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Prefeitura Municipal de Santo Antônio de Jesus

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO


Departamento de Ensino e Apoio Tecnológico e Pedagógico

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM DE MENOR DE IDADE

Neste ato, eu, ______________________________________________________________________________, nacionalidade


___________________________, estado civil _____________________, portador (a) da Cédula de Identidade RG
nº_________________________________, inscrito (a) no CPF/MF sob nº ______________________________________,
residente à Avenida/Rua/Praça/Loteamento/Logradouro ___________________________________________
___________________________________________, nº _____________, Bairro _____________________________________, no
município de ____________________________________________________/Bahia, telefone (s) para contato
(I)___________________________, (II)___________________________, na qualidade de RESPONSÁVEL LEGAL
DO (A) MENOR ___________________________________________________________________________________________,
nacionalidade _________________________________________, estudante regularmente matriculado na
Rede Municipal de Ensino de Santo Antônio de Jesus/Bahia, na Unidade Escolar
______________________________________________________________________, AUTORIZO A TÍTULO GRATUITO,
o uso da imagem do menor acima qualificado em todo e qualquer material entre fotos e
documentos, para ser utilizada em campanhas com fins pedagógicos, promocionais e
institucionais, e não comerciais, da Secretaria de Educação do Município de Santo Antônio de
Jesus/Bahia, situada no endereço declinado em rodapé, sejam essas destinadas à divulgação ao
público em geral, resguardadas as limitações legais e jurídicas. A presente autorização abrange o
uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas:
(I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de
apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII)
back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeos, televisão, cinema, programa para rádio, entre
outros). Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito sem
que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à imagem do menor acima qualificado
ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 vias de igual teor e forma.

Santo Antônio de Jesus, Estado da Bahia, em ________ de _____________________ de _____________.

________________________________________________________________
ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL DO MENOR

Praça Madre Rosário, s/n, Centro. Santo Antônio de Jesus – Bahia. CEP 44571-032. Telefone: (75) 3632-4373