BAB III

ANALISIS EVIDENCE BASED NURSING

A. Tinjauan EBN
Four Score (Full Outline of UnResponsiveness score) dikembangkan untuk
menilai kedalaman koma dengan cara yang lebih rinci dibandingkan dengan
skala GCS. Four Score (Full Outline of UnResponsiveness score)
memberikan nilai 0-4 untuk masing-masing empat kategori fungsional:
respon mata (E), respon motorik (M), refleks batang otak (B), dan respirasi
(R). Dalam setiap kategori ini, skor 0 menunjukkan status nonfunctioning,
dan skor 4 merupakan fungsi normal. Nomor komponen dan nilai maksimal
di setiap kategori yaitu empat (E4, M4, B4, R4). Four Score (Full Outline of
UnResponsiveness score) merupakan skala yang lebih akurat dan cepat untuk
pengkajian pasien selain GCS di area kritis karena pada Four Score juga
dinilai terkait fungsi batang otak yang lebih rendah dievaluasi menggunakan
kategori respirasi untuk mengidentifikasi tidak teraturnya pola pernapasan,
termasuk Cheyne-Stokes respirations.
Berdasarkan pengamatan yang dilakukan oleh kelompok di ruang
Intensive Care Unit di rumah sakit, belum adanya standar untuk menilai
tingkat kesadaran yang meliputi fungsi batang otak dan respirasi. Perawat
menilai tingkat kesadaran dengan menggunakan Glasgow Comma Scale
(GCS). Padahal, telah terdapat instrumen pengkajian komphrensif yang dapat
diaplikasikan pada Intensive Care Unit untuk menilai tingkat kesadaran
terutama pada pasien yang mengalami koma melalui penggunaan instrumen
pemeriksaan Four Score (Full Outline of UnResponsiveness score).
Pertanyaan klinis yang muncul dalam evidence based nursing practise ini
adalah apakah instrumen Four Score dapat diaplikasikan untuk menilai
kedalaman koma yang dialami pada pasien dewasa di Intensive Care Unit?
B. Masalah Klinik
Masalah klinik yang didapatkan berdasarkan P (Problem), I (Intervensi), C
(Comparasion), O (Outcome) adalah sebagai berikut:
Unsur Analisis Kata kunci
PICO
(Terapi)
Problem/ Pasien yang berada di Intensive Care Intensive Care
pasien Unit Unit

Intervensi Penerapan insrumen pengkajian Four Criticall illness

Score (Full Outline of
UnResponsiveness score) pada pasien
dengan penyakit kritis
Compare Standar pengkajian RS dengan Four Scale, GCS,
instrumen GCS (Glasgow Coma Scale) criticall illness

Outcome Menilai tingkat kesadaran pada pasien Four Scale, coma,

koma dengan kondisi kritis critical illness

C. Penelusuran Literatur
Penelusuran literatur dengan menggunakan 4 kata kunci dan beberapa
sinonimnya dari analisa PICO dari beberapa jurnal dan Google
Scholar,peneliti memasukkannya ke dalam search engine jurnal sebagai
berikut :
1. http://search.ebscohost.com/
2. http://elsevier.com/
3. http://sciencedirect.com/
4. http://proquest.com/

Kata kunci yang digunakan dalam penelusuran literatur, anatara lain : Four
Score, instrument, chronic illness, Intensive Care Unit. Berdasarkan beberapa
 kata kunci tersebut didapatkan 30 judul artikel, kemudian dipilih sebanyak 15
yang relevan dan terbaru. Kesesuaian dengan yang diinginkan peneliti
memilih 4 (empat) artikel pilihan untuk kemudian memilih 2artikel sebagai
rujukan utama dan sisanya sebagai artikel pendukung.

D. Clinical Review
Temuan artikel pilihan dari kata kunci PICO yang digunakan sebagai rujukan:
1. Validation of a New Coma Scale: The FOUR Score oleh Eelco F. M.
Wijdicks, MD,William R. Bamlet, MS, Boby V. Maramattom,
MD,Edward M. Manno, MD, and Robyn L. McClelland, PhD tahun 2005
dari American Neurological Association Journal
2. Can FOUR Score replace GCS for assessing neurological status of
critically ill patients - An Indian Study oleh Anita Mercy S, Ramesh
Thakur, Sandhya Yaddanapudi, Hemant Bhagat tahun 2013 Nursing and
Midwifery Research Journal
a. Validitas
Instrumen Four Score digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
semua pasien dewasa yang berada di Intensive Care Unit. Hasil
penelitian yang dilakukan Wijdicks et al (2005) melaporkan bahwa
nilai validitas pada instrumen Four Score didapatkan nilai
Cronbach’s alpha= 0.92.
b. Important
Instrumen pengkajian Four Score ini penting untuk diketahui oleh
perawat sebagai instrumen pengkajian untuk menilai tingkat
kesadaran khususnya dalam keadaan koma pada pasien di Intensive
Care Unit.
c. Applicability
Instrumen pengkajian Four Score (Full Outline of UnResponsiveness
score) cukup pendek dan mudah dimengerti, terdiri dari 4 domain
dan dapat diisi 5-10 menit. Instrumen ini telah dilakukan penelitian
pada 120 subjek dan telah diujikan dipopulasi secara umumnya.
 Instrumen pengkajian ini telah diuji validitas reliabilitas dan
sensitivitas dan diterapkan pada pasien dewasa lanjut yang menjalani
perawatan kritis di Intensive Care Unit. Instrumen dapat diisi oleh
perawat melalui pemeriksaan fisik pada saat pengkajian.
d. Reliability
Instrumen Four Score memiliki nilai reliabilitas pada penelitian
Wijdicks et al menunjukkan hasil yang sangat baik untuk FOUR
score, dalam rentang 0,90-0,99. Penelitianjuga menunjukkan bahwa
reliabilitas keseluruhan penilai pada FOUR score (NFOUR 0,963;
0,890; 0,845) lebih baik daripada modifikasi GCS (NGCS 0,851;
0,740; 0,700). Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien kritis, FOUR
score dapat digunakan sebagai alat penilaian kesadaran yang lebih
baik.
 BAB IV
METODE PELAKSANAAN

A. Penerapan Four Score (Full Outline of UnResponsiveness) di Intensive

Care Unit
Penentuan prognosis pada saat perawatan di Unit Perawatan Intensif
merupakan suatu hal yang perlu diperhatikan. Dengan mengetahui prediksi
prognosis maka penanganan menjadi lebih optimal dan motivasi untuk
menangani secara maksimal lebih tinggi. Selama ini telah dikenal sistem skor
yang sudah dipergunakan secara luas yaitu Glasgow Coma Scale (GCS) atau
modifikasi GCS untuk pasien di ICU namun memiliki keterbatasan.
Keterbatasan GCS adalah komponen verbal pasien yang berada dalam
keadaan koma dan terintubasi tidak dapat dinilai. Penelitian menunjukkan
sekitar 20%-48% pasien yang menggunakan GCS sebagai alat untuk menilai
kesadaran, menjadi kurang berguna karena mereka diintubasi. Selain itu, GCS
hanya menilai orientasi, yang dengan mudah menjadi abnormal pada pasien
yang mengalami agitasi dan delirium. Skor GCS tidak mempunyai indikator
klinis untuk refleks batang otak yang abnormal, perubahan pola napas, serta
tidak mampu mendeteksi perubahan minimal dari pemeriksaan neurologis.
Dengan keterbatasan tersebut maka diperlukan suatu alternatif lain yang dapat
menggantikan GCS dengan menambahkan beberapa kelemahan komponen
pada GCS (Maureen Aprilia, 2015).
Four Score (Full Outline of UnResponsiveness) dibuat untuk memenuhi
kebutuhan skala penilaian tanda neurologis yang cepat dan mudah digunakan
pada pasien dengan penurunan kesadaran. Penerapan FOUR score di ICU
dapat memberikan lebih banyak informasi dibandingkan dengan GCS dengan
penilaian empat komponen yaitu: penilaian refleks batang otak, penilaian
mata, respon motorik dengan spektrum luas, dan adanya pola napas abnormal
serta usaha napas, dengan skala penilaian 0-4 untuk masing-masing
B. Target dan Luaran
1. Target
Target pasien yang akan dinilai tingkat kesadarannya merupakan pasien di
Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Tugurejo Semarang.
2. Luaran
Hasil luaran dari penerapan instrumen pengkajian tingkat kesadaran
melalui Four Score (Full Outline of UnResponsiveness) adalah
pemahaman yang lebih baik dalam menilai tingkat kesadaran secara
kuantitatif sehingga dapat memperkuat penegakan diagnosa keperawatan
dan rencana keperawatan selanjutnya.

C. Prosedur Pelaksanaan
Prosedur pelaksanaan penerapan instrumen Four Score adalah melakukan
prosedur pemeriksaan disamping bed pasien di Intensive Care Unit dengan
pedoman penilaian yang ditampilkan dalam tabel 4.1
Tabel 4.1 Cara Penilaian Four Score
Nilai
Respon Mata
- Buka mata, bola mata bergerak, dan berkedip 4
sesuai instruksi
- Buka mata, namun bola mata tidak mengikuti arah 3
gerakan jari
- Mata tertutup, namun membuka saat terdengar 2
suara keras
- Mata tertutup, namun membuka saat ada 1
rangsangan nyeri
- Mata tetap tertutup walaupun ada rangsangan nyeri 0
Respon motorik
- Ibu jari tangan naik, tangan menggenggam dan 4
peace sign sesuai instruksi
- Melokalisasi nyeri 3
- Reaksi fleksi terhadap nyeri 2
- Extensor posturing 1
- Tidak ada respons terhadap nyeri atau generalized 0
mycolorus status epilepticus
Refleks Batang Otak
- Terdapat refleks pupil dan kornea 4
- Satu pupil lebar dan fixed 3
- Tidak ada refleks pupil atau refleks kornea 2
- Tidak ada refleks pupil dan refleks kornea 1
- Tidak ada refleks pupil, kornea, dan batuk 0
Pernafasan
- Tidak diintubasi dan pola pernafasan teratur 4
- Tidak diintubasi dan pola pernafasan Cheyne- 3
Stokes
- Tidak diintubasi dan pola pernafasan tidak teratur 2
- Bernafas diatas ventilator rate 1
- Bernafas setara ventilator rate atau apnea 0
Sumber : Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV,Manno EM, McClelland
IR. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Annals of neurology 2005;
58:585- 93

Pedoman cara pemeriksaan dapat dilihat pada gambar dibawah ini

D. Penelitian Terkait
Penelitian terkait penggunaan instrumen Four Score menunjukkan
validitas dan reabilitas instrumen ini. Penelitian-penelitian tersebut adalah
sebagai berikut:
1. Penulis : Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM,
McClelland IR. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Annals
of neurology 2005; 58: 585- 93. Penelitian ini menjelaskan Four Score
lebih rinci pada pemeriksaan neurologis dari GCS, karena ketersediaan
penilaian refleks batang otak dan pola pernapasan.
2. Penulis : Murthy TVSP. A new score to validate coma in emergency
department – FOUR score. Indian journal of neurotrauma. 2009; 6(1):59-
62”merupakan sebuah artikel yang berisi 4 domain penilaian dari Four
Score yang baik untuk diterapkan pada kondisi di Instalasi Gawat Darurat
untuk menilai tingkat kesadaran, dipublikasikan tahun 2010.
3. Penulis : Wolf CA, Wijdicks EFM, Bamlet WR, McClelland LR. Further
validation of the FOUR score coma scale by intensive care nurses. Mayo
clinic proceedings. 2007 Apr; 82(4):435-8. Penelitian ini menjelaskan
Penggunaan Four Score efektif untuk menilai tingkat kesadaran pasien
yang mengalami kedalaman koma di Intensive Care Unit yang dilakukan
oleh perawat.
4. Penulis : Ankavipat P. Endorsement of the FOUR score for consciousness
assessment in neurosurgical patients. Neurolgia Medico-Chirurgica 2009
Dec; 49(12): 565-71. Penelitian ini menggambarkan validitas dan
reliabilitas serta aplikasi dari instrumen.
5. Penulis : Iyer VN, Mandrekar NJ, Danielson RD, Zubkov AY, Elmer JL,
Wijdicks EFM. Validity of the FOUR score coma scale in the medical
intensive care. Mayo clinic proceedings 2009 August; 84(8): 694-701.
Penelitian ini menggambarkan bahwa FOUR score memiliki ketajaman
klinis yang tepat dalam mendeteksi perubahan dalam status neurologis.
Pencantuman penilaian fungsi batang otak menambah instrumen ini.