Você está na página 1de 14

1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ – U.F.PA.


CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – C.C.S.
DEPARTAMENTO DE ANATOMIA PATOLÓGICA
DISCIPLINA DE PATOLOGIA II
CURSO DE ODONTOLOGIA.

CISTOS DO COMPLEXO MAXILO-FACIAL

Prof. Alessandro Marcondes Della Casa

Introdução
Pode se definir cisto como sendo uma cavidade patológica que ocorre no interior dos tecidos, a qual é
revestida por um epitélio de tecido(e.g. pavimentoso estratificado) e envolvida por uma cápsula de tecido
conjuntivo denso, contendo em seu interior, geralmente, material fluido ou semi fluido.
Os cistos podem se localizar intra ósseo ou em tecido mole. Esta localização é que irá determinar a
imagem radiográfica, ou seja, dependendo da densidade do meio em que ele irá crescer poderá assumir uma
imagem radiolúcida ou radiopaca, respectivamente.
Para que uma lesão seja considerada de caráter cístico, é necessário a presença de um TECIDO

EPITELIAL, sendo que o epitélio encontrado é de origem odontogênica (epitélio que irá formar os dentes) ou
ectodermal, ou seja, do tecido que reveste os processos embrionários que irão formar a face e a boca
(maxila e mandíbula).
A simples presença de restos epiteliais é insuficiente para explicar a formação de um cisto. É necessá-
rio a ação de um agente, P. ex. inflamatório, capaz de estimular e determinar a proliferação destes remanes-
centes. Isto é freqüente no complexo maxilo-facial, o qual está sujeito a infecções e traumas, capazes de
induzir processos inflamatórios.
A patogênese dos cistos ainda é uma incógnita. Há várias hipóteses para explicar o desenvolvimento
de uma lesão cística, a mais aceita diz que “ao ocorrer a estimulação dos restos epiteliais, estes proliferariam
até que a nutrição das células mais centrais encontraria-se comprometida e iniciaria-se assim um processo
de degeneração e necrose desta porção central. Após a lise celular, seu conteúdo liberado daria origem ao
conteúdo líquido ou semi sólido em uma cavidade revestida por epitélio”.
O crescimento contínuo posterior do cisto é independente da etiologia inicial e se dá devido a diferença
de pressão osmótica existente entre a cavidade patológica e o líquido intersticial.
O tecido ósseo que circunda o cisto mostra, na maioria das vezes, sinais de reabsorção e aposição
óssea, dependendo da velocidade de crescimento e expansão do cisto. O crescimento lento determina o
aparecimento de uma linha de esclerose óssea reacional na periferia da lesão, a qual radiograficamente é
evidenciada como uma linha radiopaca ao redor da cavidade cística ( HALO ESCLERÓTICO). Este achado não
quer dizer que toda lesão radiolúcida que apresente uma halo radiopaco delimitando-a seja necessariamente
um cisto.
A cavidade cística é preenchida por um conteúdo altamente protéico, representado por células
epiteliais descamadas, células inflamatórias, hemáceas e cristais de colesterol. Este meio propicia o
crescimento de colônias bacterianas quando da infecção de um cisto. Quando isto ocorre, parte da lesão ou
2
toda ela, radiograficamente, perde o contorno bem delimitado que caracteriza uma lesão de crescimento
lento.
Cápsula
Células epiteliais descamadas
Conteúdo fluido ou semi fluido
Tecido epitelial pavimentoso estratificado

Classificação
Os cistos são classificados em:
1. Cistos odontogênicos
2. Cistos não odontogênicos
Os cistos odontogênicos são aqueles cujo revestimento epitelial é resultante da proliferação de
remanescentes epiteliais associados à formação dos dentes. O epitelio compreende a lâmina dentária, o
órgão do esmalte e a bainha de Hertwig.
Os cistos considerados odontogênicos são:
1. Cisto da lâmina dentária
2. Cisto primordial
3. Cisto dentígero
4. Cisto de erupção
5. Cisto periodontal apical
6. Cisto periodontal lateral
7. Cisto gengival
8. Cisto odontogênico calcificante (ou de Gorlin)
9. Queratocisto

Os cistos considerados não odontogênicos são:


1. Fissurais
1.1. Cisto do canal incisal
1.2. Cisto glóbulo maxilar (?)
1.3. Cisto palatino mediano
1.4. Cisto naso labial
1.5. Cisto mandibular mediano
2. Outros
2.1. Cisto traumático ou hemorrágico
2.2. Cisto de Stafne
2.3. Fenômeno de retenção de muco
3
CISTOS ODONTOGÊNICOS

1. CISTO DA LÂMINA DENTÁRIA, CISTOS PALATINOS DO RECÉM NASCIDO


O cisto da lâmina dentária tem a sua origem a partir da proliferação de restos epiteliais que originam
glândulas salivares menores na rafe ou próximo ao palato mole.
Estes cistos são encontrados na crista do rebordo alveolar em 80 % dos recém nascidos, apresen-
tando-se como pequenas elevações da mucosa oral, de cor essencialmente branca ou branco amarelada,
firmes, circunscritas, solitárias ou múltiplas, com tamanhos entre 1 a 3 mm, contendo em seu interior
queratina. Tendem a aparecer logo após o parto e desaparecer pouco tempo depois, aparentemente por um
processo de esfoliação para o interior da boca.
Quando encontradas na linha da rafe palatina as denominamos de PÉROLAS DE EPSTEIN, quando na
posição vestibular ou lingual do rebordo alveolar de NÓDULOS DE BOHN.
Devido a localização superficial, não necessita de tratamento, pois a própria fisiologia bucal determina-
rá o rompimento e o desaparecimento. Não devemos confundir esta entidade com dentes neo natais.

2. CISTO PRIMORDIAL
O cisto primordial tem sua etiologia na degeneração do retículo estrelado do órgão do esmalte, antes
que se inicie a formação do esmalte.
O cisto primordial resulta, portanto, da falta de desenvolvimento ,e.g., de um elemento dentário. Há
autores que admitem a possibilidade deles serem um tipo de queratocisto originário da lâmina dentária.
O cisto primordial não apresenta predileção por sexo, e ocorre mais freqüentemente entre 10 a 30
anos. A região de predileção é a de molares inferiores, particularmente os terceiros molares e região
retromolar e de ângulo e ramo. Raramente causam abaulamento das corticais – crescimento infiltrativo no
osso esponjoso -. Radiograficamente pode se apresentar como pequenas áreas de rarefação óssea de forma
esférica ou ovóide, bem delimitadas e circundadas por um halo de esclerose óssea. É de crescimento lento.
Main (1970) descreve as diversas posições do cisto primordial, são elas:
1.Circundante: Quando o cisto abraça o dente não irrompido, envolvendo-o na sua porção coronal;
2.De Substituição: Aquele cisto cuja formação se dá no lugar de um dente normal;
3.Externa ou Não Essencial: Aqueles cistos localizados á distância dos dentes, principalmente
encontrados na região de ramo da mandíbula;
4.Colateral: Para a variante em que os cistos primordiais se localizam na porção lateral das raízes
dentárias, especialmente na região de pré molares inferiores.

4
1 2
3

O tratamento do cisto primordial é o mesmo dos outros cistos odontogênicos intra ósseos. Pelo fato de
uma porcentagem significativa de cistos primordiais revelarem-se microscopicamente como queratocistos
odontogênicos, que tem elevado índice de recidiva, e radiograficamente se assemelhar ao mesmo e a outras
entidades como o ameloblastoma, necessitam de uma curetagem mais vigorosa e vigilância pós operatória
mais atenta do que de outros cistos. O exame histopatológico é essencial para esta diferenciação.
Diagnóstico diferencial: queratocisto, cisto dentígero, ameloblastoma.
4
3. CISTO DENTÍGERO
O cisto dentígero é o mais comum dentre os cistos odontogênicos, após o cisto radicular, e se origina,
provavelmente, por alterações no epitélio reduzido do esmalte, após a calcificação da coroa de um dente
(inclusive de um supranumerário que não erupciona ou de odontomas). Este cisto estará sempre associado à
coroa ou parte dela de um elemento não irrompido. Sua formação se deve ao acúmulo de líquido entre as
camadas dos epitélios externo e interno do órgão do esmalte, ou entre o epitélio e a superfície do esmalte.
Considerando-se que todo dente durante sua erupção mostrará radiograficamente uma área radiolúcida em
volta de sua coroa (espaço folicular ou saco dental), é preciso que se estabeleça um parâmetro para quando
é considerada uma lesão cística. Admite-se que quando o espaço entre a linha radiopaca e a coroa do dente
for de 4 mm para cima, estaremos diante de um cisto em 75 % dos casos, mas mesmos assim é preciso ter
em mente que isto é EMPÍRICO.

Os dentes mais afetados são os terceiros molares inferiores, caninos superiores, pré molares inferio-
res, terceiros molares superiores. Sua maior incidência é entre a segunda e terceira década de vida. Não há
predileção por sexo.
No caso de serem encontrados múltiplos cistos dentígeros, devemos suspeitar da síndrome do nevo
basocelular múltiplo ou da disostose cleidocraniana. Nesta última poderemos encontrar múltiplos dentes
supranumerários inclusos.
Este cisto durante sua evolução pode promover assimetria facial (abaulamento de corticais), desloca-
mento dos dentes vizinhos, bem como daquele que lhe deu origem. Normalmente são assintomáticos, a não
ser que sejam infectados. Quando muito grande, pode promover a destruição das corticais e ser facilmente
percebido a palpação, percebendo-se uma flutuação em tecido mole e, as vezes, o que se conhece por crepi-
tação óssea.
Radiograficamente se apresenta como áreas radiolúcidas uniloculares, envolvendo a coroa de um
dente não irrompido, com margens bem definidas (a menos que se tornem infectados). Pode ocorrer o apa-
recimento de trabéculas ósseas, dando a falsa imagem de um padrão multilocular.
Podemos observar 03 padrões radiográficos do cisto dentígero, são eles:
1. Tipo Central: A coroa do dente é envolvida simetricamente;
2. Tipo Lateral: É resultante de uma dilatação do folículo pericoronal em uma das faces da coroa;
3. Circunferêncial: Onde todo o dente encontra-se envolvido pelo cisto.

1 2 3
Os cistos dentígeros parecem ter uma maior tendência do que os demais cistos para a produção de
reabsorção radicular nos dentes adjacentes.
O tratamento é eminentemente cirúrgico. Podendo ser realizada a enucleação total da lesão ou
primeiro a marsupialização para posterior enucleação. Há risco de recidiva, portanto o paciente deverá ser
acompanhado através de exames clínico e radiográfico periódicos.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com o cisto primordial (variante circundante) e com o amelo-
blastoma do tipo unicístico. Este estabelecimento do diagnóstico diferencial é muito importante, pois cerca de
20 % a 30 % dos cistos dentígeros, sofrem uma degeneração ameloblástica de sua parede posterior
5
4. CISTO DE ERUPÇÃO
Este cisto é uma variante particular do cisto dentígero, comumente associado com dentes decíduos ou
permanentes em processo de erupção. Resulta da dilatação do espaço folicular, que normalmente envol-
ve a coroa do elemento em erupção, pelo preenchimento deste com fluido ou sangue.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: A mucosa encontra-se edemaciada e com coloração púrpura ou azul escura,
daí uma sinonímia de HEMATOMA DE ERUPÇÃO. O aumento de volume gengival pode se tornar dolorido ou
traumatizado. O tratamento consiste basicamente na ulotomia ou ulectomia (corte superficial da mucosa
edemaciada para a liberação do conteúdo fluido) ou, caso contrário, observa-se e acompanha-se a erupção
do elemento dentário, o qual romperá este tecido, desaparecendo por si própria.
Usualmente não afeta o tecido ósseo circunvizinho, portanto não possui imagem radiográfica. Contudo,
caso ocorra uma aumento considerável, pode haver a compressão do tecido ósseo adjacente, ocorrendo uma
deformidade na superfície externa da cortical óssea, dando o aspecto de pires.
A patogenia do cisto de erupção é semelhante ao do cisto dentígero, a diferença é que no cisto de
erupção o dente envolvido acaba ficando impedido de irromper em tecido mole da gengiva, enquanto que no
cisto dentígero o elemento fica impedido em tecido ósseo.
A presença de tecido conjuntivo denso contribui para impedir a erupção dentária nos tecidos moles.

5. CISTO PERIODONTAL APICAL


O cisto periodontal apical também é conhecido como cisto radicular, cisto periapical ou apical.
Esta entidade patológica é de longe a mais comum dentro dos cistos do tipo odontogênico do complexo
maxilar. Por este motivo é que o profissional deverá estar ciente de todos os aspectos clínicos, radiográficos
e cirúrgicos, pois este cisto é o de maior recorrência cirúrgica.
Sua etiologia encontra-se na estimulação de restos celulares encontrados na bainha de Hertwig,
chamados de restos epiteliais de Malassez.
Os cistos periodontais apicais, como o próprio nome indica, são encontrados na região dos ápices dos
dentes e em sua imensa maioria tiveram origem a partir de granulomas apicais. Após a necrose pulpar,
instala-se um granuloma apical e os restos epiteliais existentes na membrana periodontal daquela região,
estimulados pelos produtos da inflamação ali existentes começam a proliferar, instalando então um cisto.
Considerando que o granuloma é uma lesão apical inflamatória crônica, causada pela reação do organismo à
estímulos que vem da infecção do canal radicular e que, portanto, pode ser tratado pela eliminação da causa
através da endodontia ou exodontia do elemento afetado, e que o cisto é uma lesão autônoma, apenas em
condições excepcionais responde ao tratamento endodôntico, é de grande interesse para o clínico saber
distinguir uma imagem radiográfica sugestiva de cisto de uma sugestiva de granuloma.
Radiograficamente evidenciaremos uma área de rarefação óssea periapical circunscrita bem definida,
de contorno linear, circunscrita por uma orla radiopaca contínua (osteogênese reacional).
Comumente a área de rarefação óssea possui um contorno arredondado, a não ser quando se
aproxima de dentes adjacentes, caso em que assumirá um contorno mais achatado, de forma mais ou menos
oval.
Quando o cisto periapical sofre agudização, parte desta fina linha radiopaca que o circunscreve e parte
do osso circunjacente serão destruídos e serão observados radiograficamente como uma solução de continui-
dade desta linha e o osso com aspecto de rarefação óssea de aspecto difuso.
A lesão geralmente é assintomática e, apenas em alguns casos, assume dimensões suficientes para
produzir uma destruição da cortical óssea. Quando isto ocorre, observaremos clinicamente uma flutuação e
certa sintomatologia. Isto é ainda mais evidente quando ocorrer infecção secundária da cavidade cística (a
qual por natureza é estéril). As vezes poderemos evidenciar radiograficamente reabsorção radicular dos den-
6
tes adjacentes à lesão, mas isto é raro. Normalmente encontrada a partir da 3ª década de vida.
Um autor chamado Simon sugeriu a existência de dois tipos de cistos apicais, o qual os denominou de:
cisto apical verdadeiro (o qual já descrevemos, onde a cavidade é revestida por epitélio e este epitélio não
sofre nenhuma interrupção ou conexão com o ápice radicular) e cisto baia. O cisto baia seria aquele cisto
em que o ápice radicular encontra-se no interior da lesão, ocorrendo então uma interrupção da cavidade
cística. Simon acredita que para os casos de cisto baia, seja esta a razão para que ocorra a reparação após o
tratamento endodôntico.
O diagnóstico diferencial deverá ser efetuado entre as seguintes patologias: Cisto ósseo simples,
queratocisto, displasia fibrosa, cicatrizes periapicais, defeitos cirúrgicos e granulomas apicais.
Radiograficamente a imagem entre estas patologias, principalmente quando muito jovens, são muito
semelhantes, portanto o diagnóstico puramente clínico e radiográfico não será conclusivo ! Com relação aos
granulomas, alguns autores realizaram pesquisas e propuseram que medíssemos a imagem e quando o valor
fosse maior do que 200 mm2 deveria ser então considerada como a de um cisto. A dificuldade de se realizar
um diagnóstico acurado baseado somente em características clínicas e radiográficas é ainda maior, como
demonstrado por Linenberg, quando a área radiolúcida periapical é menor do que 15 mm2 em seu maior
diâmetro. Como os granulomas são mais freqüentes do que os cistos (3:1) na dúvida trataremos a lesão
primariamente como granuloma e acompanharemos a involução ou evolução do caso. No entanto, devemos
realizar o histopatológico de toda peça cirúrgica excisada para a confirmação de nossos prováveis diag-
nósticos.
O tratamento atual para os cistos periodontais apicais consiste em terapia endodôntica e controle
radiográfico periódico, sem intervenção cirúrgica imediata. As radiografias de controle devem ser efetivadas
a cada 4 ou 6 meses, até que haja a reparação óssea. Caso não ocorra a regressão ou mesmo haja a
progressão da imagem durante o período de proservação, então será indicada a cirurgia.
O prognóstico é bom, ainda mais por que alguns cistos são reversíveis somente com a terapia endo-
dôntica.

FORMAÇÃO DE UM CISTO BAIA FORMAÇÃO DE UM CISTO VERDADEIRO


6. CISTO RESIDUAL
Denominamos de cisto residual para aqueles cistos que permaneceram no interior ósseo após a
exodontia do elemento causador, sem os cuidados necessários de enucleação. Apresenta-se como uma área
de rarefação óssea circunscrita por halo radiopaco, de limites bem definidos.
Seu comportamento e tratamento é idêntico ao do cisto apical.

7 CISTO PERIODONTAL LATERAL


Este cisto ocorre lateralmente à raiz dentária de um elemento com vitalidade pulpar. Evidenciado
principalmente na região de caninos e pré molares inferiores. Não havendo predileção por sexo ou idade,
sendo contudo encontrado mais em pacientes adultos.
Sua origem ainda é idiopática e tem sido explicada de várias formas:
A) Seria relacionada diretamente a um estímulo agressor direto no ligamento periodontal, o qual
estimularia os restos epiteliais de Malassez.
B) Representaria na realidade um cisto primordial de um dente extra numerário ou mesmo um
queratocisto.
7
A lesão normalmente é assintomática, localizada entre as raízes dos dentes e aparecendo radiografica-
mente como uma área de rarefação óssea bem delimitada e envolta por halo radiopaco, sendo que os dentes
adjacentes apresentam-se com vitalidade. Estes cistos são descobertos durante o exame radiográfico de
rotina (achado radiográfico).
O tratamento consiste na remoção cirúrgica com manutenção, sempre que possível, da vitalidade dos
dentes adjacentes. Não se tem relatos de recidivas, portanto o prognóstico é bom.

8 CISTO GENGIVAL
São lesões que se desenvolvem na gengiva livre, na inserida ou na papila interdentária. Sua possível
origem encontra-se nos estímulos traumáticos e proliferação dos restos epiteliais da lâmina dentária (restos
de Serres).
Ocorre com muito mais freqüência na mandíbula do que na maxila, e particularmente na região de
caninos e pré molares inferiores. Quanto a idade, é mais freqüente encontrarmos a partir da quarta década
de vida.
São lesões de crescimento lento, assintomáticas, que produzem uma pequena elevação (tumefação)
bem circunscrita, de superfície lisa, sendo que a mucosa pode apresentar uma coloração normal ou azulada,
dependendo da profundidade em que esta lesão esteja evoluindo. São lesões que a palpação revelam-se
moles e flutuantes e os dentes apresentam-se vitais (sem comprometimento pulpar).
Radiograficamente normalmente não evidenciamos alterações, pois é uma lesão de tecido mole. Con-
tudo se esta lesão assumir grandes proporções e chegar a comprimir a superfície óssea adjacente, podere-
mos evidenciar uma leve sombra na cortical óssea externa, indicando uma erosão óssea superficial.
O tratamento do cisto gengival consiste na remoção cirúrgica local e seu prognóstico é excelente, pois
não apresentam casos de recidiva.
Recentemente tem se sugerido que o cisto gengival e o cisto periodontal lateral representam a mesma
entidade patológica, sendo de localizações diferentes (uma extra e a outra intra óssea, respectivamente).

9 CISTO ODONTOGÊNICO CALCIFICANTE, CISTO ODONTOGÊNICO EPITELIAL CALCIFICANTE OU


CISTO DE GORLIN
Esta é uma lesão muito controvertida, sendo que, devido ao seu comportamento e evolução, é
classificada tanto como uma lesão cística, como uma lesão neoplásica benigna.
Não possui predileção por sexo, raça ou faixa etária, apesar de ser encontrada com maior freqüência
na segunda década de vida. Possui crescimento lento e inteiramente benigno, sendo que na maioria dos
casos sua localização é intra óssea, podendo ocorrer raramente em tecidos moles, causando subseqüente-
mente uma depressão da superfície óssea. Pode se manifestar em ambos os maxilares, são assintomáticos,
1
promovem um aumento do volume tecidual localizado. Cerca de /3 dos casos está associado à dentes
inclusos ou odontomas, sendo que a região que mais ocorre é a frente dos primeiros molares.
Radiograficamente quando a lesão é intra-óssea, aparece como uma área essencialmente radiolúcida,
podendo apresentar contorno regular com margens bem demarcadas ou com contorno irregular e suas mar-
gens pouco definidas. Normalmente são áreas uniloculares, podendo-se observar corpúsculos radiopacos em
seu interior, de contornos irregulares, tamanho e opacidade variável. Estas calcificações as vezes podem
chegar a ocupar toda a cavidade cística. Quando associada a odontomas, estas calcificações serão densas. A
associação com dentes tem sido relatado, havendo alguns casos de reabsorção radicular externa dos dentes
adjacentes (irrompidos).
O tratamento é cirúrgico (enucleação da lesão), sendo rara a recidiva e seu prognóstico é bom.
8
O diagnóstico deverá ser realizado entre as seguintes patologias: Lesões fibroósseas, odontomas
complexos, fibroodontoma ameloblástico, tumor odontogênico adenomatóide, tumor odontogêni-
co epitelial calcificante ou de Pindborg, queratocisto, cisto primordial, cisto dentígero.

10. QUERATOCISTOS ODONTOGÊNICOS


Os ceratocistos odontogênicos são aqueles cistos que ocorrem nos maxilares e apresentam ceratina
(ou queratina) no revestimento epitelial.
Este entidade é classificada como diferente dos outros tipos de cistos ósseos em base ao seu
comportamento clínico (um tanto diferente) e de sua estrutura microscópica única e distinta.
Este cisto foge da classificação usual dos cistos porque seu diagnóstico depende inteiramente de suas
características histopatológicas, independendo de sua localização.
A lesão é usualmente diagnosticada entre a segunda e terceira décadas de vida. Entretanto, pelo
crescimento através dos espaços medulares (mais na direção ântero-posterior) a lesão alcança tamanho
considerável antes que ocorra a manifestação clínica. A velocidade de crescimento é maior que a de outras
lesões císticas, porém, considerando-se isoladamente, o mesmo é lento, iniciando-se a lesão na adolescên-
cia, para se manifestar por volta dos 30 anos.
É importante ressaltar a alta percentagem de recidivas relativas a esta patologia, após a sua remoção.
A etiologia deste cisto parece estar relacionada com os restos da lâmina dentária.
Radiograficamente pode se apresentar uni ou multilocular, freqüentemente aparecendo uma borda
esclerótica, representando uma reação óssea. As bordas podem ser regulares ou irregulares. A região mais
freqüentemente encontrada é a de molares inferiores e ramo ascendente de mandíbula. Pode haver o deslo-
camento do dente incluso relacionado. Quando avaliamos radiograficamente esta lesão é importante estabe-
lecer o padrão radiográfico com que ela se apresenta, ou seja, uni ou multilocular, pois lesões uniloculares
normalmente são menos agressivas e possuem baixo índice de recidiva, ao contrário das lesões multilocu-
lares que denotam alta agressividade e alta taxa de recidiva.
É importante ter em mente a constituição histológica deste cisto.
A. Epitélio de revestimento com paraqueratose ou ortoqueratose ou, ainda, a combinação das duas
na superfície ondulada;
B. Cápsula fibrosa e livre de componentes inflamatórios;
C. Conteúdo cístico freqüentemente semi sólido, sendo composto de queratina descamada;
O diagnóstico diferencial deve ser feito entre as seguintes patologias: cisto dentígero, ameloblas-
toma, granuloma central de células gigantes, mixoma odontogênico, cisto ósseo aneurismático,
cisto ósseo hemorrágico, cisto residual, querubismo, cisto primordial.
Em alguns casos, o queratocisto pode ocorrer em várias regiões de ambos os maxilares, associados
com outras manifestações: múltiplos nevos e carcinomas baso celulares na pele, anormalidades ósseas
(particularmente das costelas, vértebras e crânio) e focos de mineralização nas meninges, pele e paredes
císticas, caracterizando a síndrome de Gorlin ou síndrome basonévica. Esta síndrome é herdada como um ca-
ráter autossômico dominante, com marcada penetrância e variável expressividade. É interessante salientar
que estes queratocistos odontogênicos presentes nesta síndrome tem um raio de recidiva maior do que do
queratocisto que ocorre solitariamente.
9
CISTOS NÃO ODONTOGÊNICOS

I. CISTOS FISSURAIS
1. CISTOS NASOPALATINOS
Se originam de ilhas de epitélio que permaneceram presos depois da desintegração do canal nasopa-
latino, uma estrutura fetal primitiva existente na área do canal incisal. Esta estrutura bilateral é revestida por
epitélio e dirige-se para cima, através do canal incisal formando o ÓRGÃO DE JACOBSON, localizado de cada lado
do septo nasal. Na vida fetal mais tardia, estas estruturas laterais desintegram-se, mas permanecem ilhas de
epitélio aprisionadas que, as vezes, são estimuladas e formam cistos que quando em tecido duro darão
origem aos cistos do canal incisal e quando em tecido mole os cistos da papila palatina.

1.1. CISTO DO CANAL INCISAL


Este cisto está localizado no interior do osso e, portanto, apresenta um alargamento radiotransparente
do canal incisal, semelhante a um cisto. É o cisto não odontogênico mais comum da maxila. Sua ocorrência
está 1:100 pessoas. Sua maior freqüência encontra-se entre as 4ª e 6ª décadas de vida, com maior
predileção pelo sexo masculino. Normalmente são assintomáticos, a não ser que sofram infecção, quando
então evidenciaremos tumefação, dor e eventualmente fístula.
A etiologia é muito discutida. Pode ser decorrente de traumas, infecções ou retenção de muco.
Quando pequenos são descobertos exclusivamente pelo exame radiográfico, como uma pequena área
de rarefação óssea circunscrita e, as vezes, delimitada por um halo radiopaco, localizado na linha média, en-
tre os ápices dos incisivos centrais superiores. Conseqüentemente, o clínico pode ter dificuldade em dissociar
o forame incisal da imagem do referido cisto somente pela radiografia, o mesmo ocorre quando a imagem se
sobrepõe ao ápice radicular de um dos incisivos, mimetizando uma patologia periapical. Uma forma de disso-
ciá-los é executando manobras de dissociação (localização) radiográfica. Ocasionalmente, devido a formação
em “Y” do conduto nasopalatino, o cisto pode adquirir uma “FORMA DE CORAÇÃO”. Outros autores afirmam que
esta forma de coração é devido a superposição da espinha nasal anterior ou do septo nasal sobre a porção
central da lesão. Outras formas assumidas são a oval e a circular.
Quando este cisto assume proporções grandes, ele pode se projetar para trás, destruindo boa parte do
palato duro ou mesmo promovendo reabsorção radicular externa nos dentes adjacentes à lesão. Estas
situações podem levar à confundir com o cisto palatino mediano e ao cisto apical, respectivamente.
O tratamento é a remoção cirúrgica por enucleação da lesão. Contudo esta indicação encontra razões
somente quando o cisto apresenta-se com sintomatologia ou em grandes proporções e que estejam promo-
vendo deformações, caso contrário não se indica a cirurgia sob a pena de lesão do feixe vásculo nervoso
desta área e mesmo a perda de vitalidade dos dentes adjacentes. A proservação é obrigatória.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com: granuloma apical, cisto apical, cisto palatino media-
no, cisto primordial, cisto residual.

1.2. CISTO DA PAPILA PALATINA


A etiologia deste subtipo é a mesma do canal incisal, a única diferença entre este cisto e o anterior é
que este se desenvolverá em tecido mole (gengiva), enquanto que o anterior o desenvolvimento ocorrerá
intra-ósseo.
Clinicamente observaremos um aumento do volume da mucosa, podendo a mesma apresentar uma
coloração normal ou meio azulada.
Radiograficamente não observaremos imagem radiográfica, pois é uma lesão de tecido mole. Quando
10
muito poderemos evidenciar uma discreta erosão do tecido ósseo adjacente devido a uma compressão deste
tecido sobre o tecido ósseo.
O tratamento será cirúrgico.

2. CISTO PALATINO MEDIANO OU CISTO PALATINO POSTERIOR


São originários de restos epiteliais situados na linha de fusão dos processo palatinos (direita e esquer-
da) do maxilar superior, quando da soldadura dos mesmos ainda na vida intra uterina. Como o próprio nome
indica e pela sua localização, os cistos mediano palatino ocorrem na linha média da maxila.
Suas características radiográficas continuam sendo aquela de outros cistos, pois o mecanismo de
crescimento é o mesmo, portanto as características que condicionam o aparecimento da imagem radiográ-
fica são idênticas.
É importante salientar a definitiva ausência de relação etiológica deste com as estruturas dentais pre-
sentes na região.
A par da imagem radiográfica que lhe é peculiar, juntamente com sua localização característica, o cisto
mediano é definitivamente independente dos incisivos e caninos superiores, embora radiograficamente
possam parecer íntimos.
Alguns autores acreditam que este cisto não seja uma entidade independente mas sim um cisto naso-
palatino com localização mais posterior. O tratamento é cirúrgico, com curetagem, sendo que em vários
casos de grandes proporções, a injeção de contraste com remoção do líquido cístico, favorece a delimitação
radiográfica da lesão e visualização de suas relações com outras estruturas.

3. CISTO GLÓBULO MAXILAR


Este é um cisto muito controverso e só será aqui exposto por motivo didático. Atualmente este cisto
está sendo considerado pela OMS mais provavelmente um cisto primordial decorrente de um elemento supra
numerário.
Até bem pouco tempo atrás alguns autores defendiam a hipótese deste cisto ser originário de restos
epiteliais aprisionados na linha de fusão do processo globular nasal médio e do osso maxilar; contudo outros
autores afirmam que anatomicamente estes processos não se fusionam, apenas nivelam-se e portanto não
há linha de fusão, conseqüentemente não há possibilidade de aprisionamento de células nestas áreas.
Estudos embriológicos mais recentes mostraram que os dois processos defendidos (fusão e nivelamento)
ocorrem ao mesmo tempo e que os restos epiteliais poderiam ser aprisionados facilmente no fundo dos
sulcos durante a obliteração dos mesmos pelo processo de nivelamento.
Para complicar ainda mais a situação de muitos cistos radiculares localizados entre o incisivo lateral e o
canino, tem sido diagnosticado erroneamente como cisto glóbulo maxilar. Assim sendo, é importante verifi-
car a vitalidade pulpar dos dentes adjacentes, antes de se fazer o diagnóstico de cisto glóbulo maxilar.
Eles representam menos de 3% de todos os cistos que ocorrem nos maxilares e, geralmente, se
tornam clinicamente aparentes antes dos 30 anos de idade. Não há predileção por sexo e em raras ocasiões
apresentam-se bilaterais. Normalmente são assintomáticos e descobertos em exame radiográfico de rotina
(ACHADO RADIOGRÁFICO). A medida que amadurece (cresce) observaremos uma expansão das corticais ósseas
(principalmente da tábua vestibular), fazendo com que o paciente venha se queixar de tumefação ou dor,
especialmente se ele estiver infectado (secundariamente). Evidenciaremos ainda clinicamente (e radiografi-
camente) um desvio das coroas dos caninos e incisivos laterais (convergência), devido a divergência
radicular promovida pela lesão cística. A mucosa sobre a tumefação vestibular tem aspecto normal e a
palpação da superfície produzirá uma crepitação, se a cortical ainda estiver intacta, ou uma flutuação, caso a
cortical esteja rompida. A aspiração, freqüentemente, fornecerá o líquido típico de cor âmbar. O quadro mi-
11
croscópico é semelhante ao dos demais cistos.
O aspecto radiográfico clássico deste cisto é o de uma área de rarefação óssea bem definida, com
forma de “PÊRA INVERTIDA” ou de “GOTA INVERTIDA”, entre as raízes dos dentes canino e incisivo lateral
superiores, contudo poderemos ainda observar que eles podem também assumir uma forma circular ou oval.
Além disto, o exame mais cuidadoso da radiografia mostrará a lâmina dura ao redor dos dentes íntegra.
O diagnóstico diferencial deverá ser realizado com as seguintes patologias: cisto radicular, granu-
loma central de células gigantes, tumor odontogênico adenomatóide, defeito ósseo cirúrgico, va-
riações anatômicas (fossa canina ou fosseta mirtiforme).
Caso o diagnóstico inicial seja realmente de cisto, o clínico deverá determinar se este é realmente um
glóbulo maxilar ou se é um periodontal lateral ou radicular ou primordial.
O tratamento será cirúrgico, com enucleação total do cisto e sempre que possível com preservação da
vitalidade dos dentes adjacentes.

4. CISTO NASOLABIAL OU NASOALVEOLAR OU CISTO DE KLESTADT


Ele se origina de restos epiteliais que ficaram aprisionados na linha de sutura do processo globular com
o nasal lateral ou do ducto nasolacrimal; os cistos nasolabiais desenvolvem-se principalmente em tecido
mole (lábio superior) e como conseqüência não mostram imagem de destruição óssea.
É o menos comum dentre os cistos fissurais, ocorrendo com maior freqüência no sexo feminino (3:1) e
cerca de 10% dos casos são bilaterais. Ocorrem em média entre a 4ª e 5ª década. Apresenta-se clinica-
mente como um aumento de volume na porção superior do sulco labial, próximo a base da narina e, na sua
evolução, pode produzir a elevação da asa do nariz, deformação do lábio superior, fundo do sulco gengivola-
bial e, quando de dimensões consideráveis, obstrução da narina. Por situar-se na superfície do tecido ósseo,
é considerado um cisto de tecido mole, que raramente pode envolver o tecido ósseo e que, quando isto ocor-
rer, deve-se à compressão óssea, a qual determina uma erosão superficial. Pode se notar radiograficamente,
no filme oclusal, uma assimetria da imagem do limite do assoalho da fossa nasal.
A injeção de contraste radiográfico seguida de radiografias de perfil da face e oclusal, são de extrema
utilidade para mostrar os limites da lesão e favorecer o diagnóstico.
O tratamento consiste na enucleação cirúrgica.

5. CISTO MANDIBULAR MEDIANO


O cisto mandibular mediano ocorre na região da sínfise mandibular. É Incomum e a sua origem é
muito discutida. Alguns autores afirmam que é um cisto fissural verdadeiro, originando-se de epitélios aprisi-
onados na fusão e/ou nivelamento dos processos mandibulares pares (direito e esquerdo), durante a quarta
semana de vida intra uterina. Outros sugerem que representam provavelmente um cisto primordial que se
formou apartir do germe de um elemento supranumerário. Outros, ainda, defendem a idéia de que o mesmo
seja, na verdade, um cisto periodontal lateral que se desenvolveu na mesial dos incisivos centrais.
São lesões assintomáticas, sendo normalmente encontradas durante o exame radiográfico de rotina
(ACHADO RADIOGRÁFICO). Raramente produzem expansão da cortical óssea. Os dentes adjacentes à lesão en-
contram-se vitais.
Radiograficamente aparece como uma área radiolúcida, normalmente unilocular e algumas vezes mul-
tilocular (RARO). Localiza-se na região de sínfise mandibular (LINHA MÉDIA), abaixo dos ápices dos incisivos in-
feriores, porém em posição mais inferior que os cistos radiculares desta região. A lâmina dura dos elementos
adjacentes encontra-se íntegra.
O tratamento é cirúrgico, com manutenção da vitalidade dos dentes adjacentes.
12
O diagnóstico diferencial deverá ser realizado com as seguintes patologias: cisto radicular apical,
cisto primordial, cisto residual, cisto hemorrágico.

II. OUTROS CISTOS

1. CISTO ÓSSEO LATENTE, CISTO DE STAFNE, CISTO ÓSSEO ESTÁTICO, CISTO ÓSSEO MANDÍBULO
–LINGUAL, CAVIDADE ÓSSEA IDIOPÁTICA, DEFEITO ÓSSEO DE DESENVOLVIMENTO DA MANDÍ-
BULA

Atualmente a nomenclatura mais aceita e utilizada pela OMS é o de Defeito ósseo de desenvolvimento
da mandíbula (DODM).
O DODM caracteriza-se por ser uma depressão na superfície lingual da mandíbula, na área de terceiro
molar inferior ou/e de ângulo mandibular. Mas poderemos encontrar estes defeitos em outras áreas da
mandíbula, áreas estas adjacentes às glds. parótida, sublingual e submandíbular.
Como o lóbulo da glândula submandibular tem sido encontrado nesta depressão em vários casos,
acredita-se que o defeito é geralmente causado pelo desenvolvimento da mandíbula a volta (ao redor) do
lóbulo da gld. durante a vida intra uterina.
É uma condição assintomática, benigna – POIS NADA MAIS É DO QUE UMA VARIAÇÃO ANATOMICA -, encon-
trada radiograficamente em exames de rotina (ACHADO RADIOGÁFICO), sendo que aparece entre os 11 e 12 anos
de idade e tornando-se mais acentuada nos 05 anos seguintes. Clinicamente não há sinais clínicos.
Radiograficamente aparece como um cavidade radiolúcida circunscrita e envolta por um halo radiopa-
co. Esta área radiolúcida pode variar no tamanho, podendo medir entre 1 a 2 cm de diâmetro. Pode assumir
diversas formas, como: oval, circunferêncial, elíptica, semicircular ou até mesmo, caso o defeito seja na bor-
da mandibular, como uma solução de continuidade da base da mandíbula.
Encontra-se localizado especificamente entre o canal mandibular e a base da mandíbula.
Recebe o nome de “latente” ou “estático” porque, e.g., seu tamanho não tende a aumentar com o pas-
sar dos anos. Contudo há relatos de que com o avanço da idade, em algumas pessoas, o
tamanho desta cavidade pode vir a aumentar.
O diagnóstico diferencial deverá ser realizado com as seguintes patologias: cisto
ósseo simples, cisto residual, cisto primordial, ameloblastoma unicistco.
Como é uma variação anatômica, não requer tratamento.

2. CISTO ÓSSEO SIMPLES, CISTO ÓSSEO TRAUMÁTICO, CISTO ÓSSEO HEMORRÁGICO, CISTO DE
EXTRAVASAMENTO, CISTO ÓSSEO SOLITÁRIO, CISTO DE SANGUE
Este é um cisto que não é exclusivo dos maxilares, podendo ocorrer em qualquer osso do corpo. Ele é
classificado como PSEUDOCISTO porque não possui um revestimento epitelial como os demais cistos.
É uma lesão solitária osteolítica, rara e que ocorre mais freqüentemente durante as primeira e segun-
da décadas de vida. Sua maior ocorrência é em homens ( 60%). Sua predileção é pela mandíbula, devido a
este osso ser mais compacto e as regiões mais afetadas são: região de molares, pré molares, ângulo e
região inferior do ramo, região de incisivos.
A etiologia ainda é desconhecida, porém acredita-se que decorra de um trauma seguido de hemorragia
intra medular. Ocorreria, então, uma falha na organização do coágulo, levando à sua degeneração e necrose
do osso esponjoso, edema, mais reabsorção óssea, até o limite da cortical óssea, quando o processo estacio-
naria; logo, raramente há expansão óssea. A presença da medula hematopoiética parece ser essencial para
que ocorra o desenvolvimento da lesão.
13
Radiograficamente evidenciaremos uma área de rarefação óssea bem definida, localizada acima do
canal mandibular, de tamanho variável e limites esclerosados (halo radiopaco). Pode assumir forma oval ou
redonda e, em contraste com os demais cistos, sua superfície superior pode apresentar-se ondulada, decor-
rente da modelagem à volta das raízes dos elementos dentários adjacentes à lesão. Esta imagem é então
descrita como lobulada e seu padrão radiográfico é conhecido como “ DEDOS EM LUVA”. Raramente promove o
deslocamento de dentes. Os dentes envolvidos na área de rarefação óssea, encontram-se vitais e, conse-
qüentemente, evidenciaremos a lâmina dura ao redor das raízes destes elementos.
Como raramente é encontrada em pessoas idosas, isto sugere que a lesão é autolimitante e passível
de remissão espontânea.
O diagnóstico diferencial deverá ser realizado com as seguintes patologias: cisto residual, cisto
primordial, queratocisto, ameloblastoma, cisto mandibular mediano, cisto radicular apical.

3. CISTOS MUCOSOS OU FENÔMENO DE RETENÇÃO DE MUCO OU MUCOCELE OU CISTOS DE RETEN-


ÇÃO MUCOSA

Os cistos mucosos ocorrem sempre que houver a obstrução de um ducto excretor e, portanto, o
conseqüente acúmulo de muco em seu interior. São cistos considerados de tecido mole e, normalmente, não
apresentam uma imagem radiográfica.
Dentre os cistos de retenção nós temos:
INTRA ORAIS: Mucocele e a Rânula
OUTROS: Mucocele do seio maxilar ou fenômeno de retenção de muco

RÂNULA E MUCOCELE
Ambas ocorrem quando da obstrução de ductos salivares. Esta obstrução pode ser decorrente de um
sialolito, de uma massa tumoral que possa estar se desenvolvendo dentro ou fora do ducto, por trauma.
Como estas lesões se desenvolvem puramente por retenção de muco, promovendo clinicamente um
aumento da superfície da mucosa e assim manifestando-se com aparência cística, elas são consideradas
como PSEUDOCISTOS (falsos cistos).
As MUCOCELES são muito comuns no lábio inferior (face vestibular) e são decorrentes da obstrução das
glds. salivares menores – localizadas no lábio inferior -, e clinicamente apresenta-se como uma massa de
coloração azulada – QUANDO O DUCTO OBSTRUIDO É SUPERFICIAL – ou com coloração normal (tom rosado da
mucosa)– QUANDO A OBSTRUÇÃO OCORRE MAIS PROFUNDAMENTE - . Caso o agente etiológico seja do tipo crônico a
mucosa que o recobre terá uma coloração um pouco avermelhada, devido ao processo inflamatório local.
Durante a palpação evidenciaremos uma tumefação mole, flutuante, azulada, nodular ou em forma de semi
circulo, não pode ser drenada por simples pressão digital. Quando aspirado o conteúdo cístico, eviden-
ciaremos um líquido viscoso e de coloração clara. Isto é um auxílio de diagnóstico para a exclusão de lesões
vasculares. O paciente pode relatar que a lesão possui estória de ruptura, dreno e recorrência periódica.
Radiograficamente não evidenciaremos nenhuma imagem, pois é uma lesão localizada em tecido mole.
O tratamento consiste em incisionar a lesão, curetar seu conteúdo e examinar (ou mandar para aná-
lise) seu conteúdo para a confirmação de conteúdo seroso ou mucoso.
A RÂNULA também não deixa de ser uma mucocele, só que ela ocorrerá no assoalho bucal e assumirá
proporções maiores.
Sua etiologia encontra-se na obstrução do ducto da gld. sublingual. O termo RÂNULA provém da palavra
latina rana, que significa “rã”, isto porque, quando muito grande, a lesão se assemelha ao abdome (“papo”)
de tal anfíbio.
14
As características clínicas deste cisto são: flutuação de coloração azulada – QUANDO O DUCTO OBSTRUIDO É

SUPERFICIAL – ou com coloração rosada - QUANDO A OBSTRUÇÃO OCORRE MAIS PROFUNDAMENTE -, de consistência
moles, que não podem ser esvaziadas por simples compressão digital e não possuem pulsação. Ocorre
unilateralmente, de tamanho variável e que sofre variações de tamanho durante o dia – DEVIDO A VARIAÇÃO NA

ESTIMULAÇÃO DESTA GLD. DURANTE O DIA -. Durante a aspiração obteremos material viscoso (mucoso), de cor
clara, característico de um fenômeno de retenção de muco.
Radiograficamente não obteremos imagem, pois é uma lesão de tecido mole.
O seu tratamento consiste inicialmente no procedimento de marsupialização. Caso haja a recorrência,
deveremos optar pela remoção de partes da glândula responsável ou por toda ela.
O diagnóstico diferencial tanto da mucocele como da rânula deverá ser realizado entre as seguintes
patologias: lesões vasculares, cistos superficiais não queratóticos, tumor mucoepidermóide – fase
inicial -, adenocarcinomas mucinosos.
CISTO MUCOSO DO SEIO MAXILAR OU FENÔMENO DE RETENÇÃO DE MUCO DO SEIO MAXILAR
A mucosa do seio maxilar é constituída de epitélio do tipo respiratório, ou seja, pseudo estratificado
cilíndrico ciliado. Este epitélio possui células do tipo secretor, produtoras de muco, que tem a função de
manter úmida a superfície deste tipo de epitélio. Eventualmente estas células tem seu canal secretor
obstruído e continuando a produzir o muco, acumulando-o e formando o que se convencionou chamar de
fenômeno de retenção de muco.
Existem dois tipos desta mucocele:
A) TIPO SECRETÓRIO: Originado pela obstrução do ducto glandular de uma glândula menor da mucosa
sinusal, ocorrendo acúmulo de secreção.
B) TIPO NÃO SECRETÓRIO: Resultante do edemaciamento da membrana sinusal devido a uma infecção
ou alergia.
Estes podem ser visualizados nas radiografias periapicais das regiões de pré molares e molares
superiores e radiografias panorâmicas, sob a forma de áreas radiopacas homogêneas, hemiesféricas ou em
formato de cúpula ou abóbada, podendo ter dimensões variáveis, ocupando todo o seio maxilar ou surgindo
do assoalho do mesmo.
Clinicamente o paciente não relata sintomatologia na área do seio maxilar, o que não desperta a
atenção do profissional para esta área.
A maioria destas lesões desaparecem espontaneamente, dentro de um curto período de tempo, não
havendo necessidade de tratamento, a não ser que haja alguma queixa por parte do paciente em relação a
esta área ou quando observamos o completo preenchimento da cavidade sinusal. As manifestações clínicas
que poderemos obter são: dor surda e fraca localizada na região do seio, sensação de dormência na
bochecha, obstrução nasal, corrimento pós nasal e uma descarga abundante de fluido amarelo pelas narinas.
Alguns cistos maiores, podem necessitar de uma remoção por acesso tipo Caldwell-Luc.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes patologias: cistos radiculares, cistos den-
tígeros projetados sobre o seio maxilar, lesões fibroósseas.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:
WOOD, NORMAN K.; GOAZ, PAUL W. Differential Diagnosis of Oral Lesions. 4th Ed., St Louis, Missouri:
Ed. Mosby – Year Book, Inc., 1991, p. 751.
SHAFER, W.G.S.; HINE, M.K.; LEVY, B.M. Tratado de patologia bucal. 4ª ed., Ed. Interamericana, 1985.
NEVILLE, B. W. Patologia Oral e Maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
SHEAR, M. Cistos da Região bucomaxilofacial – Diagnóstico e Tratamento. 2ª ed., São Paulo:
Livraria Santos Editora, 1989, p. 275.