PROGRAMA:

Eje temático 1:

Clase inaugural- Introducción.

Conceptos generales y descripción de la patología alimentaria. Clasificación según el DSM IV,

diferencias con el DSM V.

Influencia de la cultura - Factores Socioculturales en los trastornos alimentarios.

Factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento.

Eje temático 2:

Características y perfil clínico general de las patologías alimentarias. Complicaciones clínicas de

riesgo.

Casos clínicos

Eje temático 3:

Trastornos en Comorbilidad más frecuentes con la Patología Alimentaria: concepto de

comorbilidad - Diagnósticos diferenciales

Presentación del grupo Border/Bipolar.

Pautas generales de tratamiento.

Presentación de psicofármacos aprobados por FDA y protocolo utilizado en patología

alimentaria según propone la institución.

Video Institucional/testimonios.

BIBLIOGRAFIA:

• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los

Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson.
• Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10), Organización mundial de la Salud
“Trastornos Mentales y del Comportamiento” (editorial Meditor, 1992 Madrid).
• Curso de Postgrado de entrenamiento de patología alimentaria.
• Kaplan & Sadock “Sinopsis de psiquiatría” (10.a ed., Barcelona, España, Ed. Wolters kluwer, 2008).
• Vallejo Ruiloba “Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría” (6ta edición, Barcelona;
España, Ed. Masson 2006).

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 MATERIAL INTRODUCTORIO A LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los trastornos alimentarios son un grupo de patologías que se caracterizan por alteraciones
graves de la conducta alimentaria, hablaremos principalmente sobre los trastornos
específicos: Anorexia nerviosa y Bulimia Nerviosa. La anorexia nerviosa se caracteriza por el
rechazo a mantener el peso corporal en los valores mínimos normales, epistemológicamente
el término anorexia significa “no apetito”, el cual es incorrecto debido a que rara vez hay
pérdida de apetito, y en la mayoría de los casos presentan una personalidad inmadura con
miedo a crecer. La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios recurrentes de voracidad
seguidos por conductas compensatorias inapropiadas como el vómito provocado, el abuso de
fármacos laxantes y diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo, por lo
general tienen mayor conciencia de enfermedad que los pacientes anoréxicos y pueden
desarrollar conductas antisociales como robar comida o dinero para comprarla, suelen
ocultarse para comer. Una característica esencial de ambas es la alteración de la percepción
de la forma y el peso corporal.

Otros trastornos de la conducta alimentaria son: los no especificados, aquellos que no

cumplen con los criterios para anorexia o bulimia; trastorno por atracón; la obesidad simple
está incluida en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) como una enfermedad
medica mientras que en el DSM IV no aparece, ya que no se ha establecido su asociación
consistente con síndromes psicológicos o conductuales, sin embargo cuando existen pruebas
de que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en la etiología o en el curso
de algún caso específico de obesidad, puede indicarse anotando la presencia de factores
psicológicos que afectan el estado físico; los trastornos de la ingestión y de la conducta
alimentaria que se diagnostican con más frecuencia en la infancia y la niñez (pica, trastorno de
rumiación, trastornos de la ingestión alimentaria de la infancia y la niñez) se incluyen en la
sección Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez.

Señales de alarma para ambas patologías:

 Come como si estuviera a dieta, a pesar de estar muy delgada: está siempre vigilando
los platos o las calorías, salteándose comidas, o cortándolas en trozos pequeños y
moviéndolos de un lado a otro en el plato.
 Realiza demasiado ejercicio físico, a pesar de su bajo peso.
 Vomita después de las comidas o abusa de laxantes o diuréticos.
 Suele usar ropas muy holgadas o demasiados grandes, las anoréxicas se vuelven
expertas en esconder su condición física.

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  Preocupación por el peso, por seguir dietas, por la figura, algo que es común ver
en los adolescentes, pero estos pacientes le dan una importancia exagerada a estos
factores convirtiéndose en el centro de atención de su vida.
 Cambios de la personalidad, en los anoréxicos se evidencian cambios en sus conductas
habituales de relacionarse, son reservados, desconfiados, nada serviciales, protegen
celosamente sus rituales de ingesta y desaniman a cualquiera que trate de ayudarlos.
 Vértigos, desmayos, pérdida de conocimiento y dificultad para concentrarse, síntomas
de inanición incipiente.
 Los pacientes bulímicos toman mucho líquido, comen chicle, o fuman para controlar el
apetito.
 Suelen ser inconstantes con todo lo que comienzan.
 Los bulímicos comen a escondidas, realizando medidas purgativas para contrarrestar
los efectos de los atracones.
 Mienten mucho.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F50.0 ANOREXIA NERVIOSA (CIE-10)

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo corporal
considerando la edad y la talla (por ej. pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 %
del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de
crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso
normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia

en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En la mujeres pos puberales presencia de amenorrea; por ejemplo ausencia de al menos

tres ciclos mensuales consecutivos (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando
sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales p ej. con la
administración de estrógenos).

CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE 307.10 ANOREXIA NERVIOSA (DSM V)

A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un

peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del
desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es
inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere
en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.

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 C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución,
influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta
persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.
Leve: IMC ≥ 17 kg/m2
Moderado: IMC 16–16,99 kg/m2
Grave: IMC 15–15,99 kg/m2
Extremo: IMC < 15 kg/m2

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F50.2 BULIMIA NERVIOSA (CIE-10)

A. Presencia de atracones recurrentes Un atracón se caracteriza por:

1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ej. en un periodo de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo
similar y en las mismas circunstancias
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder
parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso,
como son la provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros
fármacos, ayuno y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio,
al menos dos veces a la semana durante un período de tres meses.
D. La auto evaluación esta exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE 307.51 BULIMIA NERVIOSA (DMS V)

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos

hechos siguientes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas),
de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas
ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas.

2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de
que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se
ingiere).

B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de

peso, como el vómito auto provocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros
medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.

C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de

promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.

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 D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia
nerviosa.

Subtipos: Se pueden emplear los siguientes subtipos para determinar la presencia o ausencia
del uso regular de métodos de purga con el fin de compensar la ingestión de alimentos
durante atracones:

Tipo purgativo: Este subtipo describe cuadros Clínicos en los que el enfermo se ha provocado
el vómito y ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos y enemas durante el episodio.

Tipo no purgativo: Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo ha empleado
otras técnicas compensatorias inapropiadas, como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero
no se ha provocado el vómito ni ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos o enemas
durante el episodio.

Factores predisponentes:

 insatisfacción por la vida y por sí mismo

 inmadurez afectiva
 personalidad vulnerable a las influencias externas
 perfeccionismo
 autoexigencia
 inseguridad

Factores precipitantes:

 acontecimientos que hacen al paciente sentirse “gordos" y los convence de la

necesidad urgente de bajar peso.
 conflictos interpersonales
 dificultades familiares: enfermedad, separación del paciente de su familia, muerte de
familiares, problemas conyugales, abuso sexual (por parte de padres, hermanos, etc.)
 conflictos sexuales: el trauma sexual es un importante evento precipitante, pero
aparentemente no es más frecuente entre los individuos con desórdenes alimentarios
que entre aquellos que hacen terapia por otras razones.

Factores de mantenimiento:

 perturbaciones psicológicas por la restricción alimentaria.

 aislamiento.
 depresión (en el 40% de los casos)

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  baja autoestima.
 el paciente hace esfuerzos para reducir el peso: bajar de peso da sentimientos de éxito
pero perpetúa la patología alimentaria al aumentar la obsesión.
 presión social (objetos de la cultura)
 la familia se involucra en la enfermedad
 presión social (objetos de la cultura).

Rasgos clínicos que puede observarse en pacientes con patología alimentaria

Mencionaremos una lista de generalidades posibles que pueden encontrarse como hallazgo
en la anamnesis y a la semiología clínica de los pacientes:

 Amenorrea (falta del periodo menstrual por un tiempo mayor a tres meses)
 Hipotensión-arterial -
 Bradicardia
 Pérdida de peso
 Hipotermia
 Piel seca y quebradiza (signo de pliegue positivo)
 Cabello débil, ralo, seco
 Caída de cabello
 Uñas quebradizas
 Lanugo (vello de humecto fetal)
 Cianosis distal
 Edemas (con signo de godet positivo)
 Hipercarotinemia
 Palidez de piel y mucosas
 Disminución del tejido celular subcutáneo
 Disminución del trofismo muscular
 Red venosa visible
 Arritmias cardiacas
 Hepatoesplenomegalía
 Abdomen excavado
 Cuerda cólica palpable (por constipación)
 Hipotrofia mamaria
 Hipogenitalismo
 Calambres
 Tetania (contractura muscular por hipocalcemia)
 Parestesias
 Osteoporosis

En pacientes que presentan conductas purgativas pueden observarse:

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  Alteraciones dentales: Pérdida de piezas dentarias, de la dentina, caries, y dientes
horadados en su cara posterior par la acción de los vómitos
 Hipertrofia parotídea: Aumento del volumen de ambas parótidas a expensas del
trabajo mecánico que implica vomitar
 Signo de Rusell positivo: Los pacientes vomitadores, pueden presentan cayos en el
dorso de la mano por la introducción de los dedos en la boca con la visible impront a
dentaria.

ALGUNAS COMPLICACIONES CLINICAS DE LA PATOLOGÍA ALIMENTARIA

 Deshidratación severa.
 Desnutrición grave.
 Infecciones.
 Desequilibrios hidroeléctricos ocasionados por las conductas purgativas.
 Alcalosis hipoclorémica.
 Hipocalemia.
 Arritmias cardíacas: paro cardíaco.
 Nefropatía hipocalémica: insuficiencia renal crónica.
 Edema de rebote (al suprimir las conductas purgativas), que puede llegar a la anasarca
(edema generalizado).
 Alteraciones en los parámetros de laboratorio.
 Anemia.
 Leucopemia.
 Leucopemia.
 Linfocitosis.
 Hipoproteinemia.
 Caída de pelo, uñas, dientes
 Deshidratación, mareos, desmayos
 Piel seca
 Alteraciones menstruales, esterilidad
 Úlceras estomacales y problemas digestivos
 Hipotermia
 Osteoporosis
 Problemas cardíacos
 Muerte

COMORBILIDAD

CONCEPTO: Comorbilidad significa coexistencia de más de una enfermedad en un mismo

paciente en este caso de la patología alimentaria, ya sea Anorexia o Bulimia con alguna otra
entidad de índole clínica o psiquiátrica. Aquí nos detendremos en la comorbilidad de la
Patología Alimentaria con otros trastornos psiquiátricos.

“La anorexia o la bulimia son de por si poli-sintomáticas”

“Si presenta mejoría y aún persisten síntomas de otros trastornos hay comorbilidad”

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 “No hay anoréxica que no tenga rasgos obsesivos, ni bulímica que no tenga síntomas
de bipolaridad”

Diagnósticos Diferenciales:

Para poder realizar un correcto diagnóstico diferencial entre patología alimentaria y otro
desorden debemos tener en claro los criterios diagnósticos de los distintos trastornos que
pueden ocasionar alguna duda o coexistir en comorbilidad con la patología alimentaria y para
ello recurrimos al DSM IV, el cual debemos repasar a conciencia para tener en claro las
características de las enfermedades con las tenemos que diferenciar o con las que tenemos
que apreciar la comorbilidad.

Además se debe obtener información sobre su conducta a través de terceros e indagar en su

historia sobre antecedentes físicos y psicológicos.

Comorbilidades más frecuentes:

 Trastornos de la personalidad:

- Como la Anorexia y la Bulimia son poli sintomáticas es muy común pensar que
subyace a ellas un trastorno de personalidad, y como además padecen de tan distintos
síntomas el más sospechado es el trastorno borderline de la personalidad.

- Es común encontrar rasgos dependientes, evitativos, e histriónicos.

- En la anorexia suele hallarse una personalidad obsesiva la cual resultará patológica si

se mantienen estas características a pesar una respuesta adecuada al tratamiento de
la patología de base.

 Trastornos del estado del ánimo: depresión, distimia, bipolar (tipo I, tipo II, etc.),
ciclotimia.

- Si el ánimo varía sólo en función a las ideas y sentimientos en cuanto al cuerpo y

comida, se debe a patología alimentaria con síntomas depresivos (no comorbilidad).

- Con un tratamiento eficaz para la anorexia o la bulimia, los síntomas depresivos

desaparecen, Si se mantienen persistentes los signos y síntomas del trastorno
depresivo debemos pensar en comorbilidad entre patología alimentaria y depresión.

“En patología alimentaria no hay pérdida del apetito, sino una negación maníaca del
mismo”

“Se presenta principalmente en mujeres y su inicio es en la adolescencia”

- Actualmente es más frecuente la comorbilidad con trastornos del estado de ánimo

bipolares (ciclotimia y el trastorno bipolar II de ciclado ultrarrápido)

- El estado de ánimo varía en función del “polo alimentario”, euforia en la restricción y

depresión en los atracones, ambos trastornos tienen una fuerte relación y paralelismo
clínico.

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 - Debido a la fuerte relación entre bipolaridad y desórdenes alimentarios, al instalar
tratamientos antirrecurrenciales (estabilizadores del ánimo) más precozmente se logra
una mejoría clínica significativamente más eficaz.

 Trastornos de ansiedad:

“No hay caso con desorden alimentario que no sufra de síntomas de angustia y ansiedad
acompañados de rasgos panicosos, obsesivos-compulsivos, fóbicos”

- Un caso de anorexia o de bulimia puede presentar síntomas panicosos referidos al

miedo a engordar o a la comida.
- Es frecuente el antecedente de abuso sexual en patología alimentaria. La relación
abuso/desorden alimentario no tan lineal, ya que la incidencia de abuso es alta en toda
sociedad. Se hará diagnóstico en comorbilidad de “trastorno por estrés postraumático”
cuando encontremos los antecedentes de abuso ya sea sexual, psicológico o violencia
de cualquier tipo no estén en relación a obsesiones con el cuerpo y la comida
solamente.

 Trastornos psicóticos: (poco frecuente).

- Esquizofrenia donde el principal delirio pasa por el cuerpo y la comida, cumpliendo

criterios diagnósticos de patología alimentaria y de trastorno psicótico “comorbilidad”

- Patología alimentaria con delirio por el cuerpo y la comida pero que no presentan los
otros criterios para trastornos psicóticos.

- Cuadro de psicosis con anorexia secundaria a un delirio provocado por el temor a ser
envenenado, no corresponde diagnosticar patología alimentaria.

 Trastorno por consumo de sustancias: (marihuana, cocaína, alcohol, etc.)

“Si se considera el perfil adictivo de la anorexia y la bulimia se entiende la necesidad de la

suspensión del uso y abuso de todas estas sustancias, tanto las referidas como las de uso
ilegal”

ABORDAJE

Objetivos generales:

 Reparar las afecciones que la patología ha causado en el organismo.

 Identificar segundos diagnósticos y patologías familiares

 Adecuar el programa a cada paciente

Se trabaja con un equipo inter y transdisciplinario vehiculizado donde cada especialista

conoce en profundidad el trabajo de todos los demás (Psiquiatras, Psicólogos, Médicos
clínicos).

PROTOCOLO DE MEDICACIÓN:

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No hay una medicación específica para el tratamiento de la patología alimentaria, hay
moléculas que ayudan a mejorar ciertos síntomas y que permiten la evolución positiva en el
mismo. Los desórdenes en comorbilidad deben recibir la medicación adecuada para su mejor
evolución.

La entrevista individual no siempre determina el mejor parámetro para evaluar al paciente. Es

necesario cotejar la misma con la opinión de los terapeutas según su visión del
funcionamiento del paciente dentro del grupo y con la información que suministran sus
familiares.

Moléculas utilizadas y las situaciones que justifican su indicación:

 ANTIPSICOTICOS:

- Ideas obsesivas, delirantes relacionadas al cuerpo y la comida.

- Distorsión de la percepción de su autoimagen
- Cuando hay productividad psicótica activa.
- Los más usados: haloperido, quetiapina, aripiprazol, risperidona.

 ESTABILIZADORES DEL ANIMO:

- Inestabilidad emocional marcada.

- En comorbilidad con trastorno bipolares
- En impulsividad y agresividad.
- en compulsividad (principalmente en gran ansiedad hacia la comida)
- Los más usados: litio, divalproato de sodio, topiramato, otros (carbamazepina y
oxcarbamazepina).
“Para los trastornos borderline se utilizan antipsicóticos atípicos y estabilizadores del
ánimo, a veces, es necesario antidepresivos”

 ANTIDEPRESIVOS:
- En comorbilidad con cuadro depresivo o trastorno de ansiedad.
- cuadros donde la sedación no sea tan necesaria.
- Los más usados: ISRS Y DUALES (Sertralina, citalopram, escitalopram, paroxetina,
venlafaxina)

 ANSIOLITICOS:
- Para potenciar efectos sedativos de otros fármacos y para situaciones puntuales y de corta
duración.
- Para urgencias en crisis de excitación, no como tratamiento a largo plazo.
- Los amas usados: lozazepam, clonazepam y diazepam.

“NO se utilizan BDZ para el tratamiento de las patologías alimentarias si hay asociación a
desórdenes de ansiedad y angustia, se opta por los IRSS y antipsicóticos atípico”

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