UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ABORTUS INKOMPLIT

Tanggal masuk : 14-03-2017 Jam masuk : 14.20 wita

Ruang/Kelas : NIFAS
Pengkajian tanggal : 15-03-2017 Jam : 15.00 wita

1. IDENTITAS PASIEN
2.1 Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. S
Umur : 37 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :IRT
Alamat : Jl. Panggung rt/rw 15/04
Status perkawinan : Menikah
Diagnosa medis : G1 P0000 dengan Aterm Kala II lama
No. Register : 2380xx

1.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. P
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Sopir truck
Agama : Islam
Alamat : Jl. Panggung rt/rw 15/04
Lama menikah : 17 tahun
Hubungan dengan pasien : Suami
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
2.1 Keluhan utama :
Klien mengatakan ada bercak merah dari celana dalam klien dan Keluar darah dari jalan
lahir 2 jam yang lalu disertai mules dan nyeri didaerah abdomen bawah sampai
kepunggung seperti ditusuk-tusuk, nyeri timbul saat bergerak, waktu timbulnya nyeri
tidak menentu, skala nyeri 3 ( ringan dari skala 1-10) .

2.2 Alasan kunjungan ke rumah sakit:

Klien mengatakan tidak mengetahui bahwa hamil. Lepas KB Sejak bulan oktober yang
lalu haid datang tiap bulan. sejak 2 hari yang lalu keluar darah banyak dari jalan lahir,
tadi siang sekitar jam 12.00 wita mules dan nyeri disertai keluar darah kental, hitam dan
menggumpal dirumah kemudian diperiksa kebidan terdekat dan dirujuk kerumah sakit
H.Boejasin Pelaihari.

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
3.1 Riwayat Obstetri
3.1.1 Riwayat Menstruasi
Menarche : usia 13 tahun
Siklus : 28 hari
Banyaknya : pasien biasanya memakai 2 - 3 pembalut setiap hari
Lamanya : 7 hari
Keteraturan : teratur
Keluhan : pasien tidak memiliki keluhan saat menstruasi

3.1.2 Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke No
Tahun
Kehamilan Umur kehamilan
Penyulit
Persalinan Jenis
Penolong
Penyulit
Komplikasi Laserasi
Nifas Infeksi
Perdarahan
Anak Jenis
BB
PB
3.2 Riwayat Keluarga Berencana
klien menggunakan program KB. Setelah melahirkan anak pertama klien langsung
menggunakan KB pil yang diminum setiap hari. Selama 16 tahun terakhir klien masih
aktif dalam meminum pil KB, terkecuali klien inggin memiliki anak, klien
menghentikan mengkomsumsi Pil KB. Setelah melahirkan anak, klien melanjutkan
meminum Pil KB.

3.2 Riwayat Kesehatan

Klien tidak pernah mengalami penyakit serius, klien biasanya hanya mengalami flu dan
batuk. pengobatan yang dilakukan adalah membeli obat yang dijual bebas di warung
atau toko obat.

3.3 Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien tidak memiliki penyakit seperti klien dan tidak memiliki riwayat seperti
hipertensi, diabetes milietus, dan penyakit jantung.

4. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

4.1 Pola Nutrisi
Di rumah : nafsu makan klien baik. klien biasanya makan 3 kali sehari. Berat badan
klien 50 kg, TB 155 cm. Pasien tidak memiliki riwayat alergi ataupun
pantangan terhadap makanan.
Di RS : klien menjalani puasa karena akan dilakukan tindakan curretage.

4.2 Pola Eliminasi

4.2.1 BAK
Klien BAK 5-6 kali sehari. Pasien tidak memiliki gangguan BAK.
4.2.2 BAB
Klien BAB di rumah 1-2 kali sehari. Pasien tidak memiliki kesulitan untuk
BAB.
4.2.2 Perubahan setelah masuk rumah sakit:
Klien tidak ada BAB selama di rumah sakit.

4.3 Pola Personal Hygiene

4.3.1 Mandi:
Klien mandi 2 kali sehari, pagi dan sore menggunakan sabun.
4.3.2 Oral hygiene
Klien melakukan oral hygiene setiap pagi dan malam sbelum tidur, kadang-
kadang Klien melakukan oral hygiene setelah makan.
 4.3.3 Cuci rambut
Klien memcuci rambut 1-2 hari sekali dan menggunakan shampo.

4.4 Pola Istirahat dan Tidur

4.4.1 Pola tidur :
4.4.1.1 Siang: Klien selalu tidur siang mulai jam 14.00 sampai 15.30.
4.4.1.2 Malam: Klien tidur mulai jam 23.00 dan bangun jam 5.30.

4.4.2 Perubahan setelah masuk rumah sakit :

Klien tampak berbaring ditempat tidur dan kadan-kadang ingin tidur selama
di RS. Klien mengatakan mengantuk.

4.5 Pola aktifitas dan latihan

Klien setiap hari hanya di rumah dan kadang-kadang ke pasar untuk membeli
keperluan rumah tangga. Pasien jarang melakukan olahraga. Pasien mengatakan tidak
memiliki hambatan dalam beraktivitas.

5 PEMERIKSAAN FISIK
5.1 Keadaan umum :
Klien terbaring di tempat tidurnya. Klien tampak bersih, bicara klien jelas, pakaian
klien bersih. Berat badan 50 kg. klien tampak terpasang infus ditangannya.

5.2 Kesadaran :
Tingkat kesadaran compos mentis dengan skala GCS : E4 V5 M6. E4; membuka mata
spontan, V5; berbicara jelas, M6 ; dapat bergerak sepenuhnya.

5.3 Tanda-tanda vital :

5.3.1 Tekanan darah : 160/80 mmHg
5.3.1 Suhu : 36,0 0C
5.3.2 Nadi : 112 x/menit
5.3.3 Respirasi : 22 x/menit

5.4 Pemeriksaan Head To toe

5.4.1 Kepala
Bentuk kepala normal. Rambut klien tampak sehat dan berwarna hitam. Klien
tidak memiliki keluahan pada kepalanya.
 5.4.2 Mata
Kelopak mata normal dan bisa menutup dengan rapat. Konjungtiva anemis,
sklera tidak ikterik. Pupil isokor.

5.4.3 Hidung
Klien tidak memiliki alergi atau kelainan pada hidung. Tidak tampak cuping
hidung

5.4.4 Mulut dan Tenggorokan

Gigi klien tampak bersih, klien tidak miliki stomatitis. klien tidak memiliki
kesulitan dalam menelan.

5.4.5 Dada dan Axilla

Bentuk dada normal, bentuk payudara normal, tidak ada benjolan atau sianosis.
Irama nafas normal dan vestikuler, bunyi nafas normal. Klien memiliki refleks
batuk dan tidak ada terdengar sekret saat batuk.
5.4.5.1 AGD :
 Asidosis respiratori
 Alkalosis respiratori
 Asidosis metabolik
 Alkalosis metabolik
5.4.5.2 Transportasi Gas:
 Nadi 112 X/menit
Reguler
Irreguler
aritmia
5.4.5.3 Kuku
Tidak sianosis
Sianosis
Lubing
5.4.5.4 Pemeriksaan penunjang :
Tanggal 08-03-2017
Laboraturium
Parameter Hasil Ref. Range Interprestasi
WBC 27.2 x 10*9/L 4.0 - 10.0
Lymph≠ 2.7 x 10*9/L 0.8 – 4.0
Mid≠ 1.5 x 10*9/L 0.1 - 1.5
Gran≠ 23.0 x 10*9/L 2.0 -7.0
Lymph≠ 10.0 % 20.0 – 40.0
 Mid≠ 5.6 % 3.0 – 15.0
Gran≠ 84.4 % 50.0 – 70.0
HGB 12.0 q/dL 11.0 – 16.0
RBC 4.75 x 10*12/L 3.50 – 5.50
HCT 35.9 % 37.0 – 54.0
MCV 75.7 fL 80.0 – 100.0
MCH 25.2 pq 27.0 – 34.0
MCHC 33.4 q/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 13.8 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 37.9 fL 35.0 – 56.0
PLT 362 x 10*9/L 150 – 350
MFV 7.6 fL 6.5 – 12.0
PDW 15.6 9.0 -17.0
PCT 0.275 % 0.108 – 0.282

5.4.5.5 Sirkulasi Jantung

 Kecepatan denyut apical : 112 x/menit
 Irama : normal

5.4.6 Abdomen
Tampak sedikit pembesaran pada abdomen bagian bawah. Tidak terdapat pelebaran
vena, tidak terdapat striae.

5.4.7 Genitourinary
5.4.7.1 Perineum : tidak meonjol/ datar
5.4.7.2 Pengeluaran cairan Vagina : darah
5.4.7.3 Vaginal Toucher : kuncup
5.4.7.4 Vesika urinaria : tidak distensi

5.4.8 Indera
5.4.8.1 Penglihatan : normal
5.4.8.2 Pendengaran : normal
5.4.8.3 Pengecapan/rasa : normal
5.4.8.4 Perabaan : normal
5.4.8.5 Penciuman : normal
5.4.9 Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
5.4.9.1 Kulit
Warna kulit kuning langsat. Kulit klien teraba lambab. Turgor kulit
normal. Tidak ada lesi serta bekas luka lainnya.

5.4.9.2 Kuku
Kuku ekstremitas atas klien tampak normal, namun kuku ekstremitas
bawah klien tampak terkelupas.

5.4.9.3 Kesulitan dalam pergerakan :

Klien tidak memiliki kesulitan dalam pergerakan.

5.4.9.4 Skala Otot

55555 55555
55555 55555

5.4.10 Pemeriksaan Penunjang

5.4.10.1 USG :-
5.4.10.2 Terapi yang didapat :
 I
Tgl Nama
n Nama obat dosis cara waktu dok
pemberian klien
j
Inj. Antrain 1 x1 gr Iv 09.00
15 maret
Ny. M Inj. 2 x 1gr
Iv 15.00 21.00
2017
Cefotaxime
16 Maret Inj. 2 x 1gr Iv 09.00
Ny. M
17 Cefotaxime
6. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. Faktor resiko : Resiko perdarahan

- Klien mengalami perdarahan pervaginam.
- Klien keluar darah dari jalan lahir 2 hari yang lalu, darah kental, hitam dan menggumpal
- Tampak bercak darah pada pakaian dalam pasien
- Conjungtiva anemis
- TTV :
- Tekanan darah : 160/80 mmHg
- Suhu : 36,0 0C
- Nadi : 112 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
2. DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri sejak 2 hari yang lalu (abortus)
- Pengkajian Nyeri :
P = nyeri saat bergerak
Q = seperti ditusuk tusuk
R = abdomen bawah sampai ke punggung
S = skala nyeri 3 (ringan dari 0-10),
T = waktu munculnya tidak menentu

DO :
- Klien tampak meringis
- Ekspresi wajah Klien meringis sambil memegang abdomen bagian bawah
- Tekanan darah, nadi, dan pernapasan :
 - Tekanan darah : 160/80 mmHg
- Nadi : 112 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit

7. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

7.1 Risiko perdarahan
7.2 Nyeri akut b.d agen cedera biologis (abortus)
8. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00206 Risiko Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 4 1. Kaji TTV (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi). 1. Perubahan TTV dapat mengindikasikan
prdarahan jam diharapkan perdarahan berkurang terjadinya perdarahan.
dengan kriteria hasil: 2. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas. 2. Pembatasan aktivitas dapat mengurangi
 Perdarahan pervaginam keluarnya darah.
berkurang.atau hilang 3. Anjurkan untuk mengonsumsi makanan yang 3. Vitamin K dapat mepercepat proses
 TTV dalam batas normal : (TD: banyak mengandung vitamin K, seperti sayur pembekuan darah.
120/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit, bayam, brokoli, kacang kedelai, dan biji-bijian.
Respirasi: 12-20x/menit, Suhu:
36,5°C-37,5°C).
2. 00132 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 4 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Mengindikasikan kebutuhan untuk
agen cedera jam diharapkan nyeri dapat terkontrol termasuk lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, intervensi selanjutnya dan juga tanda-
biologis dengan kriteria hasil: dan faktor presipitasi. tanda perkembangan/komplikasi.
 Nyeri klien berkurang 2. Ajarkan tehnik penanganan nyeri (relaksasi, 2. Tehnik distraksi dan masase punggung
 pasien dapat melakukan tehnik distraksi). dapat mengalihkan fokus perhatian dari
relaksasi dan distraksi 3. Menganjurkan istirahat pusat nyeri.
 tekanan darah, nadi dan pernapasan 3. Mengalihkan fokus perhatian dari pusat
dalam batasan normal. 4. Kaji tekanan darah, nadi, dan pernafasan. nyeri
4. Nyeri dapat meningkatkan tekanan
darah, nadi, dan pernapasan.
9. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Rabu/ 15-03-2017

Jam
NO Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1 16.30 00132 1. Mengkaji TTV (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi). 1. TD: 130/80 mmHg
N: 112x/menit
R: 22x/menit
S: 36,00C
2. Menginstruksikan pasien untuk membatasi aktivitas. 2. Pasien bersedia untuk mebatasi aktivitas
3. Menganjurkan untuk mengonsumsi makanan yang banyak 3. Pasien mengatakan akan mengkonsumsi sayur-sayuran
mengandung vitamin K, seperti sayur bayam, brokoli, kacang yang banyak mengandung vitamin K.
kedelai, dan biji-bijian.

2. 16.40 00028 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P: nyeri saat bergerak

Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: abdomen bawah sampai ke punggung
S: Skala nyeri 2 (ringan dari 0-10)
T: waktu munculnya tidak menentu
2. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi (menganjurkan berzikir, 2. Pasien paham tentang teknik relaksasi dan distraksi
menarik napas dalam, atau sambil berbicara dengan orang lain). dengan berzikir.
3. Menganjurkan istirahat atau bed rest 3. TD: 130/80 mmHg
 4. Mengkaji tekanan darah, nadi, dan pernafasan. N: 112x/menit
R: 22x/menit

10. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ tanggal : 15-03-2017

Jam Nomor
NO Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Diagnosa

1. 17.00 00028 Klien mengatakan tidak ada
keluhan pada tubuhnya, klien
paham tentang masalah
konsumsi makanan yang banyak
mengandung vitamin K, seperti
sayur bayam, brokoli, kacang
kedelai, dan biji-bijian
2. 17.00 00132 klien mengatakan nyeri
berkurang ketika melakukan
teknik relaksasi dan distraksi
yang diajarkan sambil istirahat
Tidak terdapat tanda-tanda Masalah teratasi sebagian Intervensi dihentikan
dehidrasi. Seperti CTR < 2 detik
Turgor kulit normal < 2 detik
Pasien masih terpasang infus RL
20tpm
Klien tampak tenang, wajah tidak Masalah teratasi sebagian Intervensi dihentikan
terlihat meringis lagi, klien tampak
bersemangat menceritakan
pengalaman curretagenya.
 Banjarmasin, Maret 2017
Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(...............................................) (...........................................)