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Introdução
Pode se definir cisto como sendo uma cavidade patológica que ocorre no interior dos tecidos, a qual é
revestida por um epitélio de tecido(e.g. pavimentoso estratificado) e envolvida por uma cápsula de tecido
conjuntivo denso, contendo em seu interior, geralmente, material fluido ou semi fluido.
Os cistos podem se localizar intra ósseo ou em tecido mole. Esta localização é que irá determinar a
imagem radiográfica, ou seja, dependendo da densidade do meio em que ele irá crescer poderá assumir uma
imagem radiolúcida ou radiopaca, respectivamente.
Para que uma lesão seja considerada de caráter cístico, é necessário a presença de um TECIDO
EPITELIAL, sendo que o epitélio encontrado é de origem odontogênica (epitélio que irá formar os dentes) ou
ectodermal, ou seja, do tecido que reveste os processos embrionários que irão formar a face e a boca
(maxila e mandíbula).
A simples presença de restos epiteliais é insuficiente para explicar a formação de um cisto. É necessá-
rio a ação de um agente, P. ex. inflamatório, capaz de estimular e determinar a proliferação destes remanes-
centes. Isto é freqüente no complexo maxilo-facial, o qual está sujeito a infecções e traumas, capazes de
induzir processos inflamatórios.
A patogênese dos cistos ainda é uma incógnita. Há várias hipóteses para explicar o desenvolvimento
de uma lesão cística, a mais aceita diz que “ao ocorrer a estimulação dos restos epiteliais, estes proliferariam
até que a nutrição das células mais centrais encontraria-se comprometida e iniciaria-se assim um processo
de degeneração e necrose desta porção central. Após a lise celular, seu conteúdo liberado daria origem ao
conteúdo líquido ou semi sólido em uma cavidade revestida por epitélio”.
O crescimento contínuo posterior do cisto é independente da etiologia inicial e se dá devido a diferença
de pressão osmótica existente entre a cavidade patológica e o líquido intersticial.
O tecido ósseo que circunda o cisto mostra, na maioria das vezes, sinais de reabsorção e aposição
óssea, dependendo da velocidade de crescimento e expansão do cisto. O crescimento lento determina o
aparecimento de uma linha de esclerose óssea reacional na periferia da lesão, a qual radiograficamente é
evidenciada como uma linha radiopaca ao redor da cavidade cística ( HALO ESCLERÓTICO). Este achado não
quer dizer que toda lesão radiolúcida que apresente uma halo radiopaco delimitando-a seja necessariamente
um cisto.
A cavidade cística é preenchida por um conteúdo altamente protéico, representado por células
epiteliais descamadas, células inflamatórias, hemáceas e cristais de colesterol. Este meio propicia o
crescimento de colônias bacterianas quando da infecção de um cisto. Quando isto ocorre, parte da lesão ou
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toda ela, radiograficamente, perde o contorno bem delimitado que caracteriza uma lesão de crescimento
lento.
Cápsula
Células epiteliais descamadas
Conteúdo fluido ou semi fluido
Tecido epitelial pavimentoso estratificado
Classificação
Os cistos são classificados em:
1. Cistos odontogênicos
2. Cistos não odontogênicos
Os cistos odontogênicos são aqueles cujo revestimento epitelial é resultante da proliferação de
remanescentes epiteliais associados à formação dos dentes. O epitelio compreende a lâmina dentária, o
órgão do esmalte e a bainha de Hertwig.
Os cistos considerados odontogênicos são:
1. Cisto da lâmina dentária
2. Cisto primordial
3. Cisto dentígero
4. Cisto de erupção
5. Cisto periodontal apical
6. Cisto periodontal lateral
7. Cisto gengival
8. Cisto odontogênico calcificante (ou de Gorlin)
9. Queratocisto
2. CISTO PRIMORDIAL
O cisto primordial tem sua etiologia na degeneração do retículo estrelado do órgão do esmalte, antes
que se inicie a formação do esmalte.
O cisto primordial resulta, portanto, da falta de desenvolvimento ,e.g., de um elemento dentário. Há
autores que admitem a possibilidade deles serem um tipo de queratocisto originário da lâmina dentária.
O cisto primordial não apresenta predileção por sexo, e ocorre mais freqüentemente entre 10 a 30
anos. A região de predileção é a de molares inferiores, particularmente os terceiros molares e região
retromolar e de ângulo e ramo. Raramente causam abaulamento das corticais – crescimento infiltrativo no
osso esponjoso -. Radiograficamente pode se apresentar como pequenas áreas de rarefação óssea de forma
esférica ou ovóide, bem delimitadas e circundadas por um halo de esclerose óssea. É de crescimento lento.
Main (1970) descreve as diversas posições do cisto primordial, são elas:
1.Circundante: Quando o cisto abraça o dente não irrompido, envolvendo-o na sua porção coronal;
2.De Substituição: Aquele cisto cuja formação se dá no lugar de um dente normal;
3.Externa ou Não Essencial: Aqueles cistos localizados á distância dos dentes, principalmente
encontrados na região de ramo da mandíbula;
4.Colateral: Para a variante em que os cistos primordiais se localizam na porção lateral das raízes
dentárias, especialmente na região de pré molares inferiores.
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O tratamento do cisto primordial é o mesmo dos outros cistos odontogênicos intra ósseos. Pelo fato de
uma porcentagem significativa de cistos primordiais revelarem-se microscopicamente como queratocistos
odontogênicos, que tem elevado índice de recidiva, e radiograficamente se assemelhar ao mesmo e a outras
entidades como o ameloblastoma, necessitam de uma curetagem mais vigorosa e vigilância pós operatória
mais atenta do que de outros cistos. O exame histopatológico é essencial para esta diferenciação.
Diagnóstico diferencial: queratocisto, cisto dentígero, ameloblastoma.
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3. CISTO DENTÍGERO
O cisto dentígero é o mais comum dentre os cistos odontogênicos, após o cisto radicular, e se origina,
provavelmente, por alterações no epitélio reduzido do esmalte, após a calcificação da coroa de um dente
(inclusive de um supranumerário que não erupciona ou de odontomas). Este cisto estará sempre associado à
coroa ou parte dela de um elemento não irrompido. Sua formação se deve ao acúmulo de líquido entre as
camadas dos epitélios externo e interno do órgão do esmalte, ou entre o epitélio e a superfície do esmalte.
Considerando-se que todo dente durante sua erupção mostrará radiograficamente uma área radiolúcida em
volta de sua coroa (espaço folicular ou saco dental), é preciso que se estabeleça um parâmetro para quando
é considerada uma lesão cística. Admite-se que quando o espaço entre a linha radiopaca e a coroa do dente
for de 4 mm para cima, estaremos diante de um cisto em 75 % dos casos, mas mesmos assim é preciso ter
em mente que isto é EMPÍRICO.
Os dentes mais afetados são os terceiros molares inferiores, caninos superiores, pré molares inferio-
res, terceiros molares superiores. Sua maior incidência é entre a segunda e terceira década de vida. Não há
predileção por sexo.
No caso de serem encontrados múltiplos cistos dentígeros, devemos suspeitar da síndrome do nevo
basocelular múltiplo ou da disostose cleidocraniana. Nesta última poderemos encontrar múltiplos dentes
supranumerários inclusos.
Este cisto durante sua evolução pode promover assimetria facial (abaulamento de corticais), desloca-
mento dos dentes vizinhos, bem como daquele que lhe deu origem. Normalmente são assintomáticos, a não
ser que sejam infectados. Quando muito grande, pode promover a destruição das corticais e ser facilmente
percebido a palpação, percebendo-se uma flutuação em tecido mole e, as vezes, o que se conhece por crepi-
tação óssea.
Radiograficamente se apresenta como áreas radiolúcidas uniloculares, envolvendo a coroa de um
dente não irrompido, com margens bem definidas (a menos que se tornem infectados). Pode ocorrer o apa-
recimento de trabéculas ósseas, dando a falsa imagem de um padrão multilocular.
Podemos observar 03 padrões radiográficos do cisto dentígero, são eles:
1. Tipo Central: A coroa do dente é envolvida simetricamente;
2. Tipo Lateral: É resultante de uma dilatação do folículo pericoronal em uma das faces da coroa;
3. Circunferêncial: Onde todo o dente encontra-se envolvido pelo cisto.
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Os cistos dentígeros parecem ter uma maior tendência do que os demais cistos para a produção de
reabsorção radicular nos dentes adjacentes.
O tratamento é eminentemente cirúrgico. Podendo ser realizada a enucleação total da lesão ou
primeiro a marsupialização para posterior enucleação. Há risco de recidiva, portanto o paciente deverá ser
acompanhado através de exames clínico e radiográfico periódicos.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com o cisto primordial (variante circundante) e com o amelo-
blastoma do tipo unicístico. Este estabelecimento do diagnóstico diferencial é muito importante, pois cerca de
20 % a 30 % dos cistos dentígeros, sofrem uma degeneração ameloblástica de sua parede posterior
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4. CISTO DE ERUPÇÃO
Este cisto é uma variante particular do cisto dentígero, comumente associado com dentes decíduos ou
permanentes em processo de erupção. Resulta da dilatação do espaço folicular, que normalmente envol-
ve a coroa do elemento em erupção, pelo preenchimento deste com fluido ou sangue.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: A mucosa encontra-se edemaciada e com coloração púrpura ou azul escura,
daí uma sinonímia de HEMATOMA DE ERUPÇÃO. O aumento de volume gengival pode se tornar dolorido ou
traumatizado. O tratamento consiste basicamente na ulotomia ou ulectomia (corte superficial da mucosa
edemaciada para a liberação do conteúdo fluido) ou, caso contrário, observa-se e acompanha-se a erupção
do elemento dentário, o qual romperá este tecido, desaparecendo por si própria.
Usualmente não afeta o tecido ósseo circunvizinho, portanto não possui imagem radiográfica. Contudo,
caso ocorra uma aumento considerável, pode haver a compressão do tecido ósseo adjacente, ocorrendo uma
deformidade na superfície externa da cortical óssea, dando o aspecto de pires.
A patogenia do cisto de erupção é semelhante ao do cisto dentígero, a diferença é que no cisto de
erupção o dente envolvido acaba ficando impedido de irromper em tecido mole da gengiva, enquanto que no
cisto dentígero o elemento fica impedido em tecido ósseo.
A presença de tecido conjuntivo denso contribui para impedir a erupção dentária nos tecidos moles.
8 CISTO GENGIVAL
São lesões que se desenvolvem na gengiva livre, na inserida ou na papila interdentária. Sua possível
origem encontra-se nos estímulos traumáticos e proliferação dos restos epiteliais da lâmina dentária (restos
de Serres).
Ocorre com muito mais freqüência na mandíbula do que na maxila, e particularmente na região de
caninos e pré molares inferiores. Quanto a idade, é mais freqüente encontrarmos a partir da quarta década
de vida.
São lesões de crescimento lento, assintomáticas, que produzem uma pequena elevação (tumefação)
bem circunscrita, de superfície lisa, sendo que a mucosa pode apresentar uma coloração normal ou azulada,
dependendo da profundidade em que esta lesão esteja evoluindo. São lesões que a palpação revelam-se
moles e flutuantes e os dentes apresentam-se vitais (sem comprometimento pulpar).
Radiograficamente normalmente não evidenciamos alterações, pois é uma lesão de tecido mole. Con-
tudo se esta lesão assumir grandes proporções e chegar a comprimir a superfície óssea adjacente, podere-
mos evidenciar uma leve sombra na cortical óssea externa, indicando uma erosão óssea superficial.
O tratamento do cisto gengival consiste na remoção cirúrgica local e seu prognóstico é excelente, pois
não apresentam casos de recidiva.
Recentemente tem se sugerido que o cisto gengival e o cisto periodontal lateral representam a mesma
entidade patológica, sendo de localizações diferentes (uma extra e a outra intra óssea, respectivamente).
I. CISTOS FISSURAIS
1. CISTOS NASOPALATINOS
Se originam de ilhas de epitélio que permaneceram presos depois da desintegração do canal nasopa-
latino, uma estrutura fetal primitiva existente na área do canal incisal. Esta estrutura bilateral é revestida por
epitélio e dirige-se para cima, através do canal incisal formando o ÓRGÃO DE JACOBSON, localizado de cada lado
do septo nasal. Na vida fetal mais tardia, estas estruturas laterais desintegram-se, mas permanecem ilhas de
epitélio aprisionadas que, as vezes, são estimuladas e formam cistos que quando em tecido duro darão
origem aos cistos do canal incisal e quando em tecido mole os cistos da papila palatina.
1. CISTO ÓSSEO LATENTE, CISTO DE STAFNE, CISTO ÓSSEO ESTÁTICO, CISTO ÓSSEO MANDÍBULO
–LINGUAL, CAVIDADE ÓSSEA IDIOPÁTICA, DEFEITO ÓSSEO DE DESENVOLVIMENTO DA MANDÍ-
BULA
Atualmente a nomenclatura mais aceita e utilizada pela OMS é o de Defeito ósseo de desenvolvimento
da mandíbula (DODM).
O DODM caracteriza-se por ser uma depressão na superfície lingual da mandíbula, na área de terceiro
molar inferior ou/e de ângulo mandibular. Mas poderemos encontrar estes defeitos em outras áreas da
mandíbula, áreas estas adjacentes às glds. parótida, sublingual e submandíbular.
Como o lóbulo da glândula submandibular tem sido encontrado nesta depressão em vários casos,
acredita-se que o defeito é geralmente causado pelo desenvolvimento da mandíbula a volta (ao redor) do
lóbulo da gld. durante a vida intra uterina.
É uma condição assintomática, benigna – POIS NADA MAIS É DO QUE UMA VARIAÇÃO ANATOMICA -, encon-
trada radiograficamente em exames de rotina (ACHADO RADIOGÁFICO), sendo que aparece entre os 11 e 12 anos
de idade e tornando-se mais acentuada nos 05 anos seguintes. Clinicamente não há sinais clínicos.
Radiograficamente aparece como um cavidade radiolúcida circunscrita e envolta por um halo radiopa-
co. Esta área radiolúcida pode variar no tamanho, podendo medir entre 1 a 2 cm de diâmetro. Pode assumir
diversas formas, como: oval, circunferêncial, elíptica, semicircular ou até mesmo, caso o defeito seja na bor-
da mandibular, como uma solução de continuidade da base da mandíbula.
Encontra-se localizado especificamente entre o canal mandibular e a base da mandíbula.
Recebe o nome de “latente” ou “estático” porque, e.g., seu tamanho não tende a aumentar com o pas-
sar dos anos. Contudo há relatos de que com o avanço da idade, em algumas pessoas, o
tamanho desta cavidade pode vir a aumentar.
O diagnóstico diferencial deverá ser realizado com as seguintes patologias: cisto
ósseo simples, cisto residual, cisto primordial, ameloblastoma unicistco.
Como é uma variação anatômica, não requer tratamento.
2. CISTO ÓSSEO SIMPLES, CISTO ÓSSEO TRAUMÁTICO, CISTO ÓSSEO HEMORRÁGICO, CISTO DE
EXTRAVASAMENTO, CISTO ÓSSEO SOLITÁRIO, CISTO DE SANGUE
Este é um cisto que não é exclusivo dos maxilares, podendo ocorrer em qualquer osso do corpo. Ele é
classificado como PSEUDOCISTO porque não possui um revestimento epitelial como os demais cistos.
É uma lesão solitária osteolítica, rara e que ocorre mais freqüentemente durante as primeira e segun-
da décadas de vida. Sua maior ocorrência é em homens ( 60%). Sua predileção é pela mandíbula, devido a
este osso ser mais compacto e as regiões mais afetadas são: região de molares, pré molares, ângulo e
região inferior do ramo, região de incisivos.
A etiologia ainda é desconhecida, porém acredita-se que decorra de um trauma seguido de hemorragia
intra medular. Ocorreria, então, uma falha na organização do coágulo, levando à sua degeneração e necrose
do osso esponjoso, edema, mais reabsorção óssea, até o limite da cortical óssea, quando o processo estacio-
naria; logo, raramente há expansão óssea. A presença da medula hematopoiética parece ser essencial para
que ocorra o desenvolvimento da lesão.
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Radiograficamente evidenciaremos uma área de rarefação óssea bem definida, localizada acima do
canal mandibular, de tamanho variável e limites esclerosados (halo radiopaco). Pode assumir forma oval ou
redonda e, em contraste com os demais cistos, sua superfície superior pode apresentar-se ondulada, decor-
rente da modelagem à volta das raízes dos elementos dentários adjacentes à lesão. Esta imagem é então
descrita como lobulada e seu padrão radiográfico é conhecido como “ DEDOS EM LUVA”. Raramente promove o
deslocamento de dentes. Os dentes envolvidos na área de rarefação óssea, encontram-se vitais e, conse-
qüentemente, evidenciaremos a lâmina dura ao redor das raízes destes elementos.
Como raramente é encontrada em pessoas idosas, isto sugere que a lesão é autolimitante e passível
de remissão espontânea.
O diagnóstico diferencial deverá ser realizado com as seguintes patologias: cisto residual, cisto
primordial, queratocisto, ameloblastoma, cisto mandibular mediano, cisto radicular apical.
Os cistos mucosos ocorrem sempre que houver a obstrução de um ducto excretor e, portanto, o
conseqüente acúmulo de muco em seu interior. São cistos considerados de tecido mole e, normalmente, não
apresentam uma imagem radiográfica.
Dentre os cistos de retenção nós temos:
INTRA ORAIS: Mucocele e a Rânula
OUTROS: Mucocele do seio maxilar ou fenômeno de retenção de muco
RÂNULA E MUCOCELE
Ambas ocorrem quando da obstrução de ductos salivares. Esta obstrução pode ser decorrente de um
sialolito, de uma massa tumoral que possa estar se desenvolvendo dentro ou fora do ducto, por trauma.
Como estas lesões se desenvolvem puramente por retenção de muco, promovendo clinicamente um
aumento da superfície da mucosa e assim manifestando-se com aparência cística, elas são consideradas
como PSEUDOCISTOS (falsos cistos).
As MUCOCELES são muito comuns no lábio inferior (face vestibular) e são decorrentes da obstrução das
glds. salivares menores – localizadas no lábio inferior -, e clinicamente apresenta-se como uma massa de
coloração azulada – QUANDO O DUCTO OBSTRUIDO É SUPERFICIAL – ou com coloração normal (tom rosado da
mucosa)– QUANDO A OBSTRUÇÃO OCORRE MAIS PROFUNDAMENTE - . Caso o agente etiológico seja do tipo crônico a
mucosa que o recobre terá uma coloração um pouco avermelhada, devido ao processo inflamatório local.
Durante a palpação evidenciaremos uma tumefação mole, flutuante, azulada, nodular ou em forma de semi
circulo, não pode ser drenada por simples pressão digital. Quando aspirado o conteúdo cístico, eviden-
ciaremos um líquido viscoso e de coloração clara. Isto é um auxílio de diagnóstico para a exclusão de lesões
vasculares. O paciente pode relatar que a lesão possui estória de ruptura, dreno e recorrência periódica.
Radiograficamente não evidenciaremos nenhuma imagem, pois é uma lesão localizada em tecido mole.
O tratamento consiste em incisionar a lesão, curetar seu conteúdo e examinar (ou mandar para aná-
lise) seu conteúdo para a confirmação de conteúdo seroso ou mucoso.
A RÂNULA também não deixa de ser uma mucocele, só que ela ocorrerá no assoalho bucal e assumirá
proporções maiores.
Sua etiologia encontra-se na obstrução do ducto da gld. sublingual. O termo RÂNULA provém da palavra
latina rana, que significa “rã”, isto porque, quando muito grande, a lesão se assemelha ao abdome (“papo”)
de tal anfíbio.
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As características clínicas deste cisto são: flutuação de coloração azulada – QUANDO O DUCTO OBSTRUIDO É
SUPERFICIAL – ou com coloração rosada - QUANDO A OBSTRUÇÃO OCORRE MAIS PROFUNDAMENTE -, de consistência
moles, que não podem ser esvaziadas por simples compressão digital e não possuem pulsação. Ocorre
unilateralmente, de tamanho variável e que sofre variações de tamanho durante o dia – DEVIDO A VARIAÇÃO NA
ESTIMULAÇÃO DESTA GLD. DURANTE O DIA -. Durante a aspiração obteremos material viscoso (mucoso), de cor
clara, característico de um fenômeno de retenção de muco.
Radiograficamente não obteremos imagem, pois é uma lesão de tecido mole.
O seu tratamento consiste inicialmente no procedimento de marsupialização. Caso haja a recorrência,
deveremos optar pela remoção de partes da glândula responsável ou por toda ela.
O diagnóstico diferencial tanto da mucocele como da rânula deverá ser realizado entre as seguintes
patologias: lesões vasculares, cistos superficiais não queratóticos, tumor mucoepidermóide – fase
inicial -, adenocarcinomas mucinosos.
CISTO MUCOSO DO SEIO MAXILAR OU FENÔMENO DE RETENÇÃO DE MUCO DO SEIO MAXILAR
A mucosa do seio maxilar é constituída de epitélio do tipo respiratório, ou seja, pseudo estratificado
cilíndrico ciliado. Este epitélio possui células do tipo secretor, produtoras de muco, que tem a função de
manter úmida a superfície deste tipo de epitélio. Eventualmente estas células tem seu canal secretor
obstruído e continuando a produzir o muco, acumulando-o e formando o que se convencionou chamar de
fenômeno de retenção de muco.
Existem dois tipos desta mucocele:
A) TIPO SECRETÓRIO: Originado pela obstrução do ducto glandular de uma glândula menor da mucosa
sinusal, ocorrendo acúmulo de secreção.
B) TIPO NÃO SECRETÓRIO: Resultante do edemaciamento da membrana sinusal devido a uma infecção
ou alergia.
Estes podem ser visualizados nas radiografias periapicais das regiões de pré molares e molares
superiores e radiografias panorâmicas, sob a forma de áreas radiopacas homogêneas, hemiesféricas ou em
formato de cúpula ou abóbada, podendo ter dimensões variáveis, ocupando todo o seio maxilar ou surgindo
do assoalho do mesmo.
Clinicamente o paciente não relata sintomatologia na área do seio maxilar, o que não desperta a
atenção do profissional para esta área.
A maioria destas lesões desaparecem espontaneamente, dentro de um curto período de tempo, não
havendo necessidade de tratamento, a não ser que haja alguma queixa por parte do paciente em relação a
esta área ou quando observamos o completo preenchimento da cavidade sinusal. As manifestações clínicas
que poderemos obter são: dor surda e fraca localizada na região do seio, sensação de dormência na
bochecha, obstrução nasal, corrimento pós nasal e uma descarga abundante de fluido amarelo pelas narinas.
Alguns cistos maiores, podem necessitar de uma remoção por acesso tipo Caldwell-Luc.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes patologias: cistos radiculares, cistos den-
tígeros projetados sobre o seio maxilar, lesões fibroósseas.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:
WOOD, NORMAN K.; GOAZ, PAUL W. Differential Diagnosis of Oral Lesions. 4th Ed., St Louis, Missouri:
Ed. Mosby – Year Book, Inc., 1991, p. 751.
SHAFER, W.G.S.; HINE, M.K.; LEVY, B.M. Tratado de patologia bucal. 4ª ed., Ed. Interamericana, 1985.
NEVILLE, B. W. Patologia Oral e Maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
SHEAR, M. Cistos da Região bucomaxilofacial – Diagnóstico e Tratamento. 2ª ed., São Paulo:
Livraria Santos Editora, 1989, p. 275.