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Capítulo 2

Planejamento para conduzir o


treinamento de habilidades em DBT

O treinamento de habilidades comportamentais é indis- componentes comportamentais de uma habilidade, mas


pensável quando as habilidades necessárias para resolver não consegue uni-los de modo coerente quando necessário.
problemas e alcançar as metas desejadas não se encontram Por exemplo, uma resposta interpessoalmente hábil exige
disponíveis no repertório comportamental do indivíduo. Ou repertório verbal – reunir as palavras que a pessoa já sabe
seja, em circunstâncias ideais (nas quais o comportamento em frases funcionais –, junto com a adequação da linguagem
não sofre a interferência de medos, motivos conflitantes, corporal, de entonação, do contato visual e assim por diante.
crenças irrealistas, etc.), a pessoa não consegue gerar ou É raro que as partes sejam novas; a combinação delas, po-
produzir as respostas comportamentais necessárias. Na rém, muitas vezes é. Na terminologia da DBT, praticamente
DBT, o termo “habilidades” é usado como sinônimo de qualquer comportamento desejado pode ser considerado
“competências”* e inclui, em seu sentido mais amplo, habili- uma habilidade. Assim, enfrentar os problemas (coping)
dades comportamentais, cognitivas e emocionais junto com de modo ativo e eficaz, bem como evitar as respostas mal-
a integração dessas habilidades, que é necessária ao desem- -adaptativas e ineficazes, são dois pontos considerados no
penho eficaz. A efetividade é aferida pelos efeitos diretos e uso das habilidades de alguém. O objetivo central da DBT
indiretos dos comportamentos. O desempenho eficaz pode como um todo é substituir o comportamento não efetivo
ser definido como aquele no qual os comportamentos levam mal-adaptativo ou inábil por respostas habilidosas. O ob-
a um máximo de resultados positivos com um mínimo de jetivo do treinamento de habilidades em DBT é ajudar o
desfechos negativos. Assim, o termo “habilidades” é usado indivíduo a adquirir as habilidades necessárias. As etapas
no sentido de “usar meios hábeis”, bem como no sentido para planejar a condução do treinamento de habilidades
de responder às situações de modo adaptativo ou efetivo. em DBT são descritas na Tabela 2.1 e discutidas em mais
É importante a ênfase na integração de comportamen- detalhes a seguir. Estratégias para integrar as habilidades
tos para produzir uma resposta hábil. Com muita frequência da DBT com outras intervenções que não sejam a DBT são
(na verdade, de maneira habitual), um indivíduo tem os descritas em um momento posterior no capítulo.

TABELA 2.1. Organizando o treinamento de habilidades em DBT em sua prática

1. Forme (ou junte-se a) uma equipe de DBT.


2. Selecione os membros do treinamento de habilidades de sua equipe.
3. Selecione os módulos das habilidades e os conjuntos de habilidades específicas.
4. Planeje um currículo do treinamento de habilidades.
5. Decida sobre:
a) Prática intensiva versus espaçada em um programa de 1 ano.
b) Treinamento de habilidades individual ou em grupo.
c) Grupos abertos versus fechados.
d) Grupos heterogêneos versus homogêneos.
6. Esclareça os papéis dos treinadores de habilidades, terapeutas individuais, gestores de caso, enfermeiros e auxiliares de enfer-
magem, bem como farmacoterapeutas, em um programa de treinamento de habilidades.

* 
N. de R. T.: O termo correto para designar o manual em por­tuguês
é “competências”. Assim, existe um manual de competências da
DBT, que desenvolve quatro agrupamentos de competências, nas
quais trabalham-se habilidades específicas.
Planejamento para conduzir o treinamento de habilidades em DBT  •  25

FORMANDO (OU JUNTANDO-SE A) psiquiátricos (em contextos de internação). Psiquiatras e


UMA EQUIPE DE DBT1 enfermeiros podem ser treinadores de habilidades muito efe-
tivos. Para indivíduos sem transtornos mentais identificados,
A DBT pressupõe que o tratamento eficaz, incluindo o o treinamento de habilidades também pode ser conduzido
treinamento de habilidades, deve prestar atenção tanto ao por qualquer pessoa (professores, pais, familiares, volun-
comportamento e à experiência dos provedores do trata- tários e instrutores profissionais) que seja bem treinada
mento quanto ao comportamento e à experiência dos pa- nos princípios do treinamento e no desenvolvimento das
cientes. Assim, o tratamento dos profissionais que trabalham próprias habilidades. Clérigos, farmacoterapeutas e outros
nos diferentes módulos da DBT é uma parte integral de provedores de cuidados de saúde (p. ex., psiquiatras, mé-
qualquer programa de DBT. Isso é importante tanto para dicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, terapeutas
aqueles que ensinam as habilidades quanto para todos os ocupacionais e outras equipes médicas em contextos ambu-
outros provedores dos outros modos de tratamento da DBT. latoriais), quando treinados nas habilidades, muitas vezes
Não importa o quão ajustados os pacientes possam ser, às se tornam excelentes treinadores. Além disso, indivíduos
vezes, o treinamento de habilidades pode ser incrivelmente carismáticos que passaram pelo treinamento e superaram
desafiador e/ou estressante, e se manter dentro do arca- suas próprias dificuldades também podem se tornar exce-
bouço da DBT pode ser difícil. Os papéis da consultoria lentes cotreinadores e conselheiros de habilidades e con-
devem manter os provedores do tratamento no modelo da selheiros dos pares; isso, é claro, quando forem treinados
DBT e abordar diretamente os problemas que surjam. Os em habilidades.
alvos fundamentais da equipe, relevantes aos treinadores Na DBT, sabemos que, para fazer o tratamento com
de habilidades, são: aumentar a adesão aos princípios da eficácia, os treinadores de habilidades precisam estar bem
DBT e a precisão do ensino e do coaching das habilidades; treinados no que estão fazendo. Eles devem ter um ótimo
fornecer ideias para melhorar o ensino das habilidades; conhecimento sobre as habilidades em DBT, praticá-las
fazer a antecipação de fatores que interferem na solução pessoalmente e saber como ensiná-las. Precisam conhe-
de problemas que surgem no decorrer do treinamento de cer e ser capazes de utilizar as técnicas básicas da terapia
habilidades; aumentar e manter a motivação dos treinadores comportamental (como análise do comportamento, análise
de habilidades; e dar suporte quando os limites dos tera- de solução, manejo de contingências, procedimentos de
peutas são ultrapassados (e mesmo quando estes não são!). exposição e as noções básicas da construção das habili-
Os grupos de consultoria em DBT exigem que ao dades) e as estratégias de tratamento da DBT (como as
menos dois membros se reúnam pessoalmente uma vez estratégias dialéticas; de validação e solução de problemas;
por semana, se ambos estiverem na mesma localidade; de comunicação recíproca e irreverente; de consultoria
quando encontros presenciais não são possíveis, os mem- para o paciente; e de intervenção ambiental), bem como os
bros da equipe podem se encontrar em uma comunidade protocolos da DBT – em especial protocolo para avaliar e
de aprendizagem on-line ou por meio de aplicativos de intervir no risco de suicídio e/ou no comportamento suicida.
Internet. Devido ao fato de o foco principal de uma equipe Essas estratégias e esses protocolos são descritos na íntegra
de DBT estar nos provedores do tratamento, e não naqueles no principal texto da DBT e são revisados no Capítulo 5
para quem o treinamento de habilidades é destinado, não é deste manual. Até o momento, não temos evidências de
necessário que os provedores estejam tratando os mesmos que o tipo de formação acadêmica seja um fator crucial
pacientes. Por exemplo, um paciente poderia estar em tra- para melhorar os desfechos do treinamento de habilidades.
tamento individual em determinada clínica e em um grupo As atitudes dos treinadores de habilidades em relação
de treinamento de habilidades em outra, cada uma com sua aos pacientes também são importantíssimas. Aqueles que
própria equipe de DBT. A coordenação das intervenções, não conseguem comportar-se habilmente e afirmam não
no entanto, é maior se os terapeutas individuais, gestores saber como agir de modo diferente são vistos por alguns
de caso, farmacoterapeutas e treinadores de habilidades terapeutas como resistentes (ou, pelo menos, regidos por
participarem da mesma equipe. (Consulte, em Sayrs & motivos fora da consciência). Esses clínicos consideram
Linehan, no prelo, uma discussão mais aprofundada de práticas como dar conselhos, fornecer coaching, fazer
como configurar, executar e resolver problemas em uma sugestões ou ensinar novos comportamentos como equi-
equipe de consultoria de DBT.2) valentes a incentivar a dependência e a necessidade de
gratificação, que criam obstáculos à terapia “real”. Outros
terapeutas e treinadores de habilidades caem na armadilha
SELECIONANDO OS MEMBROS de acreditar que os pacientes dificilmente conseguem fazer
DO TREINAMENTO DE HABILIDADES algo. Às vezes, acreditam inclusive que eles são incapazes
DE SUA EQUIPE: QUALIFICAÇÕES E de aprender novos comportamentos habilidosos. A ênfase
CARACTERÍSTICAS NECESSÁRIAS excessiva na aceitação, na promoção de cuidados para o
paciente e a intervenção ambiental acabam comprometendo
O treinamento de habilidades pode ser conduzido por psi- o arsenal terapêutico desses terapeutas. Não é surpresa,
coterapeutas, conselheiros, gestores de caso, assistentes quando essas duas orientações coexistem com um paciente
sociais, equipes de comunidades terapêuticas e enfermeiros da equipe de tratamento, que muitas vezes surjam conflitos e
26  •  Introdução ao treinamento de habilidades em DBT

até a divisão da equipe. Uma abordagem dialética sugeriria TABELA 2.2. Cronograma de treinamento das prin-
procurar a síntese, conforme a minha análise mais completa cipais habilidades em DBT: dois ciclos completos em
no Capítulo 13 do principal texto da DBT. todos os módulos ao longo de 12 meses
Quando uma equipe de DBT está sendo iniciada, os
Módulo de orientação + mindfulness 2 semanas
critérios para se tornar membro da equipe são os mesmos
para todos os participantes. Cada membro deve estar na Módulo de efetividade interpessoal 5 semanas
equipe voluntariamente, deve concordar em participar das Módulo de orientação + mindfulness 2 semanas
reuniões da equipe, deve estar comprometido com a apren-
dizagem e a aplicação da DBT e deve estar igualmente Módulo de regulação emocional 7 semanas
vulnerável à influência da equipe. O último critério signi- Módulo de orientação + mindfulness 2 semanas
fica que todos os participantes trarão à equipe quaisquer
Módulo de tolerância ao mal-estar 6 semanas
dificuldades e questões relacionadas com suas tentativas de
(24 semanas, 6 meses)
aplicar os princípios e as intervenções da DBT (inclusive as
habilidades) associadas com todos pacientes com os quais Módulo de orientação + mindfulness 2 semanas
estiverem trabalhando.
Módulo de efetividade interpessoal 5 semanas
Módulo de orientação + mindfulness 2 semanas
SELECIONANDO OS MÓDULOS Módulo de regulação emocional 7 semanas
DAS HABILIDADES E AS HABILIDADES
ESPECÍFICAS A SEREM ENSINADAS Módulo de orientação + mindfulness 2 semanas
Módulo de tolerância ao mal-estar 6 semanas
Como observado no Capítulo 1, existem quatro módulos (48 semanas, 12 meses)
distintos das habilidades em DBT: mindfulness, efetividade
interpessoal, regulação emocional e tolerância ao mal-estar.
Cada módulo está dividido em seções principais e com-
plementares, com habilidades especializadas, opcionais ou
avançadas. Estas últimas seções podem ser descartadas caso mindfulness estão entremeadas ao longo dos outros módulos
não atendam às necessidades da população específica de do treinamento, obviamente esse é o primeiro módulo que
pacientes trabalhada ou se o tempo assim exigir. As seções deve ser apresentado. Em nosso programa atual, os mó-
e as habilidades específicas também podem ser ensinadas dulos de efetividade interpessoal, regulação emocional e
separadamente. (Ver, na Tab. 1.1, quais habilidades são tolerância ao mal-estar seguem esta ordem, que é mantida
principais e quais são complementares.) Um conjunto de neste manual.
fichas gerais é entregue durante a orientação em relação ao O módulo de efetividade interpessoal centra-se em
treinamento de habilidades em DBT, antes do início de cada como os pacientes podem diminuir a dor e o sofrimento por
módulo das habilidades de mindfulness, se existirem novos interagir efetivamente com seu ambiente social, tanto para
membros no grupo. Um outro conjunto complementar, que produzir alterações nos outros (quando tal se justifique)
ensina habilidades de análise comportamental, também está quanto para resistir à influência indesejada dos outros. O
incluído nas habilidades gerais. Na DBT standard, o treina- módulo de regulação emocional supõe que, embora uma
mento de habilidades é conduzido em grupos de 6 a 8 (10 situação (interpessoal ou não) possa gerar dor e sofrimento,
no máximo) participantes, mais dois líderes de grupo, uma as respostas do indivíduo também precisam e podem ser
vez por semana, durante 2,5 horas (2 horas com adolescen- modificadas. O módulo de tolerância ao mal-estar pressupõe
tes). Os participantes completam, em seis meses, um ciclo que, embora possa haver muita dor e sofrimento, isso pode
inteiro das habilidades principais em todos os módulos. Em ser tolerado, e a vida pode ser aceita e vivida, mesmo com
um programa de tratamento de um ano, o ciclo é repetido, a dor. Com certeza, essa é uma lição difícil para qualquer
perfazendo o total de 12 meses. Os módulos das habilidades pessoa. No entanto, é possível defender com coerência qual-
principais são projetados para durar de 5 a 7 semanas (efe- quer ordem de módulos. Em muitas clínicas, os pacientes
tividade interpessoal, 5 semanas; tolerância ao mal-estar, recebem as fichas sobre as estratégias de sobrevivência
6 semanas; regulação emocional, 7 semanas). O módulo a crises (parte do módulo de tolerância ao mal-estar) no
de mindfulness é projetado para durar duas semanas e é re- primeiro encontro. Essas habilidades são mais ou menos
petido, junto com uma breve orientação, antes do início de autoexplicativas, e muitos pacientes as consideram extre-
cada novo módulo. Esse ciclo básico encontra-se descrito na mamente úteis. Depois, elas são analisadas detalhadamente,
Tabela 2.2. Consulte, nos Apêndices da Parte I, um desenho quando o módulo de tolerância ao mal-estar for ensinado.
mais detalhado, junto com resumos, sessão por sessão, dos Para alguns, suas desregulação e falta de compreensão
diferentes programas de treinamentos de habilidades em das emoções são tão relevantes que a ideia de começar
DBT para vários transtornos, períodos de tempo e contextos. pelo módulo de regulação emocional pode ser adotada.
Não existem dados empíricos para sugerir como or- Isso costuma acontecer, por exemplo, em nossos grupos
denar os módulos. Uma vez que as habilidades centrais de de habilidades multifamiliar para adolescentes.
Planejamento para conduzir o treinamento de habilidades em DBT  •  27

SUGESTÕES PARA O de semanas) de cada programa e pela população que cada


PLANEJAMENTO DE UM CURRÍCULO programa se destina a tratar. Dê uma olhada nesse material
PARA O TREINAMENTO DE HABILIDADES e selecione o currículo de habilidades que mais se adapte
a sua situação.
O manual para os pacientes, no treinamento de habilidades,
especialmente em um contexto de grupo, deve ser apre- 3. Decida quais fichas e fichas de tarefas você quer usar.
sentado em um ritmo adaptado ao nível de compreensão Não as utilize sem revisá-las previamente. As fichas de
dos participantes. Já que o ritmo de cada sessão será di- tarefas estão associadas com as fichas; as fichas de tarefas
ferente, assim como o ritmo global para certos indivíduos para cada ficha são listadas após o número de cada ficha e
ou grupos, o conteúdo instrucional nos Capítulos 6 a 10 vice-versa. As descrições sobre as fichas e fichas de tarefas
deste manual não é dividido em segmentos no âmbito das relevantes são fornecidas nos quadros de visão geral para
sessões particulares. Na minha experiência, no entanto, na cada habilidade ou conjunto de habilidades nas notas de
primeira vez que os treinadores ensinam esses módulos ensino.
de habilidades, o volume de material parece exaustivo.
Novos treinadores de habilidades tendem a gastar muito
tempo nas primeiras partes de um módulo, e depois resta Existem vários tipos de fichas de tarefas. As de visão geral
pouquíssimo tempo para abranger outro conteúdo, talvez abrangem várias habilidades e podem ser usadas quando
ainda mais importante. Na prática, o mais importante e você quiser se concentrar principalmente na prática de um
necessário é variar de acordo com as diferenças entre os grupo de habilidades, em vez de se concentrar intensamente
indivíduos ou grupos, dependendo de seus níveis de ex- apenas nas habilidades ensinadas em uma determinada
periência e habilidade. Para facilitar a cobertura de todo o sessão. Essas fichas de tarefas são as primeiras em cada
conteúdo até o final do tempo programado para o módulo seção e estão vinculadas às fichas que resumem cada seção.
específico, os líderes do treinamento de habilidades devem
construir planos de aula para cada sessão e tentar cobrir o
material designado durante o tempo da sessão planejada As fichas de tarefas de habilidades específicas se concentram
para os tópicos ali contidos. Currículos para 11 programas em uma determinada habilidade ou em um pequeno conjunto
de habilidades diferentes estão descritos nos Apêndices da de habilidades. Em alguns casos, múltiplas fichas de tarefas
Parte I. A maioria deles se baseia em descrições de proto- focalizam o mesmo conjunto de habilidades (e recebem o
colos que têm sido utilizados em várias pesquisas com as mesmo número de ficha de tarefa), mas diferem no vo-
habilidades em DBT. A melhor estratégia no primeiro ciclo lume de práticas que fornecem. Em geral, as letras a, b e
de um módulo é adotar as seguintes etapas. c seguindo o número da ficha de tarefa indicam diferentes
demandas que as fichas de tarefas requerem dos partici-
1. Decida quantas semanas o seu programa de treina- pantes. Por exemplo, algumas pedem que os participantes
mento de habilidades vai durar no total e quanto tempo pratiquem uma habilidade em especial, uma ou duas vezes
terá cada sessão. A extensão do programa e das sessões entre as sessões; outras solicitam que cada habilidade em
vai depender se os participantes têm ou não transtornos um conjunto seja praticada entre as sessões; e há também
mentais, da gravidade de seus transtornos ou de outros aquelas que demandam a prática diária de uma habilidade
problemas, as metas de seu programa de tratamento (p. ex., ou conjunto de habilidades. Existem, ainda, fichas de tarefas
estabilização, tratamento, desenvolvimento de habilidades), de calendário, que solicitam que os participantes escrevam
disponibilidade de pessoal, recursos financeiros, dados sobre as habilidades que eles usam todos os dias entre as
de pesquisa sobre os desfechos relacionados a diferentes sessões.
extensões de tratamento, além de fatores exclusivos ao
contexto do seu tratamento. 4. Na primeira vez que ensinar as habilidades, faça a divisão
de cada módulo arbitrariamente em seções correspondentes
2. Decida quais habilidades você definitivamente quer ensi- ao número exato de semanas disponíveis e tente explorar
nar e quais você deseja incluir como auxiliares. O conteúdo o máximo possível de cada seção. Essa experiência irá
das habilidades deve ser embasado nos dados de pesquisas determinar como cronometrar os módulos na segunda vez,
sobre os problemas/transtornos que você estiver abordando e assim por diante. Quando eu ensino terapeutas como fazer
e, quando houver poucos estudos para orientar sua escolha, o treinamento de habilidades em DBT, em geral, recomendo
baseie-se em suas convicções sobre quais habilidades são que os treinadores copiem as notas de ensino que abrangem
mais apropriadas para os seus pacientes.* Os currículos as habilidades a serem ensinadas em uma sessão específica
nos Apêndices estão organizados pela duração (número e, em seguida, realcem os pontos principais que pretendem
abordar nessa sessão. Com essa estratégia, pode ser útil
primeiro ensinar o conteúdo nos módulos de habilidades na
* 
N. de R.T.: Desde que elas sejam baseadas em evidências cien- ordem sugerida neste manual. Após o primeiro ciclo, modi-
tíficas – sobre o problema a ser trabalhado, ainda que sejam pou- ficações no material e na ordem podem ser feitas para uma
cas, ou sobre os princípios de psicoterapia comportamental. maior adequação ao seu estilo ou a uma situação particular.
28  •  Introdução ao treinamento de habilidades em DBT

PRÁTICAS INTENSIVAS OU ESPAÇADAS Em quarto lugar, pode ser benéfico repassar o ma-
EM UM PROGRAMA DE UM ANO terial após os pacientes terem uma chance de praticar as
habilidades ao longo de vários meses. O material faz mais
Embora cada módulo de treinamento seja projetado para sentido. E isso oferece a oportunidade para os participantes
um ensino de 5 a 7 semanas, pode-se gastar até um ano em aprenderem que os problemas que parecem muito difíceis
cada módulo. O conteúdo para cada área das habilidades é em certo ponto talvez não pareçam assim para sempre, caso
abrangente e complexo para um período tão curto de tempo. eles perseverem em suas tentativas de superá-los.
Abranger o material do treinamento de habilidades neste Por fim, minha experiência tem mostrado que, quando
breve número de semanas requer uma gestão de tempo muito se utiliza de 10 a 14 semanas para cobrir um módulo de tra-
rigorosa. Os terapeutas também têm de estar dispostos a tamento, é bem mais fácil desviar o tempo do treinamento de
continuar mesmo quando alguns (ou até todos) pacientes habilidades para atender as crises e as questões processuais
não adquiriram as habilidades que estão sendo ensinadas. de participantes individuais. É fácil os líderes começarem
Às vezes, os participantes sentem-se sobrecarregados pelo a pensar que têm tempo de sobra para tópicos desviantes
volume de informações na primeira vez que percorrem dos que devem ser abordados. Embora certa atenção deva
cada módulo. Em um programa de um ano, por que não ser dada a essas questões, é fácil afastar-se do treinamento
expandir cada módulo a uma série de três módulos de 10 de habilidades e aproximar-se do processo da terapia de
a 14 semanas (cada um começando com duas semanas de apoio quando o tempo não é a questão central. Na minha
habilidades de mindfulness), em vez de dois conjuntos de experiência, uma vez que isso acontece, é extremamente
três módulos de 5 a 7 semanas? Em outras palavras, por difícil de recuperar o controle da agenda do treinamento
que não optar pela prática intensiva (a primeira escolha) em de habilidades.
vez de a espaçada (a segunda escolha)? Há várias razões
para o formato atual.
Primeiro, todos os indivíduos – em especial aqueles TREINAMENTO DE HABILIDADES
que têm problemas para regular suas emoções – podem apre- INDIVIDUAL VERSUS EM GRUPO
sentar variações em sua funcionalidade e seu humor. Existe
a possibilidade de os pacientes atravessarem períodos de O treinamento de habilidades em DBT bem-sucedido requer
várias semanas em que podem faltar as sessões ou, quando disciplina tanto dos participantes quanto dos treinadores
presentes, estar minimamente atentos (ou não conseguindo de habilidades. No treinamento de habilidades, a agenda
prestar atenção em nada). Apresentar o conteúdo duas vezes da sessão é definida pelas habilidades a serem aprendidas.
aumenta a probabilidade de que cada pessoa estará presente, Geralmente, nos modelos mais típicos de psicoterapia e
tanto física quanto psicologicamente, pelo menos uma das na terapia individual da DBT, em contrapartida, a agenda
vezes em que determinado segmento for abordado. costuma ser definida pelos problemas atuais do paciente.
Em segundo lugar, diferentes participantes têm neces- Quando os problemas atuais são urgentes, permanecer em
sidades distintas; assim, os módulos apresentam relevância uma agenda de treinamento de habilidades exige que os
diferenciada para cada paciente, que pode ter preferência treinadores assumam um papel muito ativo, controlando
por alguns módulos específicos. Suportar durante 10 a 14 a direção e o foco da sessão. Muitos terapeutas e treina-
semanas um módulo do qual não se gosta é muito difícil. dores de habilidades não são treinados para assumir esse
Suportá-lo por 5 a 7 semanas também é difícil, mas não papel diretivo; assim, apesar de suas boas intenções, os
tanto. seus esforços no treinamento de habilidades, muitas vezes,
Em terceiro lugar, no formato de 10 a 14 semanas, o falham à medida que há uma escalada nos problemas dos
segundo e o terceiro módulo programados obtêm menos participantes. A atenção inadequada ao ensino real das
tempo de prática do que no formato de 5 a 7 semanas en- habilidades e a perda de foco resultante são particularmente
sinado duas vezes. Se eu pudesse defender a ideia de que mais prováveis no treinamento individual de habilidades
um módulo é de fato o mais importante e precisa de mais do que no treinamento em grupo.
prática, isso não seria um risco. No entanto, não disponho Até mesmo treinadores bem treinados em estratégias
de dados empíricos controlados para corroborar a escolha diretivas têm grande dificuldade em manter uma agenda
de qual seria esse módulo. Além disso, é duvidoso que um diretiva quando os participantes têm problemas urgentes ou
único módulo seja o melhor para todas as pessoas. A premissa situações de crise e querem ajuda ou conselhos imediatos.
central da abordagem comportamental orientada para as As inevitáveis crises e o alto nível de dor emocional desses
habilidades é que a aquisição de novas habilidades requer pacientes constituem um problema importante e contínuo.
prática extensiva. Embora o conteúdo muitas vezes pareça É difícil para os participantes e, consequentemente, para
esmagador quando é apresentado pela primeira vez no for- seus treinadores de habilidades, atender a qualquer coisa
mato de 5 a 7 semanas, os pacientes parecem capazes de além das crises atuais durante as sessões. É particularmente
praticar as habilidades no cotidiano de suas vidas. Assim, difícil manter o foco nas habilidades quando um participante
apresentar cada módulo uma vez durante os primeiros seis ameaça cometer suicídio ou abandonar o tratamento se o seu
meses de tratamento deixa pelo menos seis meses para a problema atual não for levado a sério. Levar o problema a
prática continuada antes do fim do treinamento. sério (do ponto de vista do participante) geralmente significa
Planejamento para conduzir o treinamento de habilidades em DBT  •  29

renunciar à agenda do treinamento de habilidades diária em ajuda para mudar outra pessoa (patrão, empregado, etc.).
favor da resolução da crise atual. Se a dificuldade for persistente ou estiver interferindo com
Outros participantes podem exigir menos tempo e o treinamento de habilidades dos outros, constatamos que
energia da sessão, mas suas passividade, sonolência, inquie- uma ou duas reuniões de consultoria individual podem ser
tude e/ou falta de interesse no treinamento de habilidades úteis. Claramente, algumas habilidades da DBT visam a
podem representar um obstáculo formidável. Em um caso influenciar os outros. As habilidades de efetividade interpes-
desses, é fácil que o terapeuta ou treinador de habilidades soal na DBT concentram-se em desenvolver comportamentos
sinta-se desgastado com o paciente e acabe apenas desistindo que influenciem os outros, incluindo a assertividade, além
do esforço, especialmente se o próprio treinador não tiver de habilidades de avaliação e modificação comportamentais,
uma convicção firme quanto ao treinamento de habilidades. como reforço, extinção, inundação e punição, destinadas a
O treinamento de habilidades também pode ser relativamente aumentar ou diminuir os comportamentos dos outros. A linha
tedioso para aqueles que o fazem se os participantes forem entre esse foco nas habilidades interpessoais dos participan-
pouco, ou nada, responsivos, em especial para os treinadores tes e na capacidade de influenciar os outros, por um lado,
que já têm bastante experiência com outros participantes. e o foco na mudança específica de outros, por outro, pode
É como um cirurgião que faz a mesma operação repetidas ser imperceptível, mas é importante. Permanecer dialético
vezes. A flutuação do humor dos pacientes a cada semana, e pode ser crucial no manejo dessas duas polaridades.
mesmo ao longo de cada sessão do treinamento de habilidades Por muitas das razões discutidas até aqui, o modo-
(uma característica dos indivíduos que têm problemas para -padrão do treinamento de habilidades em DBT é uma in-
regular suas emoções), junto com o interesse vacilante dos tervenção grupal. Em um grupo, outros participantes – ou
terapeutas, pode criar o caos nos mais bem delineados planos pelo menos o senso de obrigação dos terapeutas em relação
de treinamento de habilidades. a eles – mantêm os treinadores de habilidades no curso,
O treinamento de habilidades é difícil com pacientes mesmo quando um indivíduo quiser mudar de rumo. Quando
que apresentem múltiplos problemas, dificuldades severas um participante no treinamento de habilidades em grupo não
para regular suas emoções, crises frequentes ou intenso estiver disposto para aprender as habilidades, outros poderão
desejo de alterar o comportamento de outra pessoa. Tentar estar. O reforço que esses outros pacientes dão aos treinadores
conduzir o treinamento de habilidades com indivíduos assim para que continuem o trabalho pode ser mais poderoso do
é como tentar ensinar uma pessoa a montar uma barraca que a punição dada pelo participante que não está disposto.
no meio de um furacão. No entanto, também acontece que, O cerne do problema é o seguinte: o treinamento de
se os participantes tivessem habilidades mais efetivas em habilidades com um indivíduo que não percebe logo seus
seus repertórios, seriam capazes de enfrentar muito mais benefícios em geral não é reforçador de imediato – nem ao
habilmente as situações de crise. O dilema é este: como o participante, nem à pessoa que ensina as habilidades. Para
treinador vai ensinar as habilidades necessárias de enfren- muitos indivíduos, não há sensação de alívio imediata, nem
tamento quando a incapacidade de enfrentamento atual do de solução dos problemas. O treinamento de habilidades
participante é tão grande que ele não é receptivo à aquisição é como ensinar tênis: o aprendiz geralmente não ganha a
de novas respostas comportamentais? No tratamento indivi- primeira partida após a primeira aula. Vencer requer prá-
dual, muitas vezes, não há nada além dos dois participantes tica, prática e mais prática. Tampouco o treinamento de
para manter o bom andamento da terapia. Se tanto o paciente habilidades comportamentais é tão interessante quanto uma
quanto o treinador de habilidades quiserem fazer alguma conversa de “coração para coração” – tópico que discuti no
alteração, eles podem fazê-lo com facilidade. Capítulo 12 do principal texto da DBT. O treinamento de
Manter o bom andamento do treinamento de habi- habilidades requer um trabalho muito mais ativo tanto para
lidades também pode ser extremamente difícil quando os os pacientes quanto para os terapeutas. Assim, para que o
participantes são amigos e/ou familiares de outras pessoas treinamento de habilidades individual funcione, precauções
que estão passando por seríssimas dificuldades. Em espe- especiais devem ser tomadas para organizar os eventos, a
cial, esse é o problema quando os participantes são pais ou fim de que terapeuta e paciente considerem-no reforçador
cônjuges/parceiros de indivíduos que correm alto risco de o bastante para continuar.
suicídio ou estão envolvidos em padrões comportamentais
disfuncionais, que os participantes estão tendo dificuldades
extremas em tolerar. Em grupos de amigos e familiares, Treinamento de habilidades individual
é importantíssimo que os líderes deixem claro durante a
orientação que o foco do treinamento de habilidades é sem- Várias circunstâncias podem tornar preferível ou necessário
pre aumentar as habilidades dos participantes. O foco não conduzir o treinamento de habilidades com um paciente
é mudar as outras pessoas. Isso pode ser um problema em individual em vez de em grupo. Em um contexto de prática
especial para qualquer parente que esteja no treinamento, privada ou em uma clínica pequena, talvez não haja mais de
sobretudo para obter consultoria sobre como manejar um um paciente precisando do treinamento de habilidades em
membro da família, com a expectativa de ser capaz de determinada ocasião ou talvez você não consiga organizar
ajudar a outra pessoa a mudar. Um problema semelhante mais do que uma pessoa de cada vez para o treinamento.
pode ocorrer quando um membro do grupo insiste em obter Alguns pacientes não são apropriados para grupos. Embora,
30  •  Introdução ao treinamento de habilidades em DBT

de acordo com minha experiência, isso seja muito raro, um nessa área. O modelo de tratamento, aqui, é um pouco
paciente que não consegue inibir o seu comportamento semelhante a um clínico geral encaminhar um paciente a
agressivo ostensivo em direção a outros participantes não um especialista para tratamento especializado.
deve ser colocado em um grupo até que esse comportamento Os terapeutas individuais que não têm ninguém a
esteja sob controle. Em geral, também é preferível tratar quem encaminhar os pacientes para o treinamento de habi-
o transtorno de ansiedade social (fobia social) antes de lidades ou que desejam fazê-lo por si próprios devem tornar
pedir que um paciente participe do grupo de treinamento o contexto de tal treinamento diferente daquele da psicote-
de habilidades. Alguns já podem ter participado do grupo rapia habitual. Por exemplo, uma reunião semanal separada
de treinamento por um ano ou mais, porém, necessitam de dedicada especificamente ao treinamento de habilidades
atenção adicional focada em uma categoria ou um conjunto pode ser agendada, ou o treinamento de habilidades e a tera-
de habilidades. pia individual podem se alternar a cada semana. Há uma boa
Por fim, talvez uma pessoa não seja capaz de com- probabilidade de que essa última escolha funcione quando
parecer às sessões de grupo oferecidas. Em contextos de o paciente não precisa de sessões individuais semanais
cuidados de saúde primários ou quando o treinamento de focadas em crises e na solução de problemas. Se possível,
habilidades for integrado com a terapia individual, as habi- a sessão de habilidades deve ser conduzida em uma sala
lidades podem ser ensinadas durante as sessões individuais diferente daquela utilizada para a psicoterapia individual.
de terapia. Nessas situações, ter as fichas e as fichas de Outras possibilidades incluem trocar cadeiras; reposicionar
tarefas das habilidades prontamente disponíveis facilitará uma mesa ou escrivaninha para perto do terapeuta e do
que os praticantes individuais apliquem o treinamento de paciente (ou entre eles), a fim de nela colocar o material
habilidades à estrutura do cuidado individual em andamento. do treinamento de habilidades; usar um quadro; aumentar a
Nesse caso, o terapeuta pode fazer esforços contínuos para iluminação; realizar sessões de treinamento de habilidades
incorporar os procedimentos do treinamento de habilidades em horários diferentes daqueles utilizados para as sessões de
em todas as sessões. Um problema com essa abordagem psicoterapia individual ou por um período de tempo maior
é que as regras não são claras: muitas vezes, não fica apa- ou menor; providenciar gravações de áudio ou de vídeo das
rente ao paciente quais contingências estão operando em sessões se isso não for feito na psicoterapia individual, ou
determinado momento na interação. O paciente que deseja vice-versa; e cobrar de modo diferente. Para um terapeuta
focalizar uma solução imediata para uma crise, portanto, com um paciente particularmente difícil, a participação em
não tem diretrizes sobre quando é apropriado ou não insistir um grupo de supervisão/consultoria é importante, a fim de
nessa atenção e, assim, ser suscetível a obter reforçamento. manter a motivação e o foco nas habilidades. Uma tarefa
Esse é um problema para o terapeuta, pois torna-se extre- dos terapeutas individuais é reforçar o uso das habilidades
mamente difícil manter-se no curso correto. Minha própria para aqueles indivíduos que participam do treinamento em
incapacidade de fazer isso foi um dos fatores importantes grupo, bem como, por assim dizer, “antecipar” o ensino das
no desenvolvimento da DBT como ela é hoje. habilidades, conforme necessário. Muitos terapeutas em
Uma segunda alternativa é que um segundo terapeuta nossa clínica também atribuem tarefas de casa das habili-
faça o treinamento de habilidades individualmente com cada dades, relacionadas aos problemas atuais, para os pacientes
paciente. As regras de comportamento para o paciente e usando as fichas de tarefas do treinamento de habilidades.
para o terapeuta, nesse caso, são claras. Nesse formato, as
habilidades comportamentais gerais são aprendidas com o
treinador de habilidades; o manejo das crises e a solução de Treinamento de habilidades em grupo
problemas individuais, incluindo a aplicação das habilidades
aprendidas em crises ou situações-problema específicas, são A principal vantagem do treinamento de habilidades em
o foco das sessões com o terapeuta principal ou o gestor grupo é sua eficiência. Duas pessoas já podem compor um
de caso. Essa abordagem parece especialmente vantajosa grupo. Em nossa clínica, com pacientes muito disfuncionais,
em certas situações. Por exemplo, em nossa clínica univer- tentamos formar grupos com 6 a 8 pessoas. O tratamento
sitária, vários alunos estão ávidos para obter experiência em grupo tem muito a oferecer, bem mais do que qualquer
em trabalhar com indivíduos com transtornos mentais terapia individual. Em primeiro lugar, os terapeutas têm
graves e que precisam de terapia de longo prazo, embora a oportunidade de observar e trabalhar com comporta-
os estudantes sejam incapazes de se comprometer com a mentos interpessoais que aparecem em relacionamentos
terapia individual de longo prazo. Conduzir o treinamento entre pares, mas que só raramente aparecem em sessões
de habilidades focado por um período de tempo é uma boa de terapia individual. Em segundo lugar, os pacientes têm
oportunidade para esses alunos e, na minha experiência, a chance de interagir com outras pessoas como eles, e a
também funciona bem para os pacientes. Essa seria uma validação e o desenvolvimento de um suporte do grupo
opção em qualquer contexto de residência ou formação para resultantes disso podem ser muito terapêuticos. A DBT
profissionais da área da saúde e de assistentes sociais. Em incentiva relacionamentos fora das sessões entre os pacien-
uma prática clínica em grupo, um terapeuta pode conduzir o tes do grupo de habilidades, contanto que essas relações
treinamento de habilidades para o outro; uma prática ampla – incluindo quaisquer conflitos – possam ser discutidas
pode contratar alguns terapeutas com talentos específicos dentro das sessões. Em terceiro lugar, os pacientes têm a
Planejamento para conduzir o treinamento de habilidades em DBT  •  31

oportunidade de aprender uns com os outros, aumentando, des. Existem duas razões para isso. Em primeiro lugar, em
assim, o reforçamento das estratégias terapêuticas. Em um grupo fechado, torna-se progressivamente mais fácil
quarto lugar, os grupos geralmente reduzem a intensidade desviar-se da agenda do treinamento de habilidades. As
do relacionamento pessoal entre os pacientes individuais e questões processuais frequentemente tornam-se mais proe­
os líderes de grupo; em termos dinâmicos, a transferência minentes à medida que os membros ficam mais à vontade
é diluída. Isso pode ser importantíssimo, pois, às vezes, a uns com os outros. O grupo como um todo pode começar
intensidade da terapia gera mais problemas do que soluções, a se afastar do foco na aprendizagem das habilidades com-
no caso de pacientes que têm dificuldades para regular as portamentais. Embora as questões processuais possam ser
suas emoções. Quinto, se uma norma de praticar habilidades importantes e não devam ser ignoradas, há uma diferença
entre as sessões pode ser estabelecida, ela pode aumentar marcante entre um grupo de treinamento de habilidades
a prática das habilidades em indivíduos que, por conta comportamentais e um grupo de processo interpessoal.
própria, sejam muito menos propensos a realizar as tarefas Adicionar periodicamente novos membros no grupo de
de casa atribuídas em regime semanal. Por fim, os grupos treinamento de habilidades, que esperam aprender novas
de habilidades oferecem uma oportunidade relativamente habilidades comportamentais, obriga o grupo a voltar à
não ameaçadora para que pacientes individuais aprendam tarefa.
como se comportar em grupo. Em segundo lugar, em um grupo aberto, os novos pa-
Em meus programas de pesquisa em andamento sobre cientes têm a capacidade de reanimar um grupo ou permitir
DBT, temos oferecido uma variedade de programas de uma mudança de normas, quando necessário. Além disso,
tratamento diferentes. Em nosso programa DBT standard para indivíduos com dificuldade em relação a mudanças e/ou
de um ano, os pacientes da terapia individual também confiança, um grupo aberto dá a oportunidade de aprender
participam do treinamento de habilidades em grupo. Em a enfrentar as alterações em um ambiente relativamente
nosso programa de manejo de casos da DBT de um ano, os estável. Um ritmo de mudança relativamente controlado,
pacientes têm um gestor de caso da DBT em paralelo ao trei- mas contínuo, permite a exposição terapêutica à mudança
namento de habilidades em grupo. Em nosso programa com em um contexto no qual os pacientes possam ser ajudados
adolescentes, cada jovem visita um terapeuta individual, e a responder de modo efetivo.
tanto os pais, ou outros cuidadores, quanto o adolescente
frequentam o grupo de habilidades. Também oferecemos um
programa de treinamento de habilidades de seis meses para GRUPOS HETEROGÊNEOS
amigos e familiares de indivíduos de convivência difícil ou VERSUS GRUPOS HOMOGÊNEOS
com transtornos mentais graves. Oferecemos um grupo de
treinamento de habilidades semelhante para os indivíduos Membros do grupo de treinamento de habilidades em DBT
com desregulação emocional. em minha clínica são, em grande parte (mas não comple-
Uma série de questões precisam ser consideradas ao tamente), homogêneos no que tange ao diagnóstico. De-
configurar um grupo de habilidades – se o grupo vai ser pendendo das necessidades do treinamento de meus alunos
aberto ou fechado; se vai ser heterogêneo ou homogêneo; e ou das pesquisas em andamento, restringimos a entrada
quantos líderes ou treinadores o grupo terá e qual será o pa- a indivíduos que (1) satisfaçam os critérios diagnósticos
pel dessas pessoas. A seguir, são discutidas essas questões. para TPB; (2) tenham TPB e sejam altamente suicidas; (3)
tenham TPB com sérios problemas relacionados a raiva;
(4) tenham TPB e transtornos relacionados a substâncias
GRUPOS ABERTOS e transtornos aditivos; (5) tenham TPB e TEPT; (6) sejam
VERSUS GRUPOS FECHADOS adolescentes suicidas e que os seus pais, ou cuidadores,
participem juntos do treinamento de habilidades; (7) tenham
Em um grupo aberto, os novos membros podem entrar dificuldades importantes de regulação emocional; ou (8)
em uma base contínua. Já um grupo fechado é formado e sejam amigos ou familiares de indivíduos com transtornos
permanece junto por determinado período de tempo, e a mentais graves. Na maioria dos grupos, também permiti-
entrada de novos membros não é permitida após a com- mos a entrada de um ou dois participantes que estão sendo
posição do grupo. A decisão de formar grupos abertos ou tratados em nossa clínica, mas satisfazem critérios para
fechados muitas vezes depende de questões pragmáticas. outras psicopatologias (p. ex., transtorno depressivo maior,
Em muitos contextos clínicos, especialmente as unidades transtornos de ansiedade).
de internação, grupos abertos são uma necessidade. Em Os membros do grupo não são particularmente ho-
contextos ambulatoriais, no entanto, talvez seja possível mogêneos sob outros aspectos. As idades variam de 13 a
reunir um número de pessoas que desejem fazer o treina- 18 anos nos grupos de adolescentes e de acima de 18 anos
mento de habilidades e que concordem em ficar juntas por nos outros grupos; alguns grupos incluem indivíduos de
um período de tempo. Se uma opção estiver disponível, ambos os sexos. As situações socioeconômica, educacional,
qual tipo de grupo funciona melhor? conjugal e parental variam entre os membros do grupo.
Já experimentei os dois tipos e acredito que grupos À exceção dos grupos projetados para amigos e fami-
abertos funcionam melhor para o treinamento de habilida- liares e para adolescentes e seus familiares (ou cuidadores),
32  •  Introdução ao treinamento de habilidades em DBT

proibimos que parceiros sexuais estejam em um mesmo aos problemas nas suas próprias vidas, mas em relação aos
grupo de treinamento de habilidades. Logo no começo, problemas das pessoas que lhes são próximas. Assim, o
os parceiros são colocados em diferentes grupos. Se um simples fato de ouvir as descrições das vidas dos outros já
relacionamento sexual se desenvolve entre dois membros pode precipitar respostas emocionais intensas e dolorosas.
de um grupo, temos a regra de que um deles deve se retirar. Essa também tem sido uma questão muito difícil para os
Esses relacionamentos podem criar enormes dificuldades membros da nossa equipe; também somos obrigados a ouvir
para os membros do grupo. histórias dolorosas de nossos pacientes uma após a outra.
Até agora, para muitos de nossos pacientes, o nosso Imagine o quanto isso fica mais difícil para os indivíduos
grupo representa sua primeira experiência de estar com que têm pouca capacidade de modular suas respostas a
outros indivíduos e compartilhar dificuldades muito se- informações emocionalmente carregadas.
melhantes. Embora, em meu ponto de vista, um grupo Outro argumento contra grupos homogêneos que têm
homogêneo seja uma vantagem para o funcionamento do dificuldade para regular suas emoções ou seus impulsos
treinamento de habilidades em grupo, a escolha obviamente baseia-se na noção de que, nesse tipo de grupos, não ha-
tem seus prós e contras. verá ninguém para modelar comportamentos apropriados e
adaptativos – ou, da mesma forma, haverá ampla modelação
de comportamentos inadequados. Eu simplesmente não
Argumentos contra constatei que isso aconteça. Na verdade, cada vez mais me
um grupo homogêneo espanto com a capacidade de nossos pacientes de ser úteis
uns aos outros no enfrentamento dos problemas da vida.
Existe uma série de argumentos bastante fortes contra um Em difíceis protocolos de terapia, como procedimentos
grupo homogêneo de pacientes que têm transtornos mentais baseados em exposição, não é incomum que os pacientes
graves, incluindo intensa desregulação emocional, compor- se ajudem a enfrentar o tratamento. A única área em que
tamentos suicidas ou outros comportamentos que possam uma ausência de modelação apropriada parece existir é no
ser ensinados e reforçados socialmente entre os membros do manejo de emoções negativas extremas. Especialmente com
grupo. Primeiro, pode ser arriscado ter um grupo com alto indivíduos suicidas em início do tratamento, muitas vezes,
risco de suicídio e/ou indivíduos muito impulsivos em um é necessário que os líderes do grupo assumam boa parte
contexto ambulatorial. Qualquer tipo de terapia, individual da responsabilidade pela modelação de como lidar com
ou em grupo, pode ser muito estressante para pacientes com as emoções negativas de forma não suicida (ver Cap. 5).
desregulação emocional. A extrema reatividade emocional Um quarto argumento contra grupos homogêneos
garante que emoções intensas serão despertadas, exigindo – particularmente com indivíduos que têm TPB ou trans-
manejo terapêutico hábil. Um terapeuta precisa ser muito torno depressivo maior – tem a ver com sua passividade,
bom em ler os sinais não verbais e as comunicações verbais sua capacidade de “incorporar” o estado de ânimo e os
indiretas, bem como em responder a eles – tarefa difícil comportamentos dos outros, bem como sua incapacidade
até mesmo nas melhores circunstâncias. Os comentários de agir de forma independente do humor. A modelação
terapêuticos podem ser mal-interpretados ou interpretados (“contágio”) do comportamento suicida pode ser um pro-
de forma não desejada pelo terapeuta. Do mesmo modo, blema particularmente difícil. Às vezes, se um membro
comentários insensíveis podem ter forte impacto. do grupo vem para uma sessão desanimado ou deprimido,
Esses problemas são agravados na terapia de grupo. todos os membros do grupo em breve se sentem da mesma
É impossível, para os terapeutas, acompanhar e responder forma. Se os líderes de grupo não forem cuidadosos, até
individualmente as respostas emocionais de cada membro mesmo eles podem afundar junto com os pacientes. Uma
do grupo durante as sessões. Com mais pacientes e com das razões pelas quais temos dois líderes para cada grupo
um ritmo mais rápido do que na terapia individual, existem em nossa clínica é que, quando isso acontece, cada terapeuta
mais oportunidades para que os terapeutas cometam erros terá alguém para manter seu funcionamento em um nível
e façam comentários insensíveis, bem como para que os de energia adequado para enfrentar as demandas do grupo.
pacientes interpretem mal o que está acontecendo. Além Isso pode ser dificílimo.
disso, é mais difícil para as pessoas expressarem suas rea- Por fim, às vezes, diz-se que algumas populações (p. ex.,
ções emocionais a um terapeuta de grupo na frente de outros adolescentes ou pessoas com TPB) são mais propensas a
membros do grupo. Assim, a possibilidade de os pacientes “buscar atenção” do que outras, e que essa tendência será
saírem da sessão perturbados, com respostas emocionais prejudicial a qualquer processo grupal. Mais uma vez, não
com as quais não conseguem lidar, é muito maior na terapia constatei nada que confirmasse essa hipótese.
em grupo do que na individual.
Um segundo inconveniente relacionado a grupos ho-
mogêneos tem a ver com a tendência de os pacientes com Argumentos a favor
elevados problemas de regulação emocional tornarem-se de um grupo homogêneo
emocionalmente envolvidos com os problemas e as tragé-
dias dos outros. Eles, muitas vezes, se tornam ansiosos, No meu ponto de vista, existem dois argumentos poderosos
irritados, deprimidos e sem esperança, não só com relação para um grupo homogêneo. Primeiro, a homogeneidade
Planejamento para conduzir o treinamento de habilidades em DBT  •  33

permite que os líderes de grupo ajustem as habilidades e os ESCLARECENDO OS PAPÉIS


conceitos teóricos que oferecem aos problemas específicos DOS TERAPEUTAS
dos membros do grupo. A maioria das habilidades ensinadas
se aplica a muitas populações de pacientes. No entanto, um Líderes do grupo de habilidades
grupo heterogêneo exige uma apresentação muito mais gené-
rica das habilidades, e a aplicação delas aos problemas cen- Em grupos de DBT standard, utilizamos o modelo de um
trais de cada pessoa precisa ser trabalhada individualmente. líder de grupo principal e um colíder. As funções dos dois,
Com um grupo homogêneo, podem ser dados exemplos que durante uma sessão normal, diferem. O líder principal co-
refletem seus problemas e suas situações específicas. Seria meça as reuniões, conduz as análises comportamentais
difícil apresentar um esquema conceitual comum em um iniciais das práticas de tarefa de casa e apresenta o novo
grupo heterogêneo, a menos que fosse muito geral. material sobre as habilidades. Ele também é responsável
Um segundo argumento para um grupo homogêneo é a por controlar o tempo da sessão, indo de pessoa em pes-
oportunidade de que os pacientes convivam com indivíduos soa, conforme o tempo disponível. Assim, o líder principal
que compartilham problemas e preocupações similares. do grupo tem a responsabilidade geral pela aquisição das
Na minha experiência, essa é uma experiência validante habilidades.
muito poderosa para os pacientes. Muitos têm participado As funções do colíder são mais diversificadas. Pri-
de outros grupos, mas não tiveram a experiência de convi- meiro, ele controla as tensões que surgem entre os mem-
ver com gente parecida. Pessoas com TPB e com outros bros e o líder principal, proporcionando um equilíbrio
transtornos mentais graves podem, enfim, encontrar outras a partir do qual uma síntese pode ser criada. Segundo,
que realmente compreendam seus impulsos de ação muitas enquanto o líder principal está focado no grupo como um
vezes inexplicáveis de se autolesionar, o desejo de morrer, todo, o colíder mantém o foco em cada membro individual,
a incapacidade de regular a raiva, o impulso de usar drogas, a observando toda e qualquer necessidade de atenção indi-
incapacidade de sair de um humor deprimido, a frustração vidual, seja abordando-a diretamente durante as sessões
de ser incapaz de controlar as emoções e o comportamento, de grupo, se­ja consultando o líder principal nos intervalos.
bem como a dor de experiências emocionalmente invali- Terceiro, o colíder atua como um professor auxiliar e tutor,
dantes. Os adolescentes têm encontrado outros jovens que oferecendo explicações alternativas, exemplos e assim por
compreendem suas dificuldades com os pais, ou com os diante. O colíder pode mudar de lugar no círculo do grupo,
cuidadores, a dor de sofrer bullying, seu intenso desejo por conforme a necessidade, para auxiliar os participantes a
aceitação e suas crenças de que não são aceitos. Em um encontrarem as fichas ou fichas de tarefas certas, bem como
grupo de amigos e familiares, os pacientes compartilham a fornecer o apoio necessário. O colíder é, muitas vezes,
dor de ter as pessoas amadas sofrendo e a frequente sensação a pessoa que mantém o controle sobre a atribuição das
de desespero e desamparo. tarefas de casa. Isso é especialmente importante quando
Um fator que pode complicar a vantagem de ter tarefas individuais especiais são atribuídas a um ou mais
um grupo inteiro de pessoas com o mesmo transtorno ou participantes do grupo. Nesses casos, o colíder também é
problema tem a ver com as diferentes taxas de progresso o encarregado de recordar as várias tarefas.
individual no tratamento. Quando um paciente está se Em geral, se existe um “vilão”, este é o líder principal,
envolvendo em comportamentos disfuncionais, é muito que impõe as normas ao grupo; se há um “mocinho”, é o
validante ter outros membros do grupo lutando contra o colíder, que sempre tenta ver a vida do ponto de vista da pes-
mesmo problema. No entanto, uma vez que o paciente soa que está “por baixo”. Com frequência, em uma reunião
quebra essa disfuncionalidade, pode ser muito difícil para de grupo, a pessoa que está “por baixo” é um membro do
ele se os outros ainda estiverem envolvidos nos mesmos grupo; assim, emerge a imagem de “mocinho” para o colí-
comportamentos. Ouvir falar sobre o comportamento fora der. Contanto que os dois líderes mantenham a perspectiva
de controle dos outros parece causar uma vontade maior de dialética do todo, essa divisão de trabalho e funções pode
fazer a mesma coisa; claro, essa é uma experiência amea- ser muito terapêutica. Obviamente, para que isso funcione,
çadora para uma pessoa que está trabalhando arduamente é necessário um nível de segurança pessoal por parte de
em evitar padrões disfuncionais de comportamento. Além ambos os terapeutas.
disso, constatamos que, à medida que os pacientes progri- Aqui, as estratégias de consultoria em DBT podem
dem no tratamento, eles, muitas vezes, começam a mudar ser especialmente importantes. A equipe de consultoria da
sua autoimagem daquela de “pessoa com um transtorno” DBT atua como a terceira base desse tripé que proporciona
para aquela de “pessoa normal”. Especialmente se forem o equilíbrio dialético entre os dois colíderes, assim como o
muito críticos, eles podem achar muito difícil permanecer colíder faz entre o líder principal e um membro do grupo
em um grupo definido como um grupo de indivíduos com em uma sessão grupal. Desse modo, a função da equipe de
transtornos mentais graves. Essas duas questões – o impulso consultoria da DBT é realçar a verdade em cada lado de uma
de imitar o comportamento disfuncional e a necessidade de tensão expressada, promovendo a reconciliação e a síntese.
mudar a autoimagem de “disfuncional” para “não disfun- Ao longo dos anos, muitas equipes de DBT tentaram
cional” – devem ser manejadas com eficácia pelos líderes me convencer que, no treinamento de habilidades, um único
de grupo para que o indivíduo continue no grupo. líder já seria o suficiente para a maioria dos grupos. Ainda
34  •  Introdução ao treinamento de habilidades em DBT

não estou convencida. Com indivíduos que possuem des- Terapeutas individuais da DBT
regulação emocional muito intensa e/ou com alto risco de
suicídio, um colíder é inestimável como a figura que pode Um terapeuta individual para uma pessoa em treinamento
sair da sala, se necessário, para impedir uma pessoa que de habilidades é o principal provedor do tratamento e, as-
esteja francamente suicida de executar uma ameaça de sim, é o responsável pelo planejamento global de todo
suicídio; sair e pegar gelos para um paciente com extrema o processo terapêutico; pelo manejo de crises, incluindo
ativação/excitação emocional; validar uma pessoa que se as crises suicidas; por realizar o coaching telefônico e
sente atacada pelo líder; ou acompanhar alguém durante receber os telefonemas de crise, conforme o necessário,
um intervalo, enquanto o líder acompanha outra. Em um ou organizar que outro provedor receba essas ligações;
grupo de habilidades multifamiliar, o colíder pode treinar e por tomar decisões sobre modificações no tratamento,
o adolescente enquanto o líder incita o pai, a mãe ou um incluindo a quantidade de ciclos completos no treinamento
cuidador responsável a praticar suas habilidades com o de habilidades que o paciente deve participar, se a obtenção
jovem. Em grupos de amigos e familiares, bem como na- de um nível maior de cuidados é necessária, e assim por
queles em que os participantes não apresentem transtornos diante. Exceto em uma crise para evitar ferimentos graves
mentais identificados, é surpreendente o quão útil a figura ou morte, os treinadores de habilidades delegam o manejo
do colíder pode ser na mediação das questões de processo de crises para os terapeutas individuais.
que muitas vezes surgem. Em suma, gerenciar um grupo A tarefa do terapeuta com um indivíduo que estiver
no treinamento de habilidades é uma tarefa complexa. em treinamento de habilidades também inclui a aplicação
Por fim, nada substitui a presença de um observador ao das “lentes” das habilidades comportamentais para ajudar
comportamento e às habilidades de alguém na condição os pacientes a criar soluções para os seus problemas. Com
de líder ou colíder do grupo. Por exemplo, devido ao meu efeito, ao confrontar o problema de um paciente, um tera-
cronograma de trabalho e a um do grupo de treinamento peuta individual bem treinado pode encontrar uma abor-
de habilidades que ocorria à noite, eu presidia as sessões dagem para a solução do problema usando as habilidades
de grupo na condição de líder principal com pouquíssimo de cada módulo. Assim, quando a tolerância ao mal-estar
ânimo, aparência cansada e parecendo desinteressada. Na- for o módulo de tratamento atual (ou o terapeuta desejar
turalmente, isso não é nada auspicioso para o sucesso de que o paciente pratique uma habilidade de tolerância ao
uma sessão de treinamento de habilidades. Minha colíder mal-estar), os problemas podem ser vistos como aqueles
me alertou sobre isso, e nós elaboramos um plano para me nos quais tal tolerância é necessária. Se a efetividade inter-
“turbinar” a cada semana (beber uma coca-cola bem gelada pessoal estiver em foco, uma possibilidade é que o terapeuta
antes da sessão de grupo). Agora, minha colíder não só individual pergunte como o problema (ou a solução) pode
me lembra disso a cada semana, mas também me dá um estar relacionado com as ações interpessoais. Em geral,
feedback nos intervalos, caso eu precise fazer um esforço os problemas se tornam “problemas” porque os eventos
maior para me “reanimar”. estão associados com respostas emocionais aversivas; uma
solução pode ser o paciente trabalhar para modificar as
respostas emocionais a uma situação. Uma resposta eficaz
Treinadores de habilidades também pode ser desenvolvida em termos de aceitação
em sessões individuais radical ou das habilidades centrais de mindfulness.

No treinamento de habilidades em sessões individuais,


o treinador exerce o papel do líder das habilidades e do Gestores de caso da DBT*
colíder, conforme descrito na seção anterior. No trabalho
individual, é extremamente importante que o treinador de Se um paciente não tiver nenhum psicoterapeuta individual,
habilidades não se desvie do papel de ensinar as habilida- um gestor de caso da DBT é o principal provedor e se torna
des, equilibrando o ensino com a necessária antecipação responsável por todas as tarefas supradescritas para o tera-
de fatores que interferem na solução de problemas que peuta individual. Além disso, embora tanto psicoterapeutas
possam surgir na aprendizagem e no uso das habilidades. quanto gestores de caso focalizem a avaliação clínica, o
Embora esse treinador em sessões individuais não seja planejamento e a solução de problemas, os gestores de
um terapeuta individual, é conveniente que ele sugira caso são normalmente mais ativos em facilitar o cuidado no
habilidades específicas aos problemas apresentados pe- ambiente cotidiano do paciente. Assim, o papel desse gestor
los pacientes, tais como ação oposta quando o paciente inclui também a identificação dos recursos de serviços, a
está evitando algo ou antecipação quando o sujeito tem comunicação ativa com os provedores de serviços, a coor-
medo de fracassar em algo. Posto isso, é importante que denação dos cuidados e a escolha de opções e serviços para
um treinador de habilidades em sessões individuais não atender às necessidades do indivíduo e da família. Nesse
cometa o equívoco de desempenhar o papel de um te-
rapeuta individual. A melhor maneira de evitar isso é
sempre manter em mente o mantra: “Quais habilidades * 
N. de R. T.: A figura do gestor de caso não é tão comum no Bra-
você pode usar?”. sil como nos Estados Unidos.
Planejamento para conduzir o treinamento de habilidades em DBT  •  35

papel, o gestor de caso não só ajuda a identificar os prove- mais adequadas nesses casos, mas é igualmente importante
dores e as instalações apropriadas ao longo do continuum de focalizar o vasto leque de outras habilidades da DBT. Como
serviços, mas também trabalha ativamente com o paciente outros provedores, o farmacoterapeuta (exceto nas emergên-
para garantir que os recursos disponíveis estão sendo usados cias) também transfere a intervenção de crise ao provedor
de maneira oportuna e econômica. Em suma, em contraste principal (terapeuta individual ou gestor de caso); contudo,
com um terapeuta individual da DBT, um gestor de caso até que isso ocorra, pergunta-se com frequência: “Quais
faz muito mais intervenções ambientais. Porém, a tarefa do habilidades você pode usar até controlar o paciente?”. Em
gestor em DBT é mover-se mais ao centro e aumentar o uso alguns contextos, quando não há nenhum terapeuta indivi-
das estratégias de “consultoria ao paciente” (ver adiante). dual ou gestor de caso, o farmacoterapeuta da DBT assume
Aqui, a ideia é treinar os indivíduos a participar ativamente o papel de principal provedor do tratamento responsável
nas tarefas que, em geral, os gestores de caso fazem para os pelas tarefas supradescritas. Em outros contextos, particu-
pacientes – em outras palavras, ensiná-los a pescar, em vez larmente quando o contato com o farmacoterapeuta não é
de pegar o peixe para eles. Portanto, a obtenção de êxito muito frequente e não se sabe se o paciente tem transtornos
nesse caso depende de treinar os pacientes nas habilidades mentais graves, o líder das habilidades assume o papel de
necessárias de efetividade interpessoal, regulação emocio- terapeuta principal. É importante que essas funções sejam
nal, tolerância ao mal-estar e mindfulness.3 discutidas e esclarecidas nas equipes de DBT.

Enfermeiros e auxiliares Responsabilidades dos treinadores


de enfermagem da DBT de habilidades com os terapeutas
individuais do tratamento
O papel principal dos enfermeiros e dos auxiliares de
enfermagem é gerenciar as contingências nas unidades A capacidade de aplicar qualquer uma das habilidades com-
de internação e residenciais, prover coaching para os pa- portamentais a qualquer situação problemática é, ao mesmo
cientes no uso das habilidades da DBT, bem como usá-las tempo, importante e muito difícil. Os terapeutas individuais
para solucionar problemas e dificuldades. O papel deles devem conhecer minuciosamente as habilidades comporta-
no fortalecimento e na generalização das habilidades é, mentais e ser capazes de pensar rápido em uma sessão ou
muitas vezes, crucial em programas de tratamento baseados em uma crise. Considerando esse papel do terapeuta indi-
em comunidades terapêuticas. Em geral, esses provedores vidual, é responsabilidade dos treinadores de habilidades
fazem uso extensivo da habilidade de análise em cadeia (ver se certificar de que ele tenha acesso às habilidades que o
Cap. 6), para auxiliar os pacientes a entenderem os fatores paciente está aprendendo. Quando um terapeuta individual
que desencadeiam e controlam os seus comportamentos na não está familiarizado com as habilidades que estão sendo
situação em que estes ocorrem. A partir dessa análise, um ensinadas, a solução é fazer o possível para informá-lo. Em
enfermeiro ou auxiliar de enfermagem consegue fornecer geral, essa informação, junto com o atendimento e qualquer
sugestões mais eficazes para uma resposta mais hábil ou outra informação clínica importante, é fornecida a todos
pode intervir com maior clareza nas contingências que os terapeutas nas reuniões semanais da equipe de DBT. As
envolvem o comportamento. estratégias para isso são discutidas a seguir.

Farmacoterapeutas da DBT Consultoria entre os


terapeutas individuais da DBT
As funções principais de um farmacoterapeuta (seja psi- e os treinadores de habilidades
quiatra ou nurse practitioner)* são fornecer medicamentos
com base em evidências adaptados às necessidades de cada A comunicação entre os terapeutas individuais da DBT e os
paciente e monitorar a conformidade com o regime de medi- treinadores de habilidades é extremamente importante. Se as
cação prescrita, bem como os resultados e efeitos colaterais. expectativas de cada grupo de terapeutas em relação ao outro
Outra tarefa essencial do farmacoterapeuta em DBT é, não forem verbalizadas e revisadas com frequência, é muito
sempre que possível, treinar o paciente em habilidades provável que um tratamento não aprimore o outro. Entre
relevantes. As habilidades na DBT destinadas a tratar de os aspectos mais importantes da DBT, estão as estratégias
doenças físicas, como insônia, pesadelos, má nutrição, efei- da equipe de consultoria da DBT (descritas no Cap. 13
tos de drogas e álcool e falta de exercícios, podem parecer do principal texto da DBT). Essas estratégias exigem que
todos os terapeutas se reúnam de modo rotineiro. As metas
dessas reuniões são compartilhar informações e manter os
* 
N. de R. T.: No Brasil, não temos esse tipo de profissional da terapeutas dentro do escopo da DBT.
enfermagem. Nos Estados Unidos, essa categoria de enfermagem Na minha clínica, é realizada uma reunião de consul-
possui licença de prescrever medicamentos, função que, no Brasil, toria por semana com a duração de 1-1,5 hora. Durante o
só pode ser realizada por um médico; neste caso, um psiquiatra. encontro, os treinadores de habilidades explicam à equipe
36  •  Introdução ao treinamento de habilidades em DBT

quais habilidades são o foco atual das sessões de grupo. treinadores de habilidades começam a manejar crises, os
Quando necessário, eles realmente ensinam as habilidades pacientes individuais (em especial, aqueles cujas vidas
aos outros membros da equipe. Nesse contexto, é útil, para envolvem crises constantes) são propensos a suscitar mais
os pacientes, que seus terapeutas individuais e treinadores crises para discutir e solucionar. Concentrar-se na aprendi-
de habilidades compartilhem uma linguagem comum ao zagem de novos comportamentos pode exigir um esforço
discutir a aplicação das habilidades comportamentais. Isso bem maior do que se recostar e debater as crises da vida.
também diminui o potencial para gerar confusões. Embora
a consistência e a conformidade entre os vários agentes de
tratamento não sejam particularmente valorizadas na DBT, TREINAMENTO DE HABILIDADES EM DBT
essa consistência pode ser útil aqui, pois o número de novas FORA DA DBT STANDARD
habilidades a se aprender é muito grande. Os encontros
semanais aumentam esse compartilhamento. Além disso, A DBT standard combina o treinamento de habilidades com
são mencionados quaisquer problemas que os pacientes a terapia individual ou gestão de caso intensiva, além de
individuais possam ter na aplicação das habilidades e/ou na coaching telefônico pelo terapeuta individual e encontros
interação durante os encontros em grupo para o treinamento semanais da equipe de tratamento. Quando o treinamento
de habilidades. O terapeuta individual consulta os treina- de habilidades em DBT é oferecido sem o componente do
dores de habilidades e leva em conta essas informações no terapeuta individual, algumas modificações na sua condução
planejamento do tratamento individual. podem ser necessárias. Por exemplo, sem um terapeuta
Minha ênfase sobre a importância das reuniões entre individual, talvez os treinadores de habilidades decidam
os terapeutas individuais e os treinadores de habilidades fornecer coaching por telefone, mensagem de texto ou
pode parecer contraditória em relação às estratégias de e-mail entre as sessões. Também pode haver uma ênfase
“consultoria ao paciente”, que também são parte integral maior no uso dos aplicativos para coaching por smartphone
da DBT. Primeiro, devo salientar que essas estratégias de da DBT, bem como outros aplicativos e sites da DBT. (Para
consultoria exigem que os terapeutas da DBT andem sobre localizar essas ferramentas, digite “DBT self-help” em seu
uma linha muito estreita. As questões são um tanto com- mecanismo de buscas.) Às vezes, os treinadores de habili-
plexas. Quando a unidade terapêutica é definida como um dades podem oferecer sessões de consultoria individual aos
grupo de pessoas, tal como uma equipe de DBT, uma clínica, membros do grupo. Isso pode ser particularmente necessário
uma unidade de internação ou alguma entidade em que em grupos para amigos e familiares, às vezes, quando os
vários terapeutas interagem e tratam pacientes específicos membros do grupo estão muito perturbados devido a um
em um único programa de tratamento coordenado, então amigo ou parente e querem e precisam de mais coaching
a consultoria entre terapeutas é essencial, desde que os no uso das habilidades do que é possível em uma única
pacientes sejam informados sobre ela e consintam com essa sessão de grupo.
colaboração. Aplicar as estratégias de consultoria nesses
casos simplesmente requer que os terapeutas se abstenham
de interferir uns com os outros em prol de um paciente. Esclarecendo os papéis dos
Assim, os terapeutas devem ser cuidadosos para não cair na terapeutas individuais versus
armadilha de servir como intermediários para um paciente. os papéis dos treinadores de
(Consulte, no Cap. 13 do principal texto da DBT, uma habilidades em crises suicidas
discussão das estratégias de consultoria ao paciente; elas
também são discutidas brevemente no Cap. 5 deste livro.) A DBT standard – incluindo terapia individual, treinamento
de habilidades, coaching/intervenção de crise por telefone
conforme necessário e a equipe de consultoria da DBT –
Quando o terapeuta individual foi projetada especificamente para indivíduos altamente
é um treinador de habilidades suicidas com alta desregulação emocional. A redução de
comportamentos suicidas e outros comportamentos mal-
Não raro, os treinadores de habilidades também são os -adaptativos não é a meta imediata do treinamento de habi-
terapeutas individuais ou gestores de caso para alguns dos lidades em DBT. Em vez disso, esse treinamento é focado
pacientes no grupo de habilidades. Com menos frequência, em ensinar habilidades gerais que os pacientes possam aplicar
um farmacoterapeuta também pode ser um treinador de aos problemas de sua vida atual. A aplicação dessas habilidades
habilidades para seus pacientes. Em qualquer um desses ao comportamento suicida atual, a comportamentos que in­
casos, é importante manter os papéis claros. Em outras terferem com o progresso da terapia (exceto aqueles que
palavras, quando alguém estiver ensinando as habilidades, interferem com o treinamento de habilidades) e a outros
é importante concentrar-se nelas e esperar o término da comportamentos muito disfuncionais não é necessariamente
sessão para voltar a desempenhar o outro papel. Isso não almejada pelos treinadores de habilidades.
ocorre apenas devido às restrições de tempo em uma aula Na verdade, como será discutido mais adiante, a dis-
de habilidades, mas também pelo fato de que, tão logo os cussão de comportamentos autolesivos, de uso de substân-
Planejamento para conduzir o treinamento de habilidades em DBT  •  37

cias e quaisquer outros que possam gerar modelação nos habilidades liga para o terapeuta individual caso uma crise
outros membros do grupo, é ativamente desencorajada no surja e, depois, segue as indicações do tratamento. Essa
treinamento de habilidades. Relatos de ideação suicida, política baseia-se na presunção de que o terapeuta indivi-
comportamento autolesivo prévio e outros comportamentos dual conhece o paciente muito melhor do que o treinador
mal-adaptativos ou que interferem na terapia – incluindo de habilidades, e que esse conhecimento é essencial nas
problemas extremos com o treinamento de habilidades – tomadas de decisão sobre o manejo das crises. O terapeuta
costumam ser transferidos para os terapeutas individuais, individual deve estar ciente dessa política, assim como
sobretudo devido às limitações de tempo na condução do precisa estar disposto a ser responsável pela gestão do tra-
treinamento de habilidades. tamento e pelas tomadas de decisão a esse respeito. Embora
Os problemas com a manutenção dessa orientação do um treinador de habilidades possa garantir que um paciente
treinamento de habilidades surgem quando um terapeuta realmente chegue ao serviço de atendimento de emergência
individual envia seus pacientes ao treinamento de habilida- do hospital local, isso é muito diferente de tomar a decisão
des por conta dos consistentes dados que demonstram que de enviá-lo. Uma exceção a essa política é feita quando um
a DBT é uma intervenção eficaz para indivíduos altamente paciente está altamente suicida e o treinador de habilidades
suicidas. Nossos colegas terapeutas que não praticam a acredita ser necessário tratamento médico ou avaliação de
DBT sabem que os terapeutas treinados em DBT possuem emergência para internação hospitalar, mas o terapeuta
treinamento também na avaliação e no manejo de compor- individual discorda sem fundamentação adequada ou se
tamentos suicidas. Assim, um “terapeuta não DBT” pode, recusa a tomar a decisão de manejo necessária. Terapeutas
equivocadamente, confiar a um treinador de habilidades em individuais também devem ser avisados de que os terapeutas
DBT o manejo de comportamentos suicidas de alto risco, ao de habilidades não estão disponíveis para os telefonemas
menos quando o treinador de habilidades estiver presente de crises de seus pacientes.
ou disponível por telefone. Infelizmente, da mesma forma,
o terapeuta do treinamento de habilidades em DBT confia 2. O terapeuta individual deve concordar em fornecer
que o terapeuta individual assumirá essa responsabilidade. coaching para o paciente na utilização das habilidades da
Em certos casos, um treinador de habilidades em DBT, se DBT na vida cotidiana. Em geral, fornecemos a nossos
não estiver treinado em DBT como um tratamento integral, pacientes cópias extras de todas as fichas e fichas de tarefas
talvez nem seja treinado no manejo de comportamentos das habilidades, bem como solicitamos que repassem essas
suicidas. E aí reside o problema: os treinadores de habili- cópias a seus terapeutas individuais. Para ser bem-sucedido,
dades ensinam habilidades. um psicoterapeuta individual precisa extrair informações
suficientes sobre as habilidades ensinadas no treinamento,
a fim de conseguir ajudar o indivíduo a aplicá-las em áreas
Manejando o trabalho problemáticas. O terapeuta também precisa saber (ou apren-
com pacientes de terapeutas der) as habilidades e ser capaz de aplicá-las em si mesmo;
individuais fora da DBT isso não é tão simples quanto possa parecer. É importante
também informar aos terapeutas que os treinadores de ha-
Quando um paciente estiver em terapia (ou em gestão de bilidades não fazem coaching telefônico das habilidades,
caso) com um terapeuta que não utilize a DBT, é particu- já que essa tarefa deve ser função do terapeuta individual.
larmente importante para o(s) treinador(es) de habilidades
estabelecer um acordo muito claro com o terapeuta indi- 3. Os terapeutas devem compreender e concordar que os
vidual. Na minha clínica, só concordamos em aceitar um treinadores de habilidades não lhes fornecerão relatórios
paciente com alto risco de suicídio e/ou com transtornos sobre os comportamentos do seu paciente nas sessões de
mentais graves se o seu terapeuta individual concordar com grupo ou relatórios sobre a assiduidade. Se o terapeuta
os itens a seguir: quiser essas informações e o paciente concordar, o treinador
de habilidades pode concordar em apresentar relatórios
1. O terapeuta principal ou um terapeuta individual de apoio periódicos ao paciente, que pode, então, repassá-los ao
designado deve concordar em resistir à tentação de confiar terapeuta. O princípio aqui faz parte da estratégia da con-
no treinador de habilidades para conduzir as intervenções sultoria ao paciente, que o promove a uma fonte confiável
destinadas a reduzir os comportamentos suicidas atuais e de informações, capaz de intervir de forma eficaz em seu
quaisquer outros que sejam gravemente disfuncionais. Isso próprio benefício com a sua da rede de cuidados de saúde.
significa que o terapeuta individual deve concordar em estar (Consulte o Cap. 13 do principal texto da DBT.)
disponível para ligações telefônicas de crise do treinador Em nossa clínica, usamos o acordo apresentado na
de habilidades e/ou do paciente durante e após as sessões Figura 2.1 e solicitamos que cada terapeuta individual que
do treinamento. Esse acordo destina-se a assegurar que o não trabalhe com DBT assine o documento. A experiência
terapeuta individual, em vez do treinador de habilidades, na minha clínica tem sido que a maioria dos terapeutas
tome as decisões de tratamento sobre o paciente quando individuais na prática privada concorda com essas estipu-
surgem problemas ou crises. Em essência, o treinador de lações para introduzir seus pacientes em nossos grupos de
38  •  Introdução ao treinamento de habilidades em DBT

treinamento de habilidades. Porém, tivemos alguns que, habilidades. Isso enviou a mensagem de que as novas habi-
inicialmente, concordaram com esse acordo, mas, quando lidades não eram importantes, já que a “terapia real” estava
crises graves surgiram, insistiram que nós tomássemos as ocorrendo com os seus terapeutas individuais. Os pacientes
decisões clínicas em relação a seus pacientes. Também que trabalham com terapeutas desse tipo irão precisar de
tivemos pacientes que frequentavam terapeutas que se re- ajuda extra no uso das habilidades que estiverem aprendendo.
cusavam a fazer ligações telefônicas extras e, em vez disso, Os treinadores de habilidades podem fazer algumas
utilizavam a nossa linha de crise como seu “terapeuta de modificações opcionais para abordar essas questões. Podem
apoio”. Infelizmente, muitas clínicas de intervenção em estabelecer um encontro de habilidades semanal extra, no
crises são operadas por voluntários com pouco ou nenhum qual os pacientes possam obter ajuda para descobrir como
treinamento clínico formal. Assim, em geral, um treinador usar suas habilidades em situações problemáticas. Contudo,
de habilidades não pode entregar a responsabilidade do as pessoas, muitas vezes, precisam de ajuda no momento
paciente a um voluntário da linha de crise. É fundamental, em que estão em crise. O treinamento de habilidades é
portanto, que os treinadores de habilidades que não quei- como ensinar a jogar basquetebol: os treinadores não só
ram assumir a responsabilidade pelo manejo de crises (em conduzem sessões práticas durante a semana, mas também
particular, das crises suicidas) discutam sobre isso com assistem ao jogo semanal para ajudar os jogadores a pôr
os terapeutas individuais dos pacientes antes de iniciar o em prática o que treinaram durante a semana toda. Com
treinamento de habilidades, bem como esclareçam quem pacientes ambulatoriais, em geral, isso é desenvolvido de
estará de plantão durante e após as sessões do treinamento melhor forma por meio de telefonemas. Na DBT standard,
de habilidades. Portanto, também podemos pedir ao tera- em que os pacientes têm psicoterapeutas individuais de
peuta principal de cada paciente que preencha um plano DBT, os telefonemas para os treinadores de habilidades
de crises. Um formulário para obter um plano de crises e são muito limitados; quase todas ligações para buscar ajuda
outras informações essenciais é mostrado na Figura 2.2. são direcionadas aos terapeutas individuais. Porém, se esse
profissional não atende às ligações nem fornece coaching
telefônico, um treinador de habilidades pode decidir aceitá-
Quando os psicoterapeutas -las, pelo menos quando o motivo da chamada é obter esse
individuais não incorporam o coaching acompanhamento.
das habilidades na psicoterapia Em uma unidade de internação, os membros da equipe
devem aprender as habilidades comportamentais junto com
A intervenção ativa e o coaching das habilidades talvez não os pacientes. Assim, os membros da equipe podem servir
sejam compatíveis com a psicoterapia individual da qual um como coaches para os pacientes. Uma unidade de interna-
terapeuta em particular esteja disposto a participar. Alguns ção oferece encontros semanais para consultoria sobre as
profissionais, por exemplo, encaram ajudar os pacientes a habilidades. Os encontros são conduzidos como se fossem
aprender novos comportamentos habilidosos como tratar os um expediente de orientação acadêmica; os pacientes podem
“sintomas”, em vez de a “doença”. Em determinado caso, vir a qualquer momento durante o horário destinado para
os psicoterapeutas individuais (que eram médicos) disseram o coaching. Em uma situação ideal, os pacientes também
aos pacientes para obter coaching dos enfermeiros sobre ligam uns para os outros a fim de solicitar ajuda. Em outro
como substituir os comportamentos mal-adaptativos por contexto de internação, um terapeuta ensina novas habili-

Nome do paciente: ________________________________________________________________


Nome do terapeuta principal: ________________________________________________ Data (dd/mm/aaaa): ___________________________________________

Eu sou o principal psicoterapeuta gestor de caso farmacoterapeuta do paciente referido. Eu entendo que meu
paciente não será elegível para participar do programa de treinamento de habilidades em DBT ____________________________________________ a
menos que ele ou ela frequente sessões rotineiras de tratamento individual de modo contínuo. Na condição de terapeuta
principal para este paciente, concordo que vou:

1. Assumir plena responsabilidade clínica pelo meu paciente.


2. Administrar ou fornecer serviços de apoio para gerir emergências clínicas do paciente
3. Estar disponível por telefone ou fornecer um número de telefone de um terapeuta de apoio durante as sessões do
treinamento de habilidades do meu paciente.
4. Fornecer e manter atualizado o formulário de Plano de Crises e Informações do Terapeuta Principal [Fig. 2.2] em anexo.
5. Ajudar o meu paciente a aplicar as habilidades em DBT nos seus problemas clínicos.

FIGURA 2.1. Acordo do terapeuta principal para pacientes no treinamento de habilidades em DBT.
Planejamento para conduzir o treinamento de habilidades em DBT  •  39

dades; os membros da equipe de enfermagem conduzem A generalização das habilidades também pode ser
grupos rotineiros de revisão das tarefas de casa, nos quais bastante aprimorada se os indivíduos no ambiente do pa-
os pacientes se encontram para contar suas tentativas ciente – os familiares, por exemplo – também aprenderem
de praticar novas habilidades e obter ajuda em áreas de as habilidades e, então, ajudarem a fornecer coaching todos
dificuldade; e terapeutas individuais reforçam o uso das os dias.4 Desse modo, um treinador de habilidades ou um
habilidades pelos pacientes. Em contextos residenciais, terapeuta individual pode ajudar um familiar a fornecer
talvez seja útil oferecer grupos de habilidades avançadas coaching para o paciente. O treinamento de habilidades
nos quais os participantes ajudam uns aos outros a aplicar para adolescentes normalmente inclui o jovem e, pelo
as habilidades em situações diárias. menos, um dos pais, ou cuidador responsável; assim, cada

Isto deve ser completado com a plena consciência do seu paciente sobre todas as partes com quem as
informações aqui contidas possam ser compartilhadas.

Preencha este formulário impresso e peça ao paciente que o devolva aos líderes de grupo, ou preencha a
cópia digital em: ___________________________________________ e envie um e-mail a um dos líderes do grupo em: _________________________________________ .

Nome do líder do grupo: ______________________________________________________________________ E-mail: ___________________________________________


Data (dd/mm/aaaa): _______________________________________________
Nome do paciente: _____________________________________________________________________ ID clínica: __________________________________________________
Data de nascimento (dd/mm/aaaa): _______________________________________________
O grupo reúne-se em (dia da semana, horário e local): ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Terapeuta principal:
Nome: _______________________________________________ Telefone (escritório): ________________________ Telefone (celular): ________________________
Fax: ________________________ E-mail: ________________________________________________ Horário disponível: __________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Se o seu paciente tem intenso risco de suicídio ou crises, exigindo intervenção imediata, e você estiver
indisponível, quem deve ser chamado?

Seu terapeuta de apoio (quando você estiver na cidade):


Nome: _____________________________________ Telefone (dia): _____________ Telefone (noite): _____________ Telefone (celular): _______________
Endereço: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Seu terapeuta de apoio (quando você estiver fora da cidade):


Nome: _____________________________________ Telefone (dia): _____________ Telefone (noite): _____________ Telefone (celular): _______________
Endereço: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Farmacoterapeuta/Médico principal/Nurse practitioner (se aplicável):


Nome: _____________________________________ Telefone (dia): _____________ Telefone (noite): _____________ Telefone (celular): _______________

Gestor de caso (se aplicável):


Nome: _____________________________________ Telefone (dia): _____________ Telefone (noite): _____________ Telefone (celular): _______________

Outras pessoas significativas (para ligar em caso de emergência):


Nome: _____________________________________________ Telefone: _____________________________________ Cidade: _____________________________________
Nome: _____________________________________________ Telefone: _____________________________________ Cidade: _____________________________________

PLANO DE CRISE
Como você pode ser encontrado durante uma crise se um plano de encaminhamento for necessário?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quem deve ser chamado para o plano de encaminhamento se você não estiver disponível?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Continua)
FIGURA 2.2. Plano de crises e informações do terapeuta principal (confidencial).
40  •  Introdução ao treinamento de habilidades em DBT

1. Breve histórico do comportamento suicida do paciente.


______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Situação recente do comportamento suicida do paciente (últimos 3 meses). Descreva a tentativa de suicídio/
comportamento autolesivo mais recente e a mais grave. Descreva forma, data, circunstâncias e qual
intervenção foi utilizada, se for o caso (p. ex., sala de emergência, enfermaria, UTI).
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Plano de crises: Descreva o plano de crises combinado entre você e o paciente para o manejo do
comportamento suicida. Descreva emoções, pensamentos e comportamentos típicos que podem preceder
as tentativas de suicídio/comportamento autolesivos, bem como as estratégias usadas com sucesso pelo
paciente no passado. (EXEMPLO: Minha paciente afirma que se ela fica irritada ou sente-se desamparada, isso
a leva a desregulação emocional. Dessa forma, por sua vez, acaba sendo o gatilho para o impulso de ação
de se machucar por meio de queimaduras. Ela afirma que tem enfrentado com sucesso essas situações
usando as seguintes estratégias de distração: ligar para sua mãe, brincar com os cachorros, passear no
parque, fazer crochê, tomar banho, fazer exercícios físicos vigorosos, ouvir música alta ou rezar. Como
último recurso, ela irá ligar para mim ou ao meu terapeuta de apoio e discutir maneiras para superar a
situação. Quando ela liga, afirma achar realmente útil quando eu a ajudo a encontrar um meio de distração,
lembrando-a de que ela já tolerou impulsos assim antes, e eu a auxilio a tentar resolver o problema que
talvez a esteja levando a se sentir assim. Esse plano foi desenvolvido com a minha paciente.)

4. Se, na avaliação, se conclui que o paciente corre risco iminente de comportamento suicida, autolesivo ou
de conduta violenta, e nem você nem o terapeuta de apoio podem ser informados com rapidez, como os
treinadores de habilidades ou outros profissionais devem manejá-lo?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Descreva qualquer histórico de violência e uso de armas. Também especificamente descreva todas as
ocasiões de violência e uso de armas nos últimos 3 meses. Descreva quaisquer planos que você e o
paciente tenham para lidar com esse comportamento.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Descreva qualquer histórico de uso de substância. Também descreva de modo específico a história de
abuso de substância nos últimos 3 meses. Descreva quaisquer planos atuais que você e o paciente tenham
para lidar com esse comportamento.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Medicamentos: ___________________________ Peso (kg) Altura (centímetros) ___________________________


Medicamentos Dose Para Medicamentos Dose Para
___________________________________ ______________ ________________ ___________________________________ ______________ _________________
___________________________________ ______________ ________________ ___________________________________ ______________ _________________

FIGURA 2.2. Plano de crises e informações do terapeuta principal (confidencial) (Continuação).

um pode dar coaching para o outro. Nos Estados Unidos, as habilidades e, logo, estarem aptos a dar coaching para
oficiais da condicional podem ser ensinados sobre as ha- os seus pacientes. Um currículo de habilidades foi desen-
bilidades e, em seguida, estar aptos a oferecer coaching volvido para uso em contextos escolares, de maneira que
às pessoas em regime semiaberto em seus casos. Os te- professores e conselheiros escolares possam dar coaching
rapeutas individuais também podem ser ensinados sobre para os alunos.4, 5
Planejamento para conduzir o treinamento de habilidades em DBT  •  41

Integrando o treinamento habilidades. Certifique-se de perguntar sobre a prática do


de habilidades com a terapia paciente na próxima sessão. Verifique periodicamente com
individual que não seja a DBT ele para ver se continua aplicando as habilidades ensinadas.
Incentive continuamente o comportamento habilidoso. Em-
Muitos profissionais que não trabalham com a DBT, como bora possa parecer que a qualidade diretiva do treinamento
psicoterapeutas, conselheiros, gestores de caso, farmacote- de habilidades em DBT seja incompatível com tratamentos
rapeutas e outros provedores de saúde mental, enfermeiros psicanalíticos e de apoio, o fato de que muitos terapeutas
e médicos, constatam que, às vezes, é vantajoso integrar não comportamentais e terapeutas analíticos ensinam e/
as habilidades da DBT no tratamento dos pacientes. Os ou integram as habilidades da DBT em suas terapias in-
terapeutas individuais talvez queiram usar apenas uma ou dica que isso não é verdade (procure exemplos digitando
diversas habilidades em diferentes módulos. As estratégias “psychoanalytic DBT skills”, ou “habilidades da DBT na
para incorporar as habilidades na terapia em curso são as psicanálise”, em seu mecanismo de busca).
seguintes. Primeiro, leia com atenção as notas de trata-
mento para cada uma das habilidades a ser usada. Aqui,
o importante é que os terapeutas individuais conheçam as REFERÊNCIAS
habilidades e saibam quais delas se adaptam a determi-
nado problema ou conjunto de problemas. Em segundo   1. Neacsiu, A. D., & Linehan, M. M. (2014). Borderline per-
lugar, decida se deve usar uma ficha e/ou ficha de tarefa sonality disorder. In D. Barlow (Ed.), Clinical handbook of
ao ensinar a habilidade ou se vai ensiná-la oralmente, sem psychological disorders (5th ed., pp. 394–461). New York:
esses materiais. Se estiver planejando ocasionalmente usar Guilford Press.
fichas e/ou fichas de tarefas, faça cópias e as mantenha à   2. Sayrs, J. H. R., & Linehan, M. M. (in press). Developing
disposição em seu escritório. Quando surge a ocasião para therapeutic treatment teams: The DBT model. New York:
ensinar uma habilidade especial, discuta a ideia de aprender Guilford Press.
uma nova habilidade com o paciente. Use as estratégias de   3. Case Management Society of America. (n.d.). Retrieved
orientação discutidas no Capítulo 6 deste livro, se neces- from www.cmsa.org/Home/CMSA/WhatisaCaseManager/
sário, para “vender” a habilidade que você deseja ensinar. tabid/224/Default.aspx
Ao fornecer uma cópia da ficha ao paciente e guardar uma   4. Miller, A. L., Rathus, J. H., & Linehan, M. M. (2007). Dia-
para si, reveja a habilidade usando os procedimentos do lectical behavior therapy with suicidal adolescents. New
treinamento descritos no Capítulo 6. Pratique a habilidade York: Guilford Press.
com o paciente, se possível, e dê uma tarefa ou sugestão   5. Mazza, J. J., Dexter-Mazza, E. T., Murphy, H. E., Miller, A.
para ele praticar a habilidade antes da próxima consulta. L., & Rathus, J. H. (in press). Dialectical behavior therapy
Na medida do possível, esteja aberto às ligações telefônicas in schools. New York: Guilford Press.
do paciente entre as sessões para o coaching telefônico de