Apego, función reflexiva, trastornos de conducta y violencia.

Peter Fonagy.

La naturaleza del trastorno de conducta.

La definición y prevalencia de los problemas de conducta.

Quizás más que otros problemas de los niños y adolescentes, los problemas de conducta
(PC) están en el ojo del beholder. Sus conductas “actino out” van desde las irritantes
(gritar, lloriquear, berrinches) a la amenazante e incluso aterrorizante (destructividad
física, agresión interpersonal, incluso el asesinato). No obstante lo heterogéneo de la
categoría, las conductas no ocurren en aislamiento, sin que parecen ser parte de un
complejo síndrome. Evidencia epidemiológica acumulada por algunos años, por
ejemplo, la desobediencia y argumentación, son precursores del desarrollo a formas más
serias de conducta anti-social en la adolescencia. El entendimiento del desarrollo de este
grupo de adolescentes es el objetivo de este artículo.

Interacciones transaccionales entre el desarrollo y el contexto social en los problemas de

conducta.

Descripciones generales de los PC como los mencionados anteriormente fallan en

comunicar sus aspectos del desarrollo, contextuales y transaccionales (96,97).
Manifestaciones conductales de lo Pc cambian con el tiempo. Son poderosamente
influidas por un rango de factores contextuales incluyendo caracteristicas de
constitución, familia, grupo de pares, y contextos ecologicos más amplios como el
colegio y el vecindario. Incluso más importante, el desarrollo de los PC es transeccional,
en esos aspectos contextuales y del desarrollo se extienden sobre el tiempo y se influyen
una a la otra. Las relaciones padre-hijo están inevitablemente distorsionadas en los PC
tempranos que a su vez son agravadas por la reacción del padre (98; 96).

Temperamento.
La progresión desarrollistica del comienzo temprano (91) o comienzo-en-la-infancia de
los PC ilustran estas interacciones. Estos niños parecen progresar desde PC menos
serios como la desobediencia y berrinches a otras más serias – agresión, robar y mal uso
de sustancias. Conductas manifiestas como desafiar y pelear aparecen más temprano
que conductas cubiertas como mentir y robar, pero las últimas complican más que
reemplazan los problemas tempranos. (94). La impulsividad, hiperactividad e
irritabilidad en la infancia han sido reportados en el comienzo infantil de los PC (93),
aunque el temperamento en sí mismos tienen poca asociación con los PC en la
adolescencia (95). Por tanto, parece que el temperamento difícil es parte de un problema
transaccional en la relación padre-hijo en el marco de la teoría del apego.

Cognición social.

Un componente clave más en la etiologia de los PC es el déficit en las habilidades

cognitivo-sociales que Ken Dodge ha reiteradamente demostrado en este grupo (194).
Los niño con PC tienen una variedad de dificultades en el procesamiento de
información social. Ellos tienen deficits de codificación, fallando en colocar su atención
en algunos indicadores sociales y siendo hipervigilantes a otros. Ellos muestran serios
sesgos atribucionales, frecuentemente atribuyendo intenciones hostiles donde otros
niños puede que no. Ellos mal interpretan indicadores sociales, y generan pocas
soluciones al conflicto, tendiendo hacia las agresivas. Esto presumiblemente contribuye
a su frecuente conducta agresiva. Muy importante es que estas deficiencias y sesgos
están presentes muy temprano y se ha mostrado que predicen el curso y resultado de los
PC pre-escolares (92). En nuestra visión, los deficits en la cognición social son los
mediadores claves del impacto del apego. Notablemente, los deficits cognitivos
asociados con los PC son poderosamente correlacionados con las conductas parentales
observadas hacia el niño.

Interacciones padre-hijo.

Patterson y sus colegas han acumulado un cuerpo impresionante de evidencia que

demuestra cómo un ciclo de escalada coercitiva de interacciones padre-hijo finalmente
da como resultado en variados serios PC (81,92). El modelo sugiere que el manejo
ineficaz de la desobediencia pre-escolar es el punto de entrada para este ciclo coercitivo.
Las interacciones coercitivas no sólo refuerzan, sino que perpetúan la conducta agresiva
tanto en el niño como en adulto, además sirviendo como un modelo de un tipo
especifico de relación interpersonal con el cual el niño puede identificarse (91; 95).

Estudios más recientes han comenzado a dar respuestas preliminares a la pregunta obvia
de por qué algunos padres tienen dificultades en imponer estrategias de manejo
apropiadas. Tales padres son más probables de mal interpretar la conducta del niño,
tener expectativas negativas sobre el niño y la familia, ver los PC del niño como
deliberado, y sienten una pérdida de control en su rol parental (62; 96; 92; 92; 90). La
insensibilidad de los padres a los estados mentales de sus niños aumenta el riesgo tanto
de PC como de apego. De hecho, existe una fuerte similitud entre descripciones de
padres con niños con PC y padres de niños cuyo patrón de apego es desorganizado.

Apego en la infancia y psicopatología en la niñez.

El sistema de apego como un mecanismo bio-social de regulación homeostática

Ninguno de nosotros ha nacido con la capacidad de regular sus propias reacciones

emocionales. Un sistema diádico regulatorio evoluciona donde las señales del infante de
cambios en su estado son comprendidas y respondidas por su cuidador, de este modo se
vuelven más reguladas. El infante aprende que la activación en la presencia del cuidador
no llevará a la desorganización más allá de sus capacidades de afrontamiento. En
estados de activación incrontrolable, el infante vendrá a busbcar la cercanía física con el
cuidador con el deseo de calmarse y recuperar la homosteasis. La conducta del infante
hacia el fin del primer año es decidida, y basada sobre expectativas especificas. Sus
experiencias pasadas con el cuidador se agregan dentro de sistemas representacionales
que Bowlby (73) llamó “modelos internos de trabajo”.

Patrones de apego en la infancia.

Los infantes, brevemente separados de su cuidador en una situación desconocida,

muestran uno de cuatro patrones de conducta. Los infantes clasificados como seguros
exploran rapidamente en la presencia del cuidador primario, están ansioso en la
presencia del extraño y lo evitan, tiene malestra n la breve ausencia de su cuidador,
rapidamente buscan contacto con su cuidador después, y son tranquilizados por su
contacto, volviendo a la exploración. Algunos infantes, que parecen estar menos
ansiosos en la separación, pueden no buscar la proximidad con su cuidador siguiendo la
separación, y pueden no preferirla sobre el extraño; estos infantes son designados como
“ansioso/evitantes”. Una tercera categoría, los infantes “ansioso/resistentes”, muestran
limitada exploración y juego, tienden a estar altamente angustiados por la separación, y
tienen gran dificultad en clamarse después, mostrando lucha, rigidez, continúan
llorando, o alboroto en una forma pasiva. La presencia del cuidador o intentos de
confórtalo fallan en calmarlo, y la ansiedad e ira del infante parecen prevenirlo de
obtener el confort y proximidad.

Un cuarto grupo de infantes exhibe al parecer conductas no dirigidas, dando la

impresión de desorganización y desorientación (90). Los infantes que manifiestan este
patrón en la situación extraña no se ajustan fácilmente al sistema de Ainsworth (71).
Cuando Main y Solomon (86;90) re-examinaron sobre 200 videos de situación extraña
anómalos encontraron que la mayoría de los niños parecía que les faltaba una estrategia
organizada coherentemente para tratar con el estrés de la separación. Por ejemplo, un
infante que lloraba muy fuete mientras intentaba meterse en el regazo de la madre,
luego se callaba y dejaba de moverse por varios segundos. Los infantes pueden ser
seguros, evitantes o resistentes, pero se clasificados como desorganizados cuando ellos
despliegan patrones conductuales contradictorios (p.e., apego poderoso seguido de
evitación o patrones resistentes mezclados con evitantes), no dirigidos, mal dirigidos,
incompletos y movimientos interrumpidos, esteriotipas, posturas anómalas,
congelamiento, miedo obvio al padre, o deambulación desorientada, expresiones
aturdidas. Las indicaciones son sutiles, pero la confiabilidad de la categoría en los
laboratorios es muy alta (99). De acuerdo con Main y Hesse (90) estas conductas surgen
cuando la figura de apego es “a la vez la fuente y la solución de su alarma” (90). No es
sorprendente, una historia de separación prolongada y repetida (98), conflicto marital
intenso (97); patología depresiva o bipolar crónica u severa en un cuidador (93; 91; 95),
y severa negligencia o abuso sexual o físico y con frecuencia asociado con este patrón
(89; 90). Es en este grupo final que será puesta la mira un mucho mayor detalle a
continuación.

Patrones de apego en los trastornos conductuales.

El trastorno conductual (TC) es evidentemente más común en el contexto de un apego
inseguro con el cuidador primario.

Estudios de apego en poblaciones referidas.

Un numero de estudios en la niñez han examinado la seguridad del apego en muestras

referidas clínicamente con PC, particularmente el Trastorno Oposicionista-Desafiante
(TOD) (96, 98; 91, 90). Estos han encontrado altos niveles de inseguridad
(aproximadamente un 80%) en las muestras clínicas, en comparación con un 30% en
poblaciones de control. Mientras que las muestras clínicas mostraron un rango de
patrones inseguros, el tipo más común fue la clasificación controladora. Este patrón se
caracteriza por el intento del niño de activamente controlar la interacción con el padre
en la reunión. Se notó que los niños tendían a ser o más punitivos y hostiles que
rechazantes con sus madre. El patrón controlador es considerado por muchos como una
transformación del desarrollo de patrón desorientado, desorganizado, de la infancia
(88). En al menos uno de estos estudios, había una alta concordancia entre la
clasificación de la EAA y el apego del niño (96). También cabe mencionar que fue alto
el nivel de inseguridad observada entre hijos y padres en el grupo de PC. La evaluación
del apego en la niñez media permanece siendo controversial y puede ser difícil de
argumentar qye estas evaluaciones conductuales sean verdaderamente independientes de
los PC ya evidentes en los niños. Si el apego juega un rol causal en el desarrollo de los
PC, se puede esperar que las clasificaciones de apego predigan la emergencia de los PC
en estudios longitudinales.

Apego infantil y problemas conductuales.