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ARTIGO ARTICLE 2559

Intermedicalidade e protagonismo: a atuação


dos agentes indígenas de saúde Munduruku da
Terra Indígena Kwatá-Laranjal, Amazonas, Brasil

Intermedicality and protagonism: the role of


indigenous health agents on the Kwatá-Laranjal
Indian Reservation in Amazonas State, Brazil

Intermedicalidad y protagonismo: la actuación


de los agentes indígenas de salud en la Tierra
Indígena Kwatá-Laranjal, Amazonas, Brasil
Daniel Scopel 1
Raquel Paiva Dias-Scopel 1
Esther Jean Langdon 2

Abstract Resumo

1 Instituto Leônidas e Maria


This article summarizes the results of an ethno- O artigo sintetiza resultados de pesquisa etno-
Deane, Fundação Oswaldo
Cruz, Manaus, Brasil.
graphic study on the role of indigenous health gráfica sobre a atuação dos agentes indígenas
2 Programa de Pós- agents on the Kwata-Laranjal Indian Reserva- de saúde (AIS) na Terra Indígena ( TI) Kwatá-
graduação em Antropologia tion in Borba, Amazonas State, Brazil. The study Laranjal, Município de Borba, Amazonas, Bra-
Social, Universidade
Federal de Santa Catarina, aims to contribute to understanding the role of sil. Visa a contribuir para a compreensão do pa-
Florianópolis, Brasil. indigenous health agents in the expansion of pel dos AIS frente à expansão do modelo médico
the hegemonic medical model in a context of hegemônico em contexto de pluralidade médi-
Correspondência
D. Scopel medical pluralism. The analysis included data ca. A análise inclui dados de observação parti-
Instituto Leônidas e Maria from participant observation and interviews cipante e entrevistas realizadas de 2009 a 2011.
Deane, Fundação Oswaldo
conducted from 2009 to 2011. Semi-structured Entrevistas semiestruturadas foram realizadas
Cruz.
Rua Terezina 476, Manaus, interviews were held to record narratives on com objetivo de registrar narrativas sobre a ro-
AM 69057-070, Brasil. their work routine, experiences, and difficulties. tina, experiências e dificuldades no trabalho.
daniel.amazonia@gmail.com
The authors conclude that work by indigenous Concluímos que a atuação dos AIS é essencial
health agents is essential to primary care, and para a atenção primária, e seu papel transcende
that their role extends beyond technical activi- atividades estritamente técnicas. O AIS Mundu-
ties. The Munduruku indigenous health agents ruku ocupa posição central na articulação entre
hold a key position in the links between indig- saberes indígenas e biomédicos em contextos de
enous and biomedical knowledge in contexts of intermedicalidade e emerge como um novo ator
intermedicality, emerging as new political ac- político em contextos interétnicos.
tors in interethnic contexts.
Índios Sul-Americanos; Agentes Comunitários
South American Indians; Community Health de Saúde; Saúde de Populações Indígenas;
Workers; Health of Indigenous Peoples; Antropologia Médica
Medical Anthropology

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00139014 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 31(12):2559-2568, dez, 2015


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Introdução habilidade para atuar no contexto de interme-


dicalidade sem se deterem apenas no mode-
No Brasil, os serviços de saúde indígena estão or- lo biomédico, articulando práticas populares,
ganizados como Subsistema de Atenção à Saúde tradicionais e biomédicas de atenção à saúde e
Indígena (SASI), vinculados ao Sistema Único de às enfermidades. Os AIS tinham, ainda, conhe-
Saúde (SUS). Até 2010, o SASI era administrado cimento detalhado sobre práticas de autoaten-
pela Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), ção 9 realizadas pelas famílias e sobre itinerários
quando passou à Secretaria Especial de Saúde terapêuticos vivenciados por essas pessoas 10.
Indígena (SESAI), do Ministério da Saúde. O SASI Nossa pesquisa demonstra que a criação do car-
possui diretrizes preconizadas na Política Na- go de AIS entre os Munduruku da Terra Indígena
cional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (TI) Kwatá-Laranjal propiciou a emergência de
(PNASPI) 1. A PNASPI enfatiza a necessidade de novos sujeitos e espaços sociais de atuação polí-
estratégias para a efetivação dos princípios cen- tica e que essa atuação não se reduz à aplicação
trais do SUS “da descentralização, universalidade, ou reprodução de práticas biomédicas; pelo con-
equidade, participação comunitária e controle so- trário, repercute na qualidade de vida, segundo o
cial”, mas a partir de uma atenção diferenciada, ponto de vista Munduruku.
contemplando “especificidades culturais, epide-
miológicas e operacionais” de cada povo 1 (p. 6).
O processo de construção do modelo de aten- O povo Munduruku e a metodologia
ção diferenciada teve como ponto de partida o de pesquisa
Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, nos
anos 1980, influenciado pela Conferência Inter- Os índios Munduruku, cuja língua pertence ao
nacional de Alma-Ata sobre Atenção Primária à tronco Tupi, são numerosos e habitam diversas
Saúde em 1978 2,3. Esse processo resultou em es- terras indígenas situadas nos estados do Pará,
forços para a extensão da cobertura dos serviços Mato Grosso e Amazonas. Cada uma das terras
de saúde, incluindo estratégias de capacitação abriga uma parcela dos Munduruku em situação
de agentes comunitários. No Brasil, a concep- sociocultural específica. A TI Kwatá-Laranjal, on-
ção do cargo de agente indígena de saúde (AIS) de realizamos a pesquisa, situa-se no Município
centrou-se na ideia de que os AIS seriam capazes de Borba, Estado do Amazonas. Ali, vivem cerca
de ter um olhar interno à comunidade, tanto dos de 2.500 indígenas em 33 aldeias, 21 das quais
problemas de saúde, como das dinâmicas socio- se situam no rio Canumã e 12, no rio Mari-Mari.
culturais, que influenciariam negativamente os Os Munduruku da TI Kwatá-Laranjal falam por-
processos de saúde/doença localmente. Dessa tuguês; somente os mais velhos falam a língua
forma, previa-se que a capacitação permitiria Munduruku. Este é o segundo maior grupo étni-
aos AIS informar as equipes médicas sobre co- co atendido pelo Distrito Sanitário Especial Indí-
mo melhorar a eficácia dos serviços 2,3,4,5. Con- gena (DSEI) Manaus.
comitantemente, poderiam, de uma perspectiva O rio Canumã é um afluente do rio Madeira,
biomédica, ensinar práticas de saúde adequadas que atravessa a TI Kwatá-Laranjal. O rio Mari-
às pessoas. Esse enfoque instrumentalista reduz Mari nasce na TI e deságua no rio Abacaxis. A co-
o papel dos AIS ao de facilitador da intervenção e municação hidroviária entre os dois rios recobre
de difusor da ideologia biomédica 2. grande distância entre as aldeias, de modo que os
Observamos que os AIS Munduruku ocupam serviços de atenção à saúde indígena na TI foram
posição central e estratégica na interface entre estruturados em dois polos-base: Kwatá (rio Ca-
diferentes formas de atenção, atuando em uma numã) e Laranjal (rio Mari-Mari). Havia, ainda,
“zona de contato”, na qual se produzem saberes uma Casa de Apoio à Saúde do Índio (CASAI) na
mistos, específicos e situacionais 6, próprios dos cidade de Nova Olinda do Norte, que servia co-
sujeitos que atuam em contextos de intermedi- mo casa de passagem e centro administrativo, ao
calidade, conforme definem Greene 7 e Follér 8. qual estavam vinculados os polos-base.
Consideramos que o contexto de intermedicali- O atendimento dos serviços de saúde de
dade emerge da relação colonial, caracterizado atenção primária estava centrado nesses polos,
por assimetrias de poder nas relações interétni- onde ficavam lotadas as Equipes Multidiscipli-
cas e pela hegemonia da biomedicina. Ao situar nares de Saúde Indígena (EMSI). A visita às de-
os atores sociais nesse contexto, a análise passa mais aldeias seguia o modelo campanhista, que
a focalizar a capacidade dos AIS de promover prioriza a vacinação, organizado, idealmente, em
articulações, negociações e apropriações entre quatro expedições anuais das EMSI. No restante
diferentes saberes. do ano, os serviços eram procurados por deman-
Verificamos que alguns AIS contavam com da espontânea ou encaminhamento dado pelos
longa experiência no cargo, o que lhes conferia AIS. Assim, “o AIS é médico, ele é enfermeiro, ele

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é técnico, ele é tudo na aldeia”, como relatou um Fundação Nacional do Índio (FUNAI), Fundação
deles. Reiteradamente, ao descrever a situação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas
dos serviços de saúde, lideranças indígenas evo- (FAPEAM) e ao Conselho Nacional de Desenvol-
cavam a necessidade de melhoria da qualidade vimento Científico e Tecnológico (CNPq).
da atenção primária. “A saúde Deus deu, o que a Seguindo indicação das lideranças Mundu-
gente quer é que melhore o atendimento à saúde”, ruku, sempre acompanhados por AIS, iniciamos
relatou um dos conselheiros locais de saúde. o trabalho de campo. Durante essa primeira eta-
A organização política interna na TI estrutu- pa, percorremos sete aldeias, nas quais conversas
ra-se em torno de conselhos de anciãos e caci- informais e entrevistas foram realizadas com di-
ques locais, liderados por um cacique geral em versos AIS, lideranças indígenas e membros das
cada um dos rios. A hereditariedade é critério EMSI, a fim de coletar narrativas sobre o trabalho
principal para escolha das lideranças, especial- realizado, dificuldades e especificidades locais.
mente cacique geral, mas outros critérios podem Ficamos hospedados no polo-base Kwatá e na
ser utilizados para consenso, como eleição dos casa do agente indígena de saúde da aldeia Jaca-
caciques locais. A forma como se realizam as de- ré. Também acompanhamos a participação dos
cisões em torno de conselhos de lideranças con- AIS no apoio à consulta médica, remoção de pa-
fere coesão política ao grupo. cientes e organização da atenção primária.
Os Munduruku no baixo Madeira têm viven- Em uma segunda etapa de campo, optamos
ciado um contexto de pluralidade de formas de por fixar residência na Aldeia Kwatá, ponto de
atenção à saúde que incluem desde o modelo bio- convergência dos AIS do rio Canumã, onde men-
médico representado pelo serviço oficial e formas salmente entregavam relatórios de atividades e
tradicionais de atenção de abordagem xamânica, dados de pesagem das crianças. Nesse período,
até a articulação de ambos com saberes popu- residimos com uma das famílias extensas da al-
lares, mediante um conjunto variado de formas deia, o que possibilitou a observação sistemática
de autoatenção, frequentemente referidas como do cotidiano e a participação dos AIS na vida so-
“tratamentos caseiros” 6,10,11. Essa pluralidade de cial e na rotina dos serviços de saúde. Desse mo-
formas de atenção e praticantes encontra resso- do, foi possível verificar, em várias ocasiões, a jor-
nância na cosmografia Munduruku, concebida nada dos AIS, acompanhando-os, inclusive, em
por meio de interdições e fluxos entre diferentes visitas domiciliares, pesagens, auxílio no aten-
patamares do cosmo. A circulação dos diversos dimento do polo-base e em reuniões das EMSI
seres entre os mundos terrestre, subterrâneo, su- e da comunidade; estivemos presentes, ainda,
baquático e o centro da floresta compõe fonte de em outras atividades, como visita a curadores
perigo que pode gerar doenças e morte 6,10,11. Ape- tradicionais, trabalhos voluntários com a Pas-
nas o pajé, ou sacaca, tem a habilidade de circular toral da Criança, deslocamento até a cidade, no
entre esses mundos, afastando ou promovendo tempo livre para lazer etc. Também realizamos
parcerias com os espíritos para buscar a cura. Es- observação participante, visando a descrever e
sa cosmografia orienta a vida na aldeia, de modo analisar itinerários terapêuticos e práticas de au-
que, buscando evitar o perigo de contato com a al- toatenção indígenas, além da participação dos
teridade radical dos espíritos do ar e do fundo dos AIS nesses itinerários. Nesta etapa, realizamos
rios, as pessoas realizam diversas atividades pro- levantamento de dados mais específicos, como
filáticas, tais como não frequentar certos lugares, educação, gênero, idade, tempo de serviço etc.,
reclusão na menstruação e pós-parto, defuma- com o objetivo de traçar o perfil dos AIS Mun-
ções e banhos com ervas, muitas delas com carac- duruku. O levantamento foi realizado por meio
terísticas de cheiro e propriedades quentes/frias. de um breve questionário e entrevistas semies-
É importante, também, a noção indígena de cor- truturadas com 31 dos 35 AIS que atuavam na TI
po como algo fabricado por meio de massagens entre 2009 e 2011. Em complementação, realiza-
e puxações, compondo um conjunto de práticas mos entrevistas em profundidade com os 12 AIS
de autotenção, as quais dificilmente poderiam ser que contavam maior tempo de permanência no
instrumentalizadas pelo saber biomédico. cargo, para obter informações detalhadas sobre
A pesquisa etnográfica foi realizada em três experiências e expectativas quanto a cursos de
etapas através de observação participante, totali- capacitação e formação.
zando cerca de oito meses de trabalho de campo A terceira etapa de campo incluiu a participa-
entre os anos de 2009 a 2011. O projeto de pes- ção dos autores do presente artigo em reunião da
quisa foi apresentado e aprovado em reuniões do União dos Povos Indígenas Munduruku e Saterê
Conselho Distrital de Saúde Indígena e do Con- (UPIMS), quando foram discutidas especificida-
selho Local, realizadas em Manaus e na aldeia As des e obstáculos à atuação dos AIS por repre-
Cobras, respectivamente, sendo submetido à Co- sentantes de todas as aldeias da TI e membros
missão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), das EMSI.

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Atividade dos AIS e intermedicalidade cotidianas para torná-los fontes de informação.


Assim, para o médico que atuava na TI Kwatá-
Entre os Munduruku da TI Kwatá-Laranjal, cada Laranjal, os AIS eram “o olho da equipe”, ou, co-
agente indígena de saúde era responsável pelo mo afirmou uma das técnicas de enfermagem,
acompanhamento periódico de um conjunto de “são eles que dão todas as informações”. As ati-
famílias e, na ausência de outros profissionais, vidades dos agentes eram registradas, por eles
realizavam remoção e acompanhamento daque- mesmos, em formulários enviados mensalmente
les que necessitavam de atendimento médico à CASAI. Esses formulários continham informa-
até a rede do SUS em Nova Olinda do Norte. A ções acerca de programas de saúde, como con-
agenda de trabalho dos AIS era flexível, sobretu- trole de hipertensão e diabetes, mas, de fato, não
do porque, mesmo assalariados, não poderiam se mantinham registros no polo-base Kwatá, o
sobreviver na TI sem se dedicar à agricultura e que, segundo membros das EMSI, decorria da
à pesca, atividades diárias necessárias à alimen- demissão de enfermeiros-chefe. Os AIS da Aldeia
tação, como relatou um dos AIS: “Minha mulher Kwatá memorizavam nome, idade, tipo de medi-
ficava aborrecida, eu saía de casa não deixava na- camento e dosagem utilizada no tratamento de
da [peixes], voltava, não trazia nada”. Entretanto, hipertensos e diabéticos que moravam na área
dedicavam-se integralmente às EMSI em mo- acompanhada; inclusive, em diferentes ocasiões,
mentos de consultas médicas ou de campanhas observou-se o médico solicitar aos AIS que evo-
de vacinação. Os AIS da Aldeia Kwatá prestavam cassem da memória informações sobre pacien-
apoio aos técnicos de enfermagem na manuten- tes. Cabe esclarecer que os AIS não prescreviam,
ção das atividades do polo-base, de serviços de nem ministravam medicamentos. Conforme a
limpeza à organização de estoques de insumos Tabela 1, metade dos AIS atuavam há mais de
e arquivos de documentos. Fazia parte da rotina dez anos no cargo e, consequentemente, acumu-
de trabalho informar às EMSI sobre existência de laram experiências de trabalho junto às EMSI,
doentes na aldeia. Outra tarefa importante era em procedimentos que englobavam desde pesar,
informar aos moradores quais seriam os dias de aferir pressão, fazer sutura, aplicar injeções (pro-
consulta, vacinação, coleta ou entrega de resul- cedimento retirado do conjunto de atividades
tado de exames. que realizavam), usar o termômetro, até preen-
Segundo Langdon et al. 4, várias etnografias cher formulários.
sobre a rotina de trabalho de AIS têm apontado Como participantes do cotidiano de paren-
a visita domiciliar como atividade prevista para tes, vizinhos e amigos em processos de doença,
o cargo, mas que não seria executada de maneira os AIS detinham conhecimento detalhado sobre
sistemática; é também apontada pelas EMSI co- práticas de autoatenção realizadas pelas famí-
mo uma das formas de avaliar a qualidade do tra- lias, sobre itinerários terapêuticos vivenciados
balho dos AIS 4,5,12,13,14,15,16. Diferentemente, em por essas pessoas 10. Embora os AIS não fossem
relação aos AIS da Aldeia Kwatá, cumpre destacar reconhecidos como especialistas em práticas in-
que estes realizavam visitas domiciliares regu- dígenas de atenção, também faziam indicação
larmente. Foi estabelecido controle formal com de “remédios do mato” e orientavam doentes
a coleta de assinatura em cada casa, e a ativida- que procurassem curadores, pajés e outros es-
de era vista como importante para acompanha- pecialistas. Tivemos oportunidade de acompa-
mento de doentes crônicos, aviso sobre agenda- nhar mães que foram consultar “pegadores de
mentos, consultas e demais atividades das EMSI. desmentidura” e “benzedores” por indicação de
Além disso, os agentes efetuavam medições de AIS após a visita domiciliar. Durante essas visitas,
peso e altura nas crianças de até cinco anos. Ha- observamos AIS indicarem receitas de “remédios
via grande cobrança sobre eles, por parte tanto do mato” para controlar a hipertensão, enquanto
das EMSI quanto dos demais indígenas, para que aferiam a pressão ou orientavam sobre o uso da
realizassem a pesagem na frequência requerida, medicação continuada. Eles também conheciam
pois o registro dessa pesagem tinha relação dire- e indicavam receitas de “remédios do mato” para
ta com o pagamento do Programa Bolsa Família. controlar diabetes. Essa prática não era restrita à
Outra atividade era a remoção de doentes, o que visita dos AIS, constituindo-se como atividade de
implicava viagens perigosas e desgastantes reali- autoatenção amplamente difundida, e o uso de
zadas pelos rios. Era usual que os AIS das aldeias remédios caseiros era assunto comum em rodas
acompanhassem pacientes até o hospital e per- de conversas.
manecessem na cidade para acompanhá-los em Nossa observação de AIS indicando consulta
exames e consultas, ainda que houvesse apoio a especialistas indígenas ou receitando remédios
dos profissionais da CASAI. caseiros permitiu compreender que tais procedi-
As EMSI procuravam instrumentalizar a par- mentos baseavam-se em avaliações situacionais,
ticipação dos AIS nas redes de interações sociais a partir de uma perspectiva inerente ao processo

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Tabela 1

Dados do perfil dos agentes indígenas de saúde (AIS) na TI Kwatá-Laranjal. Município de Borba, Estado do Amazonas, Brasil.

Variáveis n (N = 31) %

Sexo
Homens 26 84
Mulheres 5 16
Idade (anos)
20-30 10 32
31-40 12 39
41-50 7 23
> 50 2 6
Tempo de trabalho (anos)
<3 7 23
4-6 6 19
7-9 2 6
> 10 16 52
Escolaridade
Até 5o ano do Ensino Fundamental 12 39
6o ao 8o ano do Ensino Fundamental 17 55
1o ano do Ensino Médio 1 3
Ensino Médio completo 1 3
Capacitação
Participaram de cursos de capacitação 24 77
Nunca participaram de cursos de capacitação 7 23

de autoatenção entre os Munduruku, a qual se Permanência no cargo e protagonismo


projetava para além do campo de atuação bio- político
médica. Avaliadas caso a caso, tais indicações e
prescrições envolviam múltiplas interpretações O tempo de permanência no cargo é um dado
sobre o processo de doença, incluindo negocia- relevante no contexto Munduruku. Sugerimos
ções com a família e, ainda, troca de receitas e que é importante considerar a relação entre
modos de preparos características do processo de tempo de permanência no cargo e impactos nas
autoatenção Munduruku. Os AIS, portanto, par- ações realizadas em futuros estudos, visando a
ticipavam como um dos muitos interpretadores refletir criticamente sobre processos de seleção e
que influenciavam o itinerário terapêutico, emi- de capacitação.
tindo avaliações sobre tratamentos realizados e Os AIS Munduruku estão cientes de sua inser-
sobre resultados esperados. Também avaliavam ção em uma equipe, em que a divisão de trabalho
a atuação de especialistas, tanto indígenas como e a autoridade seguem uma lógica hierárquica
biomédicos, durante as visitas domiciliares. fundamentada na especialização profissional. A
A capacidade de promover a articulação en- busca por formação e capacitação por parte dos
tre diferentes formas de atenção de alguns dos AIS Munduruku conforma-se ao modelo de legi-
AIS Munduruku demonstra a ambiguidade de timação burocrática, mas as motivações também
seu papel e a impossibilidade de enquadrá-los abrangem interesses coletivos de melhoria da
como meros representantes do modelo biomé- qualidade de vida. Desde o primeiro dia da pes-
dico nas aldeias. Vale ressaltar que a atuação dos quisa de campo, AIS e conselheiros de saúde nos
AIS extrapolava esse âmbito e se inseria em um perguntaram sobre experiências-piloto, como
circuito de trocas e em um campo de negocia- o curso de formação técnica para AIS, realizado
ções próprios à vida social indígena. Gerava-se, no Alto Rio Negro 17. Eles tinham expectativa em
assim, impacto direto sobre as práticas de auto- realizar cursos de capacitação e, principalmen-
atenção Munduruku, as quais não têm necessa- te, de formação para elevar a escolaridade. Cabe
riamente paralelo com as práticas propostas pelo frisar que, entre os Munduruku, como em outros
modelo médico hegemônico 10,11. contextos etnográficos 4,13,14, tais exigências não

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estão restritas a objetivos técnico-operacionais, no Ensino para Jovens e Adultos (EJA). Um deles
compondo um conjunto amplo de demandas era, ainda, autodidata, estudando em livros do
por investimentos compreendidos como parte Ensino Fundamental e pequenas enciclopédias
essencial para a melhoria da atenção primária. sobre plantas medicinais de uso popular, evocan-
Nas entrevistas em profundidade, pedimos do que seus estudos eram necessários para atua-
aos AIS Munduruku atuantes há mais de dez ção como AIS, não só para orientar a comunida-
anos para relacionar quais cursos de capacita- de, como também para preencher documentos.
ção haviam frequentado. Alguns deles manti- Na Aldeia Kwatá, o processo de seleção de
nham certificados que comprovavam capacita- novos AIS passou pela eleição de uma entre duas
ções realizadas nas décadas 1970 e 1980, como candidatas; na ocasião, votaram as pessoas que
de atendente de enfermagem, com experiência, faziam parte da área de abrangência de trabalho
inclusive, de estágio em hospital. Em 1993, a as- da vaga ao cargo. O resultado da eleição foi rati-
sociação indígena dos Munduruku se articulou ficado pelo cacique, apesar de a família deste ter
com a Igreja Católica e com a Coordenação das apoiado a candidata perdedora. A nova agente
Organizações Indígenas da Amazônia Brasileira indígena de saúde iniciou o trabalho acompa-
(COIAB) para realizar curso específico para AIS. nhando visitas domiciliares de uma agente mais
Outros cursos para capacitar os agentes, condu- experiente, por cerca de um mês, e teve treina-
zidos por instituições como a Universidade Fe- mento com as técnicas de enfermagem do polo-
deral do Amazonas, o Conselho Indigenista Mis- base. A habilidade em manejar um aferidor de
sionário, FUNAI e a Pastoral da Criança, aconte- pressão digital foi avaliada com grande curiosi-
ceram nos anos de 1994, 1995, 1998 e 1999. Esse dade pelos moradores da casa em que estávamos
quadro demonstra que os AIS atuantes há mais hospedados, quando da primeira visita domici-
de dez anos (52%), apesar da baixa escolaridade, liar da nova agente.
haviam recebido capacitações diversas. Em geral, na contratação de novos AIS, per-
Os AIS Munduruku reclamavam da desconti- cebia-se que a escolaridade tornava-se critério
nuidade de capacitações realizadas sob a gestão cada vez mais importante, tanto por parte das
da FUNASA. A fundação havia proposto um cur- EMSI, quanto da comunidade, se bem que a indi-
so dividido em módulos, que nunca foi conclu- cação de pessoas para o cargo não seguisse regras
ído; apenas alguns módulos foram realizados, e definidas, sendo apenas necessário consenso en-
o último encontro ocorreu em 2005. Entre 2005 tre os indígenas. Apesar disso, a escolaridade era
e 2010, os agentes relataram que tiveram apenas considerada critério relevante. Na eleição que
cursos breves e específicos, incluindo um sobre acompanhamos, ambas as candidatas estavam
DST/AIDS, organizado pela Secretaria Municipal matriculadas na mesma turma do EJA, concluin-
de Saúde, em conjunto com a Fundação Alfredo do o Ensino Fundamental. Cabe notar que, além
da Matta. O curso havia sido realizado como par- dos professores indígenas, eram poucos os indí-
te de uma campanha para detecção de sífilis por genas que tinham formação no Ensino Médio.
meio de testes rápidos. Estes, em geral, eram jovens solteiros, cujos pais
A maioria dos AIS com menos de seis anos haviam financiado os estudos em cidades próxi-
de trabalho não recebeu qualquer capacitação mas à TI, ou em Manaus; ou seja, compunham
fora da rotina. Nesse caso, os mais novos obti- um perfil que destoava da maioria dos adultos,
nham conhecimento sobre como atuar via ou- que eram pessoas casadas, com filhos, cujas fa-
tros membros das EMSI e, principalmente, de mílias tinham atividades orientadas para a agri-
maneira informal, ao acompanhar o trabalho dos cultura e a pesca.
agentes mais experientes. Seguiam, portanto, o Os AIS entrevistados percebiam que a ausên-
modo tradicional de aprendizado indígena, que cia de capacitações nos últimos anos havia sido
privilegia a prática cotidiana como forma de de- concomitante à contínua perda de atribuições do
senvolver habilidades 10. cargo. Historicamente, até meados dos anos 1990,
Embora a PNASPI faça referência conjunta à agentes indígenas tinham relativa autonomia no
formação e à capacitação, entre os Munduruku exercício de práticas biomédicas, já que a FUNAI
da TI Kwatá-Laranjal, verificou-se que nenhu- os capacitava para realizarem procedimentos co-
ma formação havia sido realizada “direcionada mo aplicar injeções ou distribuir medicamentos,
para a construção de competências/habilidades, inclusive antibióticos. Com a PNASPI e a crescen-
visando facilitar o prosseguimento da profissiona- te presença de outros profissionais de saúde nas
lização nos níveis médio (técnico) e superior (tec- aldeias, práticas anteriormente realizadas pelos
nológico)” 1 (p. 14). Esse fato implicou demanda AIS ficaram restritas aos que ocupavam cargos
explícita por oportunidades para elevar a esco- com formação técnica e biomédica das EMSI.
laridade, estimulando alguns dos AIS da Aldeia Essa perda de autonomia era percebida pelos AIS
Kwatá, por iniciativa própria, a matricularem-se Munduruku como desempoderamento do cargo.

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INTERMEDICALIDADE E PROTAGONISMO: ATUAÇÃO DOS AGENTES INDÍGENAS DE SAÚDE 2565

Para demais moradores da aldeia, a perda de au- tritamente técnicas da EMSI, já que exerciam um
tonomia representava contradição com expecta- papel importante nas reuniões dos Conselhos
tivas sobre atuação dos AIS, pois consideravam o Local e Distrital de Saúde Indígena.
cargo uma posição privilegiada no acesso a bens Tal quadro difere do que foi relatado por
e a serviços biomédicos, ao passo que o desem- Langdon & Diehl 18 em outro contexto etnográ-
poderamento era expresso como falta de habi- fico, no qual as reuniões desses conselhos não
lidade individual dos AIS, não sendo percebido tinham a efetiva participação dos moradores.
como perda de atribuição originada pela divisão Entre os Munduruku da TI Kwatá-Laranjal, os
do trabalho nas EMSI. Além disso, escassez e ra- AIS possuíam legitimidade para participar das
cionamento de recursos implicavam avaliações reuniões do Conselho Local e assim procediam
negativas sobre o serviço de saúde e sobre a atu- ao acompanhar os conselheiros e os caciques das
ação dos AIS, visto que faltavam profissionais, aldeias, ao relatar problemas e expor demandas
medicamentos, equipamentos e combustível na que, em geral, referiam-se às falhas operacionais
proporção suficiente para o trabalho das EMSI. e de gestão do subsistema. Entre as falhas, des-
Apesar do contexto de precariedade da aten- tacam-se o não cumprimento dos planos pluria-
ção primária, a experiência dos AIS Munduruku nuais aprovados; a falta de medicamentos, com-
sublinha que o protagonismo desses agentes é bustível e equipamentos simples, como balanças
balizado pelas dinâmicas socioculturais dos con- e trenas; edificações, barcos e equipamentos sem
textos locais, e não apenas pelas lógicas institu- manutenção; rotatividade e falta de profissionais
cionalizadas através do modelo médico hegemô- nas EMSI; excesso e duplicidade de formulários;
nico. Verificou-se que alguns AIS valeram-se do perda de documentos; atrasos salariais e ausên-
cargo para promover negociações políticas, indo cia de estratégias de formação e capacitação dos
além das atividades técnicas demandadas pelas AIS. Esses problemas compunham o cotidiano
EMSI, atuando junto a setores da Igreja Católica, das EMSI e dos AIS, gerando alto grau de incerte-
negociando com a prefeitura municipal e com za e improvisação na atenção primária, fato am-
partidos políticos, assumindo, adicionalmente, plamente discutido pelas lideranças indígenas e
papéis dentro da estrutura prevista nos Conse- assembleias locais.
lhos Local e Distrital de Saúde Indígena. Na TI Kwatá-Laranjal, ambos os conselheiros
Durante a atuação da Pastoral da Criança, distritais eram AIS nas aldeias de origem e va-
entre 2010 e 2011, os AIS Munduruku auxiliaram liam-se do cargo para atuar frente aos governos
as missionárias em atividades diversas, como municipal e estadual, indicando que essa atua-
pesagem das crianças, treinamento de outros in- ção abrangia também estruturas políticas exter-
dígenas para trabalhar na Pastoral e nas visitas nas à TI. Nossa pesquisa revelou que o cargo de
às famílias. Parte do treinamento desses voluntá- agente indígena de saúde permitia protagonis-
rios consistia em aplicar questionário em visitas mo político tanto dentro do âmbito do controle
domiciliares. Logo, além de guiar missionárias social promovido pelo serviço de saúde, quanto
nas visitas, alguns dos AIS da Aldeia Kwatá au- fora dele. Esse aspecto é relevante, pois foi em
xiliavam na aplicação do questionário da Pasto- decorrência de uma série de reuniões com ges-
ral da Criança, fornecendo dados sobre a família tores de âmbito municipal, Ministério Público
(números de membros, ocupação etc.). Cumpre e FUNASA, que AIS e demais lideranças Mun-
esclarecer que a presença de missionárias católi- duruku conseguiram negociar a aplicação de
cas na aldeia fora uma demanda dos indígenas, recursos de acordo com prioridades elencadas
percebida como fruto do prestígio das lideranças pelos agentes. Assim, saldos financeiros de ações
indígenas perante a diocese. planejadas e não executadas em anos anteriores,
É preciso destacar que os AIS Munduruku que estavam disponíveis no Município de Borba,
atuavam junto aos caciques, isto é, o cargo não em meados de 2010, foram utilizados na compra
se inseria apenas na hierarquia das EMSI, sendo, de kits e lanchas para uso dos AIS em 2011. Esses
também, incorporado ao sistema político Mun- kits continham itens considerados importantes
duruku. Assim, os AIS eram convocados pelos para a atuação dos agentes, incluindo uniforme,
caciques a participar de reuniões e assumir um termômetro, fita métrica e aparelho para medir
papel ativo nelas. Conforme observamos em di- pressão arterial. A aquisição das lanchas foi uma
ferentes ocasiões, cabia aos agentes sintetizar a das prioridades elencadas para melhorar as con-
situação dos serviços de saúde da aldeia em que dições de remoção de pacientes e ficariam sob a
atuavam, de modo que a habilidade na comuni- responsabilidade dos AIS de cada aldeia.
cação oral compunha um importante indicador Além de instrumentalização dos recursos bio-
indígena da capacidade de atuação política de médicos para fins políticos internos aos grupos
um líder. Verificamos, portanto, que a atuação indígenas, conforme assinalada por Garnelo 19
dos AIS extrapolava o âmbito das atividades es- e por Cardoso 20, o protagonismo político dos

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AIS Munduruku comporta uma importante di- no contexto de pluralidade médica, participan-
mensão relacional e exterior a essa sociedade. Ao do diretamente de processos de negociações
interagir com as lideranças Munduruku, o prota- por melhoria da qualidade dos serviços de saú-
gonismo político dos AIS colabora com a função de. Tais habilidades reforçam a necessidade de
de garantir a autodeterminação da sociedade in- se investir em estudos que focalizem a agência e
dígena no contexto pluriétnico, consoante com as práticas cotidianas dos AIS, que promovem a
a atenção primária nos moldes da proposta de articulação entre diferentes formas de atenção à
Alma-Ata, apresentando-se como questão cen- saúde, inclusive a autoatenção, conforme suge-
tral para as políticas públicas para saúde dos po- rem Moura-Pontes & Garnelo 14.
vos indígenas 20,21. Por um lado, nossa pesquisa demonstrou que
os AIS Munduruku percebem o desempodera-
mento do cargo na inserção das EMSI. Por outro,
Considerações finais verificamos que a emergência e consolidação do
cargo de AIS abriu a possibilidade para o empo-
Na TI Kwatá-Laranjal, a maioria dos AIS traba- deramento de sujeitos em uma complexa rede
lhava há mais de dez anos no cargo, acumulando formada pelos Munduruku na interação com o
experiências e habilidades importantes para a poder estatal. O presente estudo também apon-
atuação no serviço de saúde e também no âm- ta que a atuação dos AIS Munduruku repercu-
bito político. Os agentes tinham papel central na te nas dinâmicas políticas locais, por meio de
promoção da atenção primária ao desempenha- atividades que estão além daquelas restritas à
rem atividades que incluíam remoção e acom- inserção nas EMSI. Apesar disso, a valorização
panhamento de pacientes, visitas domiciliares, da escolaridade se manifestava localmente, por
programas de controle de doenças crônicas e intermédio das expectativas dos próprios AIS em
acompanhamento nutricional das crianças, bem obter capacitação e formação profissional como
como indicação de especialistas indígenas e “re- requisito para manejar melhor as atividades pre-
médios caseiros”. Também atuaram na capacita- vistas pelo modelo biomédico de atenção. Essas
ção em serviço dos AIS recém-contratados e tive- expectativas expressam a intencionalidade des-
ram participação ativa em reuniões do Conselho ses atores em se inserir com mais efetividade na
Local e Distrital de Saúde, nas negociações junto hierarquia profissional das EMSI. É preciso con-
aos políticos locais para reivindicar recursos fi- siderar que tais expectativas emergem na inter-
nanceiros, ou em reuniões com órgãos de dife- face com o modelo médico hegemônico e a par-
rentes esferas da administração pública. De mo- tir da própria dinâmica da política interna da TI
do geral, os AIS com longa experiência no cargo Kwatá-Laranjal.
demostravam habilidades para atuar no contexto Apesar das dificuldades, incertezas e pre-
de intermedicalidade, valendo-se da negociação cariedade do cenário da atenção biomédica às
de interpretações sobre a doença, suas causas populações indígenas, torna-se cada vez mais
e possíveis terapêuticas, além de serem partici- necessário dar visibilidade à agência de atores
pantes da vida cotidiana e dos processos sociais locais, em face das características estruturais
de autoatenção à saúde e às enfermidades 9. do modelo médico hegemônico; em particular
Os AIS Munduruku acumularam habilidades às potencialidades dos AIS como atores políti-
e capacidades que não se reduzem ao manejo de cos emergentes do contexto interétnico e a po-
saberes e procedimentos biomédicos; adicional- sição central que ocupam no campo de forças
mente, eles têm uma atuação política decisiva da intermedicalidade.

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INTERMEDICALIDADE E PROTAGONISMO: ATUAÇÃO DOS AGENTES INDÍGENAS DE SAÚDE 2567

Resumen Colaboradores

Este artículo sintetiza los resultados de una investi- D. Scopel participou da análise e interpretação dos da-
gación etnográfica sobre la actuación de los agentes dos; pesquisa de campo; redação e revisão crítica rele-
indígenas de salud (AIS), en la tierra indígena Kwata- vante do conteúdo intelectual; e aprovação da versão
Laranjal, Amazonas, Brasil. Dicha investigación pro- final. R. P. Dias-Scopel participou da concepção, coor-
cura contribuir a la reflexión sobre el papel que los AIS denação do projeto; análise e interpretação dos dados;
desempeñan, frente a la expansión del modelo médico pesquisa de campo; redação e revisão crítica relevante
hegemónico, en un contexto de pluralidad médica. Los do conteúdo intelectual; e aprovação da versão final. E.
datos fueron obtenidos a partir de observación partici- J. Langdon participou da concepção do projeto e revi-
pante y de entrevistas realizadas entre los años 2009 y são crítica relevante do conteúdo intelectual; e aprova-
2011. Las entrevistas semi-estructuradas se llevaron a ção da versão final.
cabo con el fin de registrar la rutina, experiencias y di-
ficultades en el trabajo. Concluimos que el papel de los
AIS es fundamental para los servicios de atención pri- Agradecimentos
maria, y que su actuación trasciende las actividades
técnicas, dado que los AIS Munduruku realizaban un Agradecemos aos Munduruku da TI Kwatá-Laranjal, es-
importante papel como articuladores entre los saberes pecialmente ao Cacique Manoel Cardoso Munduruku,
biomédicos e indígenas en contextos de intermedicali- pela colaboração e suporte na realização da pesquisa
dad, y actuando como nuevos actores políticos en con- de campo; à antropóloga Carolina Portela, pela tra-
textos interétnicos. dução do resumo para espanhol. Agradecemos, tam-
bém, à Fundação de Amparo à Pesquisa do Amazonas
Indios Sudamericanos; Agentes Comunitarios de (FAPEAM) e ao INCT Brasil Plural, pelo financiamento
Salud; Salud de Poblaciones Indígenas; da pesquisa. D. Scopel agradece ao CNPq pela bolsa de
Antropología Médica pós-doutorado.

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