6.

ESTIMACIÓN DE COSTOS (GASTOS) INCURRIDOS POR INCIDENTE

6.1 Daño/Lesión Personal

Nombres Jornal Diario (S/.)
Involucrado directo 1
Involucrado directo 2
Involucrado directo 3
Involucrado directo 4
Involucrado directo 5

6.2 Daño Material (Equipo/Planta)

Código Costo Hora Máquina (S/.)
Equipo/Planta involucrado 1
Equipo/Planta involucrado 2
Equipo/Planta involucrado 3
Equipo/Planta involucrado 4
Equipo/Planta involucrado 5

6.3 Daño Medio Ambiental

Descripción Costo sustancia x galón (S/.)
Impacto ambiental 1
Impacto ambiental 2
Impacto ambiental 3
Sustancia derramada 1
Sustancia derramada 2

6.4 Daño Material (Equipo/Planta)

Código Costo Hora Máquina (S/.)
Equipo/Planta involucrado 1
Equipo/Planta involucrado 2
Equipo/Planta involucrado 3
Equipo/Planta involucrado 4
Equipo/Planta involucrado 5

6.5 Penalidades Contractuales/Multas

Descripción
Penalidad/Multa 1
Penalidad/Multa 2
Penalidad/Multa 3
Penalidad/Multa 4
Penalidad/Multa 5

7. FOTOGRAFIAS
 Días de descanso Médico Monto
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Subtotal 1 0.00

Horas perdidas por parada forzada Monto

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Subtotal 2 0.00

Cantidad derramada (Galones) Monto

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Subtotal 3 0.00

Horas perdidas por parada forzada Monto

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Subtotal 4 0.00

Monto Penalidad/Multa Monto

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Subtotal 5 0.00
TOTAL 0.00
 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE / ACCIDENTE SGI-PAP-GSSO-020-IIIA
Rev 0
Fecha: 12/04/2016
Contrato: COMPONENTE I: “CONSTRUCCION DE LA PRESA TRONERA SUR Y DEL
Cliente: PEIHAP TUNEL TRASANDINO DEL PROYECTO ESPECIAL DE IRRIGACION E Obra: PROYECTO ALTO PIURA Pag 1 de 1
HIDROENERGETICO DEL ALTO PIURA”
Tipo de evento Accidente Incidente peligroso Incidente
Empresa/Obra/Proyecto* Consorcio Obrainsa Astaldi/PROYECTO Alto Piura. N° de Informe
RUC 20555641240 Fecha/Hora del suceso* 31/08/2017 - 16:10 Hrs.
Domicilio Av. Emilio Cavenecia 225 Int. 111 Urb. Santa Cruz San Isidro. Fecha de Informe* 31 de Agosto 2017
Tipo de actividad económica Construcción N° de trabajadores 2

Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
N° de trabajadores afiliados al SCTR N° de trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la aseguradora
628 0 RIMAC SEGUROS

1. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS: (completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización)
Razón social
RUC Tipo de actividad económica
Domicilio N° de Trabajadores

Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
N° de trabajadores afiliados al SCTR N° de trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la aseguradora

2. DATOS DEL TRABAJADOR (completar sólo en caso que el evento afecte a trabajador(es))
Apellidos y Nombres* Puesto de Trabajo/Ocupación*

Edad/Sexo DNI Tiempo de experiencia en el puesto

Área Horas continuas trabajando

Responsable del Área* Supervisor directo*
Tipo de contrato Turno D/T/N

3. LESIÓN OCASIONADA Y/O RELACIONADA CON EL TRABAJO

LESIONES PERSONALES DAÑOS MATERIALES
Parte del Cuerpo PC Maquinarias/Vehículos Puerta Izquierda de Retroexcavadora
Tipo de Lesión TL Equipos menores
Fuente de Lesión FL Herramientas
Tipo de accidente TA Otros
Gravedad Leve Incapacitante Mortal
Grado Total temporal Parcial temporal Parcial permanente Total permanente
N° de trabajadores potencialmente afectados
N° de pobladores potencialmente afectados
Detallar tipo de atención en primeros auxilios
Días de descanso médico

4. DESCRIPCIÓN DEL SUCESO*

Siendo las 16:10 Hrs, el operador de la retroexcavadora Marino Manchay, que se encontraba estacionado en un área que no es para parqueo en el taller de mantenimiento, cerca a la riel por donde
transita la locomotora, se baja de su equipo para hacer uso de los servicios higiénicos dejando la puerta del lado izquierdo abierta. En ese instante que el operador, Javier Ferrer, sale con la
locomotora del interior del túnel en dirección al taller de mantenimiento y roza la puerta de la retroexcavadora ya que no se percata que se encontraba abierta y por encontrarse estacionada cerca
de su área de transito..
Producto del roce la puerta queda desnivelada.

Lugar específico* SUPERFICIE, TALLER DE MANTENIMIENTO.

GRAFICOS DE EVENTO: ROCE DE LOCOMOTORA CON RETROEXCAVADORA PORTAL DE ENTRADA

5. ANALISIS DEL SUCESO

Probabilidad ¿Por qué?
Consecuencia
B M A Probabilidad: La probabilidad de recurrencia es media porque ocasionalmente
Consecuencia

se ubica equipos en el área del taller.

L M S L x Consecuencia: Ante la ocurrencia de un evento similar se considera que la
REAL POTENCIAL
x M consecuencia puede ser muy severa en términos de daño personal (incluso
fatalidades) y daño material considerable.
S

6. ANALISIS DE CAUSAS*
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDAR AS 5 13 CONDICIONES SUBESTANDAR CS 13
Falta de atención.- Operador de retroexcavadora no evalúa el entorno antes de estacionarse y expone Falta de señalización/señalización inadecuada. El área no contaba con señalización
el equipo al paso de la locomotora. de advertencia de la zona de exclusión no adecuada para parqueo de equipos.
Omisión de advertir: Ausencia o falta de claridad para señalizar el área de exclusión en el taller.

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FP 8 FACTORES DE TRABAJO FT 11
Tensión física o fisiológica: prisa por dirigirse a los servicios higiénicos, obviando asegurar la puerta de Otros.- Identificación/Evaluación deficiente de exposición a pérdida, el trabajador no
la retroexcavadora y estacionando cerca de la línea de tránsito de la locomotora. evalúa los riesgos al dejar la puerta abierta de su equipo, y esta podría ser rozada
Motivación inadecuada: actitud displicente y exceso de confianza al no prever la eventual ocurrencia por la locomotora.
de un contacto con la locomotora al paso de esta.

CAUSAS DE ORIGEN
Falta de atención del operador de la retroexcavadora al ingresar a una zona de exclusión señalizada precariamente . No se evaluó el riesgo de choque con la locomotora al estacionar la
retroexcavadora en la proximidad del área de tránsito de la locomotora.

7. MEDIDAS PREVENTIVAS IMPLEMENTADAS ANTES DEL SUCESO*

1.- Charla de cinco minutos.
2.- Elaboración del análisis seguro de trabajo (ATS).
3.- Capacitación en manejo defensivo.

8. ACCIONES CORRECTIVAS PARA EVITAR LA RECURRENCIA DEL SUCESO* (indicar el estado de implementación de la medida correctiva, realizada, pendiente o en ejecución)
1.- Delimitar y señalizar las áreas de exclusión al paso de la locomotora. Delimitar áreas de estacionamiento debidamente señalizadas. Retroalimentación a operadores sobre estos ítems.
2.- Difusión del incidente al personal: Incidir en el alto potencial del evento y la necesidad de establecer controles efectivos.
3.-Colocar barreras físicas para prevenir la incursión de equipos y personas en la zona de tránsito de las locomotoras.

9. FUENTES DE INFORMACIÓN: involucrado(s) directo(s) y testigo(s)*

Nombres Cargo / vínculo Área de trabajo Firma
1 Marino Manchay Garcia. Operador de Retroexcavadora / Trabajador Portal del Acceso del túnel.
2 Javier Ferrer Álvarez. Operador de Locomotora / Trabajador Portal del Acceso del túnel.
3
Líder de la Investigación Firma Jefe de SSOMA Firma

Hugo Córdova Marco Talledo García

Testigo de apoyo 1 Firma Testigo de apoyo 2 Firma

Ver tabla de factores para describir punto 2 y 5.

Consecuencia: Severo (S), Moderado (M), Leve (L)
Probabilidad: Alto (A), Medio (M), Bajo (B)
(*) se aplicará en caso sea un incidente ambiental.
 TABLA DE FACTORES CLAVE

TA TIPO DE ACCIDENTE PC PARTE LESIONADA TL TIPO DE LESION FL FUENTE DE LESION AI ACTOS SUBESTANDAR CI
01 No hubo lesión 01 No hubo lesión 01 No hubo lesión 01 No hubo lesión 01 No hubo acto inseguro 01

02 Atrapado contra / por 02 Cráneo 02 Amputación 02 Cajas, cilindros, contenedores 02 Manipuló equipo en movimiento/ 02
energizado/ presurizado
03 Golpeado contra / por 03 Cara 03 Asfixia 03 Productos químicos (sólidos, liqui, 03 No usó equipo protector disponible 03
gas)
04 Cortado o punzado por 04 Ojos 04 Quemadura (calor) 04 Llama, humo, explosión, vapor 04 No cumplió procedimiento o 04
método establecido
05 Caída al mismo nivel 05 Cuello 05 Quemadura (química) 05 Herramientas de mano 05 Falta de atención 05

06 Caída a distinto nivel 06 Hombros 06 Concusión (TEC) 06 Herramientas energizadas (aire, 06 Jugando en el trabajo 06
electricidad)
07 Contacto con corriente eléctrica 07 Brazos 07 Contusión, aplastamiento (piel 07 Maquinaria de elevación e 07 Actuó bajo los efectos de alcohol o 07
intacta) izamiento drogas
08 Contacto con temperaturas 08 Manos 08 Cortadura, laceración, puntura 08 Escaleras, plataformas, andamios 08 Uso inapropiado de equipos o 08
extremas (herida) herramientas
09 Contacto con sustancias peligrosas 09 Tronco 09 Dermatitis 09 Maquinaria en movimiento 09 Uso inapropiado de manos / partes 09
o nocivas del cuerpo
10 Inhalación o ingestión de 10 Abdomen 10 Dislocación 10 Partículas volantes 10 Caso omiso de avisos de 10
sustancias peligrosas prevención
11 Penetración de cuerpo extraño en 11 Pierna 11 Fractura 11 Materiales de construcción 11 Puso inoperativos los dispositivos 11
ojo de seguridad
12 Accidente vehicular 12 Tobillo 12 Shock eléctrico 12 Vehículos motorizados 12 Operó el equipo a velocidad 12
insegura
13 Radiación (luz / calor) 13 Pie 13 Congelamiento 13 Sobresfuerzo 13 Tomó posiciones o posturas 13
inseguras
14 Picadura o mordedura de animal 14 Partes múltiples 14 Conjuntivitis actinica 14 Otros : 14 Errores de manejo u operación 14

15 Otros : 15 Otros : 15 Agotamiento por calor 15 No investigado 15 Colocó, mezcló o combinó en 15

forma insegura
16 No investigado 16 No investigado 16 Inflamación articulaciones, 16 Usó equipo o herramientas en mal 16
tendones estado
17 Envenenamiento 17 Realizó trabajo sin la capacitación 17
necesaria
18 Lesiones múltiples

19 Otros :

20 No investigado
TABLA DE FACTORES CLAVE
 TABLA DE FACTORES CLAVE

CONDICIONES SUBESTANDAR FP FACTORES PERSONALES FT FACTORES DE TRABAJO

No hubo condición insegura 01 No existieron factores personales 01 No hubo factores de trabajo

Falta de orden y limpieza 02 Capacidad física inadecuada 02 Planeamiento inadecuado

Protección personal inadecuada 03 Capacidad mental inadecuada 03 Supervisión inadecuada

Excavaciones sin protección 04 Tensión mental o psicológica 04 Procedimientos de trabajo

INEXISTENTES
Accesos inadecuados 05 Carencia de conocimientos 05 Procedimientos de trabajo
INADECUADAS
Escaleras portátiles o rampas sub 06 Falta de habilidad 06 Procedimientos de trabajo NO
estándares DIFUNDIDAS
Andamios y plataformas sub 07 Motivación inapropiada 07 Compra de equipos inadecuados /
estándares de mala calidad
Herramientas y equipos en mal 08 Otros : 08 Mantenimiento o almacenamiento
estado / sin guardas inadecuado
Perimetro de losas / aberturas en 09 No investigado 09 Ausencia de prendas o equipos de
pisos, sin protección protección
Instalaciones eléctricas en mal 10 Falta de capacitación
estado, sin protección necesaria
Vehículos y maquinaria rodante 11 Otros :
sub estándares
Equipos sub estándares o 12 No investigado
inadecuados
Falta de señalización / señalización
inadecuada
Desgaste o ruptura

Riesgo ambiental

Otros :

No investigado