MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

Solicitud de autorización de servicios de salud

Número de solicitud: 373 Fecha: 2018-01-19 Hora : 16:09:25

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre NIT X 800038024

UNIDAD CLINICA LA MAGDALENA SAS CC Número

Código: 680810142101 Dirección Prestador: CL 50 24-37 B. COLOMBIA

Teléfono 7 6110809 EXT 120
Indicativo Número Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BARRANCABERMEJA 081
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR): EMDISALUD ESS Código : ESS002

DATOS DEL PACIENTE

TORRES RODRIGUEZ FRANKIL STIVEN

1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre
Pasaporte
X Registro Civil Número de Identificación: 1051637144
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación
Fecha de nacimiento: 2015-09-15
Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería

Dirección de residencia habitual : CALLE 5 N. 2-63 BARRIO LAS PALMAS Teléfono: 3203044382
Departamento : BOLÍVAR 13 Municipio: CANTAGALLO 160
Teléfono Celular: 3203044382 Correo electrónico: 'No tiene'

Cobertura en salud : SUBSIDIADO

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS

Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atención

Origen de la atención:

Enfermedad general Accidente de trabajo X Posterior a la atención X Prioritaria

inicial de urgencias
Enfermedad Profesional Accidente de transito No prioritaria
Servicios electivos
Evento catastrófico
Ubicación del paciente al momento de solicitud de la atención
Servicio HOSPITALIZACION CLINICA 5 PISO
Consulta externa X Hospitalización
Urgencias Cama

Manejo Integral según guia de:

CUPS CANTIDAD DESCRIPCION

S11302 3 INTERNACION EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL

Justificación Clínica:
EVOLUCION PEDIATRICA DIH 4 ID: PREESCOLAR MASCULINO POST OPERATORIO MEDIATO DE DEBRIDACION Y LAVADO
QUIRURGICO DE HERIDA INFECTADA CON RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOPLASTIA CELULITIS EN REGION FRONTAL -
INFECCION HERIDA QUIRUGICA POP TARDIO DE CRANEOTOMIA DEFINITIVA FRONTAL IZQUIERDA + ESQUIRLECTOMIA
FRONTAL IZQUIERDA SE OBSERVA ESCASA SALIDA DE LIQUIDO HEMATICO A TRAVES DE HEMOVAC, NEUROLOGICO: SIN
ALTERACIONES. A/ PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA ESTABLE, EN SU CUARTO DIA DE ANTIBIOTICO/10, SE MANTIENE
MANEJO. SESOLICITA AUTORIZACION DE ESTANCIA POR LOSDIAS 19, 20 Y 21 DE ENERO.

Impresión Diagnóstica Código CIE Descripción

Diagnóstico Principal T793 INFECCION POSTRAUMATICA DE HERIDA* NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE ATIENDE

Nombre de quien informa: LUIS EDUARDO PINEDA HERNANDEZ R:M: 1096199038 Teléfono: 6102266
Cargo o actividad: FACTURADOR Teléfono celular: 3146858415

MPS-AIU V5.0 2008-07-11