RM :

Nama :
Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir :
ASESMEN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
PRE OPERATIF (dilengkapi sebelum pasien masuk kamar operasi / OK)
ASESMEN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Waktu Masuk Ruang Persiapan :  Cemas b/d  Kaji penyebab cemas/nyeri  Menenyakan penyebab cemas  Ya  Tidak
Diagnosa Medis :  Prosedur dan hal yang diketahui tentang
Rencana Tindakan :  Ancaman kematian prosedur
1. Sistem Pernafasan 5. Sistem Penceernaan  .  Tampilkan interaksi social  Memperkenalkan diri sebagai staf  Ya  Tidak
RR : x/mnt BB : Kg  Nyeri b/d kamar bedah, memberi
SPO2 : % on TB : cm  Proses penyakit kesempatan pasien berdoa
O2 : liter/mnt  Puasa  Distensi  .  Terapkan teknik relaksasi  Menerapkan tehnik relaksasi  Ya  Tidak
Hasil RO :  Ya : .  Mual  Huknah  Gangguan pertukaran gas
 Tidak  Muntah b/d  Cek kelengkapan dokumen  Melakukan serah terima pasien  Lenkap  Tidak
Normal  NGT : cc  Pola nafas tidak efektif b/d pre operasi dan kelengkapan dokumen
 Ya Tidak Gula darah : mg/dl  Bersihan jalan nafas tidak
Gerakan dada 6. Sistem Musculoskeletal efektif b/d  Berikan orientasi pre operatif  Mengorientasikan pasien  Ya  Tidak
Kanan :  Ya  Tidak Integritas kulit .  Penyempitan bronkus dan pendidikan kesehatan terhadap lingkungan dan proses
 Ya  Tidak Patah tulang :  Ya  Kelemahan/paralisis otot operasi
2. Sistem Sirkulasi  Tidak pernafasan
a. Capillary refill :  < 2 dtk  >2 Intensitas Nyeri :  Akumulasi secret  Observasi tanda-tanda vital  Mengobservasi tanda-tanda vital  Ya  Tidak
dtk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  Produksi secret yang dan keadaan umum pasien dan keadaan umum pasien
b. TD : mmHg DJJ : x/mnt 7. Psikis berlebihan
c. N : x/mnt  Tenang  Batuk tidak efektif  Persiapkan mesin anesthesia  Mempersiapkan mesin anesthesia
d. Suhu : o
C  Gelisah/cemas  .  Mempersiapkan Instrumen dan  Ya  Tidak
e. Kulit  Tidak respon  Perubahan mobilitas fisik  Persiapkan instrument dan obat anesthesia
 Hangat  Dingin 8. Alergi  Ya : . b/d obat-obatan anesthesia  Memastikan pemberian obat  Ya  Tidak
 Cukur daerah : .  Tidak  Kelumpuhan  Kolaborasi untuk pemberian premesikasi dan anti biotic,
f. Pendarahan :  Ya : cc 9. Edukasi  Kelemahan fisik obat premedikasi dan anti memasang O2  Ya  Tidak
 Tidak  Nafas dalam  Pembatasan aktifitas biotik, pemasangan O2  Mengobservasi efek samping
g. Infus  Batuk efektif  Gangguan komunikasi verbal  Observasi efek samping obat medikasi
3. System pernafasan  Latihan gerak b/d anesthesia  Ya  Tidak
a. Tingkat kesadaran  Lainnya .  Kehilangan tonus  Membantu mobilisasi pasien
 CM  Apathise Operasi ke .  Tdk mengerti Bahasa  Bantu mobilisasi pasien  Melibatkan keluarga dalam
 Delirium  Somnolen  Kurang pengetahuan b/d  Bantuan komunikasi komunikasi  Ya  Tidak
 Stupor  Coma Obat antibiotic .  Kurang informasi tentang  Ya  Tidak
4. Sistem Perkemihan  Dosis / Jam . .  Lakukan prosedur “sign in”  Melaksanakan prosedur “sign in”
 DC di . Perawat Bedah  Prosedur pemebedahan
 Jumlah urin : cc  Penyakit yang diderita  Ya  Tidak
 Lain-lain : . ( )  .
INTRA OPERATIF (dilengkapi sebelum pasien dipindahkan ke ruang pulih)
ASESMEN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Waktu Masuk OK : Jam TOB :  Cemas b/d  Persiapkan ruang operasi  Mempersiapkan ruangan operasi  Siap  Tidak
Waktu Anesthesia : s/d Waktu operasi : s/d  Prosedur operasi  Persiapkan instrument dan  Mempersiapkan instrument dan  Siap  Tidak
Jenis Anestesi :  Spinal Sedasi  GA  Lokal
IVFD :  Tangan (ka/ki)  Kepala Posisi tangan :  Lurus  Terlipat  Ancaman kematian linen linen
 Kaki (ka/ki)  CVP Posisi operasi :   Persiapkan Pasien di meja  Mempersiapkan Pasien di meja  Ya  Tidak
1. Sistem Pernafasan Tingkat Kesadaran  Kerusakan integritas kulit operasi operasi
RR : x/mnt b. GCS b/d  Bantu dokter anesthesia  Membantu anesthesia melakukan  Ya  Tidak
SPO2 : % on c. Intensitas Nyeri
O2 : liter/mnt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Tindakan invasive/luka dalam prosedur anesthesia prosedur anesthesia
Hasil RO ditayangkan : 4. Sistem Perkemihan operasi  Atur posisi Pasien sesuai  Mengatur posisi operasi  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  DC di  dengan jenis operasi (ergonomis)
Normal  Jumlah urin : cc  Risiko infeksi b/d  Observasi tanda-tanda vital  Mengobservasi tanda-tanda vital  Stabil  Tidak
 Ya  Tidak  Lain-lain  Terbukanya luka/adanya  Persiapkan diri sebelum  Mempersiapkan diri sebelum  Ya  Tidak
Gerakan Dada 5. Sistem Pencernaan
Kanan :  Ya  Tidak  Puasa  Distensi luka pada tindakan operasi (scrubing, tindakan operasi (cuci tangan,
Kiri :  Ya  Tidak  Mual  Muntah  Insisi/laserasi gowning dan gloving) memakai jas operasi, sarung
Pola Drain : Jenis :  Trauma jaringan/invasive tangan steril)
 Dalam  Dangkal NGT :  Berikan selimut/kain  Memberikan selimut kain  Ya  Tidak
Suara nafas 6. Sistem Musculosketal
 Hipotermia b/d penghangat penghangat
Kanan :  Ya  Tidak a. Integritas kulit
Kiri :  Ya  Tidak b. Patah tulag :  Ya Tdk  Suhu lingkungan yang  Cek daerah penekanan  Memeriksa daerah penekanan,  Ya  Tidak
2. Sistem Sirkulasi c. Implant :  Ya Tdk berlebihan selama operasi, pasang memasang sabuk/tali pengaman
a. Capillary refill : < 2 dtk Lokasi :  Penurunan kemampuan sabuk/tali pengaman jika jika dibutuhkan
>2 dtk Jenis : berkeringat dibutuhkan
b. TD : d. Irigasi luka :  Ya  Tdk
mmHg
NaCl/H2O2/Antibiotik/RL  Hitung jumlah pemakaian  Menghitung jumlah pemakaian  Ya  Tidak
c. N : x/mnt  Gangguan pertukaran gas kassa, jarum bisturi, roll kass, kassa, jarum, bisturi, roll kass,
d. Suhu : oC
Jam “SIGN OUT” : b/d instrument instrument
e. Perdarahan : Ya cc  Tdk  Pola nafas tidak efektif b/d  Pertahankan sterilitas selama  Pertahankan sterilitas selama  Ya  Tidak
f. Infus Hitung : Sebelum op II Sesudah OP
 Bersihan jalan nafas tidak pembedahan (orang, alkes, pembedahan (orang, alkes,
g. Kulit : Kassa : II
 Hangat  Dingin Jarum : II efektif b/d instrument, area operasi) instrument, area operasi)
 Kotor  Utuh Bisturi : II  Penyempitan bronkus  Lakukan persiapan kulit  Melakukan persiapan area operasi  Ya  Tidak
 Cukur di Roll kass : II  Kelemahan/paralisis otot  Laukan time out briefing  Melakukan time out briefing  Ya  Tidak
h. Mesin Kauter (mono/bipolar)* Instrumen : II pernafasan  Lakukan “sign out”  Melakukan “sing out”  Ya  Tidak
 Ya, seting  Tidak Bila kurang perlu foto rontgen
 Ya, Hasil :  Tidak  Akumulasi secret
i. Kulit dibawah arde sesudah Pemeriksa/Penghitung :  Produksi secret yang  
Operasi :  Utuh,  Tidak
berlebihan  
Pemasangan
j. Lokasi :  Tangan (Ka/ki)  Batuk tidak efektif  
 Bokong Nama/TTD dokter Operator :

 Kaki (Ka/ki)
 Paha (Ka/ki)  Risiko cidera b/d
k. Insisi operasi :  Posisi operasi tidak tepat
 Mediana  Pranmetial Perawat asisten/instrument :  Benda asing tertinggal
 Mc Burney
3. Sistem Pernafasan  Luka bakar kauter
a. Tingkat Kesadaran
 CM  Apathies Penata Anestesi : 
 Delirium  Somnolen 
 Stupor  Coma  DPO
POST OPERATIF (dilengkapi sebelum pasien dipindahkan dari kamar bedah)
ASESMEN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Diagnosa/tindakan pasca  Hipotermia b/d  Observasi tanda-tanda vital  Mengobservasi tanda-tanda vital  Ya  Tidak
Bedah :  Suhu lingkungan yang dan keadaan umum Pasien dan keadaan umum
Waktu masuk RR :
1. Sistem Pernafasan Sistem Muskuloskaletal berlebihan
RR : x/mnt b. Turgor kulit : Elastis  Penurunan kemampuan  Atur posisi yang nyaman  Mengatur posisi yang nyaman  Ya  Tidak
SPO2 : % on Tdk berkeringat sesuai instruksi dokter sesuai instruksi dokter spesialis
O2 : liter/mnt c. Implant :  Ya, Jenis  Gangguan petukaran gas b/d spesialis
Hasil RO ditayangkan :  Tidak
 Ya  Tidak 6. Sistem pencernaan
 Pola nafas tidak efektif b/d
Normal a. Mual :  Ya  Tidak  Berihan jalan nafas tidak  Pasang pengaman tempat  Memasang pengaman tempat  Ya  Tidak
 Ya  Tidak b. Muntah :  Ya, cc  Tdk efektif b/d tidur (bed side rail) tidur (bed side rail)
Gerakan Dada c. Drain :  Ya, cc  Penyempitan bronkus
Kanan :  Ya  Tidak  Warna Jenis .  Kelemahan/paralisi otor  Berikan selimut penghangat  Memberikan selimut penghangat  Ya  Tidak
Kiri :  Ya  Tidak  Tidak
Pola d. NGT :  Ya, cc  Tidak pernafasan
 Dalam  Dangkal e. Tampon :  Ya, Jumlah/  Akumulasi secret  Beri terapi oksigen  Memberi terapi oksigen  Ya  Tidak
Suara nafas  Jenis  Produksi secret yang
Kanan :  Ya  Tidak  Tidak berlebihan  Moitor kepatenan jalan nafas  Memonitor kepatenan jalan nafas  Ya  Tidak
Kiri :  Ya  Tidak Jaringan PA dan formulir :
 Batuk tidak efektif
2. Sistem Sirkulasi a. Nama :
a. Capillary refill : < 2 dtk b. Periksa :  Ya  Tidak  Kerusakan integritas kulit  Kaji tanda-tanda syok  Mengkaji tanda-tanda syok  Ya  Tidak
>2 dtk c. Pasien/Keluarga : b/d
b. TD : mmHg  Tindakan invasive/luka  Serah terima dengan perawat  Melakukan serah terima dengan  Ya  Tidak
c. N : x/mnt operasi ruangan perawat ruangan
d. Suhu : oC ( )
e. Kulit :  Cemas b/d
 Hangat  Dingin Aldrete score :  Ancaman pada konsep diri  
 Kotor  Utuh PADSS :  Ancaman/perubahan status
 Cukur di Skala Nyeri kesehatan : sosio-ekonomi  
f. Perdarahan : Ya cc  Tdk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Ancaman/perubahan
g. Infus
3. Sistem persarafan Pindah ke ruang : lingkungan dan pola
a. Tingkat Kesadaran  Ruang ODC  ICU interaksi
 CM  Apathies  Rujuk ke  Gangguan konsep diri : body
 Delirium Sumnolen Jam panggil perawat ruangan : image b/d
Stupor  Coma Jam perawat datang :
 DPO Pindah ke Ruang rawat Jam :  Ketidakberdayaan
b. GCS Pasien Pulang Jam :  Perubahan fisik / psikososial
 Mata :  Verbal :  Perasaan yang negative
 Motorik : terhadap keadaan yang
4. Sistem Perkemihan
Kateter :  Ya : cc  Tidak
dihadapi
5. Sistem Musculoskeletal 
a. Posisi :  Supine 
 Semi/Fowler
 Miring Ka/ki
Perawat Anesthesi/Kamar Bedah Perawat Ruangan

( ) ( )