Gagal Ginjal Akut

I. Definisi
Penurunan mendadak dari fungsi ginjal yang menyebabkan ketidakmampuan untuk
mempertahankan cairan hemostatik dan keseimbangan elektrolit dan kemampuan untuk
membuang sisa metabolisme nitrogen (urea-kreatinin) dan non nitrogen.1,2

II. Klasifikasi

Tabel 1. Kriteria diagnosis RIFLE.3

RIFLE GFR Criteria Urine output

Criteria criteria
Class
R-Risk Creatinin increase x 1,5 or GFR loss > 25% 0,5 < ml/kg/hour > 6
hours
I-Injury Creatinin increase x 2 or GFR loss > 50% 0,5 < ml/kg/hour >
12 hours
F-Failure Creatinin increase x 3 or GFR loss > 75% 0,5 < ml/kg/hour >
Creatinin increase x 4 mg/dl (acute increase 12 hours
>0,5 mg/dl)
L-Loss Persistent loss of kidney function >4weeks
E-ESKD ESKD > 3 months

III. Etiologi
a) Gagal ginjal prerenal (Prerenal azotemia)

Gagal ginjal prerenal adalah bentuk yang paling sering dari gagal ginjal akut dan
merupakan respon fisiologik terhadap hipoperfusi ginjal. Gagal ginjal prerenal dapat
dengan cepat direversibel dengan mengembalikan laju darah ke ginjal dan tekanan
ultrafiltrasi glomerulus. Jaringan parenkim ginjal tidak mengalami kerusakan, akan
tetapi hipoperfusi yang berat dapat menyebabkan iskemia pada jaringan parenkim
ginjal dan menjadi gagal ginjal intrinsik. Hipovolemia dapat disebabkan oleh
perdarahan, kehilangan cairan melalui gastrointestinal, dehidrasi, diuresis yang
berlebihan, pankreatitis, luka bakar, trauma, dan peritonitis.1,4,5,6

1
 b) Gagal Ginjal Intrinsik

Gagal ginjal intrinsik dapat merupakan komplikasi pada penyakit-penyakit di

jaringan parenkim ginjal. Dari segi patologi klinik, gagal ginjal intrinsik dibagi
menjadi:

1) Penyakit pembuluh besar renal

2) Penyakit mikrosirkulasi renal dan glomeruli
3) Iskemik dan nefrotoksik
4) Tubulointerstitial
Sebagian besar dari gagal ginjal intrinsik dipicu oleh iskemik dan nefrotoksin yang
dapat menyebabkan kerusakan sehingga memicu terjadinya nekrosis tubuler akut.1,6

c) Gagal Ginjal Postrenal

Gagal ginjal postrenal dapat disebabkan oleh obstruksi uretra, disfungsi atau
obstruksi dari kandung kemih dan obstruksi dari kedua ureter dan pelvis renal. Pada laki-
laki, Benign Prostat Hiperplasia (BPH) merupakan penyebab tersering. Pasien yang
mengkonsumsi obat-obatan kolinergik memiliki faktor resiko. Penyebab yang jarang
ditemukan adalah batu uretra bilateral, batu uretra atau striktur uretra dan nekrosis
papillary bilateral. Pada pasien yang memiliki hanya satu ginjal, obstruksi tunggal pada
ureter dapat menyebabkan gagal ginjal postrenal.5,6

IV. Patofisiologi
Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. Setiap nefron terdiri dari
kapsula Bowman yang mengitari kapiler glomerolus, tubulus kontortus proksimal,
lengkung Henle, dan tubulus kontortus distal yang mengosongkan diri ke duktus
pengumpul.1,7
Pada hipoperfusi ginjal yang berat (tekanan arteri rata-rata < 70 mmHg) serta
berlangsung dalam jangka waktu lama, maka mekanisme otoregulasi tersebut akan
terganggu dimana arteriol afferent mengalami vasokonstriksi, terjadi kontraksi mesangial
dan penigkatan reabsorbsi natrium dan air. Keadaan ini disebut prerenal atau gagal ginjal
akut fungsional dimana belum terjadi kerusakan struktural dari ginjal.7-9

2
 Penanganan terhadap hipoperfusi akan memperbaiki homeostasis intrarenal
menjadi normal kembali. Otoregulasi ginjal bisa dipengaruhi oleh berbagai macam obat
seperti ACEI, NSAID terutama pada pasien – pasien berusia di atas 60 tahun dengan
kadar serum kreatinin 2 mg/dL sehingga dapat terjadi GGA pre-renal. Proses ini lebih
mudah terjadi pada kondisi hiponatremi, hipotensi, penggunaan diuretic, sirosis hati dan
gagal jantung. Perlu diingat bahwa pada pasien usia lanjut dapat timbul keadaan –
keadaan yang merupakan resiko GGA pre-renal seperti penyempitan pembuluh darah
ginjal (penyakit renovaskuler), penyakit ginjal polikistik, dan nefrosklerosis intrarenal.
Sebuah penelitian terhadap tikus yaitu gagal ginjal ginjal akut prerenal akan terjadi 24
jam setelah ditutupnya arteri renalis.7-9
Pada gagal ginjal renal terjadi kelainan vaskular yang sering menyebabkan
nekrosis tubular akut. Dimana pada NTA terjadi kelainan vascular dan tubular Pada
kelainan vaskuler terjadi:7-9

1) Peningkatan Ca2+ sitosolik pada arteriol afferent glomerolus yang menyebabkan

sensitifitas terhadap substansi-substansi vasokonstriktor dan gangguan
otoregulasi.
2) Terjadi peningkatan stress oksidatif yang menyebabkan kerusakan sel endotel
vaskular ginjal, yang mngakibatkan peningkatan A-II dan ET-1 serta penurunan
prostaglandin dan ketersediaan nitric oxide yang bearasal dari endotelial NO-
sintase.
3) Peningkatan mediator inflamasi seperti tumor nekrosis faktor dan interleukin-18,
yang selanjutnya akan meningkatkan ekspresi dari intraseluler adhesion molecule-
1 dan P-selectin dari sel endotel, sehingga peningkatan perlekatan sel radang
terutama sel netrofil. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan radikal bebas
oksigen. Kesuluruhan proses di atas secara bersama-sama menyebabkan
vasokonstriksi intrarenal yang akan menyebabkan penurunan GFR.

Gagal ginjal post-renal, GGA post-renal merupakan 10% dari keseluruhan GGA.
GGA post-renal disebabkan oleh obstruksi intra-renal dan ekstrarenal. Obstruksi
intrarenal terjadi karena deposisi kristal (urat, oksalat, sulfonamide) dan protein

3
(mioglobin, hemoglobin). Obstruksi ekstrarenal dapat terjadi pada pelvis ureter oleh
obstruksi intrinsic (tumor, batu, nekrosis papilla) dan ekstrinsik (keganasan pada pelvis
dan retroperitoneal, fibrosis) serta pada kandung kemih (batu, tumor, hipertrofi/
keganasan prostate) dan uretra (striktura). GGA post-renal terjadi bila obstruksi akut
terjadi pada uretra, buli – buli dan ureter bilateral, atau obstruksi pada ureter unilateral
dimana ginjal satunya tidak berfungsi.6,9

Gambar 2. Proses perbaikan maladaptive setelah gagal ginjal akut (AKI) menyebabkan penyakit ginjal
kronis (CKD).13

4
 Gagal Ginjal Kronis

Gagal ginjal kronis (GGK) adalah nilai laju filtrat glomerulus (LFG) dibawah
normal yaitu 60 ml/menit/1,73 m3 selama lebih dari 3 bulan yang dimanifestasikan dengan
abnormalitas struktur, fungsi ginjal10,11. Klasifikasi GGK berdasarkan derajat penyakit dibuat
menggunakan rumus Cockroft - Gault terdiri dari 10:
Tabel 2. Klasifikasi Gagal Ginjal Kronis
Derajat Penjelasan LFG (ml/menit/1,732)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau >90
meningkat
2 Kerusakan ginjal LFG menurun ringan 60 - 89
3A Kerusakan ginjal dengan LFG menurun sedang 45 - 59
3B Kerusakan ginjal dengan LFG menurun sedang 30 - 44
4 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun berat 15 - 29
5 Gagal Ginjal < 15 atau dialis
Catatan : LFG = (140 – Umur ) x BB x Konstanta.
( 72 x Creatinin clearance )
Konstanta : laki – laki = 1; Wanita = 0,85
Kriteria dari gagal ginjal kronis adalah kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan
berupa kelainan struktural maupun fungsional dengan atau tanpa penurunan LFG dan penurunan
LFG kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2 selama 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal10,11.

V. Gejala Klinis
Gejala klinis yang sering timbul pada gagal ginjal akut adalah jumlah volume
urine berkurang dalam bentuk oligouri bila produksi urine > 40 ml/hari, anuri bila produksi urin
< 50 ml/hari, jumlah urine > 1000 ml/hari tetapi kemampuan konsentrasi terganggu, dalam
keadaan ini disebut high output renal failure. Gejala lain yang timbul adalah uremia dimana
BUN di atas 40 mmol/l, edema paru terjadi pada penderita yang mendapat terapi cairan, asidosis
metabolik dengan manifestasi takipnea dan gejala klinik lain tergantung dari faktor
penyebabnya.1,4,5

5
VI. Pemeriksaan Klinik
Dalam membedakan antara penyebab gagal ginjal akut pre renal, intra renal dan pos renal
diperlukan kecermatan analisa yang mendalam. Dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
dengan teliti untuk menilai status hemodinamik jantung, volume darah dan zat nefrotoksik yang
dapat menyebabkan Gagal ginjal akut (GGA). Dalam penatalaksanaan dan terapinya sangat
bergantung kepada penyebab GGA11.
1. Gambaran klinik Pre renal ARF:
- Rasa haus
- Hipotensi ortostatik
- Takikardi
- Penurunan tekanan vena jugularis
- Penurunan turgor kulit
- Selaput lendir kering
- Berkurangnya keringat aksila
- Data penurunan secara progresif output urin dan baru saja mendapat
pengobatan NSAIDs, ACE Inhibitors, Angiotensin II receptor blocker.
Diagnosis azotemia pre renal hanya dapat dibuat bila perbaikan perfusi ginjal
mengakibatkan resolusi ginjal.1

2. Gambaran klinis Renal ARF

Disebabkan oleh iskemia yang mungkin dijumpai pada GGA dengan hipoperfusi
ginjal yang lama dan berat sebagai komplikasi hipovolemia atau syok septic atau operasi
mayor. Diagnosis GGA nefrotoksik perlu riwayat data klinis, catatan farmasi, perawatan
dan radiologik terapi nefrotoksik atau penggunaan zat radiokontras1.
Nyeri tumpul tampak dominan pada penyumbatan arteri dan vena renalis akut,
pada pielonefritis akut, dan glomerulonefritis nekrosis akut. Nodul subkutan kemih,
collecting system dan capsule. Nyeri kolik tumpul yang menjalar ke paha,plak arteriola
retina berwarna orange dan iskemia digital meski teraba nadi di kaki, memberi kesan
ateroembolisme. GGA yang dengan oliguri, edema, hipertensi dan sediment urin yang
aktif ( sindroma nefritis) memberi kesan glomerulonefritis perlu dicari tahu pemyebab
sekunder ( SLE, endokarditis bakterialis, krioglobulinemi). Demam, artralgia, dan ruam

6
 eritomatosa pruritus memberi kesan nefritis interstitial alergik, meskipun gambaran
hipersensitivitas sistemik sering tampak.1

3. Gambaran Klinis post-renal ARF

Dapat asimptomatik bila obstruksi berjalan lambat, nyeri pinggang atau

suprapubik dijumpai bila ada distemsi akut pada kandung mberi kesan obstruksi ureter
akut. Diagnosa definitif azotemia pasca renal biasanya bergantung pada adanya
penggunaan pemeriksaan radiologik dan perbaikan fungsi ginjal yang cepat bila
obstruksinya dihilangkan.1

VII. Urinalisis

GGA pre renal, sediment urin khas aseluler, dapat mengandung silinder hialin. Hyaline
casts dibentuk dalam urin yang terkonsentrasi dan unsur urin yang normal, terutama protein
Tamm-Horsfall yang normalnya disekresikan oleh sel epitel Ansa Henle. GGA post renal
memiliki sediment inaktif, meski hematuri dan piuria lazim dengan penyakit prostate dan
obstruksi intra lumen. Silinder granular pigmen (muddy brown) dan silinder yang
mengandung sel epitel tubulus adalah ciri khas nekrosis tubulus dan memberi kesan GGA
iskemik atau nefrotoksik. Silinder eritrosit menunjukkan cidera glomerulus akut. Silinder
leukosit dan silinder granuler tidak berpigmen memberi kesan nefritis interstitial dan sillinder
granuler yang lebar dari penyakit ginjal kronik mungkin disebabkan oleh fibrosis interstitial
dan dilatasi tubulus. Eosinofiluria (lebih dari 5 % leukosit urin) umumnya ditemukan pada
nefritis interstitial alergik yang diinduksi antibiotic. Eosinofiluria dapat terjadi pada GGA
ateroembolisasi. Kristal asam urat terdapat pada pasien azotemia prerenal, tapi bila
jumlahnya banyak kesan nefropati urat akut.1

VIII. Pemeriksaan Penunjang1,3-6,12

1. Pemeriksaan laboratorium
Analisa urin rutin: proteinuria positif 1-3, silinder titik kasar, macam-macam sel ( debris,
leukosit,eritrosit), berat jenis.

Analisa urin khusus : natrium, ureum, kreatinin, osmolaritas, fibrin degradation product
(FDP)
Biakan rutin

7
 2. Pemeriksaan Darah
Darah rutin : Hb, Leukosit, laju endap darah, Ht, morfologi darah tepi.
Darah Khusus : FDP serum, trombosit, fibrinogen, waktu protrombin.

Faal Ginjal : Laju Filtrasi Glomerulus( ureum dan kreatinin serum), Penjernihan kratinin
( creatinin clearance), faal tubulus.
3. Pemeriksaan EKG rutin pada pasien gagal ginjal akut.
Pemeriksaan ini penting untuk menentukan diagnosis dan tindak lanjut hiperkalemia.

4. Prosedur Pencitraan ginjal

Beberapa prosedur pemeriksaan ginjal seperti foto polos perut, USG ginjal dan saluran
kemih. CT scan dan renografi hippuran, sangat penting untuk menentukan diagnosis
banding :

a. Nekrosis akut tubular (nefropati vasomotor)

b. Nefrosis akut tubular nefrotoksik
c. Gagal ginjal akut glomerulopati
d. Nefropati obstruktif akut (GGA post renal).

XI. Terapi

a. Terapi konservatif

Yang dimaksud terapi konservatif adalah penggunaan obat-obatan atau cairan serta
nutrisi dengan tujuan untuk mencegah atau mengurangi progresifitas dan mortalitas penyakit.
Bilamana terapi ini tidak dapat memperbaiki kondisi klinis penderita, maka dapat diteruskan
dengan Terapi Pengganti Ginjal (TPG).3

Tabel 2.Terapi konservatif/suportif pada gagal ginjal akut.14

Komplikasi Pengobatan
Volume intravaskuler overload Restriksi garam (1-2 gr/hari) dan (biasanya < 1L/hari)
Diuretik (biasanya loop diuretic +/- thiazid) Ultrafiltrasi
atau dialysis
Hiponatremia Restriksi intake air (<1 L/hari), hindari cairan intravena
hipotonik (dekstrose)

8
 Hiperkalemia Restriksi intake K+ (, 40 mmol/hari) kurangi suplemen
kalium dan diuretic yang mengandung K+. pemberian
glukosa 50 ml atau 50% dekstrose dan insulin 10 unit
Natrium bikarbonat 50-100 mmol
Β2 agonis perinhalasi (albuterol/salbutamol 10-20 mg
inhalasi atau 0,5-1 mg IV)
Asidosis metabolic Diet rendah protein 0.8-1 gr/kg/hari Natrium bikarbonat
(serum bikarbonat > 15 mmol/L dan pH arteri >7,2)
Hiperfosfatemia Diet rendah fosfat <800mg/hari obat pengikat fosfat
(kalsium asetat, kalsium karbonat, aluminium hidroksids)
Hipokalsemia Kalsium karbonat (bila terdapat gejala) kalsium glukonat
Hipermagnesemia Hentikan penggunaan antacid
Hiperurisemia Pengobatan belum perlu jika kadar asam urat , 15 mg/dL
atau <890 µmol
Nutrisi Diet rendah protein 0,6 gr/kg/hari

b. Terapi Pengganti Ginjal

Yang dimaksud Terapi Pengganti Ginjal (TPG) adalah usaha untuk menggantikan fungsi
ginjal penderita yang telah menurun dengan menggunakan ginjal buatan
(dialisis/hemofiltrasi). Pada TPG seperti dialysis atau hemofiltrasi yang dapat diganti hanya
fungsi eksokrin dan fungsi pengaturan cairan dan elektrolit, serta ekskresi sisa-sisa
metabolisme protein. Sedangkan fungsi endokrin seperti fungsi pengaturan tekanan darah,
pembentukan eritrosit, fungsi hormonal maupun integritas tulang tidak dapat digantikan oleh
jenis terapi ini. Indikasi TPG pada penderita gagal ginjal akut sangat berbeda bila
dibandingkan dengan indikasinya pada gagal ginjal terminal.1-3

Kriteria awal untuk pasien kritis dewasa yang memerlukan terapi pengganti ginjal:6

 Oliguria (output urin 200ml/12 jam)

 Anuria (output urin <50 ml/12 jam)
 Hiperkalemia (K+ >6,5 mmol/L)
 Asidemia berat (pH <7,1)
 Azotemia (urea >30 mmol/L)

9
 Organ signifikan (edema paru)
 Ensefalopati uremia
 Neuropati/miopati uremia
 Disnatremia berat (Na >160 atau <15 mmol/L)
 Hipertermi
 Overdosis obat dengan toksin dialysis.

10
 Daftar Pustaka

1. Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Harrison's Principles of

Internal Medicine, 18th Edition: McGraw-Hill Education; 2011.
2. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clinical
Practice. 2012;120(4):c179-c84.
3. Akcay A, Turkmen K, Lee D, Edelstein CL. Update on the diagnosis and management of
acute kidney injury. International journal of nephrology and renovascular disease.
2010;3:129.
4. Zuk A, Bonventre JV. Acute kidney injury. Annual review of medicine. 2016;67:293-
307.
5. Lerma E, Berns J, Nissenson A. CURRENT Diagnosis & Treatment Nephrology &
Hypertension: McGraw-Hill Education; 2008.
6. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Acute kidney injury. The Lancet. 2012;380(9843):756-
66.
7. Bonventre JV. Pathophysiology of acute kidney injury: roles of potential inhibitors of
inflammation. Acute Kidney Injury. 156: Karger Publishers; 2007. p. 39-46.
8. Takaoka M, Kuro T, Matsumura Y. Role of endothelin in the pathogenesis of acute renal
failure. Drug News Perspect. 2000;13(3):141-6.
9. Carden DL, Granger DN. Pathophysiology of ischaemia–reperfusion injury. The Journal
of pathology. 2000;190(3):255-66.
10. Thomas R, Kanso A, Sedor JR.Chronic Kidney Diseases and Its Complications. Elsevier.
35 (2008) 329 -344.
11. Goldfarb DA, Poggio ED, Demirjian S. Etiology, Pathogenesis and Management of
Renal Failure In Campbell - Walsh Urology 11th Edition. Elsevier. p.1496 - 1502.
12. Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A. Acute renal failure: definitions, diagnosis,
pathogenesis, and therapy. The Journal of clinical investigation. 2004;114(1):5-14.
13. Ferenbach DA, Bonventre JV. Mechanisms of maladaptive repair after AKI leading to
accelerated kidney ageing and CKD. Nature Reviews Nephrology. 2015;11(5):264-76.
14. Kieran N, Brady HR. Clinical evaluation, management, and outcome of acute renal
failure. Comprehensive clinical nephrology, 2nd edn Edinburgh: Mosby. 2003:183-206

11
12