UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
QUINTO SEMESTRE
DOCENTE: DR. ENRIQUE JESUS VELEZ CELAA

GRUPO # 21 SUB-GRUPO: B
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE:
EVELYN ELIZABETH JIMENEZ MACHARE

TEMA
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

FECHA:
22/12/2017

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 Historia Clínica

DATOS AFILIATORIOS:

Apellido y Nombre: Ángel Roberto Parra Vaca

Edad: ….45 años..... Sexo:............Masculino........ Ocupación:... Tesorero en el Sindicato de

Choferes...........

Fecha de Nacimiento:........ 29/11/1972. Troncal - Guayas...….. Número de Historia Clínica:..Nº 1....

Estado Civil: ...........Casado............ Nacionalidad:....ecuatoriano.......

Residencia Actual:.......Cantón Guayaquil, Provincia del Guayas...............................................

Residencia Anterior:...... Cantón Troncal, Provincia del Guayas............................................

Grado de Instrucción:...........Tercer nivel..... Religión:..............Católico......................

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico: ..................Nunca.....................

Fecha de Internación: .................... Lunes 18 de diciembre del 2017.............................

1. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere disnea y dolor retroesternal. Presenta ansiedad.

2. ANTECEDENTES PERSONALES
1) Hábitos Tóxicos:

Alcohol:.............SI.......3 veces al mes, px refiere ser bebedor social............................................

Tabaco:.............No...........................................................................................................

Drogas:..............No..........................................................................................................

Infusiones..........No..........................................................................................................

2) Fisiológicos:

Alimentación:............Hipercalórica..............................................................

Dipsia:.......................Normal................................................................................................

Diuresis:....................Normal.................................................................................................

Catarsis:....................No refiere.............................................................................................

Somnia:....................Normales..............................................................................................

3) Patológicos:

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Infancia:...................No refiere...................................................................................................

Adulto:.....................No refiere...................................................................................................

DBT SI NO ……………………………………………………………………………………………..

HTA SI NO ..............................................................................................

TBC SI NO ......................................................................... …………………..

Gemelar SI NO .................................................. ………………………………………….

Quirúrgicos:..........................Marcapasos........................................................

Traumatológicos:...................No refiere.......................................................

Alérgicos:...............................Alimentos como el cangrejo.........................

Otros:.............................................................................................................

4) Gineco-obstétricos:

FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.

Menarca:................RM (Rit. Menstr)......./.... IR

S.........Nº de parejas........Flujo genital...............................

Gestas:.............Partos:.............Ces

Áreas:...............Abortos:...............

Anticonceptivos: SI NO Tipo.....................................................Tiempo.....................

Última toma.............................................................................................................................

Cirugías ginecológicas (especificar).................................................................................................

Otros:.

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

Vivos: ................padre................

Fallecidos: ............madre.............. Causas:.....Cáncer gástrico..........................

Hermanos:.......4.............Vivos: ............Todos.......................

Fallecidos:..................................... Causas:.................................................................

Hijos:........2....................Vivos:..............Todos......................

Fallecidos:....................................................................................Causas:...................

DBT SI NO .............................................................................................

HTA SI NO ..Padre..............................................................................

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TBC SI NO …............................................................................................

Gemelar SI NO .............................................................................................

4. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Paciente ha presentado dolor retroesternal de característica opresiva y con irradiación de brazo y

pierna derecha desde hace 5 años aproximadamente y ha aumentado de intensidad con el pasar de
los años. Hace tres años aproximadamente padecía de fuertes cefaleas acompañadas del dolor de
pecho, mareos y síncope; el dolor retroesternal se presentaba de manera constante todos los días y
se exacerba al realizar actividad física moderada. Los medicamentos que ha consumido han sido
principalmente ibuprofeno, aspirina y diclofenaco en ampollas. Es importante mencionar que ha sido
ingresado con anterioridad por motivo de la colocación de un marcapasos debido a bradicardias
extremas y síncope; además de haber presentado antecedentes con soplo en el corazón y
manifestaciones después de la colocación del marcapasos. Actualmente el paciente se encuentra
estable, ha desaparecido el dolor retroesternal y la disnea pero aún presenta ligeros mareos al
ponerse de pie.
Datos actuales: Al ser examinado estaba tenso. Su estado de ánimo era neutral y tenía respuestas
emocionales adecuadas. Parecía estar preocupado y ansioso por su ámbito laboral

5. Historia personal (historia escolar y social)

•Datos del periodo pre, peri y postnatal

Desarrollo psicomotor: Paciente refiere que comenzó a caminar a los 12 meses

Lenguaje: No recuerda

Alimentación: Hipercalórico, no se considera saludable

Hábitos de sueño: El paciente refiere que se acuesta a las 1 am, duerme 5 horas seguidas y sin
interrupciones

•Historia o perfil social

Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar: El paciente refiere que no lleva
una buena relación con sus compañeros de trabajo, en especial con su jefe. Menciona que en su
etapa de escuela tenía un grupo amplio de amigos, no indica que haya sido una persona retraída, su
vida social se podría considerar, inicio la etapa escolar a los 5 años, niega haber sufrido de bullying
de cualquier tipo. Menciona total normalidad en relación con sus maestros escolares. En su círculo
de amigos (refiere entre 7 amigos cercanos aproximadamente) menciona que son 5 hombres y 2
mujeres.

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Su primera relación sexual según recuerda fue a los 15 años. No quiso mencionar como fu su primera
relación formal. El paciente nos comenta que no ha tenido situaciones de violencia con su esposa ni
sus hijos y menciona que “son lo más importante que tiene en su vida”. El paciente si comenta
insatisfacciones con su vida laboral porque ha tenido peleas constantes con su jefe, refiere que “su
jefe le tiene puesto el ojo”, no se siente cómodo en el lugar de trabajo, que le inquieta y preocupa
saber su futuro laboral. Menciona que siente angustia de tomar decisiones por miedo de cometer
errores y que pasa irritado el mayor tiempo de sus horas laborales por lo que no se siente relajado.

El paciente refiere que respecto a sus relaciones sexuales actuales se producen con normalidad, no
menciona sentir menos deseos por su pareja , que su excitación y su orgasmo son normales.

6. Historia familiar

El paciente vive con sus dos hijos y su esposa actualmente, llevan una relación armónica, su
comportamiento hacia ellos es amoroso y llevan una buena comunicación.

Según la evaluación del funcionamiento familiar y siguiendo los pasos el resultado es que la familia
es FUNCIONAL (con rango de 57 a 70) con un valor de 63.

7. Examen mental

Conducta: Normal con lucidez.

Lenguaje: Normal, fluido.

De acuerdo con la escala de Glasgow:

 Apertura ocular: 4 puntos

 Respuesta verbal: 5 puntos

Respuesta motora: 6 puntos

 El paciente respondió a todos los estímulos (15/15)

Aplicación del TEST de Ansiedad de Hamilton

1.- Estado ansioso (2 puntos)

2.- Tensión (3 punto)

3.- Miedo (2 puntos)

4.- Insomnio (1 puntos)

5.- Funciones Intelectuales (Cognitivas) (2 punto)

6.- Estado de ánimo depresivo (1 puntos)

7.- Síntomas somáticos musculares: (1 puntos)

8.- Síntomas somáticos generales: (1 puntos)

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9.- Síntomas cardiovasculares (0 puntos)

10.- Síntomas respiratorios (0 punto)

11.- Síntomas gastrointestinales (0 puntos)

12.- Síntomas genitourinarios (0 puntos)

13.- Síntomas del sistema nervioso autónomo(0 puntos)

14.- Conducta en el transcurso del test (2 puntos)

PUNTUACIÓN TOTAL: 15 puntos Ansiedad mayor

Aplicación del TEST de Inventario de Depresión de Beck

PUNTUACIÓN TOTAL: 12 puntos  Leve perturbación del estado de ánimo.

8. REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS

TÓRAX

Normal, simétrico, expansible con buena elasticidad. FR de 19 RPM con buena amplitud, ritmo y
simetría.

PIEL Y FANERAS:

Cicatriz por marcapasos

Cicatriz por caída

PALPACIÓN
Superficial

 Afebirl
 Fosa supra e inflaclavicular no dolorosas
 No presenta zonas de hiperestesia e hiperalgesia
 Ganglios del cuello, ganglios de la axila de tamaño normal
 No presenta salientes del tórax

Profunda
 Expansión de los vértices y bases : conservada
 Elasticidad torácica: conservada
 Vibraciones vocales: normales

PERCUSIÓN

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Normal de acuerdo a la zona que percute

AUSCULTACIÓN
Soplo en máquina de vapor en foco pulmonar

9. SIGNOS VITALES

Pulso arterial: 70
Frecuencia respiratoria: 19 rpm
Temperatura: Afebril
PA: no cuantificable

10. EXAMEN FISICO

Talla: 169 cm Peso: 73 kg aproximado

Estado de conciencia: normal (15 – escala de Glasgow)
Estado Psicointelectual: normal (colabora con el interrogatorio)
Actitud o postura: Decúbito supino
Biotipo Morfológico o Hábito corporal: Normolíneo
Facies: Compuesta
Estado de nutrición: Normal
Estado de hidratación: Regular
Edad aparente coincide con real: Si
Piel y Faneras: Presenta cicatrices
Marcha: marcha normal, no presenta movimientos involuntarios

INSPECCIÓN SOMÁTICA REGIONAL

Cabeza:
Cráneo: normo cefálico, alopecia, sin masas palpables ni visibles.
Ojos: Cejas y pestañas integras, conjuntiva palpebral y bulbar normo coloreada, pupilas isocoricas.
Orejas: Simétricas, bien implantadas, sin salida de secreciones, no dolorosas a la tracción, sin masas
palpables ni visibles.
Cara: compuesta
Nariz: Con buena implantación, sin alteraciones anatómicas, sin aleteo nasal, sin salida de
secreciones, sin masas palpables ni visibles, senos paranasales translucidos y no dolorosos al tacto.
Boca: Húmeda, normo coloreada e integra, dientes completos y simétricos, buena higiene. Labios y
lengua móviles.

Cuello: Movimientos normales, sin cicatrices

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Tórax: Normal, simétrico, expansible con buena elasticidad. FR de 19 RPM con buena amplitud, ritmo
y simetría.
Miembros superiores: Funciones motoras normales
Miembros inferiores: Funciones motoras normales

Diagnostico psicológico presuntivo

El paciente responde a los criterios de trastorno de ansiedad generalizada (F41.1) con sus largamente
presentes preocupaciones y tensiones, y con más de cuatro síntomas característicos que incluyen
síntomas autónomos. No hay razón para pensar que sus síntomas tengan una etiología orgánica o
que sean el producto de algún otro trastorno físico o mental.

Nombre del alumno: Evelyn Elizabeth Jimenez Machare Grupo: # 21

Firma_________________________