PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento clínico

de la enfermedad renal crónica
B. Quirogaa, J.R. Rodríguez-Palomaresa,b y G. de Arribaa,b,c
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.
b
Departamento de Medicina y Especialidades Médicas. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.
c
Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria. REDinREN (Red de Investigación Renal). Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Acidosis metabólica La enfermedad renal crónica cursa con diversas alteraciones que se suceden con la pérdida de fil-
- Anemia trado glomerular. La realización de cribados poblacionales en los sujetos de riesgo genera un me-
- Hiperpotasemia jor control y pronóstico de los pacientes con deterioro de la función renal. El control de los facto-
res de riesgo cardiovascular y la proteinuria debe realizarse desde estadios iniciales. A partir del
- Metabolismo mineral
estadio G3 se pueden presentar complicaciones como la anemia o las alteraciones del metabolis-
mo mineral. El umbral de estadio G4 marca la aparición de trastornos del potasio y del equilibrio
ácido base en forma de acidosis metabólica. Es a partir de este momento cuando se debe plantear
un acceso programado a la terapia renal sustitutiva. El estadio G5 precisa un control exhaustivo
del paciente ante la eventual necesidad de iniciar diálisis en cualquier momento.

Keywords: Abstract
- Metabolic acidosis
Protocol for managing chronic kidney disease
- Anemia
- Hyperkalemia Chronic kidney disease causes various alterations that occur with the loss of glomerular filtration.
- Mineral metabolism The realization of population screening in subjects at risk generates better control and prognosis of
patients with impaired renal function. The control of cardiovascular risk factors and proteinuria
should be performed from early stages. From the stadium G3 complications can arise such as
anemia or mineral metabolism disorders. G4 stage threshold marks the onset of disorders of
potassium and acid-base balance as metabolic acidosis. It is from this point that should be
considered a scheduled access for renal replacement therapy. The G5 stage requires a thorough
survey of the patient to the possible need to start dialysis at any time.

Introducción realización de un cribado poblacional con el fin de detec-

En la enfermedad renal crónica (ERC) ocurren una serie de
acontecimientos cuyo manejo varía en función del momento
en el que se sucedan. Por ello, vamos a resumir los más rele-
vantes de cada momento siguiendo el algoritmo que se pro-
pone en la figura 1.
Cribado poblacional
Dado que la ERC es una enfermedad asintomática pero
que acarrea una elevada morbimortalidad, es preceptiva la
tarla precozmente en los sujetos de riesgo (mayores de
60 años, con antecedentes personales de riesgo cardiovas-
cular, antecedentes familiares de ERC, hipertensos o dia-
béticos).
Estratificación
Una vez detectada la ERC, se debe realizar una estratifica-
ción en función del grado de disfunción renal y de albumi-
nuria. En función del filtrado glomerular (FG) se establecen
cinco estadios: G1 (FG mayor de 90 ml/min/1,73 m2), G2

Medicine. 2015;11(81):4873-5 4873

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)

Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)

Cribado de ERC > 60 años
120 Hipertensos
Control de FRCV Hipertensión arterial Glucemia Dislipemia Tabaco Diabéticos
APCV
Diagnóstico de ERC AF de ERC

Iniciar BSRAA Diagnóstico diferencial con FRA

Proteinuria A1C < 7% Iniciar estatinas
60 Restricción de sal
¿Derivación a especialista?

Estratificar según estadios

Sí
Anemia Ferropenia Ferroterapia Iniciar AEE
No
A1 A2 A3
G1 Bajo Moderado Alto
Metabolismo mineral Control P, Ca, vit. D y PTH Valorar paratiroidectomía
G2 Bajo Moderado Alto
30
G3a Moderado Alto Muy alto
Sobrecarga de volumen Asociar diuréticos G3b Alto Muy alto Muy alto
G4 Muy alto Muy alto Muy alto
G5 Muy alto Muy alto Muy alto
Hiperpotasemia Restricción en la dieta, uso de resinas
Equilibrio ácido base
y electrolitos
Acidosis Asociar bicarbonato
Programación acceso vascular
Reevaluación periódica
15 Catéter Fístula
Hiperpotasemia No
No Tenckhoff arteriovenosa
¿Clínica Acidosis
urémica? Sobrecarga de volumen Sí Sí
Otras indicaciones de diálisis* Contraindicación

Sí Catéter
Inicio de TRS permanente

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo del manejo de la enfermedad renal crónica.

AEE: agentes estimuladores de la eritropoyesis; AF: antecedentes familiares; APCV: antecedentes personales de enfermedad cardiovascular; A1C: hemoglobina glucada A1C; BSRAA: bloquea-
dores del sistema renina-angiotensina-aldosterona; Ca: calcio; ERC: enfermedad renal crónica; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; P: fósforo; PTH: hormona paratiroidea; TRS: terapia renal
sustitutiva; vit. D: vitamina D.
*Otras indicaciones menos frecuentes: alteraciones de la coagulación por uremia, desnutrición, hipertensión refractaria.

(FG 60-90 ml/min/1,73 m2), G3 (FG 31-60 ml/min/1,73 m2),

G4 (FG 16-30 ml/min/1,73 m2) y G5 (FG menor de 15 ml/
min/1,73 m2). El grado de albuminuria se divide en: A1 (me-
nor de 30 mg/g de creatinina en orina), A2 (30-300 mg/g de
creatinina en orina) y A3 (más de 300 mg/g de creatinina en
orina)1. En el diagnóstico de la ERC debemos estar seguros
de que no nos encontramos ante un fracaso renal agudo, cu-
yas diferencias radican en la cronicidad del fallo renal en más
de tres meses principalmente. Llegados a este punto, se debe
plantear la necesidad de derivar al especialista al paciente si
presenta un FG menor de 30 ml/min/1,73 m2, FG 30-60 ml/
min/1,73 m2 con hematuria y/o cociente albúmina/creatinina
en orina mayor de 300 mg/g, diminución de FG superior al
25%, hematuria y proteinuria o hipertensión arterial (HTA)
refractaria2.
Control de los factores de riesgo
cardiovascular
En los estadios iniciales, las consecuencias clínicas son me-
nos evidentes. Aun así, la ERC es un factor de riesgo cardio-
vascular en cualquiera de ellos, por lo que en este momento
prima el control de la HTA (objetivo 140/90 mm Hg), de la
diabetes mellitus (objetivo hemoglobina A1C 7%), de la dis-
lipidemia (inicio de estatinas) y el abandono del hábito tabá-
quico3,4. El control temprano de la proteinuria es vital, ya que
se considera uno de los mayores factores de progresión. El
grupo farmacológico con mayor evidencia en la reducción de
la misma son los bloqueadores del sistema renina-angioten-
sina-aldosterona.

4874 Medicine. 2015;11(81):4873-5

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 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Anemia y alteraciones del Terapia renal sustitutiva

metabolismo mineral
El deterioro del FG por debajo de 15 ml/min/1,73 m2 exige
una reevaluación continua del paciente en busca de indica-
Es en los estadios G3a y G3b cuando suelen aparecer dos
ciones de diálisis que incluyen la clínica urémica, la sobrecar-
complicaciones clásicas de la ERC: anemia y alteraciones del
ga de volumen, la acidosis o hiperpotasemia persistentes
metabolismo mineral. Numerosos factores pueden condicio-
como complicaciones más frecuentes.
nar el descenso de las cifras de hemoglobina, por lo que antes
del inicio de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)
se debe descartar la ferropenia y otros déficits vitamínicos
(B12 y ácido fólico). La persistencia de cifras de hemoglobina
Conflicto de intereses
inferiores a 10 g/dl pese a su corrección precisa de la admi-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
nistración de AEE por déficit de síntesis de un riñón patoló-
gico5. En cuanto al metabolismo mineral, su evaluación pre-
cisa la normalización de cifras de fósforo (2,5-4,5 mg/dl), Bibliografía
calcio (8,4-9,5 mg/dl) y vitamina D (mayor de 30 ng/ml) para
la posterior evaluación de la hormona paratiroidea (PTH)6. t Importante tt Muy importante
Si los niveles de PTH se encuentran excesivamente elevados
para el estadio de ERC pese al uso de fármacos, se debe plan- ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
tear la realización de una paratiroidectomía. ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología

Sobrecarga de volumen. ✔1. tt Levin A, Stevens PE. Summary of KDIGO 2012 CKD Guide-
line: behind the scenes, need for guidance, and a framework for mo-
Alteraciones electrolíticas y ácido ving forward. Kidney Int. 2014;85:49-61.

base
El paso al estadio G4 implica la aparición de dos nuevas al-
teraciones: la sobrecarga de volumen y las alteraciones elec-
trolíticas y del equilibrio ácido base. La primera contribuye
al aumento de cifras de presión arterial y su manejo precisa
el uso de diuréticos (a más dosis o más potentes cuanto ma-
yor sea el deterioro del FG). En cuanto a las segundas, la
aparición de hiperpotasemia ya sea por aumento de la inges-
ta o por el uso de fármacos, precisa consejo dietético y el uso
de quelantes de potasio. La acidosis metabólica, que además
contribuye con la elevación de cifras de potasio, se debe con-
trolar con suplementos de bicarbonato. Es al final de este
estadio el momento ideal para plantearse la realización de un
acceso vascular, siendo la opción principal una fístula arterio-
venosa para hemodiálisis. La imposibilidad para realizarla
nos obligará a indicar la colocación de un catéter permanen-
te para diálisis7. Si la opción elegida es la diálisis peritoneal,
el acceso será un catéter de Tenckhoff.
✔
2. tt http://www.senefro.org/modules/news/images/v._5.doc_con-
senso_final___131212_copy1.pdf.
✔
3. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic
Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:259-305.
✔
4. t James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Him-
melfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the
management of high blood pressure in adults: report from the panel
members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC
8). Jama. 2014;311:507-20.
✔t5. Drueke TB, Parfrey PS. Summary of the KDIGO guideline on
anemia and comment: reading between the (guide)line(s). Kidney
Int. 2012;82:952-60.
✔ tt
6. Torregrosa JV, Bover J, Cannata Andía J, Lorenzo V, de Fran-
cisco AL, Martínez I, et al. Recomendaciones de la Sociedad Espa-
ñola de nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolis-
mo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica
(S.E.N.-M.M.) Nefrología. 2011;Suppl (1):3-32.
✔ 7. Ravani P, Palmer SC, Oliver MJ, Quinn RR, MacRae JM, Tai DJ, et al.
Associations between hemodialysis access type and clinical outcomes: a
systematic review. JASN. 2013;24:465-73.

Medicine. 2015;11(81):4873-5 4875

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