ANEXO N° 18

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

(Según D.S. 024 - 2016 MEM)
ÁREA : ________________________________________
LUGAR : ________________________________________

FECHA : ________________________________________

HORA INICIO : ________________________________________

HORA FINAL : ________________________________________

NÚMERO : ________________________________________

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON BARBIQUEJO ARNÉS DE SEGURIDAD RESPIRADOR P/GASES, POLVO

MAMELUCO CHALECO DE SEGURIDAD PROTECTOR VISUAL

GUANTES PROTECTOR AUDITIVO OTROS

ZAPATOS DE SEGURIDAD CORTAVIENTO BLOQUEADOR SOLAR

....................................................
....................................................

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.- PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor SSOMA

Jefe de Área donde se realiza el trabajo