LAPORAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PENGISIAN

STATUS (……….) PUSKESMAS

KELURAHAN
PENGGILINGAN I
PEMDA PROVINSI
DKI JKT BULAN : KODE DOK : PGL I/FM/YAN-01

JENIS
NO STATUS KETERANGAN
NO TANGGAL NAMA OS UMUR KELAMIN
REGISTER
LK PR Lengkap Tdk Lengkap

JAKARTA,.......................................20.........

JUMLAH STATUS DIPERIKSA :............................... BUAH

JUMLAH STATUS LENGKAP : .............................. BUAH
JUMLAH STATUS TIDAK LENGKAP : ................... BUAH

.
DIPERIKSA OLEH : MENGETAHUI :
.......... ........................................... KEPALA PUSKESMAS KEL. PENGGILINGAN I

(......................................................) (......................................................)

NO TANGGAL NO NAMA OS UMUR STATUS KETERANGAN

REGISTER
 LAPORAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PENGISIAN
STATUS (……….) PUSKESMAS

KELURAHAN
PENGGILINGAN I
PEMDA PROVINSI
DKI JKT BULAN : KODE DOK : PGL I/FM/YAN-01

Lengkap Tdk Lengkap

JAKARTA,.......................................20.........

JUMLAH STATUS DIPERIKSA :............................... BUAH

JUMLAH STATUS LENGKAP : .............................. BUAH
JUMLAH STATUS TIDAK LENGKAP : ................... BUAH

.
DIPERIKSA OLEH : MENGETAHUI :
.......... ........................................... KEPALA PUSKESMAS KEL. PENGGILINGAN I

(......................................................) (......................................................)