25 de enero de 2017

II.- FICHA DE IDENTIFICACION.

 Masculino.
 18 años de edad.
 Soltero.
 Fecha de Nacimiento:
 Escolaridad: 3º. de Secundaria.
 Tiene trabajo como impermeabilizador de casas.
 Originario de Monterrey.
 Religión Católica.

III.- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

 Forma parte de un grupo de 5 hermanos
 El es el menor de los hijos.
 Todos los hermanos son casados y se encuentran aparentemente sanos.
 Padre sano.
 Madre con sospecha de padecer hipertensión además de “azúcar alta en la
sangre”, actualmente está en estudios; dice también haber padecido un
desmayo recientemente pero que no saben el origen y que también está en
estudios.

IV.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

 Niega antecedentes quirúrgicos y hospitalarios.
 Muestra unos resultados de laboratorio recientes los cuales son normales.
Estudios de Química Sanguínea, Pruebas de Funcionamiento Hepático y una
Biometría Hemática completa. Con fecha de realización: 13 de enero de 2017.
 Niega Tabaquismo; “casi no, solo lo he probado”
 Alcoholismo de 3 tragos por vez, semanalmente y de inicio a los 16 años.
 Toxicomanías positivas:
Inhalables: Dice diario, desde los 16 años de edad y siendo su último consumo
el día de ayer por la noche. Que consume “un rollo” diario.

V.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

 Procreado a los 35 años de edad.
 Embarazo normales.
 Cesárea debido a mala posición fetal; posición de sentado. Sin complicaciones.
 Desarrollo normal.
 Kínder. Solo alcanzó un año de preescolar. En esta época si aprendía y
participaba y no contó con reporte de quejas de problemas del
comportamiento.
 Primaria. Obtuvo 8.6 de calificaciones en su boleta al terminar la primaria.
Historia de haber reprobado primer año de primaria debido a que “no sabía
leer”. Durante la primaria lo reportaban inquieto, travieso, pero que nunca
peleaba. Que fue víctima de violencia por parte de otros menores que se
metían a su escuela a maltratarlo físicamente.
 Secundaria. Solo terminó primer año con una rendimiento académico de 7. No
alcanzó a terminar el segundo de secundaria debido a que en ese tiempo en la
escuela y en la colonia, donde estaba la escuela, aumento mucho la violencia.
Dentro del salón de clases Joel era descrito como un alumno “inquieto, que a
veces no quería trabajar en el salón y que a veces no hacía caso y que era
irrespetuoso con los maestros”. Intento terminar la secundaria en secundaria
nocturna pero la inseguridad provocó que la familia decidiera sacar al paciente
de la escuela y finalmente termino este nivel educativo en formato abierto.
 Personalidad Premórbida: En general la madre describe a X como que es: “un
buen niño pero que en ratos es arrebatado, rezongón e inquieto”. Que a veces
no tolera estar en casa. Que con los hermanos, con los que convive, “se lleva
más o menos”. En casa a veces coopera pero que es de ganas. Tiene poca
tolerancia a que le llamen la atención. Es rebelde con su papá. Reportan que
no tiene problemas para socializar y que actualmente tiene pareja sentimental.
 Dinámica Familiar: X vive en hacinamiento familiar pues con él vive una
hermana casada, actualmente embarazada, a lado de su esposo y tres hijos
menores; además vive una hermana madre-soltera, actualmente embarazada,
con dos hijos menores. Además de También vive su padre, su madre y él; un
total de 11 personas viven en ese domicilio.

VI.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

 Sin alteraciones en el sueño.
 Reporta compartir la recámara donde duerme con el matrimonio de su
hermana y los tres hijos de ella.
 Que “a veces no come a sus horas”
 Que siempre ha sido delgado.
VII.- MOTIVO DE CONSULTA.
 Pre evaluación como candidato al programa del Tribunal de Tratamiento en
Adicciones en Adolescentes. El adolescente fue detenido por robo.

VIII.- PRINCIPIO, EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL DEL PADECIMIENTO.-

 Detenido por robo.
 Dependencia moderada, grave a inhalables (Dice consumirlo a diario, desde
los 16 años de edad y siendo su último consumo el día de ayer por la noche.
Que consume “un rollo” diario)
 Uso social versus dependencia leve al alcohol (acepta consumir “tres tragos”
por vez, semanalmente y de inicio desde los 16 años).
 Antecedente de bajo rendimiento académico.
 Antecedente de haber sido víctima de violencia física durante los años de la
primaria por parte de otros menores de edad.
 Antecedente de tener un perfil de personalidad con poca tolerancia a la
frustración y ciertos rasgos oposicionistas.
 Bajo peso.
 Exámenes de laboratorio recientes dentro de los parámetros normales.

IX.- EXAMEN MENTAL.

 Se trata de un adolescente del sexo masculino
 De una edad aparente igual a la cronológica.
 Viste ropa de mediana calidad y en buen estado de aliño.
 El es de estatura media (dice medir 1.65 metros de estatura) y de complexión
delgada.
 Pelo corto y cejas estilizadas.
 Moreno aperlado.
 Con preformaciones pero sin pendientes en ambas orejas.
 Sin tatuajes visibles.
 Evidencia de olor a inhalables en este momentos (reportó que anoche
consumió) además de un síndrome gripal.
 Durante la entrevista el menor se comportó de una manera tranquila,
cooperadora y apropiada.
 El se encontró orientado en tiempo, lugar y persona.
 Mantuvo un juicio apropiado.
 El curso de su pensamiento fue normal.
 El dice que al momento “no le preocupa nada”.
 Durante la entrevista no se detectó síntomas de ansiedad o psicosis.
 Durante la entrevista su humor se detecta normal.
 Se sospecha que tiene un coeficiente intelectual promedio.
 Presenta un fondo de información general propio de su nivel sociocultural.
 El resto del examen no arroja mayores datos de interés.

X.- DIAGNOSTICO MULTIAXIAL.

EJE I:
 Dependencia moderada a grave de inhalables.
 Uso social versus dependencia al alcohol.
 Hacinamiento domiciliario.
 Antecedente de bajo rendimiento académico.
 Antecedente de haber sufrido violencia física otros menores de edad durante la
primaria
EJE II:
 Inteligencia Clínicamente Promedio.
 Probable perfil oposicionistas.
 Inmadurez emocional.
 Pobre tolerante a la frustración.
EJE III:
Baja de Peso.
Exámenes de laboratorio normales realizados recientemente (13 Ene 2017);
biometría hemática, química sanguínea y pruebas de funcionamiento hepático.
EJE IV:
Con Estresor psicosocial medio debido a su problema legal. Verificar si el
hacinamiento familiar es motivo de Estresor psicosocial.
EJE V.-
Funcionando a un nivel global medio.

XI.- TRATAMIENTO.-
1.- Pasa a la siguiente etapa de evaluación integral por parte del CIJ.

XII.- PRONOSTICO.-
En vista de los cuadros clínicos, el perfil de personalidad y la dinámica familiar, se
considera que el paciente es candidato para el programa.