Adulto y Joven

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.
1
Documento Preliminar
1
DIRECCIÓN REGIONAL DE
SALUD HUÁNUCO
GUÍA DE LLENADO CORRECTO DE FUAS
CONVENIO CAPITA 2016

MÓDULO ETAPA DE VIDA JOVEN, ADULTO Y
ADULTO MAYOR
DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO

DR. TRIUNFO HERIBERTO HIDALGO CARRASCO
DIRECTORA EJECUTIVA DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS

MG. MARIA SALCEDO ZUÑIGA
DIRECTOR DE ASEGURAMIENTO PUBLICO

MED. BRADY D. CAIPA ENRIQUEZ
EQUIPO TECNICO
MED. JOSE DE LA MATA BAZÁN
LIC. ROSE BRANCACHO PABLO
OBST. ERNESTO ROBLES RAMÍREZ
ING. EDUARDO Y. FIGUEROA INGUNZA
HUANUCO, MAYO 2016
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
2
3
INDICE:
I. PRESENTACIÓN.
II. ETAPA DE VIDA JOVEN, ADULTO Y ADULTO MAYOR.
III. ANEXOS
4
I. PRESENTACIÓN.
La Dirección de Aseguramiento Publico, es una Dirección dependiente de la Dirección de Salud de las Personas de la
Dirección Regional de Salud Huánuco, la cual es responsable de establecer e implementar las políticas, objetivos y
estrategias para garantiza el financiamiento de las prestaciones de salud individual en el marco de la Política de
Aseguramiento Universal y los lineamientos de Política de Reforma del Sector Salud del Ministerio de Salud (MINSA).
La Dirección de Aseguramiento Público, tiene entre sus principales funciones, difundir, aplicar y otorgar asesoría técnica
de gestión a establecimientos de su área de acción, respecto al cumplimiento de normativa y estándares para el
reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento público, y efectuar el seguimiento a
producción de servicios y transacciones derivadas de las prestaciones que brindan los establecimientos afiliados al
sistema de aseguramiento público.
En tal sentido es menester de su competencia, elaborar instructivos, manuales y directivas que facilite la atención
prestacional en el marco del Convenio de Gestión Suscrito entre el Gobierno Regional de Huánuco y el Seguro Integral
de Salud para Pago Capitado a fin de ser aplicadas a nivel de las IPRESS de su Jurisdicción de Salud.
El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los profesionales de la salud para el correcto llenado de los Formatos
Únicos de Atención durante las actividades preventivas realizadas a usuarias (os) que acuden a los servicios de etapas
de vida jóven, adulto y adulto mayor en sus establecimientos de salud, fortalecer el control de calidad de los FUAS por
parte de Coordinadores de Oficinas de Seguros y Digitadores, y servir de guías para la supervisión sanitaria por parte
de Unidades de Seguros y Estrategias Sanitarias de Redes y Microrredes.
Esperamos que la Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1, cumpla con
los objetivos planteados y contribuya al logro de los Indicadores y compromisos planteados en el presente convenio.
Dirección de Aseguramiento Público.

5
Agradecimiento.
La Dirección y Equipo Técnico de la Unidad
Desconcentrada del Seguro Integral de Salud
(UDR – SIS) de Huánuco por la asistencia
técnica permanente y el apoyo en la elaboración
de la presente guía que contribuirá al logro de los
objetivos sanitarios del Convenio Cápita 2016.
6
II. ETAPA DE VIDA ADULTO Y ADULTO MAYOR

Para el llenado de los FUAs para estas prestaciones presentamos las siguientes situaciones:
1. Atención integral del joven y adulto varón en nivel I y nivel II. 1 Sesión.
4. Atención integral del joven y adulto mujer en nivel I y nivel II. 1 Sesión.
7. Atención integral del adulto mayor varón en nivel I y nivel II. 1 Sesión.
8. Atención integral del adulto mayor varón en nivel I y nivel II. 2 Sesión.
9. Atención integral del adulto mayor mujer en nivel I y nivel II. 1 Sesión.
10. Atención integral del adulto mayor mujer en nivel I y nivel II. 2 Sesión.
7
A DE L
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y PPFF
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
1 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PRIM.
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
927 C.S. CODO DEL POZUZO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 6 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 018
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL x APO RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis DE SAsi
LUDcorresponde
SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D R
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO Dxs Obligatorios N° 02 y

3 P D R Z91.8 D 03. (03 R
si solo se da
CLASIFICADOS (**)
4 P D R D
consejeria)
R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

42897560 JUAN PEREZ SOT O 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
(**) SI SE ENTREGA METODO ANTICONCEPTIVO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE EN REEMPLAZO DE Z91.8:

- Z30.9 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA (BARRERA)
8
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
IMPORTANTE:
Registrar los MEDICAMENTOS E INSUMOS que fueran
utilizados por atencion de PPFF.
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO

26204 (PSA) LIBRE
Uni 1 1 5
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA

21285 EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO
Uni 1 1 1
GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN
16566 Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1
AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
21377 ADULTO
Uni 2 2 1
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
laboratorio.
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.2
Registro opcional según sea
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1
solicitado por el profesional.
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**
1 1 1
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1 * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS
82947 GLICEMIA 1 1 1
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1 NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL +
88141 ANTÍGENO PROSTÁTICO TRIGLICERIDOS.
99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 2
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
9
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
2 SESION: SALUD MENTAL
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 6 9
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 022
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Obligatorio como Dx
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx Obligatorio como
3 P D R D N° 02
R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9
(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:

- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6 (VER REGLA DE CONSISTENCIA 034)
EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022)
10
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 26204 (PSA) LIBRE
Uni
86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni

Uni

16566 Nº 7 (PAR)
Uni

15185 G x 1 1/2"
Uni

21377 ADULTO
Uni
11188 REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA
TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN

12519 SANGRE
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL
10738 ENZIMATICO
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679 ENZIMATICO

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL

90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
80061 PERFIL LIPIDICO
82947 GLICEMIA
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
88141 ANTÍGENO PROSTÁTICO
99402 CONSEJERIA EN PPFF

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
11
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
3 SESION: CANCER PROST ÁT ICO
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 6 9
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
Consignar esta actividad si
HORA UPS solo se cuenta con PSA. Solo
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
Adultos
DE INGRESO varones >50 años
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 023
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Obligatorio como Dx
N° 01
2 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PROSTATA (**) P D R Z 12.5 D Dx Obligatorio
R como
N° 02
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9
(**) BRINDAR ESTE SERVICIO SOLO SI SE CUENTA CON PSA.

DE LO CONTRARIO NO REALIZAR SERVICIO 023
12
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

Uni 1 1 2

Uni

16566 Nº 7 (PAR)
Uni

15185 G x 1 1/2"
Uni
21377
Uni
IMPORTANTE:
ADULTO
No olvidar registrar los materiales usados
para la obtención de muestras de
12519 SANGRE laboratorio.
10738 ENZIMATICO
12679 ENZIMATICO


99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL CPT correspondiente a la
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 vacunación
87177
82947 GLICEMIA
84478 TRIGLICERIDOS
84153 ANTÍGENO PROSTÁTICO 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
99386-02 TACTO RECTAL 1 1 2 REGISTRAR CPT SI SE REALIZA EL

PROCEDIMIENTO. AUN NO ESTA ACTIVO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO O ENFERMERA,
FIRMAU
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
13
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I -2
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y PPFF
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
ANA PATRICIA
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 018
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )
2
24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P D R Z00.0 D Obligatorio
R como
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D R
Dx N° 01
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO
3 P D R Z91.8 D Dxs Obligatorios
R N° 02
CLASIFICADOS (**)
y 03. (03 si solo se da
4 P D R D R
consejeria)
5 P D R D R

42897560 JUAN PERZ SOT O 18549
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9
(**) SI SE ENTREGA METODO ANTICONCEPTIVO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE EN REEMPLAZO DE Z91.8:

- Z30.1, Z30.4, Z30.9, Z30.8
14
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni
PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS

86592 Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni
(RPR)
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO

Uni 10993
DESCARTABLE TALLA M
Uni

16566 Nº 7 (PAR)
Uni 10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE Uni

15185 G x 1 1/2"
Uni

21377 ADULTO
Uni
REACTIVO DE GLUCOSA
11188
ENZIMATICA
12519 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN IMPORTANTE:
SANGRE
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
10738
ENZIMATICO laboratorio.
12679
ENZIMATICO
1 1 1
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1 * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1
NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL +
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1 TRIGLICERIDOS.
88141 PAPANICOLAOU
99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
15
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I -2
d e S a lu d
2 SESION: SALUD MENTAL
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
ANA PATRICIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 022
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
ObligatorioCIE - 10
como
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R Dx N° 01
Dx Obligatorio como
3 P D R D RN° 02
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9

16
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS CITOCEPILLO PARA

86592 Uni 23904 Uni
(RPR) PAPANICOLAU
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA ESPECULO VAGINAL DE
21285 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 10993 PLASTICO DESCARTABLE TALLA Uni
ADITIVO M
GUANTE DESCARTABLE PARA ESPATULA DE AYRE
16566 Uni 10991 Uni
EXAMEN Nº 7 (PAR) DESCARTABLE
15185 AGUJA PARA EXTRACCION AL Uni
VACIO 21 G x 1 1/2"
LANCETA RETRACTIL
21377 Uni
DESCARTABLE ADULTO
REACTIVO DE GLUCOSA
11188
ENZIMATICA IMPORTANTE:
12519 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA
EN SANGRE No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de
10738
REACTIVO DE COLESTEROL muestras de laboratorio.
TOTAL ENZIMATICO
12679
ENZIMATICO
87177
82947 GLICEMIA
84478 TRIGLICERIDOS
88141 PAPANICOLAOU
88141-01 IVAA

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
17
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
3 SESION: CANCER.
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
ANA PATRICIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Obligatorio como Dx
N° 01
2 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
Dx Obligatorio como
3 P D R D N° 02
R
4 P D R D R
5 P D R D R

42897560 JUAN PERZ SOTO 18549
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9
18
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS

86592
(RPR)
Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni

21285 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni
ADITIVO
GUANTE DESCARTABLE PARA ESPATULA DE AYRE
16566
EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 10991 DESCARTABLE
Uni
15185 AGUJA PARA EXTRACCION AL Uni

VACIO 21 G x 1 1/2"
LANCETA RETRACTIL
21377 Uni
IMPORTANTE:
DESCARTABLE ADULTO
11188
REACTIVO DE GLUCOSA No olvidar registrar los materiales usados para la
ENZIMATICA obtención de muestras de laboratorio.
12519 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA
EN SANGRE
REACTIVO DE COLESTEROL
10738
TOTAL ENZIMATICO
12679
ENZIMATICO
87177
82947 GLICEMIA
84478 TRIGLICERIDOS
88141 PAPANICOLAOU 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO del Codigo 024

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
19
A DE L
BL I C PE
PU
E
R
MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y SALUD MENTAL
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 5 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 022
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

APGAR 1° 5°
VACAM X SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )
2
24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Obligatorio
como Dx N° 01
Dx Obligatorio
3 P D R D como
R N° 02
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9

20
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

Uni

Uni 1 1 1
16566 Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
21377 ADULTO
Uni 2 2 1
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
laboratorio.

1 1 1
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR
87177 SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
82947 GLICEMIA 1 1 1 * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
TRIGLICERIDOS.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
21
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
2 SESION: CANCER PROST ÁT ICO
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 5 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
Consignar
Consignaresta
estaactividad
actividadsi
si
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA
HORA UPS solo
solose cuentaDIA
se cuenta con
conPSA. MES
PSA. Solo
Solo AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO Adultos
Adultosvarones
varones>50
>50años
años
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 023
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Consignar
Consignaractividades
actividades
preventivas
preventivasobligatorias
obligatorias

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM X SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
Consignar
Consignar la
ladosis
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis
NTES DE SAsi
si
LUDcorresponde
corresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 Obligatorio
TIPO DE DX como
CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Dx
R N° 01
2 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PROSTATA (**) P D R Z 12.5 D Dx Obligatorio

R
como N° 02
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9
(**) BRINDAR ESTE SERVICIO SOLO SI SE CUENTA CON PSA.

DE LO CONTRARIO NO REALIZAR SERVICIO 023
22
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

Uni 1 1 2

Uni

16566 Nº 7 (PAR)
Uni

15185 G x 1 1/2"
Uni
21377
ADULTO
Uni IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de
muestras de laboratorio.
12519 SANGRE
10738 ENZIMATICO
12679 ENZIMATICO

87177
82947 GLICEMIA
84478 TRIGLICERIDOS
84153 ANTÍGENO PROSTÁTICO 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
REGISTRAR CPT SI SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO.
99386-02 TACTO RECTAL 1 1 2
AUN NO SE ENCUENTRA ACTIVO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
23
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y SALUD MENTAL
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
ANA PATRICIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 5 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 022
DE ALTA
6
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM X SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
Consignar la NTES
LUDcorresponde
SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Obligatorio como
Dx N° 01
Dx Obligatorio
3 P D R D R 02
como N°
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9

24
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni

Uni 10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni

16566 Nº 7 (PAR)

15185 G x 1 1/2"
Uni

21377 ADULTO
Uni

IMPORTANTE:
12519
SANGRE No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
10738
ENZIMATICO laboratorio.
12679
ENZIMATICO

1 1 1
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR
87177
SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS
82947 GLICEMIA 1 1 1
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
TRIGLICERIDOS.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
25
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
2 SESION: CANCER
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
ANA PATRICIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 5 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 024
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM X SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Obligatorio
R
como Dx N° 01
2 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
Dx Obligatorio
3 P D R D como R
N° 02
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9
26
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni

Uni 10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni

16566 Nº 7 (PAR)

15185 G x 1 1/2"
Uni

21377 ADULTO
Uni

IMPORTANTE:
12519 SANGRE No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de
10738
ENZIMATICO
muestras de laboratorio.
12679 ENZIMATICO

87177
82947 GLICEMIA
84478 TRIGLICERIDOS
88141 PAPANICOLAOU 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
27
ANEXOS
28
ANEXO N° 01
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS
INDICADORES CÁPITA.
TIPO DE COD RELACION CON
PRESTACION
PREST. PREST. INDICADOR CAPITA
009 Atención prenatal Ind 1,2,9,12,13
010 Atención de puerperio normal Ind 1,2,9
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante Ind 1,2,10,12
015 Diagnóstico del embarazo Ind 1, 9
020 Salud Bucal Ind 1, 9
021 Prevención de caries Ind 1, 9
018 Salud reproductiva (PPFF) Ind 3,9,12
001 Control de CRED en menores de 5 años Ind 4,5,6,7,8,9,13
007 Suplemento de micronutrientes Ind 4,5,6,7,8,9
008 Profilaxis antiparasitaria Ind 4,5,6,7,9
016 Estimulación temprana para menores de 36 meses Ind 4,5,6,7,9
002 Control de RN con menos de 2500 g. Ind 4,9,13
028 Tamizaje Neonatal Ind 4
PREVENTIVO
005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición Ind 5,6,7,8
S02 Salud del Escolar Ind 9
024 Detección precoz de cáncer cérvico - uterino Ind 12
029 Tamizaje Neonatal Ind 9
022 Detección de problemas de salud mental Ind 13
013 Exámenes de Ecografía Obstétrica Ind. 1, 9
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años Ind. 9
119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años Ind. 9
019 Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera Ind. 9
017 Atención Integral del Adolescente Ind. 9
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)
902 Atención Preconcepcional Ind. 9
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor Ind. 9
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto Ind. 9
025 Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)
054 Atención de parto vaginal Ind 1,2
055 Cesárea Ind 1,2
056 Consulta externa Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13
Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
075 Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Ind 1,5,6,7,8
071 Apoyo al diagnostico Ind 1,10,11,12
050 Atención Inmediata del RN Ind 4
051 Internamiento del RN con patología no Quirúrgica
052 Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN
027 Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH
026 Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.
RECUPERATIVO
057 Restauración dental simple (obturación y curación dental simple)

058 Restauración dental compuesta (obturación y curación dental compuesta
059 Extracción Dental (Exodoncia)
061 Atención en Tópico
062 Atención por emergencia
063 Atención por emergencia con observación
064 Intervención médico - quirúrgica ambulatoria
053 Tratamiento VIH-SIDA (0-19 años)
074 Tratamiento ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores
065 Internamiento en establecimiento de salud sin intervención quirúrgica.
066 Internamiento con Intervención Quirúrgica menor.
067 Internamiento con Intervención Quirúrgica mayor (no cesárea).
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados
070 Atención odontológica especializada
29
ANEXO N° 02
CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA.
CONDICION/IND. CÓDIGO
DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT
80061 Perfil lipídico**
Hombre-Mujer jovenes, adultos y adultos mayores sanos 82465 Colesterol total en suero o sangre total**
82947 Glucosa cuantitativa en sangre**
82947b Glicemia**
84478 Triglicéridos**
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2**
86899 Grupo Sanguíneo y Factor RH
88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)
90471 Inmunización.
88141-01 IVAA
99386-01 Examen de mamas
85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar
86592 Prueba de sífilis cualitativa, VDRL, RPR ,PR**
85027 Hemograma completo**
99402 Consejería en PPFF*
88141-01 IVAA
99386-01 Examen de mamas
99386-02 Tacto Rectal
84153 Antígeno Prostático
99343 Visita familiar integral
ANEXO N° 03
CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND.
CÁPITA
CONDICION/
CÓDIGO CIE DIAGNOSTICO observación
IND. CAPITA
Z00.0 EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal)
E44.0 Bajo peso
E66.0 Sobrepeso
Joven y adulto y adulto mayor
E66.9 Obesidad
Z01.4 Examen Ginecológico General*
Z13.3 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento*
Z30.0 Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion.*
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte" junto a los
Z918
diagnósticos que motivan la atención.
Z30.9 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera)
Z30.8 Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia, implantes)
Z30.1 Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.5 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.4 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)
ANEXO N° 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR

Adulto y Joven

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CONVENIO CAPITA 2016

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO

DIRECTORA EJECUTIVA DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS

DIRECTOR DE ASEGURAMIENTO PUBLICO

Dirección de Aseguramiento Público.

II. ETAPA DE VIDA ADULTO Y ADULTO MAYOR

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

927 C.S. CODO DEL POZUZO

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO Dxs Obligatorios N° 02 y

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

(**) SI SE ENTREGA METODO ANTICONCEPTIVO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE EN REEMPLAZO DE Z91.8:

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

927 C.S. CODO DEL POZUZO

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO

86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE

11188 REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA

TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

927 C.S. CODO DEL POZUZO

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO