FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

PROGRAM STUDI PROFESI-NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEEMARANG
2017

0
 FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS
Rw 02 Kelurahan Rowosarin Kecamatan Tembalang

PETUNJUK PENGISIAN !
1. Berilah tanda (√) pada jawaban yang menurut bapak / ibu sesuai
2. Jawaban bisa lebih dari satu

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala Keluarga
a. Nama KK :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur / Tanggal Lahir :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :

2. Struktur Anggota Keluarga

No Nama Umur JK Hubungan Agama Pendidikan Pekerjaan Ket

II. STATUS KESEHATAN

A. Kesakitan
Daftar nama anggota keluarga yang sakit dalam periode 3 bulan terakhir.
Penyakit Pengobatan Waktu
No Nama Keluhan Menular terjadi
/Penyakit dan tidak Tidak Peng. Praktek Puskes/
menular Berobat Alternatif Medis RS
Swasta

B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun
No Nama Umur Sebab Kematian Riwayat
Kesehatan/Pengobatan
sebelum kematian

1
III. LINGKUNGAN FISIK
A. PERUMAHAN
1. Luas rumah……………………. m2
2. Jenis Bangunan :
(1) Permanen
(2) Semi permanen
(3) Non permanen
3. Apakah ada ventilasi?
(1) Ya (2) Tidak
4. Lantai rumah terbuat dari :
(1) Tanah (2) Papan (3) Plester (4) Ubin / keramik
5. Bagaimana cara untuk membersihkan lantai rumah ?
(1) disiram dahulu baru disapu
(2) disapu dahulu baru disiram
(3) hanya disapu saja
6. Apakah kondisi perabotan rumah berdebu ?
(1) Ya (2) Tidak
7. Bahan bakar apa yang dipakai untuk memasak keluarga ?
(1) Kayu bakar (2) Minyak tanah (3) Gas elpiji
8. Bagaimana cara membuang sisa bahan bakar untuk memasak ?
(1) Ditimbun dalam rumah
(2) Dibuang sembarang tempat
(3) Ditimbun didalam tanah
9. Apakah rumah berdekatan dengan jalan umum sehingga pada musim
kremarau debu menjadikan polusi udara ?
(1) Ya (2) Tidak
10. Apakah halaman sekitar rumah berdebu ?
(1) Ya (2) Tidak
11. Apakah keluarga sering mengkonsumsi makanan yang asin?
(1) Ya (2) Tidak
12. Apakah keluarga sering mengkonsumsi makanan yang berlemak?
(1) Ya (2) Tidak
13. Apakah keluarga sering mengkonsumsi makanan dengan bahan pengawet?
(1) Ya (2) Tidak
14. Apakah terdapat anggota keluarga yang merokok?
(1) Ya (2) Tidak
15. Bagaimana kebiasaan olahraga:
(1) Sering (2) Kadang-kadang (3) Tidak pernah
16. Bagaimana kebiasaan tidur keluarga:
(1) Kurang dari 8 jam
(2) 8 jam
(3) Lebih dari 8 jam
17. apakah anda menaburkan atau memberi bubuk abate minimal 3 bulan sekali
pada tempat penampungan air ( sumur/ bak tendon?
(1) ya (2) tidak
18. Apakah memelihara ikan di penampungan air atau bak mandi?
(1) ya (2) tidak
19. apakah anda menutup tempat penampungan air/ gentong?
(1) Ya (2) tidak

2
20. apakah anda mengubur barang – barang bekas yang dapat menampung air
( kaleng bekas)?
(1) ya (2) tidak
21. apakah anda menggantung banyak baju kotor atau menumpuk jemuran
(1) ya (2) tidak
22. apakah anda menjemur pakaian di tempat yang terkena sinar matahari
langsung?
(1) Ya (2) tidak
23. bagimana kondisi selokan / saluran pembuangan air di sekitar rumah?
(1) Kering (2) ada air lancar (3) ada air tersumbat
24. berapa kali membersihkan selokan?
(1) seminggu sekali (2) sebulan sekali (3) tidak pernah sama sekali
25. bagaimana cara pembuangan sampah
(1) dibakar
(2) di timbun
(3) dibuang ke sungai
(4) dibuang sembarang tempat
26. apakah di sekitar rumah terdapat kebon pisang
(1) ya (2) tidak
27. bila ya bagaimana kondisinya
(1) kotor (2) terawat
28. apakah bila hujan apakah ada genangan air disekitar pelepah pisang
(1) ya (2) tidak
29. apakah menggunakan anti nyamuk ( bakar, semprot, lotion) saat tidur
(1) ya (2) tidak
30. apakah menggunakan lotion nyamuk saat aktivitas
(1) ya (2) tidak
31. apakah menggunakan kelambu saat tidur?
(1) Ya (2) tidak
32. apakah di setiap ruangan terdapat ventilasi dengan kassa?
(1) Ya (2) tidak
33. bagaimana pencahayaan di setiap rumah?
(1) ya (2) tidak
34. apakah dalam sebulan sekali di adakan fogging ?
(1) ya (2) tidak
35. Apakah dirumah terdapat jendela / lubang angin:
(1) Ya (2) Tidak
36. Apakah jendela dibuka setiap hari?
(1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Tidak
37. Apakah cahaya matahari bisa masuk di dalam rumah dengan cukup?
(1) Ya (2) Tidak
38. Apakah lampu rumah terang bila digunakan untuk membaca ?
(1) Terang (2) Tidak terang
39. Apakah rumah terdapat dapur ?
(1) Ada (2) Tidak
40. Jika ada, apa bahan bakar yang digunakan untuk memasak ?
(1) Gas elpiji (2) Kayu bakar (3) Minyak tanah
41. Bila dengan kayu bakar adakah tempat pembuangan sampah?
(1) Ya (2) Tidak
42. Apakah dilingkungan rumah terdapat kamar mandi

3
 (1) Ada (2) Tidak
43. Jika ada bagaimana kondisi bak mandinya ?
(1) Bersih (2) Tidak bersih
44. Berapa kali dalam seminggu bak mandi di bersihkan?
(1) 1 kali (2) 2 kali (3) Tidak pernah sama sekali
45. Bagaimana cara mengurasnya ?
(1) Dibuang airnya saja (2) Dibuang dan disikat
46. Apa yang dilakukan keluarga untuk menghindari berkembangnya jentik
(jawaban boleh lebih dari satu)?
(1) menguras bak penampungan air minimal 1 minggu sekali
(2) menutup rapat-rapat tempat penampungan air
(3) menimbun barang-barang yang dapat menampung air
(4) menaburkan bubuk abate pada tempat penampungan air yang sulit
dikuras
(5) memelihara ikan pada bak mandi / penampungan air
47. Kebersihan halaman:
(1) Bersih (2) Tidak bersih
48. Bagaimana pembuangan sampah oleh keluarga ……
(1) Di kumpulkan di lubang lalu di timbun
(2) Di kumpulkan dan di biarkan
(3) Di buang ke tempat pembuangan sampah umum
(4) Di biarkan saja di tempat terbuka
(5) Di buang di sungai
49. Hewan perantara kuman penyakit yang banyak di sekitar rumah ……...
(1) Lalat (3) Nyamuk (5) Burung (6). Kucing
(2) Kecoa (4) Tikus
50. Apakah ada upaya untuk membasmi hewan tersebut diatas?
(1) Ya (2) Tidak
52. Bagaimana cara keluarga memasak atau mengolah makanan?
(1) di potong – potong lalu dicuci
(2) dicuci kemudian di potong
(3) tidak dicuci langsung dimasak
(4) kadang dicuci terkadang tidak
53. Apakah dirumah ada anggota keluarga yang batuk lebih dari 3 minggu ?
(1) ya (2) tidak
54. Apakah mengkonsumsi obat selama 6 bulan?
(1) ya (2) tidak
55. Apakah keluarga peduli penderita minum obat atau belum?
(1) ya (2) tidak
56. Apakah keluarga tau kapan waktunya minum obat?
(1) ya (2) tidak
B. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri?
(1) ya (2) tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya?
(1) Sumur gali (4) Ledeng (7) Lain-lain, sebutkan:
(2) Sungai (5) Sumur pompa
(3) Mata air (6) Sumur artretis
3. Apakah digunakan untuk memasak dan minum sehari – hari?
(1) Ya (2) Tidak

4
 4. Tempat penyimpanan air?
(1) tertutup (2) Terbuka
5. Pengurasan tempat penampungan air:
(1) Tidak pernah dilakukan (3) Lebih dari 5 hari
(2) Kurang dari 5 hari
6. Penggunaan air minum:
(1) Dimasak (2) Tidak dimasak (3) Air minum isi ulang
7. Kualitas sumber air:
(1) Berbau
(2) Berasa
(3) Berwarna
(4) Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
8. Jarak sumber air dengan tempat pembuangan limbah
(1) Kurang 10 m (2) lebih 10 m
C. PEMBUANGAN AIR LIMBAH (KOTORAN MANUSIA)
1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah?
(1) Ya (2) Tidak
2. Jika ya jenisnya:
(1) Selokan (2) sungai kecil (kalen)
3. Berapa jarak septic tank dengan sumber air?
(1) Lebih dari 10 m (2) Kurang dari 10 m
4. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air :
(1) Lancar (2) Tersumbat (3) Tergenang
5. Cara pembuangan sampah keluarga:
(1) Dibakar (4) Disembarang tempat
(2) Ditimbun (5) Diambil petugas
(3) Disungai (6) Pada lubang sampah terbuka
6. Apakah keluarga merasakan limbah dari sekitar rumah/ lingkungan?
(1) Ya (2) Tidak
7. Bentuk limbah yang dirasakan?
(1) Pencemaran udara/Bau (2) pencemaran air

D. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah ada pembuangan sampah secara terpisah, antara sampah organik
( daun, kotoran ternak) dan non organik ( Plastik )
(1) Ya (2) Tidak
2. Bagaimana keadaan tempat pembuangan sampah
(1) Tertutup (2) Terbuka
3. Apakah sampah dimanfaatkan ?
(1) Ya (2) Tidak
4. Bagaimana cara pembuangan sampah ?
(1) Dibakar (4) Di sembarang tempat
(2) Ditimbun (5) Pada lubang sampah terbuka
(3) Disungai

IV. KOMUNIKASI
1. Darimana keluarga menerima informasi tentang kesehatan?
(1) TV (4) Radio
(2) Koran atau majalah (5) Penyuluhan di PUSKESMAS / POSYANDU

5
 (3) Edaran dari desa
2. Siapa yang memberi informasi? (jawaban boleh lebih dari satu)
(1) Petugas dari PUSKESMAS (4) Mantri setempat
(2) Bidan setempat (5) Kader kesehatan desa
(3) Dokter setempat
3. Pola komunikasi dalam keluarga
( 1 ) Terbuka ( 2 ) Tertutup
4. Berapa sering Bpk/ Ibu mendapatkan informasi tentang kesehatan?
(1) Setiap minggu sekali
(2) Tidak tentu
(3) Setiap pergi ke PUSKESMAS/ Posyandu
(4) Tidak pernah
(5) Setiap bulan sekali
5. Apakah Bpk/ Ibu merasakan perlu mendapatkan penyuluhan tentang kesehatan?
(1) Tidak perlu
(2) Ya, secara perorangan atau individu saja
(3) Ya, secara kelompok
6. Apa yang ingin Bpk/ Ibu ketahui tentang informasi kesehatan?
(1) Tentang penyakit, sebutkan ………..
(2) Tentang KB dan alat kontrasepsi
(3) Tentang kesehatan ibu dan anak
(4) Tentang kesehatan lingkungan
(5) Tentang prosedur JAMKESMAS
(6) Lain – lain, sebutkan ……………
7. Apakah Bapak/Ibu sudah menerapkan informasi kesehatan yang didapat?
(1) Ya
(2) Tidak

V. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Apakah ada pelayanan kesehatan dilingkungan masyarakat?
Jika ya sebutkan………
2. Apakah pelayanan kesehatan memberikan pelayanan dengan baik dan maksimal?
(1) Ya (2) Tidak
3. Apakah masyarakat terlibat dalam pelayanan kesehatan?
(1) Ya (2) Tidak

VI. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?......................
2. Apakah ada perusahaan, industri atau UKM di lingkungan masyarakat?
(1) Ya (2) Tidak
3. Apakah keluarga mempunyai asuransi kesehatan ?
(1) Jamkesmas (4) Tanggungan Perusahaan
(2) Jamkesda (5) BPJS PBI
(3) Kartu sehat Semarang (lainnya)……………….
4. Apakah keluarga menyisihkan uang untuk periksa kesehatan ?
(1) Ya (2) Tidak
5. Berapakah pengeluaran tiap bulan keluarga ?..................................
6. Berapakah orang yang bekerja dalam satu rumah ?
7. Adakah penghasilan tambahan ( penjualan hasil panen, SHU (Sisa Hasil Usaha) ?
(1) Ada (2) Tidak

6
 Jika ada, berapakah jumlah tiap bulannya ? ……………..

VII. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Sarana transportasi umum yang digunakan oleh keluarga:
(1) Bus (2) Angkutan umum (3) Ojek (4) Kendaraan sendiri
2. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
(1) Jalan kaki (4) Naik mobil
(2) Naik sepeda (5) angkutan umum
(3) Naik sepeda motor
3. Jika anda pergi ke Puskesmas, bagaimana pelayanan petugas Puskesmas?
(1) baik (3) kurang
(2) cukup
4. Bagaimana keadaan keamanan di desa ini?
(1) aman (2) tidak aman
5. Bagaimana masyarakat menjaga keamanan lingkungannya?
(1) Petugas keamanan dari desa
(2) keamanan swakarya ( Siskamling )
(3) tidak ada penjagaan
6. Seringkah terjadi tindak kriminalitas di desa ini?
(1) sering (2) kadang – kadang
(3) tidak pernah
7. Apakah bentuk kriminalitas yang ada?
Sebutkan …………………………………
8. Bagaimana keadaan jalan di lingkungan sekitar……………….

VIII. PENDIDIKAN
1. Pendidikan terakhir?
(1) Tidak sekolah (2) SD (3) SMP (4) SMA (5) Sarjana
2. Apakah sarana pendidikan (formal/informal) disekitar lingkungan
mudah dijangkau?
(1) Ya (2) Tidak
3. Apakah ada pelatihan atau penyuluhan kesehatan dari
puskesmas/bidan desa untuk keluarga?
(1) Ada (2) Tidak ada

IX. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. Apakah organisasi masyarakat di lingkungan RT/RW?
(1) PKK atau arisan bulanan (3) Karang taruna
(2) Dasa wisma (4) Pengajian
2. Adakah struktur organisasi di desa ini yang bergerak dalam bidang kesehatan?
(1) Ada, sebutkan ……………
(2) Tidak ada
3. Jika ada, berjalan atau tidak?
(1) Berjalan (2) Tidak berjalan
4. Adakah pertemuan rutin warga desa yang diadakan untuk musyawarah?
(1) Ada (2) Tidak ada
5. Dimanah tempat pertemuan tersebut?
(1) Balai desa (3) Di balai RW
(2) Di rumah warga secara bergantian (4) Serambi masjid
6. Sudahkah masalah kesehatan menjadi bahan pembicaraan dalam pertemuan antar

7
 warga?
(1) Belum (2) Sudah
7. Kalau sudah, topik apa saja yang dibicarakan?
(1) Penyakit, sebutkan ……………………..
(2) Lingkungan sehat
(3) Jamkesmas
(4) Lainnya, …………….
8. Bagaimana peran tokoh agama dan tokoh masyarakat dalam pelayanan dan
informasi kesehatan di desa?
(1) Aktif (3) Tidak aktif
(2) Kurang aktif
9. Adakah anggota keluarga yang ingin menjadi kader kesehatan
(1) Ada (2) Tidak

X. REKREASI
1. Adakah sarana rekreasi di lingkungan sekitar?
(1) Ya (2) Tidak
2. Bagaimana cara mendapatkan hiburan ?
(1) Menonton TV (4) Berkunjung ke rumah saudara
(2) Jalan-jalan pasar (5) lainnya…………………..
(3) Mendengarkan radio
2. Apakah ada waktu khusus untuk liburan?
(1) Ada (2) Tidak
3. Apakah ada penyisihan uang untuk berlibur?
(1) Ada (2) Tidak
4. Apakah rekreasi itu penting?
(1) Ya (2) Tidak
5. Kalau ya, apa alasannya?
(1) Menghilangkan kejenuhan dan stress
(2) Agar keluarga menjadi senang
(3) Agar biasa melihat keindahan alam
(4) Lainnya, sebutkan …………