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Xxxx xxxx
Autores y colaboradores
Francisca Leiva
José A. Prados
Luis Pérula
Marta González
Rosa González
Julio Fontcuberta
Natalia García
Rafael Ordovás
Rosario Serrano
Jorge Olloqui
Caridad Dios
Ramón Casals
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Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud
ÍNDICE
3. Tareas ................................................................................................................ 11
4. Referencias ....................................................................................................... 33
7. Notas .................................................................................................................... 43
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Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud
1. Introducción a la escala CICAA
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• Ayudar al paciente a entender, elegir • Negociar
y actuar
• Informar
• Motivar
"Las habilidades estratégicas":
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Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud
2. Definiciones y aclaraciones
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Proceso: si se trata de uno agudo o crónico. docente) y cuatro números, de los cuales los
dos primeros corresponderán al mes en que se
Visita: si es la primera que ha generado el
realiza el trabajo de análisis, y las dos últimas
motivo principal de la misma o ya ha sido visi-
al año. Por ejemplo y con fines de investiga-
tado el paciente en otra ocasión por ese mis-
ción: si el observador contratado por el equi-
mo motivo (revisión).
po de investigación del Dr. García se llama
# CLAVES: La metodología aquí expues- Dr. Martínez, y se comienza en junio de 1994,
ta es orientativa, pudiendo utilizar cada inves- la clave del observador será: MAR0694.
tigador la que considere más oportuna.
Con esta sistemática se podría encontrar
CLAVE DE LA ENTREVISTA: estará com- con bastante seguridad cualquier entrevista,
puesta de tres letras y un número de cuatro ya que se encuentran localizadas espacial y
cifras. Las tres primeras letras corresponderán temporalmente.
a las tres primeras del primer apellido del in-
vestigador principal del trabajo o del docen- NOTAS:
te. Las cuatro cifras siguientes corresponde-
1. Aclaración respecto al apartado "NO
rán al número de orden de la cinta o el CD los
PROCEDE (NP)". Se trata éste de un aparta-
dos primeros números, y al número de orden
do raramente aplicable, salvo que se trate
de la entrevista dentro de esa cinta o CD los
de consultas administrativas o burocráticas
dos siguientes. Por ejemplo: si el investigador
exclusivamente, o cuando se trata de una
principal o docente es el Dr. García y la entre-
autoevaluación en la que el propio evaluador
vista es la 5.ª del CD con el número de orden 3,
es el protagonista de la entrevista y tiene un
la clave de la entrevista será: GAR0305.
conocimiento previo sobre el paciente, el
CLAVE DEL OBSERVADOR O DOCENTE: problema y otras consultas. Como regla ge-
estará compuesta por tres letras (tres prime- neral, en el resto y en casi todos los ítems (sal-
ras letras del primer apellido del observador o vo el 1, 6 y 27) no suele ser aplicable el NP.
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malentendidos, mostrando al paciente algu- con el paciente y lo deslegitima de forma in-
nos de los registros o la evolución de sensible, será calificado bajo (0). Cómo se de-
parámetros clínicos, etc. sarrollan los momentos del inicio y cierre de la
entrevista puede dar una idea, durante la mis-
El empleo de algunas o varias de estas
ma; el grado de atención, consideración y tra-
conductas y su impacto positivo en el discur-
tamiento que el profesional da a lo que el pa-
so del paciente puede evaluarse como 2; por
ciente dice o ha hecho puede también orien-
el contrario, una puntuación de 0 puede deri-
tar. Este ítem es de valoración muy global y
varse de la observación de la conducta del
es el evaluador quien en función de todo lo
paciente ante un profesional que atiende a
anterior, debe graduarlo. Es posible que al
los registros mientras trata de obtener infor-
mostrarse el profesional firme (asertivo) en la in-
mación o la ofrece, pudiendo orientar sobre
dicación de algo, se altere la evaluación del ítem.
el impacto negativo de estas otras conduc-
tas en la comunicación (ej.: El paciente se ca- Por ejemplo: el paciente es obeso y se le
lla cuando el profesional va al PC mientras pre- recomienda hacer dieta; todo el grado de
gunta, dejándolo de mirar); puntuaciones in- amabilidad que ha habido hasta ese momen-
termedias (1) pueden incluir intentos infructuo- to será olvidado ya que esta intervención se
sos de manejar los registros (una vez más el puede vivir como una agresión. Debería que-
efecto en el paciente puede ser determinante). dar clara esta separación emocional entre lo
amable y lo correcto médicamente hablan-
Punto de máxima atención: en toda la en-
do, ya que el tono de la entrevista a partir de
trevista pero especialmente durante el recibi-
ese momento puede ser menos cordial. Lo que
miento y la fase de obtención de información.
quiere medir el ítem es la "intención" del profe-
sional, como mínimo la "intención inicial".
3.- ¿En que medida el profesional se muestra Punto de máxima atención: durante
cortés y amable durante la entrevista? toda la entrevista; especialmente en los
La cortesía y amabilidad son caracterís- momentos iniciales y finales de la misma.
ticas comunicativas sociales. Por regla gene-
ral, los aspectos no verbales son determinan-
4.- ¿En qué medida el lenguaje no verbal del
tes a la hora de valorar estas actitudes. El pro-
profesional es el adecuado?
fesional puede ser serio pero atento, y por el
contrario parecer despreocupado y natural Como el anterior, también se trata de
y no mostrar hacia el paciente los mínimos otro ítem cuya gradación depende del
detalles de amabilidad y cortesía. Las mues- evaluador, el cual debe fijarse de forma glo-
tras de afecto positivas, como dar ánimo, in- bal en el profesional y aspectos como la pre-
teresarse por aspectos de charla social, es- sencia física (formas corporales, edad, indu-
pecialmente si el paciente los saca a colación, mentaria, vestimenta, uso o no de bata), la
son una forma muy efectiva y natural de mos- expresión facial (sonrisas, muecas, movimien-
trar estas cualidades comunicativas genéri- tos del ceño y las cejas), la mirada (quizás uno
cas en cualquier relación. Lo contrario de esto de los más importantes y que permite evaluar
o si éstas no existen o el profesional antagoniza el interés del profesional en el paciente de una
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embargo, es posible que las cosas se manifies- larle su angustia o temor), "Está usted muy
ten más sutilmente y que el paciente diga molesto, ¿no?", ... Esta afirmación, por ejem-
cosas de las que se puede inferir una emoción plo, debe traslucir al observador la existen-
subyacente; estas son "oportunidades cia de un proceso mental del médico que ter-
empáticas potenciales" (SUCHMAN et al; mina en una verbalización sobre el estado
1997). El profesional puede reconocer explí- emocional del paciente (algo así como "yo
citamente la emoción manifestada por el creo que con lo que me cuenta estaría moles-
paciente o puede, tras una posible oportuni- to"). Una consulta en la que el evaluador de-
dad empática, explorarla mejor, alentando y tecte varias oportunidades empáticas (po-
facilitando la expresión directa de la emo- dría contar las que aparecen) y no vayan se-
ción. En este ítem el evaluador también de- guidas de respuestas de este tipo por el pro-
berá estar atento a cualquier tipo de oportu- fesional sería un 0; si se responde a alguna de
nidad empática que pueda surgir en la consul- las oportunidades de una forma más bien des-
ta y valorar en qué medida el profesional res- criptiva ("cómo puedo ayudarle", "a pesar de
ponde ante ellas o no. Se trata por lo tanto de todos los problemas lo está llevando muy
graduar también la cantidad de veces que si- bien") o señalando una emoción ("le veo pre-
gue el profesional las pistas emocionales que ocupado") sin ir más allá podría ser un 1.
hayan podido surgir. NOTA: Una respuesta en
También podría ser un 1 en aquellas en las
la que se emite un juicio de valor o una interpre-
que por la actitud de escucha el paciente ma-
tación no se considera una respuesta
nifiesta momentos empáticos y éstos van se-
empática.
guidos de la misma actitud de escucha (que
Cabe pensar que también puede en sí misma puede considerarse empática).
conseguirse empatía espontáneamente en Responder a alguna oportunidad empática
consultas banales, pues en un catarro de vías mediante el ciclo empático completo podría
altas, por ejemplo, una frase empática del ser un 2 (M: "parece que esto le preocupa", P:
tipo: "No debe de ser cómodo para ti atender "sí, desde luego", M: "comprendo que esté
al público con esa obstrucción nasal..." o "Está preocupado"); sin embargo, esto suele ser raro,
usted fastidiado...", hace sentirse al paciente por lo que el evaluador debe valorar también
comprendido y tendríamos que valorarla po- el puntuar con un 2 aquellas entrevistas en las
sitivamente. Pero por regla general, las mani- que se atienden la mayoría de las oportunida-
festaciones de empatía suelen aparecer en des empáticas adecuadamente aun sin cerrar
respuesta a oportunidades empáticas claras el ciclo (lo que conlleva además la sensación
o potenciales, fruto de la observación atenta de un clima empático elevado). Generalmen-
del paciente por parte del profesional. Por te la categoría No procede suele ser la norma
ejemplo: "Parece que le veo hoy algo preocu- en consultas de tipo burocrático.
pado" (apunte ante un mínimo signo del pa-
Punto de máxima atención: suele apare-
ciente que a la vez empatiza), "Le esta dando
cer en la fase exploratoria de la entrevista.
usted muchas vueltas a la cabeza, ¿eh?"
(como consecuencia de un análisis sutil fruto
de la curiosidad y el interés del profesional en 6.- ¿En qué medida el profesional ha cerrado
la conducta del paciente que pretende seña- adecuadamente la entrevista con el paciente?
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nal diciendo: "Por favor, continúe hablando". primera clase que puede orientar al evaluador
Es interesante ver si una vez que solicita una mucho; también el no interrumpir. Tras ellos hay
información, se prepara para escuchar aten- otros facilitadores de tipo verbal (el eco: re-
tamente, guardando silencio el tiempo que petir últimas frases del paciente, palabras
sea preciso, o por el contrario distrae su aten- como "siga, siga", "le escucho", tras alguna in-
ción y hace otras preguntas. Generalmente terrupción el profesional puede animar al
lo habitual es que la alteración de la paciente diciendo "perdone me estaba usted
reactividad sea por exceso de la misma, aun- diciendo…"). Frases del tipo "Hay algo más que
que un profesional despegado y desinteresa- quiera decirme sobre esto último", "Entiendo",
do por la persona puede mostrar una baja o pedir aclaraciones sobre algo dicho por el
reactividad con silencios largos (disfun- paciente que no se ha comprendido bien,
cionales) mientras sigue a lo suyo (los pape- muestran interés y suponen favorecer el dis-
les). Todo ello marcará el grado de reactividad curso del paciente en la medida en que anima
del profesional. Orientativo: 0: ritmo rápido de a expresarlo más claramente. Entre las
la consulta con preguntas que el profesional facilitaciones no verbales, los sonidos gutura-
hace una tras otra, sin apenas tiempo para res- les son muy frecuentes: "Humm", "Ahaa", "ya,
ponder, el paciente no acaba de completar ya…" acompañados de cabeceos asintiendo
sus frases, se suceden las interrupciones; o si- y, desde luego, manteniendo un contacto
lencios muy disfuncionales mientras el profe- visual adecuado. Orientativo: 0: no emplea
sional se centra en registros; 2: ritmo pausado ninguno de estos facilitadores, suele haber
donde tienen lugar los silencios funcionales, y interrupciones; 1: usa los no verbales preferen-
los discursos del paciente y el médico no se temente; 2: hay además facilitadores verbales.
solapan; 1: intermedio
Punto de máxima atención: durante
Punto de máxima atención: durante toda la entrevista pero especialmente en el
toda la entrevista, pero especialmente en momento en el que el profesional recoge in-
el momento en el que el profesional recoge formación.
información.
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ción 0). En la gradación, por tanto, se obser- de valorar el grado de control que ejerce el
vará como hay pistas que no son captadas en profesional (alto control y directividad: po-
absoluto o lo son muy deficientemente (0); se cas preguntas abiertas)
capta y responde a alguna pista en una entre-
TIPO DE PREGUNTAS
vista donde surgen varias (1); se captan y res-
ponde adecuadamente a la mayoría de las - CERRADAS. Serían aquellas en las que la
pistas que surgen o a las más significativas (las respuesta se concreta en un sí o un no.
de más trascendencia para el acto clínico y "¿Ha tenido tos?". Preguntas del tipo:
para la relación (2). "¿Desde cuándo le duele?" también pue-
den considerarse cerradas aunque la res-
Punto de máxima atención: mientras puesta no sea exclusivamente sí o no.
esté hablando el paciente o se le estén ofre-
ciendo explicaciones. - ABIERTAS. Son aquellas cuya respuesta
es más amplia y el enfermo puede expre-
sarse más detalladamente: "¿Qué nota
11.- ¿En qué medida el profesional reali- con el ejercicio?"
za preguntas abiertas?
- DIRIGIDAS. En éstas el profesional indu-
Se trata de valorar la cantidad y la ade- ce de alguna manera la respuesta. "Ha
cuación de las preguntas de este tipo que tenido fiebre ¿no?."
realiza el profesional. Para ello suele ser útil su - MENÚ DE PREGUNTAS. Para indagar so-
recuento, pero también cuándo las utiliza. La bre un síntoma se le ofrece al paciente un
pregunta genérica de inicio suele hacerse abanico de posibilidades de respuesta.
siempre y ser siempre abierta "¿Qué le trae "Y lo esputos ¿son blancos, verdes,
por aquí?... Cuénteme qué le ocurre..." Se en- sanguinolentos...?
tiende por pregunta abierta aquella en la que
El buen uso de las preguntas abiertas está
el paciente tiene diferentes posibilidades de
en función de lo que se persiga: hipótesis esta-
respuesta además de si ó no. Se considera
blecidas suelen requerir preguntas más dirigi-
pregunta abierta aquellas afirmaciones o con-
das, algo que suele ocurrir en fases más avan-
jeturas que se hacen al objeto de que el pa-
zadas de la entrevista. El abordaje a deter-
ciente las comente y dé su parecer, por ejem- minados pacientes (adolescentes) puede re-
plo: "A veces es difícil saber si poner o no querir de preguntas cerradas de entrada, sin
antibióticos con los síntomas que usted pre- embargo.
senta" o "Me preguntaba si podía usted haber
Puntuación: 0: menos de dos preguntas
tomado alcohol en los últimos días".
abiertas (sin contar la de apertura); 1: entre
En muchas entrevistas no se realiza ningu- dos y tres usadas apropiadamente; 2: más de
na pregunta abierta, o sólo la del inicio de la tres usadas apropiadamente.
entrevista. La pregunta abierta denota inte- Punto de máxima atención: en el inicio
rés del profesional por la opinión y la manera de la fase exploratoria, apoyando la
de ver las cosas del paciente, y es una forma anamnesis.
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eso?". Un silencio prolongado (una entrevista luto; 1: surgen casi espontáneamente de una
en la que el médico, aun sin ser explícito, faci- actitud de escucha con silencio prolongado
lite mucho que el paciente ofrezca su idea – o facilitaciones no verbales (duda entre 1 y 2);
puede incluso hacer dudar entre 1 y 2); 2: una 2: facilitaciones verbales y una búsqueda acti-
búsqueda activa del significado. Puede no va del significado.
proceder si no ha sido necesario investigarlo
Punto de máxima atención: al final de la
por ser entrevistas en las que, por sus peculia-
fase exploratoria o al final de la exploración
ridades, no es necesario explorar la
del síntoma guía principal para el paciente,
sintomatología, ya sea porque se sabe con
bien por propia narración o por pregunta di-
certeza que ha sido explorada previamente
recta del profesional.
en consultas anteriores (M: Bueno, esto de por
qué te pasa ya lo hablamos el otro día…P: Sí,
sí) o porque no exista sintomatología que 14.- ¿En qué medida el profesional ha explo-
explorar (análisis, cons. administrativas...). rado cómo afecta al paciente su síntoma o
Punto de máxima atención: suele apa- proceso en su vida diaria, entorno
recer al final de la fase exploratoria o al final sociofamiliar o laboral?
de la exploración del síntoma guía principal
El profesional puede indagar o no cómo le
para el paciente, bien por su propia narra-
está influyendo el problema por el que deman-
ción o por pregunta directa del profesional.
da o se plantea en la consulta en su entorno
familiar, laboral y/o social. Este impacto pue-
13.- ¿En qué medida el profesional ha explora- de explicitarlo el paciente claramente (po-
do las emociones y/o los entimientos que el demos pensar que el profesional facilita de
síntoma o proceso ha provocado al paciente? alguna manera que el paciente lo exponga
espontáneamente) o puede ser buscado ac-
Este ítem pretende valorar el impacto tivamente. Sin embargo, la exposición por
emocional del síntoma o proceso que descri- parte del paciente puede o no encontrar una
be el paciente en la consulta (lo que lo dife- respuesta que deje ver o no el interés del pro-
rencia del ítem 16), buscar esta relación. Una fesional en el impacto del problema en su vida.
emoción es una alteración del estado de áni-
mo pasajero e interno, acompañada de con- Por ejemplo, la paciente espontánea-
moción somática. Un sentimiento es un esta- mente dice: "Me encuentro muy cansada todo
do afectivo del ánimo producido por causas el día y no tengo ganas de hacer las cosas"; el
que lo impresionan vivamente. Se valoran, profesional se calla y pasa a otra cosa o pue-
pues, las emociones ( del tipo de miedo, pre- de responder: "¿a qué cosas se refiere?". Pre-
ocupación, tristeza...) que el síntoma o pro- guntas directas del profesional pueden ser del
ceso le ha provocado, tanto si las expresa tipo de: "¿Le molesta esto mucho en su traba-
verbalmente como en lenguaje no verbal. jo?", "¿Cómo lleva la casa con esos dolores?",
Pero también otras, como frustración, desam- "Y es que no me deja dormir", "No puedo car-
paro, etc. Puede no proceder si no existe gar nada de peso". Se trata de ver en qué
sintomatología que explorar (análisis, cons. medida el profesional indaga en todos aque-
administrativa...). Un 0: no lo indaga en abso- llos procesos que interrumpen la rutina habi-
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Si se estima que favorece no verbalmente esta cidido por el profesional. Sin embargo, es útil
exposición se le dará un 1, ya que es muy po- diferenciar la expectativa de la exploración
sible que según las características del entre- de diferentes motivos de consulta; esto no es
vistador, con escucha activa y facilitaciones, lo que se valora en este ítem.
el evaluador considere que el paciente se ha
NOTA: Como en otros ítems, el esfuerzo
vaciado y con mucha probabilidad haya ex-
por indagar activamente la expectativa es
puesto su expectativa.
un grado más que el hecho de conocerla (que
NOTA: En consulta de enfermería, el decir puede ser por exposición espontánea del
que necesita unas determinadas recetas, no paciente).
es considerado como expectativa. También
puede ser orientativo para evaluar el número
de expectativas que el paciente describe en 16.- ¿En qué medida el profesional ha explo-
una consulta (si describe más la probabilidad rado el estado de ánimo del paciente?
de que el profesional haya facilitado su expo- Dentro de la esfera psicosocial, el profe-
sición es mayor y por tanto la puntuación será sional puede conocer e indagar o no indagar
mayor) Puede no proceder si no ha sido nece- ni conocer el estado de ánimo del paciente.
sario investigarlo por tratarse de entrevistas Para ayudar a distinguirlo del ítem 13, se ten-
en que, por sus características, se considere drá aquí en cuenta una exploración de la es-
que no es necesario explorar las expectati- fera psicológica, en el contexto formal de una
vas del paciente, generalmente porque no se sistemática de anamnesis en la que el profe-
haya expresado una demanda concreta (re- sional pregunte sobre esta esfera. Por ejem-
cogida de analítica, cons. burocrática...). plo: ¿Qué tal duerme?..., "¿Cómo se encuen-
tra ahora en relación a su forma de ser habi-
Punto de máxima atención: normalmen-
tual?", "¿Cómo está de ánimo?", "¿Consigue
te requiere planteamiento con pregunta di-
disfrutar o ilusionarse con las cosas que hasta
recta del profesional y búsqueda activa (que
hace poco...?", "De ánimo estoy bien ahora"...
es lo que valoramos en este ítem). Cuando
Puede no proceder si se considera que no es
éste hace esfuerzos por indagarlo,éstos sue-
necesaria la exploración de este ítem, por
len hacerse en la primera fase de la entrevis-
tratarse de una enfermedad aguda leve o
ta. Sin embargo, si no se explora esto activa-
autolimitada, o bien por tratarse de una con-
mente, suele ser durante la fase resolutiva tras
sulta burocrática.
la información diagnóstica, mientras se plan-
tea la actitud a tomar o inmediatamente des- Punto de máxima atención: fase
pués de ello, cuando el paciente lo expone exploratoria de la entrevista.
espontáneamente, si es que lo hace. Ocasio-
nalmente puede sin embargo ser planteado
17.- ¿En qué medida el profesional ha explo-
por el paciente al inicio de la entrevista(como
rado posibles acontecimientos vitales
exigencia y motivo de consulta) o después
estresantes para el paciente?
de la información diagnóstico-terapéutica,
como clave comunicativa de descontento o En este caso se trata de la posible existen-
desacuerdo con el diagnóstico o proceso de- cia de situaciones vitales estresantes previas.
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fumar?", "Y si perdiera algo de peso, ¿Cómo Un 0: no lo indaga en absoluto, o lo regis-
cree que le vendría?", "Debe dejar de fu- tra mecánicamente sin trabajarlo; 1: surgen
mar."... Junto con los citados se consideran casi espontáneamente de una actitud de es-
factores de riesgo: obesidad, alcohol y dro- cucha con silencio prolongado o facilitaciones
gas de cualquier otro tipo. Se incluyen por no verbales y se trabaja someramente; 2:
tanto las preguntas sobre la posible existen- facilitaciones verbales y una búsqueda acti-
cia de estos factores, los intentos de recuer- va del factor de riesgo o del problema.
do sobre la evolución de los mismos o de mo-
Punto de máxima atención: fase resolu-
tivación al cambio. También puede ser
tiva de la entrevista, especialmente al final
valorable cuando el profesional trata de abor-
de la misma; ocasionalmente en la fase
dar temas no relacionados con la demanda
exploratoria.
relativos a otros programas de salud (aspec-
tos de planificación familiar: p. ej. "¿Qué mé-
todo anticonceptivo utiliza?", ... o captación 20.- ¿En qué medida el profesional ha resumi-
para programas como embarazo, planifica- do la información que ha obtenido del pa-
ción, niño sano, SIDA...). ciente?
Se incluye igualmente en este apartado Se trata de una habilidad que persigue
cualquier actuación del profesional que supon- ratificar si los motivos de consulta del pacien-
ga prevenir la aparición de problemas relacio- te son los que realmente ha expuesto o hay
nados con las medidas terapéuticas o que otros. Debe dar la oportunidad al paciente de
esté realizando o vaya a realizar el paciente; corregir cualquier malentendido. Exigiría un
bien sea mediante una indagación activa so- esfuerzo explícito por parte del profesional
bre la experiencia anterior del paciente con para determinarlos.
dichas medidas, bien de motu propio o ante el
nuevo programa terapéutico prescrito. Normalmente suele hacerse mediante
preguntas del tipo: "Entonces hoy consulta
Resumiendo: en todos los casos se exige por el resfriado y además quiere el parte de
que no tenga relación con la demanda princi- confirmación de baja de su marido, ¿cierto?".
pal, salvo en lo derivado de planes terapéuti- El resumen es una comprobación y puede ha-
cos y en el caso de consejos para no progre- cerse de forma parcial sobre determinados
sión de enfermedades infecciosas y en cap- aspectos claves de la consulta: el profesio-
tación o recaptación para programas de sa- nal puede tratar de confirmar preocupacio-
lud. En el caso de consultas por enfermedad nes del paciente: "¿…Y esto es lo que le
crónica (DM p. ej.), no se considerará por tan- preocupa?" (observe sin embargo que esta
to la indagación de la TA, tabaquismo o ejerci- conducta está más relacionada con los
cio (aunque podría hacerse otro tipo de acti- ítems de empatía o conocer e indagar pre-
vidades preventivas). Tampoco se conside- ocupaciones, pero no descarta el valorarla
rará la realización automatizada de una acti- aquí también), deseos del mismo: "Y quería
vidad preventiva (ej.: vacunar de la gripe en que hoy le recetará esto, ¿no?" (expectati-
campaña) si no va acompañada de una ex- vas posiblemente), indirectamente relacio-
ploración con el paciente sobre el tema. nados con la consulta.
25
embargo, lo lógico en este caso es transmitir 23.- ¿En qué medida el profesional ofrece
que hasta que no tengamos más información una información adaptada a los problemas y
no podemos darla. necesidades que tiene el paciente?
27
- Evitar jerga médica y/o tecnicismos. actitud de observación la valoración del de-
seo de participar. En el caso de que, por una
Valorar el uso por el profesional de pala-
resistencia, haya habido una negociación,
bras de fácil comprensión para el paciente, o
con el resultado de una toma de decisiones
si se ve obligado a utilizar alguna de difícil com-
conjunta (es el caso de que tras una resisten-
prensión propia del lenguaje clínico, su esfuer-
cia haya habido una respuesta evaluativa y
zo por definirla, describirla o aclararla previa
una búsqueda de creencias por parte del pro-
o posteriormente. P. ej. "Eso es lo que llama-
fesional que consiga (o no) un cambio en la
mos prurigo" (siempre y cuando antes se haya
opinión del paciente; ver ítem 27).
explicado algo de la enfermedad, como su
naturaleza alérgica), "Esa forma de andar es Cuando el profesional comenta las dife-
lo que llamamos ataxia", ... rentes pautas de manejo a seguir, sin imponer
ninguna, dejando que sea el paciente el que
Para valorar este ítem puede ser útil ver
tome la decisión: "para su problema hay va-
cuantas de estas técnicas utiliza el profesional.
rias posibilidades, poner tratamiento, o espe-
0: información poco clara, farragosa, gene-
rar unos días y si no mejora ponerlo enton-
ralmente dada de forma rápida, escasa o
ces...". Esto sería un buen comienzo para un 2
abundantemente; 1: información comprensi-
si se sigue de la pregunta correcta, del silen-
ble sin tecnicismos y en cantidad adecuada;
cio adecuado para captar por dónde quiere
2: lo anterior y además comprueba la com-
prensión de alguna forma para asegurarse de ir el paciente. Sin embargo, fíjese que pueden
que lo ha entendido (pero no lo hace distinguirse distintas gradaciones, en función
automáticamente, p. ej. con un "¿vale?", sin de cómo plantee esto el profesional.
al menos un silencio breve mirándole a la cara El ítem pretende ver si el profesional ofre-
como esperando respuesta. Esto es lo que ce la posibilidad de que el paciente "partici-
sobre todo se valora en el ítem 28). pe" (no dar su opinión sólo) en la toma de de-
Punto de máxima atención: fase resolu- cisiones y en qué grado lo hace . Por ejemplo:
tiva de la entrevista. 1.ª, M: Le voy a mandar esto , esto y esto
¿cómo lo vé? (o ¿qué le parece?)"; 2.ª, M:
"Podemos hacer esto, esto y esto, ¿qué le pa-
25.- ¿En qué medida el profesional da la opor- rece mejor? (¿qué opina?)"; Parecen dos es-
tunidad al paciente de participar en la toma tadios diferentes; el 1.º es más básico, pues el
de decisiones de la consulta?
médico ha decidido ya (está induciendo, "Yo,
Dar la oportunidad para participar es ani- médico, le voy a mandar"), aunque abre la
mar a que el paciente forme parte de la toma posibilidad de que un paciente "potente" o
de decisiones. Lo ideal es que el profesional seguro de sí mismo (tendría que ser muy segu-
informe adecuadamente de las opciones dis- ro) pueda decir otra cosa. En la 2.ª el matiz es
ponibles y después invite al paciente a elegir mucho más participativo, ya que de entrada
y participar, es decir, OFREZCA PRIMERO AL- el M ofrece posibilidades, y el hablar en plural
GUNAS OPCIONES POSIBLES; esto es lo que ("podemos", "tenemos", o con un matiz neu-
posibilitará después con adecuadas frases y tro: "para su problema hay …") marca esto.
29
diferencia de criterio (incluidas las claves diferencia de criterio. La respuesta evaluativa
comunicativas) con la intención de explorar, puede buscar este mismo objetivo, pero oca-
comprender o hacer aflorar la misma. Se suele sionalmente puede ir con la intencionalidad
expresar en tono de pregunta abierta de hacer reflexionar y elaborar una respuesta
exploratoria: "¿Por qué dice usted eso?", "Y por parte del paciente ("¿De quién piensa us-
eso ¿por qué?", "¿Por qué piensa usted así?", ted que es la culpa de que se haya extra-
"¿Por qué?", "¿Y eso?", "¿Cómo?"... Todas es- viado su análisis en el laboratorio?"; esto
tas son ejemplos de respuestas evaluativas y puede tener tan solo la intención de hacerle
exploración de creencias (a veces incluso un reflexionar sobre la culpa de un extravío de
silencio en espera de una explicación del pa- analítica).
ciente).
Con la respuesta evaluativa y la explora-
-¿Exploración de creencias? ción de creencias, el profesional muestra in-
terés por el paciente y su opinión, con lo que
El profesional intenta averiguar las ideas,
se abren las puertas de la discusión, por eso
valores o emociones del paciente que influ-
creemos que es importante para el evaluador
yen en su diferencia de criterio o resistencia.
reconocer estos aspectos y valorar el grado
Las diferencias entre respuesta evaluativa y
en que se exploran las creencias discrepantes
exploración de creencias a veces pueden no
del paciente y se discute sobre ellas. Hay que
ser muy claras, y de hecho pueden coincidir.
prestar atención a las respuestas de tipo justi-
Se entiende la respuesta evaluativa más
ficativo, en las que el profesional intenta im-
como una respuesta espontánea anterior a la
poner directamente su criterio, aportando o
aparición de una resistencia, mientras que la
no razonamientos clínicos o personales, sin in-
exploración de creencias puede ser a veces
tentar explorar o posicionar previamente la
diferida en el tiempo y puede no estar relacio-
idea del paciente.
nada con una respuesta concreta del pacien-
te, sino más bien con una reflexión personal Una vez conocida la idea y la creencia
del profesional sobre la actitud del paciente. sobre la discrepancia, el profesional se debe
Por ejemplo, ante el intento de prescripción esforzar por llegar a acuerdos (a soluciones
de un antibiótico a un vegetariano que no aceptables no solo para él sino para el pacien-
tolera o no confía en medicaciones sintéticas, te). Para ello, seguramente deberá escucharle
puede haber una respuesta inmediata del pro- con atención, mostrarse empático y amable, in-
fesional: "¿Por qué no quiere usted cluso en una situación de desacuerdo. Debería
antibióticos? o ¿Por qué piensa usted eso?" hablar de forma descriptiva, ofrecer alterna-
(respuesta evaluativa y exploración de creen- tivas diferentes de la planteada o modifica-
cias); o de forma diferida, tras una reflexión ciones del motivo de la discrepancia, incluso
del profesional sobre una actitud continua del demorar la decisión para más adelante. El
paciente, puede preguntar: "¿Qué piensa us- evaluador trata de valorar el proceso nego-
ted de los antibióticos?" (exploración de ciador en su conjunto. La discrepancia y la
creencias sólo). La intencionalidad de la ex- discusión sobre la discrepancia pueden sin
ploración de creencias siempre es la de en- embargo terminar o no en acuerdo. Éste, fi-
contrar la causa o el origen de la resistencia o nalmente, puede manifestarse de manera
31
También en aquellos casos en los que hay una Un 0 es imponer lo que el paciente debe
negociación tras la que surgen unos acuerdos, hacer o no, contemplarlo cuando podría ha-
aunque no haya repeticiones explícitas. Un 2 ber sido razonable hacerlo (generalmente se
en el ítem 24 puede ser un 1 o un 2 en éste. suele acompañar de un 0 en el ítem 25– "Va a
tomar esto y esto, ¿de acuerdo?", dicho esto
Punto de máxima atención: durante la
mecánicamente, sin opciones diferentes po-
información del profesional y sobre todo al
sibles. Otro escenario: M: "Le mando esto y
final de la fase resolutiva.
esto otro"… Dígame si lo puede hacer o no
porque entonces le mando otra cosa", P: "…Si
29.- ¿En qué medida el profesional consigue son cápsulas yo no me las puedo tragar"; un 0
compromisos explícitos por parte del pacien- en el ítem 25 y aquí, ya que no hay compromi-
te respecto al plan a seguir? sos explícitos, pero también es posible con un
1 ó 2 en este ítem; P: "Sí, sí yo me tomo las pas-
Es un ítem que está muy relacionado con tillas". Un 1 es tratar de, una vez expuestas las
el 25, pero en esta ocasión se trata de valorar alternativas o alternativa, si le parece que
si el profesional fuerza o no un reparto de res- podrá o no llevarla a cabo (generalmente se
ponsabilidades o, lo que es lo mismo, hace co- acompañará de un 1 ó 2 en el ítem 25: "Le voy
partícipe del proceso de búsqueda de la sa- a mandar esto y esto, ¿qué le parece?", o "Po-
lud al propio paciente una vez que ya se han demos hacer esto y esto otro, ¿qué opina?";
discutido o no las opciones. Este reparto de ambas opciones pueden seguirse de "¿Cree
responsabilidad debe hacerse explícitamen- que lo podrá hacer?", o "¿Qué puede hacer
te en la entrevista. Es un ítem que debe ser más fácilmente?", o "¿Qué cree que es más
valorado con atención en aquellas consultas factible para usted?"). Un 2 es tratar de discu-
por problemas crónicos que exijan seguimien- tir explícitamente con el paciente las proba-
tos frecuentes, y en las que el papel activo bilidades de llevar a cabo la/s alternativa/s
del paciente se ha relacionado con una ma- "Quiero saber si usted cree que podría hacer
yor efectividad de las mismas. esto" o "¿Qué cree usted que puede hacer
más fácilmente?" (supone generalmente una
El evaluador debe tener aquí en cuenta si
discusión sobre opciones previas o a la vez un
el profesional llega no solo a pactos con el pa-
1 ó 2 en el ítem 25), y requiere un reconoci-
ciente sobre lo que hay que hacer (ítem 25)
miento explícito por parte del paciente de lo
sino sobre las reponsabilidades que cada uno
que éste está dispuesto a hacer (tal vez con
debería asumir en el plan, aclarando el papel
cita comprometida).
que puede jugar cada uno y también los miem-
bros de la familia (ítem en cuestión). Partimos de
la base de que en el momento presente parece Punto de máxima atención: al final de la
que la responsabilidad recae en el médico. entrevista.
Brown JB, Stewart M, Ryan BL. The Measure of Patient-Centered Communication (MPCC). Cen-
tre for Studies in Family Medicine, London (Ont.). Working Papers Series 95-2, Dec 2001
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33
4.2. Referencias sobre la escala CICAA
Ruiz Moral R. Relación Clínica. Guía para aprender, enseñar e investigar. Barcelona: semFYC
Ediciones, 2004
Ruiz Moral R. Evaluar la relación clínica. En: Ruiz Moral: Relación Clínica. Guía para aprender,
enseñar e investigar. Barcelona: semFYC Ediciones, 2004, Pp: 331-52.
Artículos
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clínica en las consultas: el cuestionario CICAA. Aten Primaria 2006;37:320-4
Comunicaciones a Congresos
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escala CICAA. XVI Congreso Nacional de Entrevista Clínica y Comunicación en Salud. Pamplona,
13 al 16 de abril 2005
Ruiz Moral R, et al. Validez y fiabilidad de la escala CICAA para evaluar la comunicación clínica.
XV Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria (SAMFYC). Huelva,
2-4 de junio de 2005
Ruiz Moral R, et al. The CICAA scale to assess communication skills. 11th Conference of the
European Society of General Practice/ Family Medicine (WONCA). Kos Island, Greece, 3-7
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Ruiz Moral R, et al. Evaluación de la comunicación clínica: validez y fiabilidad de la escala CICAA.
XVII Congreso de la Sociedad Española de Educación Médica. Albacete, 26-28 octubre 2005
Ruiz Moral R. Validación del cuestionario CICAA para valorar la comunicación clínica en las
consultas de medicina y enfermería. Agencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
Expte. 0142/2005. Duración: 2 años: 2006-2007. semFYC (2005) y SAMFYC (2005)
Cursos de capacitación
35
Fiabilidad interna: El coeficiente alfa de número 3 (K=0,86), 13 (K=0,868) y 14 (K=868).
Cronbach fue de 0,9572 (IC95%=0,932-0,976). En dos ítems no se pudo determinar el kappa,
Los coeficientes de correlación con el total dado que al menos una de las casillas presen-
de la escala estuvieron todos por encima de taba cero casos. No obstante, los índices de
0,35, excepto el del ítem 29 (r=-0,05), no me- concordancia simple fueron en estos ítems
jorando sustancialmente el alfa de Cronbach elevados. El coeficiente de correlación
global al eliminar dicho ítem. intraclase (CCI), para valorar la concordan-
cia pre-post en la puntuación total del cues-
Fiabilidad intraobservador: Los índices tionario, fue de 0,97 (IC95%=0,933-0,984;
kappa (K) más bajos se hallaron con los ítems p<0,001). La diferencia de medias entre las dos
21 (K=0,248), 28 (K=0,259) y 29 (K=0,318), mien- mediciones (pre-post) fue de -1,26 ± 3,97 -DT-
tras que los más altos fueron para los ítems (IC95% de -2,72 a 0,20; t=-1,76; p=0,088).
37
TAREAS 3.ª y 4.ª ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR Np 0 1 2
Comentarios y notas:
ABREVIATURAS: M: Masculino; F: Femenino; Med.: Médico; Resi.: Residente; Enfe.: Enfermera; Est.: Estudiante; Re.: Real; Es.:
Estandarizado; Acompaña.: Acompañante
(*) CICAA es acrónimo de: Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar
39
Np 0 1 2
12.- ¿En qué medida el profesional ha explorado la idea que tenia el propio paciente
sobre el origen y/o la causa de su síntoma o proceso?
13.-¿En qué medida el profesional ha explorado las emociones y los sentimientos que
el síntoma o proceso ha provocado al paciente?
14.-¿En qué medida el profesional ha explorado cómo afecta al paciente su síntoma o
proceso en su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral?
15.-¿En qué medida el profesional ha explorado las expectativas que el paciente tiene
para esta consulta?
16.-¿En qué medida el profesional ha explorado el estado de ánimo del paciente?
17.-¿En qué medida el profesional ha explorado posibles acontecimientos vitales
estresantes para el paciente?
18.-¿En qué medida el profesional ha explorado el entorno sociofamiliar?
19.-¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo o realizado activida-
des preventivas no relacionadas con la demanda?
Observaciones y Comentarios (Integrar información Psicosocial)
NP: No procede. (0): Muy escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi totalmente o Totalmente
Comentarios y Notas:
ABREVIATURAS: M: Masculino; F: Femenino; Med.: Médico; Resi.: Residente; Enfe.: Enfermera; Est.: Estudiante; Re.: Real; Es.:
Estandarizado; Acompaña.: Acompañante
(*) CICAA es acrónimo de: Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar
41
iii.CICAA* SCALE: STANDARD ENGLISH VERSION
GENERAL DATA:
Visit length (secs. y mins.): Upto physical examination (secs.): Physical examination (secs.):
Provider: M F Type: Doc. Resi. Nurse Stud.
Visit Reason: Main: 2) 3)
Speciality / Year / Course Trainer: Yes No Problem: Acute Chronic
Patient: M F / Act. Std. Comp.: Yes No Visit: First Follow-up
1.- To what extent did the provider greet the patient correctly?
2.- To what extent did the provider use the desk-top or other records in a way that did
not disturb communication?
3.- To what extent did the provider show kindness and courtesy during the interview?
4.- To what extent was the non-verbal language of the provider adequate?
5.- To what extent did the provider show empathy at the right moments?
6.- To what extent did the provider close the interview correctly?
21.-To what extent did the provider try to explain the patient’s problem or main
symptom?
22.-To what extent did the provider try to explain how the problem might evolve?
23.-To what extent did the provider give information adapted to the patient’s problems
amb needs?
24.-To what extent did the provider give information the patient could understand?
25.-To what extent did the provider give the patient an opportunity to participate in
the decision making process and encourage him/her to do so?
26.-To what extent did the provider allow the patient to express his/her doubts?
27.-If some discrepancy appeared, to what extent did the provider try to reach an
agreement (by discussing and considering the patient's views)?
28.-To what extent did the provider make sure the patient understood the information
he/she gave?
29.-To what extent did the provider get explicit commitments from the patient as to
the following-up management plan?
NA: Not Apply; (0):Very Few or Few;(1): Acceptable;(2): Nearly Completely or Completely
Comments:
ABBREVIATIONS: M: Male; F: Female; Resi.: Resident-Trainee; Stud.: Student; Act.: Actual; Std.: Standardized; Comp.: Companion
(*) Acronym of: Conectar (Connecting), Identificar y Comprender (identifying & Understanding), Acordar (Reaching Agreements)
and Ayudar (Helping to act)
43
7. Notas
Con la colaboración de
Diseño
GOC networking / Braincom Multimèdia
Corrección ortográfica
Xxxx xxxx
Escala “CICAA”
Con la colaboración de Escala para valorar la relación clínica
durante el proceso asistencial
Manual de Utilización