciclina e o A intensidade do escurecimento depende da
cálcio da superfície da hidroxiapatita da dentina idade do paciente e da quantidade de droga
em mineralização, formando um composto administrada.
ortofosfato de tetraciclina e provocando esse
tipo de alteração de cor. Os dentes anteriores Referências Bibliográficas
são os que apresentam uma maior alteração 1. Neville BW, Damm DD, Allen CM,
de cor provocada pela tetraciclina, pela maior Bouquot JE. Patologia oral e maxilar facial.

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Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2009. 13. Pinto MCGL, Monteiro GQM, Carvalho
p. 43-92. PRB, Melo GFB, Silva CHV. Manchamento
2. Reese RE, Betts RF. Manual de antibióticos. 2ª por tetraciclina: como tratar? R Fac Odontol.
ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1995. p. 302-313. 2005 Jul; 46(1): 54-58.
3. Yagila, J.; Neidle, E. Farmacologia e 14. Andrade ED. Terapêutica medicamentosa
terapêutica para dentistas. 4ª ed. Rio de em odontologia. Procedimentos clínicos
Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. e uso de medicamentos nas principais
4. Ilzarbe LM, Ortiz JVJ. Manipulácion de la situações da prática odontológica. São
molécula de tetraciclina para blaqueamiento Paulo: Artes Médicas; 1999. p. 188.
dental: diseño de experimentos. [cited 15. Gordon MJ, Walker BC. Current status
2001]. Available from: URL: <http://www. of systemic antibiotic usage in destructive
icqmed.com /articulos/clinica1.htm>. periodontal desease. J. Periodontol. 1993;
Acesso em: 2 fev 2007 64: 760-771.
5. Corbett CE, Silva AO, Bettarello A, 16. Assaf, V; Barbosa Junior, CAB. Tetraciclina
Bastos AC, Lorenzo AV, Rocha AS et al. em periodontia. Rev Bras Odontol. 1998;
Farmacodinâmica. Parte quarta: drogas de 55(4): 246-250.
ação contra organismos em parasitismo – 17. Oliveira, JC. Antibióticos em endodontia.
farmacodinâmica dos antibióticos. 5ª ed. Rio Rev Bras de Odontol. 1999; 56(3): 134-
de Janeiro: Guanabara Koogan; 1977. p. 830- 138.
834. 18. Garino RR. Sistema dentário. In: Aprile
6. Mondelli J, Galan JJ, Ishikiriama A, Coradazzi H, Figún ME, Garino RR. Anatomia
JL, Navarro MFL, Pereira JC, et al. odontológica: orocervical. 5ª ed. Buenos
Restaurações estéticas. São Paulo: Sarvier; Aires: El Ateneo; 1975. p. 448-65.
1987. p. 172-174. 19. Baratieri LN, Junior SM, Andrada MAC,
7. Sande MA, Mandell GL. Antimicrobial agents Vieira LCL, Ritter AV, Cardoso AC.
(continued) tetracyclines, chloraphenicol, Odontologia restauradora. Fundamentos e
erythromycin, and miscellaneous possibilidades. São Paulo: Santos; 2003. p.
antibacterial agents. 1990. In: Gilman AG, 676.
Goodman LS, Rall TW, Murad F. The 20. Nogueira AAJ. Terapêutica geral. Parte I:
pharmacological basis of therapeutics. 7ª Terapêutica antiinfecciosa e antiparasitária.
ed. New York: Macmillan; 1996. p. 1170- Antibioticoterapia. 3ª ed. São Paulo: BYK;
1176. 1990. p. 133-136.
8. Fonseca AL. Antibióticos na clínica diária. 4ª 21. Miller O, Bunjes BF, Negreiros EB, Roxo
ed. Rio de Janeiro: EPUC; 1991. p. 183- E, Pedras JAV, Bellis MA. Farmacologia
191. clínica e terapêutica. Primeira seção – os
9. Foye WO, Lemke TL, Williams DA, Anand medicamentos - Parte XIII - antibióticos
N, Banijamali A, Billings EM et al. Principles – tetraciclinas. 13ª ed. São Paulo: Livraria
of Medicinal Chemistry. 4ª ed. Media: Atheneu; 1982. p. 266-269.
Williams e Wilkins; 1995. p. 794-798. 22. Sede MA. Tetracycline tooth discolouration
10. Cristina MCM, Couto M, Conceição in Bein city. CMS UNIBEN J Med Bras.
BSM, Montenegro, Salette R. Complexação 2004 June; 3(1): 53-58.
da tetraciclina, da oxitetraciclina e da 23. Okuda DMD. Using modified subopaquing
clortetraciclina com o catião cobre (II). technique to treat highly discolored
Estudo potenciométrico. Quím Nova. dentition. JADA. 2000 July; 131: 945-950.
2000; 23(4): 457-460. 24. Vivan, F. O papel da odontologia na doença
11. Mandarino F. Clareamento dental. 2003 celíaca. 2007 [cited 2008 Nov 8]. Available
[cited 2009 Jun 2]. Available from: URL: from: URL: <http//www.acelbra-rs.org.br/
<http://www.forp.usp.br/restauradora/ saudebucal:asp>.
dentistica/temas/clardent/clardent.pdf.>
12. Paixão RF, Hoeppner MG. Clareamento em Recebido: 20/4/2007
dentes vitais. In: Busato ALS, Barbosa NA, Aprovado: 14/4/2011
Baldissera MBRA. Dentística – restaurações
em dentes anteriores. São Paulo: Artes
Médicas; 1997. p. 306.