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AVALIAÇÃO

NEUROPSICOLÓGICA
Leandro F. Malloy-Diniz
Daniel Fuentes
Paulo Mattos
Neander Abreu
e colaboradores
A945 Avaliação neuropsicológica [recurso eletrônico] / Leandro F.
Malloy-Diniz ... [et al.]. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre
: Artmed, 2010.

Editado também como livro impresso em 2010.


ISBN 978-85-363-2232-2

1.Neuropsicologia. I. Título.

CDU 616.8:159.9

Catalogação na publicação Renata de Souza Borges – CRB 10/1922


Leandro F. Malloy-Diniz

Daniel Fuentes

Paulo Mattos

Neander Abreu

e colaboradores

AVALIAÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA

Versão impressa
desta obra: 2010

2010
© Artmed Editora S.A., 2010

Capa e Projeto gráfico: Paola Manica

Preparação de originais: Aline Pereira de Barros

Leitura final: Cristine Henderson Severo

Editora Sênior – Saúde Mental: Mônica Ballejo Canto

Editora responsável por esta obra: Carla Rosa Araujo

Editoração eletrônica: Techbooks

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à


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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
AUTORES

Leandro Fernandes Malloy-Diniz (org.) Doutor em Farmacolo-


gia Bioquímica e Molecular pela Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG). Professor Adjunto do Departamento de Psicologia
da Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor do Programa de Pós-
-Graduação em Neurociências da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG).

Daniel Fuentes (org.) Doutor em Medicina pela Universidade de


São Paulo (USP). Diretor do Serviço de Psicologia e Neuropsicolo-
gia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculda-
de de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP).

Paulo Mattos (org.) Pós-Doutor em Bioquímica. Doutor em Psi-


quiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pro-
fessor Associado do Instituto de Psiquiatria da Universidade Fede-
ral do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro da Associação Brasileira de
Psiquiatria, da Academia Brasileira de Neurologia e da American
Psychiatric Association.

Neander Abreu (org.) Doutor em Neurociências e Comporta-


mento pela Universidade de São Paulo (USP). Professor Adjunto
do Curso de Psicologia da Universidade Federal do Recôncavo da
Bahia (UFRB).
vi Autores

Adriana Foltran Polisel Psicóloga. Monitora Camila Luisi Rodrigues Mestranda pelo IPq-
do Serviço de Psicologia e Neurologia no Instituto HC-FMUSP. Especialista em Psicologia Hospitalar,
de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculda- Avaliação Psicológica e Neuropsicológica pela Fa-
de de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq- culdade de Medicina da Universidade de São Pau-
HC-FMUSP). lo (FMUSP).
Alexandre Ferreira Campos Psicólogo. Douto- Camila Nappi Moreno Psicóloga clínica. Espe-
rando em Psicologia pela Faculdade de Filosofia e cialista em Avaliação Psicológica e Neuropsicológi-
Ciências Humanas da Universidade Federal de Mi- ca pelo IPq-HC-FMUSP.
nas Gerais (UFMG). Mestre em Ciências da Saúde
pela UFMG. Psicólogo da Secretaria de Educação Camila Tarif Ferreira Folquitto Psicóloga.
do Estado de Minas Gerais. Colaborador no serviço Mestre e graduada em Psicologia pelo Instituto de
de Neuropsicologia do Ambulatório da Criança de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade
Risco (ACRIAR/UFMG). de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-
HC-FMUSP). Colaboradora de pesquisa do Ambu-
Alysson Massote Carvalho Pós-doutor em Psi- latório de Transtorno de Déficit de Atenção e Hipe-
cologia pela University of North Carolina at Gre- ratividade (ATODAH) do Serviço de Psiquiatria da
ensboro. Orientador do Programa de Pós-gradua- Infância e Adolescência (SEPIA -IPq-HC-FMUSP).
ção em Ciências da Saúde, Área de Concentração
em Saúde da Criança e do Adolescente na Faculda- Candida Helena Pires de Camargo Psicóloga.
de de Medicina da UFMG. Diretor Geral do Institu- Especialista em Neuropsicologia, Coordenadora
to Presbiteriano Gammon. da Neuropsicologia e Reabilitação Neuropsicológi-
ca IPq-HC-FMUSP (1976-1994). Diretora do Serviço
Ana Carolina Wolf Baldino Peuker Psicóloga. de Psicologia e Neuropsicologia do IPq-HC-FMUSP
Doutoranda em Psicologia pela Universidade Fe- (1994-2003).
deral do Rio Grande do Sul (UFRGS). Pesquisadora
do Laboratório de Psicologia Experimental, Neuro- Carina Chaubet D’Alcante Neuropsicóloga do
ciências e Comportamento (LPNeC) do Instituto de Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo Com-
Psicologia da UFRGS. pulsivo (PROTOC) do IPq-HC-FMUSP. Mestranda da
FMUSP.
Andreza de Paiva Santos Fonoaudióloga pela
Faculdade de Ciências da Fundação Mineira de Carlos Guilherme Maciel Furtado Schlot-
Educação e Cultura (FUMEC). Atualmente atende tfeld Psicólogo pela Universidade Federal de
na Clínica CEVAL na área de audiologia clínica. Minas Gerais (UFMG).

Angela Levy Psicóloga. Especialista em Neuro- Carlos Montes Paixão Júnior Doutor em Epide-
psicologia pela Fundação Mineira de Educação e miologia pelo Instituto de Medicina Social da Uni-
Cultura (FUMEC). versidade Estadual do Rio de Janeiro (IMS/UERJ).
Professor da Faculdade de Medicina da Universida-
Antonio de Pádua Serafim Psicólogo. Doutor de Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Coordenador
em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). do Setor de Geriatria e do Programa de Residência
Coordenador do Programa de Psiquiatria e Psicolo- em Geriatria do Hospital Universitário Clementino
gia Forense do IPq-HC-FMUSP. Psicólogo supervisor Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janei-
do Serviço de Psicologia e Neuropsicologia do IPq- ro (HUCFF/UFRJ). Presidente Estadual da Sociedade
HC-FMUSP Professor de Psicologia Forense da Facul- Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG/RJ).
dade de Direito Damásio de Jesus e UNCASTELO-SP.
Carmen Elvira Flores-Mendoza Prado Pós-
Antonio Lucio Teixeira Doutor e Mestre em -Doutora em Psicologia da Personalidade pela
Biologia Celular pelo Instituto de Ciências Bioló- Universidad Autonoma de Madrid. Doutora em
gicas da UFMG. Médico psiquiatra e neurologista. Psicologia pela Universidade de São Paulo (USP).
Coordenador do serviço de neurologia do Hospital Professora Adjunta da UFMG.
de Clínicas da Universidade Federal de Minas Ge-
rais (UFMG). Professor do Departamento de Clínica Carolina Fuentes Moreira Psicóloga. Colabora-
Médica da UFMG. dora do Serviço de Reabilitação Neuropsicológica de
Adultos do Departamento de Psicobiologia da Uni-
Blaise Christe Doutor pela Faculdade de Psi- versidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Colabora-
cologia e das Ciências da Educação (FPSE), Uni-
dora do Serviço de Psicologia do IPq-HC-FMUSP.
versidade de Genebra, Suíça. Neuropsicólogo do
Serviço de Neurologia do Hospital Universitário de Cary Savage Professor na University of Kansas
Genebra (HUG). Medical Centre.
Autores vii

Catarina Abraão Guimarães Doutora e Mestre USP). Pós-doutoramento no Laboratório de Neuro-


pela Faculdade de Ciências Médicas da Universida- ciências no NIA, NIH, Baltimore, EUA.
de Estadual de Campinas (FCM/UNICAMP). Pesqui-
Everson Cristiano de Abreu Meireles Psicó-
sadora colaboradora do Departamento de Neuro-
logo. Mestre em Psicologia pela Universidade de
logia FCM/UNICAMP.
Brasília (UnB). Professor assistente da Universida-
Claret Luiz Dias Amarante Psicólogo da Rede de Federal do Recôncavo da Bahia (UFRB). Mem-
Sarah de Hospitais de Reabilitação. Psicólogo pela bro do grupo de pesquisa Laboratórios Integrados
UFMG. Colaborador no Laboratório de Neurociên- de Neuropsicologia (LINEU).
cia UFMG. Fabiana Saffi Psicóloga clínica e forense. Mestre
Claudia Berlim de Mello Psicóloga. Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP).
em Neurociência e Comportamento pela Universi- Psicóloga supervisora do Serviço de Psicologia e
dade de São Paulo (USP). Coordenadora do Núcleo Neuropsicologia e Coordenadora da Psicologia da
de Atendimento Neuropsicológico Infantil (NANI) Unidade Pericial do Ambulatório do Núcleo de Es-
do Centro Paulista de Neuropsicologia. Departa- tudos e Pesquisas em Psiquiatria Forense e Psico-
mento de Psicobiologia da Universidade Federal logia Jurídica (NUFOR) do IPq-HC-FMUSP.
de São Paulo (UNIFESP). Fabricia Quintão Loschiavo-Alvares Terapeu-
Cláudia Cardoso-Martins Doutora em Psico- ta ocupacional pela UFMG. Especialista em Neuro-
logia pela University of Illinois at Urbana-Cham- psicologia pela UFMG. Mestranda em Ciências do
paign. Professora titular do Departamento de Psi- Esporte pela UFMG. Professora na FUMEC.
cologia da UFMG. Fátima Neves Psicóloga. Especialista em Neuro-
psicologia pela FUMEC.
Cláudia Sellitto Porto Doutora em Ciências
pela Faculdade de Medicina da Universidade de Felipe Filardi da Rocha Médico psiquiatra do
São Paulo (FMUSP). Psicóloga do Grupo de Neu- Hospital Galba Velloso. Professor na Faculdade
rologia Cognitiva e do Comportamento da Clínica de Medicina do Vale do Aço (Univaço). Mestre em
Neurológica da FMUSP. Ciências Biológicas, Farmacologia Bioquímica e
Molecular pelo Instituto de Ciências Biológicas da
Cláudio Bicalho de Moravia Psicólogo pela
UFMG. Doutorando em Ciências Biológicas: Farma-
Universidade Federal de Minas Gerais. Membro do
cologia Bioquímica e Molecular pelo Instituto de
Núcleo de Ciências da Cognição da UFMG. Mem-
Ciências Biológicas da UFMG.
bro do Laboratório de Avaliação das Diferenças
Individuais. Fernanda Celeste de Oliveira Martins Sas-
si Médica assistente do Ambulatório Integrado
Cristiana Castanho de Almeida Rocca Dou- Transtornos de Personalidade e do Impulso do
tora em Psiquiatria pelo IPq-HC-FMUSP. Psicóloga IPq-HC-FMUSP.
supervisora no Serviço de Psicologia e Neuropsico-
logia do IPq-HC-FMUSP. Psicóloga colaboradora do Fernanda de Oliveira Ferreira Andrade Psi-
PROMAN, SEPIA, PRATA nos ambulatórios do Pro- cóloga. Mestre em Psicologia do Desenvolvimen-
grama de Atendimento a Transtornos Afetivos e to. Doutoranda do Programa de Ciências da Saú-
Ambulatório de Transtorno do Déficit de Atenção/ de, Saúde da Criança e do Adolescente da UFMG.
Hiperatividade do IPq-HC-FMUSP. Professora no Professora do Departamento de Educação da Uni-
curso de Graduação da Universidade São Camilo. versidade Federal de Ouro Preto (UFOP).

Cristiano Mauro Assis Gomes Psicólogo. Dou- Fernanda Gomes da Mata Graduanda em Psi-
tor em Educação pela UFMG. Professor do Depar- cologia pela Universidade Federal de Minas Gerias
tamento de Psicologia UFMG. (UFMG). Bolsista do Programa Especial de Gradu-
ação (PEG).
Daniela Benites Doutoranda e Mestre em Psi-
cologia pela Universidade Federal do Rio Grande Fernanda Pamplona de Queiróz Neuropsi-
do Sul (UFRGS). cóloga colaboradora do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Elaine Nassiff Pedagoga. Orientadora Educa- Paulo (HC-FMUSP).
cional do Núcleo Psicopedagógico da Criança.
Fernanda Speggiorin Pereira Psicóloga. Espe-
Elisa Mitiko Kawamoto Doutora pelo Depar- cialista em Neuropsicologia. Doutoranda e colabo-
tamento de Farmacologia do Instituto de Ciências radora do Laboratório de Neurociências (LIM-27)
Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB- IPq-HC-FMUSP.
viii Autores

Fernando Silva Neves Professor Adjunto do Joana Corrêa de Magalhães Narvaez Psicó-
Departamento de Saúde Mental da Faculdade de loga pela Pontifícia Universidade Católica do Rio
Medicina da UFMG. Orientador do programa de Grande do Sul (PUCRS). Especialista em Psicologia
pós-graduação em Neurociências UFMG. Clínica e Teoria Psicanalítica e as Psicoterapias
pelo Instituto Contemporâneo de Psicanálise e
Gabriel Correia Coutinho Neuropsicólogo do
Transdisciplinaridade. Mestranda em Ciências Mé-
Centro de Neuropsicologia Aplicada (CNA). Mestre
dicas pela UFRGS.
em Saúde Mental pelo Instituto de Psiquiatria da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB-UFRJ). João Vinícius Salgado Doutor em Neuroci-
ências pela Université Louis Pasteur, Strasbourg.
Graziela De Filippi Diaz Psicóloga pela Ponti-
Doutor em Psicobiologia pela Universidade de São
fícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).
Paulo (USP). Professor Adjunto do Departamento
Especialista em Psicologia Hospitalar de Reabili-
de Morfologia da UFMG. Preceptor da Residência
tação pela Divisão de Medicina e Reabilitação da
de Psiquiatria do Instituto Raul Soares da Fundação
FMUSP. Curso teórico-prático em Neuropsicologia
Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG).
pelo IPq-HC-FMUSP.
Jonas Jardim de Paula Bacharel em Psicologia
Guilherme Menezes Lage Doutorando em
pela UFMG. Pesquisador do Lineu (Laboratórios In-
Neurociências. Mestre em Educação Física. Espe-
tegrados de Neuropsicologia).
cialista em Treinamento Esportivo e Bacharel em
Educação Física pela UFMG. Professor da Faculda- Jonia Lacerda Felício Doutora em Psicologia
de de Ciências da Saúde da FUMEC. Clínica pela Universidade de São Paulo. Especialis-
ta em Psicologia Hospitalar – CRP. Professora do
Guilherme Maia de Oliveira Wood PhD em
Curso de Psicologia na Universidade São Camilo.
Psicologia Cognitiva pela Technical University of
Diretora do Serviço de Psicologia e Neurologia do
Nordrhein-Westfalen Aachen (RWTH), Alema-
IPq-HC-FMUSP.
nha. Psicólogo e Mestre em Psicologia Social pela
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Juliana de Oliveira Góis Psicóloga pela Ponti-
Membro do “Base Project”, Functional Imaging in fícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).
Neuroscience, da Technical University of Nordrhein- Mestranda do IPq-HC-FMUSP.
Westfalen Aachen (RWTH), Alemanha. Membro do
Karen Melina Ginês Mattos Psicóloga espe-
Departmento de Psicologia Diagnóstica e Neuro-
cialista em Psicologia Clínica e Hospitalar pela
psicologia da Universidade de Salzburgo.
Divisão de Medicina e Reabilitação do HC-FMUSP.
Gustavo Gauer Psicólogo. Doutor em Psicolo- Psicóloga Supervisora do Serviço de Psicologia,
gia pela Universidade Federal do Rio Grande do Neuropsicologia e Reabilitação do IPq-HC-FMUSP.
Sul (UFRGS). Professor Adjunto no Departamento
Klaus Willmes-von Hinckeley Professor of
de Psicologia da UFMG. Coordenador do Laborató-
Neuropsycology. Head of Section.
rio Virtual de Estudos Cognitivos da Universidade
Federal de Minas Gerais (CogVila - UFMG). Lafaiete Moreira dos Santos Psicólogo pela
UFMG. Colaborador do Grupo de Desenvolvimen-
Herbert Ugrinowitsch Pós-Doutorado na área
to Humano: Processos Cognitivos e Internacionais
de Comportamento Motor pela University of Que-
na UFMG. Membro dos Laboratórios Integrados
ensland, Austrália. Doutor e Mestre em Educação
de Neuropsicologia da UFMG. Aluno de iniciação
Física pela Universidade de São Paulo (USP). Gra-
científica pela Fundação de Amparo à Pesquisa do
duado em Educação Física pelas Faculdades Inte-
Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).
gradas de Santo André (FEFISA).
Laura Frambati Doutora em Psicologia pela Uni-
Hudson Fernandes Golino Pesquisador co-
versitá degli Studi di URbino ‘Carlo Bo”, Burbino,
laborador do DARE Institute, de Cambridge, MA,
Itália. Pesquisadora colaboradora do Serviço de Psi-
EUA. Assistente do Laboratório de Investigação da
cologia e Neuropsicologia do IPq-HC-FMUSP.
Arquitetura Cognitiva (Laico) da UFMG.
Leonor Bezerra Guerra Médica. Doutora em
Humberto Corrêa Médico psiquiatra. Doutor
Morfologia. Mestre em Fisiologia. Especialista em
em Farmacologia pela Universidade Federal de Mi-
Neuropsicologia. Professora Adjunta de Neuroana-
nas Gerais (UFMG). Mestre em Farmacologia pela
tomia no Departamento de Morfologia do Institu-
Université Louis Pasteur, Strasbourg. Chefe do De-
to de Ciências Biológicas da Universidade Federal
partamento de Saúde Mental da UFMG.
de Minas Gerais (UFMG). Coordenadora do Projeto
NeuroEduca da UFMG.
Autores ix

Letícia Lessa Mansur Professora Associada do Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Treinamento em avaliação neuropsicológica no
Terapia Ocupacional da FMUSP. Chalfont Centre for Epilepsy (Reino Unido) e no
Minnesota Epilepsy Group (MN - Estados Unidos).
Li Wen Hu Doutoranda no Programa de Trans-
torno Afetivo Bipolar do IPq-HC-FMUSP. Mariana Kneese Flaks Psicóloga. Doutora em
Ciências pelo IPq-HC-FMUSP. Especialista em Psi-
Luciana Alves Psicóloga pela FUMEC. Especia- cologia Hospitalar e Neuropsicologia pelo IPq-HC-
lista em Neuropsicologia e Saúde Mental (FUMEC/ FMUSP. Pesquisadora do Ambulatório de Psicoge-
PUC). Mestre em Ciências da Saúde Faculdade de riatria do Laboratório de Neurociências (LIM-27)
Medicina pelaUFMG. Membro do Núcleo de Ava- do IPq-HC-FMUSP.
liação de Tecnologias em Saúde, Secretaria de Es-
tado de Minas Gerais. Marilisa M. Guerreiro Professora titular de
Neurologia Infantil do Departamento de Neurolo-
Luciana de Carvalho Monteiro Psicóloga. Su- gia da UNICAMP.
pervisora do Serviço de Psicologia e Neuropsicologia
do IPq-HC-FMUSP. Mestre em Ciências pela FMUSP. Mario Rodrigues Louzã Neto Doutor em Me-
Psicóloga colaboradora do Projeto Déficit de Aten- dicina pela Universidade de Würzburg, Alemanha.
ção/Hiperatividade em Adultos (PRODATH) e do Pro- Médico Assistente e Coordenador do Projeto Es-
jeto Esquizofrenia (PROJESQ) do IPq-HC-FMUSP. quizofrenia (PROJESQ) e do Projeto Déficit de
Atenção e Hiperatividade no Adulto (PRODATH)
Luciana Freitas da Silva Magalhães Psicó- IPq-HC-FMUSP. Membro filiado da Sociedade Bra-
loga pela UFMG. Especialista em Educação pela sileira de Psicanálise de São Paulo.
Universidade Estadual de Marigá (UEM). Mestre
em Psicologia do Desenvolvimento pela UFMG. Marisa Teixeira Daniel Fonoaudióloga. Realiza
Coordenadora dos Núcleos de Pesquisa e Extensão trabalho voluntário no Centro de Educação de Ir-
(UNIPAC). Pesquisadora do Laboratório de Desen- mão Grosso em Minas Gerais.
volvimento Cognitivo e da Linguagem. Michael Lamport Commons Ph.D in Psychology
Luciana Karine de Souza Psicóloga. Doutora em Assitant Clinical Professor, Departament of Psychia-
Psicologia do Desenvolvimento pela UFRGS. Profes- try, Harvard Medical School. Program Psychiatry
sora no Departamento de Psicologia da UFMG. and the Law. Beth Israel Deaconess Medical Center.
Director of the Dare, Cambridge, MA, USA.
Luciane Lorencetti Lunardi Psicóloga. Mes-
tranda em Ciências Médicas na Faculdade de Mônica Carolina Miranda Neuropsicóloga.
Ciências Médicas da UNICAMP. Colaboradora no Doutora em Ciências pelo Departamento de Psi-
IPq-HC-FMUSP. cologia da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP). Pesquisadora da Associação Fundo de
Manuela Corrêa Borges Psicóloga do Centro Incentivo à Psicofarmacologia (AFIP). Coordena-
de Neuropsicologia Aplicada (CNA). Terapeuta dora do Núcleo de Atendimento Neuropsicológico
Cognitivo-Comportamental Infanto-Juvenil. Mes- Infantil (NANI) do Centro Paulista de Neuropsico-
tranda em Saúde Mental pelo Instituto de Psiquia- logia (CNP).
tria da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(IPUB-UFRJ). Mônica Sanches Yassuda Doutora em Psicolo-
gia do Desenvolvimento Humano pela Universida-
Marcela Fulanete Corrêa Psicóloga. Doutoran- de da Flórida. Professora Escola de Artes, Ciências
da em Psicologia pela UFMG. Mestre em Psicolo- e Humanidades da Universidade de São Paulo
gia pela UFMG. (USP). Pesquisadora Colaboradora no Ambulatório
de Psicogeriatria do IPq-HC-FMUSP.
Maria Cecília Fernandes Silva Mestre em Psi-
cologia Clínica pela Pontifica Universidade Católi- Natalia Soncini Kapczinski Psicóloga do Hos-
ca de São Paulo (PUC-SP). Psicóloga supervisora e pital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Pesquisa-
coordenadora do Ambulatório de Família do Servi- dora do Laboratório de Psiquiatria Molecular do
ço de Psicologia do IPq-HC-FMUSP. Centro de Pesquisas HCPA.
Maria Joana Mäder-Joaquim Psicóloga. Dou- Nayara Silva Argollo Vieira Neuropediatra. Pós-
tora e Mestre em Ciências pela FMUSP. Neuropsi- doutoranda em Psicobiologia na Universidade Fede-
cóloga do Serviço de Psicologia e do Programa de ral de São Paulo (UNIFESP). Doutora em Medicina e
Atendimento Integral às Epilepsias do Hospital de Saúde. Mestre em Assistência Materno-Infantil.
x Autores

Orestes Vicente Forlenza Doutor e Mestre em Rui Rothe-Neves Pós-doutor em Linguística pela
Medicina pela Faculdade de Medicina da Universi- UNICAMP. Doutor em Linguística pela UFMG. Profes-
dade de São Paulo (FMUSP). Professor Colabora- sor Adjunto do Departamento de Letras da UFMG.
dor Médico do IPq-HC-FMUSP.
Sérgio Paulo Rigonatti Doutor em Psiquiatria
Patrice Marie Miller Doctor in Psychology. Pro- pelo IPq-HC-FMUSP. Responsável pelo Núcleo Fo-
fessor at Departament of Psychology Salem State rense do IPq-HC-FMUSP. Responsável pelo Serviço
College, Massachusetts. Clinical instructor – De- de Tratamentos Biológicos (ECT).
partament of Psychiatry, Harvard Medical School.
Sueli Medeiros Lima Gonsalez Psicóloga es-
Patrícia Martins de Freitas Doutora em Saúde da pecialista em Neuropsicologia pelo Instituto Cen-
Criança e do Adolescente pela UFMG. Mestre em Psi- tral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-
cologia do Desenvolvimento pela UFMG. Psicóloga cina da Universidade de São Paulo (IC-HC-FMUSP).
pela UFMG. Professora Adjunta do Centro de Ciên- Psicóloga do IPq-HC-FMUSP.
cias da Saúde da Universidade Federal do Recôncavo
Suzana Silva Costa Abrantes Psicóloga pela
da Bahia (UFRB). Coordenadora do Grupo de Pesqui-
FUMEC. Especialista em Neurociências e Compor-
sa Saúde, Educação e Desenvolvimento (SAED).
tamento pela UFMG. Pesquisadora da UFMG.
Patrícia Rzezak Doutoranda do IPq-HC-FMUSP.
Thiago da Silva Gusmão Cardoso Pesquisa-
Neuropsicóloga Colaboradora do Serviço de Rea-
dor do Grupo de Pesquisa em Saúde, Educação e
bilitação Neuropsicológica de Adultos (CPN-REAB-
Desenvolvimento. Bolsista de Iniciação Científica
UNIFESP). Especialista na Prova de Rorschach pela
pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da
Sociedade de Rorschach de São Paulo.
Bahia (FAPESB). Graduando em Psicologia pela Uni-
Paulo Caramelli Médico Neurologista. Doutor em versidade Federal do Recôncavo da Bahia (UFRB).
Medicina (Neurologia) pela FMUSP. Professor Adjun-
Vitor Geraldi Haase Médico. Doutor em Psico-
to do Departamento de Clínica Médica da UFMG.
logia Médica. Professor Adjunto do Departamento
Paulo Henrique Paiva de Morais Psicólogo. Es- de Psicologia da UFMG.
pecialista em Neuropsicologia. Mestrando do Progra-
Viviane Martins Cazita Fonoaudióloga pela
ma de Pós-graduação em Neurociências da UFMG.
FUMEC. Pós-graduanda em Audiologia na Ponti-
Pedro Fonseca Zuccolo Psicólogo pela Pontifí- fícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-
cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Minas). Audiologista da Audiclin.
Pesquisador Colaborador do Projeto Terceira Idade
Viviane Antunes Parreira Lasmar Psicóloga.
(PROTER) do IPq-HC-FMUSP. Pós-graduando em Te-
Especialista em Neuropsicologia pela Fundação
rapia Analítico-Comportamental pelo Núcleo Para-
FUMEC.
digma de Análise do Comportamento.
Wellington Leite Médico neurologista. Espe-
Pedro Pinheiro Chagas Bacharel em Psicologia
cialista em Neurociências e Comportamento pela
pela UFMG. Pesquisador do laboratório da Neuro-
UFMG. Presidente da Associação Mineira do Dé-
psicologia do Desenvolvimento (LND-UFMG).
ficit de Atenção (AMDA). Coordenador do GEDA-
Rachel Schlindwein-Zanini Neuropsicóloga. AHI. Pesquisador Colaborador do Ambulatório de
Pós-Doutorado em Psicologia pela Universidade Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade
Federal de Santa Catarina (UFSC). Doutora em em Adultos do Hospital das Clínicas da UFMG.
Ciências da Saúde (Neurociências) pela Faculdade
William Barbosa Gomes Pós-doutor em Psi-
de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do
cologia pela University of Michigan e pela Univer-
Rio Grande do Sul (PUCRS). Representante Regio-
sity at Carbondale. Doutor em Higher Education
nal de Santa Catarina na Sociedade Brasileira de
pela University at Carbodale. Professor Adjunto
Neuropsicologia (SBNp). Psicóloga da Universida-
da UFRGS.
de Federal de Santa Catarina (UFSC).
Wulf Rössler Psychiatric University Zurich. De-
Regina Aiko Fukunaga Kato Professora Asso-
partament of General and Social Psychiatry.
ciada do Departamento de Métodos e Técnicas da
Faculdade de Psicologia da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo (PUC-SP).
PREFÁCIO

O lançamento deste novo livro será


comemorado, estou certa, por
profissionais e estudantes que se valem da
o número de pessoas que se valem de tal
referencial é crescente.

Neuropsicologia como fonte de conheci- O advento da neuroimagem mudou o foco


mentos e referência para suas práticas. da Neuropsicologia Clínica, da procura da
Apesar do enorme volume de publicações lesão para a identificação de déficits cog-
em revistas e livros, dos cursos e dos con- nitivos em indivíduos cujos recursos adap-
gressos que atualizam os conhecimentos tativos não se mostram suficientes para as
neuropsicológicos em todos os continen- demandas da vida prática, independente-
tes, a acessibilidade a essa formação e às mente das “razões” estruturais que possam
informações, no Brasil, ainda encontra li- estar na base dos déficits. Assim, além das
mites – e este livro de fôlego abrange os aplicações tradicionais, mudou a popula-
conhecimentos fundamentais para a práti- ção alvo e mudaram métodos e testes neu-
ca clínica no nosso meio. ropsicológicos, que precisaram ser mais
refinados e sofisticados à medida que ficou
Já vai longe o tempo em que era preciso claro que mesmo pessoas mais íntegras do
explicar exaustivamente aos profissionais ponto de vista das estruturas anatômicas
das áreas correlacionadas ou interligadas podem apresentar falhas que as impedem
o que era a Neuropsicologia, quais os seus de ter um funcionamento eficiente.
objetivos e suas indicações – o melhor
meio naqueles tempos era enviar relató- Evidentemente, isso também trouxe a ne-
rios extensos, compreensivos, descreven- cessidade de levar ainda mais em consi-
do, à maneira de Luria, a resposta, os er- deração o desenvolvimento normal e não
ros, os subterfúgios usados pelo paciente normal em todas as idades, bem como do-
para chegar ao resultado e, finalmente, minar os conhecimentos sobre os efeitos
agrupar o conjunto dos déficits em indí- das doenças, das medicações e das síndro-
cios de patologia e alocá-los a uma área mes específicas sobre a cognição.
ou a um sistema funcional. Hoje é comum
ouvir menções à Neuropsicologia, mesmo É com satisfação imensa, portanto, que
na imprensa comum, constatando-se que vejo o lançamento deste livro, no qual são
xii Prefácio

contemplados os diferentes aspectos que tores tão sérios e comprometidos com essa
devem ser levados em conta na avaliação área no nosso país, alguns dos quais foram
neuropsicológica, a começar pela história nossos companheiros nos primórdios do
de emprego da psicometria, passando pe- seu estabelecimento no Brasil e abriram
los diferentes domínios de investigação, as oportunidades para a instalação da ava-
pelas etapas do desenvolvimento, da in- liação neuropsicológica nos hospitais uni-
fância à velhice, com seus recursos cogni- versitários. Outros foram nossos estudan-
tivos e patologias mais comuns, discutin- tes e, para nosso orgulho, foram adiante,
do a aplicabilidade do exame e treinando estudando o campo para outras práticas e
com aquilo que considero uma imensa áreas. Todos, como os leitores verão, trou-
contribuição: a apresentação das pesqui- xeram uma notável e valiosa contribuição
sas feitas com testes na nossa população. para que esses conhecimentos fundamen-
tais ficassem ao alcance dos leitores.
Não poderia haver uma reunião mais com-
pleta e feliz de temas e uma escolha de au- Candida Helena Pires de Camargo
SUMÁRIO

Parte I Psicometria 5 Inteligência Geral . . . . . . . . . . . 58


Carmen Elvira Flores-Mendoza
1 Neuropsicometria: Modelo
Clássico e Análise de Rasch . . . . 22 6 Linguagem . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Gustavo Gauer Letícia Lessa Mansur
Cristiano Mauro Assis Gomes
Vitor Geraldi Haase 7 Memória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Neander Abreu
2 Neuropsicometria: Modelos Paulo Mattos
Nomotético e Idiográfico . . . . . . 31
Vitor Geraldi Haase 8 Atenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Gustavo Gauer Gabriel Coutinho
Cristiano Mauro Assis Gomes Paulo Mattos
Neander Abreu
3 Ferramentas para a Elaboração
de Instrumentos de Medida: 9 Exame das Funções
Identificação de Cursos Executivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Descontínuos de Desenvolvimento Leandro F. Malloy-Diniz
Neuropsicológico . . . . . . . . . . . . 38 Jonas Jardim de Paula
Fabricia Quintão Loschiavo-Alvares
Hudson Fernandes Golino
Daniel Fuentes
Cristiano Mauro Assis Gomes
Wellington Borges Leite
Patrice Marie Miller
Michael Lamport Commons
10 Praxia e Visuoconstrução . . . . 114
Pedro Fonseca Zuccolo
Parte II Princípios Gerais Patrícia Rzezak
Juliana de Oliveira Góis
e Domínios
Específicos 11 Matemática. . . . . . . . . . . . . . . . 123
Vitor Geraldi Haase
4 O Neuropsicólogo e Seu Guilherme Wood
Paciente: Introdução aos Klaus Willmes
Princípios da Avaliação
Neuropsicológica . . . . . . . . . . . . 46
Maria Joana Mäder-Joaquim
14 Sumário

12 Dificuldade Específica de 20 Avaliação Neuropsicológica


Aprendizagem da Leitura Infantil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
e Escrita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Mônica Carolina Miranda
Cláudia Cardoso-Martins Manuela Borges
Marcela Fulanete Corrêa Cristiana Castanho de Almeida Rocca
Luciana Freitas da Silva Magalhães
21 Avaliação Neuropsicológica
13 Comportamento Motor . . . . . 150 de Adultos . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Fabricia Quintão Loschiavo-Alvares Rachel Schlindwein-Zanini
Guilherme Menezes Lage
Blaise Christe 22 Avaliação Cognitiva de
Idosos: Envelhecimento e
14 Cognição Social . . . . . . . . . . . . 162 Comprometimento Cognitivo
Luciana de Carvalho Monteiro Leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Mario Rodrigues Louzã Neto
Paulo Mattos
Carlos Montes Paixão Júnior
15 Reconhecimento de
Emoções . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 23 Avaliação Neuropsicológica
Daniel Fuentes de Idosos: Demências . . . . . . . 254
Luciane L. Lunardi
Leandro Fernandez Malloy-Diniz Mônica Sanches Yassuda
Cristiana Castanho de Almeida Rocca Mariana Kneese Flaks
Fernanda Speggiorin Pereira
Orestes Vicente Forlenza
16 Teoria da Mente . . . . . . . . . . . . 175
Luciana de Carvalho Monteiro
Fernanda Pamplona de Queiroz
Wulf Rössler
Parte IV Contribuições
da Avaliação
17 Habilidades Sociais . . . . . . . . . 183 para Contextos
Cristiana Castanho e de Almeida Rocca
Adriana Foltran Polisel
Específicos
Karen Melissa Ginês Mattos 24 Psiquiatria e Neurologia
Maria Cecília Fernandes Silva Infantil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Nayara Argollo
18 Avaliação da Personalidade e Wellington Borges Leite
sua Contribuição à Avaliação
Neuropsicológica. . . . . . . . . . . 198 25 Clínica Neurológica de
Daniel Fuentes Adultos e Idosos . . . . . . . . . . . 280
Camila Moreno Antonio Lucio Teixeira
Fernanda Sassi Paulo Caramelli
Laura Frambati
Jonia Lacerda 26 Neurocirurgia. . . . . . . . . . . . . . 285
Leandro F. Malloy-Diniz Catarina Abraão Guimarães
Marilisa M. Guerreiro
Patrícia Rzezak
Parte III Ciclo Vital
19 O Exame Neuropsicológico 27 Pesquisa em Biologia
na Idade Pré-Escolar . . . . . . . . 210 Molecular . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Fernanda de Oliveira Ferreira Fernando Silva Neves
Gabriel Coutinho Felipe Filardi da Rocha
Patrícia Martins de Freitas Humberto Corrêa
Leandro Fernandez Malloy-Diniz
Vitor Geraldi Haase
Sumário 15

28 A Importância da Atuação 35 Teste da Torre de Londres


das Vias de Sinalização (TOL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Intracelulares nas Funções Carlos Guilherme Schlottfeldt
Neuropsicológicas . . . . . . . . . . 295 Angela Levy
Li Wen Hu Elaine Nassiff
Daniel Fuentes Fátima Neves
Elisa Kawamoto Daniel Fuentes
Leandro F. Malloy-Diniz
29 Aplicações do Exame
36 Teste da Torre de Hanói . . . . . 350
Neuropsicológico à
Sueli Medeiros Lima Gonsalez
Psiquiatria. . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Cristiana Castanho de Almeida Rocca
Natalia Soncini Kapczinski Leandro F. Malloy-Diniz
Ana Carolina Wolf Baldino Peuker Daniel Fuentes
Joana Corrêa de Magalhães Narvaez Camila Luisi Rodrigues

30 Práticas Forenses . . . . . . . . . . . 313 37 Planejamento Cognitivo da


Antonio de Pádua Serafim Ação através da Figura
Fabiana Saffi
Complexa de Rey . . . . . . . . . . . 355
Sérgio Paulo Rigonatti
Daniel Fuentes
Carina Chaubet D’Alcante
31 Práticas Esportivas. . . . . . . . . . 318
Cary Savage
Guilherme Menezes Lage
Herbert Ugrinowitsch
38 Teste Bender:
Leandro F. Malloy-Diniz
Versão B-SPG . . . . . . . . . . . . . . 362
32 Avaliação Neuropsicológica Graziela De Filippi
Regina Aiko Fukunaga Kato
na Educação . . . . . . . . . . . . . . . 324
Alysson Massote Carvalho
39 NEPSY II Avaliação
Leonor Bezerra Guerra
Neuropsicológica do
Desenvolvimento . . . . . . . . . . . 367
Parte V Estudos no Nayara Argollo
Contexto 40 Iowa Gambling Task . . . . . . . . 374
Brasileiro Paulo Henrique Paiva Moraes
33 Teste de Atenção Visual Carolina Fuentes
Camila Luisi Rodrigues
(TAVIS-3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Camila Tarif Ferreira Folquitto
Paulo Mattos Cristiana Castanho de Almeida Rocca
Gabriel Coutinho Daniel Fuentes
Leandro F. Malloy-Diniz
34 Teste de Aprendizagem Auditivo-
Verbal de Rey (Ravlt) . . . . . . . . 337 41 Children Gambling Task . . . . . 378
Leandro F. Malloy-Diniz Fernanda Gomes da Mata
Daniel Fuentes Paulo Henrique Paiva de Moraes
Suzana Silva Costa Abrantes Alexandre Ferreira Campos
Viviane Antunes Pereira Lasmar Wellington Borges Leite
João Vinícius Salgado Daniel Fuentes
Leandro F. Malloy-Diniz
16 Sumário

42 Token Test: Versão Reduzida . . 382 47 Escala de Avaliação de


Lafaiete Moreira Demência (Dementia Rating
Marisa Teixeira Daniel Scale – DRS) . . . . . . . . . . . . . . . 413
Andreza Paiva Cláudia Sellitto Porto
Viviane Martins Cazita
João Vinícius Salgado
48 Matching Familiar Figures
Leandro F. Malloy-Diniz
Test 20 (MFFT-20) . . . . . . . . . . . 416
43 Bateria Memo. . . . . . . . . . . . . . 386 Camila Luisi Rodrigues
Neander Abreu Cristiana Castanho de Almeida Rocca
Everson Cristiano de Abreu Meireles Daniel Fuentes
Cláudia Berlim de Mello
49 Teste de Organização Visual
44 Questionário de Memória Hooper e Teste de Avaliação
Prospectiva e Retrospectiva da Habilidade Visuoespacial
(PRMQ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 (TAHLVES) . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Daniela Benites Luciana Alves
William Barbosa Gomes Cláudio Bicalho de Morávia
Luciana Karine de Souza Alexandre Ferreira Campos
Gustavo Gauer Jonas Jardim de Paula
Leandro F. Malloy-Diniz
45 Avaliação da Habilidade de
Codificação Fonológica e Índice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Ortográfica . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Cláudia Cardoso-Martins
Marcela Fulanete Corrêa

46 Avaliação Neuropsicológica
do Processamento Lexical
para Crianças . . . . . . . . . . . . . . 403
Patrícia Martins de Freitas
Rui Rothe-Neves
Pedro Pinheiro Chagas
Claret Luiz Dias Amarante
Thiago da Silva Gusmão Cardoso
Vitor Geraldi Haase
INTRODUÇÃO

OS ORGANIZADORES ses e, além de subsidiar o periódico The


Journal of International Neuropsychology
A Neuropsicologia é uma disciplina cientí- Society, realiza anualmente dois eventos
fica que estuda as relações entre o cérebro, de relevante impacto: o primeiro ocorre
o comportamento e os processos mentais. em fevereiro em algum Estado da confe-
Tendo em vista a complexidade de seu ob- deração Americana ou país da América
jeto de estudo, a Neuropsicologia é uma do Norte. Já o segundo, o “mid-year mee-
área necessariamente interdisciplinar, con- ting”, em julho, cada ano em um país di-
tando com a contribuição de profissionais ferente.
de vários campos de conhecimento.
No Brasil, o desenvolvimento da Neuropsi-
Ao longo do último século, a Neuropsico- cologia só ocorreu de forma significativa a
logia alcançou um avanço inquestionável partir da última década do século passado
no tocante à produção de conhecimento (Mendonça et al., 2008). Destaca-se nesse
e desenvolvimento de estratégias clínicas sentido a fundação da Sociedade Brasilei-
(de diagnóstico e de tratamento). A velo- ra de Neuropsicologia, em 1989 (e seus vá-
cidade da produção de conhecimento em rios congressos nacionais subsequentes) e
Neuropsicologia, bem como seu desenvol- a criação/consolidação de laboratórios e
vimento no contexto clínico, impulsionou grupos de pesquisas sediados em grandes
a criação de entidades internacionais com Universidades brasileiras, como a Univer-
o objetivo de congregar profissionais de sidade Federal do Rio de Janeiro, Universi-
diversas áreas de interesse, além de divul- dade do Estado de São Paulo, Universida-
gar as atividades de diferentes centros de de de São Paulo, Universidade Federal do
pesquisa. Como exemplo, podemos citar Rio Grande do Sul, Universidade Federal
a International Neuropsychology Society de Minas Gerais, dentre outras.
(INS), criada em 1967 e que teve entre seus
presidentes alguns dos principais nomes Desde então, cursos de formação e infor-
da área, como Karl Priban, Arthur Benton, mação em neuropsicologia multiplicaram-
Muriel Lezak, Otfried Spreen e Elizabeth se pelo país, com destaque para o curso
Warrington. A INS conta atualmente com de aperfeiçoamento do Centro de Neuro-
mais de 4500 membros de diferentes paí- psicologia Aplicada, pioneiro no Brasil, e
18 Introdução

os cursos oferecidos pela Universidade de apenas com testes de rastreio, mas tam-
São Paulo (primeiro a obter credenciamen- bém com testes de memória. Fonoaudió-
to pelo Conselho Federal de Psicologia), logos habitualmente avaliam nomeação e
Universidades FUMEC, Universidade Fede- fluência verbal. Tais questões não devem
ral de Minas Gerais e Universidade Federal ser respondidas à luz das paixões corpora-
da Bahia. tivistas, só sendo esclarecidas a partir do
diálogo científico e interdisciplinar entre
O interesse crescente pela Neuropsicologia as diferentes abordagens que compõem o
no Brasil faz-se também notar pela prolife- campo da Neuropsicologia.
ração de títulos literários na área. Se até a
década de 1990 existiam raros títulos dis- Esta obra tenta abordar o tema da Ava-
poníveis em português cujo tema Neuro- liação Neuropsicológica em cinco partes,
psicologia era o assunto principal (p.ex. considerando temas como psicometria,
Barbizet e Duizabo, 1985; Lefevre, 1989) domínios da avaliação, peculiaridades
a partir de 2000 tivemos a publicação de da avaliação nas diferentes fases da vida,
diversos livros pelas principais editoras àreas em que a avaliação neuropsicológica
do país, entre traduções (p.ex. Gil, 2002) pode trazer potenciais contribuições e a
e livros escritos por autores nacionais descrição de alguns estudos com instru-
(Fuentes et al., 2008; Valle e Pinto, 2007; mentos neuropsicológicos realizados por
Abrisqueta-Gomes e Santos, 2007; Andra- diferentes grupos nacionais.
de, Santos e Bueno, 2006; Macedo et al.,
2007; Lúcia, Miotto e Scaff, 2007; Ortiz et Na primeira parte, Psicometria, são apre-
al., 2008). Além disso, em muitos livros da sentados três capítulos que contemplam
área de saúde passaram a figurar capítulos noções preliminares a técnicas recentes,
sobre a aplicabilidade da avaliação neu- incluindo novos modelos estatísticos apli-
ropsicológica (p.ex. Mattos, 2002, 2003). cados à elaboração de instrumentos para
avaliação do desenvolvimento cognitivo.
Não obstante ao inquestionável desen- Ainda nesta parte, é apresentada a distin-
volvimento da Neuropsicologia nos con- ção entre duas matrizes epistemológicas
textos nacional e internacional, ainda que norteiam a avaliação neuropsicoló-
existem lacunas que dificultam tanto a gica: a nomotética e a idiográfica, bem
prática de pesquisa quanto a prática clíni- como novas ferramentas aplicadas ao
ca do profissional interessado em atuar na estudo de casos isolados. Na discussão
neuropsicologia. Talvez, uma das princi- elencada nos capítulos desta parte fica
pais carências da área esteja relacionada à evidenciada a necessidade de considerar
Avaliação Neuropsicológica. Além da falta a avaliação neuropsicológica como algo
de recursos disponíveis para avaliação no muito mais complexo do que a simples
cenário brasileiro, questões legais e políti- comparação entre desempenho em testes
cas sobre a quem cabe o direito de utilizar e suas normas correspondentes. O conhe-
tais técnicas permanecem sem respostas cimento aprofundado sobre Neuropsicolo-
satisfatórias. Sendo interdisciplinar por gia, considerando modelos teóricos, corre-
natureza, pode a avaliação neuropsicoló- lação entre estrutura-função cerebral e os
gica ser considerada especificidade de um diferentes blocos que compõem a cogni-
grupo profissional específico? Neurolo- ção (como eles se modificam ao longo da
gistas e geriatras habitualmente avaliam vida) devem ser os pontos norteadores da
a memória, dentre outras funções, não formação de um profissional interessado
Introdução 19

na avaliação neuropsicológica. A perícia rocirurgia, psiquiatria e área forense) até


nessas áreas deve ser complementada áreas como pesquisa básica em biologia,
com conhecimentos de psicometria que práticas esportivas e educação.
levem em consideração as características
e peculiaridades da área. Desse modo, a Na última parte, Estudos no contexto
psicometria na avaliação neuropsicológica brasileiro, são apresentados aos leitores
deve ser considerada como meio, e não alguns instrumentos de avaliação que es-
como fim. tão sendo adaptados e/ou desenvolvidos
no contexto brasileiro; alguns, inclusive, já
Na segunda parte do livro, Princípios ge- com resultados de pesquisa apresentados
rais e domínios específicos é apresentado em seus respectivos capítulos.
ao leitor um capítulo sobre princípios ge-
rais da avaliação neuropsicológica, o qual Avaliação Neuropsicológica apresenta ao
é seguido por capítulos que descrevem de leitor um panorama geral da área que será
maneira isolada diferentes domínios geral- de grande valia para uma compreensão
mente abordados no processo de avaliação atualizada das potencialidades e limitações
neuropsicológica. Nesta parte constam da avaliação neuropsicológica como recur-
capítulos que tratam de avaliação da in- so para aplicação na clínica e na pesquisa
teligência, linguagem, memória, atenção, em diferentes àreas do conhecimento.
funções executivas, praxias e visuoconstru-
ção, matemática e leitura e escrita, com- Por último, é importante destacar nossa in-
portamento motor, cognição social, reco- tenção de estabelecer um diálogo entre es-
nhecimento de emoções, teoria da mente, pecialistas de diferentes centros nacionais
habilidades sociais e personalidade. que produzem conhecimento e formam
profissionais para atuação em neuropsico-
A terceira parte contempla o Ciclo Vital, logia. O leitor poderá encontrar contribui-
considerando o caráter dinâmico do de- ções de diversos autores que representam
senvolvimento do sistema nervoso e suas alguns dos mais importantes centros do
modificações ao longo de toda vida, são Brasil e alguns do exterior. Acreditamos
apresentados capítulos que abordam ca- que o fortalecimento da área de avaliação
racterísticas da avaliação neuropsicológica neuropsicológica no Brasil necessita da
em diferentes momentos, da pré-escola à cooperação multicêntrica para que pos-
velhice. samos desenvolver instrumentos capazes
de atender à diversidade cultural de nosso
Com a crescente popularização da Neuro- país, com amostras realmente nacionais e
psicologia, cresce cada vez mais o leque de grande porte. Nesse sentido, este livro
de aplicações do exame neuropsicológico representa o resultado da atuação conjun-
em diferentes contextos profissionais. Ten- ta de profissionais que atuam em núcleos
do em vista a diversidade de aplicações da de Universidades de diferentes estados
avaliação neuropsicológica, na quarta par- do Brasil que formam os Laboratórios In-
te do livro, Contribuições da avaliação tegrados de Neuropsicologia (LINEU) nas
para contextos específicos, autores de Universidades Federais de São Paulo, Mi-
diversas áreas descrevem como a avalia- nas Gerais, Rio Grande do Sul e da Bahia.
ção neuropsicológica pode ser útil em seu Acreditamos que em um futuro breve, es-
contexto de atuação. As áreas vão além tudos integrados e multicêntricos poderão
das tradicionais (como neurologia, neu- gerar não apenas livros descritivos, mas o
20 Introdução

desenvolvimento de técnicas, programas as neurociências. São Paulo: Casa do


de avaliação, reabilitação e prevenção em Psicólogo, 2007.
caráter realmente nacional. Macedo, E.; Mendonça, L.I.Z.; Schlecht, B.G.B.;
Ortiz, K.Z.; Azambuja, D. Avanços em
Neuropsicologia. São Paulo: Santos, 2007.
Agradecemos a todos os nossos diversos
Mattos, P. E. L. Avaliação Neuropsicológica.
colaboradores e desejamos ao leitor uma In: Quevedo, J.; Kapckzinsky, F.; Izquierdo,
excelente leitura! I. Bases Biológicas dos Transtornos
Psiquiátricos. 2. ed. Porto Alegre : Artmed,
REFERÊNCIAS 2003.
Abrisqueta-Gomez, J.; Santos, F.H., Reabilitação Mattos, P. E. L. Avaliação Neuropsicológica
neuropsicológica: teoria e prática. São em Patologia do Trabalho. In: Mendes, R.
Paulo: Artes Médicas, 2007. Patologia do Trabalho. 2. ed.Rio de Janeiro :
Atheneu, 2002, v.2, p. 1227-1232.
Andrade, V.; Santos F.H.; BUENO, O.
Mendonça, L.I.Z.; Schlect, B.G.; Azambuja, D.
Neuropsicologia Hoje. São Paulo: Artes
A história da Neuropsicología no Brasil. In:
Médicas, 2006.
Fuentes, D.; Malloy-Diniz, L.F.; Cosenza, R.;
Barbizet, J.; Duizabo, Ph. Manual de
Camargo. C.H.P. Neuropsicologia: Teoria e
Neuropsicologia. Porto Alegre: Artes
prática. Porto Alegre: Artmed, 2008.
Médicas/ Masson, 1985.
Ortiz, K.; Mendonça, L.I.Z; Foz, A.;
Fuentes, D.; Malloy-Diniz, L.F.; Cosenza, R.; Santos, C.; Fuentes, D.; Azambuja, D.
Camargo. C.H.P. Neuropsicologia: Teoria e Avaliação Neuropsicológica: panorama
prática. Porto Alegre: Artmed, 2008. interdisciplinar dos estudos na
Gil, R. Neuropsicologia. São Paulo: Santos, 2002. normatização e validação de instrumentos
Lefèvre, B.H. Neuropsicologia infantil. São brasileiros. São Paulo, Vetor, 2008.
Paulo : Sarvier, 1989. 142p. Valle, L.H.R.; Pinto, K.O. Mente e Corpo:
Lúcia, M.C.S.L.; Miotto, E.; Scaff, M. integração multidisciplinar em
Neuropsicologia e suas interfaces com neuropsicologia. São Paulo: Wak, 2007.
Parte I
Psicometria
1
NEUROPSICOMETRIA
MODELO CLÁSSICO
E ANÁLISE DE RASCH

Gustavo Gauer

Cristiano Mauro Assis Gomes

Vitor Geraldi Haase

N este capítulo abordam-se aspectos


da psicometria relevantes à avalia-
ção neuropsicológica. Para tanto, apresen-
cluem historicamente a avaliação de
desempenho e aptidão em domínios
adaptativos mais ou menos específicos
tam-se conceitos fundamentais de valida- (escola, trabalho, guerra), a identificação
de e fidedignidade na psicometria clássica de diferenças individuais e a exploração
e suas implicações na avaliação neuropsi- teórica de fatores explicativos para carac-
cológica. A seguir, são discutidos métodos terísticas humanas como inteligência ou
baseados na análise de Rasch. personalidade (Pasquali, 1998). Dentre
os testes psicológicos, destacam-se clás-
VALIDADE E sicos da avaliação da inteligência e da
FIDEDIGNIDADE EM personalidade. O teste de inteligência de
Binet-Simon, nas primeiras décadas do
PSICOMETRIA E
século XX, permitiria sintetizar as habili-
NEUROPSICOLOGIA dades cognitivas em uma medida única,
Psicometria pode ser definida como aferida com base em 30 itens padroniza-
o campo de estudo das características dos, definida como Quociente de Inteli-
de instrumentos ou testes que visam à gência (QI). O teste de personalidade 16-
mensuração de variáveis psicológicas. PF, desenvolvido por Cattell nos anos de
Os objetivos da psicometria clássica in- 1940, hipotetizava 16 fatores que, uma
Avaliação Neuropsicológica 23

vez medidos, explicariam as variedades nas modificadas. Outras características de


da personalidade humana.* instrumentos psicológicos, implicadas na
Teoria de Resposta ao Item, serão revisa-
As características, ou qualidades, desses das mais adiante neste capítulo.
instrumentos são definidas em termos da
adequação teórica, empírica, lógica e esta- Encontram-se abaixo as principais mo-
tística que eles apresentam, tendo em vista dalidades de validade e fidedignidade
sua destinação como artefatos de medida. relevantes à adequação dos instrumen-
Os indicadores dessas características são tos psicológicos de acordo com a psico-
analisados desde o nível da operacionali- metria clássica. Seis formas de validade
zação dos conceitos da teoria nos itens do são aqui contempladas: validade de face,
teste, até as propriedades estatísticas dos de construto, convergente, concorrente,
valores aferidos pelo instrumento em uma discriminante e preditiva. A fidedignida-
amostra ou população. de é apresentada em quatro variedades:
teste-reteste, interjuízes, de formas para-
As principais características que definem lelas e análise de consistência interna.
a adequação de um instrumento psicomé-
trico são a validade e a fidedignidade. A Embora os exemplos fornecidos sejam ge-
acepção geral do termo validade refere-se ralmente referentes ao contexto da criação
à qualidade de algo ser verdadeiro, ou de instrumentos, os conceitos de validade
correto. Em psicometria, a validade trata e fidedignidade, bem como os procedi-
genericamente da capacidade de um teste mentos, aplicam-se igualmente à adapta-
medir aquilo que ele realmente se propõe ção de instrumentos preexistentes.
a medir. Assim, um instrumento psicomé-
trico será tanto mais válido quanto mais VALIDADE
propriamente seus itens e suas medidas
refletirem aspectos dos construtos psico- A validade de instrumentos psicológicos se
lógicos que ele pretende medir. estabelece, por um lado, pela adequação
do conteúdo semântico dos itens ao cons-
No contexto da medida em psicologia, truto teórico que o teste quer medir. Essa
fidedignidade é entendida como confia- característica costuma ser chamada valida-
bilidade. Um instrumento é fidedigno à de de face e permite supor que um deter-
medida que ele mantém estabilidade e minado instrumento de fato mede o que se
consistência da medida (de um constructo propõe a medir. Por outro lado, somente
que em teoria deveria ser estável e consis- dados empíricos e procedimentos estatísti-
tente), independente de condições exter- cos permitirão avaliar a validade para além
dessa suposição (Pasquali, 1999).
* É interessante notar a evolução histórica dos mo-
delos de dimensionalidade da inteligência e da per- Embora em alguns contextos a validade de
sonalidade ao longo do século XX. Enquanto que, em face seja equiparada à validade de cons-
inteligência, o número de subtestes e de coeficientes truto, reduzindo esta última a seus com-
aumentou (por exemplo, o WAIS-III possui 15 sub-
testes e fornece três quocientes de inteligência com ponentes teóricos e semânticos dos itens,
quatro índices de processamento cognitivo), em per- neste capítulo optamos por diferenciá-las.
sonalidade, o número tem-se reduzido, dos 16 fatores Nesse sentido, a validade de construto
de Cattell para cinco fatores e seis dimensões subordi-
nadas no Modelo de Cinco Grandes Fatores (Big Five).
será apresentada como um conjunto mais
24 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

amplo de procedimentos empíricos de afe- validade discriminante seria aferida pela


rição da validade, que inclui os demais ti- correlação não significativa entre neuroti-
pos. Por exemplo, a quantidade de fatores cismo e extroversão. Tomadas em conjun-
que se pretende medir com o instrumento to, validade convergente e discriminante
deve ser corroborada pelos dados aferidos são consideradas subtipos de um concei-
pelos itens. Se a análise das respostas de to mais amplo conhecido como validade
uma amostra adequada ao conjunto de de critério. Abrangendo as estratégias
itens de um instrumento criado para me- convergente e discriminante, a validade
dir um único fator fornece quatro fatores, de critério é também chamada validade
ou o instrumento não é válido, ou o cons- externa, na medida em que, em todos os
truto a ser medido não é unifatorial. A casos, a validade da medida é aferida por
análise fatorial, executada dessa forma, é um critério externo ao próprio teste.
uma das principais maneiras de se avaliar
a validade de constructo de um instrumen- A validade preditiva consiste no teste em-
to ou teste psicológico. Ressalte-se que a pírico do quanto a medida de um teste
validade de constructo, nesse sentido, ar- prediz o desempenho concreto do sujeito
ticula teoria e empiria na medida, envol- nas situações adaptativas pertinentes. Por
vendo desde as hipóteses sobre a estrutu- exemplo, um teste de memória de longo
ra lógica do constructo a ser medido, até prazo terá validade preditiva na medida
a testagem empírica da estrutura fatorial em que um sujeito com escore alto nesse
que os dados demonstram. teste conseguir se lembrar de mais infor-
mação a longo prazo no seu trabalho do
Uma modalidade empiricamente imple- que sujeitos com escores mais baixos. A
mentada para a validação de medidas validade convergente relaciona-se com a
em psicologia é a validade concorrente. validade preditiva, porém sua lógica é im-
Trata-se de testar a hipótese de que o ins- plementada post-hoc: a capacidade que
trumento criado realmente mede o que se era prevista para o futuro na validade pre-
destina a medir através da correlação do ditiva, já é um fato estabelecido na valida-
seu escore com o escore de outro instru- de concorrente. Por exemplo, um teste de
mento de medida do mesmo constructo, habilidades sociais é aplicado a um grupo
ou de variáveis diretamente relacionadas de vendedores bem-sucedidos. A valida-
a ele. Claro está que a medida preexisten- de concorrente será a correlação entre o
te deve, ela mesma, ser válida para que sucesso de vendas (variável dependente)
sirva à validação de um segundo instru- e as habilidades sociais (variável indepen-
mento. Se por um lado a validade conver- dente, embora mensurada posteriormente
gente baseia-se na alta correlação entre à dependente).
medidas que, segundo a teoria, se espe-
rava que estivessem altamente correlacio- FIDEDIGNIDADE
nadas, chama-se validade discriminante
a característica que um instrumento tem A fidedignidade teste-reteste é obtida por
de correlacionar-se fracamente com variá- meio da aplicação de um instrumento à
veis que, segundo a teoria, não deveriam mesma amostra de sujeitos em duas ou
de fato correlacionar-se com ele. Assim, mais ocasiões. Trata-se de uma medida de
se não é esperado que neuroticismo es- estabilidade por excelência, visto que a
teja correlacionado com extroversão, a correlação entre esses dois valores indica
Avaliação Neuropsicológica 25

até que ponto o instrumento mantém a VALIDADE, FIDEDIGNIDADE


consistência da medida ao longo do tem- E SENSIBILIDADE
po, e o quanto os itens são representativos
independentemente de fatores externos
NA AVALIAÇÃO
ao teste. NEUROPSICOLÓGICA
A avaliação neuropsicológica, um campo
Para se estabelecer a fidedignidade de
de estudos e aplicação mais recente em
formas paralelas, desenvolve-se dois ou
comparação com a avaliação psicológica
mais conjuntos de itens equivalentes em
clássica baseada na psicometria, preocu-
conteúdo e dificuldade, e avalia-se a cor-
pa-se tanto quanto esta última com a me-
relação entre os diferentes conjuntos. Essa
dida de variáveis psicológicas. No entanto,
modalidade assemelha-se ao teste-reteste,
há diferenças fundamentais entre uma e
contudo, defende o procedimento contra
outra abordagem. A distinção entre psico-
possíveis efeitos de aprendizagem que po-
metria clássica e avaliação neuropsicoló-
dem advir da aplicação repetida do mes-
gica reside não apenas nos objetivos e no
mo teste.
contexto de aplicação, mas principalmen-
te na ênfase desta última na identificação
A fidedignidade interjuízes, também co-
do substrato neurológico presumido do
nhecida como concordância entre juízes, é
comportamento que está sendo medido
o grau em que dois ou mais observadores
(D’Amato e Hartlage, 2008). Em outras pa-
independentes concordam sobre a avalia-
lavras, a mensuração psicológica clássica
ção de itens de um teste. Quanto maior a
não liga necessariamente os resultados do
concordância, geralmente aferida por um
teste a características específicas do fun-
escore kappa, maior a fidedignidade de
cionamento do sistema nervoso, enquan-
um instrumento. A análise da fidedignida-
to que, em neuropsicologia, a avaliação
de interjuízes aplica-se com mais frequên-
está necessariamente ligada a inferências
cia a testes abertos em que as respostas
sobre o funcionamento normal ou anor-
dos sujeitos não são naturalmente classi-
mal do substrato neural do comportamen-
ficadas como certas ou erradas. Mesmo
to e dos módulos cognitivos em questão.
assim, tem relevância em testes de desem-
Assim, a validade de um teste no contexto
penho, quando as respostas dos sujeitos
da avaliação neuropsicológica refere-se à
precisam ser categorizadas para atribuição
capacidade que o instrumento tem, quan-
de escores.
do combinado com resultados de outros
A análise de consistência interna avalia instrumentos, de indicar o estado de um
o quanto os itens que compõem o teste determinado conjunto de representações
medem o mesmo construto. A medida ou a operação de um determinado módu-
de consistência interna tradicional é um lo cognitivo (Benedet, 2002).
coeficiente chamado alpha de Cronbach.
Outra diferença reside na estratégia que
Simplificadamente, esse teste calcula, para
uma e outra abordagem utilizam. As ta-
cada um dos itens, o quanto cada um dos
refas de um teste psicológico visam a
itens correlaciona-se com o conjunto de
mensurar fatores referentes a uma deter-
todos os outros itens do instrumento. O
minada aptidão ou à personalidade em
coeficiente final reflete a consistência in-
um teste específico. Por outro lado, numa
terna do teste, ou seja, a consistência mé-
típica bateria neuropsicológica, diversas
dia dos itens entre si.
26 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

tarefas são combinadas ou comparadas no adicionados às questões psicométricas,


sentido de uma interpretação sobre rela- sendo destacados a seguir, com base em
ções entre funções psicológicas e substra- um documento da American Academy of
to neural (Russell, Russell e Hill, 2005). As Neurology (2001). Três desses aspectos são
baterias são padronizadas, ou seja, aplica- referentes à validade, e o quarto trata da
das a amostras representativas de sujeitos, sensibilidade dos testes.
tanto na população em geral quanto nas
condições clínicas que afetam as funções a A validade ecológica, uma crescente preo-
que visam avaliar. O procedimento de pa- cupação em avaliação neuropsicológica,
dronização é também conhecido por nor- diz respeito à capacidade de os resultados
matização, na medida em que fornece ao dos testes neuropsicológicos predizerem
profissional responsável pelo diagnóstico o funcionamento (e prejuízos de funcio-
as normas populacionais e os extratos de namento) na realização de tarefas reais.
desempenho com os quais pode comparar Este pode ser chamado de aspecto de
o desempenho do cliente. veracidade da validade ecológica. Um se-
gundo aspecto, a verossimilitude, consis-
O procedimento de dissociação dupla está te na semelhança entre as demandas das
na base lógica que justifica esse delinea- tarefas apresentadas no contexto clínico
mento estratégico em neuropsicologia. de avaliação e as demandas de tarefas em
Simplificadamente, uma dissociação dupla contexto cotidiano do cliente (Spooner e
é obtida ao se comparar duas dissociações Pachana, 2006).
intrassujeitos complementares (Benedet,
2002). Comparando o desempenho de um Considera-se que a validade de localiza-
sujeito (1) em duas tarefas (A e B) com o ção indica que os resultados dos testes
desempenho de outro sujeito (2) nas mes- são passíveis de interpretação razoavel-
mas tarefas, há dissociação dupla se, por mente precisa de correlatos anatômicos
exemplo, o sujeito 1 executar a tarefa A afetados, mesmo na ausência de dados de
significativamente melhor que o sujeito lesões. Diversos testes neuropsicológicos
2, e o sujeito 2 for melhor que o sujeito de funções simples têm alta validade de
1 na tarefa B. Nesse caso, corrobora-se a correlação, confirmada por exames poste-
hipótese de que os sistemas neurocogni- riores de neuroimagem. Fica clara a carac-
tivos correlacionados aos aspectos funcio- terização da validade de localização como
nal e neural dessas duas tarefas são inde- uma variante de validade concorrente (ver
pendentes. Seguindo essa lógica, dados acima).
obtidos por neuroimagem ou fatores rela-
cionados a lesões no sistema nervoso são A validade diagnóstica é fundamental no
correlacionados às medidas psicológicas, contexto da avaliação neuropsicológica,
permitindo o mapeamento dos correlatos pois abarca a capacidade de o teste forne-
neurais das variáveis comportamentais e cer uma medida que possa ser critério para
módulos cognitivos envolvidos na tarefa. o diagnóstico de determinada doença. Ela
encontra-se relacionada com a sensibilida-
Os aspectos da validade e da fidedignida- de dos testes. Um teste neuropsicológico,
de de medidas em neuropsicologia são ou bateria de testes, deve ser sensível a
em grande parte partilhados com a abor- ponto de permitir a distinção entre fun-
dagem clássica da psicometria. Contudo, cionamento normal e anormal do sujeito
alguns aspectos relevantes podem ser num determinado domínio cognitivo ou
Avaliação Neuropsicológica 27

comportamental. Quanto maior a sen- junto permite a construção de escalas de


sibilidade de um teste, mais ele permite mensuração que colapsam em um mesmo
identificar indivíduos afetados por uma nível a habilidade das pessoas e o grau de
doença (estatisticamente, minimizando dificuldade de itens ou tarefas (Embretson
erro tipo I). O contraponto da sensibilida- e Reise, 2000). Do ponto de vista dos desa-
de é a especificidade, ou seja, a minimiza- fios da neuropsicologia, os modelos Rasch
ção de falsos positivos (erro tipo II). A sen- oportunizam a elaboração de escalas nas
sibilidade pode apresentar mais um grau quais se estima adequadamente as distân-
de especificação. Embora seja uma exigên- cias entre os desempenhos das pessoas,
cia mais complexa que nem todos os tes- de forma a indicar de maneira confiável e
tes neuropsicológicos podem alcançar, é válida intervalos de performance (Linden e
desejável que eles sejam suficientemente Hambleton, 1997) que caracterizam níveis
sensíveis para especificar o tipo de déficit distintos de patologia ou desvios da per-
que o paciente apresenta. formance normal (Kreiner, 2007). Os moti-
vos para essa oportunidade encontram-se
A matemática subjacente ao modelo psi- nas características matemáticas dos mode-
cométrico clássico é bastante simples, los de Rasch e pelo fato de que elas trans-
contribuindo para sua popularidade. Basi- formam escores em uma escala verdadeira,
camente, o modelo clássico pressupõe que com intervalos iguais entre os seus valores
o escore obtido é igual à soma do escore (Bond e Fox, 2001; Glas, 2007).
verdadeiro e do erro. Adicionalmente, o
modelo pressupõe que os diversos valores Explicando de um ponto de vista concre-
desses parâmetros se distribuem aleato- to, pode-se dar um exemplo. Um teste
riamente em torno de uma média e que, neuropsicológico no domínio da memó-
portanto, a variância do escore observado ria possui 9 itens e gera um escore de 10
é igual à soma das variâncias do escore pontos que varia de 0 a 9. Se a pessoa erra
verdadeiro e do erro. Pressuposições estas todos os itens do teste ela possui o escore
que são idealizações, não correspondendo 0 e se acerta todos os itens possui o escore
inteiramente à realidade. Pode haver, por 9. Para cada item acertado acrescenta-se 1
exemplo, vieses relacionados ao examina- ponto ao escore.
dor ou ao contexto. Com o intuito de su-
perar as limitações do modelo clássico foi No caso em questão, pode-se hipotetizar
desenvolvida toda uma classe de modelos que três pessoas fizeram o teste, João, Ma-
baseada na Teoria da Resposta ao Item, ou ria e Isabella. João apresentou o escore 2,
Teoria do Traço Latente. Os modelos de Maria, o escore 4, e Isabella, o escore 8.
Rasch são um exemplo, cuja utilidade em Uma inferência importante envolve poder
neuropsicologia se deve ao fato de permi- dizer o quanto Isabella é melhor do que
tirem uma medida escalar mais fidedigna Maria e o quanto Maria é melhor do que
das habilidades de interesse. João e, por consequência, o quanto Isa-
bella é melhor do que João, em relação ao
MODELOS DE RASCH domínio de memória. Ao possuir escores
como informação, pode-se cometer um
A família de modelos Rasch é um conjunto equívoco na interpretação e na compa-
de ferramentas estatísticas que apresenta ração de desempenhos. Pode-se afirmar
um potencial considerável no campo de in- que Maria possui o dobro do desempe-
vestigações da neuropsicologia. Esse con- nho de João e que Isabella possui o dobro
28 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

do desempenho de Maria e o quádruplo acentuada na distância entre o escore 4 e


do desempenho de João. Essa afirmação 5, demonstrada pela inclinação maior da
é incorreta, pois não se pode dizer nada reta. Entre o escore 4 e 5 há uma distância
de uma pontuação baseada no escore, no de 6 pontos na escala Rasch. Essa distância
que tange ao desempenho quantitativo é seis vezes maior que a distância entre 0 e
entre pessoas. Na melhor das condições, 1; 1 e 2; 2 e 3; 3 e 4. Descrevendo as distân-
pode-se dizer que o desempenho de Isa- cias posteriores, observa-se um intervalo
bella é melhor que o de Maria, que por de 7 pontos na escala entre o escore 6 e
sua vez é melhor do que o de João. Resol- 7 e uma distância de um ponto na escala
vendo esse problema, os modelos Rasch entre o escore 7 e 8, assim como entre o
possibilitam que escores sejam transfor- escore 8 e 9.
mados em escalas verdadeiras. Suas unida-
des apresentam distâncias iguais entre si, Quais as consequências do exemplo? Ba-
de modo que a distância entre o ponto 1 seando a comparação de desempenho
e 2 é igual a distância entre o ponto 2 e 3, entre as pessoas através dos seus escores,
e assim por diante. Descrevendo a Figura pode-se afirmar erroneamente que Isa-
1.1, tem-se que o eixo x indica os pontos bella apresenta o dobro do desempenho
relativos ao escore do teste de memória. de Maria. Isso não é correto, pois os esco-
Já o eixo y indica a transformação dos es- res do teste de memória não possuem a
cores do teste em uma escala gerada pelos mesma distância entre si, ou seja, não pos-
modelos Rasch. Os escores de 0 a 4 apre- suem a característica de uma escala verda-
sentam a mesma distância em relação à deira. Apesar de Isabella possuir 8 pontos
escala, com um ponto de diferença entre no escore do teste, ela possui 19 pontos
o escore 0 e 1, 1 e 2, 2 e 3, e 3 e 4. Pode-se na escala Rasch. Já Maria tem 4 pontos no
observar que a reta da Figura 1.1 apresen- escore do teste, mas possui 4 pontos na
ta a mesma inclinação do escore 0 até o escala. Isso significa dizer que, ao observar
escore 4. Por outro lado, há uma alteração a distância da escala, pode-se afirmar que

Comparação entre o Escore do Teste e


a Escala Rasch

25

20
Escala Rasch

15

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escores

Figura 1.1 Comparação entre o escore do teste de memória e a escala


Rasch gerada.
Avaliação Neuropsicológica 29

Isabella possui 4,75 vezes melhor desem- centemente a aplicação de modelos psi-
penho do que Maria (19 dividido por 4). cométricos cada vez mais sofisticados em
neuropsicologia. A própria participação
Ao gerar uma escala verdadeira, os mode- dos psicólogos na área interdisciplinar da
los Rasch indicam tanto o grau da capa- neuropsicologia se iniciou pela utilização
cidade das pessoas em um determinado de procedimentos psicométricos. Analisan-
domínio, em um determinado ponto no do as contribuições da psicometria para
tempo, como o grau da dificuldade de aumentar a fidedignidade e validade das
cada item do instrumento, neste mesmo mensurações em neuropsicologia, é im-
ponto no tempo. A escala do exemplo da portante, entretanto, salientar que o pro-
Figura 1.1 indica que Isabella possui uma cesso de avaliação neuropsicológica deve
habilidade alta, de 19 em 20 pontos possí- se basear em uma lógica de teste de hipó-
veis, Maria apresenta uma habilidade bai- teses, a partir de modelos de correlação
xa, 4 pontos em 20 possíveis, assim como anátomo-clínica e de processamento de
João, 2 pontos em 20 possíveis. Na medida informação (Fennel e Bauer, 2009). A ava-
em que a escala gerada atribui também o liação neuropsicológica não se restringe à
grau de dificuldade dos itens, pode-se sa- aplicação de testes e comparação com refe-
ber qual a dificuldade dos 9 itens do teste renciais normativos. Como o próprio nome
de memória e o seu grau de demanda cog- diz, testes são métodos para testar hipóte-
nitiva. Supondo que o item 5 apresenta ses ou responder perguntas. Quando mais
uma dificuldade de 19 pontos em 20 pos- precisos e válidos os testes, melhor serão
síveis, pode-se inferir que Isabella possui respondidas as perguntas. Mas o processo
50% de probabilidade de acertar o item, de avaliação começa pela formulação das
na medida em que ela possui a mesma ca- questões a serem respondidas.
pacidade requerida pelo grau de dificulda-
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2
NEUROPSICOMETRIA
MODELOS NOMOTÉTICO
E IDIOGRÁFICO

Vitor Geraldi Haase

Gustavo Gauer

Cristiano Mauro Assis Gomes

A s questões psicométricas em neuro-


psicologia são complexas e invaria-
velmente conectadas à lógica inferencial
Diversas escolas de avaliação neuropsico-
lógica se baseiam mais ou menos explicita-
mente no modelo nomotético-nomológico
da disciplina. Uma tradição que remonta a (Milberg, Hebben e Kaplan, 2009; Reitan e
Windelband (1901) classifica as ciências Wolfson, 2009; Tranel, 2009). A escola no-
sociais e comportamentais em nomotéti- motética mais radical, entretanto, é aquela
cas e idiográficas. No enfoque nomotético derivada do trabalho de Halstead e Reitan
em neuropsicologia, o desempenho dos (Reitan e Wolfson, 2009). A partir dos anos
pacientes individuais em diversos testes de 1930, Halstead, Reitan e seus colabora-
neuropsicológicos é comparado a um refe- dores iniciaram um trabalho minucioso de
rencial normativo populacional. Essa pers- desenvolver testes psicológicos que distin-
pectiva é também chamada de nomotético- guissem amostras de indivíduos com lesão
nomológica, uma vez que sua validade cerebral de grupos de controles. O traba-
depende de uma ampla rede de suposições lho se iniciou através da observação infor-
teórico-metodológicas que sustentam o mal do comportamento de pacientes com
processo inferencial do comportamento lesões cerebrais nos mais diversos tipos de
observado aos constructos avaliados (Cron- situações da vida cotidiana. A partir des-
bach e Meehl, 1955). sas observações, qualitativas (foram en-
32 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

tão desenvolvidas tarefas, as quais foram dificultando também a realização de infe-


analisadas com as melhores técnicas es- rências teoricamente fundamentadas que
tatísticas e psicométricas sucessivamente orientem o processo de reabilitação; 2) as
disponíveis. Deste trabalho originaram-se peculiaridades do processo diagnóstico
diversas baterias de testes neuropsicológi- neuropsicológico, discutidas mais adian-
cos para as mais diversas situações clínicas te neste capítulo, inviabilizam a adoção
(ver revisão em Reitan e Wolfson, 2009). de uma abordagem puramente psicomé-
trica; 3) de uma perspectiva puramente
A ênfase do trabalho de Halstead-Reitan quantitativista deriva o risco de transfor-
recaiu sobre uma forma de validade de mar a avaliação neuropsicológica em um
critério, a acurácia, sendo a validade de processo estéril e mecânico, tipo “receita
construto relativamente negligenciada. de bolo”, principalmente quando os testes
A acurácia diz respeito à habilidade que são aplicados por psicometristas – como
o teste apresenta para discriminar entre ainda ocorre em muitas clínicas nos EUA
amostras de indivíduos que apresentam –, quando é adotada uma bateria fixa de
ou não apresentam uma dada condição testes e quando são negligenciados os as-
(tomada como critério ou “padrão-ouro”). pectos qualitativos do desempenho do pa-
Enquanto grande número de testes neu- ciente, não sendo usada uma abordagem
ropsicológicos apresenta taxas de classi- de teste de hipóteses ao diagnóstico.
ficação correta da ordem de 70% (Ferrei-
ra, Lima, Lana-Peixoto e Haase, 2008), os Segundo Crawford (2004), alguns dos prin-
indicadores de acurácia para a Bateria de cipais fatores que limitam a aplicação da
Halstead-Reitan são maiores do que 90%, abordagem nomotética em neuropsicolo-
aproximando-se do nível de desempenho gia são: 1) o número considerável de fun-
dos testes laboratoriais biomédicos. As evi- ções a serem avaliadas, que é da ordem de
dências disponíveis indicam que os testes uma dúzia, podendo haver interferências
de Halstead-Reitan conseguem discriminar entre as diversas tarefas; 2) o risco de co-
confiavelmente não apenas a presença ou meter erros inferenciais de tipo falso po-
ausência de comprometimento, mas a sua sitivo na realização de comparações entre
localização hemisférica direita/esquerda, os resultados de múltiplos testes; 3) a in-
anterior/posterior, cortical/subcortical, disponibilidade de normas confiáveis ou
bem como distinguir o curso progressi- a inexistência de um tamanho amostral
vo/não progressivo da doença, podendo, mínimo de indivíduos no grupo normati-
eventualmente, identificar a etiologia ou vo cujas características sociodemográficas
a entidade nosológica subjacente (Reitan sejam comparáveis às do paciente inves-
e Wolfson, 2009). tigado; 4) o simples desconhecimento de
muitas correlações anátomo-clínicas no
Alguns problemas são, entretanto, ineren- cérebro, sendo a descoberta dessas no-
tes a uma abordagem puramente nomoté- vas correlações estrutura-função uma das
tica (McKenna e Warrington, 2009), mere- questões mais importantes na pesquisa
cendo destaque: 1) a negligência relativa neuropsicológica.
da validade de construto evidencia-se na
natureza extremamente complexa de mui- As limitações eventualmente associadas
tas tarefas, fazendo com que sua interpre- ao modelo nomotético-nomológico não
tação teórica, em termos de processamen- diminuem sua importância. Ao contrário,
to de informação, seja obscura e indireta, ninguém discute a importância de funda-
Avaliação Neuropsicológica 33

mentar, sempre que possível, a avaliação funcional é interpretado em termos de um


neuropsicológica em instrumentos váli- modelo de processamento de informação.
dos, confiáveis, padronizados e normatiza- O modelo cognitivo serve para gerar hipó-
dos. O referencial nomotético-nomológico teses, as quais são subsequentemente tes-
foi, inclusive, adotado pelo Conselho Fe- tadas por novas tarefas. Muitas das tarefas
deral de Psicologia, através da Resolução empregadas precisam ser construídas ad
02/2003, que inaugurou a regulamentação hoc, uma vez que nem todas as correla-
do uso, elaboração e comercialização de ções estrutura-função são conhecidas e
testes psicológicos (Conselho Federal de apenas para uma minoria delas estão dis-
Psicologia, 2003). poníveis testes normatizados. Finalmente,
os resultados do modelo cognitivo vali-
Mas é importante não ignorar a perspec- dado são correlacionados com os dados
tiva idiográfica à avaliação neuropsicoló- anatômicos de exames de neuroimagem
gica, a qual pode e precisa ser utilizada de ou descritos previamente na literatura. A
forma complementar ao enfoque nomoté- validade do processo é garantida através
tico-nomológico. A perspectiva idiográfica do planejamento quase-experimental da
à avaliação psicológica foi desenvolvida investigação, da comparação do desempe-
inicialmente na terapia comportamental, nho do paciente com o de controles parea-
a partir de uma perspectiva experimental dos sociodemograficamente, bem como
(Kazdin, 1996). O comportamento de um pela comparação dos perfis de desempe-
cliente é observado, sendo registrada a nho entre diversos pacientes.
frequência de um comportamento proble-
mático. A seguir, são levantadas hipóteses Os modelos de processamento de infor-
quanto às funções do comportamento mação constituem o elo intermediário
problemático no contexto individual, a que permite fazer a conexão entre a per-
partir de modelos de reforçamento clás- turbação funcional, caracterizada no ní-
sico e operante. Posteriormente, são en- vel do comportamento do paciente, e a
tão realizadas diferentes intervenções, as estrutura do cérebro-mente (Haase et al.,
quais variam sistematicamente de forma 2008). Ao refinarem o nível psicológico
quase-experimental, sendo os resultados de descrição funcional, possibilitando ca-
analisados comparativamente ao com- racterizações formais e quantitativas dos
portamento do indivíduo nas diversas si- sintomas, os modelos cognitivos permi-
tuações criadas. Os terapeutas comporta- tem que as correlações estrutura-função
mentais privilegiam a inspeção visual de sejam estabelecidas de forma mais preci-
gráficos de frequência nas suas análises sa e válida (Shallice, 1988). A utilização de
(Kazdin, 1996). modelos de processamento de informa-
ção imprime também um caráter de teste
A perspectiva idiográfica foi também ado- de hipóteses ao processo diagnóstico em
tada a partir da década de 1960 na neuro- neuropsicologia.
psicologia cognitiva (Shallice, 1988). O
diagnóstico cognitivo-neuropsicológico Os objetivos da neuropsicologia cognitiva
serve-se dos dados de história clínica, ob- são duplos (Shallice, 1988). Por um lado há
servações do comportamento e resultados o interesse teórico em utilizar evidências
de testes neuropsicológicos para definir o de pacientes no processo de modelização
perfil de funções comprometidas e preser- das funções mentais em termos de pro-
vadas. A seguir, o padrão de dissociação cessamento de informação. Em segundo
34 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

lugar, o objetivo prático é derivar um per- Ao serem comparadas medidas de ten-


fil das funções comprometidas e intactas, dência central em estudos de grupos de
que oriente o processo reabilitador em pacientes, a variabilidade interindividual
termos de estratégias de restituição fun- é obscurecida e dissociações teoricamen-
cional ou compensação. te relevantes podem ser ignoradas (Cara-
mazza, 1984). Em função da capacidade
Um exemplo da relevância teórica da de evidenciar duplas dissociações, os es-
neuropsicologia cognitiva é representado tudos quase-experimentais de caso são
pela síndrome da memória verbal de curto então considerados de especial relevância
prazo descrita por Warrington e Shallice em neuropsicologia cognitiva. Apesar da
(1969). Já era conhecido que pacientes com sua flexibilidade e do potencial teórico na
lesões bilaterais do lobo temporal medial geração de hipóteses, a abordagem idio-
apresentam déficits na memória episódi- gráfica à avaliação neuropsicológica se
ca (amnésia) com preservação relativa da caracteriza também por limitações. Uma
memória de curto prazo. No caso descrito primeira limitação é prática. Os estudos
por Warrington e Shallice a paciente apre- cognitivo-neuropsicológicos de caso im-
sentava comprometimento da memória de põem demandas em termos de perícia,
curto prazo verbal e preservação da apren- planejamento e recursos que podem invia-
dizagem relacionada à memória episódica bilizá-los fora do contexto acadêmico.
de longo prazo.
Outras dificuldades são de natureza teó-
O perfil complementar de funções defi- rica. A análise de casos cada vez mais pu-
citárias e preservadas apresentado pela ros, ou seja, com déficits extremamente
paciente de Warrington e Shallice e pe- específicos, pode resultar numa infinidade
los casos de amnésia após lesão bilateral de duplas-dissociações, potencialmente
do lobo temporal medial constitui um associadas com múltiplos aspectos do pro-
exemplo de dupla-dissociação, ou seja, do cessamento cujo significado neurofuncio-
padrão-ouro de evidências em neuropsi- nal pode não ser claro. O risco incorrido é
cologia cognitiva. É dito que ocorre uma o da multiplicação de módulos, por falta
dupla-dissociação sempre que: 1) um indi- de um critério de parada. Os métodos da
víduo com a lesão A apresenta a função neurociência cognitiva podem ajudar a
A’ comprometida e a função B’ preservada, resolver o problema da multiplicação dos
enquanto 2) um indivíduo com a lesão B módulos. O critério de validação para os
apresenta a função B’ comprometida e a diferentes componentes do processamen-
função A’ preservada. As duplas-dissocia- to de informação e de suas correlações
ções são interpretadas em neuropsicolo- funcionais passa ser a convergência mul-
gia cognitiva como evidências para uma timetodológica entre neuropsicologia, re-
organização modular do cérebro. Ou seja, des neurais, psicofarmacologia, neuroima-
se diferentes aspectos do processamen- gem funcional e estimulação magnética
to de informação podem ser clinicamen- transcraniana (Humphreys e Price, 2001).
te segregáveis em pacientes com perfis
neuropatológicos distintos, isto pode ser A principal dificuldade, entretanto, é de
interpretado como evidência para o en- natureza psicométrica e se refere aos cri-
volvimento de diferentes redes neurais na térios estatísticos de validação das du-
implementação de processos psicológicos plas dissociações. Como estabelecer que
distintos. uma dupla dissociação não é fortuita e
Avaliação Neuropsicológica 35

se reveste de significado teórico? Shallice Uma solução igualmente eficiente, porém


(1988) propôs que as duplas dissociações mais versátil, foi proposta por Crawford e
fossem categorizadas em clássicas, fortes Howell (1998), a partir de uma fórmula que
e fracas. Uma dupla-dissociação é clássica permite calcular um teste t para amostras
quando, por exemplo, o paciente A apre- independentes, na qual o escore individual
senta um desempenho abaixo do ponto é tratado como se fosse uma amostra de
de corte para normalidade no teste A’, tamanho n⫽1, a qual não contribui para a
sendo seu desempenho normal no teste estimativa da variância intragrupo. O mé-
B’; ao mesmo tempo em que o paciente B todo foi generalizado para comparações
tem desempenho normal em A’ e abaixo intraindividuais dos escores em dois testes
do ponto de corte em B’. A dupla disso- distintos (Crawford, Howell e Garthwaite,
ciação forte caracteriza a situação na qual 1998). Estudos com simulações de Monte
o desempenho em um ou dois testes de Carlo mostram que o método é confiável
melhor rendimento não chega a ser nor- para comparações entre o desempenho
mal, mas as diferenças entre os melhores de um paciente e uma pequena amostra
e os piores desempenhos são de magnitu- de controle a partir de 5 a 10 indivíduos
de estatisticamente elevada. Nas duplas (Crawford, 2009). A abordagem foi poste-
dissociações fracas o desempenho em um riormente desenvolvida, incluindo proce-
ou dois testes de melhor rendimento não dimentos para homogeneizar as escalas
é normal e as diferenças entre os melhores de diferentes testes de modo a permitir
e os piores desempenho não são estatisti- comparações, controlar estatisticamente
camente significativas. a probabilidade de erros de tipo falso po-
sitivo, estabelecer intervalos de confiança
Os critérios de Shallice para a validade para as diferenças observadas entre os es-
estatística das duplas dissociações coloca- cores, bem como estimativas da frequên-
ram na ordem do dia o desenvolvimento cia populacional (ou anormalidade) das
de procedimentos estatísticos para a aná- mesmas (Crawford, 2004).
lise de estudos de caso. Willmes (1998)
propôs que as respostas dos pacientes aos Através de uma homepage de acesso li-
itens individuais poderiam ser considera- vre, Crawford (2009) disponibilizou supor-
das como observações independentes em te teórico e programas de computador de
uma amostra, sendo as diferenças anali- fácil execução que permitem ao neuro-
sadas por meio de testes não paramétri- psicólogo realizar comparações entre os
cos para respostas dicotômicas. O teste resultados do seu cliente e uma pequena
exato de Fisher é usado para a compara- amostra de comparação, bem como evi-
ção entre dois pacientes em um mesmo denciar estatisticamente dissociações de
teste e o teste de McNemmar é usado desempenho entre dois testes. O maior
para a comparação dos escores do mes- esforço exigido é a aplicação dos mesmos
mo paciente em dois testes diferentes. O testes a um grupo de 5 a 10 indivíduos
método funciona, originando resultados comparáveis, cujo desempenho servirá
teoricamente significativos, mas é traba- de referencial. A flexibilidade e exequibi-
lhoso, exigindo a construção de duas ta- lidade dos procedimentos de análise pro-
refas específicas, com o mesmo número postos por Crawford fazem com que o uso
de itens e um número suficiente de itens deles esteja se generalizando (Temple e
para garantir o poder estatístico (Deloche Sanfilippo, 2003, Tressoldi; Rosati e Lucan-
e Willmes, 2000). geli, 2007).
36 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

A análise dos benefícios e custos associa- Caramazza, A. (1984). The logic of


dos a cada abordagem psicométrica em neuropsychological research and the
problem of patient classification in aphasia.
neuropsicologia sugere que uma abor-
Brain & Language, 21, 9-20.
dagem integrativa tal como proposta por
Conselho Federal de Psicologia. (2003).
Warrington seja a mais recomendável Resolução CFP N.º 002/2003. Define e
(McKenna e Warrington, 2009). Ao longo regulamenta o uso, a elaboração e a
de mais de 50 anos de carreira e 199 pu- comercialização de testes psicológicos
blicações listadas na Pubmed (junho de e revoga a Resolução CFP n° 025/2001.
2009), Warrington vem se utilizando de Acessado em 27 jun. 2009, em http://
www.pol.org.br/pol/export/sites/default/
uma estratégia de três passos para a in-
pol/legislacao/legislacaoDocumentos/
vestigação neuropsicológica. A partir da resolucao2003_02.pdf.
investigação de pacientes individuais são Crawford, J.R. (2004). Psychometric
formuladas hipóteses sobre novas corre- foundations of neuropsychological
lações estrutura-função ou modelos teó- assessment. In L.H. Goldstein & J.E.
ricos, as quais são testadas inicialmente McNeil (Orgs.), Clinical neuropsychology:
em estudos quase-experimentais de caso. A practical guide to assessment and
management for clinicians (pp. 121-140).
A seguir são realizados estudos com as Chichester: Wiley.
mesmas tarefas em grupos de pacientes. Crawford, J.R. (2009). Single-case methodology
Finalmente, são desenvolvidos e normati- in neuropsychology. Acessado em 27 jun.
zados testes conforme o modelo nomoté- 2009, em http://www.abdn.ac.uk/~psy086/
tico-nomológico. dept/SingleCaseMethodology.htm.
Crawford, J.R., & Howell, D.C. (1998).
Outro exemplo bem-sucedido de aplicação Comparing an individual’s test score against
de uma abordagem integrativa diz respei- norms derived from small samples. Clinical
Neuropsychologist, 12, 483-486.
to ao papel do córtex pré-frontal ventro-
Crawford, J.R., & Howell, D.C., & Garthwaite,
medial na tomada de decisão e sua ope- P.H. (1998). Payne and Jones’ revisited:
racionalização através da Iowa Gambling Estimating the abnormality of test scores
Task (IGT). Observações iniciais de pacien- differences using a modfied paired samples
tes individuais contribuíram para formular t test. Journal of Clinical and Experimental
a hipótese de que o córtex pré-frontal ven- Neuropsychology, 20, 898-905.
tromedial desempenhasse um papel na Cronbach, L., & Meehl, P. (1955). Construct
validity in psychological tests. Psychological
representação do valor reforçatório dos
Bulletin, 52, 281-302
comportamentos, a qual foi investigada
Deloche, G., & Willmes, K. (2000). Cognitive
experimentalmente através da IGT, permi- neuropsychological models of adult
tindo, posteriormente, a validação e a nor- calculation and number processing: The
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Avaliação Neuropsicológica 37

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neuropsychiatric and neuromedical
3
FERRAMENTAS
PARA A ELABORAÇÃO
DE INSTRUMENTOS
DE MEDIDA
IDENTIFICAÇÃO DE
CURSOS DESCONTÍNUOS
DE DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOLÓGICO

Hudson Fernandes Golino

Cristiano Mauro Assis Gomes

Patrícia Marie Miller

Michael Lamport Commons

A eletroencefalografia quantitativa
(EEGq) tem possibilitado alcançar
uma antiga meta: verificar correlatos en-
EEGq mede a atividade elétrica por meio
de ondas cerebrais e permite, através des-
sa medida, avaliar a variabilidade e a mu-
tre o desenvolvimento do cérebro e o de- dança na atividade cortical (Fischer e
senvolvimento cognitivo dos seres huma- Rose, 1999). Ao medir as ondas cerebrais,
nos (Duffy, 1994; Fischer, 2008; Fischer e a EEGq tem conseguido captar trajetórias
Bidell, 2006; Fischer e Rose, 1994, 1999; de desenvolvimento cerebral tanto contí-
Thatcher, 1994). Isso é possível porque a nuas quanto descontínuas.
Avaliação Neuropsicológica 39

A partir da EEGq tem sido possível verifi- esses ciclos representam processos intera-
car a atividade elétrica de determinadas tivos entre estrutura e função, através do
ondas (banda Alfa) que indicam mudanças refinamento gradual da microanatomia
abruptas e descontínuas no cérebro ao cerebral.
longo das idades, semelhantes às trajetó-
rias de desenvolvimento cognitivo do tipo Apesar das evidências de descontinuidade
estágio verificadas pelos neopiagetianos. no desenvolvimento cerebral e psicológi-
Outra medida de EEGq, a Coerência, forne- co, os testes neuropsicológicos, de uma
ce evidências de conexões entre diferentes maneira geral, não são capazes de identifi-
áreas do cérebro e aponta processos de di- car padrões que reflitam o desenvolvimen-
ferenciação de subsistemas neurais e da in- to do tipo estágio. Essa lacuna é relevante,
tegração de áreas intracorticais (Thatcher, pois implica restrições na identificação
1994). A medida da Coerência não é está- de como alguns tipos de ambiente, pato-
tica, mas oscila em intervalos temporais, logias, transtornos do desenvolvimento,
mostrando alterações nas suas frequên- intervenções, etc., geram mudanças qua-
cias nas mesmas idades em que a energia litativas cerebrais e cognitivas. Até o pre-
relativa medida por EEGq na banda Alfa sente momento, a maior parte dos testes
mostra saltos abruptos. Mudanças no pa- neuropsicológicos tem fornecido dados
drão da Coerência sugerem modificações sobre mudanças contínuas.
na característica das redes neurais. Essas
alterações refletem as mesmas mudanças Apesar dos desafios, a Teoria da Complexi-
bruscas identificadas na banda Alfa (Fis- dade Hierárquica (TCH) traz, em seus postu-
cher e Rose, 1994; Thatcher, 1994). lados, possibilidades para a construção de
testes capazes de identificar empiricamen-
Os estudos realizados por Thatcher (1992, te níveis ou estágios de desenvolvimento
1994) e por Thatcher, North e Biver (2008, cognitivo. A TCH, inicialmente chamada
2009) sugerem um desenvolvimento cí- de General Stage Theory (Commons e Ri-
clico dessas conexões, em fases de apro- chards, 1984a), oferece um método padro-
ximadamente quatro anos, com ocorrên- nizado para análise dos padrões universais
cia de processos diferenciados entre os de evolução e desenvolvimento, e se apli-
hemisférios, que se repetem ao longo da ca a todos e quaisquer eventos nas quais
vida. Esses ciclos estariam, hipoteticamen- a informação é organizada (Commons,
te, relacionados a mudanças qualitativas 2008). O termo complexidade, envolvi-
no desenvolvimento cognitivo. Thatcher do no nome da teoria, pode se remeter a
descreve uma sequência de expansão de dois tipos distintos: horizontal e vertical.
conexões intracorticais entre áreas senso- A complexidade horizontal diz respeito à
riais posteriores e as regiões frontais, re- quantidade de informações envolvidas na
fletindo um processo de integração funcio- resolução de uma tarefa, ou seja, quanto
nal de subsistemas diferenciados. O autor mais informações, mais horizontalmente
aponta um movimento de contração, das complexa essa tarefa se torna. Os subtes-
conexões frontais longas para conexões tes Cubos e Dígitos do WISC-III, por exem-
sensoriais posteriores curtas, indicando plo, focam-se na complexidade horizontal,
um processo de diferenciação funcional uma vez que aumentam o número de ele-
de subsistemas previamente integrados. mentos envolvidos na resolução de suas
Thatcher sugere, então, a hipótese de que tarefas. No primeiro caso, há um aumento
40 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

de dois para nove cubos, da primeira para plo) pode ser trocada sem que se altere o
a última tarefa, a serem manipulados para resultado final. Para solucionar correta-
a formação das figuras-modelo. Já no se- mente a expressão a ⫻ (b ⫹ c), é necessá-
gundo caso, há um aumento na quantida- ria a coordenação dos seus elementos (a,
de de dígitos que compõem as sequências b e c) em uma ordem específica, ou seja, a
numéricas a serem memorizadas, com dois soma de dois elementos deverá preceder a
dígitos na primeira tarefa e nove na últi- multiplicação por um terceiro. Desde que
ma. A complexidade vertical, por sua vez, a estrutura {(_⫹_) x _} não seja violada, a
refere-se a diferenças qualitativas entre os ordem dos elementos pode ser alterada.
elementos de uma tarefa, envolvendo a Nesse sentido, a ⫻ (b ⫹ c) terá o mesmo
coordenação de componentes de menor resultado de (a ⫹ b) ⫻ c. A expressão 3 ⫻
ordem para a resolução correta da mesma. (4 ⫹ 5) terá um resultado diferente caso
A ação de multiplicação, por exemplo, é se viole a estrutura, ou seja, (3 ⫻ 4) ⫹ 5.
verticalmente mais complexa que a ação Devido a essa estrutura subjacente, há
de adição, já que exige a recursão de adi- uma coordenação bem definida entre os
ções de um mesmo número: elementos. Um exemplo de ausência da
estrutura de coordenação é a operação
3⫻2 (a ⫹ b) ⫹ c, no qual a ordem de execução
das operações não influi no resultado fi-
nal: (a ⫹ b) ⫻ c ⫽ (a ⫹ b) ⫹ c ⫽ a ⫹ b
[2 ⫹ 2 ⫹ 2]
⫹ c ⫽ (c ⫹ a) ⫹ b... A determinação do
Alguns conceitos da TCH são importantes caminho a ⫹ b ⫹ c em detrimento do ca-
no que tange à definição de critérios para minho (c ⫹ a) ⫹ b, por exemplo, é devido
a elaboração e a validação de testes de de- a um contingente arbitrário. Em outras pa-
senvolvimento descontínuo: lavras, a criação de uma cadeia a ⫹ b ⫹ c é
arbitrária. Por outro lado, quando há uma
1. Ações de alta ordem são compostas estrutura de coordenação entre as ações,
por duas ou mais ações de menor or- haverá um caminho natural definido pela
dem. própria estrutura. A esse caminho dá-se
o nome de não arbitrário. Nesse sentido,
2. As ações de menor ordem são orga- testes de desenvolvimento descontínuo
nizadas e controladas pelas ações de devem conter itens que possuam uma es-
alta ordem. trutura subjacente, e não uma cadeia arbi-
trária de relações.
3. A organização dessas ações é não ar-
bitrária. A arbitrariedade e a não arbitrariedade
relacionam-se com outros dois conceitos
Para tornar esses princípios mais claros, e importantes, o encadeamento e a coorde-
defini-los conceitualmente, começaremos nação de ações. Ambos ajudam a definir
pelo princípio de não arbitrariedade. Para o tipo de demanda cognitiva envolvida
explicá-lo, a TCH faz uma analogia com em itens desenhados especificamente
a propriedade matemática de distributi- para aferir mudanças do tipo estágio. Ao
vidade. Essa propriedade ocorre quando estipular em nível teórico a existência de
a ordem de execução de duas operações ações cognitivas básicas (Ã), a TCH de-
binárias (soma e multiplicação, por exem- fine a seguinte expressão matemática:
Avaliação Neuropsicológica 41

A ⫽ ([A1, ... }, R). Toda ação (A) que resolve in), dos números 1,2,...,n, a execução de Ai
uma demanda cognitiva é composta por, de acordo com ␴ será Ai1, Ai2,...,Ain. Nessa
pelo menos, duas ações de nível mais bási- notação, a regra R será uma regra de en-
co (A1, A2, ...), organizadas de acordo com cadeamento caso o resultado de A for o
uma regra R (Commons e Pekker, 2008). mesmo para todas as n! permutações dos
números 1,2,...,n. Isto é, o resultado da or-
As ações cognitivas podem ser organiza- dem das ações (Ai1, Ai2,...,Ain) é o mesmo
das de acordo com duas categorias distin- para todas as permutações (i1, i2, ..., in) de
tas de regras: encadeamento e coordena- 1,2,...,n. Por outro lado, a regra R será uma
ção. Em uma ação A ⫽ ([A1, ... }, R), uma regra de coordenação caso exista pelo me-
regra de encadeamento R é, simplesmen- nos uma permutação ␶ ⫽ (j1, j2,..., jn) dos
te, a execução de ações Ai em uma ordem números 1,2,..., n, que torne o resultado
arbitrária, ou seja, o resultado de A é al- da execução de Ai de acordo com ␶ (Aj1,
cançado independente da ordem de exe- Aj2,...,Ajn) diferente do resultado da ação A.
cução de suas subações. Imaginemos, por Isso se estende aos casos em que A consis-
exemplo, a ação de “levantar pela manhã” ta de infinitas ações.
(A). Uma pessoa pode primeiro ir ao ba-
nheiro (A1) e depois tomar café da manhã Exemplo 1: Estipulemos os símbolos ⫹ e
(A2). Outra pessoa pode fazer o oposto, ⫻ para as operações tradicionais de adição
primeiro tomar o café da manhã (A2) e e multiplicação de números reais, 䊝 e 䊟
depois ir ao banheiro (A1). Não há, nesse para a adição e a multiplicação de variá-
exemplo, nenhuma estrutura subjacente veis (com valores em números reais). En-
de coordenação que defina a priori uma tão, considere as cinco ações a seguir.
ordem. Nesse sentido, a escolha da ordem
é arbitrária, de forma que toda regra de A ⫽ ({⫹, ⫻}, RA) consistindo-se de uma
encadeamento se articula a esse contexto. soma, (1⫹2), seguido por uma multiplica-
A regra de coordenação, por outro lado, ção, (3⫻4). A ordem de execução dessas
requer uma execução das ações Ai em duas subações não é relevante. Soman-
uma ordem específica e não arbitrária. Ou do-se 1 e 2, e, então, multiplicando-se 3
seja, a ordem é relevante. A ação de abrir por 4 irá gerar, respectivamente, os resul-
uma latinha de refrigerante é um exem- tados 3 e 12, mesmo que se multiplique
plo de ações coordenadas e não arbitrá- 3 e 4, e então some 1 e 2. Portanto, A é
rias. Para se abrir uma lata é necessária a uma ação encadeada.
coordenação de subações distintas, como
a pressão do dedo sobre a lata, o movi- B ⫽ ({䊝, 䊟}, RB) consistindo-se da soma
mento de pinça dos dedos, dentre outros. (1⫹2) seguido pela multiplicação x 䊟 y.
A ação (A) de abrir uma lata é qualitativa- Assim como no exemplo anterior, não
mente superior às suas subações, porque há relevância na ordem de execução das
as coordena e estipula uma ordem única subações. O resultado alcançado será 3 e
de execução a priori. xy, independente da ordem de execução.
Logo, B é uma ação encadeada.
A TCH diferencia matematicamente a re-
gra de encadeamento e a de coordenação. C ⫽ ({⫹, ⫻}, RC) consistindo-se da expres-
Uma ação A é composta por um número são 2 ⫻ (3 ⫹ 4). Essa ação não representa
finito de subações, ou seja, A ⫽ ([A1, A2, um encadeamento, uma vez que a ordem
..., An}, R). Dada a permutação ␴ ⫽ (i1, i2,..., de execução das subações interfere no re-
42 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

sultado final. Caso primeiro se multiplique alteradas sem prejuízo para o produto das
2 por 3, para então somar 4, o resultado ações. No entanto, a execução da ação
será 10, e não 14, que é a resposta ditada A não requer nenhuma habilidade além
pela regra RC.(somando-se 3 e 4, e depois daquelas demandadas por cada subação
multiplicando-se esse resultado por 2). individualmente.
Logo, C é uma ação de coordenação.
De maneira similar, B é uma ação enca-
D ⫽ ({䊝, 䊟}, RD) consistindo-se da expres- deada, mas sua execução requer a habili-
são x 䊟 (1 䊝 2). Devido ao envolvimento dade de se multiplicar em um nível abstra-
de variáveis e números reais, é necessário to (que é mais complexo que a adição em
utilizar 䊝 e 䊟, principalmente devido à lei nível primário) e, então, h(B) ⫽ max(h(⫹),
distributiva que indica que em x 䊟 (1 䊝 2) h(䊟)) ⫽ h(䊟) ⫽ n. Note que, diferente-
⫽ (x 䊟 1) 䊝 (x 䊟 2), não podemos substi- mente da ação A, a ação B consiste em
tuir 䊝 por ⫹. Como no caso anterior, D é subações de diferentes complexidades,
uma ação de coordenação. mas B não supera a sua subação de nível
mais alto.
E ⫽ ({䊝, 䊟}, RE) consistindo-se da expres-
são x 䊟 (y 䊝 z). Isso é o mesmo que C, po- Observe agora que a ação C coordena
rém expresso em um nível mais abstrato, duas subações de mesma ordem de com-
sendo, todavia, uma ação de coordenação. plexidade, nomeada m. Devido a não ar-
bitrariedade da ordem na qual as duas
O conceito mais importante remete à subações são executadas, a complexida-
noção de complexidade hierárquica. A de hierárquica da ação C é maior que a
partir dela a TCH estipula uma série de complexidade de suas subações: h(C) ⬎
postulados. Toda ação A possui um grau max(h(⫹), h(⫻)) ⫽ m.
específico, denotado por h(A). Por defini-
ção, a ação mais básica (A) possui grau de Como discutido no Exemplo 1, pode pa-
complexidade hierárquica zero, ou seja, recer, à primeira vista, que a ação D co-
h(A) ⫽ 0. Para uma ação A ⫽ ([A1, ...}, R), ordena duas ações de diferentes ordens,
o grau de complexidade irá depender da ⫹ de baixa ordem e 䊟 de alta ordem. No
relação das subações, ou seja, da regra entanto, de acordo com a lei de distribu-
que as organiza. No caso da regra de co- tividade, D coordena duas ações de mes-
ordenação, há uma complexidade hierár- ma ordem, ou seja, n. Observamos que
quica de A em relação às suas subações. uma ação de coordenação, pelo menos
No caso da regra de encadeamento, A em matemática, necessariamente coor-
está no mesmo nível qualitativo de suas dena subações de igual ordem: h(D) ⬎
subações. max(h(䊝), h(䊟)) ⫽ n.

Exemplo 1 (continuação): Deixe m denotar Por último, como em (c), fica claro que
a complexidade hierárquica de ⫹ e ⫻, e h(E) ⬎ max(h(䊝), h(䊟)) ⫽ n.
n a complexidade hierárquica de 䊝 e 䊟
(adição e multiplicação de variáveis). Intui- Essa análise ilustra que a única maneira
tivamente entende-se que m⬍n. de se aumentar a complexidade hierárqui-
ca é por meio da coordenação de ações.
A ação A é encadeada. A ordem na qual Coordenar ações já implica estabelecer
suas subações são executadas podem ser uma ação qualitativamente superior às
Avaliação Neuropsicológica 43

suas subações. Testes que possuem prio- que contrariavam os resultados obtidos
ritariamente itens encadeados têm a ca- por Piaget, uma vez que apontavam varia-
pacidade de fornecer evidências sobre bilidade e contiguidade no desenvolvimen-
trajetórias contínuas de desenvolvimento. to humano (Bidell e Fischer, 1992; Fischer
No entanto, testes que possuem itens co- e Bidell, 2006; Kohlberg e Armon, 1984;
ordenados conseguem captar trajetórias Marshal, 2009). No entanto, a elaboração
descontínuas. de novas teorias, metodologias e técnicas
de coleta e análise de dados têm possibi-
A partir dos axiomas da TCH, podem-se litado o surgimento de evidências robus-
deduzir quatro consequências para a de- tas a favor das mudanças descontínuas,
finição da complexidade hierárquica dos do tipo estágio, em vários domínios dife-
itens de um teste: rentes (Commons, Richards e Kuhn, 1982;
Commons e Richards, 1984a, 1984b; Com-
• Discretness: A ordem de complexida- mons, Trudeau, Stein, Richards e Krause,
de hierárquica de qualquer ação é um 1998; Dawson, 2004, 2006; Dawson-Tunik,
inteiro não negativo. Em particular, há Goodheart, Wilson e Commons, 2006; Fis-
saltos entre as ordens. cher, 2008; Fischer e Bidell, 2006; Fischer e
Rose, 1994, 1999). Essas evidências, soma-
• Existência: Se existe uma ação de or- das aos estudos neurológicos realizados a
dem n e uma ação de ordem n ⫹ 2, en- partir das técnicas de eletroencefalografia
tão, necessariamente, existe uma ação quantitativa (EEGq), geram novas possibili-
de ordem n ⫹ 1. dades de pesquisa, que guiam a ciência do
desenvolvimento a um novo patamar de
• Comparação: A ordem de complexida- compreensão sobre a natureza humana.
de de quaisquer duas ações pode ser
comparada: h(A) ⬎ h(B), h(A) ⫽ h(B), REFERÊNCIAS
h(A) ⬍ h(B).
Bidell, T.R., & Fischer, R.W. (1992). Beyond
the stage debate: Action, structure, and
• Transitividade: Para quaisquer três ações variability in Piagetian theory and research.
A, B e C, se h(A) ⬎ h(B) e h(B) ⬎ h(C), en- In R.J. Sternberg & C.A. Berg (Eds.),
tão h(A) ⬎ h(C). Intellectual development (pp. 100-140). New
York Cambridge University Press.
Testes que visam identificar diferentes Commons, M.L. (2008). Introduction to the
estágios de desenvolvimento devem ser model of hierarchical complexity and its
relationship to postformal action . World
constituídos por agrupamentos de itens Futures, 64, 305-320.
com mesmo grau de complexidade hie- Commons, M.L., Pekker, A. (2008). Presenting
rárquica [h(A1) ⫽ h(A2) ⫽ h(A3) ... }, se- the formal theory of hierarchical complexity.
parados por níveis distintos de habilida- World Futures, 64, 375-382.
de requerida {h(A) ⬍ h(B) ⬍ h(C) ... }. Por Commons, M.L., & Richards, F.A. (1984a). A
último, esses instrumentos devem abran- general model of stage theory. In M.L.
ger diferentes domínios, possibilitando a Commons, F.A. Richards, & C. Armon (Eds.),
Beyond formal operations: Late adolescent
construção de curvas de desenvolvimento
and adult cognitive development (pp. 120-
específicas para cada área de análise. 140). New York: Praeger.
Commons, M.L., & Richards, F.A. (1984b).
A noção de estágios foi colocada em des- Applying the general stage model. In M.L.
crédito após o surgimento de evidências Commons, F.A. Richards, & C.Armon (Eds.),
44 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Beyond formal operations: Late adolescent emotion. In W. Damon & R.M. Lerner (Eds.),
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shown by the hierarchical complexity of Fischer, K.W., & Rose, S.P. (1999). Rulers,
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Dawson-Tunik, T.L., Goodheart, E.A., Wilson, and constructivist developmental
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abstract, formal, and systematic operations a developmental stage conception might
as observed in a “Piagetian” Balance Beam provide further insights into specific areas
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cognitive and brain development: development. In G. Dawson & K.W. Fischer
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150). Cambridge: Cambridge University Development of cortical connections as
Press. measured by EEG coherence and phase
Fischer, K.W., & Bidell, T.R. (2006). Dynamic delays. Human Brain Mapping, 29(12), 1400-
development of action, thought, and 1415.
Parte II
Princípios Gerais e
Domínios Específicos
4
O NEUROPSICÓLOGO
E SEU PACIENTE
INTRODUÇÃO AOS
PRINCÍPIOS DA AVALIAÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA

Maria Joana Mäder-Joaquim

O estudo das neurociências faz parte


da formação dos psicólogos clíni-
cos e de outros profissionais da área da
ocorridas no século XX transformaram a
vida do cidadão comum de tal modo que
em 1900 só livros de ficção poderiam su-
saúde. Compreender a complexidade do gerir. A primeira metade do século XX viu
funcionamento cerebral é absolutamente a transformação do transporte, das carro-
necessário para o bom desenvolvimento ças e bondes aos aviões, encurtando assim
da prática clínica dos psicólogos, fonoaudi- as distâncias entre as pessoas. A segunda
ólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocu- metade do século XX transformou a comu-
pacionais. Os psicólogos clínicos, indepen- nicação, passando da simples carta ma-
dentemente das abordagens teóricas, nuscrita ao e-mail pela internet com ima-
interessam-se pelas articulações entre cé- gens em anexo. A internet revolucionou a
rebro e comportamento, pois percebem a comunicação científica e pessoal.
necessidade de uma atualização sobre as
bases científicas das neurociências. Quais as modificações esperadas para os
próximos 50 anos? Quais serão os novos
O desenvolvimento tecnológico é surpre- hábitos diários? As duas últimas décadas
endente nos dias de hoje. As modificações do século XX proporcionaram um avanço
Avaliação Neuropsicológica 47

das técnicas de imagem para exames do tanto da Neurologia como da Psicologia


corpo humano lançando luz sobre as es- Cognitiva, investigando a organização
truturas cerebrais. Dessa forma, os exames cerebral das habilidades cognitivas. O ter-
em saúde permitem hoje maior precisão mo “função cognitiva” significa para essas
diagnóstica tanto de localização como de autoras a integração das capacidades de
causa das doenças. Outras áreas como a percepção, de ação, de linguagem, de me-
biologia e a genética igualmente avança- mória e de pensamento. M. Mesulam defi-
ram com seus microscópios gerando infor- ne a Neurologia Comportamental como o
mações ainda mais precisas. campo de interface entre Neurologia e Psi-
quiatria que enfoca os aspectos comporta-
Em primeiro lugar é preciso compreen- mentais das doenças que afetam o sistema
der que as Neurociências envolvem vá- nervoso central. Embora com abordagens
rios campos de pesquisa que abrangem um pouco diferentes, todas essas discipli-
desde a neuroanatomia, neurofisiologia, nas voltam seus olhares para o cérebro e o
neurobiologia, genética, neuroimagem, comportamento.
neurologia, neuropsicologia e psiquiatria.
A história do desenvolvimento das neu- A Avaliação Neuropsicológica consiste no
rociências está calcada nas contribuições método de investigar as funções cogniti-
dos cientistas em todas estas áreas. vas e o comportamento. Trata-se da apli-
cação de técnicas de entrevistas, exames
A Neuropsicologia preocupa-se com a quantitativos e qualitativos das funções
complexa organização cerebral e suas re- que compõem a cognição abrangendo
lações com o comportamento e a cogni- processos de atenção, percepção, memó-
ção, tanto em quadros de doenças como ria, linguagem e raciocínio. Há métodos
no desenvolvimento normal, conforme considerados clássicos e outros ainda em
concordam as definições de vários auto- construção.
res. Lezak e colaboradores (1983, 1995,
2004) definem a Neuropsicologia Clínica Um dos mais referendados livros-texto
como a ciência aplicada que estuda a ex- sobre métodos de avaliação neuropsico-
pressão comportamental das disfunções lógica, Neuropsychological Assessment,
cerebrais. J. Odgen (1996, p. 96) aborda o de Muriel D. Lezak, modificou-se ao longo
tema como o “estudo do comportamento, de suas quatro edições, acompanhando
das emoções e dos pensamentos huma- a evolução das neurociências. A primeira
nos e como eles se relacionam com o cé- edição data de 1976 e foi seguida pelas
rebro, particularmente o cérebro lesado”. publicações de 1983, 1995 e 2004, sendo
Sob esse ângulo, a Neuropsicologia Clínica que a última revisão conta com a colabo-
está mais voltada para o desenvolvimen- ração de Loring e Howieson. Esses autores
to de técnicas de exame e diagnóstico de estimulam os neuropsicólogos a abordar
alterações, enfocando principalmente as seu campo de trabalho com flexibilidade,
doenças que afetam o comportamento e a curiosidade e criatividade e referem as
cognição (Stuss e Levine, 2002). áreas de abrangência da avaliação neu-
ropsicológica a partir das técnicas de diag-
McCarthy e Warrington (1990) enfocam a nóstico, alcançando ainda planejamento
Neuropsicologia Cognitiva, como um cam- de tratamento, avaliação e reabilitação
po interdisciplinar drenando informações (Lezak et al., 2004, p. 40).
48 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

O enfoque fundamentalmente diagnós- o profissional neuropsicólogo, do outro,


tico e localizacionista referido nas pu- seu paciente, em seguida, a demanda e,
blicações antes do desenvolvimento das por fim, os métodos de avaliação.
técnicas de neuroimagem (Luria, 1966;
Barbizet e Duizabo, 1980) foi embasado O NEUROPSICÓLOGO
no estudo de pacientes com lesões cere-
brais. Nessa época, as possíveis indica- A psicometria contribuiu largamente para
ções concernentes à localização das le- o desenvolvimento da neuropsicologia,
sões cerebrais eram o principal objetivo. mas é necessário diferenciar a postura
Atualmente, com os exames de imagem do neuropsicólogo e do psicometrista. O
(a tomografia foi desenvolvida na déca- neuropsicólogo tem por objetivo principal
da de 1970 e a ressonância magnética na correlacionar as alterações observadas no
de 1980), o enfoque primordial da neuro- comportamento do paciente com as possí-
psicologia está na investigação das alte- veis áreas cerebrais envolvidas, realizando,
rações cognitivas mais sutis e estende-se essencialmente, um trabalho de investiga-
ao campo da reabilitação. Na investiga- ção clínica que utiliza testes e exercícios
ção neuropsicológica atual, os casos des- neuropsicológicos. O enfoque é clínico e
critos clinicamente são correlacionados como tal deve ser compreendido. Já a psi-
com as imagens, que permitem maior cometria observa atentamente a constru-
precisão diagnóstica da lesão cerebral re- ção da metodologia e desenvolvimento
forçando, assim, os conhecimentos sobre dos testes privilegiando as amostragens e
o cérebro. padronizações de grandes grupos de pes-
soas normais.
Em 1861, Broca precisava aguardar estudos
post mortem para confirmar suas hipóte- Face a face com o paciente, o neuropsicó-
ses. Hoje, os desafios da neuropsicologia e logo trabalha com enfoque diagnóstico,
da avaliação neuropsicológica são, por um seja para a descrição das alterações cog-
lado, avançar com as técnicas de imagem nitivas em determinada doença, seja para
e, por outro, buscar a adaptação cultural o diagnóstico diferencial. Tanto testes
e de linguagem dos métodos de avaliação como exercícios neuropsicológicos são
neuropsicológica (Ardilla, 2005). A maior seus instrumentos, mas o profissional ex-
parte das publicações referentes à avalia- periente na aplicação de testes sabe que
ção neuropsicológica estão em inglês, mas diferentes situações podem interferir no
recentemente profissionais brasileiros vêm desempenho do paciente durante a tes-
divulgando em livros e periódicos aspec- tagem. Parte do trabalho do neuropsicó-
tos teóricos e técnicos da neuropsicologia logo consiste em controlar essas variáveis
no Brasil (Camargo et al., 2008; Serafini et e observar cuidadosamente esses dados
al., 2008; Thiers et al., 2005; Miranda, 2005; para interpretar os resultados à luz da
Alchieri, 2004; Lefevre, 1985). ciência e não apenas das tabelas. O trei-
namento do profissional está justamente
A avaliação neuropsicológica pode ser calcado em dominar seus instrumentos,
abordada a partir de quatro diferentes pois o fascinante trabalho da neuropsico-
ângulos, inter-relacionados, mas didatica- logia consiste em interpretar comporta-
mente separados para análise: de um lado, mentos e resultados dos testes dentro do
Avaliação Neuropsicológica 49

contexto clínico (Walsh, 1992; Weintraub, cologia da linguagem (Rodrigues, 1995;


S., 2000; Mader, 2001; Miranda, 2005; Serafini et al., 2008).
Ewing, 2000).
O PACIENTE
Walsh (1999) sugere que o treinamento
em avaliação neuropsicológica deve enfo- O processo de avaliação inicia com uma en-
car principalmente casos extremos, graves trevista clínica onde o histórico do paciente
e bem localizados. Dessa forma, o pro- é investigado (escolaridade, ocupação, an-
fissional aprende a observar os sintomas tecedentes familiares e história da doença
na sua expressão máxima e pode, assim, atual) e esses parâmetros são utilizados na
identificar melhor as alterações sutis das análise de resultados e na interpretação
funções cognitivas nos casos mais leves. do impacto cognitivo das doenças neuro-
A oportunidade de avaliar pacientes com lógicas. A estimativa de nível de desenvol-
diferentes doenças mantém o neuropsicó- vimento pré-mórbido é fundamental para
logo alerta para a variabilidade das mani- relacionar o desempenho atual e traçar
festações clínicas dos comprometimentos conclusões sobre um possível declínio ou
cerebrais. A formação em neuropsicologia alteração. Um paciente que sofreu um trau-
deve privilegiar o treinamento, de prefe- ma cranioencefálico pode apresentar dis-
rência dentro de um ambiente com equipe funções, mas é necessário saber qual seu ní-
multiprofissional. Sempre que possível, o vel de funcionamento anterior para avaliar
profissional deve conhecer várias técnicas suas perdas. Por exemplo, dificuldades para
para compor seu arsenal. executar tarefas com cálculos tornam-se
mais importantes para um engenheiro, mas
A neuropsicologia é uma ciência com o impacto na vida de outro paciente pode
contribuições multidisciplinares, mas há ser menor. Discretas dificuldades de fluên-
diferentes estruturas de trabalho confor- cia e expressão verbal podem ser sinais de
me as organizações profissionais de cada comprometimento em professores habitua-
país. Nos EUA, os neuropsicólogos têm dos a longas aulas expositivas.
sua formação e atuação em neuropsico-
logia muito bem estruturada (Rabin et al., No Brasil, apesar da unidade da língua
2005), mas em outros países não se en- em todo território, a diversidade cultural
contra, necessariamente, a mesma organi- é imensa. As imigrações ao longo dos sé-
zação (International Neuropsychological culos XX e XIX proporcionaram uma inte-
Society-Liasion Committee Bulletin). gração entre as culturas europeias, africa-
nas e asiáticas. As diferenças educacionais
No Brasil, a Sociedade Brasileira de Neuro- relacionadas às condições econômicas
psicologia é uma instituição multidiscipli- são tão importantes quanto as diferen-
nar fundada em 1988. Mais recentemente, ças culturais. As áreas economicamente
outros grupos têm se organizado e o Con- bem-desenvolvidas dos grandes centros
selho Federal de Psicologia reconheceu a contrastam com regiões extremamente
especialidade de neuropsicologia para os pobres. Todos esses brasileiros podem,
psicólogos. Os profissionais da área mé- em algum momento, ser pacientes para
dica e da fonoaudiologia também parti- o neuropsicólogo, portanto, as questões
cipam ativamente com contribuições em culturais e educacionais merecem uma
neurologia comportamental e neuropsi- atenção especial.
50 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Muitos testes psicométricos e neuropsi- A questão cultural, por outro lado, revela
cológicos sofrem interferência da escola- a diversidade da construção de um país
ridade, alguns, inclusive, utilizam-se de como o Brasil. Após diferentes fases de imi-
tabelas separadas por número de anos de gração, a população brasileira é um gran-
estudo ou grau de escolaridade, portan- de “caldeirão cultural”. Em vários locais
to esse é um aspecto relevante na análise do país, principalmente nas regiões Sul e
do desempenho do paciente. Contudo, Sudeste, é comum encontrar pessoas bilín-
a questão da escolaridade é muito mais gues ou que tem o português como uma
complexa. Na prática diária, a referência segunda língua. Imigrantes, seus filhos e
ao nível de escolaridade formal não é su- netos ainda preservam a língua e os cos-
ficiente para estimar o nível de funciona- tumes. Testes de fluência verbal podem ser
mento esperado. Em certas situações, o fortemente influenciados pela língua ma-
nível de funcionamento prévio pode ser terna e, às vezes, é necessário fazer a tes-
mais bem analisado de acordo com o ní- tagem com a assistência de um familiar ou
vel ocupacional atingido e não apenas tradutor. As habilidades de cálculo mental
em relação a escolaridade. O paciente ou tarefas com sequências automáticas re-
refere um nível de escolaridade, mas às lacionadas aos primeiros anos de escolari-
vezes seu desempenho nas tarefas básicas dade são executadas com mais rapidez na
de leitura e escrita pode estar aquém do língua da alfabetização (alfabeto, tabuada,
esperado, mais de acordo com seu nível meses do ano). Este não é um problema
ocupacional. brasileiro apenas; publicações recentes
têm demonstrado essa preocupação (Man-
Na avaliação de pessoas idosas, onde a ly, 2008; Pedrazza e Mungas, 2008).
estimativa do nível pré-mórbido é funda-
mental para verificar o declínio cogniti- O questionamento sobre a diversidade
vo, encontra-se a outra ponta desta situa- cultural e suas implicações para a inter-
ção. Há 50 ou 60 anos, a possibilidade de pretação de um determinado resultado
estudo era muito reduzida em várias re- leva ao problema da adaptação aos testes
giões do país. Muitos idosos de hoje es- estrangeiros. No mundo ocidentalizado e
tudaram apenas três ou quatro anos por atualmente globalizado pela rapidez dos
falta de oportunidades. A vida tornou-se meios de comunicação, as fronteiras são
a escola e, não raro, empresários e co- mais amplas e já permitem uma melhor
merciantes de sucesso, sem escolaridade compreensão das diferenças entre as cul-
formal, têm boas habilidades de leitura e turas. Até mesmo as culturas orientais es-
escrita e excelente capacidade de cálculo tão hoje mais divulgadas e conhecidas. A
mental. televisão e a internet mudaram o nível de
acesso à informação, pelo menos para o
A questão educacional do país está asso- mundo “conectado”.
ciada a questões econômicas e sociais ul-
trapassando o escopo desta introdução, Evocando a história dos testes psicomé-
mas merecendo a atenção do clínico. No tricos, esses métodos nascem com Binet
futuro, os exames nacionais sobre ensino (na França) e atravessam o Atlântico Norte
médio e superior poderão fornecer dados (EUA) para sofrer as adaptações. A pró-
para discutir esse assunto de modo mais pria construção das Escalas Wechsler é
aprofundado. uma composição de vários métodos com a
Avaliação Neuropsicológica 51

preocupação de resolver os problemas cul- 1. a quantificação e a qualificação de-


turais e educacionais observados no início talhadas de alterações das funções
do século XX (Boake, 2002). cognitivas, buscando diagnóstico ou
detecção precoce de sintomas, tanto
Apesar de todos os esforços para encon- em clínica como em pesquisa;
trar elementos mais universais, alguns
testes contêm imagens relacionadas a 2. a avaliação e a reavaliação para acom-
uma determinada cultura (americana ou panhamento dos tratamentos cirúrgi-
europeia) às quais pessoas de outro grupo cos, medicamentosos e de reabilitação;
cultural podem não estar tão familiariza-
das (por exemplo, paisagens muito carac- 3. a avaliação direcionada para o trata-
terísticas de um país). Por outro lado, com mento, visando principalmente à pro-
o desenvolvimento da tecnologia, alguns gramação de reabilitação neuropsico-
objetos, comuns há uma década, transfor- lógica;
maram-se tanto que é possível que uma
criança “informatizada” não os reconheça 4. a avaliação direcionada para os aspec-
(por exemplo, telefones antigos). tos legais, gerando informações e do-
cumentos sobre as condições ocupa-
A DEMANDA cionais ou incapacidades mentais de
pessoas que sofreram algum insulto
A demanda da Neuropsicologia hoje di- cerebral ou doença, afetando o siste-
fere um pouco daquela observada antes ma nervoso central.
da viabilização dos exames de imagem. A
localização específica das lesões cerebrais A avaliação pode ser estruturada por meio
é mais bem detectada através desses mé- de baterias fixas, mas isso ocorre geral-
todos, mas a avaliação neuropsicológica é mente dentro de uma demanda especí-
capaz de revelar as alterações sutis, o nível fica. As baterias fixas são extremamente
e a qualidade do funcionamento cognitivo úteis dentro do contexto de pesquisas ou
(Jones-Gotman, 1991). serviços especializados em determinadas
doenças neurológicas onde é necessária
Considerando que grande parte da neuro- uma avaliação o mais formal possível.
psicologia se desenvolveu atendendo Por exemplo, um serviço de investigação
pacientes, é natural que os hospitais tor- preparatória para cirurgia de epilepsia exi-
nem-se locais de base para neuropsicólo- ge um protocolo com ênfase em funções
gos, embora a estrutura de atendimento de memória, já uma equipe voltada para
em saúde hoje seja muito mais ampla avaliação em crianças com distúrbios de
abrangendo clínicas, ambulatórios e con- aprendizagem enfatiza aspectos da leitu-
sultórios. As pesquisas clínicas vêm solici- ra, escrita e cálculo. Uma bateria fixa per-
tando cada vez mais o desenvolvimento mite às equipes a organização de dados e
de técnicas de avaliação refinadas (inclu- viabiliza a visão comparativa de casos.
sive em computadores).
As baterias fixas são desejáveis e pratica-
Em linhas gerais, as demandas por avalia- mente obrigatórias em pesquisas clínicas,
ção neuropsicológica estão direcionadas portanto a escolha dos testes deve ser
para: suficientemente abrangente para cobrir
52 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

a investigação das funções comumente fissional que solicitou a avaliação. O pro-


comprometidas nas doenças a serem in- fissional solicitante quer complementa-
vestigadas. O protocolo deve ser organiza- ção do diagnóstico, objetivo que às vezes
do considerando o tempo e o local para abrange documentar as condições do pa-
avaliação. Em algumas situações, é dese- ciente antes ou depois de um tratamento.
jável que o neuropsicólogo proceda com a O paciente, ou seu familiar, pode ter uma
avaliação “cego” em relação aos dados de demanda diferente. Quando um familiar
exames até o momento da discussão com acompanha um paciente que sofreu algu-
a equipe. ma lesão cerebral quer mais explicações
sobre as dificuldades que ele observa em
As baterias breves e os testes de rastreio casa, quer saber como lidar com as situa-
são mais indicados para aplicação no con- ções do dia a dia e principalmente qual o
texto ambulatorial ou de internamento prognóstico. Nem sempre as notícias são
hospitalar. Um método que proporcione boas, mas na maioria dos casos uma lon-
uma pontuação rápida é mais indicado ga conversa com o familiar expõe o alcan-
quando a solicitação exige um posiciona- ce das alterações observadas nos testes e
mento imediato. A avaliação breve propicia passo a passo o auxilia a compreender a
apenas um resultado indicativo de altera- origem dos comportamentos.
ção e sugere possíveis áreas de investiga-
ção, mas não permite uma avaliação mais A partir da demanda, o profissional sele-
detalhada. A questão principal está mais ciona as técnicas adequadas, com flexibi-
direcionada para a presença ou não de um lidade, pois o processo de avaliar acaba
déficit cognitivo com predomínio de uma por sugerir áreas a serem investigadas em
determinada função (memória, funções profundidade. Os pacientes submetidos
executivas, linguagem, funções visuoespa- à avaliação, muitas vezes, experimentam
ciais). Essas baterias breves são elaboradas esta situação pela primeira vez. As tarefas
a partir de métodos consagrados na litera- iniciais podem ser mais simples de modo a
tura, mas organizados de forma a permi- introduzir o ritmo e verificar a capacidade
tir uma avaliação básica apenas. Deve-se do paciente de se adaptar e de colaborar
ressaltar que em casos onde a alteração é com o processo. A escolha do método de
sutil essas técnicas são evidentemente in- trabalho depende, assim, das questões a
suficientes. serem respondidas.

Na avaliação clínica, onde é comum a di- OS MÉTODOS


versidade de manifestações (trauma crâ-
nioencefálico, acidentes vasculares, de- A avaliação neuropsicológica está em
mências, distúrbios de aprendizagem), a constante desenvolvimento. Novos mé-
abordagem por meio de baterias flexíveis todos de exame são delineados para res-
é mais indicada. A partir de uma detalha- ponder as questões ainda em aberto das
da história clínica estabelecem-se as ba- neurociências; ao mesmo tempo, os testes
ses para a investigação neuropsicológica clássicos servem como padrão ouro para
(Walsh, 1992; Ewing, 2001; Camargo et al., comparação.
2008). As habilidades de entrevista clínica
são necessárias para estabelecer o contato Alguns testes comumente utilizados em
e avaliar a demanda do paciente e do pro- neuropsicologia foram drenados da psi-
Avaliação Neuropsicológica 53

cometria, outros de pesquisas em labora- trabalhos iniciais (Kaplan, 1990) geraram a


tórios. Testes clássicos foram inicialmente versão da escala WAIS como instrumento
publicados em periódicos e, posteriormen- neuropsicológico (Wechsler Adult Intelli-
te, uma vez que alcançaram uma boa gence Scale – Neuropsychological Instru-
repercussão na comunidade científica, ment – WAIS R NI, 1991).
foram englobados em publicações de
livros-textos. Por exemplo, os “Testes de Os instrumentos neuropsicológicos po-
Rey” (Rey, 1958) foram desenvolvidos há dem ser classificados, em linhas gerais,
décadas e são ainda muito referendados como testes e exercícios. Os testes formais
(Lezak, 2004; Strauss, 2006). Publicações são métodos estruturados aplicados com
do mundo inteiro reiteram sua validade instruções específicas e normas derivadas
clínica e permitem a comparação dos re- de uma população representativa. Os re-
sultados nas diferentes culturas, inclusive sultados são medidos em escalas padroni-
no Brasil (Malloy-Diniz, 2000). Portanto, o zadas ou descritos a partir de média e des-
exame neuropsicológico não é um méto- vio padrão que permitem a utilização de
do padrão. As abordagens direcionam, por cálculos para comparação (por exemplo,
um lado, para técnicas quantitativas e, por escores z ou t) (Evans et al., 1996; Fachel e
outro, para métodos mais qualitativos. Camey, 2000).

A abordagem quantitativa é fortemente Embora permitam uma avaliação quanti-


baseada em normas, análises fatoriais e tativa, os testes formais podem ser tam-
estudos de validade. O processo de ava- bém interpretados qualitativamente. Por
liação privilegia uma bateria de testes exemplo, os testes de inteligência, como
essencialmente quantitativos e enfoca as conhecidas Escalas Wechsler, são am-
as propriedades psicométricas dos tes- plamente utilizados em neuropsicologia,
tes. Desenvolve métodos de comparação mas o enfoque está mais voltado para a
de resultados e padrões para determinar análise de cada subteste e dos processos
quantitativamente as diferenças entre cognitivos utilizados no desempenho da
as avaliações pré e pós-tratamentos com tarefa (Lezak et al., 2004).
formas paralelas. Essa abordagem estrutu-
rada em bases estatísticas vem buscando Os exercícios neuropsicológicos são mé-
a validade e a confiabilidade dos testes todos de exploração da cognição e do
(Evans et al., 1996; Fachel e Camey, 2000). comportamento, abordando as diversas
etapas necessárias para desempenhar
A abordagem qualitativa-flexível, em con- uma determinada função. São fundamen-
trapartida, é referendada por diversos au- tados nos sintomas neuropsicológicos,
tores que alertam para as armadilhas da desenvolvidos gradualmente pela expe-
rápida interpretação de escores, embora riência clínica (Goldstein e Scheerer, 1941;
não abandonem por completo as técnicas Luria, 1966; McCarthy e Warrington, 1990)
formais (Lezak, 2004; Weintraub, 2000; frente às diversidades dos pacientes com
Ogden, 1996; Walsh, 1992,1999). Kaplan lesões cerebrais. Não são testes submeti-
(1990) propôs a abordagem de processo, dos a uma normatização por constituirem
estruturando um método para quantificar tarefas que uma pessoa normal desempe-
as etapas de execução das tarefas. Seus nharia com facilidade e a manifestação
54 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

de dificuldades já tem significado clínico. cação é destacado anos depois por Ewing
Esses exercícios incluem tarefas tais como (2000) e Lezak (2004, p. 134).
leitura, escrita, cálculos, classificação de
objetos, desenhos, sequências de movi- Diversos fatores podem interferir no de-
mentos, sequências diretas e alternadas sempenho do paciente, sendo assim, a in-
de itens, descrições de imagens e outras terpretação baseada apenas em resultados
similares. São exercícios destinados a ex- quantitativos pode levar a concepções er-
plorar as etapas dos processos cognitivos. rôneas e muitos autores sugerem cautela.
Algumas dessas técnicas foram incorpo- A partir desta linha de pensamento, cres-
radas a baterias de avaliação cognitiva e ceu a concepção da validade ecológica,
validadas. Ainda poderiam ser incluídos isto é, a capacidade dos exames neurop-
nessa categoria os testes com origens sicológicos de inferir sobre a adaptação
psicométricas que revelaram valor neu- do paciente ao meio em que vive, sobre
ropsicológico. O exercício de conectar nú- seu retorno ao trabalho ou a escola após
meros e letras alternados é formalmente o insulto cerebral. Tal aspecto torna-se im-
avaliado em termos de tempo, mas cli- portante justamente quando a avaliação
nicamente considera-se a qualidade da subsidia o campo jurídico (Ewing, 2000).
resposta do paciente. A forma como o pa-
ciente confronta-se com o material é que FINALMENTE...
tem significado clínico.
O RELATÓRIO
Weintraub (2000, p. 121) ressalta que não O relatório de avaliação é o resultado fi-
existem testes formais com normas de- nal do processo, o fecho da avaliação e a
finidas para avaliar algumas alterações abertura das orientações para reabilita-
neuropsicológicas mais específicas, nem ção. Deve incluir aspectos descritivos (com
uma bateria de testes completa, abran- ou sem dados numéricos) e a interpreta-
gente e totalmente padronizada. A autora ção dos dados obtidos. Esse é o meio de
argumenta que não é possível ter normas comunicação oficial, o documento que
detalhadas para todas as variáveis que po- responde à demanda e pode ter desdobra-
dem interferir nos testes (tais como idade, mentos jurídicos.
gênero, educação e cultura). Do mesmo
modo que não é possível evitar por com- A avaliação neuropsicológica, como qual-
pleto os efeitos de “teto” e “chão” em to- quer exame, tem suas limitações, não é
dos os níveis de testes. uma ressonância magnética, portanto não
“localiza” as lesões cerebrais. As alterações
Walsh (1992) adota uma postura essen- cognitivas podem ser descritas e interpre-
cialmente clínica quando afirma que tadas com base nos conhecimentos acumu-
“na realidade não existem testes neu- lados sobre as correlações entre funções e
ropsicológicos. Apenas o método de
áreas cerebrais. Por exemplo, alterações da
construir as inferências sobre os testes é
capacidade de flexibilidade mental, englo-
neuropsicológico”.* O impacto dessa colo-
badas nas funções executivas, são associa-
das às funções das áreas frontais. O com-
* No original: In a very real sense there is virtually no prometimento de memória episódica de
such a thing as a neuropsychological test. Only the
method of drawing inferences about the tests is neu- material verbal tende a estar associado a
ropsychological. disfunções das áreas temporais mesiais do
Avaliação Neuropsicológica 55

hemisfério esquerdo (ou dominante). Mui- CONSIDERAÇÕES FINAIS


tas vezes, o desempenho do paciente está
tão alterado que o neuropsicólogo opta A avaliação neuropsicológica não é um
por uma descrição de comprometimento processo de investigação pronto e acaba-
amplo porque seus métodos não conse- do; está em estruturação e provavelmen-
guem diferenciar uma área específica. te assim estará por muito tempo. Lezak
e colaboradores (2004, p. 4) instigam os
O relatório pode também subsidiar profis- neuropsicólogos a buscarem novas for-
sionais de outras áreas nas decisões sobre mas de abordagem alertando que “neste
retorno ao trabalho ou uma interdição. campo complexo e em expansão poucos
Nessa situação convém incluir comentá- fatos ou princípios podem ser tomados
rios sobre as condições do paciente de como verdade, poucas técnicas não vão
exercer suas atividades ocupacionais ante- se beneficiar das modificações e poucos
riores ou sobre a necessidade de atendi- procedimentos não vão se curvar ou que-
mento especial. brar com o acúmulo de conhecimento e
experiência”.*
Para o paciente, em contrapartida, o im-
portante é a entrevista devolutiva. As al-
terações observadas devem ser traduzidas
com exemplos das situações práticas. Tan-
to o paciente como o familiar precisam de
orientações e indicações para o acompa- * In this complex and expanding field, few facts or
principles can be taken for granted, few techniques
nhamento futuro. Os termos técnicos dos
would not benefit from modifications, and few pro-
relatórios podem então ser explanados e cedures will not be bent or broken as knowledge and
as dúvidas sanadas. experience accumulate.
56 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

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5
INTELIGÊNCIA GERAL

Carmen Elvira Flores-Mendoza

U ma vez li em algum lugar a frase


“Qualidade não é casualidade!”.
De curta extensão, e rimada, parece mes-
que aparentemente pouco depende do
nosso controle, como nossa saúde física.
Esse atributo é a inteligência. Todas as
mo uma frase de marketing. No entanto, pessoas, desde as menos até as mais ins-
retrata de maneira interessante aquilo truídas, reconhecem uma pessoa inteli-
que chamamos “inteligência”. Se obser- gente. A ela se referem com adjetivos
var detidamente as pessoas ao nosso re- como: “esperta, vivaz, rápida, perceptiva”.
dor perceberá que algumas delas têm Entretanto, se o reconhecimento da inte-
mais facilidade e competência para reali- ligência é relativamente tranquilo para as
zar suas atividades, sejam estas caseiras pessoas, o mesmo não ocorre com a sua
ou profissionais, enquanto outras conse- definição. Para tal, é necessário ir além da
guem fazê-lo com algum esforço e outras, adjetivação, procurar caracterizar sua es-
ainda, com muito esforço. As diferenças sência, sua intensidade, sua variedade e
entre as pessoas não é casualidade. Existe as variáveis que a afetam. A psicologia di-
um atributo psicológico subjacente a to- ferencial tem feito isso desde há pouco
das as atividades que realizamos e que mais de um século. Portanto, o conheci-
condiciona posteriormente, de forma mento científico da inteligência apresen-
substancial, nossos status social, profis- ta-se provavelmente como o saber mais
sional ou financeiro. Inclusive, daquilo sólido dentro da psicologia acadêmica.
Avaliação Neuropsicológica 59

Diversos livros de psicologia (Flores-Men- Entretanto, a generalidade não seria pos-


doza, Colom et al., 2006; Silva, 2003, 2004) sível sem a estabilidade. E uma das provas
apresentam informações detalhadas sobre mais robusta constitui o estudo de Deary
o percurso histórico da investigação da in- e colaboradores (2000), realizado com 101
teligência. Mais um resumo sobre o assun- pessoas escocesas de 77 anos. Os autores
to seria redundância. Neste capítulo, por- encontraram uma associação de 0,73 entre
tanto, me limitarei a apresentar as atuais o desempenho nessa idade e o desempe-
tentativas de compreender as diferenças nho mostrado em 1931 pela mesma amos-
individuais da inteligência no campo da tra no mesmo teste cognitivo quando esta
neurociência. Veremos que o caminho é tinha em média 11 anos.
longo e difícil, porém promissor.
Infere-se, portanto, que a inteligência é um
O QUE É INTELIGÊNCIA construto psicológico amplo, ubíquo, está-
GERAL? vel e de suma importância para a qualida-
de de vida das pessoas (Lubinski, 2004).
Segundo a declaração assinada por 52 re-
nomados investigadores e publicada na O FATOR G
revista Intelligence de 1997, a inteligência
“é uma capacidade mental muito geral A competência para raciocinar e resolver
que, entre outras coisas, implica na habi- problemas depende, em termos psicoló-
lidade para raciocinar, planejar, resolver gicos, da capacidade cognitiva. E o uso de
problemas, pensar de maneira abstrata, testes padronizados permite medir as dife-
e aprender da experiência. Não se pode renças individuas dessa capacidade (Neisser
considerar um mero conhecimento enci- et al., 1996). Por outro lado, sabemos que
clopédico, uma habilidade acadêmica par- o rendimento das pessoas frente a diversos
ticular ou uma destreza para resolver um problemas se correlaciona positivamente.
teste. Entretanto, reflete uma capacidade Isto é, pessoas que resolvem bem proble-
mais ampla e profunda para compreen- mas numéricos são também as que costu-
der o ambiente – perceber, dar sentido às mam ler bem e são as que praticam com
coisas, ou imaginar o que deve ser feito” razoável competência a sociabilidade e a
(Gottfredson, 1997, p. 13). autodireção. Existe uma forte associação,
portanto, entre as habilidades que mais
Podemos observar a generalidade da inte- importam na vida adulta. Outras associa-
ligência quando encontramos associações ções com outras habilidades se observam,
positivas entre ela e o rendimento esco- porém são de menor intensidade. São elas:
lar (Gottfredson, 2002; Kuncel, Hezlett e as habilidades sinestésico-corporais e as
Ones, 2004; Neisser et al., 1996), o desem- habilidades musicais. Nesse caso, uma me-
penho profissional/ocupacional (Gottfre- nor associação indica uma maior indepen-
dson, 2003, 2006), os interesses vocacio- dência dessas habilidades com respeito às
nais (Gottfredson, 1999), o conhecimento outras. A correlação positiva entre as ações
de eventos cotidianos (Beier e Ackerman, humanas é coerente com a ideia de que a
2001, 2003, 2005) ou quando vemos que estrutura cognitiva humana apresenta um
se associa negativamente com transtornos formato hierárquico. Na parte superior,
psiquiátricos (Walker et al., 2002) ou com comandando as habilidades necessárias
problemas de saúde em geral (Geoff, Batty à sobrevivência humana, estaria um fator
e Deary, no prelo). geral (g). Na parte inferior, com maior in-
60 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Tabela 5.1 Correlações entre diversos testes cognitivos


Medidas Blocos Partes Sin F Verb Num Aten Toul Des

Blocos (TSP) 1.000 .361** .264** .213* .264** .173* .162 .100
Partes (TSP) 1.000 .449** .424** .453** .398** .375** .221**
Sinônimos (CEPA) 1.000 .674** .612** .483** .334** .157
Fluência verbal (TSP) 1.000 .592** .439** .339** .319**
Números (TSP) 1.000 .579** .409** .280**
Teste de Atenção 1.000 .424** .275**
Test Toulouse 1.000 .249**
Destreza (TSP) 1.000
Peso en g .375 .575 .767 .689 .725 .615 .482 .341

dependência, se situariam as capacidades É essa inteligência geral, ou fator g, que nos


específicas (Carroll, 1993; Lubinski, 2004). permite realizar, com certo grau de suces-
so, as mais diversas atividades humanas.
A inteligência geral, g, é extraída a partir Não há praticamente nenhuma atividade
de uma matriz de correlações composta ou realização que não exija algum traba-
por uma série de testes de habilidades lho cognitivo. Contudo, algumas exigem
(Carroll, 1993; Jensen, 1998). A título de mais fator g – e, portanto, menos habili-
exemplo, observe a Tabela 5.1. Trata-se de dades específicas – e, ao contrário, outras
uma matriz de correlações entre diversos demandam menos fator g – e, portanto,
testes de habilidades específicas extraída exigem mais habilidades específicas.
de um estudo efetuado com crianças de
Belo Horizonte, com idades entre 9 e 10 A capacidade cognitiva, ou fator g, tem raí-
anos. A maioria das correlações se apre- zes genéticas (Van Leeuwen, et al., 2009) e
senta positiva e significativa. Há associa- saber como essa capacidade se manifesta
ção inclusive entre algo tão simples como no funcionamento cerebral é um dos em-
destreza manual (colocar pontos dentro preendimentos científicos que maior aten-
ção recebe. Entretanto, identificar a dis-
de pequenos triângulos) e tarefa de razoá-
tinção entre inteligência geral e os fatores
vel complexidade como fluência verbal.
específicos é crucial para compreender a di-
Quando se calcula uma análise fatorial
versidade de resultados que se encontra nas
sobre essa matriz de correlações, se ob-
pesquisas sobre neurologia da inteligência.
serva que unicamente é necessária uma
dimensão ou fator para explicar o padrão
das correlações observadas entre os testes
INTELIGÊNCIA E CÉREBRO
(51% da variância). Entretanto, uma aná- O modo pelo qual o cérebro humano sus-
lise chamada de “segunda ordem” nos tenta a capacidade cognitiva tem sido ex-
mostra que os pesos dos testes no fator g plorado de diversas maneiras. Exemplos
não apresentam a mesma intensidade. Há bastante conhecidos constituem a análise
testes que solicitam mais g (por exemplo, da repercussão de lesões cerebrais sobre o
Sinônimos) e outros que demandam me- funcionamento cognitivo ou o estudo das
nos g (por exemplo, Blocos). Isso significa regiões cerebrais ativadas diante de deter-
que há testes que medem melhor a inteli- minadas tarefas que requerem o uso da
gência do que outros. capacidade cognitiva (Gong et al., 2005).
Avaliação Neuropsicológica 61

O estudo da base neuronal da capacidade laram que as variações no cíngulo anterior


cognitiva permitiu constatar que um maior (área de Brodman BA 32) associavam-se a
tamanho cerebral global se associa positi- diferenças cognitivas.
vamente com as diferenças de capacidade
cognitiva (Vernon et al., 2000; Plomin e Um ano depois foi publicado o trabalho
Kosslyn, 2001). de Frangou, Chitins e Williams (2004). Es-
ses autores estudaram uma amostra de
Por outro lado, a exploração cerebral das 40 jovens, com uma média de idade de 15
diferenças de capacidade cognitiva me- anos. A medida de capacidade cognitiva,
diante a tecnologia de neuroimagem não assim como o cálculo do volume cerebral
é antiga, pelo contrário, é bastante recen- regional foi similar ao estudo de Wilke e
te. Passaram-se apenas duas décadas des- colaboradores. Não obstante, ainda que
de o primeiro estudo realizado com PET os resultados tenham coincidido em de-
(positron emission tomography) junto com monstrar a relevância do cíngulo anterior
a análise psicométrica, no qual se mostrou (BA 32), também identificaram outras re-
uma correlação negativa entre consumo giões, como as BAs frontais 9, 10, 11 e 47,
de glicose e o desempenho no teste Raven assim como as BAs parietais 5, 7 e 31.
(Haier et al., 1988).
Por essa época, o trabalho de Haier e cola-
Os escassos estudos estruturais disponíveis boradores (2004) estudou duas amostras,
que perguntam se as variações regionais uma de 23 pessoas (média de idade ⫽ 27)
de volume cerebral se associam às diferen- e outra de 24 pessoas (média de idade ⫽
ças psicológicas de capacidade cognitiva, 59). Também nesse caso empregou-se a
têm produzido resultados apenas parcial- escala Wechsler para medir a capacidade
mente consistentes. Estudos realizados na cognitiva. As variações regionais de volu-
década de 1990 não se perguntavam se o me cerebral foram calculadas a partir de
volume de regiões cerebrais específicas se imagens MRI e sua análise posterior com
associava com a capacidade geral ou com um protocolo VBM. Os resultados para as
as capacidades específicas. duas amostras combinadas apresentaram
correlações significativas nas seguintes
Wilke e colaboradores (2003) estudaram áreas de Brodman: 8, 9, 10, 45 e 46 (fron-
uma amostra de 146 crianças sem transtor- tal), 3, 39, 40 e 43 (parietal), 21, 22, 37 e
nos, com média de idade de 12 anos. A ca- 42 (temporal), assim como a 19 (occipi-
pacidade cognitiva geral foi medida atra- tal). Apesar disso, as evidências mudaram
vés das Escalas Wechsler, enquanto que quando analisaram-se ambas as amostras
as variações de volume cerebral regional em separado: enquanto que as variações
foram calculadas a partir de imagens MRI regionais que se associavam às diferenças
e sua análise posterior com um protocolo de QI se distribuíram por todo o cérebro
VBM (Voxel-based morphometry). O VBM com maior clareza para a primeira amostra
é um método que permite analisar voxel (adultos jovens), para a segunda amostra
a voxel a densidade de substância cinza e se concentraram no lobo frontal (pessoas
branca do parênquima cerebral e bastante idosas) em 72%.
útil para identificar alterações do tecido
cerebral não detectável com a simples ins- A evidência derivada de Haier e colabo-
peção visual ou com a utilização das ROI radores (2004) foi ampliada pela mesma
(Regions Of Interest). Os resultados reve- equipe (Haier et al., 2005) e questionou-se
62 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

se as variações regionais em volume cere- cidade cognitiva e medidas biológicas ob-


bral associadas ao QI eram similares para tidas por métodos funcionais e estruturais
ambos os sexos. Comparou-se um grupo de (PET, MRI e fMRI). Esses autores se pergun-
23 homens com um grupo de 25 mulheres, taram quais eram as regiões cerebrais que
equivalentes em QI. Os resultados variaram se associavam às medidas de capacidade
substancialmente de acordo com o sexo: cognitiva, e encontraram que em 21 estu-
as correlações significativas se distribuí- dos se produziam relações significativas
ram equitativamente entre os lobos fron- com regiões parietais (BAs 40, 39, 7), em
tal (45%) e parietal (45%) em homens, mas 19 estudos observaram-se relações com
concentraram-se no frontal (84%) nas mu- regiões frontais (BAs 9, 46, 45, 47) e as as-
lheres. Os autores concluíram que homens sociações com regiões temporais (BAs 21,
e mulheres obtêm resultados psicológicos 22, 37) e occipitais (BAs 18 e19) também
semelhantes (igual capacidade cognitiva, estiveram presentes, porém foram menos
em média) a partir de uma base neuroana- consistentes através dos estudos. Seus re-
tômica substancialmente diferente. sultados permitiram aos autores propor
uma teoria neuroanatômica da inteligên-
O estudo estrutural de Gong e colabora- cia chamada de Teoria da Integração Pa-
dores (2005) avaliou as diferenças de ca- rieto-Frontal (PFIT). Essa teoria parece ter
pacidade cognitiva em uma amostra de eco em alguns estudos. Por exemplo, Lee
55 sujeitos (média de idade ⫽ 40 anos), K. e colaboradores (2006), estudaram 36
mediante a escala Wechsler e o teste livre adolescentes de alta e média inteligência
de influências culturais de Cattell. As va- com o método funcional (fMRI). Encontra-
riações de volume cerebral regional foram ram estreita associação entre o desempe-
estimadas a partir do tratamento de ima- nho de tarefas de raciocínio e a ativação
gens MRI com um protocolo VBM. Foram da região frontoparietal.
observadas as correlações significativas
exclusivamente em regiões frontais: BAs Portanto, à primeira vista, dada a evidên-
24, 32 (cíngulo anterior), 8, 98 e 10. cia estrutural disponível, infere-se que ape-
nas as regiões frontais parecem relevantes
Em resumo, dos estudos publicados que para explicar as diferenças cognitivas.
exploraram a associação entre as varia-
ções de volume cerebral regional (me- Contudo, ainda está longe de haver consen-
diante protocolos VBM) e o rendimento so entre os cientistas sobre se a base neu-
cognitivo, derivam-se tanto concordâncias roanatômica da capacidade cognitiva apre-
como discrepâncias. A principal discrepân- senta uma natureza distribuída ou frontal.
cia consiste em que alguns estudos encon- Gong e colaboradores (2005) indicaram que
tram correlações distribuídas por todo o os trabalhos publicados até o momento es-
cérebro, enquanto que outros detectam tudaram grupos relativamente pequenos
correlações significativas somente nas re- de pessoas, quando se faz imprescindível
giões frontais. As concordâncias indicam a considerar um grupo numeroso para poder
área de Brodman 32 (cíngulo anterior), as- dispor de suficiente poder estatístico. Em
sim como as áreas 9 e 10 no lobo frontal. psicometria é mais que conhecido o fato
de que a correlação tende a estabilizar-se
Todavia, Jung e Haier (2007) revisaram 25 com um N de 100 (Detterman 1989), mas
estudos realizados entre 1988 e 2005 desti- somente o estudo de Wilke e colaborado-
nados a explorar as relações entre a capa- res (2003) se ajusta a esse requisito.
Avaliação Neuropsicológica 63

Também existem limitações derivadas dos Não sabemos se existem, de fato, determi-
intervalos de idade dos participantes nos nadas áreas cerebrais responsáveis pelas
estudos publicados. No estudo de Wilke diferenças individuais na inteligência. Se-
e colaboradores (2003), o intervalo oscila riam necessários mais estudos envolvendo
entre os 5 e 19 anos, Frangou e colabora- não apenas amostras maiores e de diferen-
dores (2004) consideram um intervalo de tes níveis educacionais, mas também estu-
idade entre 12 e 21 anos, Haier e colabora- dos longitudinais que verifiquem a ativa-
dores (2004) estudam participantes cujas ção e o desenvolvimento dessas áreas no
idades variam de 18 a 84 anos, e Gong e transcorrer do ciclo vital das pessoas. Ao
colaboradores (2005) consideram uma am- encontrar-se uma área cerebral significa-
plitude de idade que oscila entre os 20 e tivamente relacionada com a inteligência
os 59 anos. As diferentes capacidades cog- geral, o caminho para as intervenções em
nitivas evoluem de modo distinto durante pessoas que a possuem em um patamar
o ciclo vital (Bigler et al., 1995) e assim sua que dificulta seu funcionamento adapta-
base neuroanatômica pode mudar com o tivo (por exemplo, retardo mental), será
passar do tempo. mais fácil. Caso contrário dever-se-á con-
siderar como correta a hipótese de distri-
No estudo delineado para contrastar a hi- buição ampla. Entretanto, não devemos
pótese do caráter distribuído ou frontal desanimar. Outros métodos de análise de
da capacidade cognitiva geral (g), assim dados obtidos por neuroimagem surgem
como superar o problema de amostra con- no cenário científico. Entre eles, tem-se a
forme apontado por Gong e colaborado- técnica proton magnetic resonance spec-
1
res (2005), Colom e colaboradores (2009) troscopy ( H-MRS) que identifica marcado-
testaram 100 sujeitos adultos com uma ba- res neuroquímicos como o recentemente
teria psicométrica cobrindo os fatores de descoberto N-acetylaspartate, ou NAA, que
grupo de inteligência fluida, cristalizada e está relacionado à inteligência (Jung et al.,
espacial e correlacionaram com volume ce- 2009) ou o diffusion tensor imaging (DTI)
rebral analisado com VBM. Os resultados que identifica mudanças da integridade
mostraram suporte parcial à teoria P-FIT. microestrutural da substância branca.

Em um outro estudo, realizado com 40 Os intentos de procurar um padrão de con-


sujeitos adultos, Haier e colaboradores centração de massa cinzenta e branca nas
(2009) encontraram superposição de áreas diversas áreas cerebrais e relacioná-lo às
que tinham sido identificadas no estudo variações intelectuais estão no seu início.
anterior com testes diferentes. Os autores Portanto, é esperar para ver.
concluíram ser possível que os escores g
derivados de diferentes baterias de tes- INTELIGÊNCIA, CÉREBRO
tes não necessariamente apresentam um E A SAÚDE MENTAL DAS
substrato neuroanatômico equivalente,
NAÇÕES
apesar de eles encontrarem unicidade em
nível psicométrico. As áreas cerebrais rela- Na revista Nature, de outubro de 2008, foi
cionadas à inteligência parecem estar dis- publicado um resumo do projeto The Fore-
tribuídas em todo o cérebro e não apenas sight Project on Mental Capital and Well-
nas regiões frontais. Portanto, conforme being, patrocinado pelo governo britânico
reconhece o próprio Haier (2009), continua (Beddington et al., 2008). A preocupação
difícil a tarefa de encontrar um “neuro-g”. subjacente ao projeto era a de ter identi-
64 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

ficado, por um lado, um aumento de com- de idade, portanto, o ingresso em condu-


petitividade nas economias globalizadas – tas antissociais nesse período afetará seu
com sua consequente demanda por capital curso desenvolvimental, principalmente
humano qualificado – e, por outro lado, o o cognitivo. E, como uma bola de neve,
envelhecimento da população – com seu quando as crianças afetadas se tornam
adicional aumento de taxas de doenças adultas, elas ingressam nos grupos de alto
degenerativas relacionadas à idade, como risco clínico e social. É por isso que ações
o Alzheimer. Nesse sentido, caberia ques- familiares, educativas e governamentais
tionar-se em que medida uma sociedade, devem prestar atenção ao período infan-
uma nação, poderia enfrentar os desafios til. No que se refere à identificação, bio-
de um mercado altamente tecnológico, se marcadores como a proteína tau e a Aβ42
o seu capital humano cada vez mais enve- e o uso de MRI ajudam a indicar casos de
lhece e adoece? Quais as alternativas? Qual Alzheimer. Entretanto, mais pesquisas se
é o custo da inação? Para responder a essas tornam necessárias.
questões, o projeto destaca dois conceitos
básicos: capital mental e bem-estar mental. Os custos de investigações de ordem gené-
tica e neurocomportamental são bastante
O capital mental refere-se às habilidades altos, entretanto, o custo da inação é mui-
cognitivas das pessoas, à flexibilidade na to maior uma vez que envolve desatenção
aprendizagem e à resiliência frente ao pelo capital humano e com ela a desace-
estresse. Já o bem-estar mental relaciona- leração do progresso de uma nação. Em
se à capacidade dos indivíduos de enga- nenhuma época a inteligência e as especi-
jar-se produtiva e positivamente na sua ficidades que a compõem (capital mental)
comunidade e arranjar estratégias para ganharam tanta importância e destaque
desenvolver seu potencial. O bem-estar quanto nos dias de hoje. Nos capítulos a
não é independente do capital mental. seguir veremos os intentos científicos em
Provavelmente seja a sua consequência. estudá-las e avaliá-las.
Mais ainda, a comissão envolvida no es-
tudo (aproximadamente 450 especialistas REFERÊNCIAS
de diversas áreas do saber) conclui que Beddington, J., Cooper, C.L., Field, J., Goswami,
ambos os conceitos são atributos psico- F.A., Hupperts, R.J., Jones, H.S., et al. (2008).
lógicos individuais que se conquistam na The mental wealth of nations. Nature,
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infância e na adolescência e que funcio-
Beier, M.E., & Ackerman, P.L. (2003).
nam como pilares de sustentação da qua-
Current-events knowledge in adults: An
lidade de vida na fase adulta. Portanto, a investigation of age, intelligence, and
forma como as nações desenvolvem seu nonability determinants. Psychology and
capital mental influencia diretamente nas Aging, 16(4), 615-628.
suas economias e no seu grau de coesão Beier, M.E., & Ackerman, P.L. (2005). Age,
e inclusão social. ability, and the role of prior knowledge on
the acquisition of new domain knowledge:
Promising results in a real-world learning
As alternativas para cuidar do capital men-
environment. Psychology and Aging, 20,
tal necessariamente são duas: educação e 341-355.
identificação precoce. Por exemplo, a neu- Carroll, J.B. (1993). Human cognitive abilities: A
rociência tem verificado o ápice da forma- survey of factor analytic studies. Cambridge:
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Avaliação Neuropsicológica 65

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6
LINGUAGEM

Letícia Lessa Mansur

E ste capítulo tem por foco a avaliação


da linguagem do adulto com lesões
neurológicas. Introduz o tema com a defi-
O componente cognitivo refere-se à trans-
formação dos múltiplos inputs do ambien-
te em conhecimento, à organização, ao
nição de linguagem, apresenta os objeti- armazenamento, à recuperação e à trans-
vos e fundamentos para a construção de formação.
instrumentos da avaliação e examina os
processos de avaliação nos diversos méto- O componente linguístico diz respeito aos
dos e instrumentos de coleta de dados de aspectos fonológicos e sintáticos, organiza-
linguagem. dos segundo regras, e aos aspectos semân-
ticos e pragmáticos; diz respeito ao con-
A linguagem é definida a partir de aspec- teúdo lexical (dicionário) e dos discursos.
tos biológicos e sociais que exprimem seu
caráter essencial de favorecer a adaptação O uso da linguagem é organizado segundo
do indivíduo ao ambiente. No contexto da regras sociais (pragmáticas) que fornecem
neuropsicologia, a avaliação da linguagem indicações sobre práticas sociais da lingua-
não pode ser concebida de forma dissocia- gem. O modo como intenções comunicati-
da de componentes linguísticos, cogniti- vas (atos de fala) são expressas e percebidas,
vos e sociais. também decorre de construtos culturais.
68 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

AVALIAÇÃO DE ções subjetivas da desvantagem social e


LINGUAGEM E SEUS da qualidade de vida do paciente.
OBJETIVOS Esse conjunto de dados permite vislum-
A avaliação de linguagem é definida no brar objetivos relacionados ao contexto
âmbito da clínica ou pesquisa como prá- clínico de tratamento: determinar os can-
tica em que se sistematizam dados, de didatos para a terapia e o prognóstico, as-
forma integrada, dos componentes cog- sim como especificar e priorizar objetivos
nitivos, linguístico-pragmáticos, e sociais, no tratamento e na pesquisa clínica.
com vários objetivos: determinação de
normalidade, presença de déficits, esta- FUNDAMENTOS PARA
belecimento de diagnóstico, prognóstico A CONSTRUÇÃO DOS
e indicações terapêuticas, observação de INSTRUMENTOS DE
resultados de intervenções terapêuticas, AVALIAÇÃO
verificação de evolução e desfecho de con-
dições clínicas que cursam com alterações Os instrumentos de avaliação de lingua-
de linguagem e comunicação (Patterson e gem têm base em dados neurobiológicos
Chapey, 2008). oriundos da afasiologia clássica e de in-
vestigações recentes, com modernas téc-
A avaliação deve ser abrangente e incluir nicas de neuroimagem, em construtos da
tanto a análise de aspectos preservados, psicolinguística e da neuropsicologia e em
íntegros, quanto comprometidos, nos vá- construtos sociais.
rios domínios linguísticos.
Fundamentos
A observação de déficits permite caracte- neurobiológicos
rizar o diagnóstico das síndromes: afasias,
demências, alterações linguístico-cogniti- O conhecimento construído sobre a lin-
vas, síndromes de hemisfério direito e ou- guagem no último quarto do século XX,
tros desvios. adicionou dados de estudos recentes rea-
lizados com imagem funcional. Esses es-
O diagnóstico pode se estender para o exa- tudos, indicaram a importância de outras
me da natureza, extensão das alterações, áreas, além das clássicas áreas de Broca e
para o detalhamento de aspectos positi- Wernicke, para o processamento da lin-
vos ou negativos de um comportamento guagem. Observou-se que lesões frontais
particular, como compreender e produzir e temporais que poupavam a área peris-
conteúdos, e para a observação do efeito silviana, também provocavam dificulda-
de contexto na comunicação. Adicional- des para entender e produzir linguagem;
mente, pode dirigir-se à identificação de notou-se que lesões no lobo temporal
condições complicadoras que precipita- resultavam em déficits na nomeação de
ram ou mantêm o déficit, e de outras, que categorias específicas; constatou-se que
podem ser minimizadas ou extintas para lesões subcorticais resultavam em déficits
favorecer a comunicação e a inclusão so- de ativação; constatou-se que lesões no
cial do paciente. hemisfério não dominante provocavam
alterações de aspectos cognitivos, linguís-
Atualmente, não se concebem avaliações tico-pragmáticos e atencional-perceptuais
em que não estejam incluídas as percep- (Démonet, Thierry e Cardebat, 2005).
Avaliação Neuropsicológica 69

Fundamentos linguísticos e functioning, disability and health, 2002).


psicolinguísticos Funcionalidade e qualidade de vida passa-
ram a integrar a avaliação de linguagem. O
A descrição das alterações dos processos modelo atual da Organização Mundial de
de compreensão e de produção da lingua- Saúde estendeu as dimensões sociais, in-
gem oral e escrita constitui eixo central da cluiu atividade e participação e enfatizou
avaliação, fundamentada em conhecimen- a inclusão social dos pacientes (Lubinski,
tos linguísticos e psicolinguísticos. Golper e Frattali, 2007).

Busca-se a análise de alterações nos vários PROCESSOS DE


componentes linguísticos e como as alte-
rações nesses componentes comprome-
AVALIAÇÃO DE
tem processos de compreensão e de pro- LINGUAGEM: A COLETA
dução da linguagem. DE DADOS E OS
INSTRUMENTOS
São objetos de análise os traços, instru-
ções motoras da produção da fala; os Os dados de linguagem podem ser coleta-
fonemas, resultantes audíveis da rea- dos em observações diretas, relatos do pa-
lização desses traços; os monemas ou ciente ou de familiares sobre habilidades/
agregados de significados de conteúdo inabilidades de comunicação. Essa coleção
lexical ou gramatical; os sintagmas, face de informações permite o delineamento
integrada de um conjunto de monemas, de hipóteses a serem testadas para a de-
constituído a partir das regras de cada terminação do diagnóstico.
língua; o discurso em sua construção de
significados segundo regras de coesão e Relatos e questionários
coerência, com proposições articuladas Familiares, pessoas que convivem, conhe-
de modo a constituir uma unidade de cem a história ou têm experiências diretas
significado. de contato social com o paciente ou, ain-
da, o próprio paciente são fontes impor-
As teorias psicolinguísticas trouxeram tantes de dados.
referenciais para a construção de ava-
liações (e tratamento) de linguagem em Dois questionários merecem destaque: o
moldes neuropsicolinguísticos funda- Índice de Efetividade Comunicativa (Lomas
mentados nas duplas dissociações cogni- et al., 1989) e a Avaliação Funcional de Ha-
tivas (Hillis, 1993) e, mais recentemente, bilidades de Comunicação para Adultos
conexionistas. (Ferketic et al., 2004).

Fundamentos sociais O Índice de Efetividade Comunicativa (no


Outra perspectiva de avaliação foi influen- inglês, Communicative Effetiveness Index
ciada pela Organização Mundial de Saúde. – CETI) baseia-se nas respostas fornecidas
As concepções de saúde, disfunção e limi- a 16 questões dirigidas a situações natu-
tação influenciaram a conceituação e, por rais, como, por exemplo, a “capacidade de
consequência, a avaliação e o tratamento chamar a atenção de um interlocutor”. O
de afasias e de outras doenças neurológi- CETI tem a vantagem da rápida aplicação,
cas, discutindo seus impactos funcionais e no entanto, a forma de obter os dados da
sociais (Towards a common language for funcionalidade baseia-se em uma com-
70 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

paração com condições prévias. No caso e Planejamento Diário). Destacam-se as


das demências degenerativas, cujo início seguintes dificuldades apontadas como
é insidioso e difícil de ser estabelecido de comprometedoras da independência dos
forma precisa, tal comparação não é uma idosos: dificuldade para compreender a
tarefa fácil para o cuidador. conversação em ambiente ruidoso, dificul-
dade para reconhecer os próprios erros,
Avaliação Funcional de Habilidades de dificuldade para reagir em situações de
Comunicação para Adultos (no inglês, emergência, dificuldade para usar ma-
Functional Assessment of Communica- nuais de referências, seguir orientações
tion Skills for Adults – American Speech- escritas, anotar recados e preencher for-
Hearing Association – ASHA-FACS) é um mulários, usar agenda.
questionário com 43 itens que avalia
quatro domínios: comunicação social, Outro estudo brasileiro (Carvalho e Mansur,
necessidades básicas, leitura, escrita e 2008) validou o questionário ASHA-FACS
conceitos numéricos e planejamento diá- para a população brasileira e examinou a
rio. O avaliador solicita ao cuidador que possibilidade de auxílio no diagnóstico da
relate o grau de assistência fornecido ao demência de Alzheimer (DA).
paciente para a realização de rotinas de
comunicação verbais e não verbais e atri- O estudo incluiu 59 idosos com DA em
bui pontuação em uma escala de 1 a 7. grau leve e moderado e 51 idosos sem
A pontuação também pode ser atribuída demência. Mostrou que o desempenho
pelo clínico/pesquisador, a partir de ob- comunicativo funcional, refletido na pon-
servações de situações. tuação total da escala ASHA-FACS, assim
como nos domínios Comunicação Social e
As respostas exigem do cuidador a obser- Planejamento Diário, foi útil para diferen-
vação sobre desempenhos efetivamente ciar idosos saudáveis de idosos com DA
realizados, e o grau de dependência na leve e diferenciar, também, idosos com DA
vida diária, como por exemplo: “O Sr ... leve de idosos com DA moderada. A escala
pede informações a outras pessoas?”. mostrou alta sensibilidade e especificida-
de para o diagnóstico da DA.
Uma importante limitação desse questio-
nário é o fato de eleger como foco a inde- O grau de escolaridade interferiu no de-
pendência do paciente e não sua capacida- sempenho funcional da comunicação dos
de de realizar as tarefas. Assim sendo, cabe idosos saudáveis e com DA, mas o aumen-
a discussão sobre a validade dessa medida, to da idade não teve a mesma influência
como expressão de funcionalidade. no desempenho funcional da comunica-
ção nos dois grupos.
O ASHA-FACS foi objeto de dois estudos
brasileiros. O de Garcia e Mansur (2006) Os relatos e questionários têm a vantagem
estudou as respostas de 50 cuidadores em de economia de tempo e de obtenção de
relação às habilidades de comunicação de dados de situações naturais. A principal
idosos sadios e constatou que a média de desvantagem é o fato de a resposta de-
desempenho mais alta foi no domínio de pender do nível sociocultural, da capaci-
Comunicação Social, quando comparado dade de observação e da sensibilidade do
aos demais domínios (Necessidades Bási- informante para fornecer dados sobre a
cas, Leitura, Escrita e Conceitos Numéricos comunicação do paciente.
Avaliação Neuropsicológica 71

Observações diretas de ção frequente na vida dos indivíduos que


situações naturais sofreram lesões vasculares que é a ida ao
consultório médico. Difere dos testes tradi-
Há outros métodos de se obter dados de cionais pela forma de construir os cenários
situações naturais, como a conversação de comunicação (com base em pranchas)
analisada segundo métodos específicos. Es- e pelos critérios adotados para validação e
ses métodos podem tomar amostras como pontuação de respostas. O CADL permite
ponto de partida e, a partir de observação avaliar compreensão e utilização de atos
empírica, classificar ocorrências que dizem de fala e intenções comunicativas, conven-
respeito à organização global da conver- ções sociais, comportamento divergente,
sação, tais como capacidade de iniciar um utilização de contexto, dêiticos, relações
tópico, capacidade de manter e/ou transfe- sequenciais, símbolos não verbais, leitura,
rir o turno e ainda habilidade de perceber escrita e cálculo, humor, metáfora e ab-
e corrigir os próprios erros. Outra linha de surdos, gestos e expressões faciais em 64
análise de conversação baseia-se em pres- situações de interação.
supostos teóricos como os atos de fala para
a análise da interação comunicativa. Testes e avaliações formais
Frequentemente a situação de avaliação é
Tanto os questionários quanto as observa- conduzida em ambientes pouco naturais,
ções diretas de conversação são interessan- como hospitais e consultórios, e se dirige
tes para a obtenção de informações sobre à busca dos “problemas de comunicação”.
aspectos pragmáticos da comunicação. Inclui exames de beira de leito, rastreios,
baterias de avaliação e testes de habilida-
É importante ressaltar que o desempenho
des específicas de linguagem.
de linguagem em circunstâncias pouco es-
truturadas varia e que é necessário obter Testes de rastreio e testes
amostras de diferentes contextos, com di- resumidos
ferentes graus de estruturação e em dias
Os rastreios destinam-se à identificação
diversos.
da presença ou ausência de alterações de
linguagem, ao fornecimento de indicado-
Na mesma linha de observação, o clínico
res para a continuidade da avaliação e à
pode criar situações semiestruturadas com
introdução de procedimentos terapêu-
perguntas previamente estabelecidas. Des-
ticos. São interessantes para aplicação
sa forma, há possibilidade de comparação
em situações de internação, como, por
de respostas, o que é interessante quando
exemplo, em fase recente de ocorrência
o objetivo é analisar amostras de lingua-
de acidente vascular cerebral ou quando o
gem de grupos.
paciente não se apresenta disposto para a
realização de avaliação abrangente. É im-
A avaliação de linguagem também pode
portante nesses casos que o clínico faça a
ser conduzida em situações estruturadas
máxima utilização de mínima informação,
e, ainda assim, simular contextos “natu-
o que exige treino e experiência.
rais”. É o caso do roteiro de Comunicação
na Vida Cotidiana (no inglês, Communi-
No Brasil encontra-se em andamento um
cation Abilities in Daily Living – CADL-2)
estudo com a Avaliação Breve em Beira de
(Holland, Frattali e From, 1999). Esse rotei-
Leito (no inglês, Bedside Evaluation Scre-
ro baseia-se na dramatização de uma situa-
ening Test – BEST-2) (West, Sands e Ross-
72 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Swain, 1988). O BEST-2 foi criado para ser No Brasil, dois testes abrangentes para
utilizado por fonoaudiólogos que avaliam diagnóstico das afasias vêm sendo estuda-
e tratam pacientes com lesão neurológica dos com vistas à obtenção de referências
em fase aguda. A proposta do instrumen- de normalidade de população local: o teste
to é identificar e quantificar déficits de de Boston (op. cit.) e o Protocolo de Avalia-
linguagem, estabelecer objetivos de tra- ção de Linguagem Montreal-Toulouse (no
tamento e mensurar e documentar o pro- inglês, Montréal-Toulouse Language Asses-
gresso em adultos com afasia. Pode iden- sment Protocol) (Soares e Ortiz, 2008).
tificar desde os pacientes sem prejuízo de
linguagem até os com comprometimento O teste de Boston presta-se ao exame da
grave. O critério mínimo para aplicação do compreensão e da produção orais e escri-
teste é de que o paciente possa se sentar tas por meio de 34 subtestes, distribuídos
na cama e manter contato de olho com o nos seguintes domínios:
examinador. Inclui subtestes de conversa-
ção, designação, nomeação e descrição de a. Conversação e Fala Espontânea: respos-
objetos, repetição de sentenças, designa- tas sociais simples; conversação livre;
ção de partes de figura e leitura. O sistema descrição de figura; discurso narrativo.
de aplicação permite rápida obtenção de
dados e gera um quociente de gravidade. b. Compreensão Auditiva: compreensão
de palavras; ordens; material ideacional
Um modo interessante de se realizar complexo; processamento sintático.
avaliações breves é a aplicação de bate-
c. Expressão Oral: agilidade oral; agilida-
rias reduzidas. O teste de Boston na sua
de verbal; sequências automatizadas;
última versão, de 2001 (no inglês, The
repetição de palavras e não palavras;
Boston Diagnostic Aphasia Examination)
repetição de sentenças; nomeação.
(Goodglass, Barresi e Kaplan, 2001) traz a
forma resumida, que apresenta alta corre- d. Leitura: reconhecimento de símbolos
lação com vários subtestes da versão ex- básicos; emparelhamento de letras e
tensa. Outro exemplo de teste resumido números; identificação de palavras; de-
de linguagem, amplamente utilizado, é o cisão lexical; análise fônica; leitura oral
teste Token, que conta com estudo de po- de palavras; leitura oral de sentenças;
pulação brasileira (Fontanari, 1989). Tanto compreensão de leitura.
no caso do Token quanto do teste de Bos-
ton, há consenso sobre a alta margem de e. Escrita: mecânica da escrita; habilida-
confiabilidade das versões resumidas. des básicas de codificação; soletração
oral; nomeação escrita; ditado de pala-
Testes abrangentes
vras e sentenças; formulação escrita.
As baterias abrangentes incluem testes
em diferentes níveis de dificuldade, orga- Esse teste permite a classificação do qua-
nizados segundo modalidades de input e dro afásico, segundo a taxonomia que
output. São construídos de modo a mini- leva em conta alterações na fluência, na
mizar efeitos de contexto, partem de um compreensão e na repetição.
modelo de linguagem patológica, obser-
vação sistemática de pacientes e seus pro- A versão de 1999 foi estudada por Radano-
blemas, e enfatiza déficits cuja presença é vic, Mansur e Scaff, (2002, 2004). Foi possível
consensualmente admitida nas afasias. obter percentis e notas de corte para o de-
Avaliação Neuropsicológica 73

sempenho da população brasileira. Alguns A Bateria Arizona para Distúrbios da Co-


subtestes, posteriormente, foram objeto de municação nas Demências (no inglês, Ari-
análise no que diz respeito a fatores socio- zona Battery for Communication Disorders
demográficos: Compreensão Oral (Mansur – ABCD) foi proposta por Bayles e Tomo-
et al., 2005), Nomeação (Mansur et al., 2006) eda em 1993. É designada para qualificar
e Decisão Semântica (Machado, Correia e e quantificar os déficits linguístico-cogni-
Mansur, 2007). De forma resumida, pode- tivos associados com demências, em seus
mos dizer que o desempenho da população estágios inicial e intermediário, provendo
brasileira sofreu efeito de escolaridade na informações sobre a cognição, a orien-
maioria dos subtestes da versão de 1999. tação, a memória e a habilidade de recu-
Esse efeito é minimizado para sujeitos que perar informações, bem como sobre a co-
frequentaram a escola por um período míni- municação funcional. É constituída por 17
mo de oito anos. Nas provas de Compreen- subtestes em cinco domínios gerais: Esta-
são Oral, o efeito de idade interagiu com o do Mental, Memória Episódica (tarefas de
de escolaridade. Quanto à Nomeação, hou- recontagem imediata e tardia de uma estó-
ve maior impacto do fator escolaridade. ria e aprendizado de palavras), Expressão
Linguística (descrição de objetos, nomea-
Esse efeito de escolaridade, frequentemen- ção, nomeação por confrontação visual e
te encontrado nos testes de linguagem, foi definição de conceitos), Compreensão Lin-
detectado no estudo de Soares e Ortiz (op. guística (seguir ordens, questões compara-
cit.) com o Protocolo de Montréal-Toulou- tivas, repetição e compreensão de leitura)
se em relação à população controle. e Construção Visuoespacial (desenho livre
e cópia de figuras).
A versão extensa do teste de Boston 2001
fundamentou-se em novos conhecimentos Esse instrumento foi aplicado para avalia-
sobre fisiologia da linguagem e linguística ção de pacientes com doença de Parkinson,
e ampliou o número de subtestes. É o caso demência de Alzheimer, esclerose múltipla
da avaliação de categorias específicas de e traumatismo cranioencefálico. No Bra-
linguagem, como a nomeação de seres vi- sil, foi desenvolvido um estudo sobre pa-
vos e não vivos. Foram ampliadas as pro- cientes com depressão (Novaretti, 2009) e
vas fonológicas, morfossintáticas e semân- encontra-se em andamento uma pesquisa
ticas e introduzidas provas discursivas. sobre a demência vascular utilizando a Ba-
teria Arizona (Freitas, em andamento).
Outras baterias abrangentes dirigem-se
especificamente a pacientes graves, como Testes de habilidades específicas
é o caso do Teste de Boston para Avaliação Esses testes são interessantes quando
de Afasias Graves (no inglês, Boston Asses- as respostas do paciente sofreram efeito
sment of Severe Aphasia – BASA) (Helm- “teto” ou “solo”, ou quando se necessita
Estabrooks et al., 1989). Essa bateria des- aprofundar determinado aspecto da lin-
tina-se à observação de facilitações não guagem. Muitos testes dessa natureza têm
verbais e de apoio em outros canais de fundamento cognitivista, como é o caso do
comunicação. Sua aplicação deve ser cogi- PALPA (no inglês Psycholinguistic Assess-
tada tanto em pacientes crônicos quanto ments of Language Processing in Aphasia)
em fase aguda, com a finalidade de buscar (Kay et al., 1993). O PALPA consiste de 60
a funcionalidade baseada em meios alter- subtestes destinados a auxiliar o diag-
nativos de comunicação. nóstico do processamento de linguagem
74 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

de indivíduos com afasia. Fornece dados Concluindo, cabe admitir que os instru-
para a interpretação psicolinguística das mentos mencionados auxiliam a identifi-
dificuldades, relativas ao reconhecimento, car déficits e a construir hipóteses sobre a
à compreensão e à produção de palavras natureza de problemas de linguagem em
e sentenças faladas e escritas. Os autores lesados cerebrais adultos. Embora tenha-
advertem que os subtestes devem ser sele- mos avançado no estudo de instrumentos
cionados, segundo hipóteses, e que o tes- de avaliação de linguagem, cabe destacar
te não deve ser aplicado na íntegra. a necessidade de consolidação dessa linha
de pesquisa de modo a ampliar e a dispo-
No Brasil, foi realizado estudo sobre deci- nibilizar instrumentos em nosso meio.
são lexical, no qual novamente se consta-
tou efeito negativo da restrição de escola- REFERÊNCIAS
ridade no desempenho dos sujeitos (Naito
Bayles, K.A., & Tomoeda, C.K. (1993). Arizona
et al., 2008). battery for comunication disorders of
dementia (ABCD). Tucson: Canyonlands.
Cabe ainda mencionar estudos que trazem Brucki, S.M., & Rocha, M.S. (2004). Category
dados sobre a interface função executiva, fluency test: Effects of age, gender and
memória semântica e linguagem, como é o education on total scores, clustering and
caso do teste de fluência verbal. Esse teste switching in Brazilian Portuguese-speaking
subjects. Brazilian Journal of Medical and
altamente sensível para diagnóstico cog-
Biological Research, 37(12), 1771-1777.
nitivo tem sido amplamente estudado em
Carvalho, I.A.M., & Mansur, L.L. (2008).
nosso meio, com notas de corte de acordo Validation of ASHA FACS-functional
com escolaridade (Brucki et al., 2004; Stei- assessment of communication skills for
ner et al., 2008; Machado et al., 2009). Alzheimer disease population. Alzheimer
Disease and Associated Disorders, 22(4),
Avaliações subjetivas 375-381.
Démonet, J.-F, Thierry, G., & Cardebat, D.
Avaliações de linguagem não excluem as- (2005). Renewal of the neurophysiology
pectos qualitativos e subjetivos. Há que se of language: Functional neuroimaging.
considerar nesses casos a necessidade de Physiological Reviews, 85, 49-95.
métodos que garantam a consistência, a Ferketic, M., Fratalli, C., Holland, A.,
estabilidade das observações obtidas por Thompson, C., & Wohl, C. (2004). Functional
meio de medidas repetidas, a adição de Assessment of Communication Skills for
Adults (ASHA-FACS). Rockville: American
juízes para observações, a análise de con- Speech-Language-Hearing Association.
gruência e a consistência de julgamentos. Fontanari, J.L. (1989).O Token Test: Elegância e
concisão na avaliação da compreensão do
A avaliação de qualidade de vida em afá- afásico: Validação da versão reduzida de De
sicos foi estudada em nosso meio por Ri- Renzi para o português. Neurobiol., 52(3),
beiro (2008). O instrumento Qualidade de 177-218.
Vida, Afasia e Acidente Vascular Cerebral Garcia, F.H.A., & Mansur, L.L. (2006).
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(no inglês, Stroke and Aphasia Quality of
Idoso saudável. Acta Fisiátrica, 13(2), 87-89.
Life Scale-39 – SAQOL-39) (Hilari et al., 2003)
Goodglass, G., Kaplan, E., & Barresi, B. (2001).
mostrou ser possível obter respostas dos The Boston Diagnostic Aphasia Examination
próprios pacientes afásicos quanto a difi- (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams
culdades específicas de compreensão e de & Wilkins.
expressão da linguagem e ao impacto das Helm-Estabrooks, N., Ramsberger, G., Morgan,
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Avaliação Neuropsicológica 75

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7
MEMÓRIA

Neander Abreu

Paulo Mattos

A memória é uma das mais comple-


xas funções neuropsicológicas,
possibilitando ao indivíduo remeter-se a
A memória comporta processos comple-
xos pelos quais o indivíduo codifica, arma-
zena e resgata informações. A codificação
experiências impressivas, auxiliando na refere-se ao processamento da informa-
comparação com experiências atuais e ção que será armazenada. Por exemplo, o
projetando-se nas prospecções e progra- emprego de informações visuais na codi-
mas futuros; assim, a memória para o pro- ficação parece melhorar durante a codifi-
cesso pelo qual as experiências passadas cação (Marschark, 1992) e a exposição ao
levam à alteração do comportamento (He- estresse prévio parece piorar as memó-
lene e Xavier, 2003). O caráter excepcional rias dependentes de contexto (Schwabe,
da memória parece repousar na complexi- Böhringer e Wolf, 2009). A armazenagem,
dade dos seus processos. Estudos com in- também chamada de retenção ou conser-
divíduos normais e com amnésia fornecem vação, é o processo que envolve o forta-
evidências para afirmar que a memória lecimento das representações enquanto
não é unitária, mas consiste em diferentes estão sendo registradas (Strauss, Sherman
componentes, mediados por processos e Spreen, 2006) e a sua reconstrução ao
que são conduzidos por circuitarias neu- longo da sua utilização e da entrada de
rais diferentes (Moscovitch, 2004). novas informações. Finalmente, a recu-
Avaliação Neuropsicológica 77

peração ou repescagem é o processo de longa duração, com capacidade ilimitada.


lembrança da informação anteriormente Esse modelo foi testado exaustivamente
armazenada. O resgate pode utilizar uma e alguns de seus pressupostos refutados.
busca consciente das informações ou ain- Em primeiro lugar, verificou-se que a infor-
da ser evocado de maneira não conscien- mação não precisa necessariamente pas-
te através de associações dependentes do sar por uma via linear, mas poderia seguir
contexto, ativação por semelhança ou por “em paralelo”. Além disso, o sistema de
necessidades (Correa, 2008). curto prazo não é único, mas subdividido
em subsistemas específicos, como a alça
Dois mecanismos importantes na recu- fonológica e a alça visuoespacial do mo-
peração são utilizados: o resgate e o re- delo de memória operacional de Baddeley
conhecimento. O primeiro caracteriza-se e Hitch (1974), sistemas que funcionam de
por uma busca ativa das informações ar- forma paralela e distribuída.
mazenadas. Já o reconhecimento envolve
a comparação de estímulos anteriormente Uma abordagem relativamente recente é
registrados com novos estímulos, sendo a de que a memória se constitui por com-
uma função bastante útil para se evitar ponentes que são mediados independen-
falsas lembranças. Indivíduos com doença temente por diferentes módulos do siste-
de Alzheimer (DA) podem apresentar ma nervoso, mas de maneira cooperativa
comprometimento em provas neuropsi- (Helene e Xavier, 2003; Strauss, Sherman e
cológicas de resgate de palavras, porém Spreen, 2006). Há uma série de classifica-
com reconhecimento normal nos estágios ções para memória e alguns sistemas che-
iniciais, uma vez que tais provas parecem gam a ter seis sistemas para memória de
apresentar menor sensibilidade para diag- longa duração, tal como já fora anterior-
nóstico precoce nesse tipo de demência. mente proposto por Squire e Zola (1996).
Entretanto, mais recentemente, Lowndes Lezak e colaboradores (2004) indicam que
e colaboradores (2008) verificaram que em já foram listados 134 tipos diferentes de
uma prova de reconhecimento associa- memória. Um esquema hipotético da me-
do, na qual se utilizava o reconhecimento mória é apresentado na Figura 7.1. Esse
de pares de palavras, pacientes com DA esquema, que inclui a memória de longa
apresentaram um desempenho inferior a duração dividida em explícita e implícita
indivíduos normais. Tanto o resgate como (denominado de sistema dual), é bastante
o reconhecimento são mecanismos utili- útil para compreensão das funções e défi-
zados com frequência, portanto, exigindo cits apresentados por indivíduos com dis-
testes que tenham um valor ecológico sig- funções ou lesões cerebrais.
nificativo para avaliação.
Uma das contribuições mais importantes
Muitos modelos têm sido propostos para na distinção dos sistemas de memória par-
explicar os processos de memória. As fases tiu do clássico caso HM. O caso descrito
ou estágios da memória foram associados por Scoville e Milner (1957) apresentava
classicamente ao modelo modal de memó- um homem com amnésia anterógrada pro-
ria (Atkinson e Shiffrin, 1968). Esse modelo funda decorrente da excisão cirúrgica bila-
comportou a ideia de que a informação teral do hipocampo, comprometendo sua
passava por um armazenador temporário capacidade de registro de novas informa-
sensorial, seguindo após para um de cur- ções, havendo preservação bastante am-
ta duração e finalmente um depósito de pla da memória retrógrada. A dissociação
78 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Memória

Memória
Memória
de longa
operacional
duração

Explícita Implícita

Aprendizado
Episódica Semântica
Priming Procedimento Emocional motor
(eventos) (fatos)
condicionado

Figura 7.1 Estrutura dos sistemas de memória. Memória de longa duração (adaptado de
Strauss, Sherman e Spreen, 2006).

cognitiva proposta pelos autores tornou o refere-se ao sistema que permite o resgate
caso não somente um dos mais citados na de eventos pessoais com rótulo temporal,
literatura, mas contribuiu também para as tais como o nascimento de um filho, o dia
novas classificações de memória, no que da formatura ou uma viagem realizada. Em
tange a sistemas paralelos distribuídos e geral, a memória episódica é amplamente
fatores de gradiente temporal. testada em testes, tais como o resgate li-
vre de uma lista de palavras (por exemplo,
MEMÓRIA DE LONGA Rey Auditory-Verbal Learning Test, o teste
DURAÇÃO das 15 palavras de Rey [Rey, 1958]), resgate
com dicas de reconhecimento de uma lista
Memória declarativa de palavras (por exemplo, Auditory Recog-
nition Delay: Wechsler Memory Scale-III,
A divisão dos sistemas de memória teve
1997). O sistema episódico é bastante sus-
uma das primeiras contribuições no que
cetível à perda de informação.
tange à memória declarativa ou explícita
e memória de procedimento ou implícita. O RAVLT é particularmente confiável como
A primeira refere-se à capacidade de ar- um teste para verificar a perda de informa-
mazenamento e recordação consciente de ção ao longo do tempo. Após cinco ten-
experiências prévias (“o quê”) e tem uma tativas de aprendizagem de uma lista, há
relação funcional e anatômica diferencia- um intervalo de 30 minutos e solicita-se a
da da memória implícita (“como”) (Squi- recordação da lista. O nível de confiança
re, 1986; Beggs et al., 1999). O sistema de para avaliação da perda de informação en-
memória declarativa, ou explícita, envolve tre a quinta tentativa e a evocação tardia
dois subsistemas: memória episódica e (após o intervalo) é cerca de 0,70 (Uchiya-
memória semântica. A memória episódica ma, 1995). Testes de memória declarativa
Avaliação Neuropsicológica 79

podem ser bastante úteis para verificar al- sintomas amnésicos iniciais de dificuldade
terações neuropsicológicas presentes em de orientação e lembrança de informação
uma extensa lista de problemas e mesmo espacial (Kixmiller et al., 2000). Testes de
como instrumentos úteis para avaliação de memória visuoespacial, tais como Rey-Os-
estresse psicológico ou de depressão (por terrieth Complex Figure Test (Rocf, Corwin
exemplo, Gainotti e Marra, 1994; Uddo et e Bylsma, 1993) também conhecido sim-
al., 1993). Nesses casos os resultados de- plesmente como Figura Complexa de Rey
vem ser analisados de modo não apenas ou Figura de Rey, são úteis na detecção
quantitativo como também qualitativo, de déficits na memória visual. Entretanto
identificando, por exemplo, a presença parece haver uma indicação razoável de
de interferência proativa ou persevera- correlação entre a habilidade para copiar
ção. No Brasil uma versão normatizada a figura complexa e a habilidade para
elegantemente por Malloy-Diniz e colabo- resgatá-la, o que indica cuidado nos casos
rares (2007) está disponível para uso com onde a cópia já apresenta pontuação abai-
tabelas para grupos acima de 65 anos. É xo do esperado (Meyers e Meyers, 1995).
um recurso importante para avaliação nos Diversos transtornos neurológicos podem
quadros de demência e suspeita de declí- resultar em desempenho inferior no res-
nio cognitivo. gate de componentes da figura complexa
dentre eles, convulsões, doença de Alzhei-
Outro teste sensível para medida de me- mer, doença de Parkinson, demência vas-
mória episódica verbal é o California Ver- cular, doença de Korsakoff e alcoolismo
bal Learning Test-II e o mesmo teste na (ver Strauss, Sherman e Spreen, 2006).
versão para crianças (CVLT-C). Além de Kneebone e colaboradores mostraram re-
mensurar o nível geral de lembrança nas centemente (2007) que a ROCF seria me-
tentativas de armazenamento e após in- nos sensível para epilepsia refratária do
tervalo, o teste é bastante útil para verifi- lobo temporal direito, talvez por permitir
car aspectos qualitativos do desempenho. alguma nomeação de seus componentes,
Por exemplo, tipos de erro, estratégias mostrando uma maior sensibilidade para
de recordação e mecanismos de falhas quando o lobo temporal prejudicado é o
da memória (Strauss, Sherman e Spreen, esquerdo.
2006). De fato, as características qualita-
tivas do CVLT podem fornecer ao neuro- A circuitaria neuroanatômica relacionada
psicólogo inferências importantes sobre ao sistema de memória explícita é apre-
o funcionamento mnésico do indivíduo, sentada na Figura 7.2.
mas é importante ter cuidado quando da
interpretação dos resultados, pois os co- Memória não declarativa
eficientes de confiança são menores para A memória não declarativa ou implícita é
as variáveis específicas e maiores para os a habilidade para realizar algum ato ou
resultados gerais do teste. comportamento que originalmente exi-
giu algum esforço consciente, mas que
O sistema de memória declarativa acu-
não requer resgate consciente ou inten-
mula informação tanto do tipo espacial
cional da experiência (Schacter, 1987).
quanto temporal (Squire, 1986). Assim,
Alterações no funcionamento dessa mo-
é comum observar pacientes com trans-
dalidade de memória podem interferir
tornos de memória associados a lesões
na aquisição de habilidades rotineiras
traumáticas, por exemplo, apresentarem
80 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Córtex Estruturas do Outros sítios do


Pré-frontal Lobo Temporal Neocórtex

Informação
Tálamo medial
sensorial e motora

Do tronco cerebral para sistemas


corticais
Acetilcolina
Serotonina
Noradrenalina

Figura 7.2 Circuitaria anatômica da memória.

extremamente úteis, tais como dirigir receber uma supervisão do sistema aten-
um carro adequadamente. Há diversas cional supervisor (SAS), que entraria em
modalidades ou funções que depende- ação quando alguma falha ou bloqueio
riam da memória implícita, dentre elas no curso da aprendizagem automática
(1) habilidades e hábitos adquiridos e ocorresse. Helene e Xavier (2000) suge-
treinados progressivamente, tais como riram que é possível ser a aquisição de
os desenvolvidos em tarefas como andar esquemas de memória implícita por ação
de bicicleta, fazer pontos de costura, ou de controle do SAS somente. Testes neu-
jogar bola com maestria; (2) pré-ativação ropsicológicos de priming tipicamente
ou priming, relacionado ao funcionamen- envolvem identificar palavras, completar
to do córtex cerebral, por exemplo, como sentenças, completar palavras, solucio-
observado nas listas de recordação com nar anagramas e outros que envolvam
dicas; (3) condicionamento clássico, como principalmente o uso de dicas prévias
observado nas respostas emocionais de ou de conhecimento prévio já automati-
medo, com ativação da amígdala e (4) zado (Rajaram e Roediger, 1993). Testes
aprendizagem não associativa. Tipica- para avaliação de habilidades e hábitos
mente no campo da neuropsicologia clí- envolvem geralmente tarefas motoras
nica as funções de habilidades e hábitos ou visuomotoras, tais como a escrita ou
e priming têm sido as mais investigadas. o desenho a partir da imagem projetada
Aparentemente o sistema para memória em espelho, labirintos e torres (Torres de
implícita, que exige treinamento, parece Hanói e Londres, dentre outras). A memó-
Avaliação Neuropsicológica 81

ria implícita parece efetivamente depen- passaram a ser compreendidos dentro do


der da atenção. modelo de memória operacional.

A circuitaria neuroanatômica envolvida no MEMÓRIA OPERACIONAL


sistema de memória implícita é mostrado
na Figura 7.3. A memória operacional é um sistema de
memória responsável pelo arquivamento
MEMÓRIA DE CURTA temporário da informação e serve para
que operações mentais sejam realizadas
DURAÇÃO
no decorrer do mesmo. A memória ope-
A memória de curta duração parece estar racional permite que haja uso, geren-
associada ao tempo de recuperação de ciamento e organização da informação,
uma informação, geralmente limitada em ultrapassando os limites da memória de
até um minuto, e que é proveniente do curto prazo, que exigiram um reforça-
sistema proposto originalmente de mo- mento da própria informação (Strauss,
delo serial (Atkinson e Shiffrin, 1968). Essa Sherman e Spreen, 2006), tendo um ca-
memória seria limitada a uma quantidade ráter funcional (Helene e Xavier, 2003). A
de informação mediana e que necessitaria memória operacional permite que seja ar-
ou do descarte ou de uma aglutinação de mazenada uma informação enquanto se
novos elementos para sua ampliação (ca- realiza uma operação similar ou mesmo
pacidade). Funcionalmente, a memória de outra tarefa cognitiva simultânea. Ela per-
curta duração parece depender de estru- mite que operações matemáticas longas
turas cerebrais distintas daquelas envol- ou complexas possam ser realizadas uma
vidas na memória operacional. O modelo vez que as mesmas exigem manipulação
tornou-se relativamente simples para ex- mental de diversas informações simultâ-
plicar os componentes presentes no regis- neas e sequenciais. A memória operacio-
tro imediato e no uso da informação, que nal é avaliada pelo teste de dígitos e dí-
gitos invertidos das baterias Wechsler de

Outros sítios Gânglios Tálamo


do neocórtex da base ventral

Informação Substância
sensorial e negra
motora dopamina

Figura 7.3 Circuitaria anatômica da memória implícita.


82 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

inteligência (Hitch, Towse e Hutton, 2001), Um dos modelos mais elegantes da memó-
sendo os últimos aqueles considerados ria operacional foi originalmente proposto
mais sensíveis. A memória operacional por Baddeley e Hitch (1974). A memória
visual pode ser avaliada por tarefas que operacional seria dividida em um sistema
exigem sequenciamento e manipulação supervisor, o executivo central, e com dois
mental de informações visuais ou visuoes- sistemas “escravos”: a alça fonológica e a
paciais, como veremos adiante. sua equivalente, a alça visuoespacial. As
alças seriam subordinadas à central execu-
A memória operacional difere-se da me- tiva, que funcionaria como um gerencia-
mória de longa duração tanto no que dor dos subsistemas. Mais recentemente,
tange ao seu construto de sistemas de foi acrescentado um quarto componente
memória diferenciados e paralelamente ao modelo, o retentor episódico (Badde-
independentes quanto clinicamente. Pa- ley, 2000, Figura 7.4). Esse componente
cientes com comprometimento de funções seria o responsável pela conexão das in-
do lobo temporal tal como ocorre na sín- formações da memória de longa duração
drome de Korsakoff apresentam um span tornando-as conscientes durante o proces-
de dígitos normal tanto na ordem direta so de lembrança, integrando assim a lem-
quanto invertida (Wilde et al., 2004), mas brança de episódios.
têm alterações importantes na recupera-
ção de uma lista de palavras exemplifican- Existem muitos testes para a avaliação da
do a dissociação existente entre memória memória operacional. O mais comum é
operacional e memória de longa duração o Span de Dígitos das baterias Wechsler
(Moscovitch, 2004). Por outro lado, pacien- (WAIS; WISC; WMS). O teste consiste de
tes que evoluem com quadro de alterações sete pares de números em sequência alea-
de memória operacional observadas em tória, os quais o examinador lê a uma mé-
testes de span verbal e visual podem apre- dia de um número por segundo tanto na
sentar memória de longa duração normal ordem direta, quanto na ordem invertida.
(Kaplan, 1999). Uma variante do mesmo teste é o teste de

Memória operacional
central executiva

Alça visuoespacial Retentor episódico Alça fonológica

Memória declarativa Memória declarativa Linguagem


visual episódica

Figura 7.4 Estrutura dos sistemas de memória. Memória operacional (adaptado de Baddeley,
2000).
Avaliação Neuropsicológica 83

span de letras. Esse teste tem em seu re- mente para o aprendizado, especialmente
sultado um span levemente inferior como durante a infância (Alloway et al., 2009).
desempenho mínimo para o examinando, Estudos conduzidos sobre a aprendizagem
uma vez que o span de dígitos permite a na alfabetização, leitura e matemática têm
transformação de números da sequência fornecido evidência consistente de que a
em pares de números. Por exemplo, em memória operacional represente um papel
vez de 4-8-3-2, o examinando poderia criar fundamental no aprendizado (Gathercole
uma estratégica como 48-32, facilitando et al., 2006).
assim a recordação dos mesmos. Outras
variantes permitem ainda uma maior de- MEMÓRIA PROSPECTIVA
manda da memória operacional, como,
por exemplo, as tarefas que envolvem Memória prospectiva refere-se à capa-
letras e números e que devem ser repeti- cidade de lembrar-se de executar uma
dos separadamente e em ordem crescente ação planejada para o futuro. Ela requer
pelo examinando (6-3-M-2-R-G deve ser que o indivíduo recorde tanto da nature-
repetido como 2-3-6-G-M-R, por exemplo). za de um evento futuro, quanto da hora
Um exemplo desse tipo de tarefa é a se- de sua ocorrência (intenção baseada no
quência de letras e números das baterias tempo) ou então lembre um conteúdo
Wechsler, a partir da versão III. A prova, a ser tratado em um evento futuro (in-
envolvendo mais elementos do que os tes- tenção baseada no evento). Diversas dis-
tes de span de dígitos, é mais sensível para funções cerebrais podem comprometer
discriminar o funcionamento neuropsico- o desempenho da memória prospectiva.
lógico de adultos normais e idosos, bem Por exemplo, pacientes com traumatis-
como daquelas pessoas com lesões cere- mo cranioencefálico podem desenvolver
brais mais discretas, que apresentariam prejuízos na memória prospectiva tanto
desempenho nos testes de span similar para intenção baseada no tempo quanto
aos de pessoas sem lesão cerebral. no evento (Kinsela et al., 1997). Kliegel,
Ropeter e Mackinlay (2006) mostraram
Para a avaliação da memória operacional que crianças com transtorno do déficit de
visuoespacial um dos testes mais utilizados atenção/hiperatividade podem apresentar
é o Cubos de Corsi, que consiste de nove erros de intenção futura, provavelmente
cubos numerados distribuídos em uma dependente do funcionamento executivo
placa. O examinador toca em sequência prejudicado nos portadores do transtorno.
progressiva de itens, solicitando que, logo Em geral as avaliações de memória pros-
a seguir, o examinando toque nos mesmos pectiva têm sido realizadas experimental-
cubos, tanto na ordem direta quanto in- mente em procedimentos variados que
versa. O span normal é de menos um item envolvem tipicamente a apresentação de
em relação às normas para o span de dígi- situações futuras e a sustentação de um
tos. É uma prova de fácil aplicação e bas- estímulo-alvo, por exemplo, uma palavra
tante sensível principalmente para lesões a ser lembrada todas as vezes que deter-
do lobo frontal e prejuízos em hemisfério minado estímulo for apresentado. Um tes-
direito (ver Lezak et al., 2004). A memória te para avaliação de memória prospectiva,
operacional, além de estar envolvida em o Cambridge Test of Prospective Memory
tarefas diárias, tais como registrar um nú- (CAMPROMPT [Wilson et al., 2005]), vem
mero de telefone temporariamente para sendo mais utilizado, mas ainda sem vali-
uso posterior, parece contribuir sensivel- dação no Brasil.
84 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

CONSIDERAÇÕES FINAIS of learning and motivation (pp. 47-90). New


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o de memória operacional, expostos neste Corwin, J., & Bylsma, F.W. (1993).
capítulo. A proposição de novos tipos de “Psychological examination of traumatic
memória (por exemplo, memória prospec- encephalopathy” by A. Rey and “The
Complex Figure Copy Test” by P.A.
tiva) e revisão das existentes (por exem- Osterrieth. The Clinical Neuropsychologist,
plo, retentor episódico da memória opera- 7, 2-21.
cional) permitiu expandir o entendimento Gainotti, G., & Marra, C. (1994). Some aspects
proporcionado pelas teorias propostas no of memory disorders clearly distinguish
século passado. Instrumentos de avaliação dementia of the Alzheimer’s type from
de memória apresentados neste capítulo e depressive pseudodementia. Journal of
Clinical and Experimental Neuropsychology,
ao longo deste livro são vinculados tanto à
15, 65-74.
teoria quanto à necessidade de compreen-
Gathercole, S.E., Alloway, T.P., Willis, C., &
são clínica de pacientes com disfunção ou Adams, A.M. (2006). Working memory
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desenvolvido tanto a validação de instru- equivalence? European Journal of
mentos já consagrados na literatura neu- Neuroscience, 12, 436. (Suppl. 11)
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Avaliação Neuropsicológica 85

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8
ATENÇÃO

Gabriel Coutinho

Paulo Mattos

Neander Abreu

A avaliação da atenção exige do


examinador algumas cautelas
(Mattos, 2000). A primeira delas é a ne-
dem exigir tarefas específicas para sua
avaliação. A atenção sustentada, por
exemplo, exige testes necessariamente
cessidade de se investigar diferentes fa- mais longos (mais raramente encontra-
tores (muito frequentes no cotidiano) dos na prática clínica); alguns transtornos
que podem influenciar o exame dessa primários de atenção, como o transtorno
complexa função, como, por exemplo, do déficit de atenção hiperatividade
cansaço, sonolência, uso de substâncias (TDAH), se caracterizam por variabilidade
psicoativas e álcool, dentre outros. Em da resposta ao longo do tempo, exigindo
segundo, há a necessidade de considerar não apenas testes mais longos como tam-
que os níveis atencionais variam ao lon- bém divididos em blocos para análise
go dos dias e, frequentemente, ao longo comparativa. Por último, cumpre ressal-
de um mesmo dia: o desempenho defici- tar que vários autores consideram a aten-
tário em um momento isolado não ne- ção (ou, pelo menos, alguns de seus as-
cessariamente implica comprometimento pectos) como uma função executiva,
significativo dessa função. Em terceiro, o devendo, portanto, ser interpretada no
que se entende por atenção compreende contexto dos demais déficits que ocor-
aspectos cognitivos diferentes que po- rem nas síndromes disexecutivas.
Avaliação Neuropsicológica 87

A atenção tem papel primordial em nosso encefálicos (TCEs) leves (Crespo e Mattos,
cotidiano; nossas atividades mentais ocor- 1999), além de frequentemente ocorrer
rem no contexto de ambientes repletos de em indivíduos com doenças cérebro-vas-
estímulos, relevantes ou não, que se suce- culares e diferentes tipos de demências.
dem de modo ininterrupto. Os estímulos A atenção também frequentemente se en-
que nos cercam (sejam olfatórios, visuais, contra comprometida em outros transtor-
auditivos, etc.) devem ser selecionados de nos, tais como a esquizofrenia, a dislexia e
acordo com os objetivos pretendidos, cons- os transtornos abrangentes (invasivos) do
cientes ou não. Além disso, diversas fun- desenvolvimento.
ções cognitivas dependem fortemente da
atenção, em especial a memória. Um déficit AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO
atencional pode, portanto, expressar-se em
uma ampla gama de sintomas e em grande A atenção tem sido concebida como um
espectro de áreas da vida diária. fenômeno complexo que compartilha
limites com habilidades perceptivas (vi-
Uma das características da atenção é a de- suais, táteis, etc.), memória, afeto e níveis
pendência do interesse e da necessidade de consciência (Lezak, 2004). A avaliação
em relação à tarefa em questão. Assim, da atenção é obrigatória em qualquer exa-
nossa prática clínica é recheada de exem- me neuropsicológico, devendo, inclusive,
plos em que mães queixam-se da desa- preceder a das demais funções. Deve-se
tenção de seus filhos exclusivamente para sempre considerar o estado de consciên-
“tarefas escolares e obrigações”, pois “ele cia (em especial nos idosos e nos pacien-
só presta atenção no que tem interesse”. tes sob efeito de fármacos ou de drogas),
Naturalmente, tarefas que ativam centros a motivação, o cansaço, o humor (de-
encefálicos relacionados ao prazer mais pressão) e a ansiedade em completar as
facilmente mantêm o foco do indivíduo, tarefas. A presença de dor ou de déficits
daí a queixa de que a atenção da crian- senso-perceptivos deve ser considerada. O
ça pode ser boa “para jogar videogame”, local deve ser próprio para o exame, sem
mas não para estudar. Esse tipo de queixa, distratores externos. Existem diversas defi-
por outro lado, não exclui a presença de nições de atenção, e os diferentes termos
déficit atencional real, o que exige do exa- utilizados por diferentes autores são fre-
minador expertise na avaliação da atenção quentemente empregados de forma indis-
e na correlação com a clínica. tinta. Visando padronização, no presente
capítulo, abordaremos cinco aspectos,
Existem transtornos que cursam com desa- descritos a seguir:
tenção primária, sendo o mais frequente
deles o TDAH, com prevalência de apro- Alertness ou arousal, que pode ser
ximadamente 5% em crianças e 4% em traduzido como nível de alerta ou
adultos (Polanczyk et al., 2007; Kessler et ativação. Ela foi descrita em termos
al., 2005). De todas as funções cognitivas, de dois mecanismos relativamente
*
atenção é, provavelmente, aquela que distintos. O tônico refere-se a um
mais frequentemente se torna comprome- mecanismo sob controle interno, am-
tida em casos de lesões cerebrais, indepen- plamente fisiológico. Ele regula a res-
dentemente de sua localização. Ela pode
ser a única expressão de lesões mais sutis,
* Também denominado de “matriz” ou “estado aten-
como no caso dos traumatismos cranio- tivo”
88 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

ponsividade global à estimulação am- simultaneamente. A atenção dividi-


biental, incluindo o ciclo sono-vigília, da é contestada por alguns autores
o nível de vigilância e o potencial para que sugerem que esta seja apenas
“focalizar”. Corresponde à intensida- uma rápida modificação do foco
de em que o indivíduo está acordado, atencional (atenção alternada), ao
alerta, pronto para emitir uma respos- passo que outros sugerem que de
*
ta. A ativação fásica refere-se a mo- fato existe a possibilidade de que o
dificações momentâneas na responsi- foco atencional possa realmente ser
vidade, frequentemente sob controle dividido entre dois estímulos, con-
do meio. Ela “dirige” a atenção para forme demonstrado em recente estu-
qualquer ponto dos campos interno do conduzido em nosso meio (Silva e
ou externo. Os demais parâmetros Ribeiro-do-Valle, 2008).
dependem da integridade desses dois
mecanismos. Sustentação. Corresponde à capacida-
de de manter o foco atentivo em uma
Seletividade. Um dos parâmetros tra- determinada atividade por um tempo
dicionalmente associados à atenção é mais prolongado com o mesmo pa-
a seleção de parte dos estímulos dis- drão de consistência; este aspecto en-
poníveis para processamento enquan- globa tanto a quantidade de tempo na
to se mantém os demais “suspensos”. qual o indivíduo conseguirá manter
A importância da seletividade é a ne- o foco, como também a consistência
cessidade de não se processar tudo de resposta durante este intervalo. Al-
aquilo que nos é apresentado nos guns autores consideram-na sinônimo
campos visual ou auditivo, havendo, de atenção concentrada.
portanto, necessidade de direcionar
o foco para os estímulos relevantes. A capacidade de seletividade e a alter-
Além dos inúmeros distratores ex- nância estão intimamente associadas à
ternos, acrescenta-se a gigantesca ativação fásica; a sustentação está inti-
quantidade de traços de memória que mamente relacionada à ativação tônica,
possuímos e todos os pensamentos embora dependa da integridade da pri-
ininterruptamente gerados (distrato- meira. Na grande maioria de tarefas que
res internos). Dessa forma, a atenção exigem atenção, mais de um aspecto está
seletiva refere-se à capacidade de fo- presente, além, naturalmente, de haver
calizar um estímulo específico em de- participação de outras funções cognitivas,
trimento de distratores. como percepção visual ou linguagem, por
exemplo.
Alternância. Corresponde à capaci-
dade de alternar entre um estímulo PECULIARIDADES DA
ou conjunto de estímulos e outro, ou AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO
entre um tipo de tarefa e outra, suces-
sivamente. A avaliação dos diferentes aspectos da
atenção exigirá cautela, tendo em vista
Divisão. Corresponde à capacidade que a desatenção pode se manifestar de
de focar em dois estímulos distintos diferentes formas. Lentidão de proces-
samento, por exemplo, frequentemente
* Alguns separam em tônica, fásica e vetorial. indica a presença de déficits atencionais,
Avaliação Neuropsicológica 89

daí a importância desse índice em diversos mumente ocorre devido à desatenção ou à


testes para avaliação desta função – co- excessiva lentidão, que levaria o paciente a
mumente descrito como tempo médio de só emitir resposta momentos após o desa-
reação ou variação do tempo de reação ao parecimento do estímulo; o segundo pode
longo da tarefa. Lentidão de processamen- ocorrer devido à impulsividade, levando o
to pode ser observada tanto em lesões do examinando a responder na ausência do
sistema nervoso central (SNC) como em ca- estímulo alvo ou, então, na presença de
sos de TCEs mais graves ou de indivíduos um estímulo distrator.
com demências subcorticais. Essa lentidão
pode se agravar com o aumento da com- Um número crescente de estudos sobre
plexidade da tarefa, na qual o indivíduo avaliação da capacidade atencional tem
teria que processar uma maior quantidade privilegiado os testes computadorizados,
de estímulos simultaneamente. Pacientes uma vez que os mesmos permitem uma
com depressão também podem apresen- mensuração adequada do tempo de rea-
tar lentidão nas respostas. ção, além de minimizar a possibilidade de
erros de administração e correção por par-
Em outros quadros, a lentidão para for- te do examinador (Mattos, 1998).
necer respostas pode ocorrer secundaria-
mente a déficits de atenção sustentada, Naturalmente, a avaliação qualitativa
como no caso de portadores de TDAH, também deve fazer parte do exame da
em que o tempo de reação pode aumen- atenção. Sabemos que testes neuropsico-
tar com o andamento da tarefa, algo que lógicos são mensurações realizadas em
se associa a dificuldades para sustentar a situações de laboratório (isto é, situação
atenção. É comum também observar va- artificial dentro de um consultório) e nem
riação do tempo de reação ao longo de sempre representam as reais demandas da
testes de sustentação da atenção, como, vida do paciente (validade ecológica). Por-
por exemplo, em testes de desempenho tanto, deve-se sempre considerar as quei-
contínuo (CPT-II, por exemplo). xas e observar o comportamento em di-
ferentes momentos da avaliação (mesmo
Testes de atenção sustentada avaliam tam- naqueles em que não há administração
bém, necessariamente, a atenção seletiva. formal de testes). São exemplos de situa-
Esse tipo de teste consiste na apresentação ções onde o examinador terá oportunida-
de estímulos por tempo prolongado, no de de observar déficits atencionais: con-
qual o examinando deve proferir respos- versas em que o paciente frequentemente
tas consistentes. Em nosso meio, existem solicita que perguntas ou instruções dos
alguns testes desse tipo, como o TAVIS-3 testes sejam repetidas (desatenção); quan-
(tarefa 3) e o CPT-II (Miranda et al., 2008). do há frequente interrupção por parte do
interlocutor (impulsividade) ou quando
Podemos observar diferentes padrões de o examinando está fazendo duas tarefas
desempenho em testes de sustentação da informalmente (preenchendo a ficha na
atenção: 1) aqueles indivíduos que apre- recepção ou um cheque e falando com a
sentam tempo médio de reação elevado secretária ou ao celular, etc.).
(lentidão) com poucos erros por ação; 2)
indivíduos com respostas rápidas, mas que A utilização de testes curtos de atenção
apresentam elevado número de erros por (como, por exemplo, o Dígitos da bateria
ação (impulsividade). O primeiro perfil co- Wechsler, o Teste de Atenção Concentrada e
90 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

as diferentes versões do Teste Stroop) pode à direita), que envolve o lobo parie-
dificultar a identificação de alguns déficits tal direito, os colículos superiores e o
atencionais, uma vez que estes se tornam núcleo pulvinar do tálamo. Estudos de
evidentes apenas em testes mais longos. neuroimagem funcional demonstram
que o lobo parietal direito é ativado
INTERPRETAÇÃO DA independente do local do estímulo no
NATUREZA DOS DÉFICITS campo visual; lesões têm efeito de-
letério no desligamento (disengage)
O neuropsicólogo deverá indicar se o dé- do foco atencional de um local para
ficit observado é clinicamente significati- outro. O núcleo pulvinar do tálamo
vo e qual sua origem provável (primário parece funcionar como um relé (am-
– como no caso de TDAH – ou secundário plificador) das aferências ao córtex.
– como no caso de TCE). Uma das maio-
res dificuldades na avaliação da atenção 2. O segundo circuito envolvido é a Rede
se deve à frequente demanda de se es- Executiva, envolvendo o giro do cín-
tabelecer a etiologia de tais déficits. Por gulo. Uma vez que a atenção mudou
exemplo, alguns estudos demonstraram para um novo foco e o conteúdo vi-
que relatos de pais e professores acerca de sual foi “transmitido”, a rede executi-
crianças e adolescentes com transtornos va entra em funcionamento, trazendo
de ansiedade ou depressão indicavam cla- o estímulo para a “consciência” (reco-
ramente problemas significativos de con- nhecimento consciente). Ocorre o re-
centração e de memória (Benjamin et al., conhecimento da “identidade” de um
1990). Estudos posteriores indicaram que objeto e que ele atende a um objetivo
tais déficits podem aparecer em determi- pré-determinado.
nados ambientes porém não em outros,
exigindo uma coleta precisa de dados na 3. O terceiro circuito é a Rede de Vigi-
anamnese (Günther et al., 2004). lância, responsável pela manutenção
do estado de alerta. Também é uma
Por último, cumpre lembrar que é neces- rede assimétrica, envolvendo os lobos
sária certa cautela no entendimento da frontal e parietal direitos. A ativação
capacidade cognitiva global de indivíduos dessa rede ocorre quando se aguarda
com déficit atencional clinicamente sig- sinais infrequentes, sendo que a rede
nificativo. Um recente estudo de revisão executiva permanece hipofuncionante
demonstrou que déficits atencionais em quando essa rede está ativada.
portadores de TDAH poderiam se associar
a uma modesta diminuição de QI, com Utilizando RM funcional, um estudo bra-
magnitude estimada de até 5 pontos em sileiro investigou áreas cerebrais recruta-
alguns indivíduos (Jepsen et al., 2009). das durante administração de teste verbal
de alternância de conceitos e controle ini-
NEUROFISIOLOGIA bitório (versão verbal do Teste das Trilhas,
tarefa que alterna associação entre nú-
Existem três grandes circuitos envolvidos meros e letras), demonstrando que have-
na neurofisiologia da atenção. ria maior ativação do hemisfério direito,
mais especificamente da região dorsola-
1. O primeiro deles é a Rede de Atenção teral do córtex pré-frontal e da área moto-
Visual, assimétrica (com dominância ra suplementar (Moll et al., 2002). Estudos
Avaliação Neuropsicológica 91

com outros testes que avaliavam primor- damente os aspectos da seletividade, da


dialmente o controle inibitório (paradig- alternância de conceitos e da sustentação
ma Stroop, que será descrito a seguir) de- da atenção visual, fornecendo escores de
monstraram ativação mais pronunciada tempo médio de reação, número de erros
de áreas como córtex pré-frontal e dorso- por omissão e número de erros por ação
lateral, além de córtex parietal posterior para cada um desses aspectos. Esse teste
(Garavan et al., 1999). será descrito com mais detalhes no Capí-
tulo 33 deste livro.
TESTES MAIS
COMUMENTE UTILIZADOS CPT-II (Conners, 2002): Trata-se de uma ta-
refa computadorizada de longa duração na
Stroop (Trenerry et al., 1989): Este teste é qual o examinando deve reagir a estímu-
reconhecido como uma prova de seletivi- los transitórios que aparecem no centro da
dade da atenção, em uma tarefa que en- tela. A versão mais utilizada atualmente é
volve também controle inibitório. Embora basicamente um teste de sustentação da
existam pelo menos cinco versões deste atenção e do controle inibitório, tendo em
paradigma, o teste é baseado na apresen- vista sua configuração que favorece erros
tação de nomes de cores por escrito que por ação, pois o examinando deve reagir
estão impressas em cor diferente do que a todos os estímulos, exceto ao estímulo
está escrito. Essa forma conflitante deman- alvo. Diversas letras aparecem no centro
da que o paciente iniba o estímulo prepo- da tela, uma de cada vez, e o examinando
tente (leitura) para que seja dita a cor da deve apertar o botão toda vez que apa-
tinta da palavra – resposta menos usual. recer uma letra, exceto em situações nas
Naturalmente, é necessário que haja con- quais surgir a letra “X” (estímulo alvo).
dições controles para avaliar identificação Esse tipo de tarefa vem sendo amplamen-
de cores e habilidades de leitura antes te empregado para diversas condições clí-
que seja realizada a tarefa de controle ini- nicas, sendo o TDAH a mais frequente de-
bitório. Esse teste foi recentemente nor- las. A versão CPT-II fornece diversos tipos
matizado em nosso meio em estudo com de escores, além de comparar o indivíduo
adolescentes de idades entre 12 e 14 anos avaliado a dois grupos normativos distin-
de escolas públicas e particulares de Nite- tos, sendo um de portadores de TDAH e o
rói, no Estado do Rio de Janeiro (Duncan, outro, um grupo normativo de controles
2006). Esta tarefa é frequentemente utili- normais. Dentre os diversos escores, o tes-
zada na prática clínica e tem como uma te fornece número de erros por omissão,
de suas principais vantagens o fato de ser número de erros por ação, tempo médio
de fácil e rápida aplicação. Como desvan- de reação (tempo que o examinando de-
tagem, podemos citar o fato de ser uma mora, em média, para reagir ao estímulo),
tarefa extremamente curta, que dificulta a medida da capacidade de discriminar en-
identificação de déficits atencionais mais tre estímulo alvo e distratores, variação do
leves, apresentando, portanto, baixa sen- tempo de reação ao longo do tempo e ao
sibilidade em alguns casos (Homack e Ric- longo dos diferentes blocos, dentre outros
cio, 2004). (Miranda et al., 2008).

TAVIS-3 (Coutinho et al., 2008): Consis- Teste de Atenção Concentrada (AC) (Cam-
te em um teste computadorizado para braia, 2004): Consiste em uma tarefa de
avaliação da atenção que avalia separa- lápis e papel na qual o examinando deve
92 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

marcar o estímulo alvo dentre diversos ou- Duncan, M.T. (2006). Obtenção de dados
tros estímulos distratores. Esse é o modelo normativos para desempenho no teste de
Stroop num grupo de estudantes do ensino
geralmente seguido por outros testes de
fundamental em Niterói. Jornal Brasileiro de
cancelamento. Em geral, a pontuação to- Psiquiatria, 55(1), 42-48.
tal é resultante do número de estímulos Figueiredo, V.L.M. (2002). Adaptação e
alvo corretamente identificados subtraído padronização brasileira da escala de
do número de erros (respostas incorretas inteligência Wechsler para crianças, terceira
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WISC (Figueiredo, 2002): Trata-se de um study. Proceedings of the National Academy
índice resultante da junção de dois sub- of Sciences of the United States of America,
testes desta bateria (span de dígitos e 96, 8301-8306.
aritmética). Deve-se ressaltar que nenhum Günther, T., Holtkamp, K., Jolles, J., Herpertz-
desses subtestes é uma medida específi- Dahlmann, B., & Konrad, K. (2004). Verbal
ca de atenção, embora sejam dois testes memory and aspects of attentional control
in children and adolescents with anxiety
dependentes desta função. De uma forma
disorders or depressive disorders. Journal of
geral, essas duas tarefas podem ser consi- Affective Disorders, 82, 265-269.
deradas medidas de memória operacional Homack, S., & Riccio, C. (2004). A meta-analysis
auditivo-verbal, tendo em vista que em of the sensitivity and specificity of the
ambos os casos o examinando deve man- Stroop Color and Word Test with children.
ter e manipular informações mentalmente Archives of Clinical Neuropsychology, 19,
– seja repetição de dígitos em ordem dire- 725-743.
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Avaliação Neuropsicológica 93

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The worldwide prevalence of ADHD: A
9
EXAME DAS
FUNÇÕES
EXECUTIVAS

Leandro F. Malloy-Diniz

Jonas Jardim de Paula

Fabricia Quintão Loschiavo-Alvares

Daniel Fuentes

Wellington Borges Leite

A s funções executivas consistem


em um “conjunto de processos
cognitivos que, de forma integrada, per-
general de um exército (Goldberg, 2001).
Em situações em que há o comprometi-
mento das funções executivas, mesmo
mitem ao indivíduo direcionar comporta- quando ocorre a preservação de outros
mentos a metas, avaliar eficiência e a domínios da cognição, o desempenho de
adequação desses comportamentos, indivíduos em atividades complexas, se-
abandonar estratégias ineficazes em prol jam elas relacionadas ao trabalho, à vida
de outras mais eficientes e, desse modo, familiar ou a outros domínios do cotidia-
resolver problemas imediatos, de médio no, é altamente prejudicado.
e de longo prazo” (Malloy-Diniz et al.,
2008). Tais funções apresentam importan- Diversos processos cognitivos têm sido
te valor adaptativo para o indivíduo, faci- apontados como integrantes das funções
litando o “gerenciamento” em relação a executivas, tais como planejamento, con-
outras habilidades cognitivas, como se trole inibitório, tomada de decisões, flexi-
fossem o maestro de uma orquestra ou o bilidade cognitiva, memória operacional,
Avaliação Neuropsicológica 95

atenção, categorização, fluência, criati- Já o acometimento no circuito envolvendo


vidade e tomada de decisão (Sohlberg e a região dorsolateral pré-frontal acarreta
Mateer, 2001; Piek, et al., 2004; Arnsten e dificuldades cognitivas relacionadas ao
Bao-Ming, 2005; Papazian, Alfonso e Lu- estabelecimento de metas, planejamento
zondo; 2006; Malloy-Diniz et al., 2008). A e solução de problemas, memória opera-
atuação integrada de tais processos forne- cional, monitoração da aprendizagem e
ce subsídios para soluções de novos pro- atenção, flexibilidade cognitiva, abstração
blemas, na medida em que permitem ao e julgamento.
sujeito atuar desde a formulação de um
plano de ação, ao ajuste de tal compor- Por fim, os quadros que decorrem de le-
tamento, tornando-o adaptativo às nuan- sões envolvendo os circuitos pré-frontais
ces do contexto e permitindo, assim, que orbitofrontais são marcados por altera-
um determinado objetivo seja alcançado ções abruptas da personalidade, do com-
(Cypel, 2007). Os sintomas disexecutivos portamento, estando presentes dificulda-
são responsáveis por um importante com- des em inibir comportamentos impróprios
prometimento funcional sócio-ocupacio- e tomar decisões que impliquem em inibir
nal (Sohlberg, Mateer; 2001) e, portanto, tendências imediatistas e considerar con-
geradores de problemas significativos sequências de longo prazo.
quanto à adaptação social, à organização
de atividades de vida diárias e ao controle A observação das diferentes manifesta-
emocional. ções cognitivas das lesões nos circuitos
supracitados também tem fomentado di-
Os déficits das funções executivas são fre- cotomização da classificação das funções
quentemente verificados em indivíduos executivas em dois grandes grupos: as fun-
com comprometimentos que envolvem ções executivas do tipo “frio” e as do tipo
os circuitos pré-frontais. A síndrome di- “quente” (Kerr e Zelazo, 2004). Enquanto
sexecutiva resultante de tais comprome- o primeiro grupo seria caracterizado por
timentos (adquiridos no curso da vida ou seus aspectos lógicos e abstratos, o segun-
decorrentes do desenvolvimento anormal) do teria um maior envolvimento de aspec-
poderá assumir formas distintas de mani- tos emocionais, motivacionais, análise de
festação de acordo com os circuitos que custo e benefício com base na história e na
apresentam maior nível de acometimento. interpretação pessoal. Do ponto de vista
Alguns autores como Bradshaw (2001) e neuroestrutural, o primeiro grupo estaria
Fuster (2008) destacam a diferença entre relacionado à atividade dos circuitos fron-
as manifestações cognitivas e comporta- toestriatais envolvendo predomínio da
mentais decorrentes de lesões nos circui- atividade dorsolateral pré-frontal (Miller
tos frontais específicos. e Cohnen, 2001), ao passo que as funções
executivas do tipo quente estariam mais
Os circuitos que envolvem conexões entre relacionadas aos circuitos frontoestriatais
o cíngulo anterior e estruturas subcorti- envolvendo o componente orbitofrontal
cais, quando comprometidos, geralmente (Bechara et al., 1994, 1997, 2001).
acarretam em manifestações comporta-
mentais como apatia, desmotivação, difi- Há vários modelos explicativos para o
culdades no controle atencional e desini- constructo das funções executivas, os
bição de respostas instintivas. quais derivaram, em sua maioria, da ob-
96 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

servação das consequências funcionais pende de uma série de fatores dentre os


dos comprometimentos em circuitos fron- quais destacam-se:
toestriatais. Tais modelos teóricos têm
contribuído não apenas para a compreen- a. Conhecimento sobre os diferentes pro-
são das funções executivas, mas também cessos cognitivos abarcados pelo cons-
para o fornecimento de um arcabouço te- truto funções executivas. Na entrevista,
órico capaz de fundamentar seu processo o examinador deve fazer questões so-
de sua avaliação (Chan et al., 2007). Em- bre diferentes domínios relacionados
bora não seja o principal objetivo do ca- às funções executivas.
pítulo revisar os diferentes modelos sobre
funções executivas, é importante ressaltar b. Conhecimento sobre o desenvolvimen-
que, como afirmam Burgrss e Alderman to das funções executivas no ciclo vital e
(2004), o processo de avaliação dessas o que é esperado em termos de desem-
funções deve estar relacionado a modelos penho para cada faixa etária. As fun-
teóricos que servirão de base tanto para ções executivas atingem a sua maturi-
a escolha dos instrumentos de avaliação dade mais tardiamente em comparação
quanto para a interpretação de seus resul- a outras funções cognitivas. É possível
tados. O Quadro 9.1 apresenta alguns mo- avaliar as funções executivas desde a
delos teóricos explicativos que abordam mais tenra infância, desde que o exa-
as funções executivas, bem como instru- minador possua conhecimento sobre o
mentos de avaliação geralmente relacio- desenvolvimento ontogenético de tais
nados a eles. funções para que possa fazer distinção
adequada de normalidade e patologia.
A avaliação das funções executivas não
deve ser reduzida à testagem neuropsi- c. Conhecimento sobre a relação entre os
cológica. Os testes são instrumentos úteis sintomas disexecutivos e os circuitos
e contribuem sobremaneira para identifi- frontoestriatais. É importante investi-
car de forma objetiva o grau de compro- gar manifestações clínicas relacionadas
metimento dos diferentes processos que aos circuitos dorsolateral (por exem-
compõem as funções executivas. No en- plo, “como o paciente tem planejado
tanto, a entrevista clínica, a observação as suas atividades?”, “tem apresenta-
comportamental e as escalas de avaliação do comportamentos repetitivos?”, “as
fornecem informações importantes sobre tarefas iniciadas tendem a ser concluí-
a extensão e o impacto de tais prejuízos das?”), orbitofrontal (por exemplo,
sobre o cotidiano do probando. Na medi- “o paciente está desinibido/franco?”,
da do possível, as informações devem ser “seu comportamento está mais jocoso/
complementadas por familiares ou outras inapropriado?”) e do cíngulo anterior
pessoas que convivem com o paciente vis- (por exemplo, “como o paciente tem
to que a falta de insight e os prejuízos na se comportado quando tem que tomar
autoconsciência são geralmente presentes iniciativa para uma tarefa?”).
nos quadros de disfunção executiva.
d. Escolha de informantes que forneçam
A entrevista consiste em um recurso para dados de natureza longitudinal. Isso
avaliação indireta das funções executivas. é importante para caracterizar a evo-
O sucesso do uso desse tipo de técnica de- lução dos sintomas, principalmente
Avaliação Neuropsicológica 97

nos casos em que o comprometimento municação, e o outro com a dependência


alvo da investigação foi adquirido (por no desempenho das atividades de vida
exemplo, por um acidente vascular ce- diária, na tarefa específica de realização
rebral ou por um traumatismo crânio- de compras.
encefálico).
A observação do paciente em situações
e. Avaliação da relação entre os sintomas de vida real em seus contextos específi-
e os diferentes contextos em que tais cos é um importante aspecto da avaliação
sintomas aparecem e o impacto destes das funções executivas visto que não é
sobre as rotinas do paciente. infrequente o paciente atingir níveis nor-
mais de desempenho em algumas tare-
Um exemplo de roteiro estruturado para fas neuropsicológicas a despeito de suas
entrevista de investigação de sintomas dificuldades na organização e manejo de
disexecutivos, feito com os cuidadores, é suas atividades ocupacionais (Sohlberg e
o Inventário de Comportamento Frontal Mateer, 2001; Grieve, 2006). Desse modo,
(FBI) (Kertesz, 1997). O inventário, utili- a observação e a avaliação funcional po-
zado como auxílio no diagnóstico de de- dem conferir ao exame das funções execu-
mência do lobo frontal, avalia 24 sintomas tivas maior validade ecológica. Além dis-
considerados norteadores das síndromes so, conforme salienta Radomski (2005), a
frontais, sendo que, para investigar cada observação e a avaliação funcional podem
sintoma, o examinador tem um roteiro de identificar áreas que demandam maior
perguntas que podem ser complementa- necessidade de averiguações por meio de
das de acordo com as particularidades de instrumentos psicométricos de avaliação
cada caso. Cada sintoma é avaliado em neuropsicológica.
termos de nível de comprometimento em
uma escala que varia de 0 (ausência de Considerando a avaliação funcional, a tare-
comprometimento) a 3 (comprometimen- fa a ser escolhida para que seja observado
to grave). O Quadro 9.2 apresenta os do- o desempenho do paciente, deve ter um
mínios investigados pela FBI e sugestões grau de complexidade adequado à reali-
de perguntas para entrevista. dade do paciente, incluindo sua inteligên-
cia pré-morbida, idade e gênero (Grieve,
Para facilitar a observação do funciona- 2006). Por exemplo, em casos mais graves
mento executivo, Mateer (1999 apud So- de disfunção executiva, como em síndro-
hlberg, Mateer, 2001) sugere que a ava- mes demenciais, a tarefa pode consistir
liação englobe pelo menos seis domínios em preparar-se para o banho, vestir-se ou
principais (Quadro 9.3), os quais estão organizar uma refeição. Em uma disfunção
criticamente envolvidos no desempenho de grau intermediário, pode ser emprega-
de tarefas não automáticas ou no manejo da uma tarefa de preparo de uma refeição
de situações não familiares. Para ilustrar a mais elaborada, estando inclusos a com-
aplicação clínica do modelo proposto, no pra de todos os ingredientes e o orçamen-
Quadro 9.4 estão descritos dois exemplos to. Para um indivíduo com um comprome-
de comprometimento das funções execu- timento mais leve, pode ser proposto que
tivas relacionados à apresentação clínica o mesmo planeje uma excursão em grupo
de dois casos distintos: o primeiro com o ou uma pauta de uma reunião profissional
comprometimento das habilidades de co- (Grieve, 2006).
Quadro 9.1 Modelos teóricos sobre funções executivas (baseado em Chan et al., 2007 e Burgess e Alderman, 2004)

Tipo de
Teóricos função
Modelo relacionados executiva Definição de função executiva Instrumentos relacionados
Modelo das Luria (1966) Fria Funções relacionadas à terceira unidade funcional do cérebro Sequenciação Motora; “Palma, borda e
unidades (relacionada ao córtex frontal) envolvendo funções relacionadas punho”.
98 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

funcionais de à automonitoração comportamental.


Luria
Sistema Aten- Shallice (1982) Fria Os lobos frontais servem de base para o Sistema Atencional Su- Torre de Londres;
cional Supervi- pervisor que suporta vários processos mentais, os quais apresen- Teste dos seis elementos da BADS.
sor (SAS) tam relativa independência funcional. Esses processos auxiliam
na definição de metas, geração, seleção e inibição de esquemas:
memória de trabalho, monitoramento, geração espontânea de
esquemas, inibição/rejeição de esquemas, realização de inten-
ções postergadas, etc.
Modelo de sis- Stuss e Benson Fria A atenção e as funções executivas são monitoradas por três A avaliação das funções executivas
tema tríplice (1986) sistemas neurais independentes: o sistema reticular ativador as- deve incluir tarefas que envolvam
de controle cendente, o sistema de projeções talâmicas difusas e o sistema solução de situações conflitantes (por
atencional e tálamo-frontal. Enquanto os dois primeiros estão relacionados à exemplo, Stroop), alternância mental
executivo manutenção do tônus atencional e ao estado de alerta, este últi- de respostas à estímulos específicos
mo está relacionado ao controle atencional. Os circuitos frontais (por exemplo, Trail Making, WCST) e
desempenham papéis diferenciados em relação ao controle testes que envolvem controle e monito-
atencional e às funções executivas, que envolvem planejamento, ramento da atenção durante longos pe-
seleção de respostas e monitoração do comportamento. ríodos de tempo (por exemplo, CPT-II).
Modelo de Fuster (2008) Fria O sistema executivo envolve três funções principais: memória de Stroop Color Word Test; WCST.
integração trabalho, mudança de cenário e controle inibitório.
temporal
Funções Duncan (1995; Fria Sistema de suporte para a inteligência fluida ou fator “g”. Matrizes Progressivas de Raven
executivas 1996); Sternberg
relacionadas à (1984)
inteligência
Memória ope- Allan Baddeley Fria Sistema que mantém informações on-line para que possam ser Trigramas de consoantes de Brown e
racional (1996); manipuladas e sirvam de base para a realização de tarefas envol- Petterson;
Goldman-Rackic vendo outros processos cognitivos. Sequência de números e letras (WAIS-
(1996); III).
Petrides (2000)
Marcadores Bechara (Bechara Quente A ativação de circuitos envolvendo a região pré-frontal orbito- Iowa Gambling Task
somáticos et al., 2000); frontal e suas conexões com estruturas subcorticais ativa sen- Child Gambling Task
Damasio (Dama- sações corporais que atuam como sinalizadores no processo de
sio et al., 1994) tomada de decisões. As sensações corporais ativadas (viscerais e
músculoesqueléticas) que sinalizam risco ou vantagem iminen-
te. Esses marcadores somáticos são sinalizadores emocionais
que atuam, muitas vezes, sem que tenhamos consciência de sua
atividade.
Avaliação Neuropsicológica 99
100 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Quadro 9.2 Itens do Inventário de Comportamento Frontal e sugestões de perguntas para


entrevista com o cuidador (Kertesz et al., 1997)

Sintoma Questão
Apatia O paciente perdeu o interesse nos amigos ou nas coisas que fazia antes? Ou con-
tinua interessado em encontrar pessoas ou fazer coisas?
Falta de O paciente faz as coisas por conta própria ou precisa que alguém lhe ordene?
espontaneidade
Indiferença O paciente responde a situações de alegria ou tristeza da mesma forma que antes
ou perdeu a sua capacidade de responder emocionalmente?
Inflexibilidade O paciente muda sua forma de pensar de forma racional ou apresenta ideia fixa
ou pensamento rígido ultimamente?
Negligência O paciente tem cuidado de sua higiene pessoal ou aparência como de costume?
com os cuidados
pessoais
Desorganização O paciente consegue se organizar para tarefas complexas ou é altamente desor-
ganizado, impersistente ou incapaz de terminar uma tarefa?
Desatenção O paciente presta atenção nas coisas que estão acontecendo ou parece que ele
perdeu o fio da meada e não acompanha as coisas até o fim?
Perda do insight O paciente está consciente das mudanças em seu comportamento, dos proble-
mas que tem? Ou não tem consciência dos problemas e/ou os nega?
Logopenia O paciente tem falado tanto quanto antes ou a quantidade de discurso diminuiu
consideravelmente?
Demência O paciente tem perguntado sobre o significado de palavras? Tem tido problemas
semântica em compreender palavras ou nomes de objetos?
Afasia ou apraxia O paciente comete erros de linguagem ou de pronúncia? O paciente desenvolveu
verbal gagueira ou fica repetindo sons recentemente?
Mão alienígena ou O paciente se tornou desajeitado, “mão dura”, inábil para utilizar utensílios? Ou
apraxia uma mão interfere no que a outra está fazendo? O paciente consegue usar as
duas mãos da mesma forma que antes?
Perseveração/ O paciente insiste ou persevera em ações ou observações? O paciente apresenta
obsessão alguma rotina ou comportamento obsessivo, ou sempre foi meticuloso?
Irritabilidade O paciente está irritável ou com pavio curto? Ou ele reage ao estresse e à frustra-
ção da mesma forma que antes?
Jocosidade O paciente faz brincadeiras ou piadas de forma excessiva? Ou faz piadas fora do
excessiva contexto, ofendendo alguém? Ou sempre foi mais brincalhão?
Impulsividade O paciente tem julgado bem durante as decisões? Ou age de forma impulsiva,
e pobreza de irrefletida, irresponsável, com pobreza de julgamento?
julgamento
Acúmulo de O paciente tem acumulado coisas ou dinheiro de forma excessiva? Ou sempre
objetos teve hábitos de economizar, os quais se mantém da mesma forma?
Comportamento O paciente respeita as regras sociais ou faz coisas (ou fala coisas) que não são
impróprio aceitáveis? Está mais rude? Mais infantil?
Inquietação O paciente fica caminhando, transitando, sempre estimulado ou seu nível de ati-
vidade está normal?
Agressividade O paciente demonstra agressividade, grita ou fere as pessoas fisicamente? Ou
não há mudanças nesse sentido?
Hiperoralidade O paciente bebe ou come excessivamente tudo o que vê pela frente? Tem comi-
do coisas peculiares? Sempre coloca objetos na boca? Ou sempre teve um bom
apetite?
(continua)
Avaliação Neuropsicológica 101

Quadro 9.2 Continuação

Sintoma Questão
Hipersexualidade O comportamento sexual do paciente está impróprio ou excessivo (incluindo
comentários ou atos como se despir)? Ou não houve mudanças nesse sentido?
Comportamento de O paciente parece ter necessidade de pegar, tocar, usar objetos que estão ao seu
utilização alcance? Ou consegue manter as mãos desocupadas?
Incontinência Molha ou suja as calças? Se isso acontece, pode ser explicado por algum tipo de
incontinência?

Quadro 9.3 Modelo clínico das funções executivas (Adaptado de Sohlberg e Mateer, 2001)

Domínios Funções relacionadas


Iniciação e Conduta Gatilho para início do comportamento
Inibição de Respostas Inibição de respostas preponderantes
Persistência na Tarefa Manutenção de um comportamento
Organização Sequenciamento e regulação temporal
Abstração Criatividade, fluência e habilidades de resolução de problemas
Conscientização Autorregulação e insight

Quadro 9.4 Relação entre diferentes funções executivas e atividades funcionais


(Adaptado de Sohlberg e Mateer, 2001)

Síndrome disexecutiva
Domínios do modelo aplicada a problemas de Síndrome disexecutiva aplicada a
de funções executivas comunicação problemas AVDís – tarefa de compras
Iniciação e Conduta Dificuldade de iniciar uma con- Dificuldade em ir às compras, mesmo ao
versação, com apresentação de observar e perceber a necessidade de re-
afeto superficial e expressões posição de itens alimentares.
limitadas.
Inibição de Respostas Uso de comentários inapropria- Compras impulsivas e de itens desneces-
dos, dificuldade em esperar o sários.
momento de falar.
Persistência na Tarefa Perda de interesse na conver- Desistência das compras.
sação, dificuldade em manter o
foco.
Organização Pobre organização verbal; uso de Não confecção de lista de compras, não
volteios, sem abordar a temática organização dos itens por categorias,
central. ineficiente manejo do tempo na tarefa de
compras.
(continua)
102 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Quadro 9.4 Continuação

Síndrome disexecutiva
Domínios do modelo aplicada a problemas de Síndrome disexecutiva aplicada a
de funções executivas comunicação problemas AVDís – tarefa de compras
Abstração Dificuldade em generalizar a con- Dificuldade em encontrar produtos substi-
versação e em responder ques- tutos para compras.
tões mais gerais.
Conscientização Dificuldade em compreender pis- Não tem consciência de que a realização
tas de outras pessoas, relaciona- de compras é um motivo de preocupação.
das ao não interesse na sua fala,
não consciência das suas dificul-
dades na comunicação.

Para facilitar a avaliação funcional, Ylvi- Conforme já mencionamos anteriormen-


saker e Szekeres (1989 apud Grieve, 2006) te, na medida em que as funções execu-
propuseram alguns elementos nortea- tivas apresentam vários subdomínios, a
dores (Quadro 9.5), com as respectivas avaliação neuropsicológica dessas funções
definições e questionamentos a serem envolve vários procedimentos, que podem
realizados pelo profissional ao paciente, estar agrupados em baterias formais espe-
no momento em que este se encontra cificamente desenvolvidas para medi-las
desempenhando a tarefa proposta para (Quadro 9.6) ou em baterias flexíveis em
a avaliação funcional. Para avaliar a ca- que os instrumentos são agrupados a par-
pacidade de autoconsciência e insight do tir de critérios definidos pelo examinador.
paciente, ao final da tarefa, o examinador
deve questioná-lo se conseguiu alcançar A escolha dos componentes de uma ba-
os objetivos inicialmente propostos. teria flexível de testes para avaliação das
funções executivas deve levar em conta
O EXAME DAS aspectos relacionados ao tempo disponí-
FUNÇÕES EXECUTIVAS: vel para avaliação, propriedades psicomé-
tricas de cada instrumento, as hipóteses
O USO DOS TESTES
que norteiam a avaliação, os elementos
NEUROPSICOLÓGICOS obtidos na entrevista e na observação
Se por um lado o uso dos testes neuropsi- prévia e o uso de um modelo teórico para
cológicos não deve ser considerado o úni- interpretação dos resultados (Burgess e
co recurso na avaliação das funções exe- Alderman, 2004).
cutivas, por outro, essa etapa da avaliação
A seguir, descrevemos alguns dos princi-
é de crucial importância, pois fornece ao
pais processos cognitivos contemplados
neuropsicólogo medidas objetivas de tais
na avaliação das funções executivas. O
funções e parâmetros comparativos do
Quadro 9.7 apresenta alguns instrumentos
desempenho do paciente com seus pares
que são utilizados para avaliação de domí-
sociodemográficos.
nios específicos dessas funções.
Avaliação Neuropsicológica 103

Quadro 9.5 Avaliação funcional das funções executivas (Adaptado de Grieve, 2006)

Componentes da
avaliação funcional Definições Questionamentos ao paciente
1. Definição de um Tal componente depende da consciência • O que você pretende fazer?
objetivo realista que o paciente possui de seus pontos for- • Você se julga capaz de fazê-lo
tes e fracos, bem como da avaliação realis- agora?
ta das dificuldades que a tarefa apresenta.
2. Planejamento Capacidade de planejar as etapas necessá- • Cite todas as etapas da ativi-
rias para se alcançar o objetivo proposto. dade.
Os problemas relativos a este componente • Quanto tempo você levará para
estão relacionados ao comportamento executar a tarefa?
impulsivo, rígido, por noção irrealista do • Existem etapas alternativas?
tempo.
3. Organização Refere-se à execução do plano, embasada • Você dispõe dos equipamentos /
também no conhecimento das estratégias materiais necessários?
que podem vir a ser necessárias diante de • Você precisa de algum tipo de
mudanças. ajuda externa? Qual?
4. Autoiniciativa Capacidade de iniciar a tarefa de modo • Quando você começará a ativi-
espontâneo. O grau depende da estrutura dade?
e dos incentivos que se fizerem necessá- • Você precisa que eu lhe diga o
rios para conduzir o paciente à iniciação momento de começar?
da tarefa.
5. Autodirecionamento Capacidade necessária à continuidade da • Você precisa de incentivos du-
tarefa, uma vez iniciada, sem depender do rante a execução da atividade?
apoio / estímulos de terceiros. • Você quer que eu lhe diga se
está indo bem?
6. Autocorreção e A autocorreção requer a capacidade para • Quais problemas que você
automonitoramento corrigir o errado, e a antecipação depende poderá encontrar ao longo da
do automonitoramento, que conduz à atividade?
modificação do plano de ação, frente a • Como pretende superá-los?
possíveis mudanças no contexto da tarefa.
7. Flexibilidade na Compreende o processamento de todas as • Há mais de uma maneira de exe-
solução de proble- informações relevantes, seguido pela deci- cutar essa atividade?
mas são quanto à solução mais eficaz. • Você modificaria alguma coisa?

Quadro 9.6 Exemplos de baterias neuropsicológicas padronizadas

Bateria Faixa Etária Descrição


Behavioral assessment of 16 a 87 anos A BADS avalia diferentes aspectos das funções executivas
the dysexecutive syndrome utilizando tarefas com validade ecológica (próximas da
(BADS); (Wilson et al., 1996) realidade do probando). A BADS é composta por seis tarefas
neuropsicológicas e um questionário de avaliação de sinto-
mas disexecutivos (Dysexecutive Questionary – DEX), que é
preenchido pelo paciente e também por uma pessoa de sua
convivência próxima.
(continua)
104 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Quadro 9.6 Continuação

Bateria Faixa Etária Descrição


Behavioral assessment of 7 a 17 anos A versão infantil mantém as mesmas características e obje-
the dysexecutive syndrome tivos da BADS.
(BADS-C); (Emsile et al., 2003)
D-KEFS (Delis, Haplan e Kra- 8 a 89 anos A DKEFS é composta por nove testes neuropsicológicos
mer, 2001) clássicos (teste das trilhas, fluência verbal, fluência de dese-
nhos, teste de interferência cores/palavras, teste de classifi-
cação, teste das 20 perguntas, teste contextual de palavras,
teste da torre e interpretação de provérbios). A D-KEFS
apresenta uma pontuação global e a pontuação de cada
subteste, fornecendo uma visão geral sobre o funcionamen-
to executivo, bem como a avaliação de aspectos específicos
desses processos mentais.
Frontal Assessment Battery Adultos e A FAB é um instrumento de fácil aplicação composto por
(FAB) (Dubois et al., 2000; idosos seis testes neuropsicológicos breves (semelhanças, fluência
Beato et al., 2007 – versão verbal lexical, sequenciação motora, instruções conflitantes,
brasileira) go/no-go e comportamento de preensão). O teste apre-
senta boas propriedades psicométricas que apontam para
consistência interna adequada, validade de construto e de
critério.

Quadro 9.7 Instrumentos neuropsicológicos para avaliação de domínios específicos


das funções executivas

Função Exemplos de instrumentos de avaliação


Memória operacional Trigramas de consoantes
Sequência de Números e Letras
PSAT
Blocos de Corsi
Digit Span
Fluência verbal Fluência verbal fonológica e semântica
Fluência comportamental Fluência de Desenhos
Cinco Pontos
Categorização WCST
Semelhanças
Teste de Maturidade Intelectual de Colúmbia
Flexibilidade cognitiva WCST e Teste das Trilhas (parte B)
Impulsividade motora CPT-II (erros por ação)
Erros perseverativos em testes neuropsicológicos
Impulsividade atencional CPT-II (erros por omissão)
WCST (falhas na manutenção do cenário)
Impulsividade por não planejamento Iowa Gambling Test
Child Gambling Test
Planejamento e solução de problemas Torre de Londres
Torre de Hanói
Labirintos
Avaliação Neuropsicológica 105

MEMÓRIA OPERACIONAL espaciais, sendo importante para a repre-


sentação temporária de informações que
A memória operacional, ou de trabalho, permitem, por exemplo, a formulação de
é o componente das funções executivas um mapa mental. O executivo central con-
responsável pelo arquivamento tempo- siste em um componente de gerenciamen-
rário de informações, as quais serão dis- to de informações que, além de exercer o
ponibilizadas para outros processos cog- controle atencional, inibe a interferência
nitivos. Sendo um sistema de capacidade de distratores e outras informações irrele-
limitada, auxilia o processamento de in- vantes e coordena atividades realizadas de
formações atuando como uma interface forma simultânea.
entre a percepção, a memória de longo
prazo e a atuação sobre o ambiente (Ba- A atividade conjunta dos diferentes com-
ddley, 2003). ponentes da memória de trabalho permite
o armazenamento de informações direcio-
O modelo cognitivo da memória operacio- nadas a um propósito específico, como a
nal proposto por Baddley e Hitch em 1974 produção da linguagem verbal, a resolu-
(Baddley, 2003) propõe a existência de um ção de problemas, o comportamento mo-
sistema executivo central trabalhando em tor, a leitura e a escrita, etc. Uma versão
conjunto com dois outros sistemas “escra- atualizada de tal modelo (Baddley, 2003)
vos”: a alça fonológica e a alça visuoes- inclui ainda um buffer episódico que está
pacial. A alça fonológica consiste em um relacionado ao armazenamento temporá-
sistema de apoio para manutenção tem- rio de informações de diferentes nature-
porária de informações verbais no siste- zas, incluindo informações provenientes
ma. O esboço visuoespacial está relaciona- dos dois outros sistemas escravos e da me-
do às sustentações temporárias visuais e mória de longo prazo. A Figura 9.1 apre-

Componentes Componentes
fluidos cristalizados

Alça
Linguagem
fonológica

Executivo
central Buffer Memória de
episódico longo prazo

Alça Semântica
visuoespacial visual

Figura 9.1 Modelo cognitivo da memória operacional. Adaptado de Baddley, 2003.


106 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

senta de forma esquemática o modelo de dos para mensuração da memória de tra-


memória de trabalho de Baddley e seus balho incluem o PASAT – Paced Auditory
diferentes componentes. Seral Addition Test – (Gronwall, 1977), os
trigramas consonantais (Spreen, Sherman
A avaliação da memória operacional pode e Strauss 2006) e a Sequência de Números
ser realizada através de testes relativamen- e Letras do WAIS (Nascimento, 2001).
te simples. Para análise da alça fonológica,
recomendam-se as tarefas de repetições de PLANEJAMENTO
dígitos (presentes nas Escalas Wechsler de E SOLUÇÃO DE
Memória, Escalas Wechsler de Inteligên-
PROBLEMAS
cia para Crianças [WISC-III] e para adultos
[WAIS-III], MATTIS Dementia Rating Scale, O planejamento consiste na capacidade
dentre outros). Em tais tarefas o sujeito de, a partir de um objetivo definido, es-
é instruído a repetir uma série de dígitos tabelecer a melhor maneira de alcançá-lo
numéricos apresentados pelo examina- levando em consideração a hierarquização
dor da forma como ditos (ordem direta) de passos e a utilização de instrumentos
e, em um segundo momento, de traz para necessários para a conquista da meta.
frente (ordem inversa). As versões ofere- Na proposição de Lezak e colaboradores
cidas no WAIS-III e WISC IV possuem boa (2004), o planejamento é um dos quatro
padronização para a população brasileira, principais componentes das funções exe-
enquanto a versão contida na MATTIS De- cutivas, as quais envolveriam:
mentia Rating Scale oferece normas para a
população idosa (Porto et al., 2003). • Volição: habilidade para estabelecer
metas e intenções envolvendo motiva-
O teste dos Blocos de Corsi (Milner, 1971) ção e autoconsciência.
oferece um contraponto não verbal à ta-
refa de dígitos, sendo uma medida rela- • Planejamento: elaboração de um roteiro
cionada ao esboço visuoespacial. Em um de ações para alcançar as metas a par-
tablado preto com nove cubos idênticos tir do uso de outras funções executivas
distribuídos de maneira uniforme, o pro- como a capacidade de abstração, pros-
bando é orientado a repetir uma sequên- pecção, controle inibitório e atenção.
cia de toques realizados pelo profissional,
primeiramente de forma direta e, em um • Ação Proposital: a transição da intenção
segundo momento, em ordem inversa. e do plano para o comportamento em
Kessels e colaboradores (2000) mostram si é definida como a tradução de uma
os procedimentos para construção do tes- intenção ou plano em atividade.
te e oferecem normas holandesas para o
mesmo. Não existe até o momento um es- • Desempenho Efetivo: monitoração da
tudo de normatização brasileiro. ação proposital envolvendo autorregu-
lação de seu comportamento e a moni-
O executivo central pode ser avaliado por toração do desempenho efetivo, capaci-
tarefas que impliquem não apenas o arma- dade de avaliar se um comportamento
zenamento e a repetição de informações, está apropriado para o alcance do obje-
mas o gerenciamento, manipulação e con- tivo traçado, bem como a flexibilidade
trole atencional em relação às mesmas. e a capacidade de modificá-lo caso não
Alguns exemplos de instrumentos utiliza- esteja sendo eficaz.
Avaliação Neuropsicológica 107

Conforme pode ser observado, as habili- ser visitadas obrigatoriamente) o pacien-


dades de planejamento estão diretamente te deve desenvolver uma estratégia válida
relacionadas a outras funções executivas para cumprir o percurso.
e sua avaliação requer o uso de situações
em que, a partir de um problema pré-de- CATEGORIZAÇÃO E
finido, o sujeito deva elaborar um plano FLEXIBILIDADE COGNITIVA
de ação para obter a sua solução da forma
mais eficiente possível. Existem vários ins- A categorização é a função executiva cor-
trumentos destinados à avaliação das ha- respondente à capacidade de o indivíduo
bilidades de planejamento, como o Teste organizar os elementos em categorias que
da Torre de Londres (Krikorian et al., 1994; compartilham determinadas característi-
Malloy-Diniz et al., 2008), a Torre de Hanói cas e propriedades estruturadoras. Como
(Simon, 1971) e o Teste dos Labirintos (Por- exemplo, podemos citar tarefas onde o
teus, 1965). Uma das críticas geralmente indivíduo deve organizar uma série espe-
feitas a esses instrumentos é a falta de cífica de estímulos em uma categoria co-
validade ecológica (distância entre o pro- mum a todos (cão, gato, elefante e galinha
blema proposto e situações cotidianas de como “animais”; carro, barco e moto como
vida do probando) dos problemas a serem “meios de transporte”, etc.).
resolvidos. Para aproximar a avaliação de
situações mais realistas, alguns instrumen- Um dos quadros clínicos onde é perceptí-
tos requerem que o sujeito estabeleça um vel a falha nas funções de categorização
plano de ação para resolver situações co- é no chamado “pensamento concreto”,
tidianas. O teste do mapa do zoológico da comum em processos neurodegenerativos
BADS é um exemplo. No teste é apresenta- como as degenerações frontotemporais e
do um mapa de zoológico com vários ca- demência de Alzheimer. Pacientes apre-
minhos e locais que devem ser visitados. A sentando tal condição são incapazes de
partir de regras específicas (por exemplo, agrupar estímulos em uma categoria mais
cada caminho pontilhado só pode ser per- abrangente, focando-se apenas nos aspec-
corrido uma vez; algumas jaulas devem tos particulares do mesmo (Quadro 9.8).

Quadro 9.8 Exemplo do desempenho de uma paciente com demência em uma prova
de categorização

Uma paciente de 74 anos com diagnóstico de demência de Alzheimer ofereceu as seguintes respos-
tas quando questionada sobre uma tarefa de semelhanças na MATTIS Dementia Rating Scale:

“Em que um(a) ________ e um(a) _________ são parecidos(as) ou idênticos(as)?”

Maçã e Banana “A maçã é redonda, tem vitamina e é bom. Banana não é redonda, é doce e eu
não gosto.”
Casaco e Camisa “O casaco marrom, de homem, de manga (comprida) e a camisa é de vestir, mas
é de calor e é colorida.”
Barco e Navio “Coisas de andar na água.”
Mesa e Cadeira “De quatro pernas, de sentar... uma coloca na outra.”
108 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

O WAIS-III oferece um bom teste para ava- De acordo com Moeller e colaboradores
liação da capacidade de categorização, (2001), a impulsividade ocorre quando (1)
o subteste “semelhanças”. Seguindo o há mudanças no curso da ação sem que
mesmo padrão dos itens citados anterior- seja feito um julgamento consciente pré-
mente, ele possui estímulos com diferen- vio; (2) ocorrem comportamentos impen-
tes graus de dificuldade, permitindo uma sados; (3) se manifesta uma tendência a
análise mais criteriosa das habilidades de agir com menor nível de planejamento
categorização e de abstração. em comparação a indivíduos com mesmo
nível intelectual.
Um dos paradigmas mais utilizados na ava-
liação da habilidade de categorização é o A divisão do fenótipo impulsivo em dife-
teste de seleção de cartas de Wisconsin – rentes componentes tem sido defendi-
WCST (Heaton, 1993). No teste, o examina- da por diversos autores, dentre os quais
dor apresenta ao probando uma série de destacamos Barratt e seu modelo tríplice
cartas, (uma de cada vez) as quais devem de impulsividade (Patton et al., 1995). De
ser agrupadas de acordo com uma entre acordo com esse modelo, há um padrão
quatro cartas-alvo. Para isso, o sujeito de- predominantemente motor de impulsi-
verá escolher um determinado critério de vidade, caracterizado pela emissão de
categorização. Este critério não é mencio- respostas irrefletidas e prepotentes; um
nado para o sujeito, cabendo a ele des- padrão atencional, caracterizado pela
cobrir ao longo de suas escolhas. A cada emissão de respostas descontextualizadas
escolha o examinador diz ao probando se em decorrência da falta de controle sobre
o critério adotado está correto ou não. O a atenção; e a impulsividade, caracteriza-
WCST também é útil na avaliação da flexi- da pela emissão de respostas imediatistas
bilidade cognitiva A flexibilidade cognitiva sem uma maior reflexão das consequên-
implica a capacidade de mudar (alternar) cias de tais respostas em longo prazo (im-
o curso das ações ou dos pensamentos de pulsividade por não planejamento).
acordo com as exigências do ambiente. Na
medida em que o examinador muda o cri- Os aspectos motores da impulsividade,
tério de seleção das cartas e o probando em particular o controle inibitório sobre
terá que adequar suas escolhas a um novo respostas prepotentes, são geralmente o
critério a ser descoberto, a manutenção foco principal da avaliação neuropsicoló-
da escolha anterior, a despeito de seu in- gica da impulsividade, existindo poucas
sucesso, reflete a inflexibilidade cogniti- medidas que avaliam as outras dimen-
va. Um outro instrumento utilizado para sões da impulsividade (Bechara, Damásio
avaliar a flexibilidade cognitiva é a parte e Tranel 2000). Enquanto a impulsividade
B do Teste das Trilhas (Spreen, Sherman e motora é geralmente medida pelos cha-
Strauss, 2006). mados “erros perseverativos” ou pelos
erros por resposta a estímulos não alvo
IMPULSIVIDADE, (erros por ação), a impulsividade aten-
CONTROLE INIBITÓRIO E cional é geralmente medida pelas provas
que requerem controle e sustentação da
TOMADA DE DECISÕES
atenção ao longo do tempo, podendo ser
A impulsividade é um fenótipo comple- avaliadas, por exemplo, pelas respostas
xo caracterizado por diferentes manifes- de omissão (não responder a um estímu-
tações cognitivas e comportamentais. lo-alvo) em testes neuropsicológicos. A
Avaliação Neuropsicológica 109

Tarefa de Performance Contínua – Con- diversos elementos, como análise custo/


ners – CPT-II (Conners et al., 2003), consis- benefício (considerando as repercussões
te na apresentação de uma série de letras da decisão em curto, médio e longo pra-
apresentadas rapidamente, uma de cada zo), aspectos sociais e morais (repercussão
vez, em intervalos relativamente curtos da decisão para si e para outras pessoas)
e nos quais o sujeito deve pressionar um e autoconsciência (possibilidades pes-
botão cada vez que aparece uma letra. soais para arcar com a escolha). Durante
No entanto, essa regra só valerá se a letra o processo de tomada de decisão, outros
não for X. Caso apareça a letra X, o sujeito processos cognitivos são envolvidos (tais
deverá inibir a resposta de apertar a bar- como memória de trabalho, flexibilidade
ra de espaço do computador. Esta tarefa cognitiva, controle inibitório, planejamen-
fornece medidas como os erros de ação to, etc.). Existem poucos instrumentos des-
(o sujeito pressiona a barra mediante a tinados à mensuração da tomada de deci-
letra X), omissão (o sujeito não pressiona sões e, por conseguinte, da impulsividade
a barra quando vê uma determinada le- por não planejamento. Geralmente, esse
tra) e tempo de reação. A medida de erros aspecto das funções executivas é mensu-
por ação tem sido utilizada para avaliar rado por provas que demandam análise de
a impulsividade motora ao passo que os custo e benefício no processo de tomada
erros por omissão podem ser utilizados de decisões em escala temporal como o
como medida da impulsividade por falta Iowa Gambling Test (Bechara et al., 1994;
de atenção (Malloy-Diniz et al., 2007). Malloy-Diniz et al., 2007; 2008b).

Além do CPT-II, outros testes neuropsicoló- FLUÊNCIA VERBAL E


gicos que podem ser utilizados para avalia- COMPORTAMENTAL
ção dos aspectos motores e atencionais da
impulsividade são o Teste de Stroop Versão A fluência é um processo executivo ca-
Victória (Strauss, Sheerman e Spreen, 2006), racterizado pela capacidade do indivíduo
Matching Familiar Figures Task (MFFT [Lo- de emitir uma série de comportamen-
per e Hallahand, 1980]) e o Teste das Trilhas tos dentro de uma estrutura de regras
(Spreen, Sherman e Strauss, 2006). No Teste específica. Ela pode ser dividida em um
de Seleção de Cartas de Wisconsin os erros componente verbal (avaliado através da
perseverativos estão relacionados à impul- produção de palavras) e um não verbal
sividade motora ao passo que a falha na (avaliado geralmente através da produ-
manutenção do cenário (falha em comple- ção gráfica). A análise da fluência deve
tar uma categoria com 10 acertos após cin- considerar ainda a presença de erros
co acertos consecutivos) também está rela- perseverativos (repetições) e não perse-
cionada à impulsividade por desatenção. verativos (emissão de respostas alheias à
categoria ou variações).
Já a impulsividade por não planejamento
é diretamente relacionada às habilidades A fluência para conteúdo não -verbal pode
de tomada de decisões. A tomada de de- ser mensurada através de um teste simples,
cisões é um processo que envolve a esco- conhecido como Cinco Pontos (ou Fluência
lha de uma dentre várias alternativas em para Desenhos). A tarefa consiste em pro-
situações que incluam algum nível de in- duzir o maior número possível de desenhos
certeza (risco). Nesse processo, o sujeito utilizando uma série de quadrados conten-
deve analisar as alternativas considerando do cinco pontos (ver Figura 9.2) durante
110 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Figura 9.2 Exemplo de folha de registro do Teste dos Cinco Pontos.

um período geralmente de três minutos normas para a população americana. Não


(Spreen, Sherman e Strauss, 2006). Após a há normas nacionais para tal tarefa.
execução, é quantificado um total de dese-
nhos produzidos e levantado o percentual A medida mais tradicional para a avalia-
de perseverações cometidas pelo probando ção da fluência verbal é a produção de
(repetições de um mesmo desenho). palavras sob as categorias semânticas e
fonológicas. Tal avaliação pode ser rea-
Outro teste utilizado para avaliação da lizada rapidamente e com custos mate-
fluência para conteúdo não verbal é o riais mínimos, o que permite seu uso em
Design Fluency (Jones-Gotman e Milner, diversos contextos. Para tal, pede-se ao
1977). Os autores recomendam duas for- paciente que relate o máximo de palavras
mas de aplicação: na primeira, pede-se ao pertencentes a uma categoria específica
sujeito que elabore uma série de desenhos (semântica ou fonológica), no período de
abstratos obedecendo a algumas regras um minuto. É contabilizado o total de pa-
simples, como, por exemplo, desenhar ape- lavras excluindo-se erros perseverativos e
nas figuras que não podem ser nomeadas não perseverativos.
e não fazer rabiscos; na segunda forma,
pede-se que o sujeito elabore figuras utili- As principais categorias semânticas utili-
zando quatro linhas retas ou curvas. Após zadas são “animais” (normas para adultos
a execução da tarefa, contam-se todos os em Brucki, 1996 e infantis em Malloy-Diniz
desenhos realizados, subtraindo do total et al.,2007), “partes do corpo” e “alimen-
a quantidade de perseverações ou erros. tos” (Malloy-Diniz et al., 2007b). Na ava-
Spreen, Sherman e Strauss (2008) oferecem liação da fluência semântica do idoso, a
Avaliação Neuropsicológica 111

escala MATTIS (Porto et al, 2004) oferece REFERÊNCIAS


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10
PRAXIA E
VISUOCONSTRUÇÃO

Pedro Fonseca Zuccolo

Patrícia Rzezak

Juliana de Oliveira Góis

O s termos praxia e visuoconstrução


designam uma esfera complexa do
funcionamento humano, a da capacidade
sempenhar essas atividades requer algu-
mas condições: percepção visual, raciocínio
espacial, habilidade para formular planos
de realizar atos voluntários no plano práti- ou metas, comportamento motor e capaci-
co. Uma gama grande de atividades de- dade de monitorar o próprio desempenho
pende dessas capacidades, desde o ato de (Camargo e Cid, 2000). Assim, um prejuízo
se vestir, escovar os dentes, até a realiza- em algum desses componentes pode oca-
ção de tarefas mais complicadas como sionar um distúrbio práxico/visuoconstru-
construir um modelo ou maquete tridi- tivo, como será visto mais adiante.
mensional. Em outras palavras, praxia e
visuoconstrução se referem às habilidades Antes de iniciarmos a descrição dos pro-
que permitem executar ações voltadas a cessos envolvidos na praxia e visuocons-
um fim no plano concreto, através da ativi- trução e as maneiras pelas quais eles po-
dade motora. dem ser abordados na clínica, é necessário
tecer alguns comentários referentes à
Os comportamentos ditos práxicos ou vi- terminologia usada para se referir a essas
suoconstrutivos são muitos e variáveis, habilidades, pois esta pode ser uma razão
portanto envolvem diferentes processos de confusão para o leitor. Iniciaremos com
neuropsicológicos. A capacidade para de- um pouco da história desses conceitos.
Avaliação Neuropsicológica 115

O estudo dos processos cerebrais envol- não tinha relação com aquele relatado por
vidos na praxia e visuoconstrução come- Liepmann, razão pela qual alguns autores
çou a partir da constatação de disfunções sugeriram usar o termo distúrbio visuo-
específicas que apareciam em sujeitos construtivo no lugar de apraxia construti-
com lesões cerebrais focais e não do es- va (Damasio, Tranel, Rizzo, 2000).
tudo de processos normais. Assim, não
foi a praxia ou a visuoconstrução pro- Essa breve história do estudo neuropsico-
priamente ditas que foram investigadas lógico da praxia e visuoconstrução foi feita
primeiramente de um ponto de vista neu- com o propósito de o leitor ponderar algu-
*
ropsicológico , mas sim as apraxias e os mas considerações antes de se aprofundar
distúrbios visuoconstrutivos. no tema, quer seja seu interesse a aplica-
ção clínica, quer seja a pesquisa: 1) ainda
Embora tenha sido introduzido na termi- não há um consenso terminológico muito
nologia neurológica no final do século claro sobre os diferentes aspectos das pra-
XIX, o termo apraxia foi sistematizado xias/habilidades visuoconstrutivas. Dife-
com comprovação anátomo-clínica em rentes grupos de pesquisa, que estudam
1900, por Hugo Liepmann. Ele usou esse habilidades que poderíamos considerar
nome para descrever um distúrbio na exe- como componentes da praxia, chamam-na
cução de gestos ou atividades motoras, por denominações diferentes, o que difi-
não justificados por anormalidades em culta o agrupamento de informações; 2)
canais sensoriais aferentes ou motores quando diferentes autores usam os termos
eferentes, na ausência de deterioração in- distúrbios práxicos ou visuoconstrutivos,
telectual, déficit de atenção ou compreen- não estão necessariamente falando sobre
são (Carrilho, 1996). Muitas das hipóteses o mesmo fenômeno.
de Liepmann foram modificadas por es-
tudos posteriores, porém certos aspectos Além dessas questões terminológicas, é
de suas proposições são importantes até importante ressaltar que as disfunções,
hoje (Heilman, 1982). da maneira como descritas originalmente,
não são tão frequentes na prática clínica,
O conceito de habilidade visuoconstrutiva sendo comum a observação de pacientes
surgiu a partir da descrição feita por Kleist com dificuldades menos consistentes em
em 1924 (Kleist apud Benton e Tranel, alguns aspectos práxicos.
1993) de um distúrbio na capacidade de
construir ou reunir elementos no espaço Independentemente desses aspectos, o
de maneira a formar um produto final, de- objetivo é fornecer uma breve introdução
nominado de apraxia construtiva. A simi- a respeito dos mecanismos envolvidos na
laridade entre os termos apraxia e apraxia realização voluntária de atos ou ações mo-
construtiva gerou confusão na literatura, toras e as maneiras pelas quais se pode
pois sugeria desordens muito parecidas. abordá-los na clínica.
No entanto, o distúrbio descrito por Kleist
Tendo este propósito em mente, este capí-
tulo será dividido em três partes: definição
* Quando referimos que a investigação é feita de um e descrição de praxia e visuoconstrução;
ponto de vista neuropsicológico, queremos dizer que apresentação de sistemas cerebrais envol-
o estudo tem como objetivo traçar relações entre o vidos nesses processos; métodos mais uti-
funcionamento de sistemas cerebrais específicos e de-
terminada forma de atividade humana.
lizados na avaliação dessas habilidades.
116 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

DEFINIÇÃO E DESCRIÇÃO inativação dos centros efetores. Existem,


DE PRAXIA E ainda, outras formas de apraxia como a
apraxia para vestir-se, apraxia de marcha e
VISUOCONSTRUÇÃO
apraxia bucofacial (Rodrigues, 1992). Des-
Praxia refere-se à capacidade de executar creveremos, mais adiante, os tipos mais
movimentos ou gestos de maneira precisa, frequentes de apraxia.
intencional, coordenada e organizada com
vistas à obtenção de um fim ou resultado Habilidade visuoconstrutiva (também
específico. Na prática clínica, o que se ava- referida como praxia construtiva) é a ca-
lia não são as praxias, mas sim a presença pacidade de realizar atividades formativas
e caracterização de seus distúrbios, isto é, ou construtivas. Refere-se à habilidade de
das apraxias. juntar ou manejar partes ou estímulos fí-
sicos organizadamente, de maneira que
O conceito de apraxia remete ao com- formem uma entidade única ou objeto.
prometimento da capacidade de realizar Assim, qualquer tipo de ato/comporta-
algum gesto ou ato motor voluntário, na mento em que a manipulação (seja no pla-
ausência de anormalidades em canais no bi- ou tridimensional) resulte em um
cerebrais aferentes ou motores eferen- produto final desejado é englobado sob
tes, deterioração intelectual, déficit de o conceito de praxia construtiva (Benton
atenção ou compreensão que possa vir e Tranel, 1993).
a justificar tal inabilidade (Carrilho, 1996;
Vaz, Fontes e Fukujima, 1999). Um sujeito Os comportamentos construtivos são
com apraxia tem dificuldades para reali- complexos e envolvem a conjugação de
zar movimentos sob comando verbal ou diferentes processos. Em primeiro lugar,
por imitação, mas, em alguns casos, pode para ser capaz de realizar atividades desta
vir a executar os mesmos movimentos de natureza, um sujeito precisa operar sobre
maneira adequada em situações nas quais dados visuoperceptivos e visuoespaciais
isto é automático. Além disso, comumen- (Gil, 2000), ou seja, a condição básica para
te, notam-se prejuízos na utilização e no essas atividades são as funções visuo-
manuseio de utensílios e ferramentas, perceptivas. Estas caracterizam o proces-
podendo vir a apresentar hesitação, len- samento cerebral ativo de informações
tidão, falta de ordem e erros (Liu et al., visuais que chegam aos nossos órgãos
1992; O’Sullivan, 1993; Barbizet e Duiza- visuais periféricos. Envolvem muitos es-
bo, 1985). Existem vários tipos de apraxia tágios que, embora sucessivos, estão em
e os déficits podem ser observados no constante interação (Sohlberg e Matur,
processo de iniciativa, planejamento e/ 1989). Dentre as habilidades visuoper-
ou execução do ato motor (Vaz, Fontes e ceptivas e visuoespaciais encontram-se as
Fukujima, 1999). capacidades de: discriminação visual, di-
ferenciação figura e fundo, síntese visual,
De maneira resumida, a apraxia ideatória reconhecimento de faces, percepção e as-
corresponde a dificuldades na organiza- sociação de cores, localização de pontos
ção do plano geral do ato motor, a apra- no espaço, julgamento de direção e dis-
xia ideomotora decorre de distúrbios na tância, orientação topográfica, percepção
evocação de imagens motoras e a apraxia de profundidade e de distância (Benton e
mielocinética resulta da desconexão ou Tranel, 1993).
Avaliação Neuropsicológica 117

Além disso, o sujeito necessita de planeja- nentes importantes ou distorcer a perspec-


mento dos passos e etapas necessários à tiva e proporção, dando uma sensação de
execução do projeto e à execução do pla- falta de ritmo na produção final.
no através do comportamento motor.
Já os pacientes com lesões à esquerda
Do ponto de vista prático, pelo fato de sua embora mantivessem a proporção e a
definição ser ampla, os comportamentos ideia geral de sua “construção”, perdiam
que pertencem a essa categoria são mui- detalhes fazendo uma produção pobre
to variados e incluem desde tarefas mais (Lezak, 1995).
simples como copiar um desenho, até for-
mas mais complexas de atividades, como Além das diferenças hemisféricas, foi de-
costurar, montar uma maquete e construir monstrado que as habilidades visuocons-
uma casa (Bertolucci, 1996). trutivas dependem de regiões corticais
posteriores, tais como os córtex parietal e
SISTEMAS CEREBRAIS occipital (Villa et al., 1986; Giannakopou-
ENVOLVIDOS NAS los et al., 1998).
ATIVIDADES PRÁXICAS/ Já em relação à apraxia ideomotora, Haa-
VISUOCONSTRUTIVAS lan e colaboradores (2000) demonstraram
a participação de circuitos que envolviam
As funções cognitivas são expressões do
o giro frontal medial esquerdo e os córti-
funcionamento de regiões e circuitos ce-
ces parietais superior e inferior.
rebrais complexos. Assim, quando pen-
samos nas habilidades visuoconstrutivas
e práxicas devemos considerar um grupo AVALIAÇÃO DA PRAXIA
dessas regiões que quando funcionam de E HABILIDADES
forma alterada produzem os sintomas an- VISUOCONSTRUTIVAS
teriormente descritos.
Exame das Praxias
O primeiro ponto a ser considerado é a O exame para detectar a presença e/ou
lateralização da lesão. A observação de caracterizar as apraxias é essencialmente
que os dois hemisférios cerebrais diferem clínico, ainda não havendo um consenso
quanto suas capacidades de processamen- em relação aos melhores procedimentos a
to das informações chamou a atenção para serem utilizados para esse propósito. As-
as diferenças em tarefas visuoconstrutivas sim, antes de apresentar como testar essas
de pacientes com lesões unilaterais. Assim, desordens, serão apresentadas algumas
observaram-se diferenças entre pacientes das suas formas mais comuns.
com lesões à esquerda e à direita. Consta-
tou-se que pacientes com lesões à direita • Apraxia Ideomotora: prejuízo da rea-
tendiam a uma abordagem fragmentada lização de gestos simples ou simbóli-
com prejuízo da manutenção da gestalt cos (por exemplo, dar tchau, mandar
da figura e podiam negligenciar o lado es- um beijo), onde o plano ideatório do
querdo de sua produção ou empilhar itens ato motor não está afetado (Carrilho,
à esquerda, tais como linhas em um dese- 1996). A despeito de o paciente saber o
nho, blocos ou peças de quebra-cabeças. que fazer, mostra-se incapaz de fazê-lo
Além disso, costumavam perder compo- de forma intencional. Nota-se que ele
118 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

pode realizar esses mesmos movimen- • Apraxia Mielocinética: dificuldade de


tos de modo automatizado. Do ponto realização de movimentos finos. A ve-
de vista clínico, se ordenássemos que locidade e a precisão do movimento
ele fizesse o sinal da cruz, ele não o encontram-se prejudicados, indepen-
faria; no entanto, realizá-lo-ia de ma- dentemente da complexidade do ges-
neira automática quando entrasse em to realizado. Na prática, ela pode ser
uma igreja (Vaz, Fontes e Fukujima, identificada na mímica, tornando-se
1999). mais evidente quando se testam os
movimentos distais independentes, em
• Apraxia Ideatória: há na literatura duas especial os mais rápidos (Vaz, Fontes e
perspectivas acerca da praxia ideatória Fukujima, 1999).
(Carrilho, 1996):
• Apraxia da Marcha: déficit da marcha,
1. Inabilidade para a realização de uma que não pode ser explicado por fraque-
sequência lógica e harmoniosa de za, perda sensorial ou falta de coorde-
gestos de um ato complexo. Esses nação motora. A marcha é lenta, com
pacientes apresentariam dificulda- passos pequenos, arrastados e hesi-
des para sequenciar os movimentos tantes, às vezes com pausa; o início da
de acordo com uma ordem apro- marcha é difícil e a piora é progressiva,
priada. Deve-se considerar que cada sendo que nos casos mais graves os pa-
etapa poderia ser realizada separa- cientes são incapazes de dar um passo,
damente, no entanto, na tentativa como se seus pés estivessem colados ao
de execução de toda a ação proposta chão.
notariam-se erros por omissão e/ou
troca de etapas. Na prática clínica, • Apraxia do Vestir: incapacidade de
esses aspectos seriam evidenciados orientar peças de vestuário em relação
se solicitássemos que tentasse acen- ao corpo, com distúrbios gnósicos do es-
der um cigarro com um fósforo, co- quema corporal; nas formas mais inten-
locasse na boca e tragasse. sas, o paciente não consegue colocar a
própria camisa. Frequentemente, o erro
A apraxia ideatória, da maneira des- é maior ao colocar a manga esquerda.
crita acima, raramente é associada a
doenças de caráter focal, no entan- • Apraxia Bucofacial: incapacidade de
to, a maior parte dos pacientes com realizar um ato motor voluntário que en-
esse tipo de apraxia apresenta doen- volva a região da face, língua, mandíbula
ças degenerativas difusas, como a e faringe, na ausência de alterações do
demência do tipo Alzheimer. tônus, dificuldade de compreensão, ina-
tenção ou acinesia. O sujeito não conse-
2. Dificuldade na utilização específica gue realizar movimentos voluntários da
de objetos em função de prejuízo no deglutição e da língua e não responde
sistema de praxia conceitual do ges- ao comando de gestos faciais (por exem-
to, a “apraxia conceitual” (Ochipa et plo, lamber os lábios). Em contrapartida,
al., 1992). No dia a dia desses pacien- apresentam eficiência na realização de
tes são evidenciadas falhas no uso gestos automatizados, tais como fumar
de objetos cotidianos. e recolher as migalhas de um alimento
Avaliação Neuropsicológica 119

nos lábios com a língua (Vaz, Fontes e Deve-se considerar que as tarefas usadas
Fukujima, 1999; Martí et al., 2001). para examinar a praxia podem ser influen-
ciadas pelo grau de escolaridade do su-
Os tipos de apraxias mais estudados são jeito. Isso é particularmente relevante no
as Apraxias Ideomotora (doravante refe- Brasil, onde a população é heterogênea
ridas como AIM) e Ideatória (AI). Embora em relação a esses aspectos. Um levanta-
elas sejam atualmente consideradas como mento recente na literatura demonstrou
entidades independentes, resultantes de a falta de estudos brasileiros relacionados
disfunções em diferentes mecanismos, na à investigação da validade diagnóstica de
prática clínica é muito difícil diferenciá-las procedimentos que examinam as apraxias
(Carrilho, 1996). Mais do que isso, a pró- (Nitrini et al., 2005).
pria definição dessas desordens ainda não
está plenamente esclarecida, o que parece AVALIAÇÃO DAS
relacionar-se com a dificuldade em deter-
HABILIDADES
minar os tipos de comportamento típicos
de cada uma. VISUOCONSTRUTIVAS
Um aspecto importante a ser considerado
A distinção entre essas desordens torna-se
antes de uma análise dos distúrbios visuo-
ainda mais difícil ao considerarmos a fal-
construtivos é que um mau desempenho
ta de uma maneira padronizada para ava-
em tarefas projetadas para detectar esses
liá-las. Contudo, alguns autores recomen-
problemas pode ocorrer por diferentes fa-
dam aspectos que deveriam ser abordados
tores. Em primeiro lugar, a realização des-
no exame das praxias e sugerem certos
sas tarefas depende de acuidade visual,
protocolos. Segundo Wheaton e Hallet
capacidade de perceber os vários elemen-
(2007), uma avaliação completa da praxia
tos do modelo e suas relações espaciais e
deveria abarcar os seguintes aspectos:
habilidade motora adequada. Sem essas
1. uso de ferramenta: pantomima sob premissas é difícil fazer uma avaliação
comando verbal; imitação; performan- confiável da habilidade visuoconstrutiva.
ce vendo a ferramenta; performance
Não existe uma bateria neuropsicológi-
com a ferramenta;
ca única para avaliação das habilidades
2. exame de gestos: pantomima, imita- visuoconstrutivas. Dessa forma, cabe ao
ção, performance real (dar tchau ao neuropsicólogo clínico escolher dentre
ver uma cena que eliciasse tal gesto); uma gama de testes aqueles que melhor
se adaptam ao seu paciente e à sua dúvida
3. performance de gestos sem sentido; diagnóstica.

4. tarefas de seleção de ferramentas sob Descreveremos abaixo algumas possibi-


comando verbal. lidades de testes que consideramos boas
opções tanto em relação à sua qualidade
A detecção pode ser feita também olhan- como instrumento, como disponibilidade
do o desempenho do sujeito em ambiente no meio brasileiro. O leitor pode aprofun-
natural, porém os critérios para se estabe- dar o assunto em compêndios de testes
lecer a presença, o tipo e a gravidade da neuropsicológicos tais como os de Lezak
apraxia ainda não estão claros. (1995) e Spreen e colaboradores (2006).
120 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Assim, a avaliação da habilidade visuo- notar uma tendência à simplificação


construtiva pode ser realizada a partir de dos desenhos livres conforme o avanço
atividades gráficas e construtivas: da idade (Ska et al., 1986).

Atividades gráficas: podem ser exami- Atividades construtivas: nesse tipo


nadas através de desenhos solicitados de atividade o paciente é solicitado a
pelo examinador e de cópias de figuras. montar modelos propostos pelo exa-
A interpretação dos resultados deve minador, com diferentes materiais.
considerar que algumas pessoas são
capazes de fazer uma cópia adequada, Na prática clínica, em algumas situações
a despeito de não conseguirem fazer devemos responder uma hipótese diag-
desenhos livres. Em idosos este quadro nóstica de apraxia através da avaliação
é geralmente observado, fazendo-se neuropsicológica. Nessas situações deve-

Quadro 10.1 Atividades Gráficas

Espontâneas
Teste Autor Descrição
Casa, Bicicleta e Margarida Lezak, 1995 Desenho à mão-livre de uma casa, de
uma bicicleta e de uma margarida.
Desenho do Relógio Borod et al., 1980 Solicita-se o desenho da face de um
Goodglass e Kaplan, 1983 relógio.
Figura Humana – Observar a capacidade de planeja-
mento da construção da figura, as
omissões e as distorções realizadas.

Cópia
Teste Autor Descrição
Figura Complexa de Rey Rey, 1941 Cópia de uma figura complexa da
melhor forma possível e mantendo o
maior número de detalhes.
Teste de Barcelona Pena-Casanova, 1991 Cópia de um círculo, de um quadrado,
de um triângulo, de uma cruz, de um
cubo e de uma casa.
Cubo de Necker – Capacidade de cópia de figura tridi-
mensional.
Teste Gestáltico de Bender Bender, 1938 Cópia de nove figuras sem significado,
com diferentes formas, ângulos e, por-
tanto, níveis de dificuldade.

Atividades construtivas
Cubos (WAIS-III e WISC-III) Wechsler, 1992 Construção com cubos de figuras
tridimensionais a partir de modelos
bidimensionais.
Armar Objetos (WAIS-III e WISC-III) Wechsler, 1992 Juntar peças de um quebra-cabeça
para montar uma figura com signifi-
cado.
Avaliação Neuropsicológica 121

mos ter cautela e garantir uma avaliação Assim, embora o conceito de apraxia tenha
neuropsicológica compreensiva, ou seja, surgido a partir de uma perspectiva locali-
que abarque uma varredura completa zacionista e hoje tenhamos outras técnicas
das funções cognitivas do paciente, de mais precisas para a localização da lesão,
maneira a desvelar em qual momento ou atualmente a avaliação neuropsicológica
etapa da atividade as dificuldades do su- tem um papel importante na verificação
jeito aparecem. Veremos a seguir alguns do impacto dessa disfunção no dia a dia
exemplos: do paciente permitindo a elaboração de
um tratamento individualizado que consi-
Habilidades Visuoperceptivas/Espaciais: dere suas potencialidades e dificuldades.
Paciente com uma heminegligência, que
não percebe nenhum estímulo visual no REFERÊNCIAS
campo esquerdo de sua visão e devido a Barbizet, J., & Duizabo, P. (1985). Manual de
essa falha omite o lado esquerdo de uma neuropsicologia. São Paulo: Artes Médicas.
figura na hora de realizar a sua cópia. Bender, L. (1938). A visual motor Gestalt
test and its clinical use. American
Funções Motoras: Indivíduo com um com- Orthopsychiatric Association, Research
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prometimento motor grave e que, portan-
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to, não consegue realizar atividades gráfi-
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grandes dificuldades na programação do espaciais e visuo-construtivos. In R.
ato motor e que, devido a esse prejuízo, Nitrini, P. Caramelli, & L.L. Mansur (Orgs.),
Neuropsicologia: Das bases anatômicas
não consegue realizar uma atividade de
à reabilitação (Cap.19, pp. 293-305). São
montagem de um quebra-cabeça. No caso, Paulo: Clínica Neurológica Hospital das
seria a dificuldade em planejar o passo a Clínicas FMUSP.
passo da atividade que impediria a finali- Borod, J.C., Goodglass, H., & Kaplan, E. (1980).
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habilidades visuoconstrutivas não são os
L.L. Mansur (Orgs.), Neuropsicologia: Das
principais motivos de queixa do paciente bases anatômicas à reabilitação (Cap. 47,
que é encaminhado para a realização de p. 531-537). São Paulo: Clínica Neurológica
uma avaliação neuropsicológica, a não Hospital das Clínicas FMUSP.
ser em casos extremos, como é o caso de Carrilho, P.E.M. (1996). Praxia ideomotora e
dispraxias graves. No entanto, uma avalia- ideatória. In R. Nitrini, P. Caramelli, & L.L.
ção neuropsicológica compreensiva, que Mansur (Orgs.), Neuropsicologia: Das bases
anatômicas à reabilitação (Cap. 17, pp.
aborde essas funções cognitivas pode re-
259-274). São Paulo: Clínica Neurológica
velar dificuldades sutis que provavelmen- Hospital das Clínicas FMUSP.
te prejudicam a qualidade de vida desses Damásio, A., Tranel, D., & Rizzo, M. (2000).
pacientes. Disorders of complex visual processing.
122 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

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11
MATEMÁTICA

Vitor Geraldi Haase

Guilherme Wood

Klaus Willmes

A aritmética é um sistema para a ma-


nipulação de representações sim-
bólicas de quantidades de evolução recen-
ACALCULIA E
DISCALCULIA DO
DESENVOLVIMENTO
te, tendo se desenvolvido a partir de um
sistema não simbólico, aproximativo para As dificuldades com o uso da aritmética
a representação de magnitudes, o qual podem estar relacionadas a fatores cons-
está presente nos bebês e em animais titucionais (discalculia do desenvolvimen-
(Dehaene, 2001). A aritmética é uma aqui- to) ou podem ser adquiridas após doenças
sição cultural possibilitada pela interação neurológicas (acalculia), principalmente
do sistema analógico, não simbólico e im- doenças cérebro-vasculares e demências,
preciso, de representação de magnitudes como a doença de Alzheimer (Willmes,
com os códigos verbais oral e escrito, per- 2008). A falta de habilidades aritméticas é
mitindo a construção de representações mais incapacitante quanto à manutenção
exatas de quantidades e sua manipulação de uma ocupação remunerada do que o
precisa através de algoritmos. analfabetismo (Parsons e Bynner, 1997).
124 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Um histórico do avanço dos conhecimen- de observações em pacientes adultos com


tos neuropsicológicos sobre esse assunto lesões cerebrais adquiridas (McCloskey,
é apresentado no Quadro 11.1. Caramazza e Basili, 1985). Os dados neu-
ropsicológicos permitiram identificar de
Os déficits neuropsicológicos relacionados forma consistente padrões dissociáveis de
à manipulação de números e aritmética desempenho, indicando que as habilida-
constituem entidades heterogêneas. Vá- des relacionadas ao conhecimento numé-
rios mecanismos e regiões cerebrais po- rico e aritmético são complexas e decom-
dem estar implicados, como, por exemplo, poníveis em uma série de subdomínios.
funções executivas, memória de trabalho, Um conjunto clinicamente segregável de
notações verbais e arábica, habilidades vi- habilidades é representado pelo chama-
suoespaciais, princípios aritméticos, fatos do processamento numérico, ou seja, a
semânticos, memória procedimental e no- capacidade de reconhecer a grandeza de
ção intuitiva de magnitude (Willmes, 2008). um conjunto, representá-la nas diferentes
A avaliação das habilidades relacionadas à notações (verbais oral e escrita, arábica)
aritmética foi facilitada nas últimas décadas disponíveis e fazer a transdução entre um
pelo desenvolvimento de modelos cogniti- sistema notacional e outro. Pacientes fo-
vo-neuropsicológicos e neurocognitivos. ram identificados que apresentavam com-
prometimentos seletivos de cada uma des-
MODELOS TEÓRICOS sas formas de representação ou processo,
quer seja no input ou no output. Também
Um modelo inicial das habilidades numé- foram identificados pacientes que apre-
ricas e de cálculo foi formulado a partir sentavam erros lexicais (por exemplo, tro-

Quadro 11.1 História da neuropsicologia da aritmética*

Autores Ano Avanços


Lewandowsky e Stadelmann 1908 Independência entre acalculia e afasia
Peritz 1918 Importância do giro angular esquerdo
Henschen 1919, Conceito de acalculia
1920, Diferenciação das afasias
1925 Papel das regiões anteriores e posteriores
Compensação pelo hemisfério direito
Gerstmann 1924, Síndrome do giro angular esquerdo: agnosia digital, deso-
1940 rientação D/E, agrafia, acalculia
Berger 1926 Distinção entre acalculias primária e secundária
Singer e Löw 1933 Transtorno seletivo da subtração e divisão
Precursor das análises cognitivo-neuropsicológicas
Hecaen, Angelergues e Houillier 1961 Distinção entre acalculias afásica, espacial e anaritmetia
Warrington 1982 Déficit específico nos fatos aritméticos
Abordagem de processamento de informação
McCloskey, Caramazza e Basili 1985 Modelo cognitivo-neuropsicológico de rota semântica única
Dehaene 1992 Modelo de código triplo
Dehaene e Cohen 1995 Modelo neuroanatômico de código triplo

*Para as referências completas dos trabalhos antigos, ver Boller e Grafman (1983), Kahn e Whitaker (1991).
Avaliação Neuropsicológica 125

ca de um numeral por outro da mesma or- como a lei de Weber. Foi observado, por
dem de magnitude: “8” lido como “nove”) exemplo, que as respostas à comparação
e sintáticos (por exemplo, trocas entre das magnitudes de dois números são mais
numerais de ordens distintas de grandeza, lentas e propensas a erro quando a dis-
se respeitar o valor posicional da notação tância numérica entre os dois números é
arábica: “809” lido como “oitenta e nove”) menor do que quando a distância numé-
(McCloskey et al., 1985). O outro conjunto rica entre os estímulos é maior (efeito da
de habilidades é representado pelo cálcu- distância). A existência de uma proporcio-
lo aritmético simples. Foram identificados nalidade de diferenças de magnitude nu-
pacientes com déficits seletivos no reco- mérica entre os estímulos e a facilidade de
nhecimento dos símbolos aritméticos, no discriminação corresponde à regularidade
resgate dos fatos aritméticos e nos proce- psicofísica clássica descoberta por Weber
dimentos de cálculo elementar (McCloskey no século XIX, segundo a qual a discri-
et al., 1985). minabilidade entre estímulo é função de
uma constante.
O modelo cognitivo-neuropsicológico ini-
cial de processamento numérico e cálculo O processamento numérico em animais e
foi caracterizado por uma rota semântica humanos também obedece a uma outra
única amodal (McCloskey et al., 1985). O regularidade psicofísica, a lei de Fechner
modelo pressupunha que todas as opera- (Dehaene, 2001). O processamento numé-
ções numéricas e de cálculo se baseavam rico torna-se progressivamente mais lento
no acesso a uma representação central e e propenso a erro à medida que aumen-
amodal de quantidade, a qual é codifica- ta a magnitude dos estímulos e a função
da sob a forma de potências de base 10. que descreve os resultados é de nature-
Estudos neuropsicológicos ulteriores indi- za logarítmica (efeito da magnitude). A
caram, entretanto, a possibilidade de que confirmação de que as representações de
as operações de processamento numérico magnitude em animais e bebês obedecem
e cálculo elementar sejam executadas sem às regularidades psicofísicas indica que as
acesso ao sistema semântico, por meio de mesmas devem ser de natureza represen-
uma rota assemântica automatizada sob a tacional perceptual, não simbólica.
forma de rotinas verbais (Deloche e Will-
mes, 2000). A Figura 11.1 ilustra o modelo O caráter não simbólico, analógico das re-
cognitivo-neuropsicológico de processa- presentações de magnitude ficou eviden-
mento numérico e cálculo. te em uma série de estudos experimentais
demonstrando a natureza espacialmente
Uma linha de pesquisa experimental reati- orientada das representações de magni-
vada a partir dos últimos decênios indicou tude. Em uma tarefa não quantitativa de
que, além da representação numérica sob julgamento da paridade de números de 1
a forma exponencial na base 10, o cérebro a 9, foi observada uma interação nos tem-
implementa uma forma analógica, não pos de resposta entre a magnitude dos es-
simbólica de representação de magnitu- tímulos e a mão utilizada para responder
des (ver revisões em Dehaene, 1992, 2001). (ver revisão em Dehaene, 2001). Para os
Experimentos consistentes realizados com números inferiores a 5 as respostas eram
humanos e animais jovens e adultos mos- mais rápidas com a mão esquerda, en-
tram que a estimação da magnitude de quanto para os números maiores do que
conjuntos obedece às leis psicofísicas, tais 5 as respostas com a mão direita ocor-
126 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Sistema de cálculo

Operadores aritméticos Fatos aritméticos Procedimentos de cálculos

Compreensão de Produção de
numerais arábicos numerais arábicos
8x3 Processamento lexical Processamento lexical 24

Processamento sintático Processamento sintático


Representação
semântica
Compreensão de abstrata Produção de
numerais verbais numerais verbais
Processamento lexical Processamento lexical
oito vinte
Fonológico Fonológico
vezes e
três Grafêmico Grafêmico quatro

Processamento sintático Processamento sintático

Figura 11.1 Modelo cognitivo-neuropsicológico de processamento numérico e cálculo proposto


por McCloskey, Caramazza e Basili (1985). O modelo pressupõe a diferenciação entre sistemas de
processamento numérico e cálculo. Todas as operações envolvem o recrutamento de representa-
ções semânticas abstratas, constituindo-se, portanto, em um modelo de rota semântica única. O
processamento numérico é organizado modularmente, havendo subcomponentes para o input e
o output nas notações arábica e verbal. O processamento em cada sistema notacional é subdivi-
dido em lexical (fonológico e grafêmico no caso dos numerais escritos) e sintático. O sistema de
cálculo consiste de três módulos (operadores aritméticos, fatos aritméticos e procedimentos de
cálculo).

riam de forma mais rápida. O resultado de são de natureza espacial, analógica,


foi denominado de efeito SNARC (spatial orientando-se da direita para a esquerda
numerical association of response codes). no Ocidente. Galton (1881) já havia su-
Indivíduos alfabetizados em árabe apre- gerido que as magnitudes numéricas po-
sentam um efeito SNARC invertido. deriam ser representadas na imaginação
visuoespacial sob a forma de uma linha
A partir do efeito SNARC é possível infe- mental numérica espacialmente orien-
rir que mesmo tarefas não quantitativas, tada. A compressão logarítmica da linha
como a determinação da paridade de mental numérica explica a dificuldade de
estímulos numéricos, ativam automati- manipular números progressivamente
camente representações de magnitude. menores em função da menor discrimi-
Os resultados demonstram também que nabilidade dos mesmos na representa-
as representações ativadas de magnitu- ção mental.
Avaliação Neuropsicológica 127

As evidências experimentais quanto à os juízos de paridade e cálculo multidigi-


natureza analógica, espacializada, da re- tal. As conexões entre as representações
presentação de magnitudes permitiram a analógicas e arábicas entre um hemisfério
Dehaene formular em 1992 o modelo de e outro ocorrem via corpo caloso.
triplo código, segundo o qual o processa-
mento numérico e as operações aritmé- O processamento de numerais verbais é
ticas podem ser realizadas com base em implementado a partir das áreas perisilvia-
três sistemas de representações mentais: nas da linguagem no hemisfério esquerdo,
uma representação analógica, espacial- principalmente do giro angular. O proces-
mente orientada e logaritmicamente com- samento dos numerais arábicos depende
primida e duas formas de representação de áreas têmporo-parieto-occipitais bila-
simbólicas. As representações simbólicas teralmente, tendo seu epicentro no giro
de magnitude consistem dos numerais fusiforme. Redes neuronais situadas nas
verbais (orais e escritos) e dos numerais porções horizontais do sulco intraparietal
arábicos (visuais). bilateralmente constituem o substrato co-
mum às representações de magnitude nu-
O modelo de código triplo postula que as mérica, espacial e temporal (Walsh, 2003).
representações semânticas fundamentais Os aspectos estratégicos do processamento
de magnitude são de natureza não sim- numérico e cálculo dependem das regiões
bólica, correspondendo a uma represen- médio-dorsais e dorsolaterais do córtex pré-
tação analógica, espacialmente orientada frontal. A procedimentalização dos fatos
e logaritmicamente comprimida, a qual aritméticos ocorre via circuitos envolvendo
se desenvolve muito cedo na filogenia e os gânglios da base e resulta na criação de
na ontogenia, sendo também automatica- um domínio específico da memória semân-
mente ativada sempre que os dois outros tica representado de forma distribuída em
códigos são utilizados (Dehaene, 1992). amplas regiões do córtex cerebral.
Uma série de estudos clínicos e de neuroi-
magem funcional permitiu identificar as As correlações estrutura-função propostas
bases neurofuncionais de cada uma das pelo modelo de código triplo têm sido,
representações de magnitude postuladas até o momento, confirmadas por diversos
pelo modelo de código triplo (Dehaene e estudos de duplas-dissociações em casos
Cohen, 1995, Dehaene, Piazza, Pinel e Co- clínicos (ver revisão atualizada das bases
hen, 2003). A Figura 11.2 representa esque- clínicas e neurofuncionais em Willmes,
maticamente o modelo de triplo código. 2008). Diversos pacientes apresentaram
comprometimentos seletivos do proces-
As áreas perisilvianas esquerdas imple- samento de numerais verbais enquanto
mentam as representações numéricas ver- as representações não simbólicas de mag-
bais relacionadas à contagem, adição e nitude estavam preservadas. E vice-versa,
multiplicação. A representação analógica outros pacientes apresentaram preserva-
de magnitude é representada bilateral- ção de conhecimentos verbalmente me-
mente no sulco intraparietal. A represen- diados, tais como os fatos aritméticos, na
tação analógica é necessária para tarefas presença de comprometimentos da capa-
de comparação de magnitudes (qual den- cidade de representar a cardinalidade dos
tre dois números é o maior). Os numerais conjuntos. De um modo geral, o compro-
arábicos são representados bilateralmente metimento verbal prejudica desproporcio-
no giro fusiforme, sendo importantes para nalmente as operações de adição e mul-
128 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Comparação aproximada
de magnitudes

Hemisfério esquerdo Hemisfério direito

Representação Representação
analógica de analógica de
magnitude magnitude

Sulco intraparietal Sulco intraparietal


Representação
verbal

Área perisilviana Representação Representação


da linguagem visual visual
arábica arábica

Giro fusiforme Giro fusiforme

Contagem Juizo de paridade


Adição e multiplicação Cálculo multidigital
Figura 11.2 Modelo de código triplo, conforme Dehaene (1992) e Dehaene e Cohen (1995).

tiplicação e de cálculo exato, enquanto o rente. A leitura de preços em algarismos


comprometimento da representação ana- arábicos e o preenchimento de cheques
lógica de magnitude repercute mais sobre ilustram operações de transcodificação.
as operações de subtração e cálculo apro- Habilidades de estimação aproximada são
ximativo (Dehaene e Cohen, 1995). empregadas frequentemente para uma
primeira apreciação de ofertas descontos
MANIFESTAÇÕES e juros nas compras a prazo.
CLÍNICAS
A prevalência das discalculias do desen-
Números e habilidades de quantificação volvimento varia de 3% a 6%, sendo seme-
são empregados em diversas atividades lhante à da dislexia (Butterworth, 2005).
da vida cotidiana, fazendo com que as Dificuldades numéricas e aritméticas ca-
discalculias e acalculias tenham conse- racterizam também muitas síndromes neu-
quências incapacitantes. Os números são rodesenvolvimentais de origem ambiental,
empregados como rótulos verbais (datas, como a síndrome fetal alcoólica (Kopera-
CPF, telefones, etc.), como ordenadores Frye, Dehaene e Streissguth, 1996), ou
(ranqueamento, priorização), bem como genética, tais como a síndrome de Tur-
quantificadores cardinais (preços, quan- ner (Bruandet, Molko, Cohen e Dehaene,
tidades de suprimentos, etc.). As quatro 2004), síndrome de Williams (Paterson, Gi-
operações são utilizadas em transações relli, Butterworth e Karmiloff-Smith, 2006),
comerciais e no balanço da conta cor- síndrome velocardiofacial (de Smedt et
Avaliação Neuropsicológica 129

al., 2007), etc. Em pacientes adultos as Willmes (2008) sistematizou as manifesta-


acalculias são mais comuns após lesões ções clínicas características das acalculias.
do hemisfério esquerdo. A representação Os sintomas podem ser atribuídos a défi-
bilateral das habilidades não simbólicas cits no processamento numérico, nas habi-
de quantificação torna-as mais resistentes lidades de cálculo e nas habilidades de es-
às lesões vasculares focais. Transtornos da timação de magnitudes. O processamento
quantificação aproximada ocorrem, en- numérico envolve seis rotas de codificação
tretanto, com frequência no contexto das entre os três sistemas notacionais (vide
doenças degenerativas associadas ao en- Quadro 11.2, subtestes C10 a C15). A lei-
velhecimento (Delazer e Girelli, 1999). tura oral de numerais arábicos representa

Quadro 11.2 Bateria de avaliação do processamento numérico e cálculo (EC 301)

Subtestes Escore máximo


C1: Contagem oral 8
C2: Contagem de números arábicos 2
C3: Contagem verbal escrita 4
C4: Enumeração de pontos (EP) com pequenos conjuntos (6,5,4) tipo dominós 6
C5: EP com pequenos conjuntos (4, 6, 5) dispostos aleatoriamente 6
C6: EP com conjuntos tamanho médio (11, 8, 10) em arranjos segmentáveis 6
C7: EP com conjuntos tamanho médio (10, 8, 11) em arranjos aleatórios 6
C8: EP com conjuntos de tamanho médio (9, 7, 12) dispostos linearmente 6
C9: Transcodificação numérica (TN): repetição oral de números 12
C10: TN: de algarismos a arábicos a numerais verbais escritos 12
C11: TN: leitura em voz alta de numerais arábicos 12
C12: TN: ditado de numerais escritos 12
C13: TN: leitura em voz alta de numerais escritos 12
C14: TN: ditados de numerais arábicos 12
C15: TN: de numerais verbais escritos a numerais arábicos 12
C16: Sinais aritméticos (⫽, ⫻, ⫺, ⫹): leitura 8
C17: Sinais aritméticos (⫽, ⫻, ⫺, ⫹): ditado 8
C18: Comparação de magnitudes (código arábico) 16
C19: Comparação de magnitudes: (código escrito) 16
C20: Cálculo mental a partir de numerais orais 16
C21: Cálculo mental a partir de numerais arábicos 16
C22: Aproximação dos resultados de uma operação 16
C23: Colocação de um número em uma escala analógica (apresentação escrita) 16
C24: Colocação de um número em uma escala analógica (apresentação oral) 10
C25: Posição espacial de números multialgarismos para realizar operações 8
C26: Cálculos escritos: adição 4
C27: Cálculos escritos: multiplicação 4
C28: Cálculos escritos: subtração 7
C29: Estimação aproximada na magnitude de figuras 12
C30: Julgamentos contextuais de magnitude 10
C31: Conhecimento numérico exato 12
130 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

uma forma importante de transcodificação dos procedimentos de cálculo (van Har-


que pode ser analisada em três passos in- skamp e Cipolotti, 2005).
formacionais, implementados pelas áreas
perisilvianas do hemisfério esquerdo: codi- Os comprometimentos seletivos das habili-
ficação, transposição mental e enunciação. dades de estimação quantitativa aproxima-
1) A codificação consiste na identificação tiva são mais raros, revestindo-se, porém,
das sequências de algarismos, podendo de significado teórico. Dehaene e Cohen
ser comprometida em pacientes com ale- (1997) descreveram uma dupla dissocia-
xia pura. 2) A transposição mental envolve ção entre o conhecimento dos fatos arit-
a transformação de uma sequência de al- méticos e o significado quantitativo dos
garismos em uma sequência de numerais mesmos. Uma paciente com hemorragia
verbais. É nesta fase que ocorrem os erros cápsulo-lenticular esquerda apresentava
lexicais (por exemplo, 312 ⫽ “trezentos e comprometimento dos fatos aritméticos e
vinte”) e semânticos (por exemplo, 50300 preservação das habilidades quantitativas.
⫽ “cinco mil e trezentos”). Afásicos de Por outro lado, um paciente com infarto
Broca cometem mais erros sintáticos, en- parietal direito e síndrome de Gerstmann
quanto afásicos de Wernicke cometem os apresentava o quadro oposto, de compro-
dois tipos de erros na mesma proporção. metimento quantitativo e preservação dos
Pacientes com comprometimentos visuo- fatos aritméticos. Os comprometimentos
espaciais apresentam dificuldades para li- das habilidades quantitativas mais básicas
dar com o valor posicional, principalmente são proeminentes na síndrome de atrofia
quando o zero está marcando a casa das cortical posterior (Delazer, M., Karner, E.,
dezenas ou centenas, etc.. 3) A enunciação Zamarian, L., Donnemiller e Benke, 2006).
consiste da expressão oral das sequências Há o relato de um caso de discalculia do
de numerais verbais. Em pacientes afási- desenvolvimento, cujas dificuldades po-
cos a denominação de algarismos arábi- dem ser atribuídas a déficits muito ele-
cos é geralmente melhor preservada que mentares nas habilidades de quantificação
a denominação de figuras. (Ta’ir, Brezner e Ariel, 1997).

Erros complexos de transcodificação, nos INSTRUMENTOS


quais ocorrem misturas de sistemas nota-
cionais (por exemplo, 3436 ⫽ “3milqua- Atualmente a avaliação neuropsicológica
trocentos36”) podem ocorrer no ditado de dos transtornos do processamento numé-
numerais em situações onde há comprome- rico e do cálculo é orientada pelos mode-
timento das funções executivas, tais como los teóricos. Os instrumentos disponíveis
a doença de Alzheimer (Willmes, 2008). compreendem tarefas para avaliação das
operações de transcodificação, cálculo e
Os processos relacionados com o cálculo estimativa de magnitudes. Na literatura in-
aritmético podem ser comprometidos de ternacional existem instrumentos valida-
forma isolada em muitos pacientes. Há re- dos para a avaliação de adultos (Dellato-
latos de indivíduos apresentando compro- las, Deloche, Basso e Claros-Salinas, 2001)
metimentos seletivos dos fatos aritméticos e de crianças (van Nieuwenhoven, Gregoi-
(Warrington, 1982), bem como diferentes re e Noël, 2001). Com amostras brasileiras,
dissociações entre as quatro operações bá- foi identificado um estudo epidemiológico
sicas. Foram descritos casos também nos sobre discalculia do desenvolvimento (Bas-
quais houve comprometimento seletivo tos, Cordeiro e Tognola, 2006), um estudo
Avaliação Neuropsicológica 131

sobre dificuldades numéricas e aritméticas Uma avaliação mais sensível a dificulda-


em adultos com baixa escolaridade (Delo- des mais sutis do sistema analógico de
che, Sousa, Willadino-Braga e Dellatolas, quantificação exige o registro de tempos
1999), um estudo comparativo internacio- de reação em paradigmas de comparação
nal com crianças e jovens (Dellatolas, von de magnitudes de conjuntos de pontos,
Aster, Willadino-Braga, Meier e Deloche, bem como operações com conjuntos de
2000) e um estudo experimental com indi- pontos, sem permitir a enumeração (ver
víduos de baixo letramento (Wood, Nuerk, Dehaene, 1992, 2001).
Freitas, Freitas e Willmes, 2006). Mais re-
centemente foi realizada uma adaptação O estudo das habilidades de processamen-
da Bateria EC 301, a qual foi empregada to numérico e cálculo desenvolveu-se tar-
em afásicos adultos (De Luccia, 2008). Na diamente em relação às afasias e dislexias
homepage da Scielo (www.scielo.br) não do desenvolvimento. Do ponto de vista
foram identificados quaisquer artigos so- diagnóstico, um desafio contemporâneo é
bre acalculia ou discalculia publicados no desenvolver instrumentos de triagem que
Brasil (junho de 2009). permitam identificar adultos com dificul-
dades nessa área para investigações mais
O Quadro 11.2 ilustra as tarefas e proces- detalhadas, bem como crianças sob risco
sos avaliados pela EC 301, uma bateria para de desenvolver dificuldades de aprendiza-
avaliação de acalculia em adultos desenvol- gem da aritmética. O reconhecimento de
vida por um consórcio europeu (Dellatolas, dificuldades numéricas e aritméticas, bem
Deloche, Basso e Claros-Salinas, 2001). como sua reabilitação e prevenção deve
crescer de importância com o processo de
O conteúdo dos itens da Bateria EC 301 re- globalização e informatização progressiva
cobre todos os componentes dos modelos da vida social e econômica.
cognitivos. Os subtestes C1 a C15 avaliam
o processamento numérico, como, por REFERÊNCIAS
exemplo, as operações de transcodificação Bastos, J.A., Cordeiro, J.A., & Tognola, W.
entre as diversas notações. O sistema de (2006). Assesing mathematical abilities
cálculo é avaliado por meio de tarefas de in elementary schools. Developmental
conhecimento dos sinais aritméticos (C16, Medicine & Child Neurology, 48, 942-944.
C17), bem como operações aritméticas Boller, F., & Grafman, J. (1983). Acalculia:
Historical development and current
mentais (C20, C21) e escritas (C25 a C28).
significance. Brain and Cognition, 2, 205-223.
Diversos subtestes avaliam a representa- Bruandet, M., Molko, N., Cohen, N.,
ção semântica de quantidades, tais como & Dehaene, S. (2004). A cognitive
as tarefas de comparação de magnitudes, characterization of dyscalculia in Turner
aproximação dos resultados de uma ope- syndrome. Neuropsychologia, 42, 288-298.
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perceptual (C29) e o julgamento contextual
de Luccia, G.C.P. (2008). Relação entre
de magnitudes (C30) são tarefas mais com- distúrbios de cálculo e distúrbios da
plexas que dependem do funcionamento linguagem em adultos com lesão cerebral.
executivo. Finalmente, o conhecimento Tese de doutorado não publicada,
semântico relacionado a fatos numéricos Universidade Federal de São Paulo, Escola
é avaliado no subteste C31. Paulista de Medicina, São Paulo.
132 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

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Cortex, 35, 503-521. adults know about 2-digit Arabic numbers?
Deloche, G., & Willmes, K. (2000). Cognitive Cortex, 42, 48-56.
neuropsychological models of adult
12
DIFICULDADE
ESPECÍFICA DE
APRENDIZAGEM DA
LEITURA E ESCRITA*

Cláudia Cardoso-Martins

Marcela Fulanete Corrêa

Luciana Freitas da Silva Magalhães

D esde o final do século XIX e início


do século XX, um grupo de crianças
tem atraído o interesse de médicos, de psi-
outras áreas escolares como, por exemplo,
a matemática. Como, então, explicar a sua
dificuldade em aprender a ler e a escrever?
cólogos e de educadores em função da na-
tureza inesperada de suas dificuldades para O presente capítulo aborda essa questão.
aprender a ler e a escrever. Tratam-se, com O capítulo está organizado da seguinte
efeito, de crianças com inteligência normal maneira: em primeiro lugar, oferecemos
ou acima do normal e que, ao que tudo in- uma breve caracterização da dificuldade
dica, apresentam um bom desempenho em específica de aprendizagem da leitura e
da escrita segundo o modelo teórico do-
* Os autores agradecem às escolas e às crianças que minante na literatura – o modelo do dé-
participaram dos estudos relatados no capítulo, e a to- ficit fonológico. Em seguida, discutimos a
dos os membros do Laboratório de Desenvolvimento
Cognitivo e da Linguagem da Universidade Federal de adequação desse modelo, formulado com
Minas Gerais, sobretudo a Mirelle França Michallick- base nos resultados de estudos com crian-
Triginelli, pela sua valiosa colaboração. A preparação ças aprendendo a ler em inglês, para a di-
desse capítulo foi possível graças a uma bolsa de pes-
quisa do CNPq concedida à primeira autora, e a uma
ficuldade específica de aprendizagem da
bolsa de doutorado da CAPES, à segunda autora. leitura e da escrita em línguas que, como
134 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

a língua portuguesa, possuem ortografias escrita são acentuadas e, com frequência,


mais regulares ou transparentes do que a persistem até a idade adulta (Bruck, 1992).
ortografia inglesa. O capítulo termina com
uma breve discussão sobre as implicações Trata-se de um transtorno bastante fre-
dos resultados de estudos realizados no la- quente, que afeta em torno de 5 a 10 a
boratório de Desenvolvimento Cognitivo e 17% da população em idade escolar (Pen-
da Linguagem da Universidade Federal de nington, 2002; Shaywitz, 1998). No Brasil,
Minas Gerais para a nossa compreensão a taxa de prevalência registrada varia en-
da dificuldade específica de aprendizagem tre 2 e 8% (Ciasca, 2003).
da leitura e da escrita.
O MODELO DO DÉFICIT
DIFICULDADE ESPECÍFICA FONOLÓGICO
DE APRENDIZAGEM Durante a maior parte do século passado, as
DA LEITURA E DA teorias da dislexia de desenvolvimento en-
ESCRITA OU DISLEXIA DE fatizavam a presença de déficits de nature-
DESENVOLVIMENTO za visual ou visuoespacial (ver, por exemplo,
Velluntino, 1979, para uma descrição dessas
A dislexia de desenvolvimento é um trans- teorias). Os resultados de pesquisas realiza-
torno de origem neurobiológica caracte- das nas últimas quatro décadas sugerem,
rizado pela presença de dificuldades na no entanto, que a dificuldade específica de
aprendizagem da leitura e da escrita de aprendizagem da leitura e da escrita é mais
palavras. Há evidências de que essas difi- adequadamente descrita como um transtor-
culdades resultam, em maior ou menor no da linguagem (por exemplo, Snowling,
grau, de deficiências na aprendizagem da 2000; Pennington, 2008). Em particular, de
leitura através da recodificação fonológica, acordo com o modelo teórico dominante
ou seja, da tradução das letras ou grupos na literatura atual – o modelo do déficit
de letras em seus sons correspondentes. A fonológico – as dificuldades de leitura e
dificuldade de leitura de palavras na disle- de escrita na dislexia de desenvolvimento
xia de desenvolvimento é, com frequência, resultam de representações fonológicas de-
acompanhada de problemas de compreen- ficientes ou pouco especificadas, as quais
são da leitura. Contudo, esses problemas interferem de forma negativa com a apren-
são, de modo geral, secundários à dificul- dizagem da leitura através da recodificação
dade da criança disléxica de reconhecer fonológica, isto é, da tradução das letras ou
palavras escritas com acurácia e/ou fluên- grupos de letras em seus sons correspon-
cia (Lyon, Shaywitz e Shaywitz, 2003). dentes. Existe, de fato, evidência de que as
crianças disléxicas apresentam uma dificul-
Embora a característica central da dislexia dade especialmente acentuada na leitura de
de desenvolvimento consista em uma di- pseudopalavras, isto é, palavras inventadas
ficuldade de ler palavras com acurácia e e que, portanto, só podem ser lidas através
fluência, seu diagnóstico pressupõe, ain- da recodificação fonológica. Com efeito,
da, a exclusão de uma série de fatores, tais seu desempenho em tarefas de leitura de
como: condições inapropriadas de instru- pseudopalavras é inferior ao de crianças
ção e presença de déficits sensoriais, emo- com desenvolvimento típico da leitura, até
cionais e/ou intelectuais (Lyon et al., 2003). mesmo quando comparadas a crianças mais
Não obstante, as dificuldades de leitura e jovens com habilidade semelhante de leitu-
Avaliação Neuropsicológica 135

Quadro 12.1 Comparando crianças com e sem dificuldade específica de leitura e escrita:
delineamentos de pesquisa

Delineamento Definição Vantagem Limitação


Emparelhamento pela O grupo de participan- As diferenças entre os É difícil determinar se as
idade cronológica tes com dificuldades de grupos não podem ser diferenças observadas
leitura/escrita é com- explicadas em função de entre os grupos são
parado a um grupo de diferenças na maturação causa ou consequência
crianças com a mesma ou no desenvolvimento. das suas diferenças na
idade cronológica. leitura.
Emparelhamento pela O grupo de participan- As diferenças entre os As diferenças entre os
habilidade de leitura tes com dificuldades de grupos não podem ser dois grupos podem ser
leitura/escrita é com- atribuídas a diferenças atribuídas a diferenças
parado a um grupo de na sua habilidade de no nível geral de desen-
crianças mais jovens, leitura/escrita. volvimento.
com o mesmo nível de
leitura/escrita.

ra de palavras reais. Essa evidência sugere mesmo crianças de 3 anos são capazes de
que a dificuldade de recodificação fonoló- julgar que duas palavras como panela e fi-
gica na dislexia de desenvolvimento é mais vela, por exemplo, rimam. Por outro lado,
adequadamente interpretada como causa a habilidade de compreender que as pala-
do que como consequência da dificuldade vras sorvete e sandália, por exemplo, co-
de ler palavras com acurácia e/ou fluência. meçam com o mesmo fonema e que esse
fonema é /s/ emerge apenas no final dos
A dificuldade de aprender a ler através da anos pré-escolares e início dos anos esco-
recodificação fonológica, por sua vez, re- lares, coincidindo com o início da alfabe-
laciona-se estreitamente com dificuldades tização*. De acordo com alguns autores,
no desenvolvimento da consciência fono- essa progressão reflete, em grande parte,
lógica (CF). A CF diz respeito à habilidade mudanças na natureza da representação
de prestar atenção consciente aos sons da fonológica ao longo do desenvolvimento.
fala e é frequentemente medida através Por exemplo, Walley (1993) tem argumen-
de tarefas que avaliam a habilidade de a tado que a fonologia das palavras é ini-
criança detectar e manipular segmentos cialmente representada de forma global e
fonológicos nas palavras. que só gradualmente, em decorrência da
pressão causada pelo número crescente
A CF não é uma competência do tipo
de palavras fonologicamente semelhan-
“tudo ou nada”, que os indivíduos têm
tes no vocabulário da criança, passa a ser
ou não têm (Gough, Larson e Yopp, 1995).
Pelo contrário, ela manifesta-se através de
* Os fonemas referem-se às menores distinções so-
diferentes habilidades, em uma sequência noras que assinalam diferenças de significado. Assim,
previsível que vai desde a sensibilidade à /v/ e /f/ constituem dois fonemas em português, pois
sílaba e à rima até a habilidade de seg- a troca de um pelo outro assinala uma diferença de
significado (considere, por exemplo, as palavras faca
mentar os segmentos fonêmicos da fala. e vaca). Eles são comumente representados por um
Por exemplo, há evidência de que até símbolo demarcado por duas barras.
136 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Quadro 12.2 Os componentes do processamento fonológico e sua avaliação

Componentes Definição Instrumentos de avaliação


Consciência Diz respeito à habilidade Detecção de rima e de aliteração: a criança é solicitada a
fonológica do indivíduo de identificar identificar, entre três palavras distintas enunciadas pelo
e de manipular conscien- examinador, as duas que rimam (por exemplo, dedo-bala-
temente os sons que com- mala) ou que começam com o mesmo som (por exemplo,
põem a fala. panela-coruja-pipoca). Figuras simbolizando as palavras
são utilizadas com o propósito de não sobrecarregar a
memória de trabalho da criança.
Adição e subtração de fonema: a criança é instruída a adi-
cionar ou subtrair um fonema ao início de uma palavra
enunciada pelo examinador (por exemplo, ovo ⫹ /p/ ⫽
povo; sonda – /s/ ⫽ onda).
Aglutinação de fonemas: o participante deve unir uma
sequência de sons enunciados pelo examinador para
formar uma palavra. Por exemplo: /∫/ ⫹ /u/ ⫹ /v/ ⫹ /a/ ⫽
chuva.
Substituição de fonemas: a tarefa consiste em duas par-
tes. Na primeira, pede-se ao participante que substitua
o primeiro som de uma palavra por um som diferente
apresentado pelo examinador (por exemplo, bala com /s/
⫽ sala). Na segunda parte, pede-se ao participante que
troque o primeiro som de duas palavras apresentadas,
um pelo outro (por exemplo, milho verde ⫽ vilho merde).
Codificação Também conhecida como Repetição de pseudopalavras contendo entre duas e cinco
fonológica na memória verbal de curto sílabas diferentes: a tarefa do participante consiste em
memória de prazo ou memória fono- repetir uma série de pseudopalavras enunciadas pelo
trabalho lógica, essa habilidade examinador.
refere-se à capacidade do Repetição de dígitos: comumente avaliada através do
indivíduo de armazenar subteste de dígitos das Escalas Wechsler de Inteligên-
temporariamente informa- cia. Nesse subteste a tarefa do participante consiste em
ções de natureza verbal. repetir uma sequência de dígitos ou na mesma ordem
enunciada pelo examinador ou na ordem inversa. O es-
core do participante corresponde ao número de dígitos
presentes na maior sequência que ele é capaz de repetir
corretamente.
Recuperação Diz respeito à habilidade Nomeação automatizada rápida: a tarefa da criança con-
de códigos da criança de recuperar siste em nomear o mais rapidamente possível uma série
fonológicos na rapidamente a forma fono- de estímulos apresentados em série. O teste elaborado
memória de lógica das palavras na me- por Denckla e Rudel (1976) é composto de quatro tarefas,
longo prazo mória de longo prazo. cada uma delas composta por um tipo de estímulo: cores,
figuras de objetos, dígitos e letras. Para cada uma dessas
tarefas, o participante recebe um cartão contendo cinco
estímulos diferentes apresentados 10 vezes cada um (to-
talizando 50 itens). Cartões de treinamento são apresen-
tados aos participantes a fim de verificar se conhecem os
estímulos utilizados. O escore na tarefa consiste no tem-
po gasto por participante na nomeação de todo o cartão.
Avaliação Neuropsicológica 137

representada de forma mais segmentada riações em tarefas de CF, correlacionam-se


e, dessa forma, a refletir os constituintes estreitamente com a habilidade de ler e de
fonêmicos de que são feitas as palavras. escrever palavras (Snowling, 2000).
De acordo com uma versão do modelo
fonológico, as representações fonológi- Todas as dificuldades mencionadas ante-
cas de crianças com dificuldade específica riormente envolvem a produção da fala.
da leitura e da escrita permanecem rela- Os resultados de alguns estudos sugerem
tivamente globais (Boada e Pennington, que, pelo menos em alguns casos, crian-
2006). Consistente com essa hipótese, há ças com dislexia de desenvolvimento tam-
evidência de que as crianças disléxicas bém apresentam dificuldades em tarefas
apresentam mais dificuldades em tarefas que envolvem a percepção da fala. No en-
que avaliam a sensibilidade aos segmen- tanto, ao que tudo indica, as dificuldades
tos fonêmicos da fala do que em tarefas perceptuais, quando presentes, são acom-
que avaliam a sensibilidade a segmentos panhadas de dificuldades mais gerais da
mais globais como, por exemplo, a sílaba linguagem (ver Joanisse, Manis, Keating e
e a rima (Swan e Goswami, 1997). Seidenberg, 2000).

O modelo do déficit fonológico encontra De fato, o déficit fonológico na dislexia de


apoio na evidência de que crianças com desenvolvimento é, algumas vezes, acom-
dificuldade específica de leitura e de es- panhado de dificuldades mais ou menos
crita apresentam deficiências em tarefas sutis em outros componentes da lingua-
que avaliam outros componentes do pro- gem, assim como por dificuldades moto-
cessamento fonológico. Em particular, ras ou em outras habilidades cognitivas
há forte evidência de que essas crianças (Pennington, 2008; Hulme e Snowling,
apresentam dificuldades em tarefas que 2009). Contudo, essas limitações não são
pressupõem o armazenamento de códi- vistas como fatores causais das dificulda-
gos fonológicos na memória de curto pra- des de leitura e de escrita características
zo e/ou a sua recuperação da memória de da dislexia de desenvolvimento, pelo me-
longo prazo. Por exemplo, relativamente nos não do ponto de vista do modelo do
aos seus pares sem problemas de leitura, déficit fonológico. De acordo com esse
as crianças disléxicas apresentam dificul- modelo, o déficit fonológico é não apenas
dades em tarefas de repetição de pseudo- necessário, mas também suficiente para
palavras (Snowling, Goulandris, Bowlby e o desenvolvimento da dislexia de desen-
Howell, 1986) ou de séries de palavras ou volvimento e quanto mais severo ele for,
pseudopalavras (Shankweiler, Liberman, maiores as dificuldades enfrentadas pela
Mark, Fowler e Fisher, 1979). O mesmo é criança disléxica na aprendizagem da lei-
verdade em relação a tarefas que avaliam tura e da escrita.
a habilidade de nomear estímulos rapida-
mente (Denckla e Rudel, 1976; Wolf e Bo- A DISLEXIA DE
wers, 1999). Essas tarefas são, algumas ve- DESENVOLVIMENTO EM
zes, denominadas de tarefas fonológicas SISTEMAS DE ESCRITA
implícitas, pois, ao contrário das tarefas
REGULARES
de CF, não pressupõem a habilidade de re-
fletir conscientemente sobre a linguagem. O modelo do déficit fonológico foi for-
Não obstante, há forte evidência de que mulado com base em estudos de crianças
variações nessas tarefas, assim como va- aprendendo a ler em inglês, um sistema
138 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

de escrita notório pela presença relativa- dificuldades de leitura apenas no que diz
mente elevada de irregularidades ou exce- respeito à rapidez ou à fluência de leitu-
ções nas relações entre as letras e os sons. ra. Resultados semelhantes têm sido rela-
Uma questão relevante diz respeito à ge- tados entre crianças falantes do holandês
neralização desse modelo para línguas (de Jong e van der Leij, 2003). Os resulta-
que, como o português, tem ortografias dos relativos aos correlatos da dislexia de
caracterizadas por relações letra-som mais desenvolvimento em línguas com ortogra-
regulares ou consistentes do que o inglês. fias relativamente regulares são, contudo,
mais controvertidos, sobretudo no que diz
Estudos comparando diretamente a aqui- respeito à existência ou persistência de
sição da leitura em inglês e em outras um déficit na CF.
ortografias mais regulares são relativa-
mente escassos na literatura. No entanto, Dificuldades em tarefas de CF, sobretudo
a evidência que existe sugere que a aqui- em tarefas que avaliam a sensibilidade aos
sição da leitura e da escrita procede mais segmentos fonêmicos da fala, constituem
facilmente e de maneira mais rápida em a evidência mais sólida de que as dificul-
ortografias regulares do que em inglês dades de leitura e de escrita na dislexia de
(Seymour, 2005). Por exemplo, Wimmer e desenvolvimento resultam de problemas
Goswami (1994) compararam a habilidade no nível das representações fonológicas.
de leitura de crianças aprendendo a ler em Estudos com falantes do inglês mostram
inglês e em alemão por intermédio de uma que as crianças disléxicas apresentam
tarefa de leitura de palavras e de pseudo- mais dificuldade em tarefas que avaliam a
palavras. De acordo com os autores, embo- consciência fonêmica do que crianças com
ra os dois grupos de crianças não tenham desenvolvimento típico da leitura, e que
diferido em relação à leitura de palavras esses déficits persistem até a idade adul-
reais, as crianças que estavam aprendendo ta (Pennington, van Orden, Smith, Green e
a ler em alemão apresentaram um desem- Haith, 1990). Um estudo após o outro têm
penho significativamente superior ao das mostrado que isso é verdadeiro até mes-
crianças que estavam aprendendo a ler em mo quando os indivíduos disléxicos são
inglês na leitura de pseudopalavras. comparados a leitores típicos com a mes-
ma habilidade de leitura de palavras. Final-
Com base nesse tipo de evidência, não mente, estudos longitudinais envolvendo
seria surpreendente se as dificuldades de crianças com alto ou baixo risco familiar
crianças disléxicas aprendendo a ler em de virem a apresentar problemas futuros
ortografias regulares fossem menos seve- na aprendizagem da leitura (Pennington
ras do que as dificuldades de seus pares e Lefly, 2001; Snowling, Gallagher e Frith,
aprendendo a ler em inglês. Wimmer e 2003) mostram que as crianças disléxicas
colaboradores (1993; Landerl e Wimmer, apresentam déficits em tarefas de CF antes
2000) têm, de fato, argumentado que as mesmo de começarem a aprender a ler e
dificuldades de recodificação fonológica a escrever.
são rapidamente superadas entre crianças
disléxicas aprendendo a ler em alemão. Os resultados de estudos com crianças
De acordo com esses pesquisadores, a falantes de línguas com ortografias regu-
a
partir do final da 2 série, essas crianças lares, no entanto, não são tão consisten-
leem palavras e pseudopalavras com acu- tes como os resultados que têm sido ob-
rácia, distinguindo-se de seus pares sem tidos para a língua inglesa. Por exemplo,
Avaliação Neuropsicológica 139

Wimmer (1993) avaliou a consciência de de crianças falantes do alemão (Landerl e


fonemas e a nomeação rápida de crianças Wimmer, 2008), do holandês (de Jong e
com dificuldade específica de leitura em van der Leij, 2002) e do português (Reis,
alemão em relação a dois grupos de leito- Roman, Torres, Vecchi e Cardoso-Mar-
res típicos: um grupo com a mesma idade tins, 2008). Por outro lado, os resultados
cronológica e um grupo mais jovem, com de Wimmer (1993; ver também Landerl
o mesmo nível de leitura das crianças dis- e Wimmer, 2000), no que diz respeito à
léxicas. De acordo com Wimmer, embora consciência dos segmentos fonêmicos da
as crianças disléxicas tenham apresentado fala, são mais controvertidos.
um desempenho inferior ao das crianças
com a mesma idade cronológica em am- Por exemplo, como Wimmer (1993), de
bos os tipos de tarefas, elas apresentaram Jong e van der Leij (1999, 2003, Estudo 1)
um desempenho semelhante ao das crian- não encontraram diferenças entre crian-
ças mais jovens na tarefa de consciência ças disléxicas e crianças sem dificuldade
de fonemas, diferindo-se destas apenas de leitura matriculadas em séries mais
em relação à nomeação rápida de estímu- avançadas do ensino fundamental no que
los visuais. diz respeito à habilidade de manipular os
segmentos fonêmicos da fala. Por outro
Conforme mencionamos anteriormente, lado, os mesmos autores (de Jong e van
a nomeação rápida pressupõe a habilida- de Leij, 2003, Estudo 2) encontraram uma
de de recuperar códigos fonológicos na diferença favorecendo leitores típicos em
memória de longo prazo e é comumen- uma tarefa de consciência fonêmica mais
te avaliada através do teste RAN (Rapid complexa. Da mesma maneira, em um
Automatized Naming) ou teste de no- estudo avaliando os correlatos da disle-
meação automatizada rápida (Denckla e xia de desenvolvimento em tcheco, Cara-
Rudel, 1976). Os resultados de Wimmer volas, Volín e Hulme (2005) encontraram
sugerindo a existência de uma associa- evidências de dificuldades de consciência
ção estreita entre o RAN e a habilidade de fonêmica entre crianças disléxicas matri-
a a a
leitura e escrita em ortografias regulares culadas em classes de 3 , 4 e 5 séries do
têm sido replicados em outros estudos. ensino fundamental. No estudo desses
Por exemplo, as crianças disléxicas que pesquisadores, as crianças disléxicas apre-
participaram do estudo longitudinal de sentaram um desempenho inferior ao de
de Jong e van der Leij (2003) apresenta- crianças com desenvolvimento típico em
ram um desempenho significativamente uma tarefa de consciência fonêmica, até
inferior ao de seus pares sem dificuldade mesmo quando comparadas a leitores
de leitura em tarefas de nomeação rápi- mais jovens, com habilidade semelhante
a
da, desde o pré-primário até a 6 série do de leitura de palavras.
ensino fundamental. Há também uma evi-
dência de que variações na habilidade de A seguir, examinamos a natureza das di-
nomear estímulos com rapidez nos anos ficuldades subjacentes à dislexia de de-
pré-escolares e/ou início dos anos escola- senvolvimento em português. Tendo em
res correlacionam-se mais estreitamente vista a natureza relativamente regular da
com a habilidade posterior de leitura e de ortografia portuguesa, acreditamos que
escrita em sistemas regulares de escrita os resultados dos estudos relatados a se-
do que medidas de CF (Wolf, Pfeil, Lotz e guir contribuirão para o esclarecimento
Biddle, 1994). Esse é o caso, por exemplo, do papel desempenhado pela CF e pela
140 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

nomeação automatizada rápida na disle- O estudo foi longitudinal e as crianças fo-


xia de desenvolvimento em sistemas mais ram avaliadas em duas ocasiões diferen-
regulares de escrita. tes: no final do pré-primário, quando ti-
nham em média seis anos de idade, e um
a
CORRELATOS ano depois, no final da 1 série do ensino
DA DISLEXIA DE fundamental. Em ambas as ocasiões, as
crianças foram submetidas aos subtestes
DESENVOLVIMENTO
de leitura e de escrita do Teste de Desem-
EM PORTUGUÊS: UM penho Escolar (TDE, Stein, 1994). No iní-
ESTUDO COM CRIANÇAS cio do estudo, as crianças foram também
NAS SÉRIES INICIAIS DO submetidas a testes que avaliavam a ha-
ENSINO FUNDAMENTAL bilidade de detectar e manipular fonemas
e ao teste de nomeação automatizada
O estudo relatado a seguir (Cardoso-Mar- rápida de cores, objetos, dígitos e letras.
tins, Michalick-Triginelli e Magalhães, em Finalmente, todas as crianças foram sub-
preparação) envolveu 18 crianças (8 meni- metidas aos seguintes subtestes da Esca-
nas, 10 meninos) que haviam apresentado la Wechsler de Inteligência para Crianças
dificuldades em aprender a ler e a escre- – WISC-III (Wechsler, 2002): Informação,
ver durante o ano da alfabetização. Todas Vocabulário, Semelhança, Aritmética,
estavam matriculadas em escolas particu- Repetição de Dígitos, Completar Figuras,
lares de duas grandes cidades mineiras e Código, Arranjo de Figuras e Cubos. Os
todas foram individualmente emparelha- quatro primeiros subtestes foram utiliza-
das a crianças que não haviam mostrado dos para calcular o QI verbal, e os quatro
qualquer dificuldade na alfabetização, em últimos, o QI de execução, conforme ins-
função das seguintes variáveis: idade cro- truções no manual. O subteste Repetição
nológica, escola e classe de alfabetização. de Dígitos foi utilizado como medida da
Com exceção de um par, todos os pares memória verbal de curto prazo.
consistiam de crianças do mesmo sexo. As
crianças sem dificuldade constituíram o A Tabela 12.1 apresenta o número médio
grupo controle. de respostas corretas nos testes de leitu-

Tabela 12.1 Média de acertos (com desvio padrão entre parênteses) nas
tarefas de leitura e de escrita de palavras em função do grupo de
participantes e da ocasião da avaliação
Grupos
Medidas Com dificuldade (N⫽18) Controle (N⫽18)

Primeira ocasião

Leitura (máx.⫽ 70) 17,39 (12,06) 54,0 (7,86)

Escrita (máx.⫽ 35) 5,44 (3,33) 16,89 (5,97)

Segunda ocasião

Leitura (máx.⫽ 70) 49,11 (11,44) 60,39 (6,22)

Escrita (máx.⫽ 35) 14,78 (5,53) 21,44 (5,07)


Avaliação Neuropsicológica 141

ra e escrita de palavras, separadamente crianças com dificuldades iniciais não dife-


para os dois grupos de crianças e para as riram entre si, quer em relação ao QI ver-
duas ocasiões. Embora as crianças com bal, quer em relação ao QI de execução,
dificuldades iniciais tenham apresentado sugerindo que a superação ou não das
um desempenho relativamente inferior dificuldades iniciais de leitura no presente
em ambas as ocasiões, muitas apresenta- estudo não foi influenciada por diferenças
ram um desempenho compatível com o na inteligência das crianças.
desempenho dos seus controles por oca-
sião do final do estudo. Em vista disso, op- Os resultados para os demais testes reve-
tamos por dividir as crianças que haviam laram que ambos os subgrupos de crian-
apresentado dificuldades iniciais em dois ças com dificuldades iniciais de leitura
subgrupos: o subgrupo com dificuldades apresentaram dificuldades nas tarefas que
persistentes e o subgrupo com dificul- avaliavam a sensibilidade aos fonemas
dades transientes. O primeiro incluiu as (Subgrupo com dificuldades persistentes
crianças (N ⫽ 10) cujos escores no teste de versus Controles: U ⫽ 11,500, p < 0,01, para
leitura administrado na segunda ocasião a tarefa de detecção de fonemas e U ⫽ 14,
ficaram abaixo de um desvio padrão da 500, p < 0,01, para a tarefa de subtração
média apresentada pelo grupo controle. de fonemas; Subgrupo com dificuldades
As crianças com dificuldades transientes transientes vs. Controles: U ⫽ 15, 500, p ⫽
(N ⫽ 8) apresentaram escores acima desse 0,083, para a tarefa de detecção de fone-
ponto de corte. mas, e U ⫽ 0,000, p < 0,01, para a tarefa
de subtração de fonemas). O mesmo ocor-
A Tabela 12.2 apresenta os escores mé- reu para a tarefa de memória fonológica
dios nas diversas medidas utilizadas, se- (U ⫽ 21,500, p < 0,05, para a comparação
paradamente, para os dois subgrupos de envolvendo as crianças com dificuldades
crianças com dificuldades iniciais e seus persistentes, e U ⫽ 10,500, p < 0,05, para
respectivos controles *. Como pode ser a comparação envolvendo as crianças com
observado nessa tabela, embora todas as dificuldades transientes). Por outro lado,
crianças tenham apresentado inteligência apenas as crianças com dificuldades persis-
normal ou acima do normal, houve uma tentes de leitura e de escrita apresentaram
tendência para as crianças com dificulda- déficits no RAN em relação aos seus con-
de persistente de leitura apresentarem QIs troles (U ⫽ 20,000, p < 0,05, para cores; U ⫽
significativamente inferiores aos de seus 26,000, p < 0,10, para dígitos; U ⫽ 21,500,
controles (U ⫽ 26,000, p ⫽ 0,075, para o QI p < 0,05, para figuras; e U ⫽ 8,500, p < 0,01,
verbal e U ⫽ 25,5000, p ⫽ 0,063, para o QI para letras).
de execução). Além disso, as crianças com
dificuldades transientes de leitura apre- Os resultados do presente estudo são, por-
sentaram um QI verbal significativamente tanto, consistentes com os resultados de
inferior aos de seus controles (U ⫽ 4,500, p estudos examinando a natureza da disle-
< 0,01 ). Por outro lado, os dois grupos de xia de desenvolvimento nas fases iniciais
da aprendizagem da leitura em sistemas
* Tendo em vista o número relativamente pequeno de
mais e menos regulares de escrita. Ou seja,
participantes, o teste não paramétrico de Mann-Whi- ambas as tarefas de consciência fonêmica,
tney para amostras independentes foi utilizado para assim como a tarefa de memória fonoló-
avaliar a significância estatística de todas as diferen-
gica, correlacionaram-se com o progresso
ças encontradas no presente estudo. O mesmo proce-
dimento foi utilizado no estudo descrito a seguir. das crianças na aprendizagem da leitura e
142 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Tabela 12.2 Média de acertos (com desvio padrão entre parênteses) nas diversas tarefas
administradas em função do grupo de participantes e da ocasião da avaliação
Grupos
Dificuldade Dificuldade
transiente Controle persistente Controle
Medidas (N⫽8) (N⫽8) (N⫽10) (N⫽10)

Primeira ocasião
Leitura (máx.⫽ 70) 23,75 (11,0) 54,63 (8,35) 12,30 (10,76) 53,50 (7,86)
Escrita (máx.⫽ 35) 7,75 (3,28) 18,38 (6,39) 3,60 (2,01) 15,70 (5,66)
Consciência fonológica
Detecção de fonema 12,75 (2,91) 15,75 (2,91)** 8,60 (2,87) 13,60 (3,78)**
(máx.⫽ 20)
Subtração de fonema 5,50 (3,89) 14,62 (2,92)** 4,70 (5,56) 12,0 (4,34)**
(máx.⫽ 20)
Nomeação rápida
Cores (tempo em 59,88 (15,74) 59,75 (13,43) 76,90 (29,08) 51,50 (15,86)*
segundos)
Objetos (tempo em 62,63 (19,82) 66,50 (11,31) 86,40 (29,21) 61,20 (15,08)*
segundos)
Letras (tempo em 38,75 (8,79) 38,63 (6,87) 55,80 (12,77) 35,90 (8,22)**
segundos)
Dígitos (tempo em
segundos)
Memória fonológica 39,00 (5,45) 44,63 (9,24) 53,20 (10,21) 42,30 (13,92)***
Dígitos (máx.⫽ 30) 11,00 (1,19) 13,25 (1,98)** 9,50 (2,17) 11,80 (1,75)*
Segunda ocasião
Leitura (máx.⫽ 70) 58,25 (2,96) 60,88 (6,45) 41,80 (10,34) 60,0 (6,36)
Escrita (máx.⫽ 35) 18,50 (4,63) 21,63 (3,89) 11,80 (4,34) 21,30 (6,06)
QI total 103,88 (11,64) 120,0 (8,83)*** 106,50 (13,32) 119,20 (8,79)
QI verbal 99,88 (10,38) 119,38 (8,29)** 105,60 (11,43) 116,20 (9,34)
QI execução 107,88 (14,29) 117,38 (12,37) 106,70 (14,67) 118,90 (13,69)

* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,1.

da escrita. Da mesma forma, encontramos português pressupõe déficits tanto na


uma associação entre dificuldades no RAN consciência fonêmica quanto na nomea-
e dificuldades na aprendizagem da leitura ção automatizada rápida. Uma explicação
e da escrita. Contudo, conforme observa- para esses resultados diz respeito à seve-
mos anteriormente, essa associação foi ridade do déficit fonológico. É possível
observada apenas para as crianças com di- que déficits na consciência fonêmica e na
ficuldades persistentes de leitura. nomeação automatizada rápida testemu-
nhem a presença de déficits fonológicos
Aparentemente, déficits na consciência mais severos do que déficits apenas na CF.
de fonemas e na memória fonológica não Uma explicação alternativa, porém não
são suficientes para o desenvolvimento de incompatível, é que, no início da alfabeti-
dificuldades persistentes em português. zação, tarefas de nomeação automatizada
A julgar pelos resultados do presente es- rápida proveem uma medida mais precisa
tudo, a dislexia de desenvolvimento em das habilidades de processamento fonoló-
Avaliação Neuropsicológica 143

gico e suas dificuldades do que medidas acordo com a hipótese de que quanto mais
de CF. A razão disso deriva do fato de que, pronunciado o déficit fonológico, avaliado
ao contrário do que parece ocorrer para pela presença de dificuldades em tarefas
a nomeação automatizada rápida, existe de consciência fonêmica e de nomeação
uma relação recíproca estreita entre a CF automatizada rápida, mais pronunciada é
e a habilidade de leitura. Com efeito, há a dificuldade de aprendizagem da leitura
evidências de que o desenvolvimento da e da escrita.
consciência de fonemas resulta, em gran-
de parte, da aprendizagem da leitura e da As crianças que participaram deste estu-
escrita em um sistema de escrita alfabética do estavam matriculadas em classes da
a
(Morais, Cary, Alegria e Bertelson, 1979). É 1 série por ocasião da avaliação da cons-
possível, portanto, que dificuldades em ta- ciência de fonemas e da nomeação auto-
refas de consciência fonêmica, tais como matizada rápida. A seguir, relatamos os
as dificuldades observadas entre as crian- resultados de um estudo conduzido por
ças com dificuldades transientes de leitura Corrêa e Cardoso-Martins (em prepara-
que participaram do presente estudo, re- ção) com crianças com dificuldade espe-
flitam, pelo menos em parte, dificuldades cífica de leitura e de escrita matriculadas
a a a
na aprendizagem da leitura e da escrita. em classes de 2 , 3 e 4 séries. O objeti-
vo principal desse estudo consistiu em
Em consonância com essa sugestão, as avaliar a hipótese de Wimmer e colabo-
crianças com dificuldades persistentes radores (1993; Landerl e Wimmer, 2000)
de leitura apresentaram um desempenho de que crianças disléxicas que aprendem
significativamente inferior ao das crian- a ler em uma ortografia regular tendem
ças com dificuldades transientes no teste eventualmente a superar as suas dificul-
de consciência fonêmica mais simples, ou dades de consciência fonêmica.
seja, no teste de detecção de fonema (U
⫽ 11,500, p < 0,01). Além disso, suas difi- CORRELATOS
culdades iniciais de alfabetização eram DA DISLEXIA DE
mais severas. Por exemplo, embora os dois
DESENVOLVIMENTO EM
subgrupos de crianças não tenham diferi-
do significativamente no teste de leitura PORTUGUÊS: UM ESTUDO
de palavras, as crianças com dificuldades COM CRIANÇAS DA 2a
a
persistentes obtiveram um escore signifi- À 4 SÉRIES DO ENSINO
cativamente inferior ao das crianças com FUNDAMENTAL
dificuldades transientes no teste de ditado
de palavras (U ⫽ 10,500, p < 0,01). Dois grupos de crianças matriculadas em
uma escola pública localizada em um bair-
Nossos resultados sugerem, portanto, que ro de classe média na cidade de Belo Hori-
dificuldades no componente fonológico da zonte participaram do estudo: 17 crianças
fala estão por trás das dificuldades iniciais identificadas pelas suas professoras como
de aprendizagem da leitura e da escrita apresentando dificuldades específicas de
em português e, dessa forma, confirmam leitura e de escrita e 17 crianças com ha-
os resultados de estudos investigando os bilidade de leitura típica para a sua idade
correlatos da dislexia de desenvolvimento cronológica. As crianças com dificulda-
em diferentes sistemas alfabéticos de es- des de leitura (13 meninos e 4 meninas)
crita. Nossos resultados também estão de tinham entre 8 e 12 anos (M ⫽ 9,53; DP
144 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

⫽ 1,01). Cinco estavam matriculadas na 2a pecificamente, o subteste Dígitos do WISC-


a
série do ensino fundamental, sete na 3 e III. Finalmente, o subteste Vocabulário do
a
cinco na 4 . WISC-III foi utilizado como uma medida
da inteligência verbal. Embora ambos os
O grupo de crianças com dificuldades de grupos tenham apresentado escores pon-
leitura foi individualmente emparelhado derados dentro dos limites da normalida-
a um grupo mais jovem de crianças sem de nesse último subteste, as crianças sem
dificuldades de leitura (9 meninos e 8 me- dificuldades apresentaram um desempe-
ninas), em função do seu desempenho nho significativamente superior ao das
no subteste de leitura de palavras do TDE crianças com dificuldade (M ⫽ 15,06, DP ⫽
(Stein, 1994). A idade das crianças sem difi- 2,38, para as crianças sem dificuldade, e M
culdades de leitura variava entre 6 e 9 anos ⫽ 10,94, DP ⫽ 2,88, para o grupo de crian-
(M ⫽ 6,65; DP ⫽ 0,78). Quinze estavam ma- ças com dificuldade, U ⫽ 33,0, p < 0,000).
a
triculadas em turmas da 1 série e duas cur-
a
savam a 2 série do ensino fundamental. A Tabela 12.3 apresenta os escores médios
e os desvios padrão para as diferentes me-
Além dos subtestes do TDE, todas as crian- didas, separadamente para os dois grupos
ças foram submetidas a testes de CF (um de participantes. Os dois grupos não dife-
teste de detecção de rima e um teste de riram significativamente entre si em rela-
detecção de fonema), de nomeação auto- ção aos subtestes de leitura e de escrita do
matizada rápida de cores, de objetos, de TDE. Por outro lado, as crianças com difi-
dígitos e de letras, e a um teste para ava- culdade de leitura apresentaram um de-
liar a memória verbal de curto prazo, es- sempenho significativamente superior ao

Tabela 12.3 Média de acertos (com desvio padrão ente parênteses) nas diversas tarefas
administradas em função do grupo de participantes
Medidas Sem dificuldade Com dificuldade

Habilidades acadêmicas
Leitura (máx.⫽ 70) 46,82 (10,49) 46,65 (10,53)
Escrita (máx.⫽ 35) 16,00 (5,82) 14,82 (6,29)
Matemática (máx.⫽ 35) 6,76 (5,82) 15,00 (3,62)**
Consciência fonológica
Rima (máx.⫽ 31) 24,24 (3,56) 21,71 (4,28)
Fonema (máx.⫽ 20) 16,71 (2,47) 12,94 (4,29)*
Nomeação automatizada rápida
Cores (tempo em segundos) 52,71 (10,09) 48,94 (9,71)
Objetos (tempo em segundos) 59,0 (9,09) 51,76 (11,14)*
Letras (tempo em segundos) 39,71 (9,05) 34,76 (7,23)
Dígitos (tempo em segundos) 41,59 (7,44) 34,82 (7,37)*
Memória verbal de curto prazo
Dígitos (máx.⫽ 30) 9,76 (1,71) 9,18 (1,46)
Inteligência verbal
Vocabulário (máx.⫽ 20) 15,06 (2,38) 10,94 (2,88)*

* p < 0,05; ** p < 0,01.


Avaliação Neuropsicológica 145

das crianças sem dificuldade no subteste Os resultados para o RAN também con-
de Matemática. O grupo das crianças com trastaram com os resultados do estudo
dificuldade também apresentou um de- de Cardoso-Martins e colaboradores (em
sempenho superior na nomeação automa- preparação). Conforme relatamos ante-
tizada rápida, embora a diferença entre os riormente, as crianças com dificuldade
dois grupos só tenha sido significativa para persistente de leitura que participaram
as tarefas envolvendo dígitos (U ⫽ 71,5, p do estudo de Cardoso-Martins e cola-
< 0,05) e objetos (U ⫽ 84,5, p < 0,05). Em boradores apresentaram um tempo de
contraste, as crianças com dificuldade de reação mais lento do que as crianças do
leitura e de escrita apresentaram resulta- grupo controle em todas as tarefas de
dos inferiores aos das crianças sem dificul- nomeação rápida. No presente estudo, as
dade nas tarefas de repetição de dígitos e crianças com dificuldade de leitura eram
em ambas as tarefas de CF. Contudo, ape- bem mais velhas do que as crianças sem
nas a diferença envolvendo a habilidade dificuldade de leitura, o que pode ter con-
de detectar fonemas foi estatisticamente tribuído para os resultados negativos en-
significativa (U ⫽ 69,5, p < 0,01)*. contrados no RAN. A julgar pelos resulta-
dos encontrados por Wimmer (1993) e de
Esses resultados contrastam marcada- Jong e van der Leij (2003), é possível que
mente com os resultados encontrados por tivéssemos encontrado resultados dife-
Wimmer (1993) entre crianças falantes do rentes caso tivéssemos comparado os lei-
alemão. Conforme observamos anterior- tores com dificuldade com um grupo de
mente, as crianças disléxicas que participa- leitores típicos da mesma idade cronoló-
ram do seu estudo apresentaram déficits gica. Estamos, no momento, investigando
apenas no teste de nomeação automati- essa possibilidade. De qualquer maneira,
zada rápida, tendo apresentado desempe- nossos resultados sugerem fortemente
nho apropriado para o seu nível de leitura que as deficiências de consciência de fo-
em um teste de consciência fonêmica. Por nemas de crianças com dificuldade espe-
outro lado, nossos resultados para a tarefa cífica de leitura e de escrita em português
de detecção de fonemas foram semelhan- são mais persistentes do que o que Wim-
tes aos encontrados por Caravolas e cola- mer e seus colaboradores têm sugerido
boradores (2005) em um estudo sobre os ser o caso em alemão.
correlatos da habilidade de leitura entre
crianças tchecas. Como no presente estu- Uma limitação deste estudo diz respeito
do, as crianças disléxicas que participaram à diferença encontrada entre os dois gru-
do estudo de Caravolas e colaboradores pos de participantes no teste de inteligên-
(2005) apresentaram desempenho infe- cia verbal. É pouco provável, no entanto,
rior ao que seria esperado com base em que essa diferença tenha influenciado os
sua habilidade de leitura de palavras em resultados encontrados para as tarefas de
um teste que avaliava a sensibilidade aos CF. De fato, as correlações entre o teste
componentes fonêmicos da fala. de vocabulário e o desempenho nas ta-
refas de CF não foram significativas, nem
* Considerando-se os escores ponderados no subtes- para as crianças com dificuldade (ampli-
te de Dígitos, a diferença entre os grupos foi estatis- tude das correlações ⫽ 0,16 a 0,47) nem
ticamente significativa (M ⫽ 8,47, DP ⫽ 2,15, para o para as crianças sem dificuldade (ampli-
grupo de crianças com dificuldade; M ⫽ 12,53, DP ⫽
2,15, para o grupo de crianças sem dificuldade; U ⫽
tude das correlações ⫽ 0,04 a 0,25). Além
33,000, p < 0,01). disso, mesmo após controlarmos o efeito
146 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

de diferenças nos escores ponderados do aprendizagem da leitura e da escrita que


subteste de vocabulário, houve uma ten- participaram dos nossos estudos tenham
dência para as crianças com dificuldade apresentado escores inferiores aos das
continuarem a apresentar um escore sig- crianças com desenvolvimento típico nos
nificativamente inferior ao das crianças subtestes verbais do WISC-III. É possível
do grupo controle na tarefa de detecção que parte dessa diferença tenha resulta-
de fonemas (F (1, 12,28) ⫽ 3,35, p ⫽ 0,07). do do déficit de leitura apresentado pelas
Finalmente, é possível que dificuldades crianças disléxicas. A razão disso é que
de leitura tenham um impacto deletério crianças com dificuldades de leitura leem
sobre o desenvolvimento da inteligência relativamente pouco e, como resultado,
verbal em geral e do vocabulário, em par- têm menos oportunidade para aprender
ticular (Stanovich, 1988). Se isso é verda- (ver, por exemplo, Stanovich, 1988). Por
de, não é surpreendente que as crianças outro lado, não nos pareceria surpreen-
com dificuldade de leitura tenham apre- dente se crianças com dislexia de desen-
sentado um desempenho inferior ao das volvimento apresentassem dificuldades de
crianças sem dificuldade no subteste de linguagem mais amplas do que o que tem
vocabulário. sido postulado na literatura. Como Pen-
nington (2008) argumenta, uma vez que a
CONSIDERAÇÕES FINAIS linguagem é um sistema altamente inter-
relacionado, é possível que dificuldades
Neste capítulo, apresentamos uma descri- com o componente fonológico interfiram
ção da natureza da dislexia de desenvol- de modo negativo com o desenvolvimen-
vimento em português à luz dos resulta- to dos componentes semântico e sintático.
dos de estudos investigando a dislexia de Com efeito, há evidências de que, como
desenvolvimento em ortografias mais e um grupo, crianças disléxicas apresentam
menos regulares do que o português. Os problemas com esses componentes da lin-
resultados dos nossos estudos são con- guagem mesmo antes de aprenderem a ler
sistentes com a hipótese de que déficits e a escrever (Scarborough, 1990; Snowling
fonológicos, de uma maneira geral, e dé- et al., 2003).
ficits na consciência de fonemas, em par-
ticular, desempenham um papel crucial As crianças com dificuldades persistentes
na dislexia de desenvolvimento em portu- de leitura que participaram do nosso pri-
guês. Nossos resultados também são con- meiro estudo também apresentaram esco-
sistentes com a hipótese de que quanto res relativamente inferiores nos subtestes
mais severo o déficit fonológico, maior a de execução do WISC-III. Contudo, a dife-
dificuldade da criança de aprender a ler e rença só foi significativa para os subtestes
a escrever em português. Código (U ⫽ 13,500, p < 0,01) e Arranjo
de Figuras (U ⫽ 15,00, p < 0,001), um dos
Contudo, os resultados dos nossos estu- quais – o subteste Código – avalia a veloci-
dos também levantam algumas questões dade de processamento. Esses resultados
importantes. Em primeiro lugar, é digno nos remetem aos resultados encontrados
de nota que, semelhantemente aos resul- para o teste de nomeação automatizada
tados encontrados por D’Angiulli e Siegel rápida. Conforme observamos anterior-
(2003), as crianças com dificuldade de mente, o RAN envolve a linguagem oral e
Avaliação Neuropsicológica 147

é comumente classificado como um teste Bruck, M. (1992). Persistence of dyslexics’


de processamento fonológico implícito. phonological awareness deficits.
Developmental Psychology, 28(5), 874-886.
Contudo, não é claro que ele deva ser clas-
Caravolas, M., Volin, J., & Hulme, C. (2005).
sificado como um teste fonológico (Wolf e
Phoneme awareness is a key component
Bowers, 1999). Na opinião de Pennington of alphabetic literacy skills in consistent
e seus colaboradores (Shanahan, Penning- and inconsistent: Evidence from
ton, Yerys, Scott, Boada, Wilcutt, et al., Czech and English children. Journal of
2006), por exemplo, o déficit na nomeação Experimental Child Psychology, 92, 107-
rápida na dislexia de desenvolvimento é 139.
parte de um déficit mais amplo na velo- Cardoso-Martins, C., Michalick-Triginelli, M.F.,
& Magalhães, L.F.S. (no prelo). O papel da
cidade de processamento, não devendo,
consciência fonológica e da nomeação
portanto, ser classificado como um déficit automatizada rápida na dificuldade
fonológico. persistente de leitura: Um estudo com
crianças falantes do Português do Brasil.
Essa consideração sugere uma interpre- Ciasca, S.M. (2003). Distúrbios de
tação alternativa para os resultados dos aprendizagem: Proposta de avaliação
nossos estudos. Especificamente, é pos- interdisciplinar. São Paulo: Casa do
Psicológo.
sível que déficits fonológicos, avaliados
Corrêa, M.F., & Cardoso-Martins, C. (no
através de medidas de CF e memória fo-
prelo). Características da dislexia de
nológica, não sejam suficientes para o de- desenvolvimento no Português do Brasil.
senvolvimento da dislexia de desenvolvi- D’Angiulli, A., & Siegel, L.S. (2003). Cognitive
mento. Em outras palavras, é possível que functioning as measured by the WISC-R: Do
déficits em outros processos cognitivos children with LD have distinctive patterns
também contribuam para o desenvolvi- of performance? Journal of Learning
Disabilities, 36, 48-58.
mento da dificuldade específica de leitura
de Jong, P.F., & van der Leij, A. (1999). Specific
e de escrita (Pennington, 2006). Em par-
contributions of phonological abilities to
ticular, nossos resultados são consisten- early reading acquisition: Results from
tes com a sugestão de Pennington (2006, Dutch latent variable longitudinal study.
2008) de que a dislexia de desenvolvi- Journal of Educational Psychology, 91, 450-
mento envolve déficits em três habilida- 476.
des distintas: consciência fonológica, lin- de Jong, P.F., & van der Leij, A. (2002). Effects
guagem e velocidade de processamento. of phonological abilities and linguistic
comprehension on the development of
Se isso for verdade, a avaliação dessas ha-
reading. Scientific Studies of Reading, 6,
bilidades deverá desempenhar um papel 51-77.
fundamental na identificação precoce de de Jong, P.F., & van der Leij, A. (2003).
crianças com risco de virem a apresentar Developmental changes in the
dificuldade específica de aprendizagem manifestation of a phonological deficit
da leitura e da escrita. in dyslexic children learning to read a
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148 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

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13
COMPORTAMENTO
MOTOR

Fabricia Quintão Loschiavo-Alvares

Guilherme Menezes Lage

Blaise Christe

D e acordo com Gazzaniga, Ivry e


Mangun (2006), a complexidade
do nosso sistema nervoso visa um único e
deração os complicados padrões de co-
nectividade das estruturas motoras no
sistema nervoso central (SNC). Dessa for-
maior objetivo; melhorar a eficiência de ma, a ação efetiva é o objetivo final de to-
nossas ações, uma vez que não somos dos os processamentos internos, e nesse
máquinas passivas de processamento, contexto, a aprendizagem motora e o con-
mas sim organismos constituídos para a trole motor assumem um papel crucial na
interação com o mundo. Ainda em confor- produção de movimentos intencionais.
midade com os autores, à medida que es-
tudamos sistemas nervosos mais comple- CONTROLE MOTOR
xos, as conexões entre sensação e ação
tornam-se mais distantes, e seria um en- Os movimentos voluntários são iniciados
gano pensar que poderíamos estudar a através de estímulos exógenos ou endó-
percepção, a atenção e a memória de ma- genos que, uma vez detectados e identi-
neira isolada. Não perceberíamos a flores- ficados, tornam-se uma motivação à ação.
ta ao olharmos apenas para as árvores. Durante o planejamento subsequente, um
Assim, não podemos compreender a ação padrão de resposta motora é selecionado.
motora final sem todas as suas implica- Na fase de programação, essa resposta é
ções cognitivas, sem levarmos em consi- traduzida em um código motor onde os
Avaliação Neuropsicológica 151

parâmetros temporais e espaciais do mo- se configurar em um ponto de intersecção


vimento são especificados. Na execução, entre o SNC e os músculos, controla tam-
o programa motor conduz a uma resposta bém movimentos reflexos simples.
aberta com a ativação dos efetores muscu-
lares. Finalmente, o feedback que abrange PROCESSOS ENVOLVIDOS
a detecção e, quando necessário, a corre- NA APRENDIZAGEM
ção de erros permite um ajustamento do
MOTORA
movimento em curso.
Em nossa vida cotidiana, nas mais distintas
Essa concepção cognitiva simplificada do atividades, empregamos uma ampla gama
controle motor vai ao encontro do conhe- de habilidades motoras, adquiridas gradual-
cimento geral da anatomia e da fisiologia mente, resultantes da prática e da nossa in-
do sistema motor humano (Figura 13.1). teração com o ambiente. Desde habilidades
mais corriqueiras, como escovar os dentes,
De acordo com a hierarquia dos múltiplos até atividades mais complexas, com movi-
segmentos de controle, as estruturas do mentos mais elaborados, como a execução
nível mais superior, o córtex pré-motor e a de uma partitura no piano, exigem o envol-
área motora suplementar são fundamen- vimento de distintos circuitos neurais.
tais para o planejamento de uma ação com
base na percepção da informação atual, na A fim de estudar os mecanismos da apren-
experiência passada e nos objetivos futu- dizagem e os substratos neurais mediado-
ros, além de obter uma configuração final res do comportamento motor habilidoso,
do movimento para alcançar um objetivo. os cientistas têm utilizado um paradigma
Já o córtex motor e as estruturas do tronco experimental, dividido em duas catego-
encefálico, com a colaboração do cerebe- rias: a primeira é a aprendizagem de uma
lo e dos núcleos da base, traduzem a ação sequência motora, que se refere à aquisi-
intencionada em movimento, e no nível ção de uma determinada habilidade, e a
mais inferior, a medula espinhal, além de segunda, denominada adaptação motora,

PLANOS PROGRAMAS EXECUÇÃO


(ESTRATÉGIA) (TÁTICA)

NB NB
Caudado Putâmen

IDEIA

CÓRTICE CÓRTICE CÓRTICE SERVO


LÍMBICO ASSOCIATIVO MOTOR MOTOR MOVIMENTO

Cerebelo Cerebelo
Lateral Intermediário

Nível Nível Nível


Superior Médio Inferior

Figura 13.1 Modelo anatomofuncional do controle motor onde H ⫽ hipotálamo e NB ⫽ núcle-


os da base. Fonte: Adaptado de Brooks, 1986.
152 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

se encontra embasada na capacidade de performance motora já na primeira sessão


adaptar o comportamento motor, buscan- de treinamento; o intermediário, que cor-
do atender às distintas demandas ambien- responde ao período de consolidação da
tais (Doyon, Penhune e Ungerleider, 2003). informação, e o terceiro, onde se observa
Ambas as fases da aprendizagem são re- a permanência / estabilidade do desempe-
forçadas pela prática. nho motor, mesmo frente às constantes e
distintas demandas ambientais.
Ainda de acordo com os autores supraci-
tados, a aquisição de habilidades moto- Várias estruturas cerebrais (Figura 13.2),
ras segue os seguintes estágios, a saber: incluindo o striatum (união dos núcleos
o inicial, no qual há um incremento da caudado e putâmen), o cerebelo, e as re-

REGIÕES MOTORAS CORTICAIS REGIÕES MOTORAS CORTICAIS


CÓRTEX PARIETAL CÓRTEX PARIETAL
STRIATUM CEREBELO

ESTABILIZAÇÃO

REGIÕES MOTORAS CORTICAIS REGIÕES MOTORAS CORTICAIS


CÓRTEX PARIETAL CÓRTEX PARIETAL
STRIATUM CEREBELO

AUTOMATIZAÇÃO

STRIATUM REGIÕES MOTORAS CEREBELO


CORTICAIS E CÓRTEX
PARIETAL

CONSOLIDAÇÃO

REGIÕES MOTORAS CÓRTEX PARIETAL E


CORTICAIS E STRIATUM CEREBELO

PROCESSOS PROCESSOS
COGNITIVOS COGNITIVOS

APRENDIZAGEM
ADAPTAÇÃO
SEQUÊNCIA
MOTORA
MOTORA

ESTRUTURAS ENVOLVIDAS ESTRUTURAS ENVOLVIDAS ESTRUTURAS ENVOLVIDAS


NA APRENDIZAGEM DE NA ADAPTAÇÃO TANTO NA APRENDIZAGEM
CIRCUITOS INTERNOS MOTÓRIA - CIRCUITOS DE SEQUÊNCIAS QUANDO
ESTRIATAIS CORTICO-CEREBELARES NA ADAPTAÇÃO MOTORA

Figura 13.2 Circuitos corticoestriatais e corticocerebelares. Fonte: Adaptado de Doyon, Penhu-


ne e Ungerleider, 2003
Avaliação Neuropsicológica 153

giões motoras corticais do lobo frontal são vos complexos necessários para gerenciar
críticas para a aquisição e a retenção das o comportamento humano (Piek et al.,
habilidades motoras (Doyon, Penhune e 2004). Nas funções executivas estão incluí-
Ungerleider, 2003; Chudasama e Robbins, dos: planejamento, controle inibitório, to-
2006). Nessa perspectiva, estudos neuroa- mada de decisões, flexibilidade cognitiva,
natômicos (Georgopoulos, 2000) demons- memória operacional, atenção, categori-
traram que essas estruturas formam dois zação e fluência (Piek et al., 2004). Sendo
distintos circuitos corticosubcorticais, os essas funções críticas para uma interação
circuitos corticoestriatais e corticocerebe- flexível com as mudanças da tarefa e/ou
lares, que contribuem de diferentes ma- condições ambientais e claramente rele-
neiras para o comportamento motor. vantes para a performance de habilidades
motoras, estando, portanto, intimamente
O córtex pré-frontal é uma área de con- relacionadas ao comportamento motor
vergência multimodal que está inter- (Diamond, 2000; Fuster, 2000).
conectada com outras áreas corticais e
subcorticais e que participa de todos os Os circuitos corticoestriatais (Figura 13.1)
aspectos de adaptação do organismo ao envolvem o processamento paralelo de in-
ambiente (Fuster, 2000). Ele se relaciona às formações corticais descendentes que re-
funções executivas. As funções executivas tornam ao córtex frontal via tálamo e con-
referem-se a um termo “guarda-chuva” e tribuem para a aprendizagem de uma nova
incorporam todos os processos cogniti- sequência motora. A partir de distintas

CIRCUITO CIRCUITO
CIRCUITO CIRCUITO CIRCUITO
DORSOLATERAL ORBITOFRONTAL
MOTOR OCULOMOTOR CÍNGULO ANTERIOR
PRÉ-FRONTAL LATERAL

ÁREA CÓRTEX
MOTORA CÓRTEX
CÓRTEX GIRO ORBITAL PRÉ-FRONTAL ORBITOFRONTAL GIRO DO CÍNGULO
SUPLEMENTAR DORSOLATERAL LATERAL

APM, CM APFDL, APM, GTS, GTI CM, CE


CS CPP CPP GCA GTS, GTI

STRIATUM PUTÂMEN
CAUDADO CAUDADO STRIATUM
CAUDADO
DORSOLATERAL VENTROMEDIAL VENTRAL

GP INTERNO GP INTERNO GP INTERNO


GLOBO GP INTERNO GP INTERNO
CAUDAL LATERAL ROSTROLATERAL
PÁLIDO (GP) VENTROLATERAL DORSOMEDIAL
DORSOMEDIAL DORSOMEDIAL PALLIDUM VENTRAL
SUBSTÂNCIA SN CAUDOLATERAL SN VENTROLATERAL SN VENTROLATERAL SN ROSTROMEDIAL SN ROSTRODORSAL
NEGRA (SN)

VENTROLATERAL - LATERAL VENTRAL VENTRAL MEDIAL VENTRAL


ORAL ANTERIOR - ANTERIOR - ANTERIOR -
POSTERO MEDIAL
TÁLAMO MAGNOCELULAR MAGNOCELULAR MAGNOCELULAR
MÉDIO DORSAL
VENTROLATERAL - MEDIAL DORSAL - MEDIAL DORSAL - MEDIAL DORSAL -
MEDIAL PARALAMELAR PARALAMELAR MAGNOCELULAR

Figura 13.3 Circuitos corticoestriatais. Abreviações: APM ⫽ área pré-motora; CE ⫽ córtex entor-
rinal; CM ⫽ córtex motor; CPFDL⫽ córtex pré-frontal dorsolateral; CPP ⫽ córtex parietal posterior;
CS ⫽ córtex somatossensorial; GCA ⫽ giro do cíngulo anterior; GTI ⫽ giro temporal inferior; GTS
⫽ giro temporal superior. Fonte: Adaptada de Alexander, DeLong e Strick, 1986; Chudasama e Ro-
bbins, 2006).
154 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

regiões do córtex frontal, em direção aos inclusive, funções cognitivas (Doya,


núcleos da base, partem cinco circuitos, 2000). Tais resultados, juntamente com
que contribuem de maneiras distintas ao a associação apontada nos circuitos cor-
desempenharem funções diversas no nosso ticoestriatais, corroboram o fato de que,
comportamento, são eles: os circuitos mo- para a compreensão do comportamento
tor, oculomotor, dorsolateral pré-frontal, motor, é de extrema relevância conside-
orbitofrontal e do cíngulo anterior. rar todas as suas conexões com as fun-
ções cognitivas.
De acordo com Pereira e colaboradores
(2000), os déficits motores encontrados Dessa forma, o córtex frontal tem sido
em crianças com transtorno do déficit de relatado como o mais alto nível de pro-
atenção/hiperatividade (TDAH) encon- cessamento da informação devido às fun-
tram-se relacionados aos distúrbios das ções a ele relacionadas, como a memória
funções executivas, sendo que, além da operacional, o planejamento e a tomada
coexistência tanto dos déficits motores de decisões. Entretanto, como ressaltado
quanto dos executivos nos transtornos do por Doya (2000), ele é apenas a “ponta do
desenvolvimento, estes são ainda acha- iceberg”, pois a atividade dos neurônios
dos comuns em desordens degenerativas, corticais é resultado de uma interação di-
como a doença de Parkinson, e em doen- nâmica recorrente entre os circuitos corti-
ças psiquiátricas, como a esquizofrenia e coestriatais e corticocerebelares.
o transtorno obsessivo compulsivo. As-
sim sendo, de uma determinada forma, HABILIDADES MOTORAS
em maior ou menor grau, esses achados
recorrentes nas referidas patologias re- Existe um espectro amplo de habilidades
forçam a possibilidade de haver o com- motoras que incluem os movimentos rá-
prometimento de um mesmo substrato pidos e precisos, como também os movi-
neural, base para essas disfunções (Chu- mentos lentos e mais grosseiros.
dasama e Robbins, 2006).
O CONFLITO
Os circuitos corticocerebelares apresen- VELOCIDADE-PRECISÃO
tam atuação fundamental para a adap-
tação motora, ou seja, a capacidade que O termo “conflito velocidade-precisão”
o indivíduo tem de alterar o seu desem- aborda a relação inversamente proporcio-
penho em uma sequência motora já pre- nal entre a velocidade e a precisão espa-
viamente aprendida, em virtude de per- cial do movimento. Nesse caso, com o au-
turbações ambientais (Doyon, Penhune e mento da velocidade a precisão espacial
Ungerleider, 2003). Conforme ressaltado diminui e, de maneira inversa, a melhora
por Laforce e Doyon (2001), o cerebelo da precisão resulta em uma diminuição da
desempenha um papel fundamental na velocidade.
combinação de movimentos previamen-
te aprendidos, bem como na produção e Em 1954, Fitts trouxe uma contribuição
na execução de um comportamento mo- notável para a problemática do conflito
tor habilidoso. Estudos com pacientes velocidade-precisão. Inspirando-se na teo-
com lesões cerebelares revelaram que ria da comunicação, Fitts comparava o sis-
os déficits não eram restritos apenas ao tema motor humano a um canal limitado
comportamento motor, mas abrangiam, de transmissão da informação. Devido a
Avaliação Neuropsicológica 155

esta capacidade limitada C, o sistema mo- A ordenada para a origem a representa a


tor humano não teria outras alternativas constante do regime motor em uma situa-
senão aumentar o tempo de movimento ção de sobreposição parcial dos alvos (ID
TM quando o índice de dificuldade da ta- ⫽ 0), podendo aparentar-se a um tapping
refa ID aumenta. Isso seria formulado pela (toque) simples sobre um alvo único. A in-
seguinte função: clinação da linha de regressão b represen-
ta o valor oposto da capacidade de proces-
samento da informação do sistema motor
C (ver Equação 1).
onde
Em 1988, Meyer, Abrams, Kornblum, Wri-
ght e Smith apresentaram um modelo cuja
ideia fundamental é que a produção do
movimento responde a um compromis-
Sendo A a amplitude do movimento e W a so ideal entre a duração do um primeiro
tolerância espacial do movimento. submovimento e a de um segundo (Figura
13.5). Devido ao ruído neuromuscular, o
Com o objetivo de confirmação empírica, primeiro submovimento teria uma variabi-
Fitts (1954) utilizou três tarefas experimen- lidade espacial proporcional à sua veloci-
tais distintas (Figura 13.4). Os resultados dade, o que exigiria, às vezes, um segundo
são compatíveis com a ideia de uma rela- submovimento de correção.
tiva constância da capacidade do sistema
motor humano, que se exprime no caso Em 1990, Meyer e colaboradores (1988)
presente entre 10 e 12 bits/s. Por outro lado, propuseram uma modificação no mo-
eles revelam uma proporcionalidade entre delo prévio, no qual o submovimento
o índice de dificuldade ID e o tempo médio corretivo não atingiria necessariamente
por movimento TM. A generalização dessa o alvo. Consequentemente, eles imple-
relação afim – conhecida como a lei de Fitts mentaram a possibilidade de multiplica-
– pode escrever-se do seguinte modo: ção dos submovimentos de correção, o
que trouxe uma melhor adequação aos
TM ⫽ a ⫹ b ⫻ ID dados empíricos.

Contatações alternadas Transferência de discos Transferência de pinos


A = distância separando os A = distância separando os A = distância separando os
centros dos alvos (em chocado) centros dos dois pinos centros dos buracos opostos
W = largura dos alvos W = diferença entre o diâmetro W = diferença entre o diâmetro
dos pinos e de furo dos discos dos buracos e dos pinos
Figura 13. 4 Representação das três tarefas experimentais utilizadas por Fitts, em 1954.
156 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Alvo
W

Velocidade

0
Amplitude A
Figura 13.5 Representação de três movimentos. As linhas cheias simbolizam o primeiro sub-
movimento, as linhas pontilhadas, o segundo; A é a amplitude do movimento, W a tolerância do
alvo. Fonte: Adaptado de Meyer e colaboradores, 1988.

AVALIAÇÃO DAS vannoni, Van Schalkwyk, Fritz e Lees,


HABILIDADES MOTORAS 1999; Vuillermot, Pescatore, Holper, Kiper
e Eng, 2009). Esses instrumentos trazem
Os testes mais utilizados em neuropis- as possibilidades de aquisições precisas
cologia, como o Purdue e o Grooved dos parâmetros temporais, espaciais e,
Pegboards (Figura 13.6), de administração para alguns, cinemáticas dos movimen-
rápida e sem a necessidade de conheci- tos. Consequentemente, tornam possível
mentos específicos, permitem destacar a quantificação de manifestações mo-
lentidão ou diferenças intermanuais que toras patológicas como, por exemplo,
poderiam sugerir uma disfunção motora. a acinesia, a bradicinesia e as disme-
No entanto, esses testes não são basea- trias. Em uma mesma ordem de ideias,
dos em modelos teóricos, não utilizam a baseando-se na modelação cognitiva do
possibilidade de modular precisamente a controle motor e inspirando-se da tarefa
dificuldade da tarefa e extraem apenas re- de constatações alternadas de Fitts adap-
sultados globais. tadas sobre mesa digitalizadora, Christe,
Burkhard, Pegna, Mayer e Hauert (2007)
Os progressos tecnológicos permitiram desenvolveram um protocolo onde ní-
desenvolver novos instrumentos de ava- veis crescentes de restrições espaciais e
liação clínica diária (por exemplo, Gio- sequenciais modulam cada condição ex-

Figura 13.6 Purdue (esquerda) e Grooved Pegboards (direita).


Avaliação Neuropsicológica 157

perimental para tentar avaliar separada- O CONTROLE DO TIMING


mente os processos intrincados de plane-
jamento, de programação e de execução Umas das características marcantes do
(Figura 13.7). comportamento humano é a maneira
como controlamos aspectos temporais re-
Usando esse protocolo na doença de Par- lacionados à execução de habilidades mo-
kinson, Christe, Hauert, Pegna e Burkhard toras. Como a organização temporal, aqui
(Submetido) sugerem que a bradicinesia, a definida como timing, é um tema explora-
hipocinesia e a alteração dos movimentos do por diferentes visões teóricas tanto em
sequenciais podem ser diferenciados e es- uma perspectiva psicológica quanto neu-
pecificamente medidos, destacando o papel rológica. Um possível modelo para expli-
essencial do processo de planejamento. car o mecanismo de timing se baseia na

ÍNDICE DE DIFICULDADE EXEMPLO DE PRODUÇÃO


3.5 bits 4.5 bits 5.5 bits pelo ID = 4.5 bits
305.0 305.0 305.0
39.5 39.5 39.5
velocidade espontânea)

250
Movimento [mm]
(Precisão subjetiva e

200
EXECUÇÃO

150
288.0

288.0

288.0

100

50

0
0 500 1000 1500 2000
56.5 56.5 56.5 56.5 56.5 56.5
113.0 226.0
Tempo [5 ms]
56.5
305.0 305.0 305.0
39.5 39.5 39.5
250
PRG. EM VELOCIDADE

(Precisão subjetiva e
velocidade máxima)

Movimento [mm]

200

150
CONDIÇÃO (restrições intrínsecas)

288.0

288.0

288.0

100

50

0
0 500 1000 1500 2000
56.5 56.5 56.5 56.5 56.5 56.5
Tempo [5 ms]
56.5 113.0 226.0
305.0 305.0 305.0
39.5 39.5 39.5
PRG. EM VELOCIDADE-

250
velocidade máxima)
(Precisão objetiva e

Movimento [mm]

200
-PRECISÃO

150
288.0

288.0

288.0

100

50

0
0 500 1000 1500 2000
10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0
56.5 113.0 226.0 Tempo [5 ms]

305.0
respeito de uma sequência de movimentos)
(Precisão objetiva, velocidade máxima e

39.5
Subteste “ii” (ID : 4.5 - 5.5 - 3.5... bits)

250
PLANEJAMENTO

Sequência de movimentos:
Movimento [mm]
288.0

I - II - I - III - I - IV - I - II - I - III - I - IV - ... 200

Subtestes: 150
“i”
100
“ii” 50
10.0 10.0 10.0 10.0
56.5 “iii” 0
113.0 0 500 1000 1500 2000
226.0 Tempo [5 ms]
Alvos N°: I II III IV

Figura 13.7 Representação do protocolo experimental. Fonte: Christe e colaboradores (2007).


158 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

ideia de processos oscilatórios endógenos quando informação temporal irrelevante


que atuam como um marca-passo (pace- chega ao sistema, ou fechada (permitin-
maker). Esse marca-passo é composto por do o fluxo), quando informação temporal
um oscilador e uma unidade de calibra- relevante é detectada. O acumulador inte-
ção (Treisman, 1963). O oscilador produz gra os pulsos de uma maneira linear para
uma resposta (pulsos) em uma frequência o cálculo da duração de um evento, sendo
base constante, mas que pode ser ajusta- que o número de pulsos do acumulador é
da pela unidade de calibração, de acordo a frequência de pulsos por segundo produ-
com as demandas do contexto e da tare- zido pelo marca-passo (oscilador), multipli-
fa, o que provê flexibilidade ao sistema. cado pelo espaço de tempo em que a chave
Gibbon, Church e Meck (1984) ampliaram abriu e fechou. No segundo estágio do pro-
as ideias iniciais sobre o funcionamento cessamento, o valor obtido no acumulador
do relógio interno propondo três diferen- é comparado com um valor de tempo espe-
tes estágios para processamento de infor- rado para o evento que está armazenado
mação temporal sobre um determinado na memória de referência. No terceiro es-
evento, sendo eles: o estágio do relógio, tágio, uma regra de decisão é aplicada por
o estágio da memória e o estágio da deci- um comparador para definir se a resposta
são (Figura 13.8). deve ser realizada. Se a resposta está cor-
reta, o valor armazenado no acumulador é
O primeiro estágio envolve a transforma- transferido para a memória de referência
ção de tempo físico em tempo neuropsico- para tentativas subsequentes.
lógico. Através de processos atencionais, o
oscilador emite pulsos para o acumulador Duas estruturas subcorticais parecem es-
(Meck e Benson, 2002). Os processos aten- tar diretamente relacionadas a esses pro-
cionais atuam como uma chave que pode cessos de controle temporal. O cerebelo
estar na posição aberta (inibindo o fluxo), tem sido apontado como uma estrutura

Relógio Marca-passo Chave Acumulador

Armazenamento
Memória de valores
temporais

Decisão
Comparador Erro

Correto

Figura 13.8 Modelo de processamento de informação de um relógio interno. Fonte: Adaptado


de Meck e Benson (2002).
Avaliação Neuropsicológica 159

que opera de maneira especializada no AVALIAÇÃO DO TIMING


controle de timing. Lesões cerebelares le-
vam a um timing inapropriado de ativação A tarefa de toques repetidos rápidos tem
de músculos agonistas e antagonistas em sido aplicada em muitos instrumentos de
movimentos manuais rápidos e aumento análise de déficits neurológicos (Figura
da variabilidade em tarefas de toques re- 13.9), como a Halstead–Reitan Neurop-
petidos (finger tapping). Esses déficits são sychological test battery e a Neurological
também observados em tarefas de percep- Evaluation Scale (NES). Nesses protocolos,
ção de tempo. Os gânglios da base tam- a meta é realizar os toques com a maior
bém têm sido relacionados ao controle velocidade possível dentro de um tempo
de timing. Neurônios dopaminérgicos da cronometrado. A medida de velocidade
substância negra operam como unidades motora auxilia na detecção de possíveis le-
de marca-passo, onde os pulsos desses sões em áreas ou hemisférios do cérebro.
neurônios são integrados no striatum dor- Valores normativos podem ser encontra-
sal (acumulador), destacando-se os recep- dos em Spreen e Strauss (1998).
tores de dopamina D2 na modulação da
velocidade do relógio interno. Sugere-se Para análise específica de timing, deve-se
uma dissociação do controle de timing. En- utilizar a tarefa de toques repetidos rítmi-
quanto o cerebelo está envolvido no con- cos (paced finger tapping). Geralmente, o
trole de respostas automáticas e discretas sujeito é instruído a realizar os toques de
na faixa de milissegundos, os gânglios da forma sincronizada a um estímulo isócro-
base participam do controle de respostas no auditivo e manter esse padrão após a
contínuas e cognitivamente controladas extinção do estímulo. Déficits no relógio
com a participação de processos atencio- interno são encontrados na doença de
nais que perduram na faixa dos segundos Parkinson, nas lesões cerebelares, na dis-
(Buhusi e Meck, 2005). lexia, no TDAH, na esquizofrenia, entre
outros. Tanto a utilização de transdutores
Lesões nos circuitos frontoestriatais estão de força quanto de softwares específicos
associadas às alterações na qualidade do para medidas em teclados (por exemplo,
direcionamento da atenção e à mudança Finney, 2001; Thomson e Goswani, 2008)
do comportamento, interferindo negativa- permitem essas análises (Figura 13.10).
mente na adaptação às mudanças no con- Apesar de inúmeros trabalhos utilizarem
texto temporal. Estudos de neuroimagem
têm encontrado ativações relacionadas ao
controle de timing no striatum, tálamo e
córtex frontal. Parkinsonianos apresentam
pausas mais longas entre movimentos au-
tocontrolados comparados aos controles,
assim como dificuldade em manter um pa-
drão rítmico após a retirada da referência
externa como um estímulo auditivo. Défi-
cits também são encontrados na estima-
ção de intervalos de tempo. Esses efeitos
negativos na percepção de intervalos lon-
Figura 13.9 Tarefas de toques repetidos em
gos podem ser alterados através de medi- instrumentos que apresentam somente um con-
cação (Buhusi e Meck, 2005). tador permitem análise da velocidade motora.
160 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

computador que é entregue sem manual


de instruções. E, ainda em conformidade
com o autor, vemo-nos obrigados a apren-
der à medida que evoluímos.

REFERÊNCIAS
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el lado derecho de su cerebro. Madrid: Edad.
Alexander, G.E., DeLong, M.R., & Strick,
P.L. (1986). Parallel organization of
Figura 13.10 Transdutores de força permi- functionally segregated circuits linking
tem a análise do controle de timing. basal ganglia and cortex. Annual Reviews of
Neuroscience, 9, 357-381.
Brooks, V.B. (1986). The neural basis of motor
esse tipo de tarefa, poucas pesquisas de- control. New York: Oxford University Press.
senvolveram dados normativos a respeito Buhusi, C.V., & Meck, W.H. (2005). What makes
(por exemplo, Despres, Lamourex e Beu- us tick? Functional and neural mechanisms
ter, 2000) indicando que novos estudos of interval timing. Nature Reviews
são necessários. Neuroscience, 6, 755-765.
Christe, B., Burkhard, P.R., Pegna, A.J.,
Mayer, E., & Hauert, C.-A. (2007). Clinical
CONSIDERAÇÕES FINAIS assessment of motor function: A processes
oriented instrument based on the speed-
Com a elaboração deste capítulo objeti- accuracy trade-off paradigm. Behavioural
vou-se um maior aprofundamento dos Neurology, 18(1), 19-29.
processos relacionados à aprendizagem e Christe, B., Hauert, C.-A., Pegna, A.J., &
ao controle motor, uma vez que este é um Burkhard, P.R. (no prelo). Motor-processes-
dos principais passos para o desenvolvi- oriented assessment in Parkinson’s disease.
mento de estratégias de intervenção e de Chudasama, Y., & Robbins, T.W.
procedimentos de avaliação que poderão (2006). Functions of frontostriatal
systems in cognition: comparative
ter um maior impacto na funcionalidade e
neuropsychopharmacological studies in
na qualidade de vida de nossa população. rats, monkeys and humans. Biological
Psychology, 73, 19-38.
Ao longo deste trabalho, foram tratadas Despres, C., Lamoureux, D., & Beuter, A.
algumas importantes questões relativas (2000). Standardization of a neuromotor
ao amplo campo de estudos sobre o Com- test battery: The CATSYS system.
portamento Motor. A partir do nível de NeuroToxicology, 21, 725-736.
análise aqui proposto, muitas questões Diamond, A. (2000). Close interrelation
of motor development and cognitive
relacionadas à clínica / intervenção pro-
development and of the cerebellum and
fissional podem ser mais bem compreen- prefrontal cortex. Child Development, 71(1),
didas, ao mesmo tempo em que maiores 44-56.
investigações tornam-se necessárias para Doya, K. (2000). Complementary roles of
elucidar muitos dos aspectos que ainda se basal ganglia and cerebellum in learning
encontram inconclusos. Afinal, como bem and motor control. Current Opinion in
ressalta Alder (1995), o cérebro humano Neurobiology, 10, 732-739.
Doyon, J., Penhune, V., & Ungerleider, L.G.
tem sido descrito como o único computa-
(2003). Distinct contribution of the cortico-
dor universal que pode funcionar com gli- striatal and cortico-cerebellar systems to
cose, mas, infelizmente, é também o único
Avaliação Neuropsicológica 161

motor skill learning. Neuropsychologia, 41, Ideal control of rapid aimed movements.
252-262. Psychological Review, 95(3), 340-370.
Finney, S.A. (2001). FTAP: A Linux-based Meyer, D.E., Smith, J.E.K., Kornblum, S.,
program for tapping and music Abrams, R.A., & Wright, C.E. (1990). Speed-
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Instruments, and Computers, 33, 65-72. Toward a theory of rapid voluntary action.
Fitts, P.M. (1954). The information capacity In E.M. Jeannerod (Ed.), Attention and
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Optimality in human motor performance:
14
COGNIÇÃO SOCIAL

Luciana de Carvalho Monteiro

Mario Rodrigues Louzã Neto

P odemos dividir a neuropsicologia


em duas áreas hierarquicamente or-
ganizadas:
em determinado contexto do ambiente
(Adolphs, 2001). Para tanto, requer um
sistema neural subjacente que gerencia
desde o input do estímulo (percepção)
• a neuropsicologia aplicada às funções até o resultado final do processo, ou
cognitivas básicas, ou neurocognição, seja, a manifestação do comportamento
que procura examinar cada uma das adaptativo (Figura 14.1).
funções cognitivas individualmente;
A cognição social direciona o comporta-
• neuropsicologia aplicada a outro âmbi- mento automático e volitivo, juntamente
to cerebral, de fundamental importância com uma variedade de outros processos
para a adequação do comportamento ao cognitivos, modulando a resposta compor-
ambiente, denominada cognição social. tamental (Adophs, 2001; Penn et al., 2008).
Entretanto, embora haja um consenso de
O termo cognição social refere-se à ha- que os processos cognitivos básicos, como
bilidade de identificação, manipulação a atenção, a memória e as funções execu-
e adequação do comportamento de tivas, sejam necessários à cognição social,
acordo com informações socialmen- eles são considerados construtos diferen-
te relevantes detectadas e processadas tes por utilizarem sistemas de processa-
Avaliação Neuropsicológica 163

Estímulo
Social
Córtex sensorial e de
associação (giro fusiforme,
sulcus temporal superior)

Processamento do
Estímulo
Amígdala, córtex
arbitofrontal, córtex
cingulado, córtex SS direito

Cognição Emoção Motivação

Córtex motor, gânglio basal,


Comportamento hipotálamo, tronco cerebral.
Adaptativo

Figura 14.1 Manifestação do comportamento adaptativo. Fonte: Adolphs (2001, p.232)

mento semi-independentes (Penn et al., Para tanto, partiu dos estudos realizados
1997; Couture et al., 2006). com animais, enfocando experimentos
como competição por comida, estraté-
Em relação aos substratos neurais envol- gias de proteção e respostas adaptativas
vidos no processamento dos estímulos so- em meio ao ambiente social de algumas
ciais, destacam-se as regiões corticais do espécies, com o objetivo de extrapolar tal
lobo temporal, enquanto que a amígdala, conhecimento para a compreensão da evo-
o córtex somatossensitivo direito, o córtex lução da cognição social nos seres huma-
orbitofrontal e o cingulado participam na nos (Emery e Clayton, 2009). Observou-se
conexão da percepção de tais estímulos à que o comportamento complexo foi sendo
motivação, à emoção e à cognição (Adol- desenvolvido à medida que o grau de exi-
phs, 2001; Ochsner, 2004). Também o cór- gência de resposta ao ambiente foi aumen-
tex pré-frontal medial é um componente tando, como, por exemplo, para lidar com
crucial dos sistemas neurais mediadores situações imprevistas e que envolvessem a
do conhecimento do contexto social, pro- habilidade para construir representações
movendo a adaptação do comportamento das relações entre si mesmo e o outro de
(Krueger et al., 2009). forma a guiar o comportamento social. As-
sim, comportamentos como cooperação e
A neurociência cognitiva social tem se de- altruísmo foram sendo estabelecidos como
senvolvido como disciplina distinta, com fatores cruciais para a convivência em gru-
foco no entendimento do fenômeno so- po (Adolphs, 2001; Emery e Clayton, 2009).
cioemocional, ou seja, da relação entre a
análise do contexto social, o processamen- Falhas no funcionamento social humano
to cognitivo e as bases neurais do cérebro. – por exemplo, na comunicação com o
164 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

outro, na manutenção de um emprego, atributos são menos importantes para


na convivência em comunidade e na ca- os estímulos neurocognitivos.
pacidade de viver de forma independen-
te – podem ser observadas em alguns • Percepção do estímulo: A percepção de
transtornos mentais mais graves, como um estímulo neurocognitivo tende a ser
no caso da esquizofrenia. A compreen- unidirecional, ou seja, somente o sujeito
são dos mecanismos envolvidos nessas percebe o estímulo, mas o estímulo (ou
falhas, diferenciando-os dos déficits sua origem) não percebe o sujeito. Na
cognitivos básicos, é de fundamental im- cognição social, tanto o sujeito percebe
portância tanto para o estabelecimento o estímulo como o estímulo percebido
de estratégias de investigação das dis- também percebe o sujeito, o que, conse-
funções cognitivas sociais, como para o quentemente, afeta ambos, sujeito e es-
desenvolvimento de programas de inter- tímulo, influenciando o comportamento.
venção terapêutica. A relação entre o sujeito e o estímulo na
cognição social tende a ser interativa.
CONCEITO DE COGNIÇÃO
• Avaliação do desempenho: Muitos dos
SOCIAL
trabalhos relacionados à neurocognição
Há uma distinção entre neurocognição são baseados na avaliação do desem-
(ou cognição básica) e cognição social, de penho frente a um grupo comparativo
modo que esta seria um mediador entre a (população normativa ou grupo contro-
neurocognição e o funcionamento social le); o foco é o déficit cognitivo. Os estu-
(Couture et al., 2006). Segundo Penn e co- dos de cognição social incluem na sua
laboradores (1997), a cognição social e a avaliação a predisposição ou as tendên-
neurocognição diferem em alguns aspec- cias, além dos déficits. A “tendência”
tos fundamentais: refere-se ao estilo característico de res-
posta que não necessariamente indica
• Característica dos estímulos: Os estu- um desempenho ruim. Nos estudos de
dos que investigam a neurocognição neurocognição, é possível determinar
utilizam-se de estímulos caracterizados a precisão de resposta de cada sujeito;
por “números, palavras, cores ou obje- nos estudos de cognição social, é pos-
tos”, que tendem a ser neutros, ou seja, sível somente verificar diferenças entre
de natureza não afetiva, e estáticos. Em os sujeitos e as condições (ou seja, não
contrapartida, os estímulos sociais são se pode estabelecer se está correto o
pessoalmente relevantes e mutáveis ao atributo observado em um comporta-
longo do tempo. Assim, uma gama de mento característico ou em determina-
estímulos sociais é percebida individual- da situação porque o comportamento
mente, possibilitando a compreensão social é multideterminado).
das etapas envolvidas em uma deter-
minada situação social complexa. Além A distinção entre cognição social e neuro-
disso, os atributos que não são expli- cognição é estudada não só por psicólogos
citamente observáveis nos estímulos sociais, mas também por pesquisadores na
cognitivos sociais, como, por exemplo, área da biologia evolutiva e comportamento
inferências acerca da personalidade do primata. Estes enfatizam que os mecanismos
outro, baseadas na observação do com- envolvidos no processamento de informa-
portamento interpessoal, são vitais. Tais ção da mente humana não são desenhados
Avaliação Neuropsicológica 165

para resolver as tarefas de forma arbitrária, O sistema reflexivo corresponde aos pro-
mas para resolver problemas biológicos es- cessos automáticos e inclui a amígdala,
pecíficos, propostos pelo ambiente físico, os gânglios da base, o córtex pré-frontal
ecológico e social enfrentados pelos nossos ventromedial, o córtex cingulado dorsal
ancestrais durante o curso da evolução (Cos- anterior e o córtex temporal lateral. Essas
mides, 1989 apud Penn, 1997). regiões estão envolvidas na codificação au-
tomática de traços e na avaliação das impli-
Pode-se concluir que a neurocognição e a cações de um comportamento observado.
cognição social são diferentes formas de
análise para compreensão do comporta- O sistema refletivo refere-se aos processos
mento humano. A cognição social consiste voluntários e inclui o córtex pré-frontal
em uma operação mental, que está na base lateral, o córtex parietal posterior, o cór-
do funcionamento social, envolvendo a ca- tex pré-frontal medial, o córtex cingula-
pacidade humana de perceber a intenção do rostral anterior e as regiões do lobo
e a disposição do outro em um determina- temporal medial, incluindo o hipocampo.
do contexto. Isso inclui as habilidades nas Essas regiões são responsáveis por explo-
áreas da percepção social, atribuição e em- rar e assegurar os objetivos inferidos na
patia e reflete a influência do contexto so- mente, como também, por apreender a
cial (Penn et al., 1997; Couture et al., 2006). informação situacional somada a outros
conhecimentos prévios a fim de alterar as
PROCESSAMENTO DA inferências extraídas dos comportamentos
INFORMAÇÃO SOCIAL observados (Quadro 14.1).

O modelo de processamento interativo da O processamento automático é considera-


percepção social tem contribuído de for- do qualitativamente diferente do proces-
ma significativa para as pesquisas compor- samento controlado (Lieberman, 2007). O
tamentais na área da cognição social. primeiro não exige muito esforço: a ava-
liação é automática, ou seja, está fora do
Satpute e Lieberman (2006) propõem um campo da consciência, sendo considerada
modelo a partir de uma base neural divi- relativamente rápida e de difícil regulação
dida entre sistemas reflexivos e sistemas e controle e não sendo modulada pela
refletivos. atenção. O processamento se dá de forma

Quadro 14.1 Características dos sistemas reflexivos e refletivos (Satpute e Lieberman, 2006)

Sistema reflexivo Sistema refletivo


Processamento paralelo Processamento serial
Operações rápidas Operações lentas
Aprendizado lento Aprendizado rápido
Consciência não refletiva Consciência refletiva
Estrutura filogenética mais antiga Estrutura filogenética mais nova
Representações de relações simétricas Representações de relações assimétricas
Representações de casos comuns Representações de casos especiais
Representações de conceitos abstratos
166 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

paralela: é estereotipado (envolve tarefas ma refletivo ou controlado é sua capacida-


familiares e já praticadas), é partilhado de de atribuição de significados, provendo
com uma ampla gama de espécies domi- interpretação significativa para uma infor-
nantes e no início do desenvolvimento e, mação nova e complexa (Adolphs, 2009).
muitas vezes, envolve emoções. O caráter
automático da cognição social tem sido Independente de suas características, já
muitas vezes enfatizado, uma vez que for- se sabe que a interação entre esses dois
nece suporte aos estudos sobre os efeitos processos é de fundamental importância
sociais relativos ao julgamento e sobre os para a cognição social, facilitando a per-
comportamentos que ocorrem sem deli- cepção e a compreensão dos sinais sociais
berada reflexão (Bargh e Ferguson, 2000; emitidos pelo ambiente de forma a guiar e
Fiske e Taylor, 2008; Adolphs, 2009). ajustar o comportamento.

Em contrapartida, o processamento con- MODELO CONCEITUAL DE


trolado é intencional, voluntário ou en- COGNIÇÃO SOCIAL
volve esforço, ocorrendo dentro do campo
da consciência, sendo considerado relati- Couture e colaboradores (2006) propuse-
vamente lento e acessível à regulação e ram um modelo de cognição social, defi-
demandando recursos atencionais. O nindo-o como um construto que engloba
processamento se dá em série, no qual a uma série de habilidades, como a percep-
informação é processada passo a passo e ção emocional (PE), a percepção social
permite lidar com tarefas novas, difíceis e (PS), a teoria da mente (ToM) e o estilo de
que não foram praticadas anteriormente. atribuição (EA) (Quadro 14.2).
Ele surge tardiamente na evolução e no
desenvolvimento, muitas vezes envolven- Para uma melhor compreensão desse mo-
do linguagem declarativa e baseando-se delo, os autores descrevem um exemplo
no raciocínio e no pensamento reflexivo. de uma situação social específica, na qual
Utiliza-se, ainda, de níveis mais elevados um sujeito reage ao comportamento de
e complexos do processamento cognitivo um colega de trabalho que tinha passado
(análise semântica, síntese, abstração). por ele apressadamente sem cumprimen-
Uma das características centrais do siste- tá-lo (Figura 14.2).

Quadro 14.2 Componentes da Cognição Social (Couture et al., 2006)

Percepção Emocional (PE) É a capacidade de inferir informação emocional a partir das expressões
emocionais, das inflexões vocais e/ou da prosódia.
Percepção Social (PS) Capacidade de extrair certas pistas do comportamento manifesto dentro
de um determinado contexto social. Também se inclui a capacidade de
compreensão das regras e das convenções sociais.
Teoria da Mente (ToM) Capacidade de compreender que os demais possuem estados mentais
diferentes dos nossos e de fazer inferências relativas aos conteúdos des-
ses estados mentais.
Estilo de Atribuição (EA) Tendência característica de explicar as causas dos acontecimentos na
própria vida.
Avaliação Neuropsicológica 167

Conclusão: Atribuição Comportamento:

“Meu colega está “Meu colega está Atua de forma


bravo” bravo comigo” hostil em relação
ao colega

Estilo de Atribuição (EA)


Percepção da Emoção (PE)

Percepção Social (PS)

Falhas na Teoria da Mente (ToM)


podem impedir o sujeito de agir
de forma contrária ao que foi
atribuído por ele inicialmente

Figura 14.2 Exemplo de processamento de uma situação social. Fonte: Couture et al., Vol.32, S1,
2006 p. S46, (tradução e adaptação).

ESTÍMULO SOCIAL próprio estado mental (ToM). Em suma, o


sujeito mostra-se incapaz de compreender
De acordo com o modelo (Figura 14.2), o o contexto emocional e social do compor-
sujeito percebeu de forma equivocada a tamento do colega de trabalho. Conse-
expressão emocional (PE) do colega de tra- quentemente, sente-se ressentido, com-
balho, ou seja, percebeu como hostilidade portando-se de forma hostil em relação ao
em vez de pressa ou distração. Imediata- colega (inadequação social), que, por sua
mente associou tal percepção ao sinal so- vez, passa a evitá-lo. Dentro de um ciclo
cial detectado por ele também de forma vicioso, tal situação passa a gerar cada vez
equivocada (observou a pressa como des- mais desconforto e insatisfação do sujei-
caso), sem adicionar outras informações to no local de trabalho, gerando outras
relevantes ao contexto (PS). Essa inter- dificuldades no âmbito social e funcional
pretação errada resultou em uma falsa (Couture et al., 2006).
conclusão de que o colega estava bravo.
Posteriormente, como segunda fase do O modelo conceitual de cognição social
processamento do estímulo, o sujeito atri- tem sido utilizado para investigar tanto o
buiu à percepção e à conclusão equivoca- funcionamento relacionado à competên-
das a explicação (EA) de que o colega es- cia social, através de instrumentos padro-
tava bravo com ele (ideia pré-concebida). nizados (escalas de funcionamento e ha-
Em contrapartida, essa ideia formada não bilidades sociais, teste de reconhecimento
pôde ser corrigida pelo fato de o sujeito de faces, provas sobre Teoria da Mente)
ter grande dificuldade de colocar-se na como as estruturas envolvidas nesse fun-
posição do outro, não conseguindo dife- cionamento, a partir de estudos de neuroi-
renciar o estado mental do colega de seu magem.
168 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

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15
RECONHECIMENTO
DE EMOÇÕES

Daniel Fuentes

Luciane L. Lunardi

Leandro F. Malloy-Diniz

Cristiana Castanho de Almeida Rocca

A percepção de faces e de expressões


emocionais pode ser vista como
dois processos separados, que envolvem
Lesões específicas nessas áreas cerebrais
levam à prosopagnosia, quadro neurológi-
co que se refere a uma incapacidade para
estruturas cerebrais e circuitos neurobioló- reconhecer rostos familiares ou famosos,
gicos diferentes. embora esteja preservada a capacidade
de reconhecer que o estímulo apresenta-
PROCESSAMENTO DAS do é um rosto (Gil, 2003). Entretanto, os
EMOÇÕES pacientes com prosopagnosia não têm
dificuldades para reconhecer expressões
Estudos de neuroimagem sugerem que re- emocionais de faces apresentadas como
giões específicas no córtex inferotemporal estímulos. Como o reconhecimento de ex-
e o temporal inferior são responsáveis pela pressões emocionais não depende somen-
percepção de faces. Essas regiões contêm te de reconhecimento facial, esse processo
campos receptores amplos, os quais algu- ocorre em outras regiões cerebrais.
mas vezes envolvem todo o campo visual
e que são sensíveis tanto a formas como As culturas podem diferir em regras so-
a cores. ciais e costumes, no entanto, quando se
170 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

trata de certas expressões faciais, a emo- resultam de um procedimento complexo


ção é universalmente reconhecida. Essas que pode ser subdividido em dois outros
emoções universais incluem felicidade, processos separados, mas que interagem
tristeza, raiva, medo, repulsa, surpresa e, entre si, sendo o primeiro fisiológico e o
possivelmente, contemplação. Enquanto segundo, cognitivo. O processo fisiológi-
emoções universais são reconhecidas em co consiste em um conjunto de respostas
todas as culturas e grupos étnicos, as emo- periféricas, autonômicas, endócrinas e es-
ções sociais, como culpa, vergonha, arro- quelético-motoras a estímulos particulares,
gância e admiração, são específicas para que levam informação a áreas cerebrais
cada cultura (Kohler et al., 2004a,b). dos níveis inferiores, inclusive à amígdala,
ao hipotálamo e ao tronco cerebral. Esse
A habilidade para perceber e expressar sistema serve para preparar o corpo para o
emoções é mantida por um sistema de dis- comportamento e ação apropriados. O pro-
tribuição neural, formado pelo sistema lím- cesso cognitivo consiste em uma experiên-
bico, principalmente pela amígdala, pelo cia consciente, do estímulo e da sua respos-
hipotálamo e pelo sistema dopaminérgico, ta corporal pareada, sendo isso regulado
além de áreas como giro occipital inferior, pelas áreas cerebrais superiores, incluindo
giro fusiforme, gânglios da base, córtex pa- o córtex cingular e os lobos frontais.
rietal direito e o giro temporal inferior se-
rem também identificadas como essenciais ESTRUTURAS DO
para esse processamento (Adolphs, 2002, SISTEMA LÍMBICO
Gur et al., 2002 e Kohler et al., 2004a; Ya-
mada et al., 2005; Shaw et al., 2007; Ober- De acordo com Kohler e colaboradores
man, Winkielman e Ramachandran, 2007). (2004a,b), a amígdala recebe informações
As bases neurobiológicas das emoções a partir de áreas corticais, da via visual do

Giro do cíngulo Núcleos anteriores do tálamo

Corpo caloso Fórnix

Fascículo mamilo-talâmico

Área septal

Corpo mamilar Istmo do giro do cíngulo

Úncus Hipocampo

Corpo amigdaloide Giro para-hipocampal

Figura 15.1 Estruturas do sistema límbico.


Avaliação Neuropsicológica 171

tronco cerebral e do tálamo, e é ativada O corpo mais recente de literatura postula


quando há apresentações de expressões que o processamento emocional é regula-
faciais das emoções em geral, mas está do por circuitos cerebrais interconectados
fundamentalmente envolvida no proces- que ligam informações entre os gânglios
samento de medo. Como um exemplo basais e o córtex pré-frontal. Os gânglios
disso, temos pacientes com doença de basais regulam atividades como a vigilân-
Urbach-Wiethe, a qual é caracterizada por cia e o escaneamento a fim de discriminar
um dano bilateral na amígdala, que os tor- entre informações relevantes e irrelevan-
na incapazes de distinguir medo tanto em tes (Sachs et al., 2004). O córtex pré-frontal
faces reais como imaginárias. Já a ablação regula a assimilação e integração das in-
de toda a amígdala (bilateralmente) resul- formações, a fim de planejar, inibir e ini-
ta na perda completa da habilidade para ciar a resposta emocional e comportamen-
sentir e exprimir medo. tal (Yurgelunn-Todd et al., 2000).

No entanto, a amígdala não é a única es- Estudos com humanos que sofreram dife-
trutura essencial para o processamento de rentes tipos de lesão em diversas regiões
emoções, e a função exata dos circuitos e cerebrais e investigações neuropsicológicas
estruturas envolvidos ainda necessita de sugerem que o hemisfério direito é domi-
compreensão. Estudos de lesão efetua- nante para o processamento de emoções
dos por LeDoux mostraram que lesões na (Gur et al., 2002). A hipótese de que o hemis-
amígdala interrompem a eliciação da res- fério direito seja especializado para proces-
posta emocional inconsciente ao estímulo sar todas as emoções considera a vantagem
emocionalmente carregado e que lesões do hemisfério direito para o reconhecimen-
no hipocampo interrompem a habilidade to de emoções negativas e do hemisfério
de determinar os aspectos cognitivos as- esquerdo para as emoções positivas. As
sociados a uma emoção particular. emoções negativas mais comuns são tris-
teza, medo e raiva e as emoções positivas,
Estudos de dissociação em lesionados alegria, felicidade e eventualmente surpresa
e portadores de Doença de Huntington (Gur et al., 2002; Kohler et al., 2004a,b).
trouxeram evidências de que, enquanto o
medo é processado na amígdala, o nojo é As primeiras investigações sobre reconhe-
processado nos gânglios basais (Venn et cimento de emoções foram limitadas a
al., 2004). Da mesma forma, doenças dis- grupos de pessoas com esquizofrenia, de-
tintas podem se caracterizar por déficits pressão e lesão cerebral, porém, na última
diferentes em aspectos específicos do pro- década, os déficits de reconhecimento de
cessamento emocional. emoção foram explorados em uma ampla

Quadro 15.1 Emoções positivas e negativas

Emoções negativas Emoções positivas


Tristeza, medo, raiva Alegria, felicidade, surpresa
Hemisfério Direito Hemisfério Esquerdo
172 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

gama de distúrbios cerebrais. De acordo (Addington e Addington, 1998; Gur et al.,


com Shaw e colaboradores (2007), estudos 2002; Lembke e Ketter, 2002; Yurgelunn-
com lesões cerebrais em humanos têm Todd et al., 2000).
sido o eixo para tentar definir os aspectos
do substrato neural da cognição social, tal A habilidade social é algo complexo, que
como a habilidade de reconhecer as rea- parece se desenvolver a partir de fatores
ções e expressões emocionais sobre outros presentes desde o nascimento. A capacida-
estados mentais. Kohler e colaboradores de de reconhecer faces e expressões emo-
(2000) relataram déficits no processamen- cionais tem valor adaptativo, sendo que a
to de emoção em uma gama de distúrbios, correta “leitura” das emoções no contexto
incluindo lesão cerebral focal, doença de social fornece pistas sobre as condições
Huntington, Doença de Parkinson e distúr- presentes e, assim, indica as direções que o
bios neuropsiquiátricos. comportamento de um indivíduo deve se-
guir, a fim de ser socialmente apropriado.
Estudos de reconhecimento de emoções
em pessoas sem diagnóstico psiquiátrico Na esquizofrenia, o déficit na habilidade
ou neurológico têm mostrado que a fe- social é marcante, não estando claro se
licidade é mais facilmente identificada, ele decorre de prejuízos específicos na
com aproximadamente 100% de precisão, percepção e processamento de faces e ex-
mesmo em baixos níveis de intensidade. O pressões emocionais, ou se ele resulta de
restante das emoções universais varia en- déficits cognitivos mais gerais. Numerosos
tre estudos e as diferenças podem ser, em estudos comportamentais, genéticos e de
parte, devido às expressões, pois apresen- imagem trouxeram resultados interessan-
tam variados tipos e intensidades. tes e por vezes conflitantes.

PROCESSAMENTO Os estudos sobre a percepção e o reco-


nhecimento das emoções sugerem que
DAS EMOÇÕES EM
na esquizofrenia existe uma tendência de
ESQUIZOFRENIA, alto afeto negativo e baixo afeto positivo
TRANSTORNOS DO (Cacioppo e Gardner, 1999). Esses pacien-
HUMOR E OUTROS tes apresentam déficits na diferenciação e
QUADROS discriminação de faces felizes, mas não de
faces tristes (Sachs et al., 2004). Esse acha-
Anormalidades na expressão emocional do foi replicado por Suslow e colaborado-
têm sido relatadas desde as primeiras des- res (2003), que encontraram incremento
crições da esquizofrenia. Estudos recentes na detecção negativa de faces, mas ape-
mostraram a associação do reconhecimen- nas nos pacientes que sofriam de anedo-
to da emoção com o tratamento na esqui- nia. Foram estabelecidas correlações entre
zofrenia e a duração da doença, sintomas esse déficit particular e outros de ordem
positivos e negativos, cognição, em espe- cognitiva, incluindo a aprendizagem ver-
cial atenção e memória, e a competência bal e não verbal, abstração e flexibilidade.
social. Esses estudos mostraram que o fun-
cionamento social é um dos fatores que Estudos de neuroimagem forneceram
determina a evolução da doença, porque evidências sobre ativação anormal da
reflete a habilidade de manejo do ambien- amígdala e do hipocampo e mau funcio-
te pelo paciente e sua reintegração social namento do circuito basal-límbico nesses
Avaliação Neuropsicológica 173

pacientes (Gur et al., 2002). Assim, a evi- atribuição de emoção tem sido conside-
dência levantada até o momento sugere rada como o principal déficit na depres-
que esquizofrênicos podem não ter difi- são, com faces neutras frequentemente e
culdades de processamento de todas as equivocadamente identificadas como algo
emoções, já que seus déficits podem estar desagradável ou ameaçador (Kohler et al.,
limitados ao reconhecimento de afeto fa- 2000, 2004a).
cial negativo.
Há a discussão sobre se pessoas com re-
Pacientes com transtorno afetivo bipolar tardo mental apresentam déficits de re-
compartilham com esquizofrênicos inúme- conhecimento de emoção e se estão re-
ros déficits cognitivos e sociais, embora es- lacionados com déficit cognitivo, ou se o
tes sejam mais severos no último grupo. As reconhecimento de emoção é indepen-
pesquisas feitas sobre a percepção e o re- dente da cognição geral. A maioria dos es-
conhecimento de emoções forneceram re- tudos avalia pequenos grupos, comparan-
sultados conflitantes, que requerem maior do crianças com síndrome de Down com
elaboração. Enquanto alguns estudos mos- outras formas de retardo mental e crianças
tram um aumento no reconhecimento de saudáveis. Esses estudos mostraram que as
nojo em bipolares eutímicos, outros con- crianças com síndrome de Down executam
duzidos com controles não encontraram de maneira similar às crianças com outras
diferenças entre controles e pacientes no formas de transtorno mental. No entan-
reconhecimento ou sensibilidade à expres- to, houve déficits no reconhecimento de
são facial das emoções (Venn et al., 2004). emoções ao longo de dois anos, apesar da
Estudos de imagem revelaram uma altera- melhoria das competências linguísticas e
ção das respostas a estímulos emocionais cognitivas (Kohler et al., 2004a).
tanto no lobo temporal como na amígdala
de pacientes bipolares, dando suporte à Estudos sobre reconhecimento de emo-
ideia de um déficit biológico ou estrutural ções na doença de Urbach-Wiethe, que
(Yurgelunn-Todd et al., 2000). Todavia, inú- produz grave e seletiva destruição bilate-
meros estudos revelaram viés para afeto ral da amígdala e preserva estruturas ne-
positivo durante a mania, e viés para afeto ocorticais e hipocampais, mostraram défi-
negativo durante a depressão. Assim, os cits específicos para o reconhecimento do
déficits no reconhecimento e na percep- medo, como já citado neste capítulo. Con-
ção das emoções podem refletir mais uma tudo, foram encontrados também déficits
deficiência estado-induzida do que um tra- no reconhecimento de outras emoções
ço doença-específico. Isso seria verificado negativas, como a raiva e o desgosto. Em
através de estudos de comparação com pa- lesões cerebrais lateralizadas e maiores,
cientes bipolares eutímicos, em mania ou como no caso do acidente vascular cere-
hipomania e pacientes em depressão. bral, os sujeitos com danos no hemisfério
direito encontram mais dificuldade na
Trabalhos sobre o reconhecimento de identificação do reconhecimento de emo-
emoções em pacientes com depressão, re- ções que os sujeitos com lesão no hemisfé-
velam que essas pessoas apresentam pre- rio esquerdo. É importante observar que a
juízos no reconhecimento da emoção “fe- diferença entre as amostras, grau de lesão
liz”; sendo que na fase aguda apresentam na amígdala e disfunção congênita ou ad-
comprometimento para o reconhecimento quirida podem influenciar esses achados
de “tristeza” (Kohler et al., 2004a). A falsa (Kohler et al., 2004a).
174 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Em resumo, a capacidade de produzir e neuropsychiatric disorders. CNS Spectrums,


reconhecer expressões faciais é um com- 9(4), 267-274.
ponente importante da comunicação in- Kohler, C.G., Turner, T.H., Stolar, N.M., Bilker,
W.B., Bresinger, C.M., & Gur, R.E. (2004b).
terpessoal, sendo essas expressões usadas
Differences in facial expressions of four
em particular para transmitir um estado universal emotions. Psychiatric Research,
emocional. Com o avanço das neurociên- 128, 235-244.
cias, ficam cada vez mais evidenciados os Lembke, A., & Ketter, T.A. (2002). Impaired
componentes neurobiológicos envolvidos recognition of facial emotion in mania.
nesse fenômeno tão complexo e a neces- American Journal of Psychiatry, 159, 302-
sidade de uma verificação mais apurada 304.
dessas habilidades como parte integrante Oberman, L.M., Winkielman, P., &
Ramachandran, V.S. (2007). Face to face:
de uma avaliação neuropsicológica, visan- Blocking facial mimicry can selectively
do maior compreensão do funcionamen- impair recognition of emotional
to normal e patológico, caracterização de expressions. Social Neuroscience, 2(3-4),
quadros e diagnósticos e, principalmente, 167-178.
contribuindo para o desenvolvimento de Sachs, G., Steger-Wuchse, D., Kryspin-Exner,
propostas terapêuticas mais eficientes. I., Gur, R.C., & Katsching, H. (2004). Facial
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16
TEORIA DA MENTE*

Luciana de Carvalho Monteiro

Fernanda Pamplona de Queiroz

Wulf Rössler

O termo “Teoria da Mente” (ToM) foi


inicialmente proposto pelos pri-
matologistas Premack e Woodruff em um
sido cada vez mais usado em estudos
com crianças autistas (Baron-Cohen et al,
1985). Nesses estudos, foi observado que
importante artigo que sugeria que os tanto as crianças autistas quanto os adul-
chimpanzés seriam capazes de inferir o es- tos com a Síndrome de Asperger, conside-
tado mental de outros indivíduos da mes- rada uma forma mais branda do autismo,
ma espécie (Premack e Woodruff, 1978 apresentam dificuldades significativas
apud Brüne e Brüne-Cohrs, 2006). Com o para apreender o estado mental de ou-
passar do tempo, o termo foi adotado pela tros indivíduos (Caixeta e Nitrini, 2002).
psicologia do desenvolvimento para des-
crever o desenvolvimento ontogenético Atualmente, no entanto, o estudo sobre a
da perspectiva mental que ocorre na in- Teoria da Mente em outras condições psi-
fância e na adolescência. copatológicas e transtornos psiquiátricos
tem atraído a atenção de pesquisadores
Em termos de psicopatologia, o concei-
para campos como a esquizofrenia e sua
to de distúrbio da Teoria da Mente tem
relação com outros aspectos da cognição
e sintomas, assim como seu efeito sobre
* Agradecemos à professora Maria Rita Guedes pelas
valorosas contribuições e ideias sugeridas durante a o comportamento social (Brüne e Brüne-
elaboração deste texto. Cohrs, 2006; Brüne, 2005).
176 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Esse conceito tem sido de grande interesse Desde então, a psicologia cognitiva tem
para a psicologia cognitiva, do desenvolvi- se dedicado a desenvolver vários mode-
mento e evolucionista, sendo que cada uma los explicativos para a Teoria da Mente,
dessas áreas aborda o termo de uma de- dentre eles o modelo de Baron-Cohen
terminada maneira. A psicologia cognitiva (1996 apud Caixeta e Nitrini, 2002), que
surgiu no final da década de 1970, quando concebe a existência de quatro módulos
muitos estudos sobre cognição animal fo- cerebrais que interagem a fim de produ-
ram realizados. Em 1978, Premack e Woo- zir o sistema de “leitura mental” do ser
druff trouxeram a seguinte questão: “Os humano:
chimpanzés tem uma Teoria da Mente?”.
Através de um experimento os autores veri- 1. Módulo da intencionalidade: refere-se
ficaram que os chimpanzés eram capazes de à capacidade que um indivíduo tem de
reconhecer uma situação problema, enten- interpretar um determinado estímulo
der a intenção do agente e escolher alterna- com base no desejo e segundo a for-
tivas compatíveis com a intenção (Caixeta e mulação de uma meta (Figura 16.1).
Nitrini, 2002; Caixeta e Nitrini, 2005). Apesar
de muitos estudos terem sido conduzidos 2. Módulo da direção do olhar: respon-
nessa área, há divergências nas opiniões de sável pela capacidade de perceber a
alguns autores. A maioria deles, entretanto, presença do olhar de outro sujeito,
considera a existência em diferentes níveis seja na direção do estímulo anterior-
desse aspecto, particularmente em primatas mente percebido ou na direção dele
não hominídeos mais evoluídos e provavel- próprio, como também, interpretar se
mente de forma mais precária do que na es- aquele “olhar” está realmente vendo
pécie humana (Caixeta e Nitrini, 2002). o mesmo que ele (Figura 16.2).

Figura 16.1 Módulo da intencionalidade.

Figura 16.2 Módulo da direção do olhar.


Avaliação Neuropsicológica 177

3. Módulo da atenção compartilhada: do sujeito, que dá origem a uma cons-


responsável pela capacidade do in- trução teórica coerente. A partir dessa
divíduo de formar relações entre ele construção teórica, o sujeito é capaz
próprio, outros sujeitos e os objetos de compreender o comportamento
percebidos (Figura 16.3). do outro dentro de um contexto de
representações e, consequentemen-
4. Módulo da teoria da mente: respon- te, definir e direcionar o seu próprio
sável pela integração da percepção, comportamento (Figura 16.4).
do desejo, da intenção e das crenças

Figura 16.3 Módulo da atenção compartilhada.

Figura 16.4 Módulo da teoria da mente.


178 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

A psicologia do desenvolvimento preo- A REPRESENTAÇÃO


cupou-se com a origem desta habilidade CEREBRAL DA TEORIA DA
nas crianças e de que modo ela se orga-
nizaria nas várias etapas do desenvolvi-
MENTE
mento humano. Nos últimos anos, estudos em neuroana-
tomia e neurofisiologia comparada têm
Segundo Brüne e Brüne-Cohrs (2006), a se dedicado a investigar quais as áreas
ontogenética da Teoria da Mente não é cerebrais estariam envolvidas na Teoria
muito diferente da maturação de outras da Mente. Algumas estruturas têm sido
funções cerebrais, seguindo também identificadas nos primatas não humanos
uma sequência de aquisições (por exem- e, a partir delas, adaptações têm sido
plo, sentar, ficar em pé e caminhar). As- utilizadas para uma melhor compreen-
sim, em torno dos 12 meses a criança já são da rede neural envolvida na Teoria
seria capaz de perceber a si mesma, per- da Mente nos humanos (Brüne e Brüne-
ceber o agente (por exemplo, sua mãe) -Cohrs, 2006).
e perceber o objeto (atenção comparti-
lhada), o que, segundo o modelo concei- Estudos com macacos revelaram que um
tual de Baron-Cohen (1996) supracitado, grupo de neurônios localizados na porção
compreenderia um elemento fundamen- medial do lobo temporal, particularmente
tal para a existência da Teoria da Mente. no sulcus temporal superior (STS), é ativa-
Após esse período, a criança passa a de- do quando um macaco observa a direção
senvolver progressivamente habilidades do olhar de outro macaco. Esses mesmos
mais complexas, como a distinção entre neurônios são ativados quando um ani-
a representação de um evento real e uma mal observa um comportamento direcio-
situação hipotética, perceber o reflexo nado para uma meta específica (Gallese e
de si mesma no espelho e distinguir fal- Goldman, 1998 apud Brüne e Brüne-Cohrs,
sas crenças. 2006). Consequentemente, a atividade
dessa área (STS) estaria diretamente rela-
Com o advento do conceito da Teoria da cionada à observação de movimentos in-
Mente, pôde-se capturar uma dimensão tencionais. Apesar de essa atividade não
da consciência humana de fundamental implicar uma percepção consciente, a re-
importância para o comportamento social. presentação da “intenção” é certamente
Através desse recurso cognitivo, o homem um aspecto crítico para a Teoria da Mente
pôde obter maior sofisticação nas relações (Brüne e Brüne-Cohrs, 2006).
e comunicação intra- e intergrupo, que o
habilitou a reconhecer e interpretar ex- O lobo temporal de primatas não huma-
pressões como a ironia, a dissimulação, o nos contém um grupo de células especí-
sofrimento, o interesse e a falsidade. As- ficas denominadas “neurônios-espelho”,
sim, com base nessas informações, somos devido a sua qualidade única de disparar
capazes de prever que ideias o outro esta- quando um indivíduo realiza uma ação ou
ria formando sobre nós, antecipar eventos quando ele simplesmente observa o outro
e tomar decisões críticas no âmbito social empreendendo a mesma ação. Esses neu-
(Caixeta e Nitrini, 2002). rônios têm sido encontrados em grande
Avaliação Neuropsicológica 179

densidade no córtex ventral pré-motor de Além dos neurônios-espelho, outras áreas


macacos, uma área que é possivelmente também estariam envolvidas na Teoria da
homóloga à área de Broca nos humanos Mente. Alguns estudos têm demonstrado
(Gallese e Goldman, 1998 apud Brüne e que o córtex parietal inferior direito pode
Brüne-Cohrs, 2006). ser crítico para a representação conscien-
te do estado mental de outros indivíduos,
Essa capacidade de “espelhar” inconscien- enquanto o córtex parietal inferior esquer-
temente uma ação motora de outra pessoa do envolveria a representação do estado
é denominada “ressonância empática”, mental de si mesmo. Nesse sentido, ambos
que serve como base para compartilhar- os hemisférios contribuiriam para a capa-
mos os estados fisiológicos e emocionais cidade de diferenciar um comportamento
a
de outras pessoas e pode ser considerado gerado por si mesmo (perspectiva na 1
um componente crítico para a empatia pessoa) e gerado pelo o outro (perspectiva
a
(Haker e Rössler, 2009). na 3 pessoa) (Brüne e Brüne-Cohrs, 2006).

Os neurônios-espelho foram relacionados Outra área que é constantemente relacio-


a várias modalidades de comportamento nada com a Teoria da Mente é o córtex
humano, como a capacidade de imitar, cingulado anterior (CCA), responsável por
aprender novas habilidades, compreen- receber os inputs do córtex motor e da
der a intenção de outros humanos e com medula espinhal, do córtex pré-frontal ip-
a Teoria da Mente, sendo que a sua dis- silateral e do tálamo e núcleos do tronco
função poderia estar envolvida com a gê- cerebral. O CCA é atualmente considerado
nese do autismo (Ramachandran e Ober- como um importante mediador entre o
man, 2006). controle motor, a cognição e a regulação
do alerta (Paus, 2001 apud Brüne e Brüne-
Estudos têm sugerido que os neurônios-es- -Cohrs, 2005).
pelho possibilitam tanto a compreensão
direta das ações dos outros, como tam- Além disso, o CCA de macacos e humanos
bém suas próprias intenções, o significado contém um tipo de célula denominada
social de seu comportamento e das suas spindle cells que são únicas nessas duas
emoções, o que pode ser observado atra- espécies. A densidade dessas células no
vés dos estudos com Ressonância Magné- CCA de macacos é inversamente correla-
tica Funcional (fMRI) (Lameira et al., 2006, cionada com a distância genética da es-
Haker e Rössler, 2009). Os autores ainda pécie para humanos. Assim, pode-se dizer
referem que as emoções, através do mes- que a densidade é menor nos orangotan-
mo sistema de espelhamento, também po- gos, intermediária nos gorilas, maior nos
dem ser compreendidas e que essa capaci- chimpanzés e mais intensa nos humanos.
dade é denominada como empatia. Assim,
essas células refletiriam uma série de ele- Segundo os autores citados, a função exata
mentos da comunicação não verbal, como dessa célula ainda não é conhecida. Com
pequenas alterações na face e no tom de base no que tem sido estudado acerca da
voz do outro, que nos possibilitariam com- complexidade social e inteligência social
preender o que o outro está pensando ou em primatas, alguns estudos especulam
sentindo. que elas estariam relacionadas ao controle
180 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

inibitório, ou seja, a capacidade para inibir sala é perguntado para a criança: “Onde é
uma resposta imediata na interação social que Sally acha que estão os doces?”.
em favor de recompensa tardia (Brüne e
Brüne-Cohrs, 2006). Crianças com menos de 4 anos e 6 meses
apresentam dificuldades para realizar este
Em resumo, pode-se dizer que proporcio- teste, usualmente respondendo que os do-
nalmente à complexidade do constructo ces estão no travesseiro. Isto acontece por-
(ToM) a rede neural envolvida é também que elas ainda não desenvolveram a habi-
bastante ampla. Contudo, três áreas críti- lidade cognitiva para metarrepresentar o
cas poderiam ser citadas: o lobo temporal, estado mental de Sally.
o córtex parietal inferior e o lobo frontal.
O “Teste Sally-Anne” tornou-se o paradig-
PARADIGMAS DE ma de referência para estudar “crenças
INVESTIGAÇÃO falsas”. No Brasil, alguns estudos têm sido
conduzidos com base nesse paradigma
Com base em estudo realizado com chim- para investigar a aquisição da Teoria da
panzés que verificava a capacidade de Mente em crianças, utilizando experimen-
atribuírem um estado mental a si e aos tos similares.
outros, através da interpretação da inten-
ção de um ato humano, deu-se origem a Ottoni e colaboradores (2006) utilizaram
um paradigma formal que caracterizaria os “balões de pensamento” para inves-
a situação de “crença falsa”. Este paradig- tigar a compreensão da representação
ma se tornou o “padrão ouro” na inves- gráfica de conteúdos mentais em crianças
tigação da capacidade de compreensão entre 3 e 13 anos. Santana e Roazzi (2005)
do estado mental de outras pessoas. A utilizaram duas bonecas Barbie (uma loira
expressão “crença falsa” representa uma e uma morena), um anel, uma cestinha e
crença que não é congruente com a reali- uma caixinha confeccionadas em material
dade por contar apenas com informações emborrachado (EVA e ambas com tampa)
que foram percebidas parcialmente em para representar uma situação que envol-
uma situação específica (Santana e Roa- via “falsa crença”; e Jou e Sperb (2004) for-
zzi, 2005). mularam três tarefas, cada uma delas com
duas modalidades, padrão (1) e facilitada
O teste clássico para investigar “crenças (2), usando maquetes e bonecos Playmo-
falsas” é o “Teste de Sally-Anne” criado bil. Para conhecer melhor o desenho dos
pelos psicólogos austríacos Wimmer e estudos, consultar as referências.
Perner (1983). O teste expõe uma situa-
ção que envolve duas personagens, Sally Segundo Brüne e Brüne-Cohrs (2006), as
e Anne, que são apresentadas à criança capacidades cognitivas mais sofisticadas
da seguinte forma: a criança assiste a uma envolvidas na Teoria da Mente incluem o
cena em que Sally guarda alguns doces de- entendimento de tarefas de “falsas cren-
baixo de um travesseiro e sai da sala. En- ças” mais complexas, como metáfora,
quanto Sally está fora da sala, Anne pega ironia e faux pás, sendo que estas envol-
os doces de debaixo do travesseiro e os veriam níveis diferentes de exigência/com-
coloca no bolso. Quando Sally volta para a plexidade da ToM.
Avaliação Neuropsicológica 181

Nos estudos realizados com adultos nas de tarefas que visam investigar a Teoria da
diversas condições psicopatológicas, his- Mente, o que acaba por limitar os estudos
tórias curtas envolvendo blefes, erros ou comparativos. Nesse sentido, há a necessi-
persuasão são apresentadas através de dade de se desenvolver estudos sistemati-
material visual (por exemplo, cartões) para zados que possam contribuir para a padro-
investigar a capacidade de inferir o estado nização e a validação de instrumento(s)
mental de si e do outro. adequado(s) à nossa população.

Nos estudos sobre a Teoria da Mente em REFERÊNCIAS


esquizofrenia, por exemplo, histórias cur- Baron-Cohen, S., Jolliffe, T., Mortimore, C., &
tas com ou sem apoio gráfico e tarefas de Robertson, M. (1997). Another advanced
sequenciamento de figuras têm sido utili- test of theory of mind: Evidence from very
zadas com os pacientes, assim como testes high functioning adults with autism or
Asperger syndrome. Journal of Child and
para avaliar a capacidade de compreensão
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Baron-Cohen, S., Leslie, A., & Frith, U. (1985).
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Asperger Syndrome or high-functioning
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foi proposta por Baron-Cohen e colabora- mechanisms and psychopathology.
Neuroscience and Biobehavioral Reviews,
dores (1997, 2001). Os autores criaram um
30, 437-455.
instrumento que consiste em identificar o
Caixeta, L., & Nitrini, R. (2002). Teoria da
estado emocional de uma pessoa focan- Mente: Uma revisão com enfoque na sua
do apenas a região dos olhos do sujeito. incorporação pela psicologia médica.
A imagem é apresentada ao testando que Psicologia: Reflexão e Crítica, 15(1), 105-112.
deverá escolher qual alternativa melhor se Caixeta, L., & Nitrini, R. (2005). Teoria da
encaixa com a sua percepção, no total de Mente: Aspectos psicológicos, neurológicos,
neuropsicológicos e psiquiátricos (p. 18).
quatro opções. Contudo, a validade desse
Campinas: Átomo.
teste tem sido criticada porque não conse-
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gue avaliar separadamente as inferências in schizophrenia: Impaired resonance.
“cognitivas” e “afetivas” do estado mental European Archives in Psychiatry and Clinical
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Como pode ser observado, atualmente há experimental e a teoria da mente.
uma variedade de formas de apresentação Psicologia: Reflexão e Crítica, 17(2), 167-176.
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55, 53-59.
17
HABILIDADES SOCIAIS

Cristiana Castanho e de Almeida Rocca

Adriana Foltran Polisel

Karen Melissa Ginês Mattos

Maria Cecília Fernandes Silva

H abilidades sociais são comporta-


mentos que ocorrem dentro do
contexto interpessoal, que têm como fina-
Dessa forma, a emissão de comportamen-
tos típicos de cada contexto e cultura mi-
nimiza a ocorrência de impasses nos re-
lidade comunicar com precisão emoções, lacionamentos entre as pessoas (Caballo,
sentimentos, opiniões, atitudes, direitos e 2003). Essa adequação no modo de agir é
necessidades pessoais. Esses comporta- que possibilita avaliar o desempenho em
mentos são sancionados culturalmente termos de competência.
com normas e códigos que estipulam
quais são as atitudes e comportamentos Nas décadas de 1970 e 1980 foram criados
considerados mais adequados dentro de dois modelos de comportamento social-
certo contexto social. Habilidades sociais mente qualificado (Trower et al., 1978;
envolvem tanto comportamento verbal Wallace et al., 1980 apud Perez et al.,
como não verbal. Um exemplo de habili- 2007). Os modelos incluiriam:
dades não verbais é o reconhecimento de
emoções em faces (Del Prette e Del Prette, 1. compreensão de situações interpes-
2005; Perez et al., 2007). soais;
184 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

2. processamento desses estímulos, ge- tados pela pessoa para lidar com as de-
rando as opções e a escolha de uma mandas interativas do seu ambiente que
resposta adequada; comprometem sua competência social por
se expressarem predominantemente na
3. a emissão da resposta escolhida. forma encoberta de incômodo, mágoa,
ressentimento, ansiedade e/ou por meio
Do mesmo modo, McFall (1982) desen- de esquiva ou fuga das demandas inter-
volveu um modelo de processamento de pessoais ao invés do enfrentamento.
informações composto por três etapas:
decodificação, habilidades, decisão e co- As reações não habilidosas ativas são com-
dificação. Além disso, haveria ainda um portamentos agressivos (físicos ou ver-
modelo de dois níveis em que os construc- bais), negativistas, irônicos, autoritários e
tos de competência social e habilidades coercitivos (Del Prette e Del Prette, 2001;
sociais seriam hierarquicamente relacio- Del Prette e Del Prette, 2005)
nados, isto porque as habilidades sociais
fariam menção às habilidades específicas Uma das principais subclasses de desem-
que capacitam a pessoa a agir com com- penho socialmente competente é a asser-
petência no contexto social, enquanto a tividade, a qual pode ser definida como o
competência social estaria relacionada à exercício de defesa dos próprios direitos
qualidade ou à adequação das respostas sem, com isso, ferir os direitos alheios e
de um indivíduo em seu desempenho glo- com controle da ansiedade. Esse subgrupo
bal em uma tarefa determinada. de habilidades é caracterizado como rea-
ções de enfrentamento, por se referirem
A competência social é um atributo ava- àqueles comportamentos em situações
liativo do desempenho social, baseado que podem envolver consequências aver-
na funcionalidade e na coerência com sivas e, por isso, eliciar alta ansiedade. En-
os pensamentos e sentimentos do indi- tretanto, um repertório elaborado de habi-
víduo. Deve-se considerar que, em mui- lidades sociais precisa incluir um conjunto
tos casos, a pessoa possui as habilidades de outras subclasses de comportamentos,
em seu repertório, mas não as utiliza em quais sejam: habilidades de comunicação,
determinadas situações por diversas ra- de civilidade, de empatia, de trabalho e de
zões, entre as quais estão: ansiedade, expressão de sentimentos positivos (Qua-
crenças errôneas e dificuldade de leitura dro 17.1).
dos sinais do ambiente (Del Prette e Del
Prette, 2001). Pressupõe-se que pessoas hábeis social-
mente apresentam relações pessoais e
Para definir um desempenho social como profissionais mais produtivas, satisfató-
competente utiliza-se um esquema no rias e duradouras. Em contrapartida, os
qual se situa as reações habilidosas no déficits e comprometimentos dessas ha-
centro de um contínuo, encontrando as bilidades geralmente se associam a difi-
reações não habilidosas passivas de um culdades e conflitos nas relações inter-
lado e as reações não habilidosas ativas de pessoais, a uma pior qualidade de vida
outro (Del Prette e Del Prette, 2005 ). e a diversos tipos de transtornos psicoló-
gicos, tais como: timidez, isolamento so-
As reações não habilidosas passivas são cial, delinquência juvenil, desajustamen-
descritas como comportamentos apresen- to escolar, suicídio e problemas conjugais
Avaliação Neuropsicológica 185

Quadro 17.1 Habilidades sociais: subclasses e repertório

Repertório de habilidades sociais


Comunicação Fazer e responder perguntas, pedir e dar feedbacks, gratificar ou elo-
giar, iniciar, manter e encerrar uma conversa.
Civilidade Dizer “por favor”, agradecer, apresentar-se, cumprimentar, despedir-se.
Habilidades assertivas, de Manifestar opinião, concordar, discordar, fazer, aceitar e recusar pedi-
direito e de cidadania dos, desculpar-se, admitir falha, interagir com autoridade, estabelecer
relacionamento afetivo e/ou sexual, encerrar relacionamento, expres-
sar raiva/desagrado de maneira controlada, pedir mudança de compor-
tamento e lidar com críticas.
Habilidades empáticas Refletir sentimentos e expressar apoio.
Habilidades de trabalho Coordenar grupo, falar em público, resolver problemas, tomar decisões
e mediar conflitos, habilidades sociais educativas.
Expressão de sentimento Fazer amizade, expressar solidariedade, cultivar amor.
positivo

Fonte: Del Prette e Del Prette, 2001, p.13.

(Del Prette e Del Prette, 2001). Assim, o A forma como os pais interagem e edu-
desenvolvimento de habilidades sociais cam seus filhos é fundamental para a pro-
satisfatórias funciona como um fator de moção de comportamentos socialmente
proteção no curso do desenvolvimento adequados ou inadequados, sendo estes
(Murta e Goiás, 2005). últimos traduzidos como déficits compor-
tamentais que prejudicam a interação so-
IMPORTÂNCIA NO cial (Silva e Marturano, 2002).
DESENVOLVIMENTO
Del Prette e Del Prette (2005) propõem um
Durante a infância, a criança precisa de- sistema de sete classes gerais que, se pro-
senvolver um conjunto de habilidades so- movidas, tendem a garantir o bem-estar
ciais que a instrumente a lidar com as de- e o desenvolvimento socioemocional sa-
mandas das diferentes situações sociais. tisfatório na criança, quais sejam: (1) Au-
Paralelamente, é necessário que ela ainda tocontrole/expressividade emocional; (2)
consiga articular fatores sociais, pessoais Civilidade; (3) Empatia; (4) Solução de pro-
e culturais para que finalmente possa blemas interpessoais; (5) Fazer amizade;
emitir um comportamento socialmente (6) Assertividade; (7) Habilidades sociais
competente, considerando-se a idade em acadêmicas.
que se encontra. Esse tipo de articulação
envolve coerência entre sentimentos, Problemas no desenvolvimento dessas
pensamentos e ações. As crianças ao as- habilidades tendem a resultar em dificul-
similar normas, valores e expectativas do dades comportamentais que podem se
seu ambiente se tornam mais ou menos manifestar como problemas internalizan-
competentes socialmente (Del Prette e tes ou externalizantes, que são bastante
Del Prette, 2005). comuns nos diagnósticos psiquiátricos.
186 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Os problemas externalizantes são observa- filho auxiliam na discriminação dos com-


dos em transtornos que envolvem agressi- portamentos que são considerados positi-
vidade física e/ou verbal, impulsividade, vos ou inadequados tanto por eles como
agitação psicomotora, explosividade, com- pela sociedade. Isso significa que é im-
portamentos opositores ou desafiantes e portante abordar o comportamento e não
condutas antissociais. Os problemas inter- fazer críticas ou acusações que atinjam a
nalizantes são observados em transtornos autoestima.
como depressão, isolamento social, ansie-
dade e fobia social. Esse dois subtipos de Punições produzem medo, ansiedade,
problemas podem ocorrer de forma com- culpa e doenças psicossomáticas, inter-
binada e privam o indivíduo de interações ferindo de forma negativa nos relacio-
adaptativas com o ambiente (Achenbach namentos, o que pode perdurar na vida
e Edelbrock, 1983, 1984; Del Prette e Del adulta de modo muito disfuncional, com
Prette, 2005). o risco da ocorrência de quadros psico-
patológicos (Barnett, 1997 apud Silva e
As dificuldades interpessoais decorrentes Marturano, 2002). Cumprir promessas
desses problemas estão vinculadas a um também é um fator importante, porque
repertório pobre de habilidades sociais faz com que as crianças sintam confian-
em termos de empatia, expressão de sen- ça no relacionamento. É importante es-
timentos e crenças e atribuições disfuncio- tabelecer limites e regras, o que implica
nais (Del Prette e Del Prette, 2005). aprender a dizer “não” para pedidos que
não estejam de acordo com as possibi-
Para que os pais promovam comporta- lidades dos pais ou a negociar possibili-
mentos adequados em seus filhos, eles dades, e adequar a fala à compreensão
também precisam emitir comportamentos da criança, levando em consideração sua
adequados e demonstrar assertividade ao faixa etária.
invés de agressividade. Os pais são os pri-
meiros agentes socializadores no mundo Os pais se desculparem com os filhos e
da criança e podem ser os primeiros mo- admitirem os próprios erros ensina os fi-
delos e incentivadores de comportamen- lhos a também se desculparem. A chance
tos assertivos na criança. No entanto, para de remediar erros ajuda a desenvolver
tal, é fundamental que o casal parental es- segurança. No entanto, pedir desculpas
teja de acordo com as práticas comporta- não é uma tarefa fácil, pois culturalmente
mentais adotadas na família (Silva, 2000). existe a noção de que admitir erros pode
levar à falta de respeito e à perda da ad-
Dialogar com os filhos é um fator de ex- miração e implica a ideia de fragilidade e
trema importância na educação, uma vez de menos valia.
que é o repertório inicial para o desenvol-
vimento de outras habilidades, tais como: Programas de treinamento em habilida-
fazer perguntas, expressar sentimentos, des sociais são muito bem descritos na
opiniões e estabelecer limites. Assim, tor- literatura pelos seus resultados positivos.
na-se possível transmitir padrões, valores Esses programas possibilitam incrementar
e normas de comportamento e da cultura. fatores de proteção ao desenvolvimento,
tratar problemas já instalados e reduzir
Expressar sentimentos de agrado e desa- o impacto de déficits graves nessa área
grado em relação ao comportamento do (Murta, 2005).
Avaliação Neuropsicológica 187

INSTRUMENTOS O fator 3 avalia a conversação e a desen-


UTILIZADOS PARA voltura social em situações desconheci-
das, rastreando a capacidade de lidar com
AVALIAR HABILIDADES situações neutras de aproximação afetiva
SOCIAIS (negativa ou positiva) (por exemplo: Quan-
do estou com uma pessoa que acabei de
Existem muitos instrumentos citados na
conhecer, sinto dificuldade em manter um
literatura internacional e dois na nacional
papo interessante).
(um para avaliação de adultos e um de
crianças). Serão descritos três destes ins-
Os itens do fator 4 referem-se à autoexpo-
trumentos, sendo um brasileiro, o qual é
sição a desconhecidos e a situações novas,
muito utilizado em pesquisas e, dois inter-
descrevendo situações de interações com
nacionais com maior citação.
pessoas desconhecidas (por exemplo: Evi-
to fazer exposições e palestras a pessoas
Inventário de Habilidades Sociais – IHS.
desconhecidas).
O IHS (Del Prette, 2001) é um questioná-
rio autoaplicativo composto por 38 itens
Os itens que correspondem ao fator 5 ava-
que descrevem a interação social do in-
liam o autocontrole da agressividade em
divíduo e suas possíveis reações frente situações aversivas, ou seja, a capacidade
às situações sociais. O desempenho do de reagir a estimulações aversivas nas re-
sujeito é avaliado pela frequência da rea- lações interpessoais com razoável controle
ção diante das situações apresentadas. da raiva e da agressividade (por exemplo:
Os participantes identificam suas habili- Consigo levar na esportiva as gozações de
dades em cada situação e assinalam em colegas de escola ou de trabalho a meu
cada sentença a frequência de suas ações respeito).
classificadas de 0 a 4. Os 38 itens estão
agrupados em 5 fatores. The Matson Evaluation of Social Skills
with Youngsters – MESSY (Avaliação de
O fator 1 corresponde ao enfrentamento Matson para as Habilidades Sociais para
e autoafirmação com risco, que se expres- *
Jovens , Matson et al., 1983) e The Matson
sa por resguardar os direitos individuais e Evaluation of Social Skills with Youngs-
manutenção da autoestima (por exemplo: ters, Teacher/Parent Version – T-MESSY
Quando um(a) amigo(a) a quem empres- (Avaliação de Matson para as Habilidades
tei dinheiro, se esquece de me devolver, Sociais para Jovens, versão para professo-
encontro um jeito de lembrá-lo(a) na pri- res/pais, Matson et al., 1983)
meira oportunidade).
Não possuem padronização e validação
O fator 2 analisa a autoafirmação na ex- para o Brasil. A primeira escala é respon-
pressão de sentimento positivo; os itens dida pela criança ou adolescente e a se-
descrevem a necessidade por um feed- gunda pelos pais ou professores. Também
back positivo nas relações interpessoais são escalas de autoavaliação que utilizam
e autoafirmação (por exemplo: Quando a pontuação de um a cinco para que o
alguém faz algo que eu acho bom, mes- respondente pontue o quanto cada com-
mo que não seja diretamente a mim, faço
menção a isso elogiando-o(a) na primeira * A tradução do título das escalas não é oficial, ape-
oportunidade). nas foi utilizada como forma de facilitar ao leitor.
188 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

portamento ocorre. As questões estão di- pulsividade), quando exacerbada, interfere


vididas em cinco fatores: (1) habilidades nos relacionamentos causando problemas.
sociais apropriadas; (2) assertividade ina-
propriada; (3) comportamentos impulsi- Programas de treinamento social foram
vos; (4) autoconfiança excessiva; (5) ciúme desenvolvidos a fim de possibilitar a com-
e afastamento (esquiva). pensação das dificuldades sociais (Brady,
1984; Liberman et al., 1989).
The Interpersonal Negotiation Strategy In-
terview – INS (Entrevista de estratégia e ne- Habilidades sociais e
gociação interpessoal, Selman et al., 1986) transtorno bipolar (TB)
Em decorrência das características clínicas
Avalia o conhecimento de habilidades so-
do transtorno bipolar na infância alguns
ciais apropriadas. São apresentadas séries
estudos procuraram entender a nature-
de dilemas interpessoais hipotéticos que o
za dos prejuízos funcionais associados à
examinador lê ao respondente, solicitan-
doença. Nesse sentido, um dos campos
do que este responda sobre a melhor for-
investigados é o das habilidades sociais,
ma de resolvê-lo.
tendo em vista que a alteração do humor
interfere na manifestação de um compor-
PESQUISAS COM tamento social apropriado.
ENFOQUE NAS
HABILIDADES SOCIAIS Scott e colaboradores (2000) analisaram
NA POPULAÇÃO atitudes disfuncionais que poderiam in-
PSIQUIÁTRICA fluenciar a adaptação psicossocial e relata-
ram que pacientes com TB apresentavam
Existem várias pesquisas que investigam as altos níveis de perfeccionismo, de necessi-
habilidades sociais em pacientes psiquiá- dade de aprovação e melhor memória au-
tricos que tendem a apresentar problemas tobiográfica. Esses pacientes foram menos
dessa ordem dadas as características sinto- capazes para realizar tarefas sobre proble-
matológicas da doença. Estes déficits tor- mas sociais.
nam difícil para muitos pacientes estabe-
lecer e manter relações sociais ou cumprir Benazzi (2000a, b) estudou a sensibilidade
papéis sociais, tendo suas necessidades à rejeição interpessoal em pacientes com
satisfeitas (Liberman et al., 1989). TB tipo II e comparou os traços observados
nesses pacientes com aqueles que tinham
Os pesquisadores têm documentado uma depressão unipolar. Os pacientes com TB
sólida relação entre déficit nas habilida- apresentavam maior sensibilidade do que
des sociais e psicopatologia. Essa relação os pacientes deprimidos.
é compreendida como sendo linear, ou
seja, quanto mais grave a sintomatologia Lewinsohn e colaboradores (1995) verifi-
psiquiátrica, maior a dificuldade no âmbi- caram que adolescentes com transtorno
to social (Mueser e Bellack, 1998; Segrin, do humor (bipolar e unipolar) apresen-
2000 apud Perez et al., 2007). tavam prejuízos nas habilidades sociais
durante os episódios de humor. Seguindo
Segundo Gresham (1981), a estimulação os grupos longitudinalmente, os autores
emocional (ansiedade, raiva, medo e im- notaram que esses adolescentes tendiam
Avaliação Neuropsicológica 189

a apresentar mais dificuldades na adapta- precisem defender seus direitos, como exi-
ção psicossocial. gir a troca de uma mercadoria com defei-
to, discordar do grupo quando as opiniões
Goldstein e colaboradores (2006) mos- sobre algo divergem, entre outras situa-
traram que adolescentes com transtorno ções nas quais é necessário posicionar-se
bipolar tinham déficits nas habilidades com firmeza frente a outros.
sociais, embora tivessem conhecimento
sobre as normas sociais vigentes para a Os pacientes com TB também se avaliaram
resolução de problemas hipotéticos. Isso de forma positiva quando foram avaliadas
significa que a expressividade das habili- as habilidades de autoafirmação na expres-
dades sociais sofre a interferência da alte- são de afeto positivo (fator 2), tais como:
ração do humor, impedindo que eles con- elogiar familiares, agradecer a elogios ou
sigam agir de um modo mais adequado. expressar sentimentos de carinho através
de palavras e gestos a familiares. Não hou-
Rocca e colaboradores (2008) verificaram ve diferença entre os grupos, e os dois re-
que pacientes bipolares adultos em eutimia sultados estavam dentro da faixa média de
apresentavam dificuldades nas habilidades desempenho, sendo a média do percentil
sociais. Um grupo de 25 pacientes com de 55,92 pontos para os pacientes e 56,94
diagnostico de transtorno bipolar (TB) fo- para os sujeitos controles. No entanto,
ram avaliados e comparados a 31 controles houve uma valorização maior dessas habi-
saudáveis. Foi utilizado como instrumento lidades para os pacientes ansiosos.
de investigação o Inventário de Habilidades
Sociais (Del Prette e Del Prette, 2001). Entretanto, as habilidades de conversação
e desenvoltura social representadas pelo
Os pacientes portadores de TB obtiveram fator 3 revelaram que os pacientes bipo-
escores menores que os controles nos do- lares podem enfrentar limitações nessa
mínios que avaliavam as habilidades de área. O fator 3 retrata a capacidade de li-
conversação e desenvoltura social em si- dar com situações sociais que são neutras
tuações desconhecidas (fator 3) e as habi- quanto ao risco de reação indesejável por
lidades de autoexposição a desconhecidos parte do interlocutor. Esses itens versavam
e enfrentamento de situações novas (fator sobre a dificuldade em manter conversas
4). Os pacientes que tinham transtorno de ou mesmo interrompê-las; por exemplo,
ansiedade como quadro comórbido ob- quando se está usando o telefone, quando
tiveram altos escores no fator 2 que ava- é necessário pedir favores, ou até mesmo
liava as habilidades de autoafirmação na para recusar pedidos abusivos. A diferença
expressão de sentimento positivo. obtida na autoavaliação dos dois grupos
parece sugerir que os pacientes com TB
Quanto ao fator 1, o qual avaliava as habi- tendem a ser mais cuidadosos no conta-
lidades de enfrentamento e autoafirmação to social e ficam desconfortáveis quando
com risco, tanto pacientes eutímicos como precisam intervir de forma direta no rela-
controles não apresentaram diferença sig- cionamento interpessoal.
nificativa na avaliação dessas habilidades.
Dessa forma, os dois grupos se caracteriza- Da mesma forma, eles parecem mais re-
ram como sendo pessoas que não encon- traídos quando precisam abordar pessoas
tram dificuldade quanto ao uso da asser- desconhecidas ou enfrentar situações
tividade frente a situações nas quais eles novas (fator 4). As afirmações que com-
190 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

punham esse fator descreviam a possibili- que possam abranger este tema, auxilian-
dade de falar em público ou abordar pes- do os pacientes na percepção do seu modo
soas desconhecidas. Eles não são passivos de agir frente a situações de estresse e no
quando têm que afirmar seus direitos, mas desenvolvimento de estratégias para que
são muito cuidadosos quando precisam se eles possam lidar com os eventos de um
expor frente a uma situação nova, como, modo mais adaptado.
por exemplo, pedir uma informação ou
um favor. Interessante notar que as me- Habilidades sociais e abuso
dianas nesse fator foram bem diferentes, de álcool
sendo que o valor de percentil que mais se
Cunha e colaboradores (2007) utilizaram
repetiu para o grupo de pacientes foi o 30,
o Inventário de Habilidades Sociais de Del
enquanto para os controles foi o 70.
Prette (2001) e verificaram que pacientes
alcoolistas apresentavam prejuízos no re-
O autocontrole da agressividade (fator 5)
pertório e no desempenho social, os quais
estava adequado para os dois grupos, de-
eram mais evidentes em pacientes do sexo
monstrando que eles conseguiam reagir a
feminino, nos fatores que avaliavam auto-
situações aversivas com razoável controle
afirmação de sentimento positivo (fator 2)
da raiva, de forma socialmente competen-
e conversação e desenvoltura social (fator
te. Esse fator reuniu as habilidades de li-
3). Nos homens, foram identificadas difi-
dar com críticas ou brincadeiras ofensivas
culdades apenas nos itens que avaliavam
controlando os sentimentos negativos
o fator 3.
perante o interlocutor. Considerando-se o
grupo de pacientes, esse resultado é inte-
Habilidades sociais e
ressante, uma vez que um aspecto bastan-
te comum do quadro é a impulsividade e
esquizofrenia
a dificuldade em controlar a irritabilidade, Um dos critérios utilizados para o diag-
isto quando estão presentes os sintomas nóstico da esquizofrenia é a presença de
depressivos ou maníacos. Porém, na euti- disfunção sócio-ocupacional, comprome-
mia, estes pacientes referem que são ca- tendo uma ou mais áreas principais de
pazes de enfrentar situações aversivas de funcionamento, tais como trabalho, rela-
forma adequada. ções interpessoais e autocuidados. A es-
quizofrenia pode levar à deterioração das
Esses resultados sugerem que, em relação relações sociais, ao isolamento social, à
às habilidades sociais, parece existir uma dependência e à perda de papéis sociais.
tendência a um comportamento inibido e Pacientes esquizofrênicos apresentam dé-
hipervigilante em relação ao meio ambien- ficits na cognição social, no que tange a
te, talvez por uma preocupação e cuida- aptidão para perceber e interpretar cor-
do no contato, o que provavelmente não retamente pistas emocionais expressas
deve ocorrer nos episódios maníacos ou pelos outros; a habilidade para se engajar
depressivos. Novos estudos devem centrar de forma efetiva em situações sociais; para
seus esforços na compreensão mais apu- fazer julgamentos normativos e integrar
rada destes aspectos, dada a importância outros pontos de vista (Cutting e Murphy,
destes na adaptação psicossocial. 1990; Shean et al., 2005).

Os poucos estudos realizados nesta área Brune e colaboradores (2009) mostraram


mostram a importância de intervenções que pacientes esquizofrênicos tinham
Avaliação Neuropsicológica 191

maiores dificuldades de distinguir expres- com o objetivo de promover a aquisição,


são não verbal, quando comparados com a generalização e a permanência das habi-
o grupo controle e a redução dos reconhe- lidades necessárias nas situações interpes-
cimentos dos sinais não verbais estaria soais”. O THS visa identificar disfunções
associada a uma redução na competência interpessoais e dificuldades específicas,
social e à capacidade de ter empatia. além de examinar as circunstâncias nas
quais as disfunções ocorrem. Os procedi-
O que se observa na literatura é que se mentos educacionais altamente estrutu-
iniciam estudos para investigar a natureza rados do THS têm como foco pequenas
funcional desses déficits, pois as vivências unidades de comportamento e reforçam
e adaptações sociais exigem: capacida- a aproximação do comportamento ideal
de de comunicação, manutenção de uma para determinada situação, através de um
vida independente e ajustamento frente extenso ensaio (Anthony et al., 1990).
aos obstáculos das relações interpessoais
(Matson, 2006). Para Morrison e Bellack (1984), o processo
de reabilitação inicia-se com a resposta a
Os antipsicóticos, na maioria das vezes, quatro quesitos, assim dispostos hierar-
são efetivos no combate aos sintomas pro- quicamente:
dutivos (delírios, alucinações, comporta-
mento agressivo, etc.), mas muito menos 1. O paciente é portador de disfunção
efetivos no tratamento dos sintomas nega- interpessoal?
tivos (diminuição dos tônus afetivo-cona-
tivo, insegurança, entre outros), os quais 2. Essa disfunção está associada ao défi-
dificultam as interações sociais. Portanto, cit de habilidade social?
a disfunção social é uma das marcas da es-
quizofrenia, necessitando-se de métodos 3. Sob quais circunstâncias a disfunção
que visem reduzir tais prejuízos (Bettarello ocorre?
et al., 2008). Nesse sentido, o treinamento
de habilidades sociais é um dos métodos 4. Qual a natureza específica do déficit
mais difundidos. de habilidade?

Morrison e Bellack (1984) conceituam ha- As respostas aos três primeiros determi-
bilidade social como todo o comportamen- nam a necessidade da colocação de ques-
to que contribui para que a pessoa possa tões subsequentes para individualizar o
participar, efetivamente, de um grande processo e por último delimitar o foco.
grupo de indivíduos. No paciente com es-
quizofrenia, essas habilidades sociais são Geralmente, o THS é realizado em grupo,
deficientes, incluindo as de fornecer e re- utilizando-se a abordagem educacional
ceber informações, expressar mudanças e métodos ativos de aprendizagem. A
de atitude, opiniões e sentimentos. reabilitação implica duas estratégias de
intervenção: o desenvolvimento de habi-
O Social Skill Training (Treinamento de lidades do paciente e o desenvolvimento
Habilidades Sociais – THS), de orientação dos recursos ambientais. O processo de
comportamental, pode ser definido como reabilitação desenvolve-se através do uso
o “conjunto dos métodos que utilizam apropriado de habilidades-alvo, adestra-
os princípios da teoria da aprendizagem mento através de técnicas de treinamento
192 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

de papéis (role-playing), ação de retroali- de enfrentamento e de competências in-


mentação (feedback) corretiva, sugestão e terpessoais e profissionais associados ao
reforço por parte do terapeuta com a utili- uso de medicamentos constitui o conjunto
zação de videoteipe, aplicação de sistemas de intervenções que protegem o indivíduo
de avaliação do repertório de habilidades de uma recidiva sintomatológica.
antes, durante e no final das sessões de
treinamento. O treinamento pressupõe Na utilização do THS em pacientes crôni-
um modelo de comunicação com três es- cos muito regredidos, busca-se simplificar
tágios, correspondentes a três tipos de ha- a apreensão de habilidades complexas,
bilidades: recepção correta de estímulos, treinando-as para um relacionamento ade-
processamento de informações (através da quado com pessoas de seu meio familiar e
identificação das alternativas de resposta social. Anthony (2002) e Liberman (1988)
e das consequências relativas) e envio ade- recomendam, como intervenções reabi-
quado de respostas. litadoras, a modificação do ambiente de
vida nas áreas relevantes para o indivíduo
O modelo conceitual que está na base do e para a comunidade, tais como: autocui-
THS é o biopsicossocial, segundo o qual dado, manejo dos medicamentos, relações
irrupção, decurso e resultado das doen- familiares e de amizades, administração
ças mentais são determinados pela inte- do dinheiro, gestão da casa, preparação
ração de quatro fatores: a vulnerabilida- do alimento, uso dos transportes e gestão
de, o estresse, o enfrentamento (coping) do tempo livre.
e a competência. Esse modelo apóia-se
sobre uma suposta vulnerabilidade psico- Para uma adequada convivência social, o
biológica que é “ativada” (traduzindo-se sujeito, entre outras prerrogativas, neces-
em sintomas) no momento em que even- sita conhecer suas dificuldades e equacio-
tos de vida particularmente estressantes nar as soluções, conforme seus princípios,
e imprevistos ou situações de exposição tendências, valores e possibilidades. A
prolongada a um ambiente familiar, so- maioria dos pacientes portadores de trans-
cial ou de trabalho tenso e hostil acabam torno mental grave e prolongado (TMGP)
por sobrecarregar as habilidades de en- apresenta dificuldades nos processos cog-
frentamento de um indivíduo, já compro- nitivos que determinam a inabilidade para
metido em razão da própria vulnerabili- enfrentar situações do cotidiano (Betta-
dade pessoal. rello et al., 2008).

O processo é condicionado por fatores de Habilidades sociais e


mediação que desenvolvem uma ação pro- transtorno alimentar
tetora e/ou reforçadora. Os principais fa-
Polisel e colaboradores (2008, no prelo)
tores de proteção são representados pela
avaliaram as habilidades sociais em dez
competência social e pelas capacidades de
meninas (média de idade: 15,1 anos) com
enfrentamento do sistema familiar e de
transtorno alimentar acompanhadas no
outros sistemas de suporte (intervenções
Instituto de Psiquiatria da Universidade
específicas) como, por exemplo, o trata-
de São Paulo da Faculdade de Medicina de
mento farmacológico ou as experiências
São Paulo (Ipq-HC-FMUSP). Elas preenche-
de trabalho que podem agir como fatores
ram o Inventário de Habilidades Sociais, de
posteriores de proteção. Em suma, o de-
Del Prette (2001), e a Escala de Depressão
senvolvimento ou o reforço de habilidades
Avaliação Neuropsicológica 193

de Beck (Cunha, 2001). Foi também reali- Observou-se que os sintomas depressivos
zada avaliação do nível intelectual estima- mais assinalados foram: 1) dificuldade de
do, a fim de caracterizar a condição cog- sentir prazer nas coisas; 2) sentimento de
nitiva atual das pacientes. Duas pacientes serem falhas, críticadas e culpadas por
foram avaliadas no período de internação tudo de mal que ocorre em suas vidas; 3)
e oito foram avaliadas durante a consulta insatisfação com a aparência; 4) perda do
médica como parte do protocolo de ava- interesse por sexo, sendo que este último
liação do Serviço de Psicologia e Neuro- item apareceu especialmente nas pacien-
psicologia do Ipq-HC-FMUSP. Para todas as tes mais velhas (17 anos).
avaliações, os pacientes e seus responsá-
veis assinam um termo de consentimento Esses achados podem estar relacionados
sobre a possibilidade dos dados serem uti- com os principais fatores, que segundo
lizados em pesquisa. Nunes (2006) são observados em paciente
com TA:
Em relação ao funcionamento social
pré-mórbido, pais de oito adolescentes 1. Perfeccionismo que caracteriza a au-
relataram que suas filhas tiveram dificul- torrigidez e a alta expectativa dessas
dades de adaptação social atribuídas de pacientes nas relações interpessoais e
alguma forma a questões de obesidade afetivas.
na infância ou aparente timidez para se
socializar. Um dos aspectos comuns en- 2. Insatisfação e baixa autoestima, que
contrados na história de vida de pacientes advém da dificuldade de expressar
com transtorno alimentar (TA) é que na sentimentos positivos, uma vez que
infância foram ridicularizadas em decor- esse sentimento estaria relacionado a
rência da obesidade, gerando sentimento dificuldades na primeira infância, na
de vergonha e inferioridade (Duschene e relação afetiva com suas mães (Gab-
Almeida, 2002). bard, 2006; Bruch, 1974).

Quanto aos resultados obtidos na escala O estabelecimento de uma vivência do de-


de depressão de Beck, foi observado que sejo do outro (mãe) impossibilita o proces-
as pacientes mais velhas (17 anos) de- so de separação. De acordo com Knobel
monstraram sintomas mais graves de de- (1990) e Choudhury (2006), a conquista da
pressão e maior dificuldade em vivenciar autonomia e da identidade se intensifica
as experiências de sentimentos afetivos na adolescência, fase de maior risco para
comparando com as pacientes com menos o desenvolvimento de transtornos alimen-
idade (13 anos). Em geral, com a maiorida- tares (Nunes et al., 2006). A identidade não
de, as exigências sociais e de autonomia claramente definida pode estar ligada aos
aumentam, o que pode explicar o autor- aspectos de uma não maturação psicosse-
relato de maior dificuldade nas relações xual, pois ao permanecerem numa rela-
interpessoais e afetivas nas adolescentes ção de dependência com suas mães não
com 17 anos. Esses resultados sugerem percebem o outro, afetando os interesses
também que, dependendo da idade em afetivos normalmente ocorridos na ado-
que se encontra a paciente, pode haver lescência (Knobel, 1990), sendo que o de-
maior ou menor probabilidade de intensi- sejo de emagrecer relaciona-se à tentativa
ficar e cronificar alguns sintomas depressi- de retardar a maturidade sexual (Cordás e
vos ligados aos sintomas de TA. Claudino, 2002).
194 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

No inventário de habilidades sociais, as A avaliação das habilidades sociais mos-


pacientes com transtorno alimentar apre- trou ser um importante recurso na com-
sentaram certa dificuldade nas habilida- preensão das dificuldades nas relações in-
des sociais de autoafirmação e expressão terpessoais e psicodinâmicas de pacientes
de sentimento positivo (fator 2) relaciona- com transtorno alimentar.
do, especificadamente, às relações duais.
Os dados mostraram também que todas De modo geral, o que os estudos no âm-
as adolescentes manifestaram satisfatório bito da psiquiatria mostram é que parece
autocontrole da agressividade em situa- importante incluir no acompanhamento
ções aversivas (fator 5). dos pacientes psiquiátricos a avaliação
das habilidades sociais; principalmente
Quanto ao resultado obtido no fator 2, a naqueles que se encontram na fase da
literatura mostra que pacientes com ano- adolescência, a qual é marcada por con-
rexia nervosa (AN) e bulimia nervosa (BN) flitos e pelo desenvolvimento da matura-
apresentam desinteresse por relacionamen- ção psicossocial.
tos sociais (Cordás e Claudino, 2002). As di-
ficuldades sociais podem estar associadas Intervenções destinadas a abordar a ex-
ao fato de existirem crenças e distorções li- pressão das habilidades sociais auxiliarão
gadas à autoestima, pois estabelecem uma a direcionar e sugerir possíveis alternati-
relação entre valor pessoal e controle do vas terapêuticas em grupo, com o objeti-
peso. Em outras palavras, normalmente, vo de atender a um tipo de demanda de
na AN a magreza estaria associada à com- pacientes que necessitam de acompanha-
petência, superioridade e sucesso (Cordás mento em hospitais terciários.
e Claudino, 2002; Duschene e Almeida,
2002). Esses valores apoiados aos atributos
da aparência e autoexigência afetam a ca- EXPERIÊNCIA DO CENTRO
pacidade de reconhecer e processar as in- DE REABILITAÇÃO E
formações emocionais e, assim, verbalizar HOSPITAL-DIA (CRHD)
ou expressar pensamentos e emoções aos
DO INSTITUTO DE
outros (Zonnevylle-Bender, 2004). Isso su-
gere déficits no funcionamento social, pre- PSIQUIATRIA DO HOSPITAL
judicando as seguintes habilidades sociais: DAS CLÍNICAS DA
dificuldades para expressar pensamentos FACULDADE DE MEDICINA
e sentimentos; iniciar, manter e encerrar DA UNIVERSIDADE
conversação; fazer e recusar e pedidos; res- DE SÃO PAULO (IPQ)
ponder às críticas; fazer e receber elogios e
EM TRABALHO
defender seus direitos (Duschene e Almei-
da, 2002; Garde e Bemis, 1985; Fairbum e DE REABILITAÇÃO
Cooper, 1991; Vitousek, 1995). PSICOSSOCIAL
O CRHD (IPq-HC-FMUSP) iniciou suas ati-
O fator 5 apontou para um adequado au-
vidades em abril de 1996 e tem como
tocontrole da agressividade das pacientes
objetivo oferecer um tratamento amplo
nas situações interpessoais, o qual pode
para pacientes psiquiátricos que necessi-
estar relacionado ao direcionamento da
tam de atenção intensiva e coordenada. O
agressividade para elas mesmas (Zonne-
programa de Reabilitação do CRHD visa à
vylle-Bender, et al., 2004).
Avaliação Neuropsicológica 195

inclusão social de pacientes com compro- matismo. Estimulava-se a percepção das


metimento psicossocial decorrentes de dificuldades dos pacientes através do en-
transtornos psiquiátricos graves. frentamento de situações emergentes e/
ou conflitantes, ocorridas antes, durante
O trabalho da equipe consiste na formação ou após a atividade. Eles recebiam auxílio
de grupos com objetivos bem definidos. sobre como fazer e responder perguntas,
Um grupo possível de ser formado é aque- pedir e dar feedbacks, iniciar, manter e en-
le cujo enfoque principal é o treinamento cerrar uma conversa, além de apropriar-se
direto das habilidades sociais. Entretanto, de espaços públicos.
de modo geral, todo trabalho grupal en-
volve a estimulação, mesmo que indireta, Os grupos de reorientação ocupacional
das habilidades sociais e como exemplo visavam à superação das dificuldades co-
poderiam ser citados os seguintes grupos: tidianas que impediam o exercício das
de cidadania, de atividade externa e de re- funções ocupacionais, propiciando trocas
orientação ocupacional. de experiências, criando possibilidades de
soluções e, como consequência, estabele-
Nesses grupos as habilidades sociais eram cendo uma dinâmica grupal caracterizada
trabalhadas em todas as intervenções, pela ajuda recíproca frente à dificuldade
uma vez que os pacientes precisavam comum.
aprender a se comunicar e a se relacionar
com o outro em diferentes situações. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O grupo de cidadania pressupõe a con- As habilidades sociais desenvolvem-se
quista de espaços no meio social, através desde a infância e vão sendo aprimoradas
do exercício da consciência crítica sobre os na vida adulta com as demandas relacio-
direitos e deveres de cada um. No exercí- nais envolvidas na vida familiar, social
cio da cidadania, o ser humano continua- e ocupacional. A vida em comunidade
mente estabelece compromissos entre suas requer como um dos recursos pessoais
necessidades internas e a realidade exter- o uso de habilidades sociais. No entan-
na. Nesses encontros estimulava-se o con- to, essas habilidades frequentemente se
tato do paciente com a sua rua, seu bairro, encontram em desajuste em pacientes
sua cidade, seu estado e seu país. Uma das psiquiátricos e a intervenção nessa área
condições para a saúde é o conhecimento pode contribuir sobremaneira para uma
do local onde se vive; das regras de con- melhor adaptação social.
vivência social; dos direitos e responsabili-
dades pessoais. Habilidades assertivas, de REFERÊNCIAS
direito e cidadania podem ser trabalhadas Anthony, W.A., Cohen, M.R., & Farkas, M.D.
por meio de intervenções verbais, técnicas (1990). Psychiatric rehabilitation. Boston:
de jogos ou roleplaying, assim como a crí- Boston University, Center for Psychiatric
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tica, o juízo social e o desejo de maior par-
Anthony, W.A., Cohen, M., Farkas, M., & Gagne,
ticipação na comunidade.
C. (2002). Psychiatric rehabilitation. Center
for Psychiatric Rehabilitation (2nd ed.).
No grupo de atividade externa os pacien- Boston: Sargent College of Health and
tes eram levados a vários locais da cida- Rehabilitation Sciences, Boston University.
de e o objetivo era o desenvolvimento Benazzi, F. (2000a). Characteristics of bipolar
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196 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

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18
AVALIAÇÃO DA
PERSONALIDADE E
SUA CONTRIBUIÇÃO
À AVALIAÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA

Daniel Fuentes

Camila Moreno

Fernanda Sassi

Laura Frambati

Jonia Lacerda

Leandro F. Malloy-Diniz

D esde a antiguidade, o Homem bus-


ca definir e compreender a perso-
nalidade em termos das semelhanças e
terminada maneira ao longo do tempo
em diferentes circunstâncias.

diferenças entre os indivíduos. Essas ca- Com o intuito de encontrar a melhor res-
racterísticas (traços) de personalidade são posta para esta questão, diversos estu-
definidas como sendo uma tendência dis- diosos da Psicologia e de outras áreas
posicional do indivíduo para agir de de- relacionadas, de acordo com a sua abor-
Avaliação Neuropsicológica 199

dagem teórica, estudam a personalidade POR QUE EXAMINAR


em diferentes níveis de análise. Tais níveis A PERSONALIDADE
incluem aspectos biológicos e psicosso-
ciais, a cultura, o histórico de contingên-
DURANTE A AVALIAÇÃO
cias de reforçamento e punição ou ainda NEUROPSICOLÓGICA?
processos mentais e inconscientes. A in- O exame da personalidade é um compo-
tegração de conhecimentos provenientes nente essencial das avaliações psicodiag-
desses diferentes níveis de análise poderá nósticas. Em Neuropsicologia, a resposta
futuramente possibilitar a compreensão às tarefas cognitivas pode ser influenciada
da personalidade a partir de um modelo por questões como desajuste emocional
compreensivo único. ou pela expressão de traços de personali-
dade. Gass (2000) sugere que os principais
Apesar de todos esses esforços, ainda motivos para inclusão do exame da perso-
não se tem uma conceituação única nalidade (e de alterações emocionais) na
de personalidade e, para os propósitos avaliação neuropsicológica são:
deste capítulo, adotaremos a definição
de personalidade como “o resultado do 1. Alterações comportamentais e distúr-
processo dinâmico e contínuo de con- bios emocionais estão presentes em
ciliar características individuais ao am- praticamente todas as formas de com-
biente, de forma que isto determinará a prometimento cerebral, sejam elas
qualidade de interação do sujeito com o provenientes das reações diretas das
meio que o cerca e vice-versa” (Fuentes lesões cerebrais ou resultado das no-
et al., 2000). vas relações do indivíduo com o meio.

Na avaliação neuropsicológica o exame 2. Características psicológicas podem mi-


da personalidade figura como parte im- metizar transtornos neurológicos e vi-
portante, na medida em que, após um ce-versa. Queixas de falta de atenção,
comprometimento cerebral, as alterações esquecimento, alterações sensoriais e
na personalidade podem acontecer de for- motoras, podem estar relacionadas a
ma direta (relacionada à lesão), como re- questões motivacionais ou traços de
sultado das dificuldades de adaptação do personalidade relacionados ao his-
sujeito ao ambiente, em decorrência dos trionismo, bem como podem estar as-
prejuízos cognitivos e comportamentais sociados a diversos tipos de quadros
(Lezak et al., 2004). neurológicos.

Neste capítulo, iremos explorar as con- 3. O desempenho em testes neuropsico-


tribuições da avaliação da personalidade lógicos pode ser prejudicado por alte-
ao exame neuropsicológico, abordando rações emocionais (como, por exem-
também alguns modelos teóricos que plo, na pseudodemência depressiva).
compreendem a personalidade como um
conjunto de fatores psicobiológicos. Esses 4. A identificação de alterações emocio-
modelos, por serem amplamente investi- nais e relacionadas à personalidade
gados em diferentes contextos das Neuro- podem ser alvo de terapias específi-
ciências, podem ser facilmente utilizados cas (por exemplo, psicoterapia e far-
e relacionados aos componentes da ava- macoterapia), sendo que a melhora
liação cognitiva. nos quadros relacionados a esses fa-
200 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

tores pode também exercer impacto delos o que pode facilitar a relação dos re-
positivo sobre a melhora neuropsico- sultados aqui obtidos com outras áreas da
lógica global. avaliação neuropsicológica.

5. O exame da personalidade comple- COMPONENTES


menta a avaliação cognitiva, motora BIOLÓGICOS DA
e sensorial na determinação de com-
PERSONALIDADE
petências e prejuízos para lidar com
questões laborais, familiares, autocui- A literatura recente vem mostrando de
dado, etc. forma inequívoca que os processos bioló-
gicos (genes, estruturas cerebrais e neuro-
Outro aspecto importante destacado por química) desempenham um papel impor-
Spreen, Sherman e Strauss (2006) é o fato tante na determinação da personalidade.
de que características pré-morbidas da Porém, isto não quer dizer que tais pro-
personalidade podem exacerbar algu- cessos são “insensíveis às experiências, e
mas alterações cognitivas decorrentes de sim que servem como um projeto para os
comprometimentos cerebrais adquiridos. processos psicológicos que interagem com
Por exemplo, Canizares e colaboradores o ambiente, tal como a maneira pela qual
(2000) verificaram que, em pacientes as pessoas são socializadas ou as forças
com epilepsia de difícil controle subme- situacionais que enfrentam” (Gazzaniga e
tidos à neurocirurgia, o traço de neuro- Heatherton, 2005, p. 484).
ticismo medido pelo Eysenk Personality
Questionnarire apresentou correlação Essa percepção de que os processos bioló-
significativa e negativa com relação à au- gicos influenciam a nossa personalidade
topercepção de desempenho em relação vem desde os tempos remotos. Os frenolo-
à memória. Pacientes com elevação des- gistas liam as saliências no crânio por acre-
se traço de personalidade apresentaram ditarem que determinadas áreas do cére-
percepção subjetiva de pior funciona- bro controlavam alguns traços particulares
mento da memória. da personalidade. Atualmente, apesar de
ultrapassadas as concepções frenológicas,
Um aspecto importante que deve nortear a neurociência contemporânea sugere que
a avaliação da personalidade no contexto algumas áreas cerebrais envolvidas em res-
da avaliação neuropsicológica é que a es- postas emocionais podem ser responsáveis
colha de um instrumento de investigação pela expressão de certos traços de perso-
deve ser subsidiada pela adoção de um nalidade (Huffman et al., 2003).
modelo teórico a ele relacionado. Embo-
ra Lezak e colaboradores (2004) apontem Se os processos biológicos determinam a
para a possibilidade de uso de técnicas personalidade, as mudanças estruturais
projetivas e objetivas no exame da perso- como as que ocorrem a partir de lesões
nalidade em avaliações neuropsicológicas, cerebrais também produzem alterações na
sugerimos a adoção dos chamados “mo- personalidade. Os casos de alterações da
delos psicobiológicos” e dos instrumentos personalidade decorrentes de comprometi-
de investigação originados a partir de tais mentos nos circuitos pré-frontais são bons
modelos. A justificativa para tal indicação exemplos dessa relação entre lesões e modi-
consiste na vasta literatura sobre aspectos ficações na forma global de funcionamento
neurobiológicos relacionados a esses mo- e adaptação do indivíduo (Goldberg, 2002).
Avaliação Neuropsicológica 201

Além das pesquisas que tentam relacionar A despeito da existência de diversos mo-
circuitos e estruturas cerebrais à persona- delos explicativos da personalidade, al-
lidade, outro campo promissor de inves- guns têm apresentado maior relação com
tigação consiste nas investigações sobre estudos neurobiológicos. Destacamos aqui
as bases neuroquímicas da expressão de três modelos que podem ser considerados
traços da personalidade. Existem dados conjuntamente como psicobiológicos.
consistentes que apontam para o fato de
que intervenções farmacológicas provo-
cam alterações na expressão de alguns O modelo dos três fatores
traços de personalidade. Por exemplo, em de Eysenck
um estudo duplo-cego, Hellerstein e co-
Na década de 1960, o psicólogo Hans Ey-
laboradores (2000) verificaram que o uso
senck, em colaboração com sua esposa
de inibidores seletivos da recaptação de
Sibyl Eysenck, propuseram um modelo de
serotonina e de antidepressivos tricíclicos
personalidade baseado na existência de
apresentaram efeito signigicativo na dimi-
três tipos de traços: Extroversão (versus
nuição da expressão do traço de esquiva a
introversão), Neuroticismo (versus estabi-
danos em pacientes distímicos em compa-
lidade emocional) e Psicoticismo (versus
ração ao período anterior à medicação.
controle sobre os impulsos). O mode-
O estudo da relação entre sistemas de lo proposto, posteriormente conhecido
neurotransmissão e a personalidade, asso- como E-N-P, apresenta entre suas princi-
ciados à biologia molecular, podem ser es- pais características a proposta de que os
clarecedores dos aspectos hereditários da traços supracitados apresentam importan-
personalidade. Estudiosos como Clonin- te determinação genética.
ger (1988) verificaram, por exemplo, que
genes que determinam a regulação de re- O traço de Extroversão está relacionado
ceptores de dopamina estão associados à ao nível de atividade individual. Enquan-
busca de novidades. Portanto, indivíduos to a introversão refere-se às fatores como
que tenham determinadas configurações timidez, reserva e baixa atividade, a extro-
genéticas apresentam hipoatividade do- versão refere-se a um nível mais elevado
paminérgica e tendem a buscar mais avi- de atuação, exploração do ambiente e
damente novas experiências que de algu- sociabilidade. Para Eysenck, as diferenças
ma forma poderão regular a atividade de comportamentais observadas entre os ex-
dopamina no organismo. trovertidos e os introvertidos podem ser
encontradas se observarmos as diferenças
Constatando a influência genética sobre o subjacentes da excitação cortical, ou o es-
comportamento, existirão diferenças bioló- tado de alerta, o qual é regulado por um
gicas correspondentes na personalidade, as sistema retículo-cortical envolvendo o sis-
quais são chamadas de temperamento. O tema ativador reticular ascendente. Atra-
temperamento refere-se às tendências ge- vés desta proposição ele constatou que os
rais do indivíduo em interpretar, agir ou re- indivíduos extrovertidos parecem sempre
agir de uma determinada maneira na maior estar em busca de uma excitação adicional
parte das situações experienciadas sendo para compensar a baixa estimulação corti-
este componente da personalidade o que cal, ao contrário dos introvertidos que ten-
apresenta maior embasamento biológico tam evitar a excitação para compensar sua
(Gazzaniga e Heatherton, 2005, p.484). elevação na ativação cortical.
202 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

O Neuroticismo (cujo contraponto seria O modelo dos cinco grandes


a estabilidade emocional) é um traço re- fatores (Costa e MacCrae)
lacionado à ansiedade/depressão, ele-
vação dos sentimentos de culpa e baixa A sistematização proposta por Paul Costa e
autoestima. Este traço estaria associado Robert MacCrae dos Cinco Grandes Fatores
a um segundo sistema cerebral, de na- da Personalidade (CGF) é base de dois dos
tureza córtico-límbica, responsável pela instrumentos de medida que têm tido am-
modulação da atividade mediante estí- plo uso na atual literatura científica sobre
mulos emocionais. Indivíduos com eleva- personalidade, os Inventários NEO* PI-R
ção do traço de neuroticismo seriam mais e sua versão reduzida NEO FFI-R. A ampla
responsivos à estimulação em situações aceitação do modelo pela comunidade
emocionalmente carregadas e em contex- científica, embora não unânime (Block,
tos estressantes. 1995), tem sustentado a continuidade de
pesquisas que garantiram sua validação
Por fim, o Psicoticismo está relacionado ao em uma grande variedade de populações
nível de controle sobre os impulsos, sen- e situações clínicas, incluíndo em psico-
do que pessoas com elevação desse traço patologias descritas no Eixo I do DSM-IV
manifestam com mais intensidade com- (Nestadta et al., 1995; Jain, 1999).
portamentos hostis, agressivos, violentos,
impessoais e egocêntricos. Embora inicial- Essa confiança do meio científico tem ga-
mente este traço tenha sido relacionado à rantido que as discussões em andamento
atuação do sistema serotoninérgico (isto sobre as revisões do DSM-IV no que diz
é, a hipofunção serotoninérgica levaria respeito aos Transtornos de Personalida-
a um aumento do psicoticismo), Eysenck de do Eixo II incluam a influência explícita
também o relacionou ao sistema dopami- da proposta do modelo dos cinco fatores.
nérgico (Eysenck, 1992, 1997). Nesse sentido, se está considerando que
os novos modelos diagnósticos relativos
O Questionário de Personalidade de Ey- aos transtornos da personalidade se sus-
senck – revisado (EPQ-R) é o principal ins- tentem em uma concepção mais geral
trumento destinado a avaliar o modelo da personalidade, de grupos clínicos que
dos três fatores de Eysenck (Eysenck et al., possam ser localizados em um continuum
1985). Desenvolvido a partir de dois ins- dimensional, mais do que em quadros cla-
trumentos anteriores criados pelo próprio ramente distintos por conta de sua apre-
Eysenck (o Maudsley Personality Inventory sentação sintomatológica. A relação entre
– MPI [Eysenck e Knapp, 1962] e o Eysen- o modelo CGF e a Psicopatologia tem tam-
ck Personality Inventory – EPI [Eysenck e bém estimulado seu uso em estudos sobre
Eysenck, 1964]) e de uma versão inicial, a as bases moleculares de psicopatologias.
EPQ, o EPQ-R consiste em um questioná- Estudos de associação entre polimorfis-
rio composto por 94 itens (27 itens de Psi- mos genéticos relacionados a sistemas de
coticismo, 22 de Extroversão, 24 de Neu- neurotransmissão e a expressão de traços
roticismo e 21 itens que compõem uma de personalidade têm usado com frequên-
escala de validade) os quais devem ser cia esse instrumento como método de afe-
respondidos de forma dicotômica (“sim”
ou “não”). * Neuroticism-Extroversion-Openness.
Avaliação Neuropsicológica 203

rição. Por exemplo, Lesch e colaboradores afetos de angústia. O Fator E relaciona-se


(1996) encontraram associação entre o à sociabilidade e vivacidade. O Fator O re-
alelo “S” do polimorfismo 5HTTLPR* e o laciona-se à sensibilidade estética, curiosi-
traço de neuroticismo, achado que não foi dade intelectual, criatividade, necessidade
replicado por alguns estudos posteriores, de variedade e atitudes não dogmáticas. O
como o de Flory e colaboradores (1999). Fator A é relativo às tendências a vivências
Os resultados ainda inconsistentes desses de confiança, altruísmo e simpatia. Por
estudos podem ser explicados, por exem- fim, o fator C diz respeito ao comprometi-
plo, por diferenças entre amostras estuda- mento em relação a metas e valores.
das e outras questões metodológicas.
O Neo PI-R e o NEO FFI foram adapta-
O entendimento de fatores mais amplos dos e validados para o uso no Brasil por
da personalidade é mais próximo à tra- Flores-Mendoza (2009). O NEO PI-R pode
dição psicológica que psiquiátrica e está ser aplicado em indivíduos com idade en-
presente no modelo dos Cinco Fatores, tre 20 e 60 anos, sendo composto por 240
que propõe cinco dimensões gerais da itens os quais devem ser avaliados pelo
personalidade que condensam os aspec- probando a partir de uma escala com cin-
tos antes visualizados através da aplica- co possibilidades de pontuação. A NEO
ção dos vários instrumentos de medida Five-Factor Inventory (NEO-FFI) é uma ver-
da personalidade. Essas dimensões foram são reduzida que avalia o mesmo modelo
nomeadas respeitando o máximo possível sendo composta por 60 itens.
o vocabulário leigo e corrente sobre per-
sonalidade, mas também a tradição cientí-
fica que tem amparado as medidas psico- O modelo de temperamento
métricas da personalidade. Foram estudos e caráter de Cloninger
de análise fatorial que apontaram que O modelo proposto por Claude Robert
Neuroticismo (N), Extroversão (E), Aber- Cloninger apresentava, inicialmente, três
tura à experiência (O), Amabilidade (A) e fatores de temperamento: busca de no-
Conscienciosidade (C) seriam dimensões vidades, esquiva a danos e dependência
gerais da personalidade. de gratificação. No modelo tríplice, Clo-
ninger (1988) propôs a associação entre
O fator N diz respeito à experiência de
cada um desses traços a sistemas distin-
tensão e angústia manifesta em vivências
tos de neurotransmissão. Assim, a busca
como ansiedade, raiva, depressão e outros
de novidades apresentaria relação com o
sistema dopaminérgico, a esquiva a da-
* Esse polimorfismo apresenta duas variações alélicas: nos com o sistema serotoninérgico e a
o alelo longo (com a inserção de 44 pares de base na re-
gião promotora do gene), que está relacionado à maior dependência de gratificação com o siste-
recaptação de serotonina na fenda sináptica, e o alelo ma noradrenérgico. Posteriormente, Clo-
curto (com a deleção de 44 pares de base na região pro- ninger acrescentou ao modelo os fatores
motora do gene), o qual está relacionado a uma menor
recaptação de serotonina. Recentemente, foi demons-
de caráter: autodirecionamento, coope-
trada a existência de duas variantes dentro do alelo lon- ratividade e autotranscendência, além
go (L) relacionadas à substituição de uma adenina por de identificar mais um fator de tempera-
uma guanina resultando em um polimorfismo com as
mento, a persistência. A proposta atual
variantes longo a (La), longo g (Lg) e S (Nakamura et al.,
2002; Hu et al, 2005; Hu et al., 2006). O alelo Lg também de Cloninger sugere que a personalida-
apresenta uma menor transcrição do 5HTT. de é formada pela interação de aspectos
204 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

biológicos, ambientais e psicológicos valores de cada um. Os fatores de tempe-


que foram representados em fatores. Os ramento e caráter interagem entre si in-
fatores de temperamento são aqueles fluenciando-se mutuamente, criando um
que herdamos, são pouco mutáveis e re- novo horizonte para o entendimento da
lacionados com reações emocionais au- personalidade de algo estático para algo
tomáticas e hábitos. Os fatores de caráter dinâmico e que pode ser alterado com o
são aprendidos do ambiente, das expe- tempo ou intervenções medicamentosas
riências vividas pelo indivíduo, podem ou terapêuticas (Cloninger et al., 1994). O
ser modificados e envolvem conceitos e Quadro 18.1 sintetiza a definição de Clo-

Quadro 18.1 Fatores de temperamento e caráter de Cloninger

Fator Definição Subfatores


T Esquiva ao dano Capacidade de inibir um ED1: preocupação antecipatória (versus
comportamento em respos- otimismo)
E
ta a um sinal de punição ou ED2: medo da incerteza (versus confiança)
M de não recompensa. ED3: timidez (versus sociabilidade)
ED4: fadigabilidade/astenia (versus vigor)
P
Busca pela novidade Capacidade de inibir ou BN1 ⫽ excitabilidade exploratória (versus
E ativar um comportamento rigidez)
de experimentação frente a BN2 ⫽ impulsividade (versus reflexão)
R algo novo. BN3 ⫽ extravagância (versus reserva)
A BN4 ⫽ desordenação (versus organização)
Dependência de Capacidade de manter um DG1: sentimentalismo (versus insensibili-
M gratificação comportamento em respos- dade)
E ta a possível recompensa DG3: apego (versus desapego)
social. DG4: dependência (versus independência).
N Persistência Capacidade de manter um Não possui.
T comportamento apesar da
frustração, fadiga e ou falta
O de recompensa.

Autodirecionamento Capacidade de se reconhe- AD1: responsabilidade (versus atribuição


cer como ser autônomo e de culpa a outro)
independente. AD2: determinação (versus metas não
C objetivas
AD3: desembaraço (versus apatia)
A
AD4: autoaceitação (versus autorrecusa)
R AD5: segunda natureza congruente
Cooperatividade Capacidade do individuo C1: aceitação social (versus intolerância)
Á
de se reconhecer como in- C2: empatia (versus desinteresse social)
T tegrante da sociedade e de C3: utilidade (versus inutilidade)
grupos humanos. C4: compaixão (versus vingança)
E C5: generosidade (versus egoismo)
R Autotranscendência Capacidade da pessoa AT1: altruísmo (versus autoconsciência)
se reconhecer de forma AT2: identificação transpessoal
integrada à totalidade do AT3: aceitação espiritual (versus materia-
universo. lismo)
Avaliação Neuropsicológica 205

ninger para os fatores de temperamento são complementos fundamentais durante


e caráter, bem como identifica os subfa- a avaliação neuropsicológica.
tores de cada traço.
Um outro aspecto importante do exame
Cloninger usou esse modelo para desenvol- da personalidade no contexto da avalia-
ver o Inventário de Temperamento e Cará- ção neuropsicológica consiste na limita-
ter (Temperament and Character Inventory ção do uso de escalas de autopreenchi-
[Cloninger et al., 1994]), instrumento que mento. Déficits cognitivos relacionados
permite traçar um perfil da personalida- à atenção, ao processamento da leitura e
de do indivíduo avaliando os sete fatores da escrita e à autopercepção podem ser
descritos. O Inventário de Temperamento limitadores da aplicabilidade deste tipo
e Caráter é um questionário de autopreen- de instrumento. Nesse sentido, Lezak e
chimento, composto por 240 itens do tipo colaboradores (2004) sugerem a adoção
“Verdadeiro” ou “Falso” e foi validado para de técnicas projetivas – aquelas em que
o uso no Brasil por Fuentes e colaboradores o sujeito, quando confrontado com estí-
(2000) e já conta com versões desenvolvi- mulos ambíguos e não estruturados, pro-
das para a avaliação de crianças e de ado- jeta características de sua personalidade,
lescentes (Moreno e Fuentes, 2008). necessidades e conflitos internos –, como
o Rorschach e o Teste de Apercepção Te-
CONSIDERAÇÕES FINAIS mática. No entanto, os autores sugerem
cautela com o uso de técnicas projetivas
É interessante notar que a avaliação da baseadas em desenhos na medida em
personalidade relacionada ao contexto da que estas podem sofrer interferências de
avaliação neuropsicológica é geralmente aspectos perceptivos, motores e visuo-
complementada pela avaliação de ques- construtivos.
tões relacionadas ao ajuste do indivíduo
ao meio, qualidade de vida e questões Assim como em outras áreas da avaliação
emocionais específicas como depressão, psicológica no Brasil, a avaliação da per-
ansiedade, impulsividade, habilidades sonalidade carece de recursos adaptados
sociais, agressividade, entre outros fato- e validados para o nosso meio. O Quadro
res (Lezak et al., 2004; Gass, 2000; Spreen, 18.2 apresenta uma lista de instrumentos
Sherman e Strauss 2004). Nesse sentido, o aprovados para uso no Brasil por profis-
uso de escalas de autoavaliação, roteiros sionais de formação em Psicologia para
de entrevistas com pacientes e familiares, investigação da personalidade e de temas
bem como a observação durante o exame relacionados.
206 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Quadro 18.2 Lista de Instrumentos autorizados para uso no Brasil para avaliação da personalidade
e de outros temas relacionados a adaptação, ajuste emocional e qualidade de vida

Teste Editora
Bateria fatorial de
personalidade Bateria fatorial de personalidade Casa do psicólogo
CPS Escalas de Personalidade de Comrey Vetor
EAC-IJ Escala de Autoconceito Infanto-Juvenil EAC-IJ Vetor
EFAC e EMAC Escala Feminina de Autocontrole e Escala Masculina de Vetor
Autocontrole
EFEx Escala Fatorial de Extroversão Casa do Psicólogo
EFN Escala Fatorial de Ajustamento Emocional/Neuroticismo Casa do Psicólogo
ESA Escala de Stress para Adolescentes Casa do Psicólogo
EFS Escala Fatorial de Socialização Casa do Psicólogo
ESCALA HARE Escala HARE PCL – R Casa do Psicólogo
ESCALAS BECK Escalas Beck (depressão, ansiedade, ideação suicida) Casa do Psicólogo
ESI Escala de Stress Infantil Casa do Psicólogo
ETPC Escala de Traços de Personalidade para Crianças Vetor
HTP The House-Tree-Person de John N. Buck Vetor
IFP Inventário Fatorial de Personalidade Casa do Psicólogo
IHS Inventário de Habilidades Sociais Casa do Psicólogo
IEP Inventário de Estilos Parentais Editora Vozes
ISSL Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp Casa do Psicólogo
NEO PI-R e NEO FFI-R Inventário de Personalidade NEO Revisado Vetor
Inventário de Personalidade NEO Reduzido Vetor
PALOGRÁFICO O Teste Palográfico na Avaliação da Personalidade Vetor
PFISTER As Pirâmides Coloridas de Pfister CETEPP
PMK Psicodiagnóstico Miocinético Vetor
QSG Questionário de Saúde Geral de Goldberg Casa do Psicólogo
QUATI QUATI (Questionário de Avaliação Tipológica – versão II) Vetor
RORSCHACH Rorschach – Sistema da Escola Francesa (1. O Psico- 1. Casa do Psicólogo
diagnóstico de Rorschach em Adultos: Atlas, Normas e 2. Vetor
Reflexões. 2. A Prática do Rorschach)
1. O Rorschach: Teoria e Desempenho (Sistema Klo- 1. Editora Manole; 2.
pfer); 2. O Rorcschach: Teoria e Desempenho II (Sistema Casa do Psicólogo
Klopfer)
Rorschach: Sistema Compreensivo (Manual de Classifi- Casa do Psicólogo
cação e Manual de Interpretação)
Rorschach Clínico Sociedade de Rorschach
de São Paulo
SMHSC - Del – Prette Sistema Multimídia de Habilidades Sociais de Crianças Casa do Psicólogo
STAXI Manual do Inventário de Expressão de Raiva como Es- Vetor
tado e Traço
TAT Teste de Apercepção Temática Casa do Psicólogo
TDAH Escala de Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperativi- Casa do Psicólogo
dade – TDAH
TESTE DAS FÁBULAS Teste das Fábulas CETEPP
ZULLIGER Teste de Zulliger – Vaz Casa do Psicólogo

Fonte: Piscologia online: www.pol.org.br


Avaliação Neuropsicológica 207

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Parte III
Ciclo Vital
19
O EXAME
NEUROPSICOLÓGICO
NA IDADE
PRÉ-ESCOLAR

Fernanda de Oliveira Ferreira

Gabriel Coutinho

Patrícia Martins de Freitas

Leandro F. Malloy-Diniz

Vitor Geraldi Haase

A avaliação neuropsicológica de crian-


ças pré-escolares apresenta especi-
ficidades que desafiam o examinador. Para
exige a constante avaliação do impacto
que as relações familiares e escolares de-
sempenham no funcionamento cogniti-
estabelecer diagnósticos nessa faixa etária vo da criança.
é necessário considerar algumas peculiari-
dades, tais como o padrão de desenvolvi- Um dos desafios para se atuar na área de
mento e as diferenças em relação à avalia- neuropsicologia infantil é a ausência de
ção de adultos. Além de buscar traçar o modelos cognitivos específicos para crian-
perfil neuropsicológico do cliente, iden- ças. Os modelos de correlação estrutura-
tificando funções comprometidas e pre- função derivados dos modelos adultos
servadas que possibilitem o planejamen- muitas vezes são limitados, devido aos
to da reabilitação, a avaliação infantil mecanismos de neuroplasticidade que
Avaliação Neuropsicológica 211

modificam as tradicionais correlações es- na compreensão da linguagem, o que con-


trutura-função. tradiz o modelo da neuropsicologia tradi-
cional de adultos.
A plasticidade do cérebro em desenvol-
vimento já é consenso entre os pesqui- Ainda em relação às alterações estruturais,
sadores da área (Mosch, Max e Tranel, é importante considerar alguns fatores
2005; Stiles, 2000). A estrutura do siste- como o tipo de lesão ou doença, a locali-
ma nervoso não é fixa ou impermeável zação da lesão e a condição aguda ou crô-
à influência do ambiente, sendo influen- nica. As características das alterações es-
ciada pelos padrões de atividade do sis- truturais são importantes no processo de
tema. As definições contemporâneas de avaliação, mas devem ser analisadas com
plasticidade cerebral defendem que esta cautela, pois um dano estrutural pode não
propriedade não está presente somente apresentar correspondência com o com-
diante de neuropatologias ou durante o prometimento funcional esperado em
desenvolvimento do cérebro. A plastici- adultos. A necessidade de maior cautela
dade deve ser concebida como um pro- para os dados sobre as alterações estru-
cesso básico subjacente ao funcionamen- turais refere-se ao fato de o cérebro ain-
to cognitivo e neural, ocorrendo tanto no da estar em desenvolvimento. É possível,
desenvolvimento normal quanto patoló- por exemplo, que uma criança que sofra
gico, bem como após lesões encefálicas uma lesão cerebral focal no hemisfério es-
(Chapman, Max, Gamino, Mcglothin e querdo no início de seu desenvolvimento
Cliff, 2003). não apresente prejuízo funcional signifi-
cativo na expressão ou na compreensão
O potencial para a adaptação e plastici- da linguagem, mas apresente déficits
dade do cérebro é mais acentuado na in- nas habilidades visuoespaciais. Essa mo-
fância, especialmente nos primeiros anos. dificação nas tradicionais correlações
Um exemplo de tais evidências é o estudo estrutura-função pode ocorrer associada
de Stiles (1996) com crianças que sofre- ao mecanismo de prioridade funcional na
ram lesões cerebrais focais precoces, que reorganização plástica (Temple, 1997). De
verificou que os padrões de comprometi- acordo com a hipótese de prioridade fun-
mento observados sugerem correlações cional, a linguagem é uma função humana
anátomo-clínicas divergentes do padrão essencial que, diante de uma lesão ence-
observado em adultos. Os resultados de fálica precoce, é preferencialmente pre-
Stiles indicam que os sistemas neurais en- servada, em detrimento de outras funções
volvidos na aquisição da linguagem dife- cognitivas – como a função visuoespacial
rem dos utilizados por indivíduos que pos- (Mosch, Max e Tranel, 2005; Stiles, 2000).
suem proficiência na língua, sendo que a Caso ocorra uma lesão em áreas hemisfé-
aquisição da linguagem envolveria muitas ricas esquerdas tradicionalmente envolvi-
áreas cerebrais, o que seria responsável das na linguagem, regiões homólogas do
pelo padrão difuso dos déficits de lingua- hemisfério direito podem ser recrutadas
gem observados em crianças com lesão para a linguagem, deixando de estar re-
cerebral focal. Outro resultado relevante lacionadas às funções espaciais, que nor-
obtido por Stiles foi o fato de as crianças malmente estariam sendo mediadas por
com lesões posteriores esquerdas apre- essas estruturas (Chapman, Max, Gamino,
sentarem déficits na produção, mas não Mcglothin e Cliff, 2003).
212 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

A idade de ocorrência da lesão cerebral Além de considerar a fase do desenvol-


(que pode ser pré, peri, pós-natal, pode vimento em que a criança se encontra, o
ocorrer na primeira infância ou em qual- tipo, a localização e a idade de ocorrên-
quer outra etapa do desenvolvimento) é cia da lesão, o exame neuropsicológico
uma variável particularmente relevante de crianças exige considerar ainda todo o
a ser considerada durante a avaliação contexto psicossocial em que a criança está
neuropsicológica, uma vez que está re- envolvida, analisando se os déficits encon-
lacionada aos efeitos que desencadea- trados podem estar relacionados a fatores
rá no cérebro em desenvolvimento. As familiares, tais como ausência de estimula-
lesões cerebrais ocorridas no início do ção adequada ou dificuldades nas relações
desenvolvimento cerebral podem bene- familiares, ou a fatores educacionais, tais
cificiar-se dos mecanismos de neuroplas- como métodos pedagógicos inadequados
ticidade, os quais permitem reorganiza- que não favorecem a aprendizagem.
ções das conexões cerebrais que podem
assumir as funções comprometidas e não A fase pré-escolar é um período especial-
manifestar prejuízo funcional. Por outro mente relevante para o desenvolvimento
lado, evidências mais recentes demons- humano, em que habilidades cognitivas e
tram que lesões muito precoces podem psicossociais fundamentais são desenvol-
comprometer algumas funções de modo vidas, tais como motricidade fina e grossa,
significativo. Em alguns casos, como em habilidades perceptivas e visuoespaciais,
lesões pré e perinatais e em síndromes monitoramento do próprio comportamen-
genéticas, a criança nunca terá a opor- to, autorregulação emocional, habilidades
tunidade de experienciar a vida sem a linguísticas, aritméticas, entre outras. É
presença da lesão e seu desenvolvimento nessa fase que os familiares e educadores
será marcado por adaptações. Em casos começam a observar de modo mais con-
de lesões que ocorrem mais tardiamen- sistente as dificuldades cognitivas e com-
te no desenvolvimento é possível que os portamentais de crianças com transtornos
déficits sejam mais focais, uma vez que do desenvolvimento e aprendizagem. As
algumas funções normais já haviam se dificuldades de identificar os transtornos
desenvolvido e podem ter compensado neuropsicológicos no ambiente escolar,
as funções deficitárias (Tramontana e Ho- especialmente em idade precoce, desen-
oper, 1988). cadeiam um ciclo complexo e prejudicial
para o desenvolvimento de crianças com
Na avaliação neuropsicológica de crian- tais déficits. O desempenho escolar baixo
ças deve-se considerar ainda a ampla va- da criança é geralmente atribuído à pre-
riedade de comportamentos comuns em guiça e à falta de força de vontade. A sé-
crianças que apresentam desenvolvimen- rie de estereótipos atribuídos às crianças
to típico, sem alterações neuropsicológi- que apresentam déficits cognitivos, atraso
cas. Dessa forma, ao se analisar o compor- no desenvolvimento ou dificuldades de
tamento do paciente durante a avaliação aprendizagem pode resultar em um qua-
deve-se questionar se o comportamento dro de baixa autoestima.
observado não faz parte da variação co-
mum de comportamentos característicos A avaliação neuropsicológica de crian-
de crianças, antes de diagnosticar a varia- ças em idade pré-escolar é indicada para
ção como patológica. crianças que apresentam dificuldades nas
Avaliação Neuropsicológica 213

habilidades cognitivas ou atraso do desen- Embora existam poucos recursos para


volvimento neuropsicomotor. A avaliação avaliação cognitiva nos primeiros anos
permite traçar o perfil das características de vida, a caracterização do perfil neu-
do funcionamento cognitivo da criança, ropsicomotor de bebês é um importante
identificando os déficits cognitivos e as recurso para identificação precoce de difi-
habilidades preservadas, o que permite culdades que poderão prejudicar o curso
um planejamento de reabilitação. Quan- normal do desenvolvimento cognitivo,
to mais precoce o diagnóstico, mais rapi- linguístico e/ou motor nos anos subse-
damente pode ser iniciada a reabilitação quentes. Escalas que avaliam os marcos
cognitiva, aumentando a probabilidade do desenvolvimento nos primeiros anos
de recuperação funcional e de promover a de vida, como o Denver Developmental
plasticidade neuronal mais significativa. Screening Test (Denver II), têm sido am-
plamente empregadas na avaliação de
A partir do exame neuropsicológico é crianças em situação de risco. O teste é
possível oferecer orientações para os pro- utilizado para triagem de dificuldades
fissionais de educação sobre as melhores neuropsicomotoras podendo ser aplica-
estratégias de ensino que podem favorecer do do nascimento aos 6 anos. As provas
a aprendizagem da criança avaliada, com- conciliam observação comportamental,
pensando as dificuldades apresentadas. As testes comportamentais e perguntas que
queixas escolares e as comportamentais podem ser respondidas pelos pais. Os
são as principais causas de atendimento domínios avaliados pelo teste são: mo-
em pediatria, envolvendo profissionais tricidade fina e grosseira, linguagem e
como psicólogos, neurologistas e psiquia- desenvolvimento de habilidades sociais.
tras (Castañon, 2002; Rotta et al., 2006; Ar- Embora não existam estudos de validade
tigas-Pallarés, 2002). O papel da avaliação e normatização para população brasilei-
neuropsicológica é fundamental, pois ain- ra, o Teste Denver II tem sido utilizado em
da no contexto pré-escolar podem ser iden- pesquisas e programas de acompanha-
tificados déficits sugestivos de transtornos mento de crianças em situação de risco
do desenvolvimento ou da aprendizagem. no Brasil (Santos et al., 2008).

INSTRUMENTOS Outro instrumento que pode ser utilizado


PARA AVALIAÇÃO na avaliação cognitiva de bebês é a Escala
Bayley de Desenvolvimento Infantil (BSID-
NEUROPSICOLÓGICA DE
III). Essa escala, que pode ser aplicada a
PRÉ-ESCOLARES partir do primeiro mês de vida até os 4
A avaliação neuropsicológica de pré-esco- anos, fornece índices de desenvolvimen-
lares pode ser um grande desafio para o to mental, motor e comportamental. A
neuropsicólogo, tendo em vista a escassez aplicação envolve provas que avaliam os
de instrumentos disponíveis na lista de tes- marcos do desenvolvimento neuropsico-
tes favoráveis de acordo com a avaliação motor, observação comportamental e re-
do Conselho Federal de Psicologia (CFP). lato dos pais. Um estudo desenvolvido em
Possivelmente, esse panorama revela um uma amostra brasileira de crianças nasci-
menor investimento de clínicos e de pes- das prematuras identificou relação entre
quisadores no desenvolvimento de instru- o índice de desenvolvimento mental e o
mentos adequados para essa faixa etária. diagnóstico futuro de Transtorno do Défi-
214 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

cit de Atenção e Hiperatividade e também inteligência em pré-escolares é o Teste de


com redução nos escores em testes de in- Matrizes Progressivas Coloridas de Raven
teligência (do Espírito Santo et al., 2009). (Angelini et al., 1992).
A despeito do uso em pesquisas brasilei-
ras, bem como em centros de acompanha- O Teste das Matrizes Progressivas Colori-
mento de bebês em situações de risco, a das de Raven (Angelini et al., 1992), que
BSID-III também não apresenta estudo de avalia a inteligência não verbal basean-
validação para o nosso meio. do-se no conceito de fator “g”, tem sido
amplamente empregado na avaliação de
Com relação à inteligência geral, um dos crianças brasileiras. Por ser um teste não
instrumentos mais utilizados para ava- verbal com apresentação de estímulos
liação consiste na Wechsler Preschool inéditos (avaliando, portanto, a inteligên-
and Primary Scale of Inteligence (WPPSI) cia fluida), permite sua aplicação em dife-
(Wechsler, 1989). Seguindo os moldes rentes grupos sociais e em diferentes es-
das outras baterias Wechsler de inteli- colaridades, além de ser indicado também
gência (WISC e WAIS), a WPPSI é dividi- para indivíduos com limitações físicas,
da em subtestes que avaliam diferentes tais como distúrbios de linguagem, defi-
funções cognitivas, memória operacional, ciências motoras ou surdez. A principal
vocabulário, capacidade de abstração, limitação dessa tarefa para avaliação de
cálculo, destreza motora, dentre outras. pré-escolares consiste na idade de início,
As subtarefas foram desenvolvidas de a partir dos 5 anos.
forma a permitir uma aplicação rápida
e lúdica, visando a manter a atenção do No que diz respeito às baterias neuropsico-
examinando. A versão anterior (WPPSI-R, lógicas desenvolvidas para aplicação a par-
ainda a mais utilizada) era composta por tir da pré-escola, podemos citar a Cogniti-
seis subtestes verbais e cinco não verbais ve Assessment System (CAS, Naglieri e Das,
(de execução). A junção desses subtestes 1997) e a NEPSY (Korkman, Kirk, Kemp,
fornece o índice de capacidade cognitiva 2007). A CAS consiste em uma bateria de
global (QI). O teste possibilita conhecer o testes cognitivos para crianças a partir de
QI verbal, o QI de execução e o QI global. 5 anos, objetivando avaliação de inteligên-
Estudos brasileiros já foram realizados cia com base na teoria PASS, que concebe
utilizando essa versão anterior da bate- a inteligência como um programa de in-
ria de inteligência para pré-escolares em formação que se divide em planejamen-
amostra de crianças que nasceram prema- to, atenção, processamento sequencial e
turas e com baixo peso (do Espírito Santo processamento simultâneo. Os subtestes
et al., 2009). Recentemente, foi lançada da bateria avaliam esses quatro domínios,
nos Estados Unidos a terceira versão des- sendo três tarefas de planejamento, três
sa bateria, sendo indicada para crianças de atenção, três de processamento simul-
com idades entre 2 anos e 6 meses até 7 tâneo e três sobre processamento sucessi-
anos e 3 meses. Embora tenhamos no Bra- vo. Deve-se ressaltar a disponibilidade de
sil, disponíveis e validadas (e favoráveis), tarefas de atenção nessa bateria, algo es-
as baterias WISC-III e WAIS-III, a bateria casso para idades pré-escolares.
Wechsler para pré-escolares (WPPSI) ja-
mais foi adaptada ou mesmo normatiza- A NEPSY, descrita no Capítulo 39 é com-
da para uso em nosso meio. Dessa forma, posta por diversos testes que avaliam fun-
uma das poucas opções para avaliação de ções executivas, atenção, aprendizagem
Avaliação Neuropsicológica 215

e memória, linguagem, percepção social, vo-verbal. A WRAML pode ser aplicada em


processamento visuoespacial e habilida- indivíduos entre 5 e 17 anos na primeira
des sensório-motoras. A bateria pode ser versão, e entre 5 e 90 anos na versão mais
aplicada em crianças e em adolescentes recente (WRAML-2).
com idades entre 3 e 16 anos. A tarefa foi
adaptada para nosso contexto, sendo que A avaliação da linguagem pode ser bene-
a normatização brasileira está em fase de ficiada pelo uso de baterias como a Ba-
conclusão. teria Neuropsicológica do Processamento
Lexical, ver Capítulo 46 ou testes específi-
Testes e baterias para avaliação de fun- cos como o Teste de nomeação de figuras
ções cognitivas específicas também são (TENOM-F). O TENOM-F (Mattos, 2001)
disponibilizados para avaliação de pré- consiste em uma tarefa computadoriza-
escolares. Por exemplo, as funções visuo- da de nomeação idealizada para avalia-
construtivas são geralmente avaliadas ção de crianças entre 4 e 10 anos. Figuras
a partir do uso de técnicas de desenhos são apresentadas na tela do computador
como as do desenho da figura humana e o examinando deve nomeá-las. O exa-
(Wechsler, 1996), cópia da figura comple- minando pode ser solicitado a nomear
xa de Rey-Osterreith (Osterrieth, 1945) ou substantivos (sorvete, soldado, etc.), ver-
das figuras de Santucci (1981). Em se tra- bos (cozinhar, pensar, por exemplo) ou
tando da avaliação da memória, o Teste categorias (tais como insetos e frutas, por
de Figuras Complexas de Rey (Osterrieth, exemplo). A tarefa propicia, ainda, uma
1945) tem seu uso indicado a partir dos 4 discriminação do tipo de erro apresenta-
anos. Trata-se de tarefa de cópia e repro- do, que pode ser do tipo fonológico, se-
dução de figuras abstratas que objetivam mântico, por déficits de vocabulário ou
avaliar habilidades perceptivas (percepção erros do tipo disparate.
visual e habilidades visuoconstrutivas) e
memória visual imediata e tardia. Há ain- Com relação às funções executivas, recen-
da uma opção de utilização de procedi- temente, Natale, Teodoro e Haase (2008)
mento que permite avaliar capacidade de descreveram uma série de instrumentos
planejamento durante tarefa de cópia da adaptados e normatizados para pré-es-
figura, através da utilização de lápis colo- colares brasileiros, sendo eles a Torre de
ridos que possibilitam observar a estraté- Hanói, a Tarefa Visuomotora de Santucci,
gia utilizada para cópia. Outro instrumen- a Tarefa de Alcance de Dígitos, de Fluência
to disponível para avaliação da memória Verbal, de Busca Visual, o Teste de Discri-
em pré-escolares é a Wide Range Assess- minação de Listas e o Teste de Stroop (ver-
ment of Memory and Learning (WRAML, são dia versus noite). Esses instrumentos,
Sheslow e Adams, 1990), que consiste em aplicados em conjunto, fornecem infor-
uma bateria que avalia memória, tanto mações sobre diferentes aspectos das fun-
verbal quanto visual. Composta por dife- ções executivas, tais como planejamento,
rentes subtestes que avaliam aquisição e memória operacional, fluência, controle
retenção de material, através de listas de inibitório, atenção visuoespacial e memó-
palavras, histórias lógicas, apresentação ria temporal. Ainda com relação às fun-
de cenas, associação de símbolos a sons ções executivas de pré-escolares, Malloy-
(aprendizado fonológico), a bateria dis- -Diniz e colaboradores (2008) publicaram
põe ainda de tarefas de memória opera- recentemente dados sobre o desempenho
cional, tanto visuoespacial quanto auditi- de uma amostra de crianças entre 4 e 8
216 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

anos no teste da Torre de Londres (Versão to e da personalidade específicas para


Krikorian), prova utilizada para avaliação serem preenchidas por pais e professores
das habilidades de planejamento. desenvolvidas para a população brasileira.
Um dos principais instrumentos valida-
É importante salientar que em diversas dos para nosso contexto que fornece in-
situações as queixas cognitivas estão re- formações globais sobre psicopatologias
lacionadas a transtornos psiquiátricos in- do desenvolvimento é o Child Behaviour
fantis. Nesses casos, é particularmente im- Checklist (CBCL). Inicialmente desenvol-
portante o uso de informações obtidas a vido por Achenbach (1991), o CBCL é um
partir da entrevista de investigação da his- instrumento adaptado e validado para
tória clínica com os familiares e do preen- aplicação em crianças e em adolescentes
chimento de escalas por pais, professores brasileiros com idades entre 4 e 18 anos
e/ou outros adultos com os quais a criança (Bordin, Mari e Carneiro, 1995). A escala,
tem contatos em seu quotidiano. De acor- que é geralmente preenchida pelos pais,
do com Baron (2004), o uso complementar apresenta 118 itens sobre características
das informações obtidas a partir dos ins- comportamentais, manifestações emocio-
trumentos neuropsicológicos e das escalas nais e habilidades da criança.
de avaliação de personalidade e compor-
tamento podem ser cruciais na definição No Quadro 19.1 apresentamos um exem-
diagnóstica, principalmente nos casos em plo de caso clínico, descrevendo de forma
que não há cooperação da criança durante sucinta os resultados da avaliação neuro-
a avaliação ou em que as dificuldades por psicológica de uma criança de 5 anos. São
ela apresentadas (cognitiva, motora, emo- apresentados os aspectos biopsicossociais
cional) são limitadores da interpretação do caso, com os resultados das avaliações
dos resultados dos testes. cognitivas, que sempre devem ser inter-
pretados associados aos dados contex-
Para a faixa etária pré-escolar, temos pou- tuais, como informações obtidas da família
cas escalas de avaliação do comportamen- e da escola.

Quadro 19.1 Exemplo de caso clínico

Relato de caso
BOB, 5 anos de idade, sexo masculino, com o diagnóstico clínico de paralisia cerebral espástica do
tipo hemiplegia direita. Foi encaminhado para avaliação neuropsicológica por apresentar compor-
tamentos agressivos e birras (apresentados inclusive durante os atendimentos de reabilitação) e
dificuldades de concentração. As queixas eram provenientes tanto dos familiares quanto da escola.
Além da investigação sobre os fatores relacionados às queixas estabelecidas, a avaliação tem como
objetivo traçar um perfil cognitivo e comportamental favorecendo o processo educacional e tera-
pêutico da criança.

História familiar e escolar


BOB é o único filho do casal. A mãe tem 36 anos de idade, oito anos de escolaridade formal e é do
lar. O pai tem 39 anos de idade, 12 anos de escolarização formal e é técnico em mecânica. Segundo
a mãe, o ambiente familiar é tranquilo. Durante algumas conversas com o pai foi possível perceber
atitudes superprotetoras, pois ele justificou a desobediência e a agressividade do filho como falha
(continua)
Avaliação Neuropsicológica 217

Quadro 19.1 Continuação

dos profissionais que o atendem. BOB iniciou na educação infantil com 3 anos, com o objetivo de
estimular o desenvolvimento. Atualmente a criança está no maternal 2 (segundo período) e seu
desempenho na escola é avaliado pela mãe como abaixo da média, sendo essa uma das suas preo-
cupações com o futuro de BOB.

Avaliação neuropsicológica
Teste de inteligência: Foi utilizado o Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven. BOB apre-
sentou um percentil 50 no teste, indicando que apresenta um nível de inteligência de acordo com a
média para a faixa etária.

Avaliação do processamento lexical: O processamento lexical foi avaliado através de tarefas psico-
linguísticas, fundamentadas no modelo cognitivo-neuropsicológico do processamento lexical. As ta-
refas para avaliação do processamento lexical constituem a Bateria de Avaliação do Processamento
Lexical (BANPLE). A BANPLE (ver Capítulo 46) é constituída de nove tarefas divididas entre os níveis
fonológicos, lexicais e semânticos da compreensão da produção de palavras isoladas (Freitas, 2009).
Para o presente caso foi utilizado o percentual de acertos nas tarefas.

Para avaliar a compreensão foram utilizadas as seguintes tarefas: Discriminação de Fonemas (38%);
Detecção de Rimas (53%); Decisão Lexical Auditiva (46%); Associação Semântica Palavra-Figura
(30%); Associação Semântica Figura-Figura (74%).

Enquanto que para a avaliação da produção foram utilizadas: Fluência Verbal (60%); Nomeação de
Figuras (83%); Repetição de Palavras e Pseudopalavras (63%); Julgamento de Rimas (63%).

Avaliação das habilidades visuoespaciais


Tarefa de Santucci: A tarefa de Santucci avalia a organização grafoperceptiva de crianças, através
da cópia de figuras geométricas. BOB obteve um escore total de 2,0 pontos na tarefa, sendo que a
média para sua faixa etária é de 19,86 pontos (dp⫽ 9,23).

Tarefa de construções tridimensionais: A tarefa de construções tridimensionais avalia a capacidade


de representação mental e construção tridimensional usando blocos de madeira. BOB acertou 4,0
itens na tarefa, sendo que o esperado para sua idade seria acertar 6,0 itens.

Figuras Complexas de Rey e Construções com Palitos: o desempenho da criança foi muito abaixo do
esperado, demonstrando tanto dificuldades com funções visuoespaciais e construtivas, quanto com
a memória não verbal.

Avaliação da memória
Subteste de Dígitos das Escalas de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC III): Para avaliar a
memória verbal foi utilizado o teste de Alcance de Dígitos do WISC III. BOB apresentou um resultado
abaixo do esperado para a idade.

Cubos de Corsi: Para a memória não verbal foi utilizada tarefa dos Cubos de Corsi, em que BOB
apresentou resultados abaixo do esperado para a idade. Entretanto, a memória verbal apresentou
melhor resultado em comparação com a memória não verbal.

Avaliação psicossocial da mãe


Questionário de Saúde Geral – QSG (Pasquali, Gouveia, Andriola e Ramos, 1996) e Inventário Beck para
Depressão (IBD) – (versão brasileira: Gorenstein e Andrade, 1996): para ambos os instrumentos, os
resultados da mãe ficaram abaixo dos pontos de corte estabelecidos, demonstrando que ela se apre-
senta emocionalmente estável, sugerindo que está adaptada às rotinas de tratamento da criança.
(continua)
218 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

Quadro 19.1 Continuação

Avaliação psicossocial da criança


A avaliação psicossocial foi realizada através de escalas comportamentais adaptadas a partir de
Barkley (1997), sendo elas Inventário de Situações Domésticas, Inventário de Comportamentos Im-
portunos e a Escala de Cotação de Hiperatividade. Tais instrumentos avaliam a percepção dos pais
sobre o comportamento da criança. No presente caso, os resultados não apresentam evidências de
problemas comportamentais na percepção dos pais.

Síntese e interpretação dos achados


A avaliação da inteligência identificou capacidade para aprendizagem de acordo com o esperado
para a idade. Entretanto, algumas funções cognitivas estão prejudicadas e precisam de maior aten-
ção no procedimento de reabilitação e no processo educacional.

Os resultados obtidos nas tarefas evidenciam um significativo comprometimento nas funções visuoes-
paciais e visuoconstrutivas. A avaliação do processamento lexical demonstrou que a criança apresenta
déficits sutis em relação à linguagem, sendo a maior dificuldade para os componentes da compreen-
são. Nas avaliações de memória BOB apresentou resultados melhores na memória verbal do que na
memória não verbal, entretanto o resultado de ambas foi abaixo do esperado para a idade de BOB.

Esse perfil cognitivo pode ser resultante do processo de migração contralateral das funções linguís-
ticas, gerando uma sobrecarga de funções no hemisfério direito. Essa limitação pode ser explicada
pela necessidade de preservação das funções linguísticas, como tem sido apresentado pela teoria
de prioridade funcional (Temple, 1997). Esse possível efeito de migração tem sido abordado por
estudos que investigam a neuroplasticidade funcional (Karmiloff-Smith, 1992, 2006; Kolk e Talvik,
2002; Isaacs, Christie, Vargha-Khadem, Mishkin 1996; Liegeois, Connelly, Cross, Boyd, Gadian, Var-
gha-Khadem, 2004; Johnston, 2003). As evidências têm demonstrado que crianças com hemiplegia
direita podem apresentar um rebaixamento das funções não verbais e uma relativa preservação das
funções verbais, que passam a ser desempenhadas pelo hemisfério direito. No presente caso, o com-
prometimento do hemisfério esquerdo é bastante expressivo, sugerindo que as respostas linguísti-
cas apresentadas podem ser consequência de mecanismos de neuroplasticidade funcional.

A agitação e a desobediência podem ser resultantes de alterações das funções executivas que pre-
cisam ser avaliadas mais detalhadamente com tarefas específicas como, por exemplo, a Torre de
Hanói. Entretanto, as dificuldades encontradas na compreensão da linguagem podem influenciar
as limitações comportamentais, especialmente a desobediência. Nesse caso, a falta de respostas
mediante um comando pode ser resultado da incompreensão.

Considerando os dados obtidos na avaliação, a escola deve investir mais no desenvolvimento das
funções lexicais e visuoespaciais. Para as dificuldades de seguir regras ou obedecer a ordens, a estra-
tégia é diminuir o número de informações por comando ou regra, utilizando frases claras e curtas.
Não devem ser utilizados dois comandos na mesma frase, como, por exemplo, “Copie as perguntas
e depois responda”.

Os resultados obtidos podem contribuir com o processo de estimulação da criança em diversos con-
textos, como o escolar, o familiar e o terapêutico, favorecendo seu processo de desenvolvimento.
Essas estratégias devem ser utilizadas conjuntamente pelos diferentes profissionais que lidam com
a criança (profissionais de saúde e educadores) e familiares, evitando que as dificuldades de com-
preensão da linguagem, que interferem na responsividade da criança, sejam interpretadas como
responsabilidade exclusiva do ambiente familiar.
Avaliação Neuropsicológica 219

CONSIDERAÇÕES FINAIS conceitos das áreas de psicologia, psicopa-


tologia, correlação anátomo-clínica, epide-
A avaliação neuropsicológica de pré- miologia, psicometria, entre outras, sem-
escolares, além de fornecer importantes pre analisando a influência dos aspectos
informações diagnósticas, apresenta pa- contextuais (família, escola, apoio social de
pel fundamental do ponto de vista pre- amigos, etc.) nos aspectos individuais, an-
ventivo, uma vez que a identificação pre- tes de concluir o diagnóstico.
coce de transtornos do desenvolvimento
é fundamental para a estruturação de REFERÊNCIAS
rotinas de tratamentos e orientações ca- Achenbach T. (1991b). Manual for the Child
pazes de prevenir dificuldades em outras Behavior Checklist/4-18 & 1991 Profile.
etapas da vida. Muitas crianças que apre- Burlington: University of Vermont,
Department of Psychiatry.
sentam déficits cognitivos ou transtornos
Angelini, A.L., Alves, I.C., Custódio, E.M.,
do desenvolvimento não diagnosticados Duarte. W.F., & Duarte, J.L. (1992). Matrizes
e tratados precocemente terão a sua tra- Progressivas Coloridas de Raven: Escala
jetória de vida marcada pela presença de especial. São Paulo: Centro Editor de Testes
rótulos excludentes como o de “fracasso e Pesquisas em Psicologia.
Artigas-Pallarés, J. (2002). Problemas asociados
escolar”, por não conseguirem seguir o
a la dislexia. Revista de Neurologia, 34, S7-
“padrão” estabelecido como normal pela S13. (Supl. 1)
sociedade. Portanto, as consequências so- Barkley, R.A. (1997). Defiant children: A
bre o desenvolvimento cognitivo, escolar clinician’s manual for assessment and
e socioemocional da criança demonstram parent training (2nd ed.) New York: Guilford
Press.
a importância de um diagnóstico precoce
Baron, I.S. (2004). Neuropsychological
capaz de permitir uma atuação preventiva. evaluation of the child. New York: Oxford
Não obstante, a escassez de instrumentos University Press.
de avaliação adaptados para o nosso con- Bordin, I.A.S., Mari, J.J., & Caeiro, M.F. (1995).
texto é um obstáculo à prática clínica da Validação da versão brasileira do Child
neuropsicologia infantil. Behavior Checklist [CBCL]: Inventário
de comportamento da infância e da
adolescência: Dados preliminares. Revista
A realização de estudos sobre propriedades ABP-APAL, 17(2), 55-66.
psicométricas de instrumentos desenvolvi- Castaño, J. (2002). Aportes de la
dos e adaptados para nosso meio como os neuropsicología al diagnóstico y
descritos no presente capítulo é fundamen- tratamiento de los trastornos de
aprendizaje. Revista de Neurologia, 34, S1-
tal para que a prática do exame neuropsi-
S7. (Supl. 1)
cológico de pré-escolares possa ser viabi- Chapman, S.B., Max, J.E., Gamino, J.F.,
lizada e difundida como um importante Mcglotinh, J.H., & Cliff, S.N. (2003).
recurso na área de saúde e educação. Res- Discourse plasticity in children after stroke:
salta-se, entretanto, que os testes devem Age at injury and lesion effects. Pediatric
Neurology, 29(1), 34-41.
ser considerados como recursos relevantes
do Espírito Santo, J., Portuguez, M.W.,
para o diagnóstico, mas não como única & Nunes, M.L. (2009). Cognitive and
ferramenta, pois o raciocínio clínico inves- behavioral status of low birth weight
tigativo do profissional deve predominar preterm children raised in a developing
sempre na realização do diagnóstico. Uma country at preschool age. Jornal de
Pediatria, 85(1), 35-41.
avaliação neuropsicológica adequada deve
Gorenstein, C., & Andrade, L. (1996). Validation
ser realizada como um processo investigati- of a Portuguese version of Beck Depression
vo de testagem de hipóteses, considerando Inventory and the State-Trait Anxiety
220 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

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20
AVALIAÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA
INFANTIL

Mônica Carolina Miranda

Manuela Borges

Cristiana Castanho de Almeida Rocca

A bordaremos o desenvolvimento
cognitivo da criança a partir da
perspectiva da neurociência cognitiva,
infância é fundamental para o futuro de-
senvolvimento físico, cognitivo e emocio-
nal da criança (Papalia, 2006). O cérebro
cujo embasamento teórico une os proces- no nascimento tem apenas cerca de 25%
sos cerebrais aos cognitivos. Esta aborda- de seu futuro peso adulto, atingindo cerca
gem examina o sistema nervoso central, de 70% do seu peso final até os três anos.
procurando identificar quais estruturas Aos 6 anos, ele já tem quase o tamanho
cerebrais estão envolvidas em aspectos adulto, mas o crescimento e o desenvol-
específicos da cognição. vimento funcional de partes específicas
do cérebro continuam durante a idade
adulta. Os saltos no crescimento cerebral,
DESENVOLVIMENTO períodos de rápido crescimento e desen-
COGNITIVO E volvimento, coincidem com mudanças no
NEUROBIOLÓGICO comportamento cognitivo (Fisher e Rose,
NA INFÂNCIA E NA 1994 apud Papalia, 2006).
ADOLESCÊNCIA
A maturação neurológica dos bebês e seu
O crescimento do cérebro antes e após o consequente papel no desenvolvimento
nascimento e durante todo o período da cognitivo têm sido objeto de inúmeras
222 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

pesquisas. Está cada vez mais claro o pa- ambiental durante os primeiros meses de
pel de estruturas cerebrais específicas que vida. Embora esses circuitos continuem se
influenciam diferentes aspectos da cogni- desenvolvendo, as experiências precoces
ção. A memória implícita, por exemplo, parecem ter papel importante na “mode-
parece desenvolver-se mais cedo e ama- lação” do cérebro pós-natal (plasticidade
durecer mais rapidamente que a memória cerebral), uma vez que essas experiências
explícita. Já durante os primeiros meses parecem ter efeitos duradouros sobre a
de vida, a memória para procedimentos capacidade do sistema nervoso central de
se desenvolve a partir do estriado, e um aprender e armazenar informações (Black,
precursor da memória explícita (no hipo- 1998 apud Papalia, 2006).
campo) parece já desempenhar um papel
importante na lembrança dos bebês de Inicialmente, os comportamentos refle-
imagens ou sons (Nelson, 1995 apud Pa- xos, como o de sucção e o de Moro, de-
palia, 2006). sempenham um papel importante na es-
timulação do desenvolvimento inicial do
Entre os seis e os doze meses, uma forma sistema nervoso central e dos músculos.
mais sofisticada de memória explícita se A maioria dos reflexos iniciais desaparece
forma, dando espaço para o amadureci- entre os 6 e os 12 meses iniciais e isso é
mento das memórias semântica e episó- sinal de que as rotas motoras do córtex fo-
dica, em estruturas corticais e ligadas ao ram parcialmente mielinizadas, permitin-
hipocampo. do uma transição para o comportamento
voluntário.
Os circuitos da região do córtex pré-fron-
tal vão se formando mais lentamente. No A multiplicação de conexões sinápticas,
entanto, já na segunda metade do primei- especialmente durante os últimos dois
ro ano de vida, a memória operacional é meses e meio de gestação e nos primei-
desenvolvida (Johnson, 1998 apud Papa- ros seis meses a dois anos de vida, é res-
lia, 2006). Nessa idade, a maturação do ponsável por grande parte do aumento
córtex pré-frontal dorsolateral garante a de peso do cérebro e permite que novas
noção de permanência do objeto (permite capacidades perceptivas, cognitivas e
que um bebê se lembre de onde um ob- motoras se desenvolvam (Papalia, 2006).
jeto foi escondido) (Diamond, 1991 apud O número de sinapses parece alcançar o
Papalia, 2006). máximo em torno dos 2 anos (período
em que os processos de integração, di-
O cerebelo, responsável pelo equilíbrio ferenciação e morte celular chegam ao
e pela coordenação motora, cresce mais seu ápice), mas as conexões entre células
rapidamente também no primeiro ano de corticais continuam se aperfeiçoando até
vida (Casaer, 1993 apud Papalia, 2006). De a idade adulta, permitindo um funciona-
uma maneira geral, as regiões corticais es- mento cognitivo e motor mais flexível e
tão maduras aos seis meses de idade, à ex- mais avançado.
ceção de regiões do lobo frontal que con-
tinuam amadurecendo por vários anos. A especialização hemisférica (lateraliza-
ção) se dá ao longo do desenvolvimento
A emergência precoce dos circuitos de me- e a troca de informações entre os diferen-
mória explícita e operacional chama nossa tes hemisférios é feita através do corpo
atenção para a importância da estimulação caloso, que cresce substancialmente ao
Avaliação Neuropsicológica 223

longo da infância, atingindo já o tamanho Entre os 8 e os 10 anos, as crianças já


adulto quando a criança tem em torno de apresentam um processamento de infor-
10 anos. mações mais rápido e eficiente (aumento
da capacidade de memória operacional),
Na maioria das pessoas, o hemisfério es- possibilitando melhor tempo de reação,
querdo é dominante para todas as funções atenção seletiva, recordação e resolução
relacionadas com a linguagem, tais como de problemas mais complexos. As habili-
ler, escrever, compreender o que é dito e dades pragmáticas e a metacognição tam-
produzir a fala. Esse hemisfério também é bém aparecem nessa faixa etária.
responsável pelo pensamento lógico e o
sequenciamento dos atos que constituem A partir da adolescência, vão sendo atingi-
a base da maior parte de nossos movimen- dos os níveis mais altos de desenvolvimen-
tos, como levantar, buscar uma jarra de to cognitivo. Os adolescentes já são capa-
água e beber. zes de pensar em termos abstratos, podem
usar metáforas e linguagem simbólica sem
Já o hemisfério direito possui a capacidade maiores dificuldades. O amadurecimento
do processamento das informações visuais do lobo frontal e da amígdala começa a
e espaciais que não podem ser traduzidas prevenir a ocorrência de reações emocio-
em palavras, como, por exemplo, o proces- nais e instintivas, dando lugar a comporta-
samento afetivo das informações. mentos mais bem modulados pelas expe-
riências e pela cognição.
Os hemisférios cerebrais também podem
ser divididos em porções anterior e pos-
terior, quando em referência à divisão fei- PRINCIPAIS
ta pelo sulco central. A porção anterior é
INSTRUMENTOS
responsável pelas respostas motoras e de
comportamento, como o planejamento e a DE AVALIAÇÃO
produção dos movimentos e do sequencia- NEUROPSICOLÓGICA
mento da fala, e pelas funções executivas, NA INFÂNCIA E NA
enquanto a porção posterior se responsa- ADOLESCÊNCIA
biliza pelas funções perceptivas e senso-
riais, como visão, audição, construção bi- e Conforme descreve Miranda (2006), a ava-
tridimensional, reconhecimento de objetos liação infantil, à luz da neuropsicologia do
e rostos e recepção da linguagem. desenvolvimento, é um processo psico-
diagnóstico que tem como foco a relação
Aos 6 anos, uma criança apresenta um cérebro-comportamento. Nessa ótica, as
vocabulário com cerca de 2.600 palavras dimensões do comportamento constituem
e compreende mais de 20 mil (Owens, uma rede dos sistemas emocionais, cogni-
1996 apud Papalia, 2006). A memória au- tivos e de controle intimamente relaciona-
tobiográfica começa em torno dos 4 anos, dos com o funcionamento cerebral.
desenvolvendo-se bem entre os 5 e os 8
anos (Nelson, 1992 apud Papalia, 2006), Além disso, disfunções neuropsicológi-
pois somente após conseguirem colocar cas na infância têm características muito
as lembranças em palavras, as crianças po- mais heterogêneas do que homogêneas,
dem mantê-las em suas mentes e resgatá- pois podem ser resultantes de variações
las a qualquer idade. devidas:
224 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

a) à maturação cerebral que é um fenô- plasticidade e ao uso de estratégias com-


meno complexo e ainda não totalmente pensatórias.
entendido, pois envolve diversos aspectos
como os genéticos, os estruturais e a neu- O ponto mais importante é entender que
roplasticidade; os protocolos de avaliação não devem ser
estáticos, no sentido de que uma função
b) aos fatores ambientais e sociais, como ou disfunção cognitiva pode se expressar
estilos de interação familiar, cultura e mé- em virtude dos vários âmbitos em que se
todos de alfabetização, que exercem um desenvolve, ou seja, pode refletir a intera-
papel crucial no desenvolvimento neurop- ção dos fatores culturais, familiares, esco-
sicológico. lares e do desenvolvimento cerebral.

A avaliação infantil é um processo e, por- Assim, a composição do protocolo pressu-


tanto, pressupõe alguns passos: entrevista põe fornecer a informação necessária para
inicial, observações lúdicas, planejamento responder às nossas hipóteses acerca do
da avaliação, seleção de instrumentos, funcionamento cognitivo, exigindo a fa-
análise e integração dos dados (Costa et miliaridade com os testes, mas também a
al., 2004; Gilmour, 2005; Miranda, 2006). economia de tempo na avaliação. O leitor
Sendo assim, é de extrema relevância na pode encontrar uma literatura vasta sobre
definição de vários distúrbios neuropsico- o assunto. Apresentamos a seguir alguns
lógicos, como os relacionados ao espec- instrumentos para avaliação dessas fun-
tro das lesões cerebrais, os específicos de ções; alguns deles, na nossa experiência,
aprendizagem, como a dislexia, ou o défi- têm sido de extrema valia e atendem a
cit de atenção e hiperatividade, cabendo certos pressupostos que discutimos ante-
ao neuropsicólogo não só estabelecer o riormente.
perfil do déficit (fraqueza) e sua exten-
são funcional, mas também as habilida- Ressaltamos que faremos apenas algumas
des preservadas (forças) (Miranda, 2006). citações dos instrumentos, uma vez que
Pode ser expressa quantitativamente e estes foram descritos mais amplamente ao
qualitativamente. Do ponto de vista quan- longo da presente obra.
titativo, utilizam-se testes psicométricos
e neuropsicológicos, organizados em ba- Atenção
terias fixas ou flexíveis, e os resultados
Testes de atenção seletiva
refletem os principais ganhos ao longo
do desenvolvimento e têm o objetivo de • The Mesulam and Weintraub Cancella-
determinar o nível evolutivo específico da tion Tasks (MWCT): No Brasil, não há
criança (Costa, et al., 2004; Gilmour, 2005; estudos normativos, apesar de alguns
Miranda, 2006). estudos na população clínica serem en-
contrados, como, por exemplo, estudos
Gilmor (2005) destaca que a avaliação de crianças com TDAH (Amaral e Guer-
apresenta, no entanto, dificuldades em reiro, 2001).
se obter um retrato compreensivo de di-
versas funções cognitivas específicas na • Teste de Atenção por Cancelamento:
criança, devido à capacidade que as crian- Semelhante ao MWCT, desenvolvido
ças têm de melhorar seu desempenho no em nosso meio por Montiel e Capovilla
decorrer de uma avaliação devido à neuro- (2007a). Estudos ainda estão sendo con-
Avaliação Neuropsicológica 225

duzidos para a obtenção dos dados nor- seu ambiente, o que comumente chama-
mativos em adultos e crianças a partir mos de inteligência.
de 7 anos.
Como medidas mais amplamente utiliza-
Além desses, é comum o uso dos seguintes das com esse propósito, temos:
testes que são também utilizados como
medida de função executiva: o Teste das • Wechsler Intelligence Scale for Children
Trilhas (Trail Making Test) e o Teste Stroop, [Escala de Inteligência Wechsler para
que serão descritos mais adiante (ver se- Crianças] (WISC; Wechsler, 1949): Em
ção “Funções executivas”). 1991, foi lançada sua terceira edição,
mundialmente utilizada, com tradução
Testes de atenção sustentada e validação brasileiras a partir de 2002
• O Teste de Desempenho Contínuo (Con- (Wechsler, 2002); em 2004 (Wechsler,
ner’s Continuous Performance Test – 2004), sua quarta edição passou a ser
CPT): Amplamente utilizado no auxilio ao utilizada nos EUA, com subtestes dife-
diagnóstico dos transtornos da atenção. rentes da edição anterior. Pelo fato de
Há um estudo na população brasileira fornecer diversos indicadores como
que apresenta dados de desempenho de o QI Verbal e de Execução, o QI Total,
384 crianças na idade escolar (Miranda além de quatro índices fatoriais (Com-
et al., 2008) e crianças pré-escolares de preensão Verbal, Organização Percep-
tual, Velocidade de Processamento e
4 a 5 anos utilizando a versão Conner´s
Distratibilidade), essa escala tornou-se
Kiddie CPT. Muitos autores referem que
o padrão ouro de avaliação da capaci-
apesar de o CPT ter alta sensibilidade
dade cognitiva global.
(em torno de 88% na detecção do TDAH),
ele apresenta baixa especificidade (da
• Stanford Binet Intelligence Scale (SB-IV;
ordem de 20 a 37%) para a identificação
Thorndike, Hagen e Sattler, 1986): Rei-
de diferentes subtipos de TDAH.
nou por diversos anos como a medida
de inteligência mais amplamente utili-
• TAVIS-III: Desenvolvido em nosso meio
zada até a criação da Escala Wechsler
originalmente por Duchesne e Mattos
de Inteligência. Ela foi revolucionária,
(1997). A normatização do TAVIS-III
pois focalizava os processos mentais su-
foi realizada com uma amostra de 631
periores, como as capacidades de julga-
crianças e adolescentes de 6 a 17 anos
mento e de raciocínio. Ainda hoje, em
da Cidade do Rio de Janeiro.
sua quarta edição (SB-IV), ela é bastante
Inteligência utilizada na prática clínica, sendo for-
mada por 15 subtestes que compõem os
É bastante comum que o neuropsicólogo índices de Raciocínio Verbal, Raciocínio
necessite de uma medida de capacidade Quantitativo, Memória de Curto Prazo
mental geral de seu paciente, assim, a e Abstração Visual, fornecendo escores
utilização de testes de inteligência, junta- múltiplos e um escore total, que corres-
mente com outras fontes de informação, ponde ao “g”, inteligência geral.
dará ao clínico uma importante informa-
ção sobre a capacidade que o indivíduo Em algumas ocasiões, não é possível que
tem de agir com um propósito, de pensar o clínico utilize baterias tão extensas para
racionalmente e de lidar com eficácia em uma avaliação mais global das capacida-
226 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

des do paciente. Assim, foram criadas 2002), assim como a memória visual pode
formas “abreviadas” que forneçam igual- ser acessada pela recuperação da figura
mente um escore único total da capacida- de Rey (Rey, 1998/1999). Entretanto, esses
de mental dos indivíduos. Dois exemplos instrumentos não são suficientes para um
interessantes e amplamente utilizados exame minucioso do funcionamento da
são: a) o WASI (Wechsler Abbreviated Sca- memória.
le for Intelligence, 1999), o qual tem duas
versões: uma com dois subtestes (Vocabu- Existe uma bateria de testes para avaliar
lário e Raciocínio Matricial) e outra com a memória em crianças, adolescentes e
quatro (Vocabulário, Semelhanças, Cubos adultos, porém ainda não validada e pa-
e Raciocínio Matricial) e dispõe de normas dronizada para o Brasil, mas que é mui-
para idades entre 6 e 89 anos. Seu propó- to utilizada na literatura internacional, a
sito é fornecer medidas de QI Verbal, QI Wide Range Assessment of Memory and
de Execução e QI Total em um tempo cur- Learning (WRAML). Essa bateria já existe
to (cerca de 30 minutos); b) e o Peabody em duas versões (WRAML e WRAML II).
Picture Vocabulary Test-III (PPVT-III, 1997), A primeira versão foi criada para avaliar
inicialmente planejado para ser uma men- crianças de 5 a 17 anos e 11 meses. A ver-
suração do vocabulário receptivo, porém, são II avalia crianças e adultos de até 90
seu uso foi ampliado como um teste para anos. A bateria é composta por subtestes
medida de capacidade intelectual, uma vez que oferecem estímulos visuais ou verbais.
que vários estudos mostraram grande cor- A versão II oferece as seguintes divisões:
relação entre esse teste e outras mensura- provas de memória verbal, visual e de
ções mais extensas e complexas da inteli- atenção/concentração, além dos subtestes
gência, como o WISC-III e a Stanford-Binet. opcionais e das tarefas de reconhecimento
O PPTV-III pode ser aplicado em indivíduos (Adams e Sheslow, 2003).
entre 3 e 90 anos e tem como tempo de
A inserção de provas elaboradas para
duração entre 12 e 15 minutos.
avaliar a memória operacional se deve
Memória ao papel preponderante desta função no
desempenho cognitivo, principalmente
A memória é uma função cognitiva funda- no que se refere à compreensão da lin-
mental para o aprendizado, seja este na guagem, à aprendizagem e ao raciocínio
área acadêmica ou social. Aprender con- (Baddeley e Hitch, 1974 apud Gathercole e
ceitos e aprender a modular o comporta- Baddeley, 1993).
mento em situações diferentes requer que
informações sejam memorizadas e evoca- Funções executivas
das posteriormente. No entanto, apesar
da importância em termos de aprendiza- Capacidade de planejamento
do, a avaliação dos processos mnésticos é • Torre de Hanói: Tem o objetivo de ava-
uma área bastante carente em termos de liar a capacidade de planejamento e
instrumentos validados e padronizados pode ser usado em crianças a partir
para a população brasileira. de 6 anos. Ainda não há padronização
brasileira.
A memória auditiva pode ser avaliada
pelo subteste Dígitos da Escala Wechsler • Cubos (Wechsler, 2002): Subteste da
de Inteligência para Crianças (Wechsler, escala de execução que avalia orga-
Avaliação Neuropsicológica 227

nização, percepção, análise e síntese. Flexibilidade mental


Requer boa coordenação visuomotora
• Wisconsin Card Sorting Test (Heaton,
para reproduzir construtos abstratos.
1981; Spreen e Strauss, 1998): Esta prova
A rapidez e a facilidade com que o
avalia a habilidade para formar concei-
examinando percebe as relações en-
tos abstratos e a flexibilidade mental em
tre os cubos apresentados e o modelo
tarefa que requer a manutenção aten-
desenhado, bem como o planejamen-
cional quando é necessário identificar
to e o estabelecimento de estratégias,
e seguir um mesmo critério, ou mesmo
fornecem indícios a respeito do nível
quando é preciso modificá-lo a partir de
de conceitualização visuoespacial
feedbacks externos. O WCST foi padro-
(Cunha, 2002).
nizado para a população brasileira, em
sujeitos a partir de 6 anos e 6 meses.
• Armar Objetos (Wechsler, 2002): Subtes-
te da escala de execução que avalia an-
• Trail Making Test (Spreen e Strauss,
tecipação e programação de elementos
1998b): O objetivo desta prova é avaliar
parciais em um todo.
a atenção alternada, a qual requer que
Controle inibitório o examinando alterne o foco atencional
entre dois estímulos concorrentes. A
• Stroop Color-Word Test (Spreen e
prova é composta por duas partes, sen-
Strauss, 1998a): Prova que recruta
do a execução de ambas cronometrada.
atenção seletiva, flexibilidade mental
Ainda não há padronização para a po-
e controle inibitório. A literatura inter-
pulação brasileira. Normas americanas
nacional desenvolveu versões para uso
de adultos a partir de 15 anos, e crian-
em crianças, que não requerem habili-
ças (versão Color Trail Test) de 6 a 15
dades de leitura. Duncan (2006) apre-
anos podem ser encontradas em Spreen
senta um estudo com 130 estudantes
e Straus (1998).
de 12 a 14 anos utilizando a versão
Victoria. Capacidade de tomada de decisões
• Iowa Gambling Task (Bechara, 1994): É
• Pareamento de Figuras Familiares –
uma tarefa para avaliar a capacidade de
MFFT – 20 (Matching Familiar Figure
tomar decisões. Estudos com adultos
Test; Cairns e Cammock, 2002): É uma
são encontrados em grande número na
medida de controle inibitório frente aos
literatura internacional e mais recente-
estímulos visuais. O examinando deve
mente foram realizadas algumas pes-
identificar entre seis possibilidades a
quisas com a população infantil (Kerr e
figura que é exatamente igual à figura
Zelazo, 2004; Huizenga et al., 2007).
alvo. O teste oferece uma medida de
impulsividade e uma de ineficiência. A Funções visuoespaciais e
combinação entre as medidas mostra se
o examinando responde rapidamente,
visuoconstrutivas
mas é eficiente em sua análise, ou se ele Os principais instrumentos brasileiros uti-
responde impulsivamente e é ineficien- lizados para avaliar a visuopercepção, na
te. Ele ainda pode demorar a responder, criança, são os testes Completar Figuras
mas ser eficiente, ou demorar e ainda do WISC-III (2002) e o Rey Osterreith Com-
assim cometer erros. A prova ainda não plex Figure Test (1999); para a avaliação da
está padronizada para o Brasil. visuoconstrução, podemos citar os subtes-
228 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

tes dos Cubos e de Armar Objetos também ca tradicional em centros de saúde, com
da bateria WISC-III. diversos encontros individuais e aplicação
de diversas testagens e procedimentos,
No subteste de Completar Figuras (WISC- vem sendo questionada por administrado-
III), são avaliados o reconhecimento de res da área da saúde em função do custo
objetos, a discriminação visual e a habili- financeiro que esta representa, destacan-
dade para diferenciar detalhes. O teste de do a importância da avaliação neuropsi-
Figura Complexa possibilita ao clínico ava- cológica infantil ser economicamente efi-
liar tanto habilidades visuoespaciais quan- ciente, o que tem sido um desafio para os
to organizacionais da criança. centros de saúde no Brasil.

Ao montar um quebra-cabeças organi- Comumente, as crianças chegam aos cen-


zando suas partes, no subteste de Armar tros de diagnóstico e tratamento especia-
Objetos (WISC-III), é possível avaliar as ca- lizados por apresentarem dificuldades não
pacidades visuomotoras, de organização esperadas para a idade. Os pais, profes-
perceptual e de integração das partes em sores ou outros profissionais de saúde e
um todo. É considerado um teste mais fácil de educação que acompanham a criança
que o de Cubos (WISC-III) por ser compos- percebem, por exemplo, dificuldades com
to por objetos familiares às crianças como a leitura, com o cálculo, na interação com
uma bola e um cavalo. outras crianças, “não aprende”, “não para
quieto”, “não obedece”, “não acompanha
A AVALIAÇÃO a turma”, etc.
NEUROPSICOLÓGICA
As crianças e adolescentes atendidos nes-
NOS TRANSTORNOS ses centros apresentam, em sua maioria,
DO DESENVOLVIMENTO: como expressão da patologia, problemas
A IMPORTÂNCIA comportamentais, atrasos no desenvolvi-
DO DIAGNÓSTICO mento neuropsicomotor e dificuldades de
DIFERENCIAL aprendizagem. Tais aspectos podem ser in-
vestigados através do processo de avalia-
Os estudos em neuropsicologia do desen- ção neuropsicológica, em que uma gama
volvimento constituem um campo amplo de técnicas e instrumentos será utilizada
de pesquisas clínicas e científicas ao pos- para o levantamento de uma hipótese
sibilitar maior conhecimento do desenvol- diagnóstica, já que a avaliação é sempre
vimento cognitivo e emocional da criança, um corte transversal: avaliação pontual
bem como dos problemas de comporta- naquele momento do desenvolvimento
mento e aprendizagem associados. Nos da criança. Assim, a avaliação tem como
últimos anos, dada a complexidade de tais objetivos:
fatores, tem sido cada vez mais importante
a atuação interdisciplinar no diagnóstico e • Auxílio no diagnóstico diferencial entre
na intervenção em crianças com distúrbios transtorno de aprendizagem e deficiên-
do neurodesenvolvimento. cia intelectual mental. Trata-se de uma
dúvida bastante frequente, uma vez que
Carey e Konkol (2001) destacam que a crianças com transtornos de aprendiza-
viabilidade da avaliação neuropsicológi- gem podem apresentar alterações com-
Avaliação Neuropsicológica 229

portamentais que se assemelham àquelas te naqueles que lidam com crianças na


observadas em crianças com limitações área de saúde mental, tais informações
intelectuais propriamente ditas. são, em geral, coletadas por um médi-
co: sobre a doença atual, a queixa prin-
• Mapeamento cognitivo nos quadros cipal, a história patológica pregressa
psiquiátricos de início na infância e e do desenvolvimento, assim como a
na adolescência, como, por exemplo, história familiar, os medicamentos em
o transtorno do déficit de atenção/ uso e outros exames já realizados que
hiperatividade, transtorno bipolar pe- tenham importância diagnóstica.
diátrico, transtornos abrangentes do
desenvolvimento, entre outros. Nos Em outros centros, principalmente quando
transtornos psiquiátricos é comum o há uma equipe interdisciplinar bem treina-
envolvimento das funções frontais, da, essa entrevista pode ser realizada por
ou seja, que ocorram disfunções exe- qualquer um dos profissionais. Tradicio-
cutivas. As funções executivas são im- nalmente, após a entrevista, é agendado o
portantes para o aprendizado e o de- primeiro contato com a criança, que pode
senvolvimento da vida acadêmica e da ser por meio de uma entrevista lúdica, se-
adaptação psicossocial. guida então da seleção e da utilização de
instrumentos de exame. Tais procedimen-
• Em pacientes epilépticos a avaliação tos requerem inúmeros encontros e ses-
neuropsicológica auxilia no diagnóstico sões muitas vezes individualizadas.
“localizatório” em relação à área epi-
leptogênica, ao mapeamento cognitivo Recentemente, Navatta e colaboradores
pré-cirúrgico, à diferenciação quanto (2009) publicaram uma experiência que
a distúrbios cognitivos decorrentes de descreve um modelo de triagem com um
descargas epilépticas ou do uso de an- enfoque diagnóstico e, principalmente,
ticonvulsivantes e à diferenciação entre que pudesse ser realizado em grupo. O
déficits funcionais ou lesionais. modelo estabelece que, concomitante-
mente à entrevista de anamnese reali-
Porém, muitas vezes, pais, professores ou zada com os pais, a criança participe de
profissionais que lidam com a criança ne- uma atividade em grupo de três ou qua-
cessitam de um diagnóstico funcional, ou tro crianças e com a presença de profis-
seja, mais do que o “rótulo” diagnóstico, sionais de áreas diferentes (psicopedago-
necessitam de um maior conhecimento gia, fonoaudiologia e neuropsicologia).
do desenvolvimento cognitivo e emocio- Nessa atividade são realizadas dinâmicas
nal da criança, bem como dos problemas de apresentação, execução de desenhos
de comportamento e de aprendizagem livres, contagem de histórias, tarefas sim-
associados. ples de escrita e de matemática; tais ati-
vidades são cuidadosamente observadas
O processo de avaliação que visa ao diag- pelos profissionais, os quais anotam sis-
nóstico funcional pode ser basicamente tematicamente no Protocolo de Triagem
construído a partir de “filtros”: Diagnóstico (ver descrição da triagem e
do protocolo completo em Navatta et al.,
• Entrevista inicial: Geralmente essa eta- 2009) os comportamentos observados, de
pa inicial de investigação é uma anam- forma que os aspectos pedagógicos, os
nese. Em alguns centros, principalmen- cognitivos, a linguagem, o comportamen-
230 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

to e as atitudes apresentados pela criança dade Mental Colúmbia; Matrizes Progres-


auxiliam no estabelecimento de hipóteses sivas de Raven (Raven e Raven, 1984).
e dos métodos de investigação que serão
utilizados em cada caso. • Avaliação da atenção: Teste de Aten-
ção por Cancelamento; Conners´ Con-
• Etapa de escolha dos testes: Essa etapa, tinuous Performance Test; Stroop Color
que vai compor a bateria de avaliação Test; Trail Making Test; MFFT (Matching
neuropsicológica, também tem seme- Familiar Figure Test).
lhanças e diferenças em alguns centros.
Mas, de forma geral, é determinada de • Processos mnésticos: WRAML (Wide
acordo com a faixa etária e com vistas a Range Assessment of Memory and Lear-
oferecer dados que respondam à “per- ning); Figura Complexa de Rey; Dígitos,
gunta” feita no encaminhamento. Corsi e Countig Span; memória visual
através do teste Gestáltico de Bender.
Em alguns centros, o médico pode gerar
uma hipótese diagnóstica e, juntamente • Funcionamento executivo: Figura Com-
com o neuropsicólogo, estabelecer uma plexa de Rey; Fluência verbal; Wiscon-
bateria de testes a ser realizada. Em ou- sin Card Sorting Test; subtestes Cubos e
tros, com a equipe interdisciplinar, após Armar Objetos do Wisc-III.
uma discussão clínica entre os profissio-
nais da equipe que acompanharam a eta- • Funções motoras e praxias: Provas do
pa inicial, se estabelecem os métodos de Exame Neurológico evolutivo (ENE) de
investigação necessários para cada caso dominância lateral, equilíbrio estático
e ocorre a avaliação interdisciplinar. As e dinâmico, coordenação apendicular e
crianças são submetidas, nessa segunda tronco-membros, persistência motora,
fase, a um protocolo específico, abrangen- noção direita-esquerda, praxias ideató-
do investigação sociofamiliar, neuropsico- ria e motora.
lógica, neurológica/psiquiátrica, avaliação
psicopedagógica e fonoaudiológica. • Função visuoconstrutiva: Teste gestáltico
de Bender (Koppitz, 1989); Figura Com-
O protocolo pode ser elaborado a partir plexa de Rey; Bastões de Goldstein.
dos pressupostos discutidos inicialmen-
te, ou seja, a queixa apresentada, o nível • Aspectos afetivo-emocionais : Esca-
evolutivo da criança, o tempo e o custo. la Child Behavior Cheklist; Escala de
A seguir, segue alguns dos testes utiliza- avaliação do Comportamento Infantil
*
dos em nossos centros, os quais foram para o Professor EACI-P; desenho livre;
descritos mais amplamente no início des- par-educativo; Questionário desidera-
te capítulo e na literatura nacional e in- tivo; CAT (Children Apperception Test)
ternacional. (Bellak e Bellak, 1981; Montagna, 1989)
e HTP (Retondo, 2000).
• Nível intelectual: Escala Wechsler de Inte-
ligência para Crianças; Escala de Maturi- A inclusão de uma ou outra tarefa na in-
vestigação neuropsicológica dependerá
da queixa apresentada – por exemplo, em
* Como os centros aqui descritos estão inseridos em
hospital escola, o uso de instrumentos com a finalida- casos de TDAH, o exame neuropsicológico
de de pesquisa fica autorizado. pode ser mais objetivo, com provas que
Avaliação Neuropsicológica 231

avaliam o nível intelectual, os processos palavras, e são observadas a velocidade


atencionais, as funções executivas e moto- de sua fala, a entonação, a alteração ar-
ras, pois muitas vezes os déficits cognitivos ticulatória, entre outros.
em casos de TDAH são mais específicos.
Rizzuti e colaboradores (2008) mostram a • Compreensão: narrativa e compreensão
abordagem neuropsicológica como auxí- de ordens simples, compreensão de his-
lio diagnóstico do TDAH tória e de duplo sentido.

Mas, em casos de queixas de distúrbios de • Triagem do processamento auditivo-


aprendizagens, o protocolo deve abranger central e discriminação auditiva.
ainda um importante exame das habilida-
des de linguagem oral, escrita e matemá- • Avaliação da leitura: leitura em voz alta
tica, pois como ressalta Capellini (2006) “a de frases, palavras, pseudopalavras;
avaliação neuropsicológica deve verificar leitura em voz alta e silenciosa de um
se a disfunção está alterando a aquisição de texto.
estratégias de leitura, mais especificamente
de estratégias fonológicas, resultando em • Avaliação da escrita: leitura sob cópia e
falhas na automatização da decodificação ditado de frases, palavras, pseudopala-
fonológica, que geralmente impedem o vras e escrita espontânea.
acesso ao significado das palavras e textos,
comprometendo o objetivo final da leitura, • Avaliação da matemática: com tarefas
ou seja, a compreensão do texto lido”. que envolvem as principais operações
que a criança deve fazer (montar) no
• Aspectos pragmáticos (intencionali- papel, assim como cálculo mental.
dade), sintáticos e semânticos: onde a
criança pode executar algumas tarefas Para avaliação desses aspectos o leitor
como contar uma história sobre um pode encontrar diversas tarefas em Con-
desenho, definição e categorização de demarím e Medina (2005).

Dicas importantes para uma avaliação neuropsicológica infantil


• Uso de instrumentos diagnósticos adequados
• Avaliação qualitativa (observação dos comportamentos do paciente – por exemplo, ansiedade,
desatenção às instruções, impulsividade, cansaço, etc.)

A seleção dos testes deve oferecer um panorama das funções cognitivas, favorecendo um exame
eficiente para permitir ao examinador formar um diagnóstico dos prejuízos cognitivos, de forma
que o resultado final forneça um perfil neuropsicológico do paciente. Sendo assim, o protocolo
deve abranger:
• Atenção: dividida, sustentada, focalizada.
• Flexibilidade cognitiva
• Memória: curto e longo prazo, verbal e visual.
• Processos intelectuais: raciocínio, abstração, pensamento.
• Funções motoras: movimentos, lateralidade, entre outros.
• Funções visuais: percepção, discriminação.
• Organização visuoespacial e visuoconstrutival.
232 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

REFERÊNCIAS Duchesne, M., & Mattos, P. (1997).


Normatização de um teste
Adams, W., & Sheslow, D. (2003). Wide range computadorizado de atenção visual.
assessment of memory and learning Arquivos de Neuropsiquiatria, 55(1), 62-69.
(WRAML-II) (2nd ed.). Wide Range.
Dunn, L.M., & Dunn, L.M. (1997). Peabody
Amaral, A.H., & Guerreiro, M.M. (2001). Picture Vocabulary Test: Third Edition:
Attention defici