LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

N DENGAN
DIAGNOSA MEDIS “ABORTUS INKOMPLIT” DI BANGSAL CLEMENT
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2018

OLEH
LEVINE OKTARINA, S. KEP
NIM 113063J117029

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS
ABORTUS INKOMPLIT

Tanggal masuk : 16 – 01 - 2018 Jam masuk : 08.15 am

Ruang/Kelas : Bangsal Clement
Pengkajian tanggal : 16 – 01 -2018 Jam : 14.00 pm

1. IDENTITAS PASIEN
2.1 Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. N
Umur : 25 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :IRT
Alamat : Jln. Raya HKSN Gg. Muhajirin No. I
Status perkawinan : Menikah
Diagnosa medis : Abortus Inkomplit
No. Register : 25782*

1.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jln. Raya HKSN Gg. Muhajirin No. I
Lama menikah : 6 tahun
Hubungan dengan pasien : Suami

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

2.1 Keluhan utama :
Pasien merasa sakit pada bagian perut bagian bawah sampai kepunggung dan seperti
ditusuk-tusuk, nyeri timbul saat bergerak, waktu timbulnya nyeri tidak menentu, skala
nyeri 3 ( ringan dari skala 1-10) .
 2.2 Alasan kunjungan ke rumah sakit:
Pasien mengatakan ia sedang hamil 8 minggu 6 hari, pada hamil 6 minggu pernah
keluar flek dan sekarang keluar darah, malam tadi ia dan suami nya pergi untuk cek up
ke praktek dokter kandungan dan dari hasil USG tampak janin tidak berkembang,
pasien mengatakan hari ini ingin curet.

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
3.1 Riwayat Obstetri
3.1.1 Riwayat Menstruasi
Menarche : Usia 13 tahun
Siklus : 28 hari
Banyaknya : Pasien biasanya memakai 2 - 3 pembalut setiap hari.
Lamanya : 7 hari
Keteraturan : Teratur
Keluhan : Pasien tidak memiliki keluhan saat menstruasi.

3.1.2 Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke No 1
Tahun 2012
Kehamilan Umur kehamilan 9 bulan
Penyulit Tidak ada
Persalinan Jenis Spontan
Penolong Dokter
Penyulit Tidak ada
Komplikasi Laserasi Tidak ada
Nifas Infeksi Tidak ada
Perdarahan Tidak terjadi
Anak Jenis Laki - laki
BB 2,8 kg
PB 56 cm

3.2 Riwayat Keluarga Berencana

Pasien mengatakan menggunakan program KB. Setelah melahirkan anak pertama pasien
langsung menggunakan KB pil yang diminum setiap hari. Selama 4 tahun terakhir
pasien masih aktif dalam meminum pil KB, terkecuali pasien inggin memiliki anak,
pasien menghentikan mengkomsumsi Pil KB.
3.2 Riwayat Kesehatan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius, pasien biasanya hanya
mengalami flu dan batuk. Pengobatan yang dilakukan adalah membeli obat yang dijual
bebas di warung atau toko obat dan jika tidak sembuh – sembuh pasien langsung ke
dokter.

3.3 Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit seperti pasien dan tidak
memiliki riwayat seperti hipertensi, diabetes milietus, asma, dan penyakit jantung.

4. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

4.1 Pola Nutrisi
Di rumah : Nafsu makan pasien baik, pasien mengatakan biasanya ia makan 3 kali
sehari. Berat badan klien 50 kg, TB 155 cm. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi ataupun pantangan terhadap makanan.
Di RS : Pasien mengatakan baru bisa makan karena sebelumnya puasa karena
akan dilakukan tindakan curet.

4.2 Pola Eliminasi

4.2.1 BAK
Pasien mengatakan BAK 5-6 kali sehari. Pasien tidak memiliki gangguan
BAK.
4.2.2 BAB
Pasien mengatakan BAB di rumah 1-2 kali sehari. Pasien tidak memiliki
kesulitan untuk BAB.
4.2.2 Perubahan setelah masuk rumah sakit:
Pasien mengatakan tidak ada BAB selama di rumah sakit.

4.3 Pola Personal Hygiene

4.3.1 Mandi:
Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, pagi dan sore menggunakan sabun.
4.3.2 Oral hygiene
Pasien mengatakan melakukan oral hygiene setiap pagi dan malam sebelum
tidur, kadang-kadang pasien melakukan oral hygiene setelah makan.
4.3.3 Cuci rambut
Pasien mengatakan mencuci rambut 1-2 hari sekali dan menggunakan
shampo.
 4.4 Pola Istirahat dan Tidur
4.4.1 Pola tidur :
4.4.1.1 Siang: Pasien mengatakan selalu tidur siang mulai jam 14.00 sampai
15.30.
4.4.1.2 Malam: Pasien mengatakan tidur mulai jam 23.00 dan bangun jam
5.30.
4.4.2 Perubahan setelah masuk rumah sakit :
Pasien tampak berbaring ditempat tidur, dan mengatakan masih merasa
lemah.

4.5 Pola aktifitas dan latihan

Pasien mengatakan setiap hari hanya di rumah dan kadang-kadang ke pasar untuk
membeli keperluan rumah tangga. Pasien jarang melakukan olahraga. Pasien
mengatakan tidak memiliki hambatan dalam beraktivitas.

5 PEMERIKSAAN FISIK
5.1 Keadaan umum :
Pasien tampak terbaring di tempat tidurnya. Pasien tampak bersih, bicara pasien
tampak jelas, pakaian pasien tampak bersih. Berat badan 50 kg.

5.2 Kesadaran :
Tingkat kesadaran compos mentis dengan skala GCS : E4 V5 M6. E4; membuka mata
spontan, V5; berbicara jelas, M6 ; dapat bergerak sepenuhnya.

5.3 Tanda-tanda vital :

5.3.1 Tekanan darah : 100/60 mmHg
5.3.1 Suhu : 36,0 0C
5.3.2 Nadi : 86 x/menit
5.3.3 Respirasi : 22 x/menit

5.4 Pemeriksaan Head To toe

5.4.1 Kepala
Bentuk kepala normal. Rambut pasien tampak sehat dan berwarna hitam. Pasien
tidak memiliki keluahan pada kepalanya.

5.4.2 Mata
Kelopak mata normal dan bisa menutup dengan rapat. Konjungtiva tidak
tampak anemis, sklera tidak ikterik. Pupil isokor.
 5.4.3 Hidung
Pasien tidak memiliki alergi atau kelainan pada hidung. Tidak tampak cuping
hidung.

5.4.4 Mulut dan Tenggorokan

Gigi pasien tampak bersih, pasien tidak miliki stomatitis, pasien tidak memiliki
kesulitan dalam menelan.

5.4.5 Dada dan Axilla

Bentuk dada normal, bentuk payudara normal, tidak ada benjolan atau sianosis.
Irama nafas normal dan vestikuler, bunyi nafas normal. Pasien memiliki refleks
batuk dan tidak ada terdengar sekret saat batuk.
5.4.5.1 AGD :
 Asidosis respiratori
 Alkalosis respiratori
 Asidosis metabolik
 Alkalosis metabolik
5.4.5.2 Transportasi Gas:
 Nadi 112 X/menit
Reguler
Irreguler
aritmia
5.4.5.3 Kuku
Tidak sianosis
Sianosis
Lubing
5.4.5.4 Pemeriksaan penunjang : (Tidak terlampir pemeriksaan penunjang)

5.4.5.5 Sirkulasi Jantung

 Kecepatan denyut apical : 86 x/menit
 Irama : Normal

5.4.6 Abdomen
Tampak sedikit pembesaran pada abdomen bagian bawah. Tidak terdapat pelebaran
vena, tidak terdapat striae.

5.4.7 Genitourinary
5.4.7.1 Perineum : Tidak meonjol/ datar
 5.4.7.2 Pengeluaran cairan Vagina : Darah
5.4.7.3 Vaginal Toucher : Kuncup
5.4.7.4 Vesika urinaria : Tidak distensi

5.4.8 Indera
5.4.8.1 Penglihatan : normal
5.4.8.2 Pendengaran : normal
5.4.8.3 Pengecapan/rasa : normal
5.4.8.4 Perabaan : normal
5.4.8.5 Penciuman : normal

5.4.9 Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)

5.4.9.1 Kulit
Warna kulit kuning langsat. Kulit pasien teraba lambab. Turgor kulit
normal. Tidak ada lesi serta bekas luka lainnya.

5.4.9.2 Kuku
Kuku ekstremitas atas pasien tampak normal, namun kuku ekstremitas
bawah klien tampak terkelupas.

5.4.9.3 Kesulitan dalam pergerakan :

Pasien tidak memiliki kesulitan dalam pergerakan.

5.4.9.4 Skala Otot

55555 55555
55555 55555

5.4.10 Pemeriksaan Penunjang

5.4.10.1 USG :-
5.4.10.2 Terapi yang didapat :
 I
Tgl n Nama
Nama obat dosis cara waktu Indikasi
pemberian
j klien

16 – 01 -
Ny. N
2018
6. ANALISIS DATA
Tangga
NO Data Fokus Etiologi Problem
l/Jam
1. 16 – 01 Faktor resiko : Resiko perdarahan
- 2018 - Pasien mengatakan keluar darah.
- Conjungtiva tampak tidak anemis
- TTV :
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Suhu : 36,0 0C
- Nadi : 86 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
2. DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
Pasien merasa sakit pada bagian perut bagian bawah sampai kepunggung dan seperti (abortus)
ditusuk-tusuk, nyeri timbul saat bergerak, waktu timbulnya nyeri tidak menentu, skala
nyeri 3 ( ringan dari skala 1-10) .

DO :
- Pasien tampak menahan nyeri
- Ekspresi wajah pasien meringis sambil memegang abdomen bagian bawah
- Tekanan darah, nadi, dan pernapasan :
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
 - Nadi : 86 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit

7. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

7.1 Risiko perdarahan
7.2 Nyeri akut b.d agen cedera biologis (abortus)
8. RENCANA KEPERAWATAN

No
N Diagnosa
Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
O Keperawat
an
1. 00206 Risiko Setelah dilakukan intervensi 1. Kaji TTV (tekanan darah, nadi, suhu, 1. Perubahan TTV dapat
prdarahan selama 1 x 4 jam diharapkan respirasi). mengindikasikan terjadinya
perdarahan berkurang dengan perdarahan.
kriteria hasil: 2. Instruksikan pasien untuk membatasi 2. Pembatasan aktivitas dapat
 Perdarahan pervaginam aktivitas. mengurangi keluarnya darah.
berkurang.atau hilang 3. Vitamin K dapat mepercepat
 TTV dalam batas normal : 3. Anjurkan untuk mengonsumsi makanan proses pembekuan darah.
(TD: 120/80 mmHg, Nadi: 60- yang banyak mengandung vitamin K,
100x/menit, Respirasi: 12- seperti sayur bayam, brokoli, kacang
20x/menit, Suhu: 36,5°C- kedelai, dan biji-bijian.
37,5°C).
2. 00132 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengindikasikan kebutuhan
b.d agen selama 1 x 4 jam diharapkan nyeri komprehensif termasuk lokasi, untuk intervensi selanjutnya dan
cedera dapat terkontrol dengan kriteria karakteristik, durasi, kualitas, dan faktor juga tanda-tanda
biologis hasil: presipitasi. perkembangan/komplikasi.
 Nyeri klien berkurang 2. Ajarkan tehnik penanganan nyeri 2. Tehnik distraksi dan masase
  pasien dapat melakukan tehnik
relaksasi dan distraksi
 tekanan darah, nadi dan
pernapasan dalam batasan
normal.
(relaksasi, distraksi). punggung dapat mengalihkan
3. Menganjurkan istirahat fokus perhatian dari pusat nyeri.
3. Mengalihkan fokus perhatian dari
4. Kaji tekanan darah, nadi, dan pernafasan. pusat nyeri
4. Nyeri dapat meningkatkan
tekanan darah, nadi, dan
pernapasan.

9. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Selasa/ 16-01-2018

Jam Nomor
NO Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
1 15.30 Wita 00132 1. Mengkaji TTV (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi). 1. TD: 120/70 mmHg
N: 92x/menit
R: 23x/menit
S: 36,30C
2. Menginstruksikan pasien untuk membatasi aktivitas. 2. Pasien bersedia untuk mebatasi aktivitas
3. Menganjurkan untuk mengonsumsi makanan yang 3. Pasien mengatakan akan mengkonsumsi
banyak mengandung vitamin K, seperti sayur bayam, sayur-sayuran yang banyak mengandung
 brokoli, kacang kedelai, dan biji-bijian. vitamin K.

2. 15.40 00028 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P: nyeri saat bergerak

2. Mengajarkan teknik relaksasi dan
(menganjurkan berzikir, menarik napas dalam, atau
sambil berbicara dengan orang lain).
3. Menganjurkan istirahat atau bed rest
4. Mengkaji tekanan darah, nadi, dan pernafasan.
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: abdomen bawah sampai ke punggung
S: Skala nyeri 2 (ringan dari 0-10)
T: waktu munculnya tidak menentu
distraksi 2. Pasien paham tentang teknik relaksasi dan
distraksi dengan berzikir.
3. TD: 120/70 mmHg
N: 92x/menit
R: 23x/menit
10. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ tanggal : Selasa, 16 – 01 - 2018

N Jam Nomor Perencanaan

Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Paraf
O Evaluasi Diagnosa Selanjutnya (P)

1. 16. 30 00028 Pasien mengatakan tidak Tidak terdapat tanda-tanda Masalah teratasi sebagian Intervensi dihentikan
wita ada keluhan pada dehidrasi. Seperti CTR < 2
tubuhnya, klien paham detik
tentang masalah konsumsi Turgor kulit normal < 2 detik
makanan yang banyak Pasien masih terpasang infus
mengandung vitamin K, RL 20 tpm
seperti sayur bayam,
brokoli, kacang kedelai,
dan biji-bijian
2. 16. 35 00132 Pasien mengatakan nyeri Pasien tampak tenang, wajah Masalah teratasi sebagian Intervensi dihentikan
Wita berkurang ketika tidak terlihat meringis lagi,
melakukan teknik relaksasi pasien tampak bersemangat
dan distraksi yang menceritakan pengalaman
diajarkan sambil istirahat curetnya.