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  • Ficha Derivacion

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    Ficha de derivación para atención especializada

    Código de caso ingresado al SíseVe: Datos de la IE:

    Nombre: I.E: N°

    Dirección:

    UGEL: DRE:

    Datos del Director

    Nombres y apellidos: Teléfono: N°

    Institución a la que se deriva:

    ( ) Comisaría ( ) Centro de salud

    ( ) Fiscalía ( ) DRE

    ( X ) UGEL ( ) Otros señalar

    Breve resumen del caso:

    Firma y sello del Director de la IE

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