Pola Aktivitas Sehari-Hari

No ADL Seelum sakit Saat sakit

1 Pola nutrisi dan hidrasi

Makan Terpasang

selang NGT

 Jenis Nasi dan lauk Diet cair

pauk

 Frekuensi 3x sehari

 Pantangan -

 Keluhan -

Minun Terpasang

selang NGT

 Jenis Air putih, kopi,

susu

 Frekuensi 5-6 x/hari

 Kopi √

 Alkohol -

 Keluhan Tidak ada

2 Istirahat dan tidur

 Lama 5-7 jam/hari Tidak tentu

 Kualitas Baik Buruk

 Keluhan Tidak ada Kejang

3 Eliminasi

BAB
  Frekuensi 1x/hari

 Konsistensi Padat

 Keluhan Tidak ada

BAK

 Krekuensi 5-6 x/hari

 Keluhan Tidak ada

4 Personal hygien

Mandi

 Frekuensi 1x/hari 1x/hari

 penggunaan sabun ya ya

Gosok gigi

 Frekuensi 2-3x/hari 1x/hari

Berpakain

 Frekuensi ganti 1x/hari 1x/hari

Memotong kuku

 Frekuensi

1. Data Kebutuhan Psikologis

a. Status emosi dan gaya komunikasi

Pasien terlihat gelisah dengan gaya komunikasi kurang jelas dan

nada yang tinggi

b. Konsep diri

Tidak terkaji

2. Data Kebutuhan Sosial

 Pasien terlihat sangat membutuhkan dukungan keluarga untuk selalu

menemaninya

3. Data Kebutuhan Spiritual

Tidak terkaji

4. Program Terapi Medis/Riwayat Tindakan Medis(Pembedahan

No Nama obat Dosis

1 Diazepam 8x1

2 Metronidazole 3x1

3 Omeprazol 2x1

4 Ceftriakson 1x1

5 Captopril 3x50 mg

6 Amlodipin 1x10 mg

7 Sanmol 3x1

5. Data Penunjang Medis

a. Hasil pemeriksaan EKG

Tanggal 20-09-2017 jam 12.23

Hasil : borderline ECG

b. Hasil pemeriksaan labolatorium

Tanggal 12-09-2017

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 Hemoglobin 13,0 12-16

2 Leukosit 10,900 3800-10.600

3 Eritrosit 4,28 3,6-5,8

4 Hematokrit 38,4 35-47

 5 Trombosit 345.000 150.000-440.000

6 SGOT 31 10-31

7 SGPT 66 9-36

8 Ureum 16 10-50

9 Kreatinin 1,02 0,7-1,13

10 GDS 76 70-200

A. ANALISA DATA

No Data Masalah Diagnosa

1. DS: - Luka karena kecelakaan Ketidakefektifan

↓
DO: termoregulasi b.d
Perawatan luka yang salah
 TD: 140/90 mmHg ↓
penyakit

 N: 83x/menit Keadaan luka anaerob

↓
 R: 20x/menit
Kuman berkembang biak dan
 S: 37,9 0C memperbanyak diri

 Kejang 6x perhari ↓
Menghasilkan toksin tetanus yang
mengenai safar simpatis
↓
Hipertermi
↓
Ketidakefektifan termoregulasi
2. DS: - Keadaan luka anaerob Ansietas b.d
↓ Kurang informasi
DO:
Kuman berkembang biak dan tentang penyakit
 memperbanyak diri
↓
Menghasilkan toksin tetanus yang
menyebar keseluruh tubuh
↓
Toksin melekat pada sambungan
neuromuscular
↓

Menghambat penghantaran
neurotransmitter
↓

Spasme otot
↓

Kejang
↓

Kurang informasi tentang penyakit

↓

ansietas

3. DS: - Luka karena kecelakaan Ketidakefektifan

↓
DO: bersihan jalan
Perawatan luka yang salah
 Secret (+) ↓
napas tidak efektif

 RR: 20x/menit Keadaan luka anaerob b.d penumpukan

↓
 Ronchi (+) sekret
Kuman berkembang biak dan
memperbanyak diri
↓
Menghasilkan toksin tetanus yang
menyebar keseluruh tubuh
↓
Toksin melekat pada sambungan
 neuromuscular
↓

Menghambat penghantaran
neurotransmitter
↓

Spasme otot
↓

Kekakuan otot-otot maseter

Susah menelan

Penumpukan secret

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas tidak efektif

4. DS: - Luka karena kecelakaan Hambatan

↓
DO: mobilitas fisik b.d
Perawatan luka yang salah
 Kejang ↓
Penurunan kendali

 Keadaan luka anaerob otot

↓
Kuman berkembang biak dan
memperbanyak diri
↓
Menghasilkan toksin tetanus yang
menyebar keseluruh tubuh
↓
Toksin melekat pada sambungan
neuromuscular
 ↓

Menghambat penghantaran
neurotransmitter
↓

Spasme otot
↓

Penurunan kendali otot

Hambatan mobilitas fisik

5 DS: - Luka karena kecelakaan Kerusakan

↓
DO: integritas kulit b.d
Terjadinya luka terbuka
tindakan operasi
↓
Tindakan operasi
↓
adanya bekas operasi
↓
Kerusakan integritas kulit

6 DS: - tetanus yang menyebar keseluruh Defisit perawatan

tubuh
DO: diri b.d gangguan
↓
neuromuskukular
Toksin melekat pada sambungan
neuromuscular
↓

Menghambat penghantaran
neurotransmitter
↓

Spasme otot
↓
 Kekuatan otot menurun
↓

Imobilisasi
↓

Defisit perawatan diri

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan sekret

2. Ketidakefektifan termoregulasi b.d penyakit

3. Kerusakan integritas kulit b.d tindakan operasi

4. Hambatan mobilitas fisik b.d Penurunan kendali otot

5. Ansietas b.d Kurang informasi tentang penyakit

6. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskukular

C. PERENCANAAN

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o.
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan  Observasi pernafasan  Menganalisis data
nafas tidak tindakan …x…  Posisikan pasien pasien untuk
efektif b.d didapakan kriteria untuk memastikan kepatenan
penumpukan hasil : memaksimalkan jalan nafas dan
sekret  Klien tidak ventilasi pertukaran gas yang
sesak  Bersihkan mulut dan adekuat
 Tidak ada saluran nafas dari  Mengubah posisi bagian
lendir atau sekret dengan tubuh pasien untuk
skret melakukan suction memfasilitasi
 Pernafasan 16- fisiologisnya
24 kali/menit  Suction merupakan
  Tidak ada tindakan bantuan untuk
tambahan otot mengeluarkan secret.
pernafasan

2. Ansietas b.d Setelah dilakukan  Kaji tanda verbal dan  Mempersiapkan pasien
Kurang informasi tindakan …x… non-verbal kecemasan mengdapi
tentang penyakit didapakan kriteria  Identifikasi pada saat kemungkinankrisi
hasil : terjadi perubahan perkembangan dan
 Ekspresi wajah tingkat kecemasan situasional
klien tidak  Gunakan pendekatan  meredakan kecemasan
gelisah yang tenang dan pada pasien yang
 Klien dapat menyakinkan mengalami distres akut
beristirahat  Instruksikan klien  meminimalkan
 Otot wajah untuk menggunakan kekhawatiran, ketakutan,
tidak tegang. teknik relaksasi atau perasaan tidak
 Ciptakan lingkungan tenang yang
yang aman dan berhubungan dengan
nyaman sumber bahaya yang
 Dorong keluarga tidak jelas.
untuk mendampingi  Membantu pasien
klien dengan cara beradaptasi dengan
yang tepat persepsi stresor,
perubahan atau ancaman
yang menghambat peran
hidup.
3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan  Observasi suhu tubuh  Menganalisis suhu
termoregulasi tindakan …x…  Berikan hidrasi atau tubuh untuk
b.d penyakit didapakan kriteria minum yang cukup menetukan serta
hasil : adekuat mencegah komplikasi
 Keseimbangan  Lakukan tindakan  Mengganti cairan yang
 antara produksi teknik aseptik dan menguap dari proses
panas, antiseptik pada hipertermi
peningkatan perawatan luka  Mencapai suhu tubuh
panas dan disekitar luka dalam batas normal
kehilangan  Berikan kompres  Pentalaksaan pasien
panas. hangat bila tidak yang mengalami
 Suhu tubuh terjadi ekternal hiperermi akibat faktor
dalam batas rangsangan kejang selain lingkungan
normal : 36,5-  Kolaborasi dalam
37,5 ‘C pemberian antipiretik
4. Defisit Setelah dilakukan  Kaji kemandirian  Mengetahui kebutuhan
perawatan diri tindakan …x… dalam perawatan diri pasien dalam perawtan
b.d gangguan didapakan kriteria  Ajarkan diri.
neuromuskukular hasil : pasien/keluarga  Membersihkan tubuh
 Klien dapat penggunaan metode yang berguan untuk
mandi mandiri alternatif untuk mandi relaksasi, kbersihan dan
 Klien dapat dan hygiene oral. penyembuhan
berpakaian  Berikan bantuan  Membantu pasien
mandiri dalam berpakaian dalam berpakaian dan
 Klien dapat sesuai dengan menggunakan tatarias
makan mandiri kebutuhan.  Membantu pasien
 Klien dapat  Ajarkan untuk makan dan
memposisikan pasien/keluarga minum
diri secara menggunakan metode  Mengatur bagian tubuh
mandiri alternatif untuk pasien secara hati-hati
makan dan minum untuk meningkatkan
 Pilih teknik keseahteraan fisiologis
perpindahan yang dan psikologis
cocok bagi klien.
 Instruksikan klien
 mengenai teknik
perpindahan dengan
tujuan untuk
mencapai
kemandirian tingkat
tinggi
 Berikan bantuan
sampai pasien dapat
benar – benar mampu
merawat diri secara
mandiri.
5. Kerusakan Setelah dilakukan  Pertahankan teknik  Mencegah komplikasi
Integritas kulit tindakan …x… balutan luka steril luka dan meningkatkan
b.d tindakan didapakan kriteria ketika melakukan penyembuhan luka.
operasi hasil : perawatan luka dengan  Membersihkan,
 Tingkat regenasi tepat. memantau,
yang telah  Periksa luka setiap kali meningkatkan proses
dicapai oleh sel perubahan balutan. penyembuhan
dan jaringan  Resposisi pasien lukayang ditutup.
pada luka setidaknya 2 jam  Mencegah ulkus
terbuka dengan tepat. dekubitus pada pasien
 Tidak terdapat  Anjurkan pasien dan berisiko tinggi.
tanda-tanda keluarga untuk
infeksi mengenal tanda – tanda
infeksi.
6. Hambatan Setelah dilakukan  Bantu untuk memulai  Memfasilitasi pelatihan
tindakan …x… latihan pada otot yang otot resistif secara rutin
mobilitas fisik
didapakan kriteria tidak kaku dan secara untuk mempertahankan
b.d Penurunan
hasil : bertahan pindah atau meningkatkan
kendali otot  Tidak ada nyeri kebagian otot yang kekuatan otot.
 tekan kaku  Menggunakan gerakan
 Tidak ada  Demonstrasikan tubuh aktif dan pasif
kontraktur sendi gerakan jika untuk memperthankan
 Pergerakan diperlukan.dengan atau mengembalikan
sendi tidak gambar dan terlutis flesibilitas sendi
terganggu untuk setiap komponen  Mengatur bagian tubuh
gerakan. pasien secara hati-hati
 Kolaborasi dengan untuk meningkatkan
anggota keluarga dalam keseahteraan fisiologis
perencanaan, dan psikologis
pengajaran dan
pemantauan rencana
latihan.

D. IMPLEMETASI DAN EVALUASI

No Tanggal Impelementasi Evaluasi Paraf

1. 28-09-2017  Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan nyeri

 Mengobservasi keluhan seluruh anggota badan
pasien O: keadaan umum tenang
 Memposisikan head up kesadaran compos mentis

 Memiringkan kepala Kejang (+)

pasien jika pasien hyper A: Bersihan Jalan Napas

salivasi. tidak efektif
P: lanjutkan intervensi
 TTV
 Head up
 Miringkan kepala
 Mengobservasi TTV S: klien mengeluh nyeri
 Memberikan terapi badan
 diazepam O:
 Melihat tindakan GV  kejang masih sering
 Memposisikan miring setiap kejang ≤ 1
kanan miring kiri dengan menit
mengganjal dengan  Terdapat luka tekan
bantal di punggung
 Memberikan  TD: 110/80
metronidazol  N: 92x/menit
 R: 20x/menit
 S: 36,8 0C
A: Kerusakan Integritas kulit
P: TTV dan observasi kejang
Gv luka di tangan
Gv luka di punggung

 mengobservasi TTV S: klien mengeluh nyeri

 menganjurkan pasien badan
untuk bedrest Klien mengeluh kaku
 melatih pasien untuk pada anggota badannya
ROM meski dibatasi O:
 kejang (+)
A: Hambatan Mobilitas Fisik
P: TTV dan bantu pasien
untuk mobilisasi dan
ajarkan pada keluarga
untuk mobilisasi pada
pasien
 Menganjurkan pasien S:
untuk tetap tenang dan O:
membatasi aktivitas  Klien terlihat cukup
  Pemberian obat diazepam gelisah dan sukar tidur
A: Ansietas
P: TTV dan
 Mengobservasi TTV S: klien mengeluh tidak
 Melakukan seka dan nyaman karena sudah
perineal care beberapa hari tidak
 Memberikan baby oil mandi/seka
untuk menjaga O:
kelembapan kulit pasien  Pasien tercium bau
 Mengajarkan keluarga kurang sedap
untuk menyeka sebagian  pasien berkeringat
tubuh pasien. A: Defisit perawatan diri
P: melakukan seka dan
perineal care
 Mengobservasi suhu S:
tubuh pasien O:
 Pemberian obat sanmol  S: 3
 Menganjurkan pasien  Suhu pasien masih
untuk menggunakan turun naik
pakaian tipis
A: ketidakefektifan
termoregulasi
P: TTV dan
2. 29-09-2017  Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan nyeri
 Mengobservasi keluhan seluruh anggota badan
pasien O: keadaan umum tenang
 Memposisikan head up kesadaran compos mentis
Memiringkan kepala Kejang (+)
pasien jika pasien hyper A: Bersihan Jalan Napas
salivasi tidak efektif
P:
 Mengobservasi TTV S: klien mengeluh nyeri
 Memberikan terapi badan
diazepam O:
 Melihat tindakan GV  kejang masih sering
Memposisikan miring setiap kejang ≤ 1
kanan miring kiri dengan menit
mengganjal dengan  Terdapat luka tekan
bantal di punggung
 TD: 110/80
 N: 92x/menit
 R: 20x/menit
 S: 36,8 0C
A: Kerusakan Integritas kulit
P: TTV dan observasi kejang
Gv luka di tangan
Gv luka di punggung

 mengobservasi TTV S: klien mengeluh nyeri

 menganjurkan pasien badan
untuk bedrest Klien mengeluh kaku
 melatih pasien untuk pada anggota badannya
ROM meski dibatasi O:
 kejang (+)
A: Hambatan Mobilitas Fisik
P: TTV dan bantu pasien
untuk mobilisasi dan
ajarkan pada keluarga
untuk mobilisasi pada
pasien
 Mengobservasi TTV S:
O:
  Menganjurkan pasien
untuk memakai baju dan
selimut tipis
 Pemberian terapi sanmol
3. 30-09-2017  Mengobservasi TTV
 Mengobservasi keluhan
pasien
 Memposisikan head up
Memiringkan kepala pasien
jika pasien hyper salivasi
 Mengobservasi TTV
 Memberikan terapi
diazepam
 Melihat tindakan GV
 Memposisikan miring
kanan miring kiri dengan
mengganjal dengan
bantal
 S:
 Suhu pasien masih
turun naik
A: ketidakefektifan
termoregulasi
P: TTV dan
S: pasien mengatakan nyeri
seluruh anggota badan
O: keadaan umum tenang
kesadaran compos mentis
Kejang (+)
A: Bersihan Jalan Napas
tidak efektif
P:
S: klien mengeluh nyeri
badan
O:
 kejang masih sering
setiap kejang ≤ 1
menit
 Terdapat luka tekan
di punggung
 TD: 110/80
 N: 92x/menit
 R: 20x/menit
 S: 36,8 0C
A: Kerusakan Integritas kulit
P: TTV dan observasi kejang
Gv luka di tangan
Gv luka di punggung
  mengobservasi TTV S: klien mengeluh nyeri
 menganjurkan pasien badan
untuk bedrest Klien mengeluh kaku
 melatih pasien untuk pada anggota badannya
ROM meski dibatasi O:
 kejang (+)
A: Hambatan Mobilitas Fisik
P: TTV dan bantu pasien
untuk mobilisasi dan
ajarkan pada keluarga
untuk mobilisasi pada
pasien
 Mengobservasi TTV S:
 Menganjurkan pasien O:
untuk memakai baju dan  S:
selimut tipis  Suhu pasien masih
 Pemberian terapi sanmol turun naik

A: ketidakefektifan
termoregulasi
P: Mengobservasi TTV
4. 02-10-2017  Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan nyeri
 Mengobservasi seluruh anggota badan
keluhan pasien O: keadaan umum tenang
 Memposisikan head kesadaran compos mentis
up Kejang (+)
 Memiringkan kepala
pasien jika pasien A: Bersihan Jalan Napas
hyper salivasi tidak efektif
P:
 Mengobservasi TTV S: klien mengeluh nyeri
 Memberikan terapi badan
diazepam O:
 Melihat tindakan GV  kejang masih sering
 Memposisikan miring setiap kejang ≤ 1
kanan miring kiri dengan menit
mengganjal dengan  Terdapat luka tekan
bantal di punggung
 TD: 110/80
 N: 92x/menit
 R: 20x/menit
 S: 36,8 0C
A: Kerusakan Integritas kulit
P: TTV dan observasi kejang
Gv luka di tangan
Gv luka di punggung

 mengobservasi TTV S: klien mengeluh nyeri

 menganjurkan pasien badan
untuk bedrest Klien mengeluh kaku
 melatih pasien untuk pada anggota badannya
ROM meski dibatasi O:
 kejang (+)
A: Hambatan Mobilitas Fisik
P: TTV dan bantu pasien
untuk mobilisasi dan
ajarkan pada keluarga
untuk mobilisasi pada
pasien
 Memastikan lingkungan S: -
pasien aman O:
  Menganjurkan kepada  klien terlihat gelisah
pasien untuk tenang dan  Klien tidak dapat
beristirahat tidur dan berteriak-
 Memberikan terapi teriak
diazepam A: Ansietas
P: TTV dan lanjutkan terapi
 Mengobservasi TTV S:
 Menganjurkan pasien O:
untuk memakai baju dan  S: 37,90C
selimut tipis  Suhu pasien masih
 Pemberian terapi sanmol turun naik

A: ketidakefektifan
termoregulasi
P: mengobservasi TTV
5. 03-10-2017  Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan nyeri
 Mengobservasi keluhan seluruh anggota badan
pasien O: keadaan umum tenang
 Memposisikan head up kesadaran compos mentis

 Memiringkan kepala Kejang (+)

pasien jika pasien hyper A: Bersihan Jalan Napas

salivasi tidak efektif

P:
 Mengobservasi TTV S: klien mengeluh nyeri
 Memberikan terapi badan
diazepam O:
 Melihat tindakan GV  kejang masih sering
 Memposisikan miring setiap kejang ≤ 1
kanan miring kiri dengan menit
mengganjal dengan  luka dipunggung
bantal sudah tampak bagus
  TD:
 N:
 R:
 S:
A: Kerusakan Integritas kulit
P: TTV dan observasi kejang
Gv luka di tangan
 mengobservasi TTV S: klien mengeluh nyeri
 menganjurkan pasien badan
untuk bedrest Klien mengeluh kaku
 melatih pasien untuk pada anggota badannya
ROM meski dibatasi O:
 kejang (+)
A: Hambatan Mobilitas Fisik
P: TTV dan bantu pasien
untuk mobilisasi dan
ajarkan pada keluarga
untuk mobilisasi pada
pasien
 Mengobservasi TTV S:
 Menganjurkan pasien O:
untuk memakai baju dan 
selimut tipis  Suhu pasien masih
 Pemberian terapi sanmol turun naik

A: ketidakefektifan
termoregulasi
P: Mengobservasi TTV
6. 04-10-2017  Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan nyeri
 Mengobservasi keluhan seluruh anggota badan
pasien O: keadaan umum tenang
 Memposisikan head up
Memiringkan kepala pasien
jika pasien hyper salivasi
 Mengobservasi TTV
 Memberikan terapi
diazepam
 Melihat tindakan GV
 Memposisikan miring
kanan miring kiri dengan
mengganjal dengan
bantal
kesadaran compos mentis
Kejang (+)
A: Bersihan Jalan Napas
tidak efektif
P:
S: klien mengeluh nyeri
badan
O:
 kejang masih sering
setiap kejang ≤ 1
menit
 Terdapat luka tekan
di punggung
 TD: 110/80
 N: 92x/menit
 R: 20x/menit
 S: 36,8 0C
A: Kerusakan Integritas kulit
P: TTV dan observasi kejang
Gv luka di tangan
Gv luka di punggung

 mengobservasi TTV S: klien mengatakan sudah

 menganjurkan pasien bisa menggerakkan
untuk bedrest badannya sedikit
 melatih pasien untuk O:
ROM meski dibatasi  kejang (+)
A: Hambatan Mobilitas Fisik
P: TTV dan bantu pasien
untuk mobilisasi dan
ajarkan pada keluarga
 untuk mobilisasi pada
pasien
 Mengobservasi TTV S:
 Menganjurkan pasien O:
untuk memakai baju dan  Suhu pasien masih
selimut tipis turun naik
 Pemberian terapi sanmol 
A: ketidakefektifan
termoregulasi
P: TTV dan
7. 05-10-2017  Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan
 Kolaborasi untuk O:
fisioterapi dada  keadaan umum
 Memberikan obat tenang kesadaran
diazepam compos mentis
 Mengobservasi pasien  Kejang (+)
 Pasien mengatakan
batuk berdahak
A: Bersihan Jalan Napas
tidak efektif
P:
 Mengobservasi TTV S:
 Memberikan terapi O:
diazepam  kejang masih sering
 Melihat tindakan GV setiap kejang ≤ 1
 Memposisikan miring menit
kanan miring kiri dengan  Terdapat luka tekan
mengganjal dengan di punggung
bantal  TD: 110/80
 N: 92x/menit
  R: 20x/menit
 S: 36,8 0C
A: Kerusakan Integritas kulit
P: TTV dan observasi kejang
Gv luka di tangan

 Mengobservasi TTV S: klien mengatakan ingin

 Menganjurkan Pasien duduk
Untuk Bedrest O:
 Melatih Pasien Untuk  kejang (+)
ROM Meski Dibatasi  anggota badan sudah
dapat digerakkan
A: Hambatan Mobilitas Fisik
P: TTV dan bantu pasien
untuk mobilisasi dan
ajarkan pada keluarga
untuk mobilisasi pada
pasien
 Mengobservasi TTV S: -
 Menganjurkan pasien O:
untuk memakai baju dan  S: 37,60C
selimut tipis  Suhu pasien masih
 Pemberian terapi sanmol turun naik

A: ketidakefektifan
termoregulasi
P: observasi TTV