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SEMIOLOGIA RADIOGRÁFICA

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CLÍNICA RADIOLÓGICA MARCONDES: (0XX91) 30863584 / 32594314
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Introdução.
A técnica para uma interpretação radiográfica fundamenta-se antes de mais nada em um profundo
embasamento de ANATOMIA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL e de PATOLOGIA BUCAL; Vale lembrar duas frases,
uma de Sir William Osler que diz “o que o cérebro desconhece, os olhos não veêm” e a de Claude Bernard
que diz “se você não sabe o que procura, não interpreta o que acha”. Além disto, o profissional deve
conhecer o modus operandii das principais técnicas radiográficas e, acima de tudo, as leis de projeção ótica,
ou seja, as leis que regem a formação da imagem.
Quando nos referimos ao modus operandii, não significa dizer que o cirurgião deverá saber, ou melhor
dizendo, decorar com precisão todas as regras de posicionamento, distanciamento e rendimentos de expo-
sição das várias técnicas, mas sim as indicações e os possíveis sobreposicionamentos estruturais que cada
uma delas promove, e assim saber optar pela melhor técnica para determinado caso. É por isso que dizemos
que ele deve estar também familiarizado com as leis de projeção ótica.
A presente apostila não visa detalhar-se em reparos anatômicos, muito menos dissecar as diversas pa-
tologias ósseas, mas apenas orientar o profissional a como reconhecer e obter o máximo de informações ana-
tômicas e patológicas de uma imagem radiográfica e a como estabelecer um diagnóstico diferencial para
determinada alteração óssea.

A Semiologia Radiográfica Odontológica.


A arte da interpretação radiográfica exige do profissional antes de mais nada calma. Devemos, sempre
que possível, ter paciência e cuidado durante uma interpretação e observar certos parâmetros básicos reco-
mendados para que nada nos escape na hora de uma análise radiográfica. Estes requisitos básicos são:
1. Não interpretar uma radiografia em um ambiente que lhe desvie a atenção;
2. Sempre que possível reduzir ou eliminar toda a luz excedente, a exceção da advinda do
negatoscópio;
3. Manter o negatoscópio sempre limpo;
4. Adquirir um negatoscópio cuja luz é dita “daylight”, ou seja, que emita luz branca;
5. Utilizar um negatoscópio de tamanho adequado para a observação de todos os tamanhos de pelícu-
las radiográficas;
6. Se possível, utilizar um negatoscópio cuja intensidade de luz seja regulável;
7. Mascarar a luz excedente do negatoscópio emitida pelas bordas da películas;
8. Interpretar radiografias com boa qualidade e indicação apropriada;
9. Utilizar lentes de aumento (lupas de pelo menos 4X) para uma interpretação mais adequada;
10. Movimentar os olhos pela radiografia e além dela vez ou outra.
O primeiro requisito é obvio seu significado, pois toda vez que nossa atenção é desviada de algo que
estamos fazendo, e.g. quando voltamos à tarefa não lembramos onde paramos e temos de reiniciar, fazendo
que muitas vezes algum dado mais sutil possa passar despercebido. A eliminação ou redução da luz ex-
cedente será realizada pela utilização de máscaras, que nada mais são do que cartolinas pretas ou de outra cor
escura e opaca; recomenda-se isto por que toda luz excedente fará com que nossa pupila se contraia devido
ao excesso de luz e, devido a isto, detalhes menores registrados em uma superfície do filme seja ocultada de
nossa mente (não de nossos olhos, mas de nosso consciente). Utilizando-se máscaras faremos com que toda
luz passe apenas através do filme radiográfico e que nossa pupila dilate-se ao máximo para que se possa cap-
tar todos os detalhes de uma imagem. A recomendação de se interpretar sobre um negatoscópio limpo e ra-
diografias tecnicamente boas e com indicações corretas, é porque podemos ser enganados pela presença de
qualquer risco ou sujeira localizada no acrílico do negatoscópio, principalmente quando o fazemos de forma
apressada. O que significa dizer “interpretar radiografias tecnicamente aceitáveis”? Convém lembrarmos o
conceito para radiografias tecnicamente boas “... é quando obtemos uma radiografia que possua um máximo
de detalhes, um mínimo de distorção e um equilíbrio no grau de contraste e densidade da imagem”. Erros
que ocorram durante a realização da técnica ou do processamento radiográfico, irão sem sombra de dúvida
comprometer nosso resultado de diagnóstico. O mesmo ocorre quando solicitamos ou realizamos uma deter-
minada técnica que produza um grau de sobreposição de imagens anatômicas e sombras advindas destas so-
bre a área desejada, dificultando ou mesmo impossibilitando um visualização adequada desta. O uso de len-
tes de aumento nem sempre é necessário, mas em certas ocasiões em que precisamos observar mais nitida-
mente determinada área (ápice ou parede radicular, trabeculado ósseo, faces interproximais, etc.), o uso deste
instrumento é recomendado. E, finalmente, recomenda-se não focar por muito tempo a atenção em deter-
minada área ou estrutura, principalmente quando estamos em dúvida a respeito da existência ou não de deter-
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minada patologia, ainda mais quando há a ocorrência de uma alteração patológica insignificante, difícil de
ser detectada sem um exame mais acurado. O profissional iniciando pela área em questão ou focando-a por
muito tempo, será convencido de que existe ou não realmente tal alteração e, conseqüentemente, fechando
um falso diagnóstico. As ocasiões em que isto mais ocorre são: detecção de cáries interproximais incipien-
tes, início de uma rarefação óssea periapical decorrente de uma pulpite, borramento da crista óssea alveo-
lar na doença periodontal, esfumaçamento do trabeculado ósseo decorrente de processos inflamatórios e
neoplásicos malignos, etc. Estas alterações sutis podem influenciar no estabelecimento da impressão de diag-
nóstico final e na elaboração de um diagnóstico diferencial.

Princípios de Formação da Imagem Radiográfica.

A. Conceitos Gerais.

Antes de iniciarmos a semiologia p.p.d., lembremos de alguns conceitos básicos em radiologia


fundamentais para que se haja uma melhor compreensão da terminologia utilizada nesta área.
Feixe de raio central: São aqueles raios localizados mais centralmente em um feixe de raios X e que
incidirão o mais perpendicularmente ao objeto e à superfície de registro, proporcionando o registro de uma
imagem mais fiel ao objeto original e com um grau de distorção o menor possível. Os feixes que divergem
deste são raios X de menor comprimento de onda ou raios X atenuados. Estes raios possuem uma capacidade
de penetração muito baixa e deles resultarão a maior parte das radiações secundárias e, conseqüentemente, de
uma maior produção de penumbra.
Penumbra ou Fog: Sombra indesejável a mais observada adjacente a imagem radiográfica e que
diminui a definição da imagem, produzida pela radiação secundaria proveniente principalmente dos tecidos
moles. Pode também ser produzida pelos agentes químicos utilizados no processamento (fog químico).
Contraste: É o grau de absorção de raios X por um objeto, produzindo na radiografia imagens com
zonas mais escuras e zonas mais claras e entre elas um grau variável de escalas de tons de cinza. Será o
contraste radiográfico o responsável pelo detalhe radiográfico. Nós podemos obter uma imagem com ALTO
CONTRASTE, ou seja, produzimos uma imagem com zonas escuras e claras muito evidentes e uma gama de
cinza muito pequena; ou podemos obter uma imagem com BAIXO CONTRASTE, ou seja, uma imagem cuja ga-
ma de tons de cinza é muito grande e poucas áreas escuras e claras. O ideal não é nem um nem outro, mas
um contraste médio.
Densidade. É o grau de escurecimento de uma radiografia. A densidade influenciará na definição da
imagem.
Detalhe: É a capacidade de reconhecermos em uma imagem radiográfica os limites anatômicos entre
as estruturas registradas e destas com a aletração patológica.
Definição: É a capacidade de reconhecermos os limites de uma estrutura anatômica ou patológica
como um todo.
Latitude: É a capacidade de um filme ser sub ou superexposto e ainda assim ser considerado passível
de uma interpretação.
Área Focal:É onde os feixes de elétrons se chocam para a produção dos feixes de R-X, conhecido
como alvo.

B. Princípios de Formação de Imagem.

A formação de uma imagem radiográfica segue al-


guns princípios físicos da ótica bem simples, que são:

O Raio Central e a Divergência dos Raios X. Tal


como a luz, os raios X projetam-se (caminham) de forma
divergente. Para o profissional é interessante apenas a inci-
dência dos raios mais centrais.
O Foco real e o Foco eficaz (Foco Efetivo). Este
princípio faz com que o feixe de raios X que sai do aparelho
tenha uma superfície de projeção menor do que aquela real
que deveria ser assumida pelo feixe. Este princípio é co-
nhecido por “EFEITO BENSON”. O efeito Benson diz que

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“através de uma inclinação da área focal de 20° em relação ao plano vertical, obteremos a formação de
uma área focal efetiva quadrangular de uma área focal real retangular”. Esta efetiva do feixe de raios X,
fará que haja uma menor produção de raios divergentes e um melhor aproveitamento dos feixes centrais de
raios X, com conseqüente menor produção de penumbra.
Tamanho do Foco, Ampliação do objeto e Largura da Penumbra. A relação entre estes três itens
encontra-se muito íntima, pois a alterção produzida em qualquer um deles, será evidenciado uma conse-
qüencia nos demais.

a. Tamanho da área focal: Quanto menor a área focal, maior o será a quantidade de feixes úteis,
aumentando conseqüentemente o detalhe e a definição da imagem e diminuindo o grau de penumbra.
b. Distância área focal X Objeto: Quanto maior for a distância entre o objeto e a área focal, mais fiel
será a reprodução da imagem radiográfica e menor a penumbra. Contudo, não podemos distanciar indefinida-
mente a área focal do objeto e muito menos da superfície de registro, pois devemos respeitar também a lei da
distância, a qual diz que “a intensidade do feixe de raios x é inversamente proporcional ao quadrado da dis-
tância entre o foco e o objeto”, ou seja, quanto mais distante o objeto se encontrar da fonte de radiação, me-
nor será o poder de penetração neste corpo dos feixes por ela emitidos.
c. Distância Objeto X Superfície de Registro (filme): Quanto menor for esta distância, mais fiel será
a imagem reproduzida e menor a área de penumbra.

Posicionamento do Foco X Objeto X Superfície de Registro. Como acima a relação entre estes três
itens encontra-se muito íntima e qualquer a alteração produzida em qualquer um deles, será evidenciado uma
conseqüencia nos demais.
IV.a. Superfície de registro paralelo ao objeto: Quanto mais paralelo a superfície de registro se
encontrar do objeto a ser registrado, mais fiel será a imagem obtida.
IV.b. O feixe de raios X centrais deve incidir o mais perpendicular possivel sobre a superfície de
registro: Qualquer variação na angulação vertical do cabeçote de raios X resultará em distorções geométri-
cas da imagem a ser registrada.

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Sobreposição de Imagens e Sombras. Além destes princípios físicos, deveremos lembrar que o resul-
tado obtido em uma radiografia é o registro bidimensional de uma estrutura originalmente tridimensional.
Portanto, o conhecimento anatômico das estruturas presentes na área de interesse é fundamental para que não
haja confusão com processos patológicos. Além das estruturas p.p.d., devemos estar atentos para a formação
de RADIOLUSCÊNCIAS E RADIOPACIDADES PATOLÓGICAS FALSAS. Estas falsas sombras (imagens) patologi-
cas decorre de sobreposições de sombras de uma tonalidade em uma área de outra, mimetizando assim uma
patologia. Exemplifiquemos para melhor entendimento, digamos que em uma radiografia panorâmica obser-
vemos a região retromolar da mandíbula. Nesta área ocorre com freqüência a projeção de sombras radiopacas
do palato duro, oro e naso faringe e da imagem fantasma do ângulo e ramo mandibular contralateral. A man-
díbula apresenta, nesta área, a fóvea mandibular, local onde a glândula submandibular se aloja, e que se apre-
senta radiolúcida. Podemos, portanto, confundir esta área com uma área de rarefação óssea patológica, de-
vido haver a presença de muitas imagens radiopacas adjacentes e circundando uma área radiolúcida.

Princípios para uma Interpretação Radiográfica.


Uma vez revisto os principios de formação de imagem, passemos para os princípios de interpretação
radiográfica. O que se segue são etapas sugeridas pelos Prof es Drs. Langlais, Langland e Nortjé em seu livro
“Diagnostic Imaging of the Jaws”. Não significa dizer que este seja o único ou o melhor meio de se chegar a
um diagnóstico diferencial, mas nos ajudará no início a realizar tal intento e com o tempo com certeza cria-
remos nossas próprias etapas de interpretação.
Os referidos autores supra citados sugerem a seguinte ordem metodológica:

1. Descrever os achados radiográficos


2. Desenvolver um diagnóstico diferencial
3. Estabelecer uma impressão de diagnóstico
4. Requisitar outras normas ou técnicas mais apropriadas quando necessário
Devemos, contudo, lembrar que um processo elaborativo de diagnóstico não deve se basear somente
nos achados laboratoriais e radiográficos. A coleta de dados clínicos de toda sintomatologia, do histórico mé-
dico e odontológico e dados pessoais do paciente, é de suma importância para somar-se às informações obti-
das nos exames complementares e assim se estabelecer um parecer sobre o caso.

Descrevendo os Achados Radiográficos


Suponhamos que toda a anamnese já tenha sido feita, obtendo-se o máximo de detalhes, partamos para
a colheita de informações radiográficas. Estas informações serão importantes porque as lesões se diferenciam
estatísticamente através das características descritas a seguir, em outras palavras, algumas lesões aparecem
mais em uma área do que em outras, possuem predileção por determinado sexo, idade, osso (mandíbula ou
maxila), possui uma determinada forma (padrão radiográfico), etc.. Mas devemos lembrar que estas caracte-
rísticas são decorrentes de levantamentos científicos estatísticos, o que significa que só porque a imagem
obtida e a sintomatologia anotada não batem com as características de sexo ou idade, ou mesmo se a imagem
obtida não é comum para aquela lesão que se desconfia, não quer dizer que devamos descartar a
possibilidade de ser aquela lesão. Frente a isso, devemos listar as lesões mais prováveis e por último deixar
listado a lesão que desconfiamos que seja mas que não bate em alguns dados obtidos.
Os achados radiográficos compreendem as seguintes informações:

1. Localização e Extensão da lesão;


2. Lesão osteolítica X Lesão osteoblástica;
3. Caracteristicas do tecido lesional;
4. Margens internas da lesão;
5. Avaliação das estruturas de suporte dos dentes;
6. A relação dos dentes com a patologia;
7. A ocorrência ou não de alterações da cortical óssea;
8. A ocorrência ou não de reações periosteais.

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Localização e Extensão da Lesão.

A localização da lesâo é um dos principais e mais fácil critério a ser observado, muito embora alte-
rações sutis possam passar desapercebidas. Já a determinação dos limites (extensão) de uma lesão nem sem-
pre é tarefa fácil, pois certas patologias, principalmente quando no início, não apresentam seus limites com
tanta precisão, como exemplo teríamos os processos inflamatórios agudos e as neoplasias malignas.
Dentro deste ítem, devemos precisar com exatidão os dados a seguir descritos, pois serão de importân-
cia na hora de separarmos as possíveis patologias e determinação daquelas que farão parte de nossa lista no
diagnóstico diferencial.
São elas:

a) Maxila X Mandíbula;
b) Unilateral X Bilateral;
c) Região dentária (molares, pré molares, caninos,incisivos);
d) Área ou região óssea afetada (ramo ou ângulo mandibular, túber da maxila, seio ou assoalho sinu-
sal, cavidade nasal, processos condilar ou coronóide da mandíbula, etc.);
e) Localização em associação com dentes;
f) Eixo central: Cêntrico, excêntrico, dentro do córtex, periosteal.

Como seria a relação destes dados com as patologias ? Vejamos por exemplo o cisto ósseo aneurismá-
tico, ele tende a ser central (intraósseo) quando ocorre em corpo de mandíbula e excêntrico quando ocorre
em ângulo e ramo.
Muitas patologias de origem odontogênica, quando muito desenvolvidas, podem se estender até a re-
gião de ramo ascendente da mandíbula, como é o caso do ameloblastoma, do queratocisto, etc. Contudo, toda
vez que observarmos uma lesão localizada em ramo ascendente e esta lesão não estiver associada a nenhum
elemento dentário, devemos descartar qualquer patologia de origem odontogênica.
Outro detalhe anatômico que nos ajudará a diferenciar patologias de origem odontogênica das de ori-
gem não odontogênica será o canal mandibular. Imagens que se encontram acima do teto do canal mandibu-
lar, provavelmente sua origem será odontogênica, enquanto que as imagens abaixo do assoalho do canal
mandibular, provavelmente serão de origem não odontogênica. ATENÇÃO, veja que foi escrito a palavra
“PROVAVELMENTE”, isto significa que não se deve descartar outras origens só por causa da sua localização.
Como já foi dito, a determinação da localização e a extensão é importante, pois será através dela que o
procedimento terapeutico, muitas vezes cirurgico, será baseado. Contudo o cirurgião dentista deverá ter em
mente que para uma intervenção cirurgica, o estudo e planejamento cirurgico baseado em apenas uma inci-
dência e/ou radiografia é um ato totalmente condenável. O correto será realizar um estudo radiográfico tri-
dimensional, isto não significa utilizar um exame tomográfico em 3D, mas obter ou solicitar incidências ra-
diográficas em ângulos de 90°, ou seja, se se obteve uma radiografia periapical, solicite uma oclusal ou se se
obteve uma radiografia panorâmica, realize uma lateral para tecidos duros ou moles. Somente assim po-
deremos ter uma idéia de altura, largura e PROFUNDIDADE, o terceiro plano que encontra-se ausente em todas
as incidências radiográficas tradicionais.
Agora, devemos também tomar cuidado pois muitas lesões se desenvolvem em áreas de depressão
anatômica, podendo levar dúvida na hora de uma interpretação radiográfica, quando não a um falso diagnós-
tico. Algumas destas áreas são as depressões das glds. salivares parótida, sublingual, submandibular, depres-
são da fossa canina no maxilar superior (antiga fosseta mirtiforma), foramens mental e incisal, etc. Muitas
lesões tendem a ocorrer unilateralmente, raras as patologias que se desenvolvem bilateralmente (tais como o
querubismo, alguns queratocistos odontogênicos, displasia florida). Portanto, este detalhe muitas vezes nos
ajuda a distinguir uma imagem patológica de uma anatômica. Imagens evidenciadas em ambos os lados na
maioria das vezes são decorrentes de processos anatômicos.

Lesão osteolítica X Lesão osteoblástica.

Em radiologia convencional as lesões osteolíticas assumem uma imagem dita radiolúcida e as lesões
osteoblásticas de imagens radiopacas. Isto é importante ressaltar, pois em técnicas mais avançadas como a
tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) a terminologia empregada será outra. Na
TC a terminologia será de áreas de maior ou menor densidade e na RM a terminologia será em valores
Hounsfield positivo (H+) e negativo (H-), sendo que o padrão observado na RM será o oposto, ou seja, áreas
escuras (+) são áreas de menor concentração de água (tecidos duros) e as áreas mais claras (H-) são áreas de
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maior concentração de água (tecidos moles). É por este motivo que quando desejamos uma avaliação de
determinada área ou tumor de tecido mole, recomenda-se a realização de uma RM.
Na medicina nuclear a nomenclatura utilizada será “áreas quentes” (pontos negros) ou “áreas frias”
(sem captação de radioisotopos). As áreas que captam os radioisotopos são áreas de maior atividade metabó-
lica ou inflamatória.
Durante a avaliação de uma imagem, devemos sempre considerar qual a natureza do tecido lesional e
da reação de defesa do órgão hospedeiro frente ao tecido lesional. Tanto em uma quanto em outra, as ati-
vidades serão sempre osteolítica ou osteoblástica ou ambas.
As reações osteolíticas serão sempre decorrentes de destruição óssea e substituição por fluido cistico,
tecido mole, matriz não mineralizada de certas condições blásticas e ar, enquanto que as reações osteoblás-
ticas poderão ser decorrentes de uma resposta proliferativa óssea do organismo, bem como uma minerali-
zação da matriz tumoral. Esta matriz poderá ser de origem odontogênica ou não.
As lesões do complexo maxilo-facial na grande maioria das vezes é osteolítico. As lesões osteoblás-
ticas correspondem a apenas 7% dos casos.
Algumas lesões possuem estágios ou fases de maturação, portanto podem iniciar como uma área os-
teolítica e terminar como uma área osteoblástica. Exemplos de lesões que apresentam este comportamento
temos: a displasia cementiforme periapical, cisto de Gorlin, tumor de Pindborg, tumor odontogênico adeno-
matóide (TOA), condrossarcoma, condrossarcoma mesenquimal, odontomas, osteossarcoma, etc. Todas estas
lesões aparecerão com padrões radiolúcidos, mistos e radiopacos.

Características do tecido lesional.

A caracterização radiográfica do tecido lesional é feita através da avaliação do padrão geral da


imagem, Estes padrões gerais são assim dispostos:

Padrões radiolúcidos do tipo permeativo, roído de traça e geográfico.

Estes padrões ocorrem quando há uma destruição medular tênue, tornando-se mais evidentes a medida
que houver uma maior destruição endosteal. Na maioria das vezes estas alterações são mais bem evidencia-
das em radiografias panorâmicas do que em radiografias periapicais, devido a menor dose de radiação. Con-
vém lembrar que além da avaliação destes padrões, devemos somar com os demais dados obtidos pela ima-
gem antes de formular qualquer diagnóstico só através do padrão radiográfico.

Padrão geográfico: Ocorre quando há uma grande área de lise óssea, contudo não produzindo expan-
são cortical. As margens deste padrão poderão ser muito variáveis. Este padrão poderá indicar desde uma le-
são unilocular não septada benigna até uma alteração maligna. As condições patológicas que mais promovem
esta alteração radiográfica são: a) lesões benignas agressivas (não estamos falando de malignidade), como o
ameloblastoma, b) decorrente de uma lesão beniga não agressiva de crescimento lento, como os cistos odon-
togênicos ou o cisto ósseo traumático, c) pode representar um estágio precoce de uma lesão com tendência a
mineralizar sua matriz, como é o caso dos fibromas cementoossificantes, d) Contudo as lesões que mais pro-
movem este padrão são as lesões de carater maligno, mas de crescimento lento e comportamento menos
agressivo do que as demais neoplasias malignas, como exemplos temos os mielomas múltiplos e solitários,
carcinoma mucoepidermoide central, metástases. (Fig.A);
Padrão roído de traça. Consiste em várias e pequenas áreas de destruição óssea, com ausência de ex-
pansão cortical. Este padrão também pode ser decorrente de alterações benignas (osteomielites crônicas) e
malignas (metástases), sendo impossível distinguí-las baseado somente em dados radiográficos, pois as mar-
gens das lesão são muito similares. Mas tanto na alteração benigna quanto na maligna, o padrão roído de tra-
ça indica um comportamento de agressividade da lesão e um processo de progressão mais rápida do que o
das lesões que produzem o padrão geográfico. (Fig. B);
Padrão permeativo. São áreas de desruição óssea e ausência de expansão da cortical, mas que deno-
tam um comportamento agressivo e de destruição maligna muito rápida. Esta alteração pode estar confinada
apenas na medular como pode estar envolvendo (destruindo) a cortical. Muito comum em doenças malignas
e casos de metástases agressivas. (Fig. C);

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Padrões radiolúcidos do tipo favo de mel, bolhas de sabão, raquete de tênis e festonado.

O padrão multilocular é caracteristico de lesões benignas de comportamento agressivo. Muito rara-


mente as lesões malignas adquirem um padrão multilocular. Um exemplo de lesão maligna que pode assumir
este padrão é o carcinoma mucoepidermóide central.
As lesões que promovem um padrão multilocular, implica-se dizer que elas também promovem expan-
são da cortical e que possuem um crescimento mais rápido. Como conseqüência desta agressividade, estas le-
sões tendem a recorrer, quando comparamos lesões de mesmo tamanho, localização e grau de expansão cor-
tical.
Devemos tomar cuidado durante a avaliação da imagem multilocular para não confundimos estes pa-
drões com lesões de aspecto misto – quando ocorre a calcificação da matriz tumoral.
Convêm lembrar que muitas lesões que normalmente apresentam-se com padrão multilocluar, também
podem apresentar-se de forma unilocular e quando isto ocorre, o padrão multilocular sempre será a forma
mais agressiva da lesão.
Padrão favo de mel e bolhas de sabão. O padrão favo de mel é caracterizado pela formação de peque-
nas e inumeras loculações contíguas, as quais assumem uma forma semelhante ao favo de uma colméia. Já o
padrão bolhas de sabão é caracterizado por loculações maiores, menos numerosas e contíguas, assumindo
uma forma semelhante a de bolhas de sabão. Alguns autores admitem que a forma bolhas de sabão seria um
padrão radiográfico madura de um padrão favo de mel e, ainda, o que indicaria uma agressividade maior. Al-
gumas lesões assumem mais um tipo do que o outro, podendo inclusive iniciar com um e na fase mais avan-
çada apresentar o outro. Um exemplo seria o ameloblastoma. Esta lesão aparece mais comumente com o pa-
drão bolhas de sabão. Algumas vezes observamos septos que partem da porção mais central para a periferia,
assemelhando-se a uma aranha. (Fig. A-C);
A produção de septações no interior de uma lesão exclui as lesões que podem promover uma calci-
ficação da sua matriz tumoral.
Padrão raquete de tênis. Este padrão ocorre quando septos intersectam-se em ângulo reto, dando ori-
gem a formas geométricas como quadrados, triângulos, retângulos e forma de diamante. Mas mais do que
uma forma que lembre a rede de uma raquete, este padrão lembra mais uma teia de aranha. Até bem pouco
tempo atrás este padrão era dito patognomônico do mixoma odontogênico, tumor benigno agressivo de ori-
gem duvidosa (ou da papila dentária ou de ninhos de restos epiteliais odontogênicos no tecido mesenquimal).
Contudo, atualmente a concepção de uma imagem patognomônica está contra indicada, pois já se diagnos-
ticou tumores malignos e outros benignos com este padrão radiográfico. (Fig. D);
Padrão festonado. O padrão festonado seria uma forma madura e avançada do padrão multilocular,
onde observariamos erosões na parede cortical interna, dando a aparência de “dentadas”. Como exemplo de
lesões que promovem este tipo de padrão temos o queratocisto odontogênico, o granuloma central de células
gigantes. Este padrão algumas vezes não promove a expansão da cortical, (Fig.E)

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Mineralização da matriz tumoral (focos ou flocos ósseos, focos calcificados, esférulas ou massas
calcificadas, calcificações odontomatosas).

As lesões que possuem esta tendência a mineralizar a matriz tumoral, normalmente apresentam três es-
tágios de desenvolvimento, iniciando-se por uma destruição óssea, a qual produz uma imagem radiolúcida,
passando por uma fase intermediária onde se inicia a calcificação da matriz tumoral, produzindo uma ima-
gem radiográfica mista (radiolúcido + radiopaco) e finalizando sua maturação com a calcificação da matriz
(imagem radiopaca).
No início da mineralização, os pequenos focos de mineralização só poderão ser evidenciados através
do auxílio de uma lente de aumento e se a radiografia for observada em um ambiente com total escuridao e
uso de máscaras. Radiografias muito densas (excesso de exposição dos raios X) também dificultam, se não
encobrem totalmente, a visualização destes focos radiopacos.
Focos ou flocos ósseos. Quando analisadas histologicamente, estas mineralizações sugerem uma ori-
gem óssea (osso ou trabeculado ósseo). Estes focos se desenvolvem contiguos, de forma conglomerada. Du-
rante a mineralização não tendem a se formar mais em determinada área da lesão ou a formar qualquer outro
tipo de padrão radiográfico, podendo portanto se formar em determinado quadrante ou espalhado pela massa
tumoral. A densidade destes focos é muito semelhante ao da densidade óssea, dificultando sua visualização,
principalmente quando não formaram o conglomerado. A margem destes focos é irregular com pequenos
pontos ou espículas projetando-se da mesma e tornando-se de difícil determinação. (Fig. A);
Focos calcificados. Ocorrerá quando houver uma mineralização de uma matriz cartilaginosa ou con-
dróide. A densidade destes focos normalmente é menor do que a do osso circunjacente, especialmente quan-
do a condição da lesão é benigna. Outro detalhe que poderá nos ajudar a determinar a benignidade do proces-
so patológico será a forma deste focos, os quais se apresentarão circulares, pequeninos e quase sempre de di-
fícil visualização, quase invisíveis, tornando o uso de lentes de aumento imprescindíveis. No início do pro-
cesso de mineralização ou quando se tratar de pequenos tumores, estes focos são descritos como tendo a apa-
rência de pequenos pontinhos (padrão pontilhado) e a medida que eles se unem, formarão uma imagem tê-
nue, mas visível, denominada de “PADRÃO DE FLOCOS DE NEVE”. Poderemos obter este padrão também em
tumores maiores, e nestes a visualização será mais fácil, pois formarão padrões ditos nodulares, floculares
(tufos radiopacos) ou semlelhante a grãos de espiga de milho. Quando houver a formação de formas radio-
pacas muito bizarras, isto será um forte indício de malignidade, sugerindo condrossarcoma. (Fig. B);
Esférulas ou massulas calcificadas. São calcificações que ocorrem especificamente em lesões cemen-
tárias. Estas mineralizações só iniciam durante a fase de atividade da matriz tumoral, parando durante pe-
ríodos de latência. Podem se localizar no centro da imagem radiolúcida ou na periferia do halo radiolúcido
de lesões mais maduras e que já possuam sua matriz quase que totalmente calcificada. As lesões maduras
normalmente são compostas por três camadas, assim dispostas:
Camada externa: composto pela zona de osso em reabsorção e substituição por uma matriz fibro-
cementária;
Camada média: composta pelas esférulas em mineralização e em coalescência com as esférulas já
calcificadas;
Camada interna: composta por esférulas calcificadas que se aglomeram formando massulas, as quais
também sofrem coalescência e formam uma massa mineralizada central.
As esférulas possuem um tamanho de aproximadamente 0,2 a 0,5 mm, as massulas em torno de 0,5 a
1,0 mm e as massas em torno de 1,0 a 4,0 mm de diâmetro. A densidade destas mineralizações no início é
bem menor do que a do osso circunjacente, tornando-se mais densas apartir do momento que coalescem. Esta
densidade é sempre maior no centro do que na periferia. As margens das massulas podem ser finas e circu-
lares, as quais representam as esférulas coalescidas. Quando se forma a massa calcificada, evidenciaremos

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radiograficamente uma massa radiopaca circundada por um halo radiolúcido de espessura variável. Será nes-
te halo que evidenciaremos novos focos de esférulas mineralizadas durante o periodo de atividade tumoral.
Este processo de calcificação pode ser observado nas seguintes patologias: fibromas cementoossifi-
cante, cementoblastomas benignos. (Fig. C);

Calcificações odontomatosas. Este tipo de calcificação é geralmente considerada patognomônica. Sua


densidade é semelhante ao do dente e mais densa do que o osso circunvizinho. Podem assumir a forma de
pequenos dentes, ou circulares, ou irregulares. Podem ser solitárias ou aglomeradas formando massas irregu-
lares. Normalmente associado a elementos dentais inclusos. Recebem a denominação de odontomas compos-
tos quando sua forma se assemelha a pequenos dentes e de odontoma complexo quando formam massas ho-
mogêneas e irregulares. Os odontomas complexos normalmente estão associados aos elementos posteriores
superiores e inferiores, enquanto que os odontomas compostos encontram-se geralmente associados aos ele-
mentos anteriores, especialmente aos superiores. Estas calcificações podem estar associadas as seguintes pa-
tologias: cistos dentígeros, cisto de Gorlin, odontoma ameloblástico, fibroodontoma ameloblástico.

Outras calcificações. Outras lesões também podem promover a calcificação de sua matriz, sendo que
o que irá variar será tipo de tecido a sofrer esta mineralização. A seguir algumas lesões que promovem este
padrão radiográfico misto.
Tumor odontogênico epitelial calcificante ou tumor de Pindborg: A matriz a sofrer calcificação será
de origem amiloide 2. A aparência destas calcificações será circular, semelhante a gotículas. A Imagem da le-
são normalmente está associada a um elemento dentário não irrompido ou impactado. Normalmente as cal-
cificações encontram-se próximas a coroa dentária. Padrão radiográfico assumido por estas calcificações é
descrito como sendo de “neve caindo 3”. (Fig. D);
Cisto odontogênico calcificante (e queratinizante) de Gorlin: Calcificações de origem dentinóide 4.
Sua aparência é irregular. A Imagem da lesão normalmente está associada a um elemento dentário não irrom-
pido ou impactado. Normalmente as calcificações encontram-se próximas a coroa dentária. (Fig.E.);
Tumor odontogênico adenomatóide: O material calcificado possui etiologia discutida como sendo de
origem dentinoide, cementóide e calcificações distróficas. A mineralização ocorre por toda a matriz tumoral,
não possuindo predileção por determinada área da lesão, nem mesmo tem tendência a se juntar, formando
um aglomerado (massa). De formas variáveis, pode assumir formas de circulos, semicirculos, como marcas
de mãos, de pegadas, de patas ou pontilhados. Observaremos uma banda radiolúcida circundando a margem
externa da lesão, sendo que ela só será visível após a calcificação da matriz tumoral. (Fig. F);

2
Proteína complexa, hialina, não estruturada, depositada nos tecidos.
3
Do inglês “D R I V E N S N O W ”
4
Material semelhante a dentina.
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11

Margens internas da lesão.


Quando nos referimos a margem interna, isto significa a interface existente entre a lesão e o tecido
ósseo hospedeiro em que a lesão se desenvolve. A avaliação desta margem nos fornece informações a res-
peito da agressividade e do grau de crescimento da lesão. Contudo, não há como distinguirmos, através des-
tes dados (sobre a margem), se a lesão é benigna ou maligna. A formação da imagem desta margem será pro-
porcional ao grau de resposta reacional óssea do hospedeiro frente à lesão.
A margem interna pode ser ampla ou estreita.

Margem de transição estreita: Este tipo de margem ocorre frente a lesões não agressivas ou quando
da reação óssea do tecido hospedeiro frente a uma agressão de baixa intensidade. Encontramos 04 tipos de
margens estreitas:

a) Halo esclerótico condensado e espesso (fig A);


b) Halo esclerótico difuso e espesso (fig B);
c) Halo esclerótico condensado e fino (fig C);
d) Lesão sem halo esclerótico (lesão do tipo saca bocado) (fig D);

Todas as lesões de crescimento lento ou de comportamento indolente, promovem uma reação óssea
(neoformação osséa) na forma de halo esclerotico. As lesões cujo crescimento é muito rápido, ou vemos este
halo formado somente em determinadas áreas ou, o que é mais comum, encontra-se ausente. Ainda, lesões de
crescimento lento (como é o caso dos cistos, p.ex.) o halo tenderá a ser condensado, enquanto que nos pro-
cessos com alta atividade (nas inflamações agudas e carcinomas, p.ex.) o halo tenderá a ser difuso. Em pro-
cessos benignos (inflamatórios ou não), quanto mais madura (velha) for a lesão, maior a probabilidade deste
halo ser espesso. As lesões ditas com padrão de saca bocado, normalmente são decorrentes de processos ma-
lignos agressivos (p.ex. o mieloma múltplo).
Margem de transição ampla: Este tipo de margem ocorre frente a lesões agressivas, sendo que os li-
mites entre o tecido ósseo sadio e alterado encontra-se progressivamente mal definido. Este tpo de margem
está associada a lesões de crescimento rápido e comportamento agressivo. Isto não é uma característica ex-
clusiva das neoplasias malignas; existem neoplasias benignas altamente agressivas, como p.ex. o ameloblas-
toma, o mixoma, granuloma eosinofílico, o granuloma central de células gigantes e o cisto ósseo aneurismá-
tico. Frente a estas lesões poderemos em alguns casos observarmos abaulamento da cortical e reações perios-
teais. Quando houver abaulamento cortical, isto nos servirá para distinguir estas lesões de comportamento
benigno, das lesões de comportamento maligno que não promovem estas alterações.
Algumas destas lesões cuja margem é ampla, possuem períodos de latência e reativação, como é o ca-
so das displasias periapicais cementiformes, displasia óssea florida, doença de Paget.

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Avaliação das estruturas de suporte dos dentes

As estruturas de suporte dentário se compõem 1) da membrana periodontal ou espaço ligamentário; 2)


da lâmina dura 5; 3) do osso alveolar. As alterações que afetam estas estruturas podem causar o aumento, a
diminuição e até mesmo o desaparecimento de alguma destas estruturas. As alterações podem ocorrer de for-
ma localizada ou generalizada.
A etiologia destas alterações podem ser de ordem odontogênica, não odontogênica ou metabólicas.
Quando avaliamos o osso alveolar, nós observaremos o tamanho do espaço medular e a aparência das
trabéculas ósseas. Ainda, se há reação óssea (esclerose) ou algum processo de reabsorção óssea.
O espaço periodontal poderá se encontrara aumentado ou ausente. Quando esta última ocorrer, poderá
ser decorrente de um processo inflamatório pulpoperiapical, na displasia fibrosa, no hiperparatireoidismo, na
doença de Paget, ou mesmo durante uma anquilose. O aumento da membrana periodontal poderá ser visuali-
zada em todos os processos inflamatórios crônicos de origem periodontal, movimentos ortodônticos e no es-
cleroderma. Nos casos de trauma oclusal (iatrogênico ou decorrente do bruxismo), evidenciaremos um au-
mento localizado (em um dente) do espaço6 pericementário. Contudo, quando detectamos um aumento deste
espaço, seja em um dente ou em um grupo de um lado, isto poderá ser sinal de um comprometimento malig-
no, como ocorre nas metástases, carcinoma gengival e osteosarcomas. Um dos sinais radiográficos mais co-
muns associados ao espaço periodontal é conhecido como “dentes flutuantes”. Aqui além do aumento ocor-
rerá a destruição acentuada do osso alveolar de suporte e radiograficamente aparecerá como se os dentes ad-
jacentes a esta área estejam flutuando. Este sinal pode ser observado tanto em processos benignos como na
doença periodontal avançada, no granuloma eosinofílicio, como em alterações malignas, como é o caso do
carcinoma gengival ou do osteossarcoma. Mas como distinguir um processo benigno de um maligno, uma
vez que aparentemente são identicos os sinais radiográficos ? Através destes sinais:
Doença periodontal: presença de reação óssea (esclerose) nas margens do osso hospedeiro são, a pre-
sença de uma distinta margem interna de transição estreita, a ausência de trabeculado ósseo remanescente
dentro do espaço periodontal aumentado, possíveis casos de doença periodontal em outras áreas dentais, pre-
sença de agentes predisponentes, história anterior de doença periodontal. (Fig. A);
Doenças malignas: Ausência de reação óssea (esclerose) nas margens da lesão, presença de uma mar-
gem interna irregular e uma zona de transição ampla, possibilidade de existir restos de trabeculado ósseo e
que podem ser visualizados no interior do espaço periodontal aumentado, ausência de outras alterações
periodontais em outras áreas dentais, ausência de agentes predisponentes, sem histórias prévias de doença
periodontal, histórias de radio ou quimioterapia prévias ou de neoplasias malignas na família. (Fig. B);
A perda de osso alveolar de forma generalizada pode ocorrer em uma doença periodontal avançada,
bem como em outras condições sistêmicas como na agranulocitose, na síndrome de Papillon-Lefèvre, na
neutropenia cíclica, no diabetes. Quando ocorre em pacientes idosos edentulos, esta condição será fisiológi-

5
A lâmina dura evidenciada radiograficamente, corresponde a projeção paralela das corticais externa e interna da cortical alveolar,
quando da incidência perpendicular dos feixes de raios X. Portanto, quando não evidenciamos a lâmina dura em uma radiografia,
precisamos estabelecer se ela realmente não existe ou se durante a projeção de raios X nós não conseguimos sobrepor as referida
corticais, o que resultaria em uma lâmina dura ausente ou “invisível”.
6
Através deste sinal, uma avaliação radiográfica completa em um paciente com problemas oclusais, poderá determinar qual o dente
que provavelmente possui um ponto de contato prematuro.
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ca, sobretudo se houver a compressão de peças protéticas sobre a região. Ainda, em pacientes com osteo-
porose não controlada, esta reabsorção, antes fisiológica, passará a ser mais rápida.

A relação dos dentes com a patologia

As relações da patologia com o elemento dentário poderão ser a) com a coroa do elemento; b) com o
ápice radicular e c) com todo o elemento dentário. Com relação a coroa dentária, podemos ainda subdividir
este relacionamento em três grupos: 1) radioluscências pericoronárias que não possuem focos radiopacos em
seu interior; 2) radioluscências pericoronárias que contém focos radiopacos em seu interior e 3) radiopaci-
dades pericoronárias. Quanto a região apical, poderemos evidenciar processos de reabsorção radicular ou não
e deposição de material sobre a raiz. Quanto a relação com o elemento como um todo, poderemos observar
casos de impactação, deslocamento, inclinações e flutuação.
Reabsorção do ápice radicular: As reabsorções podem ocorrer de forma isolada ou generalizada e, ge-
ralmente, ela é decorrente de processos benignos que apresentam alto grau de agressividade. Em raras oca-
siões está relacionada à processos malignos, que quando ocorre indica um grau de malignidade baixo. Esta
diferença condiz com o fato de que lesões benignas possuem um crescimento lento e portanto possuem tem-
po para reabsorverem as raízes dentárias, o que não ocorre com as lesões malignas. Estas reabsorções podem
assumir os seguintes padrões:
Tipo lâmina de faca: padrão comumente produzido pelo ameloblastoma;
Tipo multiplanar: padrão promovido pelo granuloma central de células gigantes ao longo de vários
dentes e algumas vezes pelo ameloblastoma, embora outras lesões também possam promover este tipo de
reabsorção;
Tipo aguçada: normalmente promovida por lesões malignas como o condrossarcoma;
Tipo uniforme: promovida pelas forças ortodônticas;
Tipo externa e irregular: em geral produzidas por processos inflamatórios, forças oclusais exagera-
das, pressão de dentes não irrompidos, etc.;
Tipo interna: Promovida por processos inflamatórios pulpares e de origem idiopática;
As deposições de material na raiz constitui um sinal de processo benigno e de origem odontogênica,
como p. ex. o cementoblastoma e a hipercementose. Devemos tomar cuidado com as lesões de carater radio-
gráfico radiopaco que se sobrepõem a porção radicular, como é o caso do osteoblastoma benigno, displasia
periapical cementiforme, fibroma cementoossificante.
A relação do ápice radicular com a lesão: A raiz poderá se encontrar projetada para dentro da lesão, o
que pode indicar um comportamento neoplásico benigno, ou não projetada para dentro da lesão, mas que es-
teja se desenvolvendo próximo ao ápice, o que indicaria um comportamento cístico. Seja como for, tanto em
um tipo quanto em outro, poderemos observar ou não processos de reabsorção radicular.
Exemplos de lesões que podem promover deslocamentos, inclinações e impactações: odontomas, cis-
tos primordiais, queratocistos, cisto de Gorlin, cisto dentígero, ameloblastoma, mixoma, granuloma central
de células gigantes, etc. Portanto, sempre que houver a ausência de um elemento em oclusão e história de ex-
tração do mesmo, o exame radiográfico deverá ser realizado afim de descobrirmos se esta ausência se deve a
um caso de anodoncia ou devido a uma outra manifestação patológica. Uma manifestação cística que tende a
se desenvolver de forma característica entre as raízes dentárias, sem no entanto promover quaisquer inclina-
ções ou deslocamentos é o CISTO ÓSSEO TRAUMÁTICO OU HEMORRÁGICO, o qual assume o padrão radiográ-
fico descrito como “DEDOS EM LUVA”.

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E
D F
A. REABSORÇÃO RADICULAR TIPO LÂMINA DE FACA.
B. REABSORÇÃO RADICULAR TIPO MULTIPLANAR.
C. REABSORÇÃO RADICULAR TIPO AGUÇADA.
D. PROJEÇÃO PARA O INTERIOR DA LESÃO.
E. SEM PROJEÇÃO PARA O INTERIOR DA LESÃO.
F. DESLOCAMENTO.
G. IMPACTAÇÃO.
G

A ocorrência ou não de alterações da cortical óssea


A cortical óssea pode ser afetada das seguintes formas:
a) Expansão com margens visíveis;
b) Expansão com margens invisíveis;
c) Festonamento7 endosteal
d) Destruição da cortical
e) Craterização8 da cortical externa.
Algumas patologias podem promover expansão da cortical e assim provocar uma assimetria facial. A
expansão cortical é um sinal muito importante de benignidade. Estas expansões podem vir acompanhadas ou
não de uma destruição da cortical, sendo que estas destruições podem ocorrer devido ao crescimento da mas-
sa tumoral (o que denotaria uma alta agressividade e caráter maligno) ou decorrente de um trauma (o que de-
notaria um possível comportamento benigno, uma vez que lesões benignas respeitam as corticais e não as
destrõem). A perfuração de uma cortical indica uma lesão beniga agressiva ou maligna.
Algumas vezes a delimitação destas corticais e de sua integridade através da radiologia convencional é
muito difícil, pois elas podem encontrar-se muito delgadas, tornando-as invisíveis. Quando há duvida a res-
peito da integridade, devemos requisitar técnicas mais avançadas como a tomografia computadorizada.
As craterizações ocorrem quando uma massa tumoral se desenvolve adjacente a uma superfície óssea e
por compressão a deforma ou a destroi.
Quando detectamos lesões que promovem a expansão cortical e a produção de septações internas, es-
tas são consideradas mais agressivas do que as lesões que promovem expansões sem septações. Contudo es-
tes sinais não querem dizer que este tipo de tecido lesional tem maior ou menor tendência à recorrências.
Mas como distinguir uma expansão do tipo cística de uma do tipo neoplásica?

7
Série de denteações e erosões na margem lisa e normal de uma estrutura do organismo.
8
Erosão rasa de um tecido com a forma de um pires.
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15
As expansões císticas possuem um comportamento hidráulico, ou seja, o fluido interno aplica uma for-
ça homogênea por toda a superfície da lesão, portanto a expansão se dá de forma homogênea. Já Um cresci-
mento neoplsico não é idêntico em toda a massa tumoral, haverá sempre uma porção com maior atividade
mitótica do que outra. Desta forma a expansão cortical se dará de forma irregular e a espessura destas corti-
cais serão igualmente diferentes.
Certas patologias podem erosionar as supefícies interna e externa óssea, sem no entanto chegar a pro-
mover uma expansão cortical. A estas erosões denominamos de festonamento e craterização. A primeira
ocorrerá na superfície interna e a segunda na superfície externa. Alguns exemplos de alterações que podem
promover estas erosões: depressões das glândulas submandibulares, sublinguais e parótida 9, escleroderma,
queratocisto odontogênico, granuloma central de células gigantes, cisto gengival do adulto, granuloma peri-
férico de células gigantes.

E
D

F
G
A. Exp a ns ão co r ti cal i n tac t a e vi s í ve l
B . Exp a ns ão co r ti cal i n tac t a e i n v i sí v el
C. Exp a ns ão co r ti cal p er f ur ad a
D. Exp a ns ão t ip o c í st ica
E. Exp a ns ão t ip o neo p lá si c a
F. Ero são co r t ic al tip o f e st o nad a
G. Ero são co r t ic al tip o cr a t er iz ação e m fo r ma d e p i res

9
Variações anatômicas acentuadas.
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A ocorrência ou não de reações periosteais

Quando nos referimos a reações periosteais isto significa nos vários padrões de de neoformação de
osso subperiosteal. Estas reações ocorrem mais freqüentemente na mandíbula do que na maxila ou outros os-
sos do corpo. Estas reações são mais facilmente observadas em radiografias extra orais (obtidas com ecrans
de terras raras) do que em radiografias intrabucais, isto ocorre porque o grau de radiação nas radiografias
extra orais é menor do que nas intrabucais. As radiografias que mais facilmente registram as reações perios-
teais são: a panorâmica, a oclusal e a ântero-posterior.
As reações periosteais são classificadas em:
1. Lamelar contínua ou ininterrupta;
2. Lamelar descontínua ou interrupta;
3. Em camadas ou “casca de cebola”;
4. Sólida, espessa, compacta e homogênea;
5. Sólida, massa irregular;
6. Apoio, escora10;
7. Triângulo de Codman;
8. Divergente ou “raios de sol";
9. “Cabelo no fim”, espiculado ou paralelo;
10. Irregular.
Muitas destas reaçoes são raras.
O tipo lamelar contínuo consiste de uma camada simples intacta de osso neoformado subperiosteal,
que aparece radiograficamente como uma tênue e radiopaca linha, com cerca de 1 a 2 mm de largura. Ela
pode aparecer de forma paralela ou ligeiramente curva à superfície cortical externa. É uma reação típica de
processos benignos. Normalmente associada a osteomielites, principalmente do tipo agudo. (Fig. A);
O tipo lamelar descontínuo é muito similar a forma anterior, diferindo-se pelo seguinte: a camada la-
melar encontra-se interrompida, sua radiodensidade é um pouco maior (mais radiopaco)11, pode ou não es-
tar associada a destruição óssea adjacente. Este tipo normalmente está associado com o osteossarcoma, é
por isso que torna-se importante identificar se a cortical encontra-se ou não destruida. (Fig. E);
O tipo “casca de cebola” é uma das reações mais comuns que ocorre nos maxilares, consistindo na
produção de camadas paralelas e concêntricas de novo osso periosteal, as quais se dispõem de uma adjacente
as outras e ao periosteo e à cortical externa. O número de camadas varia de uma a 12 no máximo. Este tipo
de reação implica em uma lesão mais agressiva e está associada tanto a processos benignos como malignos.
As duas patologias que mais promovem este tipo de reação são a osteomielite de Garrè e o sarcoma de
Ewing. Outras patologias que podem produzir este padrão radiográfico: osteossarcoma e o condrossarcoma.
(Fig. B);
O tipo sólido, compacta, espesso e homogênea consiste na formação de camadas múltiplas e agrupa-
das de forma íntima e contíguo a cotical externa que reveste a lesão. Este tipo de reação recebe a denomina-
ção de espessamento cortical ou hiperostose. Muito comum nas lesões dos maxilares e associada normal-
mente à osteomielite de Garrè em resolução. Este padrão pode perdurar por muitos meses até a resolução do
caso. Outras lesões associadas a esta reação: osteoma osteóide, fibroma osteogênico. (Fig. C);
O tipo sólido ou massa irregular é observada em radiografias panorâmicas e periapicais como uma
área com aumento da densidade. As radiografias oclusais mostram que esta radiopacidade difusa consiste de
uma massa irregular de osso periosteal neoformado. Esta alteração encontra-se, e.g., associada ao osteossar-
coma. Em uma radiografia lateral de mandíbula, podemos evidenciar o padrão roído de traça no trabeculado
ósseo. (Fig. F);
O tipo apoio consiste em uma área triangular de neoformação óssea periosteal em associação a uma
expansão cortical, cujas margens encontram-se invisíveis. Este tipo de reação periosteal está associada à
lesões benignas de crescimento lento, especialmente tumores. As lesões que e.g. promovem este tipo de rea-
ção são: ameloblastoma e o fibroma ameloblástico. A avaliação tomográfica é indicada para a visualização
da integridade da fina cortical. (Fig. D);
O tipo triângulo de Codman é uma variante do tipo anterior e consiste na formação de várias camadas
ou de uma massa de osso periosteal neoformado adjacente a área da lesão. Este osso neoformado, cuja forma
é triangular, não deve ser confundido com massa tumoral óssea. Outro diferença deverá ser feita em relação a
sitios ósseos biopsiados, cuja aparência é a mesma. Este padrão reacional é fortemente sugestivo de sarcomas
ósseos. (Fig. G);
10
Do inglês “buttress”
11
Na prática isto é muito difícil de se distinguir a olho nú.
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17
O tipo raios de sol é formado por pequenas espículas grossas e irregulares de neoformação óssea pe-
riosteal. A origem desta aparência de raios de sol tem dividido muitos autores, uns afirmam que esta imagem
é produzida por uma reação periosteal, já outros afirmam que está imagem é mais devido ao crescimento
externo da matriz tumoral do que a uma reação periosteal p.p.d.. Muitas patologias de origem maligna estão
associadas a este padrão, principalmente os osteossarcomas e os condrsarcomas.Devemos tomar cuidado
com certas patologias que em determinadas incidências podem mimetizar esta padrão radiográfico, tais co-
mo: os odontomas, mixomas odontogênicos e os cementoblastomas benignos. (Fig. H);
O tipo cabelos no fim ou “em escovinha” é muito semelhante a forma anterior, mas neste caso haverá
a produção de espículas ósseas curtas, delgadas, formando estrias paralelas orientadas perpendicularmente a
cortical externa. Associada ao sarcoma de Ewing, mixoma odontogênico, na talassemia12. Neste padrão tam-
bém há a discussão sobre a real atividade periosteal ou extensão da massa tumoral para a formação deste pa-
drão radiográfico. (Fig. J);
O tipo irregular consiste em uma reação periosteal grossa e entrelaçada, onde evidenciamos estrias pe-
riosteais desorganizada adjacentes a lesão óssea adjacente. Este padrão é observado, e.g., nos sarcomas ósse-
os, principalmente no osteossarcoma. Este padrão é muito semelhante ao raios de sol, mas muito mais bizar-
ro, denotando uma alta agressividade e malignidade. (Fig. I);

12
Anemia de células falciformes. Este padrão é caracteristicamente observado em radiografias de calvária. Observaremos estas
espículas em toda a extensão da cortical externa da calvária.
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Estabelecendo um diagnóstico diferencial
Após listarmos todas as características radiográficas encontradas, iremos estabelecer um grupo de le-
sões que mais se aproximam dos dados obtidos, tanto clínicos quanto radiográfico e laboratoriais. Para este
curso o que nos ateremos aos dados radiográficos.
Iniciaremos estabelecendo se a imagem é radiolúcida, radiopaca ou mista e se se encontra ou não asso-
ciado a algum elemento dentário; se sim se esta associado a sua porção coronal ou radicular. Por estes dados
iniciais já poderemos eliminar muitas patologias e nos ater somente a um determinado grupo. Apartir de en-
tão somaremos os demais achados radiográficos já descritos aos dados clínicos e laboratoriais. Neste ponto
seremos capazes de encontrar nos livros de patologia pelo menos 05 (cinco) patologias que possam se encai-
xar nas características avaliadas. Em cima desta impressão de diagnóstico é que iremos trabalhar, elaborando
uma lista de patologias que compreenderá desde a mais simples à mais rara.

Estabelecendo a Impressão Diagnóstica


Uma vez listada as paprováveis patologias, o clínico estabelecerá a impressão diagnóstica, ou seja,
avaliará as patologias encontradas e estudará qual delas se aproxima mais do caso em questão. Isto é feito em
base a três itens:
1. Os achados radiográficos são suficientemente característicos para o estabelecimento de um diag-
nóstico acurado ?
2. Os achados condizem com alguma patologia em especial ?
3. O diagnóstico do tecido patologico poderá ser estabelecido em base dos dados obtidos até o pre-
sente momento ?
No primeiro item estabeleceremos se a imagem analisada é suficiente para estabelecermos se a patolo-
gia é de origem inflamatória ou não, benigna ou maligna, de comportamento agressivo ou não, de origem
odontogênica ou não, de origem sistêmica ou não.
O segundo item, após definirmos as alternativas apresentadas pelo primeiro item, refere-se a etapa em
que o profissional listará pelo menos 05 patologias que condizem às caracteristicas encontradas para dar
prosseguimento ao plano de tratamento.
O terceiro itém refere-se a possibilidade do profissional lançar mão de outras técnicas radiográficas
mais avançadas, como a TC e a RM, ou de exames laboratoriais afim de obter um diagnóstico mais preciso
do caso em questão.
Uma vez realizado estes passos, o profissional iniciará o tratamento. O tratamento deverá ser iniciado
sempre pela patologia mais simples e o paciente colocado a par de todo o processo de diagnóstico. No de-
correr do tratamento devemos sempre avaliar o comportamento da patologia, caso ela não apresente sinais de
regressão, devemos repensar na impressão de diagnóstico estabelecido e passar a considerar uma outra hipó-
tese e novo tratamento. Por isso o paciente deverá ser sempre colocado a par de nossos planos de tratamento,
pois no caso de mudarmos ele não passará a duvidar da capacidade ou da idoneidade do profissional.

Requisitar Outras Técnicas ou Exames Complemantares Quando Necessário


Este último itém refere-se a questão do profissional não conseguir estabelecer um diagnóstico preciso
com as técnicas solicitadas ou quando, durante o tratamento, desconfiar de algum erro no diagnóstico reali-
zado, devido a falta de resposta ao tratamento, e portanto necessitar de exames complementares mais es-
pecíficos para a continuidade do tratamento.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:
WOOD, NORMAN K.; GOAZ, PAUL W. Differential Diagnosis of Oral Lesions. 4th Ed., St Louis, Missouri: Ed.
Mosby – Year Book, Inc., 1991, p. 751.

SHAFER, W.G.S.; HINE, M.K.; LEVY, B.M. Tratado de patologia bucal. 4ª ed., Ed. Interamericana, 1985.

NEVILLE, B. W. Patologia Oral e Maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998, p. 705.

GOAZ, PAUL W. ; WHITE, STUART C. Oral Radiology – Principles and Interpretation. 3rd ed., St. Louis,
Missouri – U.S.A. – Mosby - Year Book, Inc., 1994, 735 p.

PASLER, ANTON F. Radiologia Odontológica. 3ª ed., Rio de Janeiro: Editora Médica e Científica Ltda, 1999,
457 p.

LANGLAIS, ROBERT P.; LANGLAND, OLAF E.; NORTJÉ, CHRISTOFFEL J. Diagnostic Imaging of the Jaws. 1st.
ed., Malvern, U.S.A.: Williams & Wilkins Ed., 1995, 661 p.

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