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RESUMINDO E RECORDANDO

Papel do exercício físico no


tratamento do paciente asmático
AUTORES: Felipe A R Mendes1, Rafael Stelmach2, Alberto Cukier2, Milton A Martins3, Celso R F Carvalho1

1
SERVIÇOS: Departamento de Fisioterapia – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)
2
Disciplina de Pneumologia – Instituto do Coração (InCor)
3
Departamento de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina (USP)

Este trabalho teve o financiamento Fundação de Amparo à Pesquisa de São Paulo (2009/53817-9 e
2009/53904-9) e Conselho Nacional de Pesquisa (480869/04-9).

Introdução Nas últimas duas décadas, a introdução de intervenções


A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas não farmacológicas centradas principalmente na educação
que causa um aumento da responsividade brônquica frente e no treinamento físico têm mostrado benefícios quando
a diversos estímulos1. A doença possui elevada prevalência associados ao tratamento clínico-medicamentoso14.
e morbidade 1 e, muitas vezes, esta associada com
manifestações sistêmicas como obesidade2, desbalanço do Condicionamento físico para pacientes
sistema nervoso autônomo 3 , alterações posturais 4 , asmáticos
inflamação sistêmica5, baixo condicionamento físico6,7, O conhecimento e o manejo da asma evoluíram de tal
ansiedade, depressão8 e comprometimento das atividades modo que o treinamento físico é hoje considerado um fator
de vida diária e da qualidade de vida9. importante do programa de reabilitação pulmonar 15. O
Para os asmáticos, a realização de atividade física é um
treinamento físico deve objetivar o aumento da capacidade
desafio, seja pela dispnéia vivenciada durante o exercício
física e na independência nas atividades da vida diária (AVD),
ou pelo receio em senti-la, que faz com que o indivíduo evite
melhorar a qualidade de vida e reduzir os sintomas do
a realização de esportes e a participação em diversas
desconforto respiratório, as internações e o impacto
atividades em grupo o que traz conseqüências psicossociais9.
psicossocial ocasionado pela doença 15 . O paradigma
Por essa razão os portadores de asma tendem a ser menos
referente ao condicionamento físico no paciente asmático
ativos e menos condicionados fisicamente que seus pares
começa a ser modificado devido aos achados que mostram
saudáveis 6,7, permanecendo afastados ou inativos das
os seus benefícios nas duas últimas décadas. Neste sentido,
atividades em grupo, o que contribui para aumentar o
já foi demonstrado que mesmo em pacientes em tratamento
sentimento de “distância da normalidade” vivenciado por
clínico-medicamentoso otimizado, o treinamento físico
esses indivíduos11,12. A inatividade física resulta em quadros
melhora a capacidade aeróbia máxima (VO2 máx)16, os fatores
de dispnéia na presença de esforços cada vez menores,
de saúde relacionados à qualidade de vida (FSRQV)17 e o
ocasionando aumento progressivo das limitações para a
controle clínico18 bem como reduz os sintomas de asma17,19,
realização das atividades de vida diária (AVD) e deterioração
o broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE)20 e a resposta
da capacidade funcional do paciente13.
inflamatória pulmonar21.
Com todo este comprometimento sistêmico parece lógico
a necessidade de um enfoque que vai além do tratamento
clínico-medicamentoso, e envolva uma abordagem Benefícios em crianças
multiprofissional. Esta idéia vem de acordo com o conceito Os primeiros estudos avaliando os efeitos do treinamento
mais amplo de um programa de reabilitação pulmonar que físico em crianças asmáticas datam das décadas de 50 e 6022,23.
pode ser definido como um programa multiprofissional de Dentre esses estudos, Petersen e cols. 23 aplicaram um
cuidados a pacientes com alteração respiratória crônica que programa de treinamento constituídos de exercícios
engloba o estabelecimento de: 1) diagnóstico preciso da calistênicos, jogos e atividades de auto-cuidado em crianças
doença primária e das suas co-morbidades; 2) tratamento portadoras de asma persistente moderada ou grave e
farmacológico; 3) orientação nutricional; 4) programa mostraram melhora do condicionamento físico, da função
educacional; 5) treinamento físico; e, 6) apoio psicossocial. pulmonar e do rendimento intelectual bem como diminuição

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do absenteísmo escolar. Posteriormente, Varray e cols.,24 positiva de si mesmo e que se contrapõe a sua auto-
observaram melhora no condicionamento cardiorrespiratório percepção de estar doente e dependente, fato que poderia
e redução da ventilação para a mesma carga de trabalho explicar a redução dos níveis de depressão e ansiedade após
(isocarga), ou seja, um aumento no limiar ventilatório. Além programas de treinamento físico nesses indivíduos31. Neste
da melhora no condicionamento cardiorrespiratório, Neder sentido, Mendes et al 17 mostraram que o treinamento físico
e cols. 11 encontraram uma redução do uso de melhorou a capacidade aeróbia máxima e reduziu os níveis
corticosteroides. de depressão e ansiedade em pacientes com asma presidente
Mais recentemente, Fanelli e cols.20 verificaram que o moderada ou grave e melhorou os FRQV. Além disto, os
treinamento físico em crianças asmáticas promoveu melhora pesquisadores observam que os pacientes submetidos ao
da capacidade física máxima e sub-máxima bem como dos exercício aumentaram o número de dias livres de sintomas
FSRQV e redução da intensidade do BIE sendo que na maioria de asma tais como tosse, chiado no peito, falta de ar, entre
das crianças, o BIE deixou de ocorrer. Interessante notar outros. Estes resultados foram posteriormente corroborados
que estes efeitos ocorreram apesar das crianças do grupo pelos estudos de Dogra e cols.18 que observaram uma melhora
treinado ter recebido menores doses de esteróides do controle clínico em adultos asmáticos e de Turner e col 30
inalatórios. Basaran e cols.19 também avaliaram o efeito do que verificaram melhora os FSRQV e do controle clínico bem
como redução da depressão em idosos asmáticos.
treinamento físico nos FSRQV e observaram sua melhora
Interessante notar que o estudo de Mendes e cols.17 mostrou
bem como redução dos sintomas de asma apenas no grupo
que os pacientes que obtiveram os maiores benefícios foram
que realizou exercício físico.
aqueles que tinham maiores níveis de ansiedade e depressão
sugerindo que estes seriam os que mais se beneficiariam
Benefícios em adultos
com este tratamento.
A asma não é uma doença exclusiva da infância e a sua
Atualmente, ainda são poucas as explicações sobre os
prevalência e morbidade em adultos também é elevada25.
possíveis mecanismos que estão envolvidos com os
Segundo DATASUS26 na faixa de adultos jovens (20 a 29
benefícios de um programa de reabilitação na asma. Porém,
anos) a asma tornou-se, em alguns anos, a primeira causa de
algumas hipóteses são discutidas: 1) aumento dos limiar
internação. Deste modo, o interesse em programas de
anaeróbio com consequente redução da ventilação minuto
treinamento fisco nesta população tem crescido. Emtner e
para a mesma carga de trabalho32 ; 2) redução da inflamação
cols.27 submeteram 26 adultos portadores de asma leve e
pulmonar21 ; 3) aumento da auto-estima e da confiança do
moderada a um programa de reabilitação e os seus resultados
paciente que passa a desenvolver uma imagem positiva de
mostram uma melhora da função pulmonar, da capacidade
si mesmo e que se contrapõe a sua auto-percepção de estar
de trabalho e da tolerância ao exercício e uma diminuição na
doente e dependente; 4) melhora da capacidade ventilatória
frequência de aparecimento de BIE. Estes benefícios
alcançados após um programa de reabilitação se mantiveram, devido ao aumento da mobilidade da caixa torácica,
mesmo após 3 anos do término do programa, principalmente fortalecimento do diafragma e/ou distensão da musculatura
nos pacientes que continuaram a se exercitar por, pelo menos, lisa brônquica25.
uma ou duas vezes por semana12.
Cochrane & Clark 28 verificaram que o treinamento físico Prescrição de treinamento físico para
aeróbio melhorou a capacidade de exercício que estava asmáticos
associado com uma queda dos níveis de lactato sanguíneo, O tipo de treinamento físico bem como a intensidade,
da liberação de dióxido de carbono e da ventilação minuto frequência e duração são bases fundamentais e através da
em relação ao consumo de oxigênio. Essa adaptação sua organização dentro do protocolo de treinamento
metabólica ao treino de endurance deve ser particularmente promoverão as adaptações fisiológicas necessárias para
relevante em pacientes asmáticos por diminuir a ventilação evolução do condicionamento físico desejado33.
durante o exercício e reduzir a sensação de dispnéia. Tipos de treinamento físico: Todas as evidências até o
Somando-se a esses achados, Hallstrand e cols.29 verificaram presente momento, avaliaram os benefícios do efeito do
que após 10 semanas de condicionamento físico aeróbio treinamento físico aeróbia (isoladamente ou associado) para
houve uma melhora significativa na ventilação voluntária pacientes asmáticos, tais como: caminhada, corrida, ciclismo,
máxima e do volume minuto, porém não houve alteração do ginástica, subida de degraus, a dança e a natação15,16,25.
volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1). Esses Importante notar que, apesar de há muito a natação estar
achados mostram que o treinamento aeróbio melhora o sendo prescrita como a melhor atividade física para
condicionamento cardiorrespiratório e reduz a hiperpnéia asmáticos, não existem evidências científicas para tal
durante o exercício o que pode explicar a redução da falta de prescrição terapêutica. Uma das possíveis explicações para
ar durante o esforço. se sugerir a natação é devido ao fato desta atividade ser
Acredita-se ainda que a prática de atividades esportivas realizada em ambiente aquecido e úmido o que teoricamente
contribua para aumentar a auto-estima e a confiança do reduziria a intensidade de BIE. Porém, alguns cuidados
paciente asmático, que passa a desenvolver uma imagem devem ser tomados principalmente no tocante aos níveis de

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cloro da piscina que pode ser um dos desencadeadores de programa do treinamento. Desta forma, é possível minimizar
crises asmáticas. É importante ressaltar também que as o desconforto e os riscos por um treinamento acima da
piscinas atualmente consideradas mais seguras porque tem intensidade tolerada assim como evitar que o treinamento
o tratamento com sal não estão fora dos cuidados porque esteja aquém da capacidade dos pacientes.
elas possuem cloro em menor concentração. Baseado nas
evidências da literatura, podemos sugerir que a única Frequência: Para uma melhor adaptação fisiológica, o
recomendação quanto à modalidade de exercício é que esta ACSM 33 recomenda uma freqüência do programa de
seja aeróbis e englobe grandes grupamentos musculares. atividade física entre 3 a 5 vezes por semana, entretanto
Entretanto, outros fatores também devem ser levados em essa variável depende muito da intensidade e duração do
consideração para a recomendação da atividade física ou treinamento. Porém, grande parte dos estudos avaliando o
atividade esportiva tais como: a estrutura e a higiene do efeito da reabilitação de pacientes asmáticos apontam que a
local, a habilidade dos pacientes, as condições frequência de duas vezes é suficiente para trazer bom
socioeconômicas e culturais e a atividade preferida pelo benefícios aos pacientes asmáticos. Apesar disto, é
paciente. Consideramos que a melhor modalidade de importante ressaltar que talvez uma maior frequência de
exercício é aquela em que o paciente melhor se adapte, tenha treinamento pode promover uma melhora da capacidade
prazer em realizá-la, o local seja isento de fatores física mais rápida e de maior amplitude. Se considerarmos a
desencadeantes alérgicos e respeite as suas condições aderência do paciente, os custos e as limitações de estrutura
sócio-econômicas e culturais. Assim, os pacientes terão física, a realização do treinamento de 2 a 3 sessões semanais,
maior aderência e rendimento na prática do exercício. pode apresentar a melhor relação custo-benefício.
Duração da sessão: Os protocolos de treinamento físico
variam muito quanto à sua duração. No entanto, os trabalhos Duração do Programa: A duração ideal deve ser aquela
inclusos na última revisão sistemática16 assim como os estudos que produz os efeitos máximos em cada um, sem tornar-se
clínicos controlados mais recentes.17,18,20,21,30 são realizados onerosa 38 . Na literatura,os programas para pacientes
dentro entre 30 a 90 minutos, que é preconizado pelo consenso asmáticos variam entre 4 e 24 semanas porém, a grande
do Colégio Americano de Medicina do Esporte 33 . É importante maioria dos estudos utilizam programas de reabilitação com
ressaltar que, apesar disto, poucos estudos descrevem duração de 8 a 12 semanas.
adequadamente a composição das sessões, ou seja, tempo de
aquecimento, condicionamento e recuperação, fatos Perspectivas futuras
considerados importantes para evitar o desencadeamento de Apesar das evidências sobre os benefícios do exercício
BIE 34. Pela nossa experiência, recomendamos que o tempo de físico em pacientes asmáticos observado nas duas últimas
aquecimento e desaquecimento seja entre 5 e 10 minutos e o décadas, várias questões ainda permanecem em aberto tais
tempo de condicionamento superior a 20 minutos. como: i) os mecanismos que levam a melhora dos sintomas,
FSRQV e a inflamação pulmonar nos pacientes asmáticos; ii)
Intensidade: A intensidade do exercício é o principal fator o efeito do exercício físico na hiperrresponsividade brônquica
para desencadear as adaptações crônicas e do e na mecânica respiratória; iii) os efeitos do exercício físico a
condicionamento físico33. Para asmáticos, a intensidade longo prazo e como aumentar a adesão do paciente asmático;
aplicada nos protocolos de treinamento físico varia de e, iv) os benefícios de outras modalidades de exercício tais
moderada a alta16, 17,18,20,21,30. O teste cardiopulmonar de como exercícios resistidos e o treinamento intervalado.
esforço que determina a capacidade aeróbia máxima (VO2max)
é considerado padrão ouro para prescrição da intensidade Conclusão
do exercício33 e seu uso tem sido freqüente nos estudos com As repercussões clínicas da asma vão além das desordens
pacientes asmáticos16, 17,18,20,21. Entretanto, o seu custo e pulmonares, o que reforça a necessidade de uma abordagem
dificuldade de realização no dia-a-dia, tornam difícil multidisciplinar do paciente. Evidências científicas recentes
prescrever a atividade baseado neste teste. Por causa disto, demonstram que a melhora do condicionamento físico exerce
outras ferramentas têm sido utilizadas tais como: a escala de um importante papel na melhora clínica e funcional dos
percepção de esforço (Borg), a frequência cardíaca máxima pacientes asmáticos que, associadas ao baixo custo e a
predita para a idade27 e a de reserva35 , o teste de caminhada ausência de efeito colateral do exercício, sugerem a sua
de seis minutos 30 , o Shuttle Walk Test 36 e o limiar indicação na prática clínica desde que os pacientes estejam
anaeróbio37. em tratamento clínico-medicamentoso.
Baseado em nossa experiência, parece importante a
associação de, pelo menos, dois parâmetros para a prescrição
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