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de Enfermería
Procedimientos y técnicas
Autores
Julián Ordóñez Ropero
M.ª Luz Erdozain Campo
Rafael Llorens Ortega
Revisión técnica
Saturnino Mezcua Navarro
ÍNDICE
ÍNDICE
9.7. Exudado vaginal 43
9.8. Toma de esputo 43
9.9. Glucosuria y cetonuria 43
9.10. Sedimento y urocultivo de orina 44
ÍNDICE
TEMA 18. CUIDADOS DE ESTOMAS INTESTINALES Y URINARIOS 112
18.1. Cuidados generales 112
18.2. Enema de limpieza 113
18.3. Extracción de fecalomas 114
- BIBLIOGRAFÍA 144
Procedimientos y técnicas
Aspectos esenciales
1 Virginia Henderson. “Excellence in Nursing”. American Journal of Nursing. Octubre, 1969.
“La enfermera completa, madura o excelente, es aquella que se conserva sensible y compasiva
con los pacientes y que domina al completo las técnicas de enfermería, pero que emplea (y tiene
la oportunidad de emplear) sus respuestas emocionales y técnicas según un diseño exclusivo
que satisface las necesidades peculiares de la persona a la que sirve y de la situación en que se
encuentra”.
2 Este manual de técnicas y procedimientos tiene como objetivo desarrollar una herramien-
ta de trabajo, que permita:
• Proporcionar a los profesionales de enfermería información actualizada sobre las técni-
cas y procedimientos más frecuentes en el ámbito de la atención enfermera.
• Orientar a los profesionales de enfermería de nueva incorporación al mundo laboral y a
los alumnos de enfermería sobre la práctica habitual de la profesión.
• Orientar sobre las técnicas y procedimientos más habituales a aquellos profesionales
que por necesidades formativas necesiten ampliar sus conocimientos en este campo.
• Proporcionar un marco de unificación de criterios de actuación en las técnicas y proce-
dimientos que consigue mejorar y actualizar la forma de trabajo, evitar la variabilidad en
la práctica profesional, proporcionar criterios para la evaluación de las técnicas y utilizar
adecuadamente los recursos disponibles.
3 Es conveniente recordar que la descripción de un procedimiento no puede ser en nin-
gún caso algo rígido e inamovible, cuando de profesionales se trata, sino una guía para la
praxis enfermera, sujeta a cuantos cambios sean necesarios a tenor de los nuevos avances
científicos.
4 Los contenidos de los procedimientos que aparecen en este manual se basan en la enfer-
mería basada en la evidencia, y han sido elaborados y consensuados por grupos de pro-
fesionales enfermeros motivo por el cual se hace incuestionable su validez en la práctica
clínica y su transposición a cualquier unidad de hospitalización u hospital.
PT
TEMA 1
PROCEDIMIENTOS GENERALES
1.1.1. Procedimiento
7
Procedimientos y técnicas
1.1.2. Observaciones
El objetivo de la valoración de enfermería al ingreso es identificar las necesidades del paciente para
establecer los cuidados de enfermería.
1.2.1. Procedimiento
1.2.2. Observaciones
Para realizar el traslado del paciente a otra unidad del hospital, éste se debe llevar a cabo en condi-
ciones de seguridad y de comodidad, siempre evitando complicaciones potenciales.
1.3.1. Procedimiento
1. Comunicar al paciente y a sus familiares el traslado y las causas del mismo con suficiente ante-
lación.
2. Cursar el impreso de traslado al servicio de admisión.
3. Tramitar el impreso de ambulancia, si precisa.
8
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
4. Recopilar la historia clínica del paciente y anotar en el registro de enfermería las pruebas comple-
mentarias pendientes de realizar o de recibir los resultados.
5. Valorar el estado general del paciente, para escoger el medio de transporte más adecuado.
6. Comprobar el buen estado de higiene del paciente y de la cama. Revisar drenajes, sondas, sueros,
etcétera, si los tuviera.
7. El celador trasladará al paciente acompañado por el personal de enfermería, según prescripción
facultativa.
8. Entregar la historia clínica en la unidad receptora.
9. Cumplimentar el libro de registro de la unidad de procedencia.
10. Cursar la baja en la planilla de cocina y en la hoja de medicación de monodosis (si la hubiera).
11. Verificar la devolución de los medios utilizados para el traslado del paciente.
12. Recoger y limpiar la habitación.
13. Realizar procedimiento de cama cerrada.
14. Comunicar al servicio de admisión la disponibilidad de la cama.
PT
1.4.1. Procedimiento
1.5.1. Procedimiento
1.6.1. Procedimiento
1.7.1. Procedimiento
PT
10. Llevar a cabo el procedimiento de cama cerrada.
11. Comunicar al servicio de admisión la disponibilidad de la cama.
Los cuidados postmortem tienen como objetivo asegurar los cuidados necesarios para mantener
la integridad del cadáver, así como la atención a la familia en el proceso de duelo hasta su traslado al
tanatorio.
1.8.1. Procedimiento
1.8.2. Observaciones
TEMA 2
Los cuidados del paciente encamado están encaminados a fomentar la comodidad, la seguridad y la
prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
2.1.1. Procedimiento
2.2.1. Procedimiento
PT
El objetivo de este procedimiento es la prevención de la formación de úlceras por presión en un
paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
2.3.1. Procedimiento
1. Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo
del paciente (escala Braden).
2. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego hacerlo a diario.
3. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
4. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la
incontinencia fecal o urinaria.
5. Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso
de humedad, si procede.
6. Girar continuamente cada 1-2 h al paciente, si procede.
7. Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición
al paciente, al menos, una vez al día.
8. Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
9. Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión
encima del colchón.
10. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
11. Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
12. Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
13. Emplear mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente.
14. Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
15. Humedecer la piel seca, con el objetivo de que permanezca intacta.
16. Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
17. Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
18. Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
19. Proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal.
20. Facilitar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente.
21. Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
22. Asegurar una nutrición adecuada, con una dieta que contenga especialmente proteínas, vitami-
na B y C, hierro y calorías mediante suplementos, si es preciso.
23. Enseñar a los miembros de la familia o al cuidador a vigilar si el paciente muestra ruptura de la
piel, si procede.
13
Procedimientos y técnicas
TEMA 3
La higiene del paciente encamado consiste en los cuidados higiénicos que se les proporciona a los
enfermos que no pueden hacerlo por sí mismos.
3.1.1. Procedimiento
3.1.2. Observaciones
• Realizar la higiene del enfermo una vez al día y siempre que sea necesario porque se haya ensu-
ciado.
• Al secar la piel, es preciso poner especial atención en las zonas de pliegues para evitar que que-
den húmedas.
• Aprovechar el baño para enseñar al paciente las medidas higiénicas aconsejables para cuando
pueda hacerlo solo.
• Proteger las prominencias óseas susceptibles de que aparezcan úlceras por presión, según pro-
tocolo vigente en el hospital.
• Avisar al servicio de peluquería del hospital si es necesario afeitar al paciente.
14
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
La higiene de la boca son los cuidados encaminados a limpiar la cavidad bucal, cuyos objetivos son
los siguientes:
• Conservar los dientes y las encías limpios y en buen estado.
• Mantener hidratada la mucosa bucal.
• Prevenir la aparición de posibles infecciones.
3.2.1. Procedimiento
PT
consciente.
6. Si se trata de enfermos comatosos o inca-
pacitados (Figura 7):
- Colocar al enfermo semisentado o en
decúbito lateral si es posible.
- Revisar la cavidad bucal ayudándose
con el depresor de lengua. Si hay se-
creciones, aspirarlas antes del lavado;
si están pegadas, se untan con bicar-
bonato 1/6 M y se espera unos minu-
tos antes de retirarlas.
- Con una torunda y antiséptico, limpiar Figura 7. Higiene de la boca en paciente inconsciente
en este orden: el interior de la boca, la
mandíbula superior e inferior de un
lado; después del otro lado, el paladar,
la lengua y los labios.
- Si el enfermo está suficientemente consciente, pedirle que se enjuague.
7. Registrar la técnica.
3.2.2. Observaciones
3.3.1. Procedimiento
La higiene de los pies se define como los cuidados encaminados a mantener los pies en perfecto
estado. Sus objetivos son los que se citan a continuación:
• Conservar o restablecer una buena higiene de los pies.
• Prevenir las complicaciones del reposo
prolongado en cama: aparición de úlceras
por presión, pie equino, etc.
• Prevenir las posibles infecciones.
• Estimular la circulación sanguínea en esta
parte del cuerpo.
• Fomentar la comodidad del enfermo.
3.4.1. Procedimiento
6. En enfermos con movilidad muy limitada, proteger los talones y los maléolos para evitar la aparición
de úlceras por presión. Proceder del siguiente modo (según el protocolo vigente en el hospital):
- Masajear bien los pies con vaselina.
- Vendar con venda de algodón sin apretar, cubriendo el talón y los maleolos.
- Vendar por encima con venda de malla (mallafix).
- Es preferible la utilización de taloneras. Actualmente están comercializados diferentes modelos.
3.4.2. Observaciones
• Colocar un estribo en el piecero de la cama para que los pies conserven su posición funcional y
evitar el pie equino.
16
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
La higiene de los genitales es el procedimiento que tiene como objetivo mantener limpios los
genitales del paciente para cubrir las necesidades de higiene y prevenir la aparición de posibles
infecciones.
3.5.1. Procedimiento
PT
- Limpiar la parte inferior del escroto y región anal. Enjuagar y secar bien.
En la mujer:
- Pedir a la paciente que flexione las rodillas o ayudarle si no puede hacerlo por sí misma.
- Separar las piernas de la paciente.
- Separar los labios vulvares con una mano y lavar con la otra, limpiando de adelante hacia
atrás el periné (para evitar contaminar la uretra o la vagina).
- Enjuagar y secar bien con la toalla.
- Colocar a la paciente en decúbito lateral.
- Limpiar el área rectal desde la vagina hasta el ano en un solo movimiento.
- Proceder de la misma manera para enjuagar y secar.
Recuerda
• Conservar el buen estado de la piel, eliminando la suciedad y el • Secar después de los cuidados y recalentarlo si se ha enfriado.
sudor. Sólo con una buena limpieza e higiene se consigue que la • Reinstalar cómodamente a la persona.
piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan in- • Se actuará con método durante el aseo. Se limpiará cada zona del
fecciones bacterianas, etc. cuerpo una a una. La secuencia de los gestos seguirá este orden:
• Estimular la circulación sanguínea. 1. Preparación del material, que se instalará al alcance de la
• Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre, si se realiza el mano.
baño o ducha con agua fría. 2. Posición sistemática del enfermo, la más cómoda posible, re-
• Refrescar al paciente, para que sienta sensación de confort y bienestar. duciendo al máximo los movimientos.
• Tener en cuenta el pudor de la persona, pues a nadie le gusta mos- 3. Protección del enfermo y de la cama.
trar su desnudez en esas circunstancias y ante personas extrañas. 4. Evacuación de las aguas, ropas sucias, etc.
• Moverlo con suavidad. 5. Volver a poner todo en orden.
• Actuar rápidamente para disminuir el riesgo de cansancio. 6. Los cuidados se administrarán desde la derecha, a excepción
• Evitar el resfriado. Para esto, descubrir sólo la región a limpiar y del lavado, que se hará desde arriba hacia bajo.
cubrir el resto del cuerpo.
17
Procedimientos y técnicas
3.6.1. Procedimiento
3.6.2. Observaciones
3.7. ARREGLO DE LA
CAMA DEL PACIENTE
ENCAMADO
3.7.1. Procedimiento
3.7.2. Observaciones
PT
tación del enfermo; sólo entrará la bolsa de plástico, una para
cada habitación.
• A veces hay que cambiar la cama desde la cabecera hacia los
pies, porque no se puede girar al enfermo. En ese caso, es
preciso ayudar al enfermo a incorporarse y proceder como
en el caso anterior, retirando la ropa sucia y poniendo la lim-
pia.
3.8.1. Procedimiento
19
Procedimientos y técnicas
7. Si el paciente no colabora, se lateralizará a ambos lados de la cama con una almohada entre las
piernas para favorecer la alineación del miembro.
8. Disponer el resto de la ropa de la cama según la técnica habitual.
9. Registrar la técnica y firmar su realización.
3.8.2. Observaciones
Recuerda
El aseo completo y el baño: • Cualquiera que sea el aseo que se practique y, sobre todo, si es
• Lavado de pies, diario. Lavado de cabellos, una vez a la semana. completo deberá vigilarse, como ya se ha dicho, la tempera-
Baño de limpieza, en principio diario, bien en la bañera si se pue- tura de la habitación y las corrientes de aire.
de y si no es así, en la cama. • El aseo diario es aquel que se realiza todos los días, pero de
una manera más simplificada, es decir, todos los días no se
lavan los cabellos, etc.
TEMA 4
ALINEACIÓN CORPORAL
4.1.1. Procedimiento
Los movimientos con pacientes totalmente dependientes y que requieren un levantamiento de todo
su peso son la principal causa de lesiones de espalda de los profesionales de enfermería en su prác-
tica diaria, por lo que es fundamental a la hora de movilizar a estos pacientes seguir los principios
básicos enumerados anteriormente.
PT
comodidad del paciente.
- Vigilar las zonas del occipucio, los omóplatos, los co-
dos, el sacro, el cóccix, los talones y los dedos de los Figura 12. Posición decúbito supino
pies.
Otras posiciones
El procedimiento es el siguiente:
- Seguir las normas generales en la movilización del paciente.
- Colocar la cama en posición horizontal, asegurándose de
que esté frenada.
- Acomodar al paciente en posición horizontal descansando
sobre el abdomen.
Figura 17. Posición de antitrendelemburg
- Situar una almohada bajo la cabeza del paciente.
- Colocar una almohada bajo el brazo superior, flexionado,
apoyando esté a la altura del hombro.
- Poner una almohada bajo la pierna superior flexionada, a la
altura de la cadera.
- Pedir al paciente que flexione las rodillas en posición perpendicular a la cama y que separe
las piernas.
- Cubrir el abdomen y el área genital con una sábana entremetida.
- Elevar la cabecera de la cama con una almohada.
- Dejar al paciente con una posición cómoda al finalizar la exploración técnica.
El procedimiento es el siguiente:
- Seguir las normas generales en la movilización de pacientes.
- Retirar la ropa interior del paciente.
- Colocar al paciente de rodillas sobre la cama.
- Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodillas y el pecho.
- Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por encima de la altura
de la cabeza, flexionándolos a nivel de los codos.
- Cubrir al paciente con la entremetida.
- Dejar al paciente en posición cómoda una vez realizada la exploración o técnica.
PT
La movilización del paciente hacia la cabecera de
la cama tiene como objetivo desplazar al pacien-
te encamado a una posición adecuada para fa-
vorecer su bienestar y su comodidad (Figura 19).
4.2.1. Procedimiento
Está indicada para desplazar al paciente hacia otra cama o camilla para su transporte hacia explora-
ciones, pruebas y traslado a otra unidad o hospital, asegurando su comodidad y su bienestar.
23
Procedimientos y técnicas
4.3.1. Procedimiento
4.4.1. Procedimiento
4.4.2. Observaciones
• En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, se deberá
ayudar y animar a hacer movimientos activos. Colocar soportes y asideros necesarios que facili-
ten su movilización.
• Comprobar la comodidad del paciente.
• Cuando el paciente es portador de tracción mecánica:
- En las movilizaciones del paciente en cama, una persona debe vigilar los elementos de la
tracción para controlar la tensión, evitar los desplazamientos, eludir las contracciones mus-
culares y mantener el alineamiento del eje de tracción.
Recuerda
Las reglas básicas para los profesionales de enfermería son las siguientes: y las articulaciones contra la tensión y las lesiones. Espirar en el
1. Proporcionar una base amplia de apoyo, manteniendo sepa- momento de la fuerza.
rados los pies, uno ligeramente delante del otro. Se sabe que la 5. Reducir al mínimo el roce entre el objeto en movimiento y la su-
estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sus- perficie en que está siendo movida. Esto requerirá menos energía.
tentación ancha y un centro de gravedad bajo. Poner a favor del cuidador la fuerza de gravedad, a ser posible no
2. Hacer el máximo uso de su centro de gravedad sosteniendo los trabajar en contra de ella.
objetos cerca del cuerpo. La fuerza requerida para mantener el 6. Hacer que alguien le ayude o usar un medio mecánico, cuando se
equilibrio del cuerpo aumenta conforme la línea de gravedad se tenga alguna sospecha de que la carga resulte demasiado pesa-
aleja del punto de apoyo. da o difícil.
3. Proteger la espalda: 7. Colocar correctamente el pie en dirección hacia donde debe ha-
• No doblarla incorrectamente. cerse el giro para no hacerlo con la columna.
• Hacer uso de los músculos de las piernas para moverse y le- 8. Utilizar el contrapeso del propio cuerpo para aumentar la fuerza
vantarse. De este modo el levantamiento estará a cargo de aplicada al movimiento.
los músculos más grandes y fuertes que no se fatigan tan rá- 9. Ayudarse con puntos de apoyo exteriores.
pidamente como los pequeños. 10. Siempre es mejor empujar que tirar.
• Considerando exclusivamente la fuerza, el ángulo de tracción 11. Trabajar, si es posible, a una altura adecuada. Demasiado alto:
óptimo para cualquier músculo es de 90º. hipertensión lumbar. Demasiado bajo: espalda doblada.
PT
12. Antes de mover a un enfermo es necesario saber qué enfermedad
4. Contraer los músculos abdominales y glúteos para estabilizar la o lesión tiene, si se le puede mover y por dónde se le puede coger.
pelvis antes de movilizar un objeto. Esto protege los ligamentos 13. Explicarle lo que se le va a hacer y buscar su colaboración.
TEMA 5
SIGNOS VITALES
5.1.1. Procedimiento
5.1.2. Observaciones
Recuerda
El control de la temperatura se lleva a cabo en el hipotálamo. En función de la curva que describa la fiebre, se pueden distinguir va-
rios tipos, a saber:
Entre los factores que afectan a la temperatura corporal se encuen-
tran la edad, la hora del día, el sexo, las emociones, el ejercicio, el am- • Fiebre en agujas o intermitente: en la gráfica se observan bruscos
biente, los alimentos, los líquidos y el tabaco. ascensos y descensos de la temperatura. Se caracteriza por presentar
elevaciones durante la tarde y por las mañanas puede ser normal.
La delimitación de los valores es la siguiente: • Fiebre ondulante o remitente: a lo largo del día se producen
numerosas variaciones de la temperatura manteniéndose siem-
• Temperatura normal .......................................................entre 36-37 °C pre uno o dos grados por encima de la normal.
• Hipotermia.........................................................cifras inferiores a 36 °C • Fiebre en meseta o continua: la temperatura se mantiene por
• Febrícula o décimas de fiebre ..........................entre 37,1 °C y 37,9 °C encima de los valores normales a lo largo del día, sufriendo muy
• Hipertermia o pirexia ....................................cifras superiores a 38 °C pocas variaciones.
5.2.1. Procedimiento
- Apical:
› Colocar al paciente en posición decúbito supino con el
Figura 22. Toma de pulso hemitórax izquierdo descubierto.
26
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
5.2.2. Observaciones
Recuerda
La frecuencia del pulso es el número de pulsaciones por minuto. Así • Febril: pulso característico de la fiebre; suele describirse como ple-
se considera: no y rebotante.
• Frecuencia normal .....................................................de 60 a 80 p/min. • Fuerte: pulso forzado; pulso de gran amplitud.
• Bradicardia ..................................................... por debajo de 60 p/min. • Pleno: pulso que se percibe con facilidad; el que produce gran
• Pulso acelerado ..........................................................de 80 a 90 p/min. amplitud en el vaso que se palpa.
• Taquicardia ..................................................por encima de 100 p/min. • Rebotante: aquel en el que ocurre una expansión mayor de lo
normal que luego desaparece rápidamente.
El ritmo del pulso indica la regularidad de los latidos. Según el ritmo,
el pulso puede ser: La tensión del pulso indica la fuerza con que la sangre sale del cora-
PT
• Rítmico: cuando las pulsaciones se producen a intervalos regula- zón. Según la tensión del pulso, se encontrará:
res de tiempo. • Blando: pulso de tensión baja.
• Arrítmico: cuando las pulsaciones tienen lugar a intervalos irre- • Duro: el que se caracteriza por tensión muy elevada.
gulares de tiempo. • Elástico: el pulso completo que produce una sensación elástica
en el dedo.
La amplitud del pulso indica el volumen de sangre expulsado por el • De tensión baja: pulso con iniciación súbita, duración breve
corazón en una contracción. Según la amplitud, el pulso puede ser: y declinación rápida; se oblitera fácilmente mediante pre-
• Débil o filiforme: el que es muy fino y escasamente perceptible. sión.
5.3.1. Procedimiento
5.3.2. Observaciones
En esta técnica, no hay que informar al paciente antes de realizarla, ya que puede alterar el resultado
de la medición. Se recomienda determinar la frecuencia respiratoria inmediatamente tras la toma del
pulso, sin retirar los dedos de la arteria escogida y desviando la mirada hacia el tórax del paciente sin
avisarlo, para que no cambie el ritmo respiratorio.
27
Procedimientos y técnicas
Recuerda
• Eupnea ................................................. 12 a 18 resp/min (en el adulto) • De Bouchut: respiración en la que la fase inspiratoria es más breve que
• Taquipnea ..........................................cifras por encima a 18 resp/min la fase espiratoria; se observa en niños víctimas de bronconeumonía.
• Bradipnea............................................cifras por debajo a 12 resp/min • De Cheyne-Stokes: respiración caracterizada por intensificación
• Apnea ................................................................ ausencia de respiración y disminución de la profundidad respiratoria, con periodos de ap-
nea que recurren con regularidad. Se observa especialmente en
Tipos de respiraciones caso de coma resultante de afección de los centros nerviosos.
• Abdominal: respiración en la cual intervienen el diafragma y los • Diafragmática: la efectuada principalmente por el diafragma.
músculos respiratorios. • Estertorosa: la que se acompaña de ruidos roncantes anormales.
• Artificial: la que se efectúa por medios artificiales. • Fetal: intercambio de gases a través de la placenta.
• De Biot: respiración caracterizada por periodos irregulares de ap- • Laboriosa: la que se efectúa con dificultad.
nea alternados con periodos en los que se efectúan cuatro o cinco • Suprimida: respiración sin ningún ruido apreciable, como puede ocu-
respiraciones de profundidad idéntica; se observa en pacientes rrir en caso de consolidación extensa del pulmón o derrame pleural.
víctimas de hipertensión craneal. • Torácica: respiración efectuada por los músculos intercostales y
torácicos de otro tipo.
La determinación de la presión arterial consiste en medir la resistencia que ofrecen las paredes de las
arterias con relación a la intensidad del flujo sanguíneo.
5.4.1. Procedimiento
5.4.2. Observaciones
• El manguito de presión tiene que ocupar 2/3 (75%) de la longitud del brazo, 2 o 3 cm por encima
de la flexura del codo.
• Con un manguito excesivamente estrecho, las cifras de tensión arterial se sobrevaloran, y si es
demasiado ancho, se subestiman.
Recuerda
Es aconsejable para tomar la tensión arterial que el paciente: • Se lleve a cabo siempre con el mismo aparato, vigilando que esté
• Se halle en reposo, por lo menos unos 20 minutos antes. bien calibrado, y a la misma hora cada día.
• Se haga fuera de las comidas. • La medición debe hacerse estando el paciente sentado o acostado.
PT
29
Procedimientos y técnicas
TEMA 6
HIGIENE DE MANOS
La higiene de manos es la medida más importante y de eficacia probada para evitar la transmisión de
enfermedades infecciosas. Tiene como objetivos finales los siguientes:
• Prevenir la trasmisión de microorganismos.
• Eliminar los microorganismos patógenos de las manos antes y después de cualquier procedi-
miento.
6.1. PROCEDIMIENTO
El procedimiento para realizar la higiene de manos será diferente en función del tipo de lavado que
se vaya a llevar a cabo: lavado higiénico, lavado antiséptico y lavado quirúrgico.
El lavado higiénico es el lavado rutinario que se realiza antes y después de cualquier técnica. El pro-
cedimiento a seguir es el siguiente:
1. Retirarse los anillos, relojes, pulseras, etc.
2. Humedecerse las manos con agua tibia.
3. Aplicar 5 ml de jabón neutro.
4. Realizar movimientos de rotación y fricción haciendo especial hincapié en los espacios interdigi-
tales y en las uñas.
5. La duración del proceso será de aproximadamente 15 s.
6. Aclarar las manos con los codos por encima de las manos.
7. Secarse con toalla de papel, cerrando el grifo con la misma.
Está indicado antes de realizar cualquier técnica estéril. Se diferencia del lavado de manos higiénico
en la duración del procedimiento, que es de 30 s, y en que se sustituye el jabón neutro por jabón
antiséptico.
Este lavado está indicado antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico. La técnica es igual
que las anteriores, pero se diferencia en los siguientes aspectos:
1. El lavado de manos implica no solamente manos y muñecas, sino que hay que llegar hasta los
codos.
2. El jabón utilizado es antiséptico.
3. Se requiere la ayuda de un cepillo estéril para la higiene de las uñas.
4. El proceso dura aproximadamente 5 minutos.
5. Es necesario aclararse manteniendo las manos por encima de los codos.
6. Secarse con toallas estériles o con aire caliente.
Recuerda
Está indicado realizar el lavado de manos en las siguientes ocasiones: • Posteriormente a manipular ropa sucia, cuñas, orinales, etc.
• Al llegar al trabajo y al terminar la jornada. • Antes de servir las comidas y al terminar.
• Después de estornudar, toser, limpiarse la nariz, etc.; es decir, des- • Antes de realizar una cura y al acabar.
pués de cualquier acto en el que haya que hacer uso de las manos • Antes de administrar medicamentos y después de terminar.
y de pañuelos. • Antes y después de realizar extracciones de líquidos biológicos,
• Después de utilizar los servicios. punciones, manejo de sondas, cateterismos, etc.
• Antes de comer y al terminar. • Antes y después de aspirar secreciones.
• Antes y después de realizar la higiene del paciente.
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
TEMA 7
MEDIDAS DE AISLAMIENTO
PT
7.2. AISLAMIENTO ESTRICTO
El objetivo del aislamiento estricto es evitar la transmisión de enfermedades muy contagiosas o viru-
lentas capaces de propagarse por vía aérea y por contacto.
31
Procedimientos y técnicas
El aislamiento de contacto está indicado para evitar la transmisión de infecciones altamente conta-
giosas o epidemiológicamente significativas que no justifiquen un aislamiento estricto.
Las enfermedades que exigen aislamiento de contacto son las que se enumeran en la Tabla 2.
Infecciones gastrointestinales.
Enfermedades entéricas causadas Heces, secreciones Hasta tener coprocultivos negativos
por Clostridium difficile, E. coli, Shigella spp.
Fiebres hemorrágicas: ébola, lassa, marburgo Secreciones sanguíneas, orofaríngeas, semen Hasta tener hemocultivos negativos
32
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
PT
PATOLOGÍA MATERIAL INFECTANTE TIEMPO DE AISLAMIENTO
Enfermedades por Haemophilus influenzae tipo B Hasta 24 h después de iniciada
Secreciones nasales y faríngeas
(sepsis, meningitis, neumonía, epiglotitis) la antibioticoterapia
Enfermedades por Neisseria meningitidis Hasta 24 h después de iniciada
Secreciones nasales y faríngeas
(meningitis, neumonía, sepsis) la antibioticoterapia
Hasta terminar la antibioticoterapia y tener 2 hemo-
Difteria faríngea activa Secreciones faríngeas
cultivos negativos
Neumonía por Mycoplasma Secreciones nasales y faríngeas Hasta 10 días después de iniciado el tratamiento
Bacteremia, neumonía
Secreciones nasales y faríngeas Hasta 24 h después de iniciado el tratamiento
y/o meningitis por meningococo
Tos ferina Secreciones nasales y faríngeas Hasta 7 días después de iniciado el tratamiento
Faringitis por Estreptococo B hemolítico del grupo Hasta terminar la antibioticoterapia y tener 2 hemo-
Secreciones nasales y faríngeas
A cultivos negativos
Fiebre escarlatina Secreciones nasales y faríngeas Hasta 2 días después de iniciado el tratamiento
Parvovirus B19 Secreciones nasales y faríngeas Durante toda la hospitalización
Hasta 4 días después de la iniciación de signos y
Infecciones virales como Influenza Secreciones nasales y faríngeas
síntomas
Adenovirus Secreciones nasales y faríngeas, y heces Durante la hospitalización
Secreciones nasales y faríngeas, orina, sangre Hasta 4 días después de iniciado
Rubéola
y heces el exantema
Secreciones nasales y faríngeas, orina, sangre Durante cualquier hospitalización hasta cumplir 1
Rubéola congénita
y heces año de edad
Hasta 9 días después de iniciado el edema glan-
Parotiditis Secreciones salivares
dular
El contagio por contacto directo o indirecto sucede en algunas enfermedades de esta categoría,
pero es muy poco frecuente, y si tiene lugar, se sumarán las medidas necesarias para evitar la propa-
gación del microorganismo.
Las enfermedades que requieren aislamiento respiratorio son las que se citan a continuación:
• Epiglotitis por Haemophilus influenzae.
• Eritema infeccioso.
• Sarampión.
33
Procedimientos y técnicas
El aislamiento entérico o digestivo se emplea para evitar la diseminación a través de materias fecales
y, en algunos casos, de objetos contaminados por determinados microorganismos.
Las enfermedades que precisan aislamiento parenteral (siempre y cuando no sean producidas por
microorganismos multirresistentes o se encuentren seriamente infectadas, ante lo cual no se reque-
rirá el aislamiento de contacto) son:
• SIDA.
• Hepatitis.
• Sífilis.
• Paludismo.
• Leptopirosis.
El aislamiento de protección o inverso está indicado para proteger a pacientes severamente inmu-
nodeprimidos y no infectados.
TEMA 8
Recuerda
Clasificación de la cirugía: CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGÚN CLASSIFICATION OF PHYSI-
• Diagnóstico-exploratoria: urgente; no queda más remedio que CAL STATUS DE LA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS
abrir para ver lo que pasa, se desconoce el diagnóstico del pa- • CLASE I: proceso patológico localizado, sin alteraciones sistémi-
ciente): biopsia. cas (p. ej.: quitarse espolones de los pies).
• Curativa (se practica para erradicar la enfermedad), reparar, sus- • CLASE II: alteración sistémica leve ocasionada por el proceso a
tituir o eliminar tejidos enfermos. tratar quirúrgicamente (p. ej.: paciente con piedras en la vesícula,
• Reparadora (cirugía de trauma. Reparar una función alterada, obesidad moderada, fumador que presenta HTA).
PT
injertos, estética, quemados…): devuelve la función perdida o • CLASE III: grave alteración sistémica que limita, pero que no re-
corrige deformidades. sulta incapacitante (p. ej.: paciente hipertenso; diabético... Es gra-
• Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo hay que hacer. ve desde el punto de vista quirúrgico. No se puede obviar que un
Extirpación de tumores, osteomia de descarga): disminuye sínto- paciente es diabético para ir al quirófano).
mas o retrasa procesos patológicos. • CLASE IV: grave alteración sistémica que supone una amenaza
• Estética: conservar o mejorar el aspecto. para su vida (p. ej.: un paciente con alteración coronaria que hay
que operarlo de otra cosa, insuficiencia renal).
• CLASE V: pacientes moribundos que su expectativa de vida es
menor a 24h (p. ej.: aneurisma abdominal roto).
• CLASE VI: pacientes en muerte cerebral y cuyos órganos serán ex-
traídos para donaciones.
Las indicaciones para la preparación del paciente quirúrgico serán diferentes en función de los
siguientes criterios:
• Criterios de inclusión: paciente de cualquier edad que vaya a ser sometido a cirugía mayor no
ambulatoria, programada y no programada.
• Criterios de exclusión: paciente que vaya a ser sometido a cirugía mayor ambulatoria y cirugía menor.
8.1. PROCEDIMIENTO
1. Informar al paciente y a la familia sobre los cuidados de enfermería preoperatorios y las normas
de higiene a realizar (entregar hoja informativa).
2. Resolver las dudas que se planteen, disminuyendo en la medida de lo posible la ansiedad del
paciente y de los familiares. Nunca dar información acerca del diagnóstico y del pronóstico.
3. Informar al paciente y a su familia sobre el día de la intervención, dónde deben esperar y cuándo
les informará el cirujano (sala de espera de reanimación).
4. Revisar la historia clínica del paciente.
35
Procedimientos y técnicas
36
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
5. Comprobar que las uñas del paciente estén limpias, cortas y sin esmalte.
6. Efectuar ducha con lavado de cabeza incluido bajo supervisión de enfermería para asegurar una
limpieza adecuada y correcta. Si hay contraindicaciones para la ducha, se lavará al paciente en cama.
7. Cena ligera.
8. Ayunas desde las 00:00 horas.
PT
TEMA 9
RECOGIDA DE MUESTRAS
La extracción de sangre con jeringa consiste en el acceso de una vía vascular venosa periférica con el
objeto de conseguir sangre venosa para su posterior examen.
Procedimiento
Observaciones
Ante pacientes que han recibido quimioterapia, que presentan grandes edemas, que son muy obe-
sos o que son o han sido adictos a drogas por vía parenteral, se puede presentar dificultad para rea-
lizar la punción, con lo que se recomiendan unos métodos convencionales que faciltarán la técnica:
• Aplicar un torniquete unos 10 cm por encima de la zona de punción.
• Utilizar alcohol para la dilatación de las venas.
• Colocar el miembro a puncionar en declive por debajo del nivel del corazón.
• Palpar con toqueteo las venas a puncionar.
La glucemia capilar es la determinación del nivel de glucosa en sangre periférica (capilar) por medio de
tiras reactivas.
9.2.1. Procedimiento
9.2.2. Observaciones
La gasometría arterial es la técnica que consiste en canalizar una arteria y extraer suficiente sangre
arterial para analizarla.
PT
9.3.1. Procedimiento
39
Procedimientos y técnicas
16. Informar del riesgo de hematoma, el paciente deberá apretarse 10 minutos sobre la zona de
punción.
17. Mandar al laboratorio lo antes posible.
18. Esperar el resultado y comprobar que los valores se corresponden con sangre arterial (ver Tablas
4 y 5).
9.3.2. Complicaciones
• Hematomas.
• Dolor por dañar zonas tendinosas o nervios.
• En caso que se hubiera extraído sangre venosa, se deberá repetir la técnica.
NOMBRE VALOR
pH De 7,35 a 7,45 (7,38-7,42)
PO2 De 80 a 100 mmHg
PCO2 De 35 a 45 mmHg
-
HCO3 De 22 a 26 mEq/l
Saturación de O2 De 95 a 100%
Exceso de bases Margen de +/- 2
NOMBRE VALOR
pH 7,32 a 7,38
PO2 40 mmHg
PCO2 De 42 a 50 mmHg
HCO3- De 23 a 27 mEq/l
Saturación de O2 75%
Exceso de bases Margen de +/- 2
9.4. HEMOCULTIVOS
Para realizar un hemocultivo es necesario obtener de forma aséptica una o varias muestras de sangre
introduciéndolas en un medio de crecimiento adecuado con el objetivo de determinar los gérmenes
presentes en el torrente circulatorio.
9.4.1. Procedimiento
9.4.2. Observaciones
PT
frasco de cultivos para anaerobios.
• Los frascos nunca deben refrigerarse o congelarse.
9.5.1. Procedimiento
9.5.2. Observaciones
La citología vaginal es una prueba diagnóstica de patología cervical uterina que permite la detección
precoz del cáncer de cuello de útero. Además puede dar información sobre aspectos microbiológicos.
9.6.1. Procedimiento
9.7.1. Procedimiento
9.7.2. Observaciones
PT
La toma de esputo consiste en la recogida de muestra de material expectorado por el paciente.
9.8.1. Procedimiento
1. Indicar al paciente cómo debe expectorar a base de inspirar profundamente varias veces antes
de forzar una tos.
2. Recoger el esputo en el recipiente estéril. Taparlo inmediatamente para evitar su posible conta-
minación y mandarlo al laboratorio, si no es posible el envío inmediato, se recomienda guardar
la muestra en nevera, un máximo de 48 h.
3. Registrar la técnica y firmar su realización.
9.8.2. Observaciones
9.9.1. Procedimiento
43
Procedimientos y técnicas
1. Realizar la higiene genital según sea el protocolo indicado al paciente. Si es varón, hay que retirar el
prepucio hacia atrás, y si es mujer, es necesario separar los labios vaginales, iniciando la micción.
2. Informar al paciente de que deseche el primer chorro de orina.
3. Colocar el recipiente recolector estéril bajo el chorro de orina.
4. Recoger la muestra y cerrar la tapa estéril, evitando la contaminación de la muestra. La muestra
de orina para el estudio debe ser la fracción media de una micción recogida en un recipiente
estéril.
9.10.2. Observaciones
En pacientes con sonda vesical permanente, hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
1. Pinzar la sonda vesical durante 30-60 minutos.
2. Si la bolsa de recolección dispone de un dispositivo de látex o silicona, utilizar éste para realizar
la punción, previo lavado y desinfección de la zona, con el fin de no dañar la sonda vesical. Si no
se dispone de él, en la bolsa de recolección extraer por punción del látex de la sonda por el lado
opuesto al balón, previa desinfección de la sonda, unos 10 ml de orina.
3. Depositar la orina en frasco estéril.
4. Despinzar la sonda.
Recuerda
Antes de los procedimientos: tras y comprobar que es el adecuado para las determinaciones
Identificación y comprobación: solicitadas.
• Del usuario al que se le van a realizar los procedimientos para la • Asegurar que los materiales se conserven en condiciones de esteri-
toma de muestras biológicas. lidad, antes y después de la ejecución de los procedimientos para la
• Del aspecto físico del área en la que se van a realizar. obtención de las muestras, en aquellos casos que así lo exijan.
• De los impresos y protocolos de petición analítica. • Identificar los recipientes en los cuales van a recogerse las mues-
• De los materiales y medios a emplear. tras biológicas.
• De los requerimientos y preparación previa del usuario para las • Comprobar que la petición de analítica se encuentra debidamen-
determinaciones solicitadas. te cumplimentada, con todos los datos requeridos en la misma,
• De las condiciones especiales que requieren las determinaciones en letra clara y legible.
solicitadas.
Durante los procedimientos:
Preparación del usuario: • Observar al usuario e intentar conocer sus temores con relación a
• Explicarle con antelación suficiente y en función de la prepara- los procedimientos que vamos a desarrollar. Intentar ganarse su
ción que requieran las determinaciones solicitadas, qué es lo que confianza y tranquilizarle para obtener su colaboración.
se le va a hacer, en términos que pueda comprender. • Mantener las agujas o materiales que puedan suponer fuente de
• Explicarle en qué forma ha de colaborar y la importancia de su ansiedad, sobre todo en los niños, fuera del alcance de su vista
colaboración. Proporcionarle la información necesaria respecto tanto como sea posible.
al significado de las determinaciones que van a realizársele. • Dar ayuda física a la persona para que adopte la postura más
• Proporcionarle la necesaria intimidad para los procedimientos adecuada en la obtención de la muestra.
que vayan a realizársele. • Cerciorarse adecuadamente de la viabilidad para la obtención de
• Si los procedimientos a realizar precisan descubrir zonas íntimas, la muestra, no procediendo a la ejecución del procedimiento si no
cubrir adecuadamente al paciente y extremar las medidas de res- se tiene completa seguridad sobre ello.
peto y delicadeza para con los mismos. • Actuar con rapidez y confianza; con firmeza pero amablemente.
• Ayudar al paciente para que adopte la mejor posición para la rea- • Si la toma de muestra, por su especial complejidad, no la realiza
lización de los procedimientos. el personal de enfermería, colaborar con el personal facultativo
• Si la obtención de las muestras biológicas puede ser realizada por en la obtención del mismo y en la garantía de los requisitos que
el paciente, extremar las medidas de información y proporcionar- hay que cumplir para asegurar la calidad de la muestra y dar la
le los elementos adecuados para ello. atención adecuada a la persona a la que se le obtiene.
• Observar, en todo momento, las reacciones del usuario durante
Preparación del material y equipo para la obtención de las muestras: el procedimiento y actuar de forma adecuada, en caso de que se
• Reunir todo el material necesario para la obtención de las mues- produzcan situaciones no previstas.
44
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
Después de los procedimientos: • Anotar toda la información necesaria en los registros de enferme-
• Informar al enfermero responsable del paciente de las posibles ría y en aquellos otros que fuese necesario en cada caso.
alteraciones observadas en la muestra. • Asegurar el envío al laboratorio de las muestras biológicas en el
• Aplicar las medidas de enfermería necesarias para que no existan ries- menor tiempo posible y con los requerimientos indicados en los
gos posteriores a la obtención de las muestras, de forma que el usua- protocolos y procedimientos correspondientes, así como toda la
rio tenga el máximo de comodidad y el mínimo de inconvenientes. información complementaria que fuese necesaria para un exac-
• Observar con toda atención la posible aparición de reacciones to conocimiento de las circunstancias específicas que pudiesen
adversas en el usuario, especialmente si la obtención ha sido acontecer en cada caso.
traumática, compleja, delicada o difícil.
TEMA 10
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
Para administrar medicación existen diferentes vías, que son las siguientes: vía oral, SNG, vía rectal,
vía tópica, vía oftálmica, vía nasal, vía ótica, vía inhalatoria, vía vaginal, vía parenteral, vía rectal, vía
sublingual y administración de hemoderivados.
PT
La administración de medicación por vía oral es el procedimiento encaminado a proporcionar un me-
dicamento que tiene efectos locales sobre el tracto gastrointestinal o sistémicos, con fines diagnósticos,
preventivos o terapéuticos.
10.1.1. Procedimiento
10.1.2. Observaciones
En caso de que el paciente presente disfagia, la administración de medicamentos por vía oral
nunca es un procedimiento seguro. Si el paciente tiene paralizado sólo un hemicuerpo y está
despierto y colabora, es posible que ingiera la medicación. Hay que intentar administrar mejor
medicamentos sólidos. Se trituran los comprimidos y se mezclan con alimento blando. Nunca se
debe hacer esta operación con un derivado lácteo, porque estimula la salivación y aumenta el
riesgo de aspiración.
Jamás se ha de triturar una gragea ya que se perdería la cubierta entérica, disminuyendo o perdien-
do su efecto terapéutico.
10.2.1. Procedimiento
En esta vía de administración es imprescindible recordar que no se pueden administrar líquidos con
la medicación sublingual al mismo tiempo.
10.3.1. Procedimiento
Hay que realizar los pasos del 1 al 3 descritos en la técnica de Administración de medicación por vía oral.
1. La posición correcta para la administración de medicación por SNG es la sedestación o Fowler, si
no está contraindicada, ya que evita el reflujo.
2. Comprobar, antes de la citada administración, la posición y la permeabilidad de la SNG:
- Aspirar el contenido del estómago, registrar el volumen y devolver el aspirado al cliente, para
prevenir la pérdida de electrolitos y de ácido clorhídrico.
- Si se observa un gran volumen de aspirado, 100 ml o más, readministrar el líquido al cliente
y avisar al médico, antes de administrar la medicación. La aspiración de grandes volúmenes
puede contribuir a la distensión gástrica, al reflujo esofágico y al vómito, lo que incrementa
el riesgo de aspiración.
10.3.2. Observaciones
Cuando se administra alimentación continua con bomba de infusión, se debe parar durante 15 mi-
nutos antes de la administración de la medicación. Posteriormente, se mantendrá la alimentación
parada durante una hora, así se evita que interaccione el medicamento con la alimentación lo que
permite su adecuada absorción.
PT
Los medicamentos administrados por vía rectal pueden ejercer
efectos locales sobre la mucosa gastrointestinal, como estimula-
ción de la defecación, o efectos sistémicos tales como control de
las náuseas o analgesia. Asimismo, es una vía alternativa cuando la
medicación oral está contraindicada.
10.4.1. Procedimiento
En el caso de supositorios con efecto laxante, conviene insertarlos alrededor de 30 minutos antes de
las comidas, ya que la ingestión de líquidos y alimentos estimula el peristaltismo intestinal.
Las medicaciones rectales están contraindicadas en clientes sometidos a cirugía rectal o con sangra-
do rectal activo, así como en pacientes con riesgo de arritmias cardíacas.
10.5.1. Procedimiento
Parches transdérmicos
10.5.2. Observaciones
• Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos o con las mucosas.
• Restringir la aplicación del medicamento a la zona afectada.
10.6.1. Procedimiento
PT
10.6.2. Observaciones
10.7.1. Procedimiento
Es importante recordar que los frascos de la medicación son individuales, nunca deben intercambiarse. Figura 42. Gotas nasales
49
Procedimientos y técnicas
10.8.1. Procedimiento
Irrigación
1. Vaciar la solución para irrigación en una batea estéril y llenar la jeringa de irrigación aproxima-
damente con 50 cm, ya que es necesario líquido suficiente para aplicar un ritmo de irrigación
continuo.
2. Sujetar suavemente el pabellón auricular y alinear el canal auditivo traccionando hacia atrás y
hacia fuera (en niños, tirar hacia atrás y abajo).
3. Instilar lentamente la irrigación manteniendo la punta de la jeringa 1 cm por encima de la aper-
tura del canal auditivo. Permitir que el líquido drene y continúe hasta que el canal esté limpio o
la solución se acabe.
4. Secar el exterior del canal auditivo y colocar un algodón sin apretarlo durante 5 o 10 minutos
(este algodón absorbe el exceso de humedad en el canal).
5. Dejar al paciente en una posición cómoda. Si estuviese encamado, situarle en decúbito lateral
sobre el lado irrigado para facilitar el drenaje. Retirar el material a un lugar adecuado y quitarse
los guantes.
6. Lavarse las manos y anotar la actuación realizada.
Aplicación de gotas
1. Instilar el número de gotas prescrito a la temperatura corporal sobre la pared lateral del conduc-
to auditivo sin tocarlo.
2. Solicitar al paciente que permanezca en decúbito lateral durante 5 min y colocar un algodón en
el pabellón auricular para ayudar a retener la medicación cuando éste se levante.
10.8.2. Observaciones
Si el cliente tiene cerumen impactado, hay que instilar una o dos gotas de aceite mineral, o del ablan-
dador disponible, en cada oído dos veces al día durante dos o tres días antes de la irrigación. Esto
disuelve el cerumen y asegura una fácil extracción del tapón.
La vía inhalatoria se utiliza para administrar un vapor fino de medicación, líquidos pulverizados o para
humidificar a un paciente.
10.9.1. Procedimiento
Cartucho en aerosol
Cuando se emplae un cartucho de aerosol hay que tener en cuenta que los niños de cinco años de
edad y más se adaptan fácilmente a los inhaladores de polvo seco, pero necesitan instrucciones cui-
dadosas y vigilancia para asegurarse de que los usen correctamente.
Los inhaladores de polvo seco administran el medicamento sin necesidad de usar propulsores quí-
micos. Son empleados por niños grandes, no requieren el uso de espaciadores, los medicamentos
administrados por esta vía son menos susceptibles de generar efectos secundarios.
Los inhaladores de polvo seco (Turbohaler® y Accuhaler®) a diferencia de los aerosoles presurizados,
PT
no requieren una sincronización de la inspiración con la liberación de la dosis, puesto que la propia
inspiración activa el depósito.
Los inhaladores con el polvo en cápsulas (inhaletas) contienen el fármaco en forma de polvo en el
interior de una cápsula.
1. Introducir la cápsula en el inhalador.
2. Al presionar un botón se perfora la cápsula quedando así la sustancia disponible para la inhala-
ción.
3. A continuación, se aprieta la boquilla con los labios y se inspira despacio pero profundamente,
para hacer que el polvo sea arrastrado fuera de la cápsula por la corriente de aire y pase a los
pulmones.
Este proceso se debe repetir dos veces, con lo que normalmente la cápsula se vacía por completo.
Para realizar el mantenimiento y la limpieza de los inhaladores de polvo seco hay que:
• Guardar el inhalador en un lugar seco.
• Vigilar el indicador del nivel de fármaco que queda en el inhalador.
• Limpiar la boquilla con un paño y taparlo. No lavarlo con agua.
Nebulización
Hay que explicar al cliente que puede notar una sensación nauseosa en la garganta, debido a la pre-
sencia de restos de medicación en la faringe o en la lengua
Tras la administración de aerosoles, se debe mantener la piel de la cara limpia y seca para evitar la
irritación cutánea.
10.10.1. Procedimiento
Las cremas, gelatinas y espumas vaginales se aplican utilizando un aplicador tubular con un émbolo.
DIÁMETRO Y LONGITUD
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
COLOR CONO
(ángulo de inserción)
Caloga/pulgada mm/mm
Intradérmica (15º)
26 G 3/8 10 x 0,45 Marrón
· Antebrazo
Intramuscular (90º):
· Niño bajo peso (vastoexterno) 25 G 5/8 16 x 0,5 Naranja
· Niño (vastoexterno) 25 G 5/8 16 x 0,5 Naranja
· Niño (deltoides) 23 G 1 25 x 0,6 Azul
· Adulto (deltoides) 23 G 1 25 x 0,6 Azul
Por vía intradérmica se administra al paciente un fármaco debajo de la piel, en la dermis, con fines diag-
nósticos, generalmente. Esta vía no se utiliza con fines terapeúticos.
Procedimiento
PT
cara interna del antebrazo, la región subescapular y la parte
superior del tórax.
4. Limpiar la zona con antiséptico y dejar secar.
5. Estirar la piel sobre la zona de punción con los dedos pulgar e
índice.
6. Insertar la aguja conectada a la jeringa con el bisel hacia arriba,
formando un ángulo de 15º.
7. Introducir la aguja unos 3 mm por debajo de la epidermis,
asegurando que el bisel queda dentro de la epidermis.
8. La sustancia ha de entrar lentamente formando un habón o
botón dérmico.
9. Retirar la aguja mientras se aplica suavemente una gasa.
10. No se deben dar masajes sobre la zona puncionada porque
podrían dispersar la medicación hacia tejidos subyacentes y
alterar los resultados.
11. Marcar con un rotulador un círculo alrededor de la vesícula, y
si fuera necesario, observar alguna reacción.
12. Indicar al paciente que no se lave, ni se toque la zona de pun-
ción.
13. Recoger el material, retirarse los guantes, lavarse las manos y
registrar el procedimiento.
Las zonas en las que se realizará la punción intradérmica tienen que estar libres de lesiones y de vello.
Esta técnica se utiliza sobre todo en el test de la tuberculina (Mantoux) y para la realización de prue-
bas de alergia. A pesar de que con este tipo de inyección se administran pequeñas cantidades de
medicación (0,01-0,1 ml), es conveniente tener preparado el carro de reanimación por si el paciente
fuera alérgico al antígeno inyectado.
En el test de la tuberculina se inyectan 5 U (0,1 ml) de tuberculina y se realiza la lectura entre las
48 y las 96 h. Se mide el diámetro transversal de la induración. Si es menor de 5 mm, la prueba es
negativa.
53
Procedimientos y técnicas
Procedimiento
En la administración de medicación vía subcutánea hay que hacer las siguientes observaciones:
• La heparina se administrará en el abdomen y no requiere aspiración previa, tras la inyección no
se aconseja ejercer un suave masaje para prevenir la aparición de hematomas y aumento de la
velocidad de absorción no deseada.
• La cantidad de tejido adiposo del cliente determina la elección del ángulo de inyección. Así, en
pacientes obesos, se elige un ángulo de 90 º, y en pacientes caquécticos y con poco tejido sub-
cutáneo, será de 45 º.
• En tratamientos prolongados por vía subcutánea es preciso rotar las zonas de punción para evi-
tar lipodistrofias.
Procedimiento
Entre las complicaciones que aparecen con esta técnica están las siguientes:
• Aparición de abscesos estériles por irritación del tejido cutáneo y subcutáneo al utilizar medica-
mentos irritantes o soluciones concentradas.
• Infección local.
• Lesión nerviosa.
• Hemorragia local.
• Dolor.
Observaciones
PT
debajo del acromion.
• Ventroglúteo: también llamada zona de Von Hochsteter. Es una zona de punción segura en to-
dos los clientes por estar alejada de grandes vasos sanguíneos y de nervios principales.
Hay que establecer el punto exacto de punción colocando la palma de la mano sobre el trocante
mayor del fémur, con los dedos apuntando hacia la cabeza del cliente. Utilice la mano derecha
para la cadera izquierda y la mano izquierda para la cadera derecha. Con el dedo índice sobre
la espina ilíaca anterosuperior del paciente, desplazar el dedo medio hacia atrás, siguiendo la
cresta ilíaca. El triángulo formado por el dedo índice, el dedo medio y la cresta ilíaca es la zona Figura 48. Técnica en Z
de inyección.
Técnica en Z
Cuando el medicamento que se tiene que administrar es irritante y puede causar tinciones en la piel,
se puede utilizar esta técnica, que consiste en:
1. Efectuar un desplazamiento lateral de la piel y del tejido subcutáneo sobre el músculo antes de
la inyección.
2. Una vez retirada la aguja, soltar el tejido que se ha desplazado para formar un trayecto en zigzag.
Esto proporciona un sello sobre la medicación inyectada, evitando así su salida.
3. No masajear la zona de punción.
La administración de medicación por vía intravenosa puede hacerse de las siguientes formas: en
bolus y en infusión permanente.
En bolus
Procedimiento:
1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes.
2. Colocar al paciente en una posición cómoda.
3. Comprobar los cinco correctos.
4. Retirar el tapón de la llave de tres pasos y colocarlo en una gasa estéril.
55
Procedimientos y técnicas
9. Vigilar la zona de inserción del catéter y verificar el correcto funcionamiento del sistema.
10. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.
Cálculo de dosis.
• Sistémicos:
- Sobrecarga de líquidos.
- Infección.
- Embolismo aéreo.
- Shock anafiláctico.
- Toxicidad farmacológica aguda.
Observaciones
• Controlar periódicamente el ritmo de goteo.
• Vigilar y observar al paciente mientras se administra la medicación para valorar la aparición de
posibles reacciones adversas.
• En caso de extravasación de fármacos agresivos e irritantes (quimioterápicos):
- Interrumpir la perfusión, dejando la cánula.
- Aspirar a través de la cánula.
- Aplicar hielo, elevar el brazo y aplicar crema de esteroides (en el caso de los alcaloides de la
Vinca, aplicar calor y no administrar corticoides).
- No hacer presión sobre la zona.
- Aplicar antídotos, si los hubiera, para el fármaco extravasado.
56
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
Los antígenos eritrocitarios de la sangre son los que determinan la compatibilidad de ésta. Los siste-
mas de grupo más importantes son los sistemas AB0 y Rh. La sangre del grupo 0 no tiene antígenos
eritrocitarios, pudiendo ser transfundida al resto de los grupos con seguridad, se le considera “dador
universal”. Las personas con el grupo AB (poseen antígenos A y B) sólo pueden dar sangre a indivi-
duos del mismo grupo AB. Las personas Rh positivas poseen el antígeno D, por ello aun siendo del
mismo grupo pero con Rh diferente no es compatible la sangre. La sangre de un grupo diferente al
del receptor, independientemente de Rh, no es compatible, a excepción del 0(-) que se le considera
el dador universal.
DONANTE
RECEPTOR Recuerda
0(-) 0(+) B(-) B(+) A(-) A(+) AB(-) AB(+)
Para ser donante de sangre hay que:
AB(+) • • • • • • • • · Ser mayor de 18 años.
AB(-) • • • • · Pesar más de 50 kg.
· Sentirse bien.
A(+) • • • • · No estar en ayunas.
A(-) • • · No haber donado sangre en los últi-
mos dos meses.
B(+) • • • •
B(-) • •
PT
0(+) • •
0(-) •
10.12.1. Procedimiento
10.12.2. Observaciones
Recuerda
Acción de los fármacos en el organismo: dada permite que se absorba a la vez una elevada cantidad de
La acción de los fármacos en el organismo puede ser descrita en tér- fármaco.
minos de su vida media o tiempo de eliminación. La vía parenteral exige prestar una mayor vigilancia. Los medica-
a. Comienzo de la acción: tiempo que pasa desde que se adminis- mentos parenterales actúan tan rápido que un error puede resul-
tra la medicación hasta que el organismo comienza su respuesta tar muy nocivo, incluso letal.
a la misma. 5. Administrar el fármaco a la hora correcta: las concentraciones
b. Pico del nivel de plasma: el nivel plasmático más alto logrado terapéuticas en sangre de muchos medicamentos dependen de la
por una dosis única, cuando la cantidad eliminada de medica- constancia y de la regularidad de los tiempos de administración.
ción iguala a la cantidad absorbida. Una forma de evitar errores asociados con las horas de adminis-
c. Vida media de un medicamento, vida media de eliminación: tración es consultar el manual de protocolos farmacológicos del
el tiempo requerido por el proceso de eliminación para reducir la hospital.
concentración del medicamento a la mitad de lo que era cuando 6. Educar al paciente sobre el fármaco que se le va a administrar:
se administró inicialmente. aproveche cada oportunidad que tenga para educar al paciente
d. Meseta: la concentración mantenida de un medicamento en el y a su familia sobre la medicación prescrita.
plasma durante una serie de dosis programadas. Resalte la necesidad de una administración constante y opor-
tuna, y asegúrese de que ellos comprendan la importancia que
Precauciones previas a la administración de un fármaco: tiene tomar la medicación durante todo el tiempo que dure el tra-
1. Administrar el fármaco correcto: parece bastante sencillo, pero tamiento. Dé al paciente instrucciones escritas.
cuando se están realizando varias tareas a la vez, aumenta el 7. Obtener una historia farmacológica completa del paciente:
riesgo de confundir un medicamento con otro. Además, muchos conocer todos los fármacos que está tomando su paciente puede
fármacos tienen nombres similares. ayudarle a garantizar su seguridad.
Para evitar errores, tómese el tiempo necesario para comprobar Pregunte si lo está tratando más de un médico, incluidos el dentis-
el nombre de cada fármaco que usted administra con los regis- ta y el psiquiatra.
tros de administración de medicamentos. No olvide comprobar si el paciente está tomando fármacos sin
En caso de que tenga dudas sobre un medicamento, aclárelas. receta. Tenga en cuenta la ingesta de alcohol y si fuma o no.
2. Administrar el fármaco al paciente correcto: compruebe siem- 8. Averiguar si el paciente tiene alguna alergia medicamentosa:
pre la identificación del paciente. debe distinguir también entre reacciones adversas y alérgicas.
No pregunte «¿Es usted el señor Campos?», es posible que conteste Una reacción adversa es un efecto farmacológico no deseado. El
sí sin haberle entendido o incluso que haya dos señores Campos. efecto puede ser incontrolable, problemático o peligroso. Una re-
Recuerde que preguntar a un niño pequeño su nombre no es la acción alérgica es una respuesta física desfavorable ante un efec-
forma más correcta de verificar. to químico, no farmacológico.
3. Administrar la dosis correcta: son varios los factores que influ- 9. Ser consciente de posibles interacciones farmacológicas o de
yen en la cantidad necesaria para alcanzar una dosis terapéutica, fármaco/alimento: no se puede enumerar aquí todas las posi-
entre ellos la edad, el sexo... bles interacciones medicamentosas o entre fármacos y alimen-
Debe comprobar dos veces la dosis farmacológica presente con la tos, pueden producirse muchas. La cuestión es que usted debe
dosis que está a punto de administrar. ser consciente del peligro y valorar el riesgo que corre su pacien-
4. Administrar el fármaco por la vía correcta: algunos pacientes co- te, realizando una detallada historia y controlándole estrecha-
meten el error de partir o masticar tabletas con protección entérica. mente.
De igual modo aplastar una tableta o cápsula de acción retar- 10. Anotar cada medicamento que se administra.
58
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
Recuerda
Efectos de los medicamentos: reacción inmunológica. Pueden ser leves o graves, desde dos ho-
• Efecto terapéutico: efecto primario pretendido, es decir, la razón ras hasta dos semanas después de la administración del fármaco.
por la cual se prescribe el fármaco. • Tolerancia a un fármaco: se da en pacientes con una actividad
• Efecto secundario o efecto lateral: aquel que no se pretende con fisiológica muy baja en respuesta a dicho fármaco, lo cual re-
el uso del fármaco. Es generalmente previsible. Algunos efectos se- quiere incrementar la dosis para mantener el efecto terapéutico
cundarios son tolerados por los efectos terapéuticos del fármaco y deseado.
sólo los efectos dañinos justifican la interrupción de la medicación. • Efecto acumulativo: cuando una persona es incapaz de metabo-
• Toxicidad de un fármaco: es el resultado de la sobredosificación, lizar una dosis de un fármaco antes de recibir la siguiente.
de la ingestión de un fármaco que estaba indicado para uso ex- • Efecto idiosincrásico: es inesperado e individual; un fármaco
terno, o en acumulación sanguínea a causa de una alteración en puede producir un efecto totalmente normal o causar síntomas
el mecanismo de excreción (efecto acumulativo). impredecibles.
• Alergia a los fármacos: es una reacción inmunológica a un medi- Se produce interacción entre fármacos cuando la administración
camento al cual la persona está sensibilizada. Cuando el pacien- altera el efecto de uno de ellos o de los dos medicamentos.
te se expone por primera vez a una sustancia extraña (antígeno), La enfermedad iatrogénica es la causada inintencionadamente
el organismo reacciona produciendo anticuerpos. Es la llamada por un tratamiento médico.
TEMA 11
PT
ACCESOS VENOSOS
El catéter venoso periférico se define como la canalización de una vena periférica del paciente con
fines diagnósticos o terapéuticos.
11.1.1. Procedimiento
59
Procedimientos y técnicas
10. Realizar la punción de la vena elegida con el catéter periférico existente en el equipo. Tras com-
probar la salida de sangre hacia el depósito de la aguja-guía, retirar ésta manteniendo el catéter
plástico como vía de acceso a la circulación venosa.
11. Liberar el torniquete y extraer la aguja del interior del catéter, conectar la llave de tres pasos y
comprobar la permeabilidad aspirando con una jeringa y lavando el catéter después. Fijar la
vía con apósito.
12. Desechar el material utilizado, quitarse los guantes y lavarse las manos.
13. Registrar la técnica realizada.
En este procedimiento hay que evitar usar extremidades con hemiparesias, zonas con rash cutáneo,
fístulas arteriovenosas, brazo homolateral en una mastectomía, infección y cualquier solución de
continuidad.
Es la inserción percutánea de un catéter venoso central desde la fosa antecubital hacia la vena cava
superior (VCS). Los objetivos que se persiguen son los siguientes:
• Conseguir una vía venosa central segura para la administración de líquidos, medicación y nutri-
ción parenteral.
• Medición de la presión venosa central (PVC).
• Obtención de muestras de sangre.
11.2.1. Procedimiento
18. Conectar el sistema de perfusión verificando que se puede infundir líquido y aspirar sangre
con facilidad.
19. Limpiar la zona de punción y fijar el catéter. Después situar de la manera más cómoda para el
paciente dicho catéter y las llaves de tres pasos.
20. Tapar con apósito estéril la zona de punción.
21. Verificar la localización por control radiológico.
22. La correcta inserción sólo se comprobará de forma precisa por control radiológico posterior; tam-
bién es posible confirmar la situación si, al conectarlo a un manómetro de columna líquida, se
producen pequeñas oscilaciones del nivel de esa columna que corresponden al ciclo respiratorio.
Esta caída será más notoria en la respiración forzada.
23. Registrar la técnica.
11.2.2. Observaciones
PT
Este procedimiento consiste en la inserción percutánea de un catéter en la luz de la arteria radial, con
el fin de obtener una vía arterial abierta, mantenida mediante un sistema de presiones (lavado-monitor-
registro continuo). El objetivo que se persigue es el siguiente:
• Monitorización continua de la presión arterial.
• Extracción de gasometrías arteriales y analítica.
11.3.1. Procedimiento
13. Fijar el catéter a nivel del punto de inserción con esparadrapo estéril a modo de lazo.
14. Tapar el punto de inserción con apósito estéril.
15. Registrar la técnica y firmar su realización.
11.3.2. Observaciones
Este procedimiento tiene como objetivo mantener el catéter venoso central permeable y aséptico
para la administración terapéutica, la medición de presión venosa central y la extracción de sangre para
analítica.
11.4.1. Procedimiento
1. Informar al paciente.
2. Lavarse las manos.
3. Preparar el campo y el material estéril.
4. Comprobar la permeabilidad del catéter con solución salina.
5. Conectar el sistema de perfusión.
6. Cambiar sistemas de perfusión cada 48 h y los de alimentación parenteral cada 24 h.
7. Anotar en el registro de enfermería el procedimiento realizado.
6. Introducir 5 cm3 de la solución salina heparinizada por cada vía del catéter.
7. Antes de retirar la aguja del tapón, pinzar el catéter para prevenir el reflujo sanguíneo y la forma-
ción de coágulos
8. Extraer la aguja del tapón y proteger con apósito estéril.
9. El sellado se realizará tras ser utilizado, y si no va a ser usado durante un tiempo.
10. Si la vía sellada no se emplea, repetir el “sellado” semanalmente.
11. Anotar el procedimiento realizado en el registro de enfermería.
Extracción de sangre
Cambio de apósito
PT
mas de infección y en ese caso debe consultarse con el facultativo.
5. Se tendrá especial cuidado al retirar el apósito si el catéter no está sujeto a la piel con puntos de
sutura, para evitar su movilización.
6. Limpiar la zona de punción con gasas estériles empapadas en suero fisiológico, desde dentro
hacia fuera para arrastrar restos de exudado, bacterias, etc.
7. Limpiar con povidona yodada la zona de punción y tapar con un apósito limpio.
8. Asegurar la inmovilidad del catéter, según el método más cómodo para el paciente y que presen-
te mayor seguridad para el catéter.
9. Evitar el acodamiento y el estiramiento del catéter.
10. En caso de salida involuntaria de parte del catéter, no volver a introducir, y comunicarlo al facul-
tativo.
11.4.2. Observaciones
•
proceder a cambiar dicho catéter.
En el área de pediatría o en catéteres de luz muy pequeña, se tiene que mantener una
Recuerda
perfusión continua de suero heparinizado (por cada 100 cm3 de suero, 0,1 cm3 de heparina El catéter tiene que estar siempre cerra-
sódica al 1%). do con obturador o con llave de tres vías
con tapones.
El mantenimiento de un catéter central con reservorio subcutáneo tiene como objetivo preservar el
acceso venoso central e interno permeable y aséptico.
63
Procedimientos y técnicas
11.5.1. Procedimiento
Acceso
Uso
Sellado
Extracción de sangre
11.6.1. Procedimiento
Cambio de apósito
PT
El sellado del catéter de Hickman se hará semanalmente por el personal de enfermería, con el si-
guiente procedimiento:
1. Lavarse las manos.
2. Retirar las gasas de protección de los obturadores.
3. Lavarse las manos (agua, jabón y cepillo).
4. Preparar una solución de suero heparinizado: 9 cm3 de suero fisiológico y 1 cm3 de heparina
sódica al 1%.
5. Ponerse guantes estériles.
6. Limpiar con povidona yodada el obturador.
7. Introducir 5 cm3 de la solución salina heparinizada por cada vía del catéter.
8. Antes de retirar la aguja del tapón, pinzar el catéter para prevenir el reflujo sanguíneo y la forma-
ción de coágulos.
9. Extraer la aguja del tapón y proteger con apósito estéril.
10. Cambiar el obturador una vez al mes o cada cuatro punciones.
11. Anotar en el registro de enfermería el procedimiento realizado si el paciente está ingresado, y en
la cartilla personalizada, si el paciente es tratado de forma ambulatoria.
11.6.2. Observaciones
Recuerda
Complicaciones AVP: • Infiltración: extravasación al tejido celular subcutáneo de la sus-
tancia instilada a través del catéter.
• Flebitis: inflamación de la vena utilizada, caracterizada por la • Trombosis: es la oclusión total o parcial de un vaso sanguíneo
presencia de la tétrada inflamatoria. por un coágulo de sangre.
• Hematoma: extravasación sanguínea en el sitio de punción que • Celulitis: es la inflamación aguda del tejido conectivo de la piel
aparece durante o después de la colocación del catéter. Debida a que resulta de una infección generalmente por estafilococos, es-
la perforación de la vena. treptococos u otras infecciones bacterianas.
65
Procedimientos y técnicas
TEMA 12
DRENAJES
Los drenajes están indicados para favorecer la salida de líquido y/o
material orgánico al exterior.
12.1.1. Procedimiento
• Infección.
• Deterioro de la integridad cutánea.
12.1.2. Observaciones
PT
• Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedimiento
provoca salpicaduras del líquido de drenaje.
• Verificar que en los drenajes conectados a aspiración hay una en-
trada de aire para evitar que se puedan colapsar y dañar el tejido.
• Cambiar el apósito siempre que esté húmedo para evitar lesio-
nar la piel debido a maceración.
12.2.1. Procedimiento
12.2.2. Observaciones
12.3.1. Procedimiento
12.3.2. Observaciones
PT
• Desinfectar la herida con movimientos suaves y valorando de forma periódica el grado de dolor
que pueda presentar el paciente.
• Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedimiento provoca salpicaduras del líquido de
drenaje.
• Verificar que en los drenajes conectados a aspiración hay una entrada de aire para evitar que se
puedan colapsar y dañar el tejido.
• Cambiar el apósito siempre que esté húmedo para evitar lesionar la piel debido a maceración.
TEMA 13
VENDAJES
Los vendajes están indicados para:
• Inmovilizar articulaciones.
• Favorecer el retorno venoso de las extremidades.
• Asegurar férulas.
• Asegurar apósitos.
• Aplicar presión.
• Proteger quemaduras y zonas lesionadas.
• Proteger prominencias óseas.
13.1.1. Procedimiento
13.1.2. Observaciones
• Realizar la manipulación del vendaje de manera aséptica, especialmente en presencia de heridas abiertas.
• Mantener el vendaje limpio y seco; si hay heridas exudativas, aplicar un vendaje más voluminoso.
• Asegurarse que la venda no tiene pliegues o dobleces.
• Realizar el vendaje de las extremidades en posición funcional o en la adecuada a la lesión.
• Almohadillar las zonas de pliegues o huecos naturales que van a quedar cubiertos por el vendaje.
• Vendar de sentido distal a proximal para favorecer el retorno venoso.
• Siempre que sea posible, dejar al descubierto las zonas distales de la extremidad (los dedos).
• Cubrir los apósitos con la venda al menos 5 cm más allá del borde de los mismos, incluyendo la
articulación más próxima para evitar el deslizamiento del vendaje.
• Elevar la extremidad, si está indicado.
13.2.1. Procedimiento
Figura 60. Tipos de vendas
PT
2. Verificar el tipo de lesión (inflamación articular) o enfermedad (déficit circulatorio venoso) para
determinar la presión que hay que aplicar según el vendaje a realizar.
3. Seleccionar el tamaño de la venda en función de la zona a vendar.
4. Comprobar las posibles alergias del paciente.
Vendaje compresivo
Vendaje homeostático
Las posibles complicaciones que puden surgir con estos dos tipos
de vendajes son las siguientes:
• Alteración de la integridad cutánea.
• Disfunción neurovascular periférica.
• Deterioro de la movilidad física.
• Dolor.
13.2.2. Observaciones
2. Preparar un cubo de agua tibia (21- 29 ºC) para el yeso. Para las féru-
las de fibra de vidrio sólo se utiliza una pequeña cantidad de agua,
Figura 61. Técnicas de inmovilización con férula palmar-antebraquial
por lo que una botella o un atomizador pueden ser suficientes.
72
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
PT
• Síndrome compartimental.
13.3.2. Observaciones
• En niños y en ancianos, el tamaño de las férulas y el vendaje elástico debe coincidir con la anchu-
ra de la extremidad a entablillar.
• En los pacientes pediátricos y geriátricos, la piel tiende a ser más fina y, por tanto, tiene un mayor
riesgo de maceración, de aparición de úlceras por decúbito y de quemaduras exotérmicas.
TEMA 14
PIEL
El principal objetivo de la limpieza de las heridas es el de retirar restos orgánicos e inorgánicos pre-
sentes en la lesión.
14.1.1. Procedimiento
6. Lavar a chorro por arrastre desde el centro de la herida hacia los extremos y desde la zona más
limpia a la menos limpia.
7. Secar la herida con gasas estériles.
8. Aplicar el apósito o el producto indicado para la lesión.
9. Quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.
14.1.2. Observaciones
• En la limpieza de las heridas se debe utilizar la mínima fuerza mecánica al limpiar la herida, así
como el secado posterior. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad.
• Hay que evitar el uso de antisépticos en la limpieza de las heridas.
Ante cualquier herida, lo primero es lavar la zona afectada con agua y jabón, aclarar abundantemen-
te con agua y secar bien. Este proceso de lavado previo es importante porque tanto los restos de
jabón como de pus, sangre, etc., pueden hacer que disminuya la actividad de muchos productos.
La limpieza de las lesiones debe realizarse empleando la mínima fuerza mecánica eficaz. Suele llevar-
se a cabo con una gasa empapada en suero fisiológico o bien irrigando la herida con suero a presión.
Para que el lavado sea efectivo, la presión ejercida tiene que ser suficiente para arrastrar los detritus
y las bacterias pero sin dañar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el interior de la herida (lim-
piando desde el interior hacia la periferia).
En este sentido, el método que parece más eficaz es el lavado por gravedad realizado mediante una
jeringa de 35 ml con una aguja o catéter de 0,9 mm, y ejerciendo una presión de 1-4 kg/cm2.
14.2. DESBRIDAMIENTO
El desbridamiento consiste en retirar los tejidos desvitalizados de una lesión con el objetivo de ace-
lerar el proceso de cicatrización de la herida. Está indicado en presencia de necrosis, esfácelos o
detritus. Existen diferentes tipos de desbridamiento, que se pueden clasificar del siguiente modo:
• Cortante.
• Enzimático.
• Autolítico.
• Osmótico, etc.
14.2.2. Observaciones
• Pueden utilizarse distintos tipos de desbridamiento de forma combinada, haciendo más rápido
y efectivo el proceso.
• El desbridamiento cortante es el método más rápido de eliminar el tejido desvitalizado de una
herida, también el más cruento y no siempre es el más apropiado o sin complicaciones.
• En heridas localizadas en talones no está indicado el desbridamiento cortante.
• Extremar las medidas de asepsia, ya que se trata de una fase de especial proliferación bacteriana.
Los apósitos de poliuretano hidrofílicos o hidrocelulares tienen una importante capacidad de ab-
sorción de exudados y es posible utilizarlos junto a cualquier producto (agentes enzimáticos, hi-
drogeles, antibacterianos, etc.). Están indicados en úlceras superficiales o profundas con poco exu-
dado. Mantienen húmedo el entorno de la herida y repelen los contaminantes. Pueden usarse bajo
compresión. Son fáciles de aplicar y de retirar. Hay que proteger la piel de alrededor para que no se
macere y necesitan ser cubiertos con otro apósito o con una malla (ya que no se adhieren a la piel.
Conviene cambiarlos con una frecuencia de uno a cinco días.
Poliuretano de alta tecnología, no adherente y permeable a gases. Muy dinámicos, útiles en la pro-
tección del tejido de granulación y epitelización, se puede usar en heridas infectadas y manejan bien
el exudado moderado a abundante
Composición: son apósitos derivados del poliuretano a los que se les ha asociado una estructura
hidrofílica.
PT
Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica y algunos de ellos pueden ma-
nejar la presión por lo que resultan útiles en la prevención. Pueden combinarse con otros productos.
No dejan residuos ya que no forman gel.
La retirada del apósito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centímetro del borde del apósito
La cura en ambiente húmedo es la técnica que se utiliza para la cicatrización de una lesión en unas
condiciones determinadas de humedad y de temperatura establecidas por un material que hace las
veces de interfase entre la lesión y el medio ambiente exterior.
14.3.2. Observaciones
• Existe una amplia gama de apósitos de cura húmeda que permiten cubrir y adaptarse a las dife-
rentes necesidades y requerimientos de cada herida.
• Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas,
químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel cir-
cundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar
la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles, respetar la
piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada.
• Es preciso rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tuneliza-
ciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.
Alginatos
Los hidrogeles son compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacáridos y polímeros sin-
téticos, con un contenido de agua del 70 al 90%. Favorecen la granulación y el desbridamiento por
hidratación, por lo que pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles. En utilización conjunta
con la colagenasa, potencia la acción de esta última.
No son adherentes, por lo que presentan una retirada sencilla e indolora, precisando de un disposi-
tivo secundario de sujeción.
En cuanto a sus indicaciones, son útiles en úlceras infectadas, en necrosis secas y en heridas en fase
de granulación.
Hidrocoloides
Los hidrocoloides son compuestos de carboximetilcelulosa sódica (CMC) junto a otros hidroco-
loides, sustancias adherentes y en ocasiones con compuestos hidroactivos, que le dotan de su
potencial de absorción, y una capa de poliuretano que le da la oclusividad o semioclusividad.
Junto con el exudado forman un gel de color y olor característicos. Tienen capacidad autolítica para
la eliminación de la capa necrótica en ambiente húmedo. Además, ejercen una moderada absorción
y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apósito y la lesión creando un
gel y un medio ligeramente ácido que le da carácter bacteriostático. Pueden dejar residuos en la
lesión y desprender un olor desagradable.
Se retirarán cuando el gel sobrepase el perímetro de la lesión, para evitar macerar los bordes. Están
indicados en úlceras por presión en estadio I, II y III y en la protección frente a la fricción. Sólo son
76
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
combinables con alginatos y CMC. No son recomendables en úlceras con exposición de estructuras
nobles, ni en úlceras infectadas.
Poliuretanos
• Apósitos de película (film) de poliuretano: son apósitos formados por una lámina de poliure-
tano transparente. Son planos, transparentes, autoadhesivos y elásticos (que favorecen la mo-
vilidad y comodidad del paciente). Crean una película protectora que aísla la herida del medio
externo pero no tienen capacidad de absorber el exudado.
Están indicados en la prevención, protección ante la fricción, úlceras por presión en estadio I y en
lesiones superficiales. También se pueden usar como apósito secundario de fijación. Resultan de
fácil aplicación y retirada. No se debe utilizar en heridas infectadas.
Apósitos de plata
Los apósitos de plata son productos bioactivos que contienen plata en diferentes porcentajes.
PT
La plata actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias que se encuentra
en la pared celular, sin producir daño alguno a las células humanas. Hay evidencias científicas de
que la plata es efectiva frente a un amplio espectro de gérmenes, incluyendo los multirresisten-
tes, no produce efectos secundarios, no interfiere con antibióticos sistémicos y ocasiona escasas
resistencias.
Está indicada su utilización en la fase de limpieza del proceso de cicatrización para disminuir la carga
bacteriana. Son muy útiles en heridas infectadas y en heridas tórpidas sin signos de infección local.
14.4.1. Procedimiento
5. Aplicar crema hidratante abundante tantas veces como sea necesaria (cada dos o tres horas).
6. Proteger la zona de la acción del sol.
14.4.2. Observaciones
14.5.1. Procedimiento
PT
14.6.1. Procedimiento 4. Por el calibre: el diámetro del hilo de
sutura se mide en ceros (sistema USP):
a mayor cero, menor diámetro.
1. Realizar el lavado de manos.
2. Preparar campo estéril y colocarse guantes estériles.
3. Realizar la técnica de limpieza y desinfección de la herida.
4. Valorar la herida y determinar si es necesario retirar todas las grapas o sólo las grapas alternas.
5. Sujetar con la mano dominante el quitagrapas.
6. Colocar la parte inferior del extractor de grapas bajo el centro de una de éstas y oprimir el qui-
tagrapas de forma que el centro de la grapa se deprima.
7. Una vez que la grapa se ha abierto en su totalidad , elevar el quitagrapas hacia arriba, mantenién-
dolo cerrado y sin dejar de sujetar la piel con la mano no dominante.
8. Desechar la grapa en un contenedor apropiado.
9. Realizar la limpieza y desinfección de la herida.
10. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.
Las observaciones a tener en cuenta son las mismas que en el caso de las suturas.
Los cuidados al paciente con hipotermia consisten en aplicar medios físicos y/o administrar medica-
ción para conseguir que la temperatura del paciente se eleve hasta su valor normal.
14.7.1. Procedimiento
9. Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación y, por tanto, la pérdida de
calor, proporcionando bebidas calientes ricas en hidratos de carbono que no contengan alcohol
ni cafeína (son potentes diuréticos).
10. Administrar la medicación prescrita, que puede incluir prefundir líquidos templados por vía in-
travenosa.
11. Extremar las medidas de prevención de las úlceras por presión .
12. Vigilar la perfusión tisular de las zonas distales.
13. Controlar la temperatura, FC, FR, la presión arterial y la diuresis con frecuencia.
14. Recoger el material.
15. Realizar lavado de manos.
16. Anotar en registros de enfermería.
14.7.2. Observaciones
Los cuidados al paciente con hipertermia consisten en aplicar los medios físicos necesarios y/o ad-
ministrar medicación para conseguir que la temperatura del paciente disminuya de tal forma que
recupere su valor normal.
14.8.1. Procedimiento
14.8.2. Observaciones
Recuerda
Fiebre, hiperpirexia e hipertermia de variación circadiana de la temperatura. La presencia de hiperter-
mia en un paciente joven sin antecedentes de ejercicio físico intenso
La fiebre y la hipertermia son fisiopatológicamente dos procesos distin- debe hacer sospechar la existencia de consumo de drogas, como an-
tos. En la fiebre y en la hiperpirexia (término éste que suele reservarse fetaminas, cocaína, fenciclidina o derivados del ácido lisérgico (LSD).
para fiebres muy elevadas, superiores a 41,1 ºC) el punto de ajuste de En menor medida que los cuatro síndromes hipertérmicos mayores, el
la temperatura interna a nivel hipotalámico está elevado, conserván- hipertiroidismo, los agentes farmacológicos que bloquean la sudora-
dose los mecanismos del control de la temperatura. En la hipertermia, ción o la vasodilatación como los fármacos anticolinérgicos, incluso el
en cambio, fallan los mecanismos de control de la temperatura, de ma- abrigo excesivo de los niños o ancianos, también pueden elevar la tem-
nera que la producción de calor excede a la pérdida de éste, estando el peratura central en presencia de un punto de equilibrio hipotalámico
punto de ajuste hipotalámico en niveles normotérmicos. normal, por lo que serían formas menores de hipertermia. Considera-
ción aparte merece la fiebre hipotalámica o central. La mayoría de los
Los cuatro síndromes hipertérmicos mayores son el golpe de calor, pacientes con daño hipotalámico tienen hipotermia o no responden
la hipertermia maligna por anestésicos, el síndrome neuroléptico adecuadamente a cambios térmicos ambientales leves; pero es posible
maligno y la hipertermia inducida por drogas. que en algunos pacientes, el punto de equilibrio hipotalámico esté ele-
vado debido a traumatismo local, hemorragia, infarto, tumor, enfer-
El reconocimiento precoz de estos síndromes es de capital importancia medades degenerativas o encefalitis. La fiebre hipotalámica se carac-
PT
puesto que un retraso diagnóstico implica un notable incremento de teriza por la ausencia de variación circadiana, anhidrosis (que puede
la mortalidad. La historia clínica juega habitualmente un papel im- ser unilateral), resistencia a los antipiréticos con respuesta exacerbada
portante, pero además existen algunos aspectos que pueden alertar ante las medidas de enfriamiento externo y disminución del nivel de
al clínico. De forma característica la hipertermia no responde a los an- consciencia. En los pocos pacientes en los que se sospeche fiebre hi-
tipiréticos. Otros aspectos que orientan a hipertermia son la falta de potalámica, el diagnóstico dependerá de demostrar otras funciones
sudoración en un paciente con temperatura elevada y la ausencia hipotalámicas anormales, como la presencia de diabetes insípida.
TEMA 15
TÉCNICAS CARDIOLÓGICAS
15.1. ELECTROCARDIOGRAMA
15.1.1. Procedimiento
15.1.2. Observaciones
15.2. ELECTROCARDIOGRAMA
DE ESFUERZO
Figura 67. Derivaciones precordiales
El electrocardiograma de esfuerzo consiste en someter al corazón,
tras un ejercicio, al máximo esfuerzo de forma controlada.
Tiene como objetivo valorar la actividad cardíaca con fines diagnósticos, vigilando que el esfuerzo se
realice de forma progresiva y con el menor riesgo posible para el paciente.
15.2.1. Procedimiento
3. Colocar los electrodos como en la técnica de ECG, situando los de los miembros en el abdomen.
4. Conectar los cables del ergómetro a los electrodos.
5. Tumbar al paciente en la camilla en decúbito supino y realizar ECG y toma de tensión arterial y de
frecuencia cardíaca basal.
6. Elegir protocolo de electrocardiograma de esfuerzo.
7. Poner en marcha el ergómetro con movimiento de la cinta sin fin.
8. Realizar una demostración al paciente subiendo a la cinta en marcha.
9. Ayudar al paciente a subir a la cinta y aumentar la velocidad de ésta según sea la capacidad del
paciente.
10. Toma de TA, FC y ECG cada tres minutos, tanto en movimiento como tumbado en decúbito
supino.
11. Vigilar en todo momento, en la pantalla del ergómetro, el registro del ECG, y al paciente, por si
presenta algún síntoma.
12. Al terminar la prueba, tumbar al paciente durante cinco minutos y tomar TA y FC a los uno, tres y
cinco minutos.
13. Desconectar los electrodos y parar la cinta del ergómetro.
14. Registrar la técnica.
15.2.2. Observaciones
PT
• Esta técnica se puede llevar a cabo también con una bicicleta conectada al ergómetro.
15.3.1. Procedimiento
83
Procedimientos y técnicas
nares y las cicatrices. Asegurarlos con esparadrapo y colocar una camiseta de malla elástica para
mejorar la sujeción. Hacer un bucle con los cables.
6. Conectar las derivaciones del holter.
7. Poner la pila y la cinta de cassette en la grabadora. Colocar en el estuche.
8. Poner en marcha el holter anotando la hora de inicio.
9. Rellenar la hoja diario con los datos del paciente e indicarle que escriba las incidencias, si las
hubiera.
10. Informar al paciente que debe volver al día siguiente para retirar el holter.
11. Anotar la técnica y firmar su realización.
15.3.2. Observaciones
15.4. ECOCARDIOGRAMA
15.4.1. Procedimiento
15.4.2. Observaciones
15.5. ECOCARDIOGRAMA
TRANSESOFÁGICO
15.5.1. Procedimiento
PT
10. Poner lubricante en la sonda.
11. El facultativo administra el anestésico en la garganta del paciente e introduce la sonda.
12. Una vez colocada la sonda hasta el esófago, comenzar la perfusión de constraste (suero fisiológi-
co y hemocé).
13. El facultativo comienza la realización del ecocardiograma.
14. Controlar al paciente por si presenta algún signo o síntoma.
15. Finalizada la técnica, limpiar la sonda y el mordedor con agua e introducirlos en desinfectante
durante 20 minutos.
16. Retirar la vía venosa periférica, los electrodos y limpiar el pecho del paciente.
17. Registrar la técnica.
15.5.2. Observaciones
• Valorar que la situación del paciente sea la más adecuada hasta el final de la técnica para evitar
cualquier complicación.
• Si el paciente es portador de prótesis valvular, deberá realizar profilaxis de endocarditis según protocolo.
• El paciente deberá venir en ayunas cuatro horas antes de realizar la técnica.
• Se habrá de retirar prótesis dentaria, si la lleva.
• No deberá tomar nada en las dos horas siguientes después de la prueba si se le administró anestésico.
• No podrá conducir ni ingerir nada en las próximas cuatro horas si se le administró algún inductor
de sedación.
15.6. PERICARDIOCENTESIS
15.6.1. Procedimiento
11. Enviar las muestras de líquido pericárdico aspirado a los laboratorios para su examen.
12. Registrar la técnica.
15.6.2. Observaciones
• Vigilar la aparición de posibles arritmias en el monitor del paciente durante la realización de la prueba.
• Ayudar a paliar la posible ansiedad del paciente antes y durante la realización de la prueba.
• Llevar a cabo la técnica y retirada del trocar de forma estéril.
• Realizar una frecuente toma de constantes tras la realización de la prueba.
La toma de presión venosa central consiste en medir la presión en cm de agua en la aurícula derecha
con el objetivo de:
• Cuantificar el volumen circulante eficaz (precarga).
• Medir en cm de agua la presión venosa en la aurícula derecha a través de un catéter.
15.7.1. Procedimiento
10. Abrir el sistema del suero fisiológico para realizar el lavado de todo el trayecto del caté-
ter.
11. Abrir el paso del sistema hacia la columna graduada hasta que el suero fisiológico rebose,
no permitiendo el paso en este momento del suero hacia el catéter.
12. Cerrar el paso del suero fisiológico y abrir el regulador del sistema de la columna para que el
contenido de ésta se comunique con el catéter del paciente.
13. Observar el descenso del suero a través de la escala graduada, debiendo coincidir con la respira-
ción, hasta el momento que oscile ligeramente y detenga su descenso.
14. En el punto donde se pare el suero, será donde se efectuará la lectura; para que sea más fiable, se
observará la posición del suero durante dos o tres movimientos respiratorios.
15. La cifra normal de PVC oscila entre 4-10 cm de H2O, indicando hipervolemia cifras por encima de
10 cm e hipovolemia valores iguales o inferiores a 2-4 cm de H2O.
16. Se cierra todo el sistema PVC y se conecta el paso de fluidos correspondientes.
17. Lavarse las manos.
18. Anotar la medición obtenida en la gráfica con bolígrafo rojo.
19. Registrar la técnica y firmar su realización.
15.7.2. Observaciones
PT
res mediciones se utilizará el mismo punto de referencia.
• Cuando se van a realizar mediciones frecuentes de PVC, no hay que desconectar el sistema mon-
tado a tal efecto en ningún punto del circuito.
15.8.1. Procedimiento
6. Encender el monitor.
7. Enganchar los cables de derivación del monitor a los electrodos (RA, LL, colores).
8. Seleccionar la derivación y la velocidad de trazado:
- Fijar el trazado en una posición adecuada en la pantalla.
- Regular la amplitud de trazado.
15.8.2. Observaciones
15.9. MARCAPASOS
15.9.2. Observaciones
88
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
15.10.1. Procedimiento
PT
En caso de disponer de carro de parada, el procedimiento será el siguiente:
1. Monitorizar al paciente.
- Establecer acceso venoso (utilizar un catéter de gran calibre, si es posible).
89
Procedimientos y técnicas
15.10.2. Observaciones
• Vigilar los movimientos torácicos y la presencia de dolor a la inspiración (sospecha de lesión) tras
la realización de RCP al paciente.
• Valorar la presencia de disnea, cianosis (sospecha aspiración).
• Monitorizar las constantes vitales y la saturación de oxígeno.
• Insertar sonda nasogástrica y vesical, para el control de líquidos.
• Valorar el estado mental del paciente.
15.11. DESFIBRILACIÓN
15.11.1. Procedimiento
1. Despejar el pecho del paciente, retirar cadenas, medallas y parches de nitroglicerina, si los hubiese.
2. Encender el aparato desfibrilador.
3. Preparar las placas aplicando el gel conductor, y en su defecto, gasas impregnadas de suero
fisiológico.
4. Seleccionar la carga (360 J).
5. Poner el mando en posición asincrónica.
¿NO RESPONDE?
6. Aplicar las palas sobre el tórax firmemente.
La posición será la siguiente:
- La 1 (negra, negativa) en el segundo espa-
Abra la vía aérea cio intercostal a la derecha del esternón.
Grite pidiendo ayuda No respira normalmente
- La 2 (roja, positiva, ápex) en el quinto
espacio intercostal, en la línea medio-
clavicular, a la izquierda del esternón.
- Si las palas no estuvieran señaladas, pue-
Envíe a alguien o RCP 30:2 den colocarse indistintamente. Com-
vaya a buscar un DEA hasta tener colocado
probar que la pasta o las compresas con
el DEA
suero salino no contactan entre sí. Evitar
colocar las palas directamente sobre ge-
Encienda el DEA, coloque los neradores de marcapasos implantados.
parches y siga las instrucciones
7. Confirmar el diagnóstico de fibrilación
ventricular en el monitor ECG.
ANÁLISIS 8. Cargar (apretando el botón de carga) con
RITMO el voltaje ya seleccionado.
9. Avisar de descarga y comprobar que el
DESCARGA DESCARGA área alrededor del paciente está despejada
INDICADA NO INDICADA y que nadie está en contacto con él.
10. Oprimir simultáneamente los dos interrup-
tores de descarga de ambos polos.
1 descarga Reinicie inmediatamente 11. Comprobar que la descarga se ha produci-
RCP 30:2 do al provocar un movimiento de contrac-
durante 2 min ción músculo-esquelética en el paciente.
Reinicie inmediatamente 12. Confirmar el ritmo en el monitor.
RCP 30:2 Continúe hasta que la víctima comience a despertar: 13. Repetir el procedimiento si es necesario. La
durante 2 min moverse, abrir los ojos y respirar normalmente. serie de tres descargas se administrará en
menos de 90 segundos.
Figura 75. Desfibrilación externa automática 14. Registrar la técnica.
90
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
15.11.2. Observaciones
PT
• Evaluar el nivel de conciencia y el estado
respiratorio del paciente.
• Realizar una monitorización continua.
• Explorar la piel del tórax para detectar la
Figura 76. Soporte vital avanzado
presencia de quemaduras.
15.12. CARDIOVERSIÓN
15.12.1. Procedimiento
1. Explicar al paciente con palabras claras y sencillas, para que lo comprenda, la técnica que se le
va a realizar, los motivos y los resultados esperados. Se tratará, en lo posible, de tranquilizarle y
guardar al máximo su intimidad.
2. Obtener un ECG de 12 derivaciones.
3. Canalizar una vía intravenosa.
4. Colocar al paciente en decúbito supino.
5. Extraer las prótesis dentales, si las tuviera.
6. Administrar oxígeno antes de la cardioversión, interrumpiéndolo en el momento de la misma.
7. Evaluar al paciente incluyendo signos vitales, ritmo cardíaco, pulsos periféricos y nivel de con-
ciencia.
91
Procedimientos y técnicas
16. No tocar la cama y/o al paciente y ordenar al resto del personal que se mantenga, también, sin
tocar.
17. Apretar los botones de descarga simultáneamente, hasta que se administre la corriente eléctrica.
18. Evaluar el ritmo postcardioversión para comprobar si ha cedido la arritmia.
19. Repetir el procedimiento, si fuera necesario.
20. Registrar la técnica.
15.12.2. Observaciones
La actuación de enfermería en el dolor precordial tiene como objetivo proporcionar atención inme-
diata al paciente con dolor torácico para facilitar el diagnóstico de las causas del dolor.
15.13.1. Procedimiento
15.13.2. Observaciones
Ante cualquier dolor torácico o epigástrico agudo, hay que considerar la posibilidad de la existencia
de IAM.
En las reacciones anafilácticas agudas, el personal de enfermería tiene como objetivo prestar al pa-
ciente una asistencia inmediata que frene la acción de la hipersensibilidad anafiláctica.
15.14.1. Procedimiento
PT
- Inicio, duración y características de la reacción.
- Estado general y constantes vitales.
- Pauta seguida y medicación administrada.
- Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
15.15. ACTUACIÓN
DE ENFERMERÍA. SHOCK
15.15.1. Procedimiento
93
Procedimientos y técnicas
Los cuidados de enfermería en pacientes con hemorragia aguda tienen como objetivo proporcionar
de forma urgente los cuidados necesarios para detener o disminuir la hemorragia, así como para
recuperar la volemia.
15.16.1. Procedimiento
TEMA 16
TÉCNICAS RESPIRATORIAS
Procedimiento (torácica)
El hecho de repetir el ejercicio varias veces facilita la reexpansión pulmonar a la vez que ayuda a
eliminar las secreciones.
Procedimiento (diafragmática)
1. Situar las manos sobre el abdomen del paciente, por debajo de las costillas.
PT
2. Indicarle que realice una inspiración profunda por la nariz y con la boca cerrada, intentando des-
plazar las manos del personal de enfermería.
3. Pedirle que mantenga el aire unos segundos.
4. Indicarle que lo espire lentamente a través de la boca, observando cómo se deprime el abdomen
al contraerse.
5. El paciente tiene que realizar la inspiración-espiración cuatro o cinco veces seguidas.
6. Indicarle que repita la misma secuencia varias veces al día.
Inspirómetro incentivado
Procedimiento
- Segmentos posteriores:
3. Sentar al paciente con la cabeza ligeramente flexionada hacia delante.
4. Colocar una almohada sobre los muslos, apoyando los brazos.
5. Valorar los signos vitales.
- Segmentos anteriores:
3. Situar la paciente en posición decúbito supino.
4. Colocar una almohada bajo la zona poplítea, manteniendo las rodillas flexionadas.
5. Valorar los signos vitales.
• Lóbulo medio derecho:
- Segmento lateral y medial:
3. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo.
4. Ponerle una almohada bajo espalda.
5. Levantar los pies de la cama de 15 a 40 cm.
6. Valorar los signos vitales.
96
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
Complicaciones:
• Alteración del bienestar.
• Aspiración.
• Patrón respiratorio ineficaz.
Procedimiento
PT
5. Situar las palmas de las manos en zona inferior de las costillas.
6. Ejercer presión durante la espiración, pidiendo al paciente que tosa.
7. Repetir el ejercicio.
Es importante educar al paciente y a la familia sobre cómo toser de forma efectiva después de la
terapéutica respiratoria.
Hay que valorar la fatiga secundaria a la tos asistida para la repetición del ejercicio.
El objetivo de las dos técnicas es facilitar el drenaje de las secreciones hacia las vías respiratorias
altas.
Procedimiento (vibración)
Procedimiento (percusión)
Las complicaciones que pueden aparecer son las que se citan a continuación:
• Alteración del bienestar.
• Limpieza ineficaz de las vías respiratorias.
97
Procedimientos y técnicas
16.2. OXIGENOTERAPIA
16.2.1. Procedimiento
Las complicaciones que pueden aparecer en esta técnica son las siguientes:
• Sequedad de las mucosas.
• Riesgo de deterioro de la piel donde se apoya la banda elástica.
• Desajustes de la mascarilla que varíen la concentración de oxígeno deseada.
• Intolerancia a la mascarilla.
Se debe advertir al paciente y a sus familiares del riesgo que puede entrañar y de la prohibición de
fumar en las zonas donde se esté administrando oxigenoterapia.
16.3.1. Procedimiento
1. Informar al paciente
2. Conectar la sonda a la goma de aspiración mediante conexión
de plástico.
3. Comprobar la aspiración en un recipiente con agua. En adul-
tos, la presión de aspiración recomendada es de 80 a 120
mmHg.
4. Introducir la sonda sin aspirar y, una vez introducida, producir
la aspiración tapando el orificio conector de forma intermiten-
te, durante periodos de 15 segundos.
5. Retirar la sonda con un movimiento rotatorio.
6. Repetir el proceso, si fuera necesario, limpiar la sonda y el tubo
aspirando agua.
Las complicaciones que pueden surgir en este proceso son las si-
guientes:
• Ansiedad.
• Lesiones.
• Infecciones. Figura 82. Aspiración de secreciones
• Limpieza ineficaz de las vías.
• Hipoxia.
PT
En todos los casos es importante mantener las máximas medidas de asepsia y llevar a cabo la técnica
de manera totalmente estéril para evitar las infecciones.
Recuerda
Es necesario: • Conexión en «Y» o en «T».
• Sonda de aspiración del tamaño adecuado. • Guantes estériles.
• Sistema de aspiración (vacío). • Recipiente con solución antiséptica, suero fisiológico de lavado o
• Bolsa de recolección de las secreciones. Debe ser transparente agua.
para poder observar y medir las secreciones.
16.4. PULSIOXIMETRÍA
16.4.1. Procedimiento
Durante la realización de esta técnica hay que prestar atención a los siguientes motivos de lecturas
erróneas:
• Edema marcado.
• Hemoglobinas anormales.
• Mala perfusión periférica.
• Hipotermia grave.
16.5. ESPIROMETRÍAS
La espirometría, también conocida con el nombre de Exploración Funcional Respiratoria (EFR), es
el método de medida de la cantidad de aire espirado en cada acto respiratorio, que permite valorar la
capacidad vital del pulmón.
16.5.1. Procedimiento
4. Preparar al paciente:
- La espiración forzada será realizada por el paciente sentado recto.
- Se le pondrá una pinza nasal con una gasa para evitar que parte del flujo aéreo salga por las
fosas nasales.
16.6.1. Procedimiento
PT
16.7.1. Procedimiento
101
Procedimientos y técnicas
16.7.2. Observaciones
Las oscilaciones en el sello hidráulico en condiciones normales se acompasan con la respiración, de tal
manera que ascienden con la inspiración y descienden con la espiración.
El cambio de cánulas de traqueostomía consiste en la sustitución de una cánula por otra del mismo
calibre con los objetivos de mantener la higiene y la valoración del estado del estoma, así como la vía
aérea permeable.
16.8.1. Procedimiento
16.8.2. Observaciones
La intubación endotraqueal consiste en la inserción de una vía aérea artificial en la tráquea a través de
la boca o de la nariz. Se va a desarrollar solamente la técnica de intubación orotraqueal por ser la más
utilizada. El material para la intubación nasofaríngea es el mismo y la actuación de enfermería similar.
16.9.1. Procedimiento
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. Este punto sólo se podrá
realizar en pacientes que vayan a ser intervenidos con anestesia general.
2. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
3. Preparar el material necesario.
102
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
PT
simétrica de ambos hemitórax. Auscultar
también el estómago para confirmar la co-
locación traqueal en vez de esofágica del
tubo.
21. Marcar el extremo proximal del tubo con
cinta adhesiva o esparadrapo de tela para
identificar cualquier cambio en la posición.
22. Fijar el tubo mediante venda de gasa de al-
godón, sin realizar una presión excesiva para
evitar la aparición de úlceras por presión.
23. Control radiológico de la posición del tubo.
24. Registro de la técnica, apuntando diáme-
tro del TET utilizado y la presión de inflado
del balón.
• Conservar siempre cerca el carro de parada, revisado y apto para cualquier eventualidad.
• Mantener lo mejor ventilado posible al paciente con el ambú y la mascarilla, antes de la intuba-
ción o cuando ésta resulte dificultosa, entre los distintos intentos.
• Monitorizar al paciente, vigilando en todo momento la aparición de arritmias, muy frecuentes
por la estimulación de la vía respiratoria.
• Antes de conectar a ventilación mecánica al paciente intubado, verificar la correcta colocación
del tubo.
• No hiperinsuflar el balón del TET, ya que puede originar lesiones traqueales al paciente.
• Cuantos más intentos de intubación se produzcan, hay una mayor posibilidad de lesionar los
dientes y los tejidos y una mayor incidencia de edema de laringe.
• Controlar las constantes antes y después de la técnica.
La colocación de un tubo nasofaríngeo consiste en la instauración de una vía aérea artificial desde
una fosa nasal hasta la parte posterior de la faringe, con el objetivo de mantener una vía de acceso na-
sotraqueal permeable.
103
Procedimientos y técnicas
16.10.1. Procedimiento
16.10.2. Observaciones
• Vigilar posibles epistaxis por desgarros de la mucosa durante la inserción del tubo. Para evitarlo,
debe ser lubricado cuidadosamente.
• Mantener la permeabilidad del tubo.
• Evitar desplazamientos y acodaduras.
• Suele estar indicado en:
- Traumatismos maxilofaciles.
- En ciertos tipos de cirugía maxilofacial.
16.11.1. Procedimiento
controlará el inflado del balón y las conexiones de las diferentes vías al sistema de monitoriza-
ción.
8. Después de la introducción se infla enseguida el balón (con 0,8 a 1 ml de aire), haciendo avanzar
el catéter hasta que un extremo se halle en aurícula derecha o cerca de ella. Se continúa su avan-
ce por las distintas cavidades intracardíacas que iremos reconociendo por los diferentes registros
de presiones y curvas. La fuerza del flujo sanguíneo sobre la superficie del balón inflado arrastra
el catéter al ventrículo derecho y a la arteria pulmonar. En esta última, se enclava en una de sus
ramas distales, debido a que el diámetro del vaso es menor que el del balón inflado. Este punto
se denomina presión capilar de enclavamiento (PCE) y se determina en base a su valor y al parti-
cular trazado de su curva.
9. Fijar el catéter.
10. Registrar la técnica.
• Durante la inserción:
- Realizar la técnica de forma estéril.
- Comprobar constantemente las presiones registradas durante el avance del catéter y su con-
cordancia con la longitud introducida del mismo. Con esto se vigilará la posible formación de
nudos y el correcto desarrollo de la técnica.
- Vigilar la aparición de arritmias.
- No avanzar nunca el catéter con el balón desinflado.
- No se debe retirar el catéter con el balón inflado.
- No usar líquido para insuflar el balón.
• Después de la inserción:
- Fijar el catéter a la piel mediante sutura.
- Comprobar la correcta posición del catéter y descartar posibles complicaciones de la inser-
PT
ción (neumotórax, hemotórax) mediante control radiológico. La radiografía de tórax debe
mostrar la punta del catéter no más allá de 3-5 cm desde la línea media.
- Vigilar sangrado de la zona de punción.
- Observar la permeabilidad de las vías y las conexiones al sistema de monitorización.
- Para impedir la inyección casual de líquido en el balón, conectar la jeringa de forma perma-
nente a la entrada del balón.
- Si el globo llegara a deteriorarse por el uso, abstenerse de introducir aire por esta vía; así se
evitará el riesgo de embolia gaseosa.
- Manipular de forma aséptica el sistema.
• Mediciones:
- El orificio distal, localizado en la punta del catéter, mide las presiones de la arteria pulmonar y
la presión capilar pulmonar cuando se hincha el balón. Permite obtener muestras de sangre.
- El orificio proximal mide las presiones de la aurícula derecha (PVC). Determinación del gasto
cardíaco. Puede usarse como vía central para la administración de líquidos.
La ventilación con mascarilla y balón resucitador tiene como objetivo suplir la ventilación y la oxige-
nación espontánea del paciente.
16.12.1. Procedimiento
TEMA 17
TÉCNICAS DIGESTIVAS
17.1.1. Procedimiento
• Aspiración.
• Obstrucción de la sonda.
• Estreñimiento.
17.1.2. Observaciones
PT
o de los contenidos gástricos.
• Instilar líquidos (líquido de lavado, carbón vegetal activado o ali-
mentación por sonda) en el estómago.
• Facilitar el diagnóstico clínico mediante el análisis de los con-
tenidos gástricos.
17.2.1. Procedimiento
Colocación orogástrica:
1. En un paciente no colaborador, colocar una vía respiratoria oral (mordedor o tubo de Gue-
dell) en la boca antes de intentar colocar la sonda, para evitar que la muerda y obstruya el
flujo o la seccione.
2. Lubricar la punta de la sonda y pasarla a través de los labios y sobre la lengua, apuntando
hacia abajo y hacia atrás, hacia la faringe, con la cabeza del paciente flexionada hacia delante.
3. Avanzar la sonda con el movimiento de deglución del paciente hasta alcanzar la marca pre-
viamente anotada.
17. Fijar la sonda en la nariz del paciente con la ayuda de esparadrapo, sin ejercer presión sobre la
mucosa. No sujetar con esparadrapo sobre la frente, ya que añade una presión excesiva sobre las
fosas nasales y da lugar a ulceración de los tejidos.
18. Fijar la parte distal de la sonda en el hombro del paciente.
17.2.2. Complicaciones
17.2.3. Observaciones
• El lavado gástrico puede empujar los restos de los tóxicos (comprimidos) al duodeno en lugar
de retirarlos.
• Esta técnica está contraindicada en las ingestiones de sustancias cáusticas (por el riesgo de per-
foración esofágica). Si se trata de hidrocarburos, está contraindicado por el riesgo de aspiración
a menos que esté implicada una toxina significativa (alcanfor, hidrocarburos halogenados, hidro-
carburos aromáticos, metales, pesticidas).
• El lavado está contraindicado en aquellos pacientes que han ingerido objetos extraños, grandes
o cortantes, o paquetes de drogas.
• Los pacientes sin reflejo nauseoso, con disminución del nivel de conciencia, comatosos o con con-
vulsiones requieren intubación orotraqueal antes del lavado para ayudar a prevenir la aspiración.
• No se debe administrar carbón activado a menos que el paciente tenga una vía respiratoria in-
tacta o protegida.
17.3.2. Procedimiento
PT
9. Liberar la pinza entre la bolsa de lavado y el paciente e instilar entre 150-200 ml de líquido ca-
lentado a 38 ºC. Si se utilizan mayores cantidades de líquido, se pueden movilizar los contenidos
gástricos al duodeno. Calentar el líquido ayuda a prevenir la hipotermia y puede aumentar la
eficacia de la evacuación. Volver a pinzar la sonda.
10. Soltar la pinza de la sonda entre el paciente y la fuente de drenaje y dejar que el líquido drene
por gravedad. Si no retorna líquido, se ha de utilizar la jeringa de 60 ml para aspirar líquido y
partículas de forma suave a través de la sonda.
109
Procedimientos y técnicas
17.3.3. Complicaciones
17.3.4. Observaciones
• Los niños son más proclives a la estimulación vagal asociada con la intubación endotraqueal y
gástrica y con el lavado gástrico; monitorizar la frecuencia cardíaca cuidadosamente y considerar
la premedicación con atropina.
• Se debe emplear la sonda gástrica de mayor tamaño que pueda insertarse con seguridad. Las
recomendaciones habituales son de 16-22 French en los lactantes, 24-32 French en niños y 36-42
French en adolescentes y adultos.
• Instilar 10 ml/kg de líquido de lavado por alícuota en los pacientes pediátricos. Se recomienda el
uso de solución salina normal caliente en lugar de agua en los niños jóvenes debido al riesgo de
intoxicación por agua y de hiponatremia.
• Las dosis de carbón activado en los niños es de 1 g/kg de peso en los lactantes menores de un año, y de
1-2 g/kg en los niños de entre uno y 12 años. No se recomienda el uso de carbón vegetal con sorbitol.
El lavado gástrico por hemorragia gastrointestinal está indicado en los siguientes casos:
• Para detener una hemorragia gastrointestinal superior aguda cuando no se dispone de otras
intervenciones de forma inmediata.
• En el caso de querer eliminar las secreciones gástricas y prevenir las náuseas y los vómitos por
medio de la descompresión gástrica.
• Para obtener información sobre el sitio y el caudal de la hemorragia.
• En el caso de necesitar ayuda para la evacuación de los coágulos.
17.4.1. Procedimiento
1. Proteger la vía respiratoria del paciente de la aspiración por medio de la intubacion orotraqueal,
si está indicado. Colocar en decúbito lateral izquierdo o en posición de semi-fowler.
2. Preparar el equipo de aspiración.
3. Monitorizar al paciente (si es posible) y evaluar las constantes vitales cada 5-10 minutos.
4. Verter solución salina normal o agua corriente en un recipiente de irrigación.
5. Aspirar la solución utilizando una jeringa de 60 ml e inyectarla en la sonda nasogástrica. Otra posi-
bilidad es utilizar un equipo de lavado preensamblado. Infundir aproximadamente 200-300 ml.
6. Aspirar o drenar la solución del estómago y desecharla en un recipiente calibrado.
7. Repetir hasta que cese la hemorragia activa o hasta que se pueda realizar una endoscopia.
8. Medir los volúmenes de irrigación y de aspirado y anotar en la hoja de balance hídrico.
17.4.3. Complicaciones
17.4.4. Observaciones
• Las afecciones comórbidas y unas menores reservas fisiológicas hacen que las personas de 65
años de edad o mayores sean particularmente vulnerables a las consecuencias adversas de la
pérdida aguda de sangre. Debido a los cambios relacionados con la edad, entre los que destacan
la menor reserva cardiovascular y un mayor riesgo de hemorragia, cualquier dato de hemorragia
gastrointestinal en un paciente mayor requiere de una intervención rápida.
• Se debe vigilar especialmente al paciente de edad avanzada con manifestaciones de hemorragia
gastrointestinal que no presenta taquicardia en presencia de un β-bloqueante.
El objetivo del empleo de la sonda de Sengstaken-Blakemore es contener la HDA por varices esofá-
gicas.
PT
17.5.1. Procedimiento
4. Mantener la sonda:
- Realizar lavados gástricos frecuentes.
- Comprobar periódicamente la presión de los balones y la situación del punto marcado a la
salida del orificio nasal.
5. Retirar la sonda:
- Desinflar primero el balón esofágico, dejarlo colapsado y pinzarlo.
- Retirar el sistema de fijación.
- Desinflar el balón gástrico, dejarlo colapsado y pinzarlo.
- Administrar por boca 30-50 ml de Duphalac®.
- Retirar la sonda.
17.5.2. Observaciones
• Una vez colocada la sonda, volver a comprobar la presión de los balones, y que ambos conductos
estén bien pinzados y sin fugas.
• Aspirar las secreciones si las hubiere.
• Realizar lavados gástricos.
• Anotar en la gráfica: fecha y hora de la colocación, presiones de los balones y aire introducido.
• Dejar conectada la sonda a la bolsa de aspiración.
TEMA 18
CUIDADOS DE ESTOMAS
INTESTINALES Y URINARIOS
Los cuidados de estomas intestinales y urinarios están indicados en los siguientes casos:
• Mantener íntegra la piel periestomal.
• Evaluar el estado del estoma.
• Proporcionar bienestar al paciente.
18.1.1. Procedimiento
1. Identificar al paciente.
2. Informarle sobre el procedimiento a realizar.
3. Solicitar su colaboración, siempre que sea posible.
4. Preservar la intimidad del paciente.
5. Lavarse las manos.
6. Colocar al paciente en posición adecuada:
- Urostomía: decúbito supino.
- Colostomía: decúbito supino o bipedestación.
18.1.2. Complicaciones
18.1.3. Observaciones
PT
En las colostomías descendentes y sigmoideas, las heces serán más o menos sólidas y formadas,
facilitando la recogida en bolsas cerradas de ostomía, siendo infrecuentes las fugas.
Se utilizan preferentemente bolsas cerradas, tanto de una pieza como de dos, para colostomías des-
cendentes y sigmoidectomías, donde las heces están formadas, no se pueden vaciar y es necesario
cambiarlas.
18.2.2. Procedimiento
113
Procedimientos y técnicas
18.2.3. Observaciones
114
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
18.3.1. Procedimiento
1. Identificar al paciente.
2. Informarle sobre el procedimiento a realizar.
3. Solicitar su colaboración siempre que sea posible.
4. Preservar la intimidad del paciente.
5. Lavarse las manos.
6. Colocar al paciente en decúbito lateral derecho con la pierna derecha extendida y la izquierda flexiona-
da sobre la rodilla, para facilitar la extracción de heces al colocar el colón sigmoideo en la parte más alta.
7. Situar un empapador bajo la región anal, situando la cuña a un lado.
8. Ponerse los guantes.
9. Lubricar abundantemente el dedo índice o el meñique en función de la edad del paciente.
10. Pedir al paciente que respire lenta y profundamente.
11. Introducir el dedo índice en el recto suavemente en dirección al ombligo, aplicando masaje alre-
dedor de las heces con movimiento rotatorio, fragmentando la masa fecal.
12. Retirar las heces con un movimiento de retracción del dedo, repitiendo esta operación cuantas
veces sea preciso, depositando las heces en la cuña, permitiendo algún periodo de descanso.
13. Valorar el estado del paciente, ante cualquier sospecha de reacción o de molestia inusual, com-
probar el pulso y la tensión arterial.
14. Lavar el área perianal con jabón, aclarar y secar cuidadosamente.
15. Acomodar al paciente y retirar el material utilizado.
16. Observar las características de las heces.
17. Quitarse los guantes.
18. Lavarse las manos.
PT
18.3.2. Observaciones
TEMA 19
TÉCNICAS UROLÓGICAS
El sondaje vesical se define como la introducción de un catéter estéril a través de la uretra hasta la
vejiga con los siguientes objetivos:
• Evacuar la vejiga en caso de retención urinaria.
• Controlar hemodinámicamente a pacientes críticos.
• Prevenir la retención urinaria ante técnicas terapéuticas.
• Evitar las consecuencias de la incontinencia (en algunos casos) y la retención urinaria.
• Recoger muestras para laboratorio.
19.1.1. Procedimiento
115
Procedimientos y técnicas
9. En la mujer:
- Coger dos gasas estériles secas, aplicando una sobre cada labio y separarlos hasta visualizar
el orificio uretral e introducir la sonda.
11. Si se trata de un sondaje vesical no permanente, se retira la sonda una vez evacuada la vejiga y/o
obtenida la muestra deseada.
12. Registrar la técnica y firmar su realización.
19.1.2. Observaciones
La retirada de una sonda vesical consiste en la extracción de un catéter vesical con los siguientes
objetivos:
• Restablecer la micción espontánea.
• Evitar posibles infecciones.
19.2.1. Procedimiento
19.2.2. Observaciones
• En la reeducación vesical, se fijarán cantidades de orina que el paciente deberá cumplir, valoran-
do instaurar un patrón miccional horario. Hay que palpar la vejiga para determinar la existencia
de distensión abdominal e insistir al paciente para que intente vaciar la vejiga completamente.
• En caso de dificultad para la retirada de sonda, se debe cortar la luz de inflado del globo vesical
para que el suero fisiológico salga por gravedad.
• Cuando el globo no se desinfle se introduce un fiador de drum o similar por la luz de inflado del
balón (previamente cortado) hasta llegar al globo y romperlo (esta maniobra es dificultosa).
• En caso de calcificación de globo, la retirada de sonda vesical ha de llevarse a cabo en quirófano.
El lavado vesical se define como la irrigación amplia de la vejiga con los siguientes objetivos:
• Mantener la permeabilidad de la sonda vesical y evitar la distensión de la vejiga.
• Eliminar los coágulos que puedan estar alojados en el interior de la vejiga.
PT
19.3.1. Procedimiento
19.3.2. Observaciones
El lavado vesical continuo consiste en la perfusión de suero salino en la vejiga de forma continua y a un
ritmo adecuado para conseguir los objetivos siguientes:
• Evitar la formación de coágulos.
• Facilitar la expulsión de restos post-RTU.
19.4.1. Procedimiento
19.4.2. Observaciones
19.5.1. Procedimiento
19.5.2. Observaciones
El exudado uretral consiste en la realización de toma a través del canal uretral en paciente con supura-
ción con el objetivo de detectar infecciones gonocócicas (Chlamydias y en aisladas ocasiones hongos
y Trichomonas).
118
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
19.6.1. Procedimiento
19.6.2. Recomendaciones
19.7. CITOSCOPIAS
La citoscopia es la técnica por la cual se visualiza directamente la vejiga a través de un catéter rígido con
fines diagnósticos.
PT
técnica en las mejores condiciones asépticas.
19.7.1. Procedimiento
19.7.2. Observaciones
El estudio urodinámico es la estimulación de la vejiga con fines diagnósticos con el objetivo de ob-
servar el comportamiento de la vejiga ante una serie de estímulos externos provocados por el reali-
zador de la misma.
119
Procedimientos y técnicas
19.8.1. Procedimiento
19.8.2. Observaciones
19.9. UROFLUJOMETRÍA
La uroflujometría es la medición del flujo miccional con el objetivo de descartar un síndrome obstructivo.
19.9.1. Procedimiento
19.9.2. Observaciones
• Todos los valores de flujo máximo por encima de 10 ml/s y de flujos medios superiores a 8 ml/s
son aceptables. Por debajo de éstos, puede haber un síndrome obstructivo en forma de esteno-
sis uretral o por obstrucción de la próstata. Los flujos máximos o medios se determinan como
volumen emitido por tiempo invertido.
• Al finalizar la prueba se aconseja al paciente una profilaxis antibiótica el mismo día de la realiza-
ción de la misma.
19.10.1. Procedimiento
19.10.2. Observaciones
• Antes y después de llevar a cabo cada instilación, hay que hacer profilaxis antibiótica.
• Después de la técnica:
- El paciente no debe orinar en dos horas y media y tiene que evitar la ingesta de líquidos.
PT
- Ha de permanecer tumbado las próximas dos horas y media y cambiarse de lado frecuentemente.
El drenaje vesical suprapúbico está indicado como medida provisional para extraer la orina hasta
que se resuelva definitivamente la causa que impide el flujo de orina a traves de la uretra (lesiones
extenosis), disfunción vesical a causa de la cirugía, de forma que con esta técnica se elimina el dolor
causado por la retención de orina.
19.11.1. Procedimiento
19.11.2. Observaciones
Antes de su retirada:
• Ocluir la sonda 4 h, en este tiempo se intentará la micción.
• Después de las 4 h, dejar de ocluir y medir el volumen residual
de orina. Si es menor de 100 en dos ocasiones, se extrae nor-
malmente.
Figura 107. Sondas para sondaje vesical suprapúbico
• Vigilar el dolor en el momento de la retirada.
121
Procedimientos y técnicas
TEMA 20
DIÁLISIS.
PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN DE HEMODIÁLISIS
La preparación de una sesión de hemodiálisis son los pasos que se realizan cuando un paciente con
insuficiencia renal requiere, de forma aguda o crónica, un intercambio de solutos y agua a través de una
membrana impermeable y una solución de diálisis.
20.1. PROCEDIMIENTO
• Disminuir el flujo sanguíneo a 200 ml/min, despinzar el suero salino y dejar pasar 50 cm3.
• Parar la bomba de sangre y, por gravedad, pasar suero salino por la línea arterial; a continuación
pinzarla.
• Poner en marcha la bomba de sangre.
PT
• Invertir la posición original del dializador.
• Pinzar y despinzar en la línea venosa, dar golpes suaves y firmes en la parte superior del dializador.
• Cuando el dializador quede sin sangre y el suero fluya claro por el sistema venoso, parar la bom-
ba y pinzar el extremo de la línea venosa.
• Desconectar las líneas arterial y venosa de sus respectivas agujas.
• Canalizar con una aguja de unipunción la FAV o GORETEX (esta aguja tiene dos ramas, una arte-
rial y otra venosa).
• Conectar la línea arterial a la rama arterial de la aguja de unipunción.
• Seguir los pasos indicados para la conexión en bipunción.
• Introducir el segmento de bomba de la línea venosa en su bomba.
• Una vez conectada la línea venosa a la rama correspondiente de la aguja, pulsaremos en el mo-
nitor la opción “aguja única”.
• Aumentaremos progresivamente los flujos de cada bomba y separaremos los índices del manómetro.
• Parar la bomba.
• Sacar el segmento de bomba, de la línea venosa de la bomba.
• Restituir según técnica habitual en bipunción.
• Si no hay otra persona que colabore en la conexión, deberán utilizarse otros guantes estériles
para conectar la línea venosa.
20.3. OBSERVACIONES
Recuerda
SIGNOS DE ALARMA DURANTE LA HD • Mareos, sudoración profusa y alteraciones de la conciencia (de-
pleción excesiva durante el tratamiento).
• Aparición de disnea o edemas (retención de líquidos y alteracio- • Fiebre y escalofríos con signos de infección.
nes cardíacas). • Supuración, enrojecimiento o dolor del acceso vascular.
TEMA 21
21.1. PROCEDIMIENTO
3. Retirar los objetos peligrosos a los que pudiera tener acceso el paciente.
4. Explicación del procedimiento al paciente. Le hablaremos del motivo de la medida y le insta-
remos a que colabore. Aun en los estados de mayor agitación, un buen abordaje verbal será la
medida más efectiva para llevar a cabo una inmovilización no traumática. Le explicaremos que la
contención se retirará tras alcanzar el objetivo terapéutico.
5. La inmovilización será diferente según el estado previo del paciente.
6. Registro del procedimiento. Se reflejarán las acciones llevadas a cabo, la hora de inicio y finaliza-
ción, así como las posibles incidencias.
• Hay que intentar que el paciente esté en la habitación para que la medida sea menos traumática
y no altere al resto de pacientes.
• Cada persona sujetará una extremidad.
• En primer lugar se le colocará el cinturón abdominal y después, una por una, el resto de extre-
midades.
• Contención de tres o cuatro extremidades en función del grado de agitación.
• Si se contienen dos, se hará en diagonal (muñeca izda./pie dcho.-muñeca dcha./pie izdo.)
• Manos ancladas a la abdominal con varias posibilidades en función del estado del pa-
ciente.
PT
• Para favorecer el reposo no será necesaria la contención total, pero sí al menos se le fijará el cin-
turón abdominal y una de las extremidades inferiores, evitando así la liberación del paciente con
el mínimo trauma.
• Para mantener el tratamiento se variará el tipo de contención según el paciente y el tipo de
terapéutica.
21.2. COMPLICACIONES
• Posibles lesiones cutáneas y/o articulares: heridas, roces, úlceras por presión, luxaciones,
fracturas.
• Un paciente contenido se puede deshidratar fácilmente.
• También son relativamente frecuentes las retenciones de orina.
• Efectos secundarios al estasis venoso por encamamiento: tromboembolismo pulmonar, ACV, in-
farto agudo de miocardio, edema agudo de pulmón, etc.
21.3. OBSERVACIONES
• Los miembros con sujeción se irán rotando cada dos horas aproximadamente con los miembros
implicados en inmovilizaciones parciales.
• Es muy importante que la temperatura de la habitación sea la adecuada debido a la afectación
del sistema de termorregulación ocasionada por los neurolépticos.
• La descontención:
- Será por orden médica con la valoración previa del paciente.
- No se le debe informar hasta que se vaya a hacer. Además se ha de contar con el personal
necesario, por si fuese precisa una nueva contención.
- Se tiene que realizar paulatinamente, primero una extremidad y valorar la respuesta del pa-
ciente; nunca retirar una inmovilización completa de una sola vez.
125
Procedimientos y técnicas
Recuerda
Indicaciones de la sujeción mecánica en salud mental otra manera, pueden contenerse temporalmente, para recibir la
medicación, o durante largos periodos, si no se pueden adminis-
• Conducta violenta de un paciente que resulte peligrosa para él trar los fármacos o no le hacen el efecto esperado y continúan
mismo o para los demás. siendo peligrosos. Es frecuente que los pacientes sujetos se cal-
• Agitación no controlable con medicamentos. men después de transcurrido algo de tiempo.
• Representan una amenaza para su integridad física debido a la • A nivel psicodinámico, estos pacientes incluso pueden recibir con
negación del paciente a descansar, beber, dormir. satisfacción el control de sus impulsos, pero deben estar indica-
• En situaciones de riesgo que no puede ser controlado de ninguna dos terapéuticamente
TEMA 22
CUIDADOS EN LA HIPERGLUCEMIA
Los cuidados en la hiperglucemia tienen como objetivo mantener las tasas de glucemia dentro de
los límites normales, para evitar complicaciones.
22.1. PROCEDIMIENTO
126
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
TEMA 23
CUIDADOS EN LA HIPOGLUCEMIA
Los cuidados en la hipoglucemia tienen como objetivo prevenir y tratar los niveles de glucosa en
sangre inferiores a lo normal.
23.1. PROCEDIMIENTO
PT
10. Proteger contra lesiones, si es necesario.
11. Proporcionar información sobre la conveniencia del autocontrol de la hipoglucemia.
12. Enseñar al paciente y familia los signos y síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglu-
cemia.
13. Aconsejar al paciente que disponga de carbohidratos simples en todo momento.
14. Indicar al paciente que debe obtener y llevar identificación médica de emergencia adecuada.
15. Instruir a los familiares en la utilización y administración de glucagón, si resulta oportuno.
16. Instruir de las interacciones de la dieta, insulina/agentes orales y ejercicio.
17. Proporcionar ayuda al paciente en la toma de decisiones para evitar la hipoglucemia.
18. Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.
19. Mantener contacto telefónico con un equipo de atención al diabético para consultar los ajustes
en el régimen del tratamiento.
20. Colaborar con el paciente y con el equipo de atención al diabético para realizar cambios en el
régimen de insulina.
21. Mantener los niveles de glucosa en sangre para prevenir la hipoglucemia en ausencia de sínto-
mas de hipoglucemia.
22. Informar al paciente del aumento del riesgo y/o normalización de los niveles de glucosa en san-
gre tras el ejercicio intensivo.
23. Enseñar al paciente los posibles cambios en los síntomas de hipoglucemia con la terapia intensi-
va y la normalización de los niveles de glucosa en sangre.
TEMA 24
TÉCNICAS PEDIÁTRICAS
Es la alimentación del lactante por medios artificiales tanto en relación al material y/o alimento.
127
Procedimientos y técnicas
Objetivos
Aportar los nutrientes necesarios para un buen crecimiento y desarrollo del lactante, transmitiendo
sensaciones de afectividad y seguridad al niño que no puede alimentarse directamente de la madre.
Procedimientos
Recomendaciones
• Parafilm: lámina plástica que se utiliza para conservar el biberón preparado en el mejor estado
higiénico o para mantener la esterilidad del biberón vacío.
• Las fórmulas adaptadas que se utilizan están preparadas a una concentración del 13-14 e incluso
algunas al 15%. Esto va a venir especificado en cada etiqueta por el fabricante. Si en alguna fór-
mula no se encontrara la concentración a la que viene preparada, se considerará al 13%.
• En la preparación de biberones la concentración va a venir expresada en tantos por ciento, que
consiste en indicar los gramos de soluto que hay en 100 partes de disolución. Por ejemplo, un
biberón de fórmula adaptada al 13% es el que tiene 13 g de leche en 100 cm3 de solución (13 g
de leche en los cm3 de agua necesarios para completar los 100 cm3).
• Si la leche que se utiliza es en forma líquida, suele ser una fórmula adaptada al 13%, por lo que
preparar un biberón con esta fórmula es muy sencillo, ya que únicamente hay que rasar el bibe-
rón con la cantidad de leche pautada.
• Si la leche a emplear es en polvo, se pesará en la balanza la cantidad de leche necesaria y se
disolverá en agua.
• En el servicio de biberonería se preparan los biberones para 24 horas, por lo que se calculan
los cm3 totales, los gramos de leche necesarios, se prepara la cantidad total y se reparten en los
biberones para cada toma.
• Si las concentraciones que nos piden son mayores o menores que la concentración en la que
vienen preparados del fabricante, el cálculo se hace mediante reglas de tres.
• Si no se dispone de báscula, el biberón se prepara de la siguiente forma: medir el agua indicada
PT
con el biberón y a continuación echar los cacitos rasados con un cuchillo, sin presiones, en la
proporción de un cacito por cada 30 cm3 de agua para fórmulas en la concentración que está
elaborada por el laboratorio fabricante. Si se desea modificar la concentración, lo haremos me-
diante reglas de tres.
Objetivos
Proporcionar una alimentación entérica a aquellos individuos con ruidos intestinales activos que no
pueden, deben o quieren ingerir por vía oral una alimentación que cubra sus necesidades, teniendo
en cuenta la capacidad digestiva y absortiva.
Procedimientos
1. Sacar el alimento del frigorífico y comprobar el nombre del paciente, la fórmula y la fecha.
2. Preparar la bomba con el sistema, así como el material necesario, comprobando que el alimento
tenga la temperatura adecuada.
3. Explicar procurando tranquilizar al niño y a los familiares lo que se le va a realizar, para así obtener
su colaboración.
4. Lavarse las manos y ponerse los guantes.
5. Colocar sonda nasogástrica según técnica.
6. Comprobar la correcta colocación de la sonda, verificando que sale contenido gástrico o bien
poniendo el fonendoscopio en el epigastrio e introduciendo una embolada de aire por la sonda.
7. Verificar el contenido gástrico, medir y valorar, e introducirlo de nuevo salvo contraindicación.
8. Si la nutrición es discontinua por gravedad, retirar el émbolo y conectar el cilindro de la jeringa a
la sonda de alimentación, permitiendo que el volumen indicado de alimentación pase lentamen-
te por gravedad.
9. Si la nutrición es por bomba, bien continua o discontinua, conectar la sonda al sistema de alimen-
tación y comenzar a administrar la dieta graduando el ritmo de goteo para el tiempo prescrito.
10. Registrar la técnica en la gráfica y firmar su realización.
129
Procedimientos y técnicas
Observaciones
La alimentación parenteral pediátrica es el suministro total o parcial de nutrientes por vía endove-
nosa.
Objetivos
Conseguir una nutrición adecuada para el niño cuando no es posible la vía oral y/o la enteral.
Procedimientos
1. Sacar la bolsa de nutrición parenteral de la nevera de media hora a tres cuartos de hora antes de
iniciar la perfusión para que esté a temperatura ambiente.
2. Comprobar con la etiqueta que:
- La nutrición corresponde al niño.
- La fecha de realización de la nutrición.
- El contenido está en buenas condiciones (color, movilización…).
- La preparación está de acuerdo con la orden de tratamiento.
24.2. HIGIENE
El lavado pediátrico es la eliminación por arrastre de las secreciones nasales que dificultan la respi-
ración.
Objetivos
Despejar las vías respiratorias nasales a la vez que se cuida el correcto estado de la mucosa de la zona.
Procedimiento
1. Preparar el material.
2. Informar al niño y/o a la familia para obtener su colaboración y su consentimiento.
3. Lavarse las manos.
4. Ponerse guantes.
5. Situar la cabeza del niño sobre el papel protector en decúbito supino.
6. Depositar unas gotas de suero salino en ambas coanas y esperar entre 20 y 30 segundos para que
se reblandezcan las secreciones.
7. En decúbito supino y colocando la cabeza hacia el lado derecho, administrar a presión el suero
salino, comprobando la salida de mocos por la otra coana o por la boca. Repetir esta operación
hasta que por la otra coana sólo salga suero salino.
130
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
Observaciones
Objetivos
Mantener limpios de secreciones los ojos, a la vez que conservar la mucosa ocular en correcto
estado.
PT
Procedimiento
1. Informar de la técnica al niño y/o a los padres y explicar paso a paso el proceso para obtener su
colaboración y su consentimiento.
2. Preparar el material.
3. Lavarse las manos y colocarse guantes.
4. Situar al niño en decúbito supino.
5. Irrigar el ojo con suero fisiológico desde el ángulo interno del ojo.
6. Hacer sombra con la mano sobre los ojos y esperar que los abra con la falta de luz. Si no los abre,
abrir con dos dedos llevando los párpados superior e inferior en dirección contraria. De esta ma-
nera el suero salino pasa por todo el ojo al abrirle.
7. Limpiar con gasa las secreciones reblandecidas, desde el ángulo interno hacia el externo, utili-
zando una gasa para cada ojo.
8. Repetir la operación hasta que desaparezcan las secreciones.
9. Registrar la técnica y firmar su realización.
Observaciones
• Procurar lavar los ojos antes de las tomas y coincidiendo con el baño, con el fin de hacerlo menos
traumático para el niño.
• En secreciones purulentas, recoger muestra para microbiología antes del primer lavado.
24.3. ELIMINACIÓN
Objetivos
Procedimiento
Observaciones
Objetivo
Procedimiento
Observaciones
Es un método no invasivo, que mide las presiones de O2 y CO2 en sangre arterial, basándose en la
utilización de electrodos de aplicación percutánea.
Objetivo
Conocer en todo momento y de forma prolongada las presiones de O2 y CO2 en sangre arterial.
132
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
Procedimiento
Observaciones
PT
24.5. CATETERISMOS
Objetivos
Procedimiento
9. Una vez canalizada la vena, comenzar a insertar el catéter por el extremo distal de la palomilla,
con ayuda de las pinzas.
10. Introducir el catéter hasta la señal que nos indique la medida correcta (cada señal indica
5 cm).
11. Poner una gasa estéril en la zona de punción, ejerciendo una ligera presión, a la vez que se retira
la palomilla.
12. La palomilla se irá retirando a través del catéter silástico, quitando la conexión del mismo.
13. Volver a colocar la conexión del catéter, asegurándose de que queda bien conectado.
14. Si es necesario, colocar sobre el punto de punción spongostan.
15. Fijar el catéter a la piel.
16. Registrar y firmar la técnica, así como las posibles incidencias en su desarrollo.
Observaciones y precauciones
La punción del talón consiste en extraer sangre del talón para determinaciones capilares.
Objetivos
Procedimiento
Objetivo
Procedimiento
PT
14. Remitirlo a laboratorio.
15. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
16. Registrar la técnica y firmar su realización.
Objetivos
Procedimiento
Tabla 7. Medidas antropométricas del RN
1. Información al niño y/o a los padres de lo que se va a hacer
para obtener su colaboración.
2. Colocar hoja de papel desechable sobre la plataforma de la báscula.
3. Comprobar que la báscula está calibrada.
4. Colocar al niño sobre la misma, evitando dentro de lo posible que se mueva (de pie, sentado,
tumbado, de lado…).
5. Registrar en la gráfica diaria el peso y la hora.
6. Registrar en la gráfica de percentiles el peso del ingreso.
Observaciones
Salvo en el ingreso, el pesaje del niño se realizará a primera hora de la mañana antes del desayuno, y
en los niños mayores se les invitará a vaciar la vejiga antes de pesarles.
135
Procedimientos y técnicas
Es la distancia entre la parte superior de la cabeza y los pies, estando el niño en máxima elon-
gación.
Objetivo
Procedimiento
1. Informar al niño y/o a los padres de lo que se va a hacer para obtener su colaboración.
2. En lactantes:
- Colocar al niño sobre el tallímetro.
- Mientras una persona sujeta firmemente la cabeza del lactante sobre el soporte fijo, la otra
mantendrá estirado el tronco y las extremidades y llevará el soporte móvil hasta el talón del
Figura 111. Tallímetro lactante, que tendrá el pie perpendicular.
3. En preescolares y escolares:
- Se colocará al niño en posición erecta con los tobillos juntos, apoyando el occipital en la
superficie vertical y llevando el extremo móvil hasta la coronilla.
Objetivos
Procedimiento
1. Informar al niño y/o a los padres de lo que se va a hacer para obtener su colaboración.
2. Se adaptará la cinta por encima de los arcos supraorbitales hasta el occipucio.
3. Registrar en la gráfica diaria el valor resultante y también en la gráfica de percentiles.
Objetivos
Procedimiento
1. Informar al niño y/o a los padres de lo que se va a hacer para obtener su colaboración.
2. Se realizará la medición a nivel del ombligo, rodeando todo el abdomen.
3. Anotar en la gráfica el valor obtenido.
136
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
Objetivos
Procedimiento
1. Informar al niño y/o a los padres de lo que se va a hacer para obtener su colaboración.
2. Se medirá a nivel de las mamilas rodeando el tórax.
3. Registrar en la gráfica.
24.8.1. Oxigenoterapia
PT
La oxigenoterapia es el tratamiento mediante la administración de oxígeno adicional de las carencias
de este gas en las células debido a problemas de intercambio gaseoso.
Objetivos
Cubrir las necesidades de oxígeno del niño en la concentración y modo adecuados para prevenir las
lesiones por hipoxia.
Procedimiento
Observaciones
El montaje de una carpa de oxigenoterapia es la preparación y colocación del equipo necesario para
administrar O2 en carpa.
137
Procedimientos y técnicas
Objetivo
Procedimiento
Observaciones
• Comprobar la localización del extremo distal del oxímetro, de forma que no se sitúe muy próxi-
mo a la entrada de O2 en la carpa o toque la boca y nariz del niño.
• Comprobar el nivel de H2O de la cafetera.
• Ajustar las alarmas del oxímetro.
24.8.3. Aerosolterapia
Objetivos
Administrar medicación por vía respiratoria con el fin de mejorar el intercambio gaseoso.
Procedimiento
Observaciones
• Si el niño tiene capacidad para asimilar la información, hacerle partícipe de los beneficios que
tiene, con el fin de que coopere, se relaje y disminuya su ansiedad.
• Si el niño es pequeño, informar a los padres y enseñarles cómo realizarlo correctamente, y hablar
al niño para que esté tranquilo.
• Si tiene mocos, es preferible realizar lavado nasal antes, con el fin de facilitar el mejor paso de
la medicación en toda la vía aérea.
138
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
• Algunas medicaciones requieren el uso de mascarillas sin aperturas laterales, como la budo-
semida.
24.8.4. Espirometría
Objetivo
Conseguir que el niño se acerque lo máximo posible a su situación ventilatoria basal en el momento
de la realización de la prueba.
Procedimiento
PT
11. Imprimir los resultados e incluirlos en su historia clínica.
12. Registrar la técnica y firmar su realización.
Observaciones
Este procedimiento se define como la preparación del equipo necesario para administrar O2 con cánulas.
Objetivo
Procedimiento
Observaciones
• Colocar las asas del respirador de forma que no tiren de las cánulas. Utilizar rodetes.
139
Procedimientos y técnicas
Objetivos
Procedimiento
1. Explicar el procedimiento al niño y/o a los padres para obtener su colaboración y consentimiento.
2. Preparar el material.
3. Lavarse las manos y colocarse guantes.
4. Situar al niño en decúbito supino.
5. Conectar la sonda al aspirador.
6. Poner en marcha la aspiración con la presión adecuada según
la edad.
7. Hacer un cálculo aproximado de la longitud de catéter a intro-
ducir (midiendo desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja).
8. Introducir la sonda abierta por la nariz o/y la boca y retirar con
movimiento rotatorio y succión continua.
9. Repetir el procedimiento tantas veces como sea necesario, la-
vando la sonda antes de cada introducción.
10. Lavar las fosas nasales con suero salino si el moco es muy espe-
so para fluidificar.
11. Tranquilizar al niño.
12. Aplicar oxígeno, si procede.
13. Limpiar el aparataje al acabar.
Figura 114. Aspiración de secreciones 14. Registrar la técnica y firmar su realización.
Observaciones
Es la colocación de un tubo a través de la cavidad bucal, cuyo extremo distal queda situado en el cruce entre
las vías aérea y digestiva, de manera que se asegure una conexión directa a la vía respiratoria del paciente.
Objetivo
• Establecer una vía aérea permeable, menos agresiva que la intubación endotraqueal.
• Conseguir una ventilación probablemente más directa y eficaz que la proporcionada por la mas-
carilla facial.
Procedimiento
3. Lubricar la mascarilla.
4. Desinflar con la jeringa la mascarilla, a través de su válvula, apoyándola en una superficie limpia
y rígida.
5. Situar al RN en posición de Trendelemburg, con la cabeza en ligera hiperextensión.
6. Aspirar secreciones bucales y faríngeas.
7. Con una mano abrir la boca y con la otra deslizar la mascarilla por la lengua, apoyándonos en el
paladar, dirigiéndonos hacia la faringe hasta notar un pequeño tope. Es importante que la línea
negra marcada en el tubo de la mascarilla laríngea mire hacia nosotros cuando se proceda a su
colocación.
8. Inflar la mascarilla con 5 cm3 de aire a través de la válvula y mantenerla sujeta para evitar que se
deslice hacia fuera de forma espontánea.
9. Conectar el ambú y comenzar la ventilación, comprobando mediante visión y auscultación la
movilidad del tórax.
10. Antes de retirar la mascarilla, desinflarla a través de la válvula.
11. Deslizar la mascarilla desde su posición hacia fuera.
12. Registrar la técnica, firmar su realización y posibles incidencias.
Observaciones
24.9.2. Cistografía
PT
Objetivo
Procedimiento
Observaciones
• Conocer y comprobar el resultado del urocultivo, ya que si es positivo, la prueba queda anulada
para no provocar una sobreinfección añadida y ascendente en caso de que tenga reflujo.
• Cuidar en todo momento una técnica estéril para no provocar posible infección, puesto que los
niños son mucho más vulnerables que los adultos.
• Poner especial énfasis en el cateterismo, que sea atraumático para no provocar lesiones en la
mucosa uretral y en la vejiga, como rotura y posible extravasación del medio de contraste.
• En un niño que llora y se resiste, es necesaria la inmovilización para llevar a cabo con éxito el
estudio, mediante sacos de arena, banda elástica o ayuda de los padres.
• Los niños mayores pueden decir cuándo tienen llena la vejiga. Los signos de llenado vesical en
los lactantes consisten en llanto, extensión y flexión plantar de los dedos de los pies, ausencia
de flujo de contraste en el sistema de goteo (porque se igualan presiones) y micción espontánea
por rebosamiento.
141
Procedimientos y técnicas
24.9.3. Inmunoterapia
Objetivo
Que el paciente sea inmune ante cualquier contacto con el alergeno desencadenante de la reac-
ción.
Procedimiento
Observaciones y precauciones
• Vigilar en todo momento las posibles reacciones adversas posteriores a la administración, to-
mando las medidas oportunas si así ocurriese.
• Avisar al facultativo, cuando proceda, para la receta de las siguientes vacunas.
• Recordar al paciente que debe llevar siempre con él la dosis de adrenalina necesaria para preve-
nir una posible reacción ante un contacto con el alergeno.
La provocación de alimentos es la toma por un paciente de raciones crecientes del alimento al que
supuestamente es alérgico, hasta completar la ración total indicada por el facultativo.
Objetivo
Procedimiento
Observaciones
La prueba cutánea es una prueba diagnóstica que consiste en introducir en la capa superficial de la
piel un antígeno al que un individuo es supuestamente alérgico.
Objetivo
Procedimiento
1. Informar sobre la técnica a los padres del niño y también a éste, en la medida en que nos pueda
entender, para obtener su colaboración y su consentimiento.
2. Administrar en la región anterior del antebrazo, a una distancia de 5 cm de la muñeca y a 3 cm de
la fosa antecubital:
- 1 gota de suero fisiológico (control).
- 1 gota de histamina.
- 1 gota de cada extracto alergénico.
PT
5. Realizar la punción de la piel del paciente con la lanceta sobre cada gota, en un plano de 90º,
comenzando por el suero fisiológico y terminando con la histamina.
6. Limpiar siempre la lanceta entre cada alérgeno.
7. Limpiar la piel del paciente con una gasa.
8. A los 15 minutos, leer las pruebas, dibujando con un rotulador fino el contorno de los habones.
9. Poner cinta adhesiva absorbente sobre los dibujos y pegarlos en la hoja de pruebas cutáneas.
10. Registrar la técnica y firmar su realización.
Observaciones
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Bibliografía
Bibliografía
• Charrier, J. El plan de cuidados estandarizado. Elsevier. 2005.
• Chocarro González L, Venturini Medina C. Procedimientos y cuidados en enfermería medicoquirúrgica. Elsevier. 2006.
• Doenges. Planes y cuidados en enfermería. McGraw-Hill. 2008.
• Hogston. Fundamentos de la práctica de enfermería. McGraw-Hill. 2008.
• López Izuel C, Riu Camps M, Forner Bscheid M T. Cuidados enfermeros. Elsevier. 2004.
• Oltra Rodríguez E, González Aller C, Mendiolagoitia Cortina L, Sánchez Quiroga P. Suturas y cirugía menor para profesionales de enfer-
mería. 2ª ed. Panamericana. 2008.
• Smith Temple J, Young Johnson J. Guía de procedimientos para enfermeras. 2ª ed. Panamericana.
• Swearingen, P L. Manual de enfermería medicoquirúrgica. Intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinarios. Elsevier. 2008.
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