Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Modificaciones Físicas:
1. Anemia Ferropenica:
Fisiología / Fisiopatología
El hierro es un elemento esencial para la función celular y la formación
de hemoglobina. En condiciones normales la concentración corporal total de
hierro permanece relativamente constante. La mayoría del hierro ( cerca del
60 – 70% del depósito corporal total) se encuentra en forma de hemoglobina
y en la mujer adulta normal representa un valor promedio de 1.700 mg.
Durante el embarazo esta cifra aumenta hasta un 20% sobre todo como
consecuencia de la alteración de la masa eritrocitaria. El feto y la placenta
representan dos compartimientos adicionales para la distribución del hierro
durante el embarazo, y cerca del término estos compartimientos contienen
alrededor de 27,5 /25 mg de hierro, respectivamente.
La regulación del hierro corporal total es un mecanismo complejo
mediante el cual la pérdida de hierro se compensa por una absorción
comparable de hierro. Éste se pierde por la descamación celular, sobre todo
en el tracto gastrointestinal y la epidermis, a una velocidad aproximada de 1
mg/día. Dado que el ser humano es incapaz de regular la excreción de
hierro, la homeostasis de éste es controlada principalmente por su absorción.
En general, la cantidad de hierro absorbido es regulada por el estado de los
depósitos de hierro y el índice de eritropoyesis. Su absorción puede disminuir
hasta tan sólo 0,5 mg o aumentar hasta 3-5 mg / día, según necesidad.
Numerosos factores afectan la absorción de hierro, como el
contenido de hierro de una comida, la forma química en que éste se
encuentra, el estado de los depósitos férricos del individuo y la composición
de los alimentos ingeridos. Su absorción tiene lugar sobre todo a nivel
duodenal y yeyunal. El hierro se absorbe en estado ferroso o unido al hem.
El hierro hem deriva de la hemoglobina hidrolizada, la mioglobulina u otras
proteínas animales y es absorbido con rapidez por las células mucosas del
intestino delgado. Por el contrario el hierro no hem consiste en hierro férrico
derivado de complejos proteicos vegetales y debe ser reducido al hierro
bivalente antes de su absorción. De los 10-20 mg de hierro que hay en una
dieta habitual de 1.800 a 2.000 kcal sólo se absorben 1 a 2 mg. Una vez
absorbido, el hierro presente en las células mucosas intestinales es
transportado por proteínas del plasma o secuestrado en la ferritina, en donde
permanece hasta el desprendimiento de la célula intestinal. La transferrina –
la principal proteína transportadora de hierro – consiste en una glucoproteína
capaz de fijar dos átomos de hierro en estado férrico y es responsable de la
oferta de hierro a todos los tejidos corporales. El hierro puede almacenarse
en dos formas: ferritina y hemosiderina. La primera se encuentra sobre todo
en el parénquina hepático, la médula ósea y el bazo. La hemosiderina se
localiza principalmente en el sistema reticuloendotelial.
Cuando los requerimientos de hierro superan La ingesta se produce
un estado carencial de hierro. Se describieron tres estadios progresivos de la
carencia de hierro. El primero de ellos se caracteriza por la utilización de
hierro almacenado en la médula ósea y el hígado, lo que conduce a una
depleción de hierro. En este estadio el paciente permanece asintomático y
los niveles séricos de hierro y hemoglobina son normales. Como
consecuencia de la depleción de los depósitos corporales de hierro se
incrementa su absorción intestinal. El segundo estadio se caracteriza por una
depleción de los depósitos corporales y alteraciones de los niveles séricos de
hierro y la saturación de la transferrina. En este estadio el nivel de
hemoglobina comienza a declinar, pero el volumen corpuscular medio (VCM)
casi siempre se mantiene normal y la anemia ( en caso que se produzca) es
leve. Este estado es bastante habitual en las mujeres embarazadas. El
estadio 3 consiste en una anemia ferropénica verdadera y se asocia con una
anemia microcítica hipocrómica.
Hierro profiláctico:
En 1990 el comité sobre nutrición en el embarazo y la lactancia recomendó el
uso profiláctico de hierro durante el segundo trimestre del embarazo.
Milman y col. En un estudio doble ciego en el cual compararon la
administración de 200mg de fumarato ferroso vs. placebo. Se observó que el
grupo que recibió hierro no presentó ningún caso de anemia aunque 30%
tubo agotamiento de las reservas ( ferritina <20ng/l). En cambio el grupo de
placebo 93% presentó agotamiento de las reservas y un 17.5% anemia
manifiesta.
Se debe reponer por vía oral entre 60 a 120mg de hierro elemental que se
consigue con diversos preparados: Sulfato ferroso 300mg v.o T.I.D,
Gluconato ferroso 320mg, Fumarato ferroso 200mg entre otros. Un
problema relacionado con el tratamiento por vía oral es la intolerancia
gastrointestinal que se observa en aprox. 10% que consisten en nauseas,
vómitos, estreñimiento y cólicos todos estos efectos son dosis dependientes.
La absorción optima se obtiene cuando se administra 30 minutos antes de
las comidas con ácido ascórbico 200 mg. La hemoglobina debe aumentar a
razón de 0,2 gr/dl por dia.
El tratamiento parenteral solo se debe utilizar en casos específicos como
anemia grave Hemoglobina por debajo de 8% cerca del parto y en síndromes
de malabsorción. Debido a los efectos secundarios que pueden ir desde
reacción en el sitio de la inyección, hipotensión, dolores musculares,
hemólisis hasta schok anafiláctico. Se puede utilizar el hierro dextran por vía
intravenosa ó intramuscular el compuesto trae 50mg por ml no se debe
administrar más de 2 mg/día.
Anemia Megaloblastica:
Fisiología y Patología
Diagnostico
Un hemograma completo revela casi siempre una anemia con
aumento del volumen corpuscular medio. El extendido de sangre periférica
indica la aparición de neutrófilos hipersegmentados.
La diferencia leve del folato se caracteriza por un bajo nivel sérico de
folato en ayunas (<3ng/mL por radioinmunoensayo) presencia de neutrófilos
hipersegmentados , volumen corpuscular medio mayor de 100.
Tratamiento
El tratamiento eficaz debe abracar la administración de una cantidad
suficiente de ácido fólico como para inducir una respuesta hematológica
máxima, reponer los depósitos corporales y suministrar el requerimiento
mínimo diario en forma constante. Debe incluir dosis suficientes de ácido
fólico para lograr estos objetivos. El diagnostico de carencia de folato durante
el embarazo requiere la administración de 1 mg de folato por vía oral durante
el resto de la gestación. La carencia de folato moderada a severa se asocia
con un aumento de los niveles de bilirrubina indirecta y LDH como
consecuencia de la hemólisis intramedular de células precursoras de la
etripoyesis anormales; con el tratamiento.
La mayor parte de las preparaciones multivitamínicas contienen como
mínimo 400 mg de folato; las mujeres con anemia megaloblástica o con una
predisposición para desarrollarla debe recibir 1 mg de folato / día, y en las
que ya tuvieron un hijo con defectos del tubo neural se recomienda una dosis
4 mg / día antes de la concepción y durante el período de organogénesis
fetal.
Fisiología y Patología
Las dos formas metabólicamente activas de la vitamina B12
(adenosilcobalamina y metilcobalamina) son cofactores esenciales para la
conversión de la metilmalonil coenzima A (CoA) en succinil CoA y la
conversión de metionina, respectivamente. El feto en desarrollo normal
requiere sólo 50 mg de vitamina B 12, es decir una fracción muy pequeña del
depósito materno total (3.000 mg). Por ese motivo, y dado que las pacientes
con anemia perniciosa o una deficiencia severa de vitamina B12 a menudo
son infértiles, la carencia de vitamina B12 rara vez es una causa de anemia
megaloblástica durante el embarazo (1 cada 6.000 a 1 cada 8.000
embarazos). Los casos excepcionales de carencia de vitamina B12 durante
el embarazo se deben casi siempre a la ingestión de una dieta vegetariana
estricta durante un período muy prolongado, esprue tropical o anemia
perniciosa incipiente en mujeres mayores de 30 años. La giardiasis asociada
con diarrea y esteatorrea durante el embarazo se identificó como un
transtorno potelcialmente responsable de anemia megaloblástica secundaria
a la malabsorción de vitamina B12 y folato. Es importante destacar que la
viatamina B12 es necesaria para la absorción celular de 5-
metiltetrahidrofolato, y este fenómeno explicaría el hecho paradójico de que
pacientes con una carencia de vitamina B12 puedan presentar niveles
séricos de folato normales asociados con una reducción muy pronunciada
del nivel de folato en los eritrocitos. Las anemias megaloblásticas
secundarias a una carencia de vitamina B12 pueden dividirse en anemias
causadas por la ausencia de factor intríseco.
Anemia Hemolítica
Anemia Drepanocítica:
Son trastornos hereditarios caracterizados por la producción de una cadena
anormal de la globina B de la molécula hemoglobina del adulto.
El defecto en la hemoglobinopatia S se produce cuando el ácido glutámico
en la 6ta posición del nitrógeno terminal de la cadena beta es cambiado por
valina. Estos cambios estructurales se heredan por un mecanismo recesivo
autosómico. Las alteraciones drepanociticas se pueden clasificar en su forma
homocigota que genera graves síntomas y la forma heterocigota que cursa
prácticamente asintomática también se puede observar otras
hemoglobinopatias como la B-talasemia .
Tratamiento
Los pacientes con anemia falciforme requieren evaluaciones
prenatales tempranas y frecuentes. La administración de suplementos de
ácido fólico promueve la producción de eritrocitos. La administración de
suplementos de hierro es motivo de debates, pero la mayoría de los autores
concuerda en que esta medida no se justifica como tratamiento sistemático
durante el embarazo. la crisis dolorosas se tratan en forma similar durante el
embarazo u en ausencia de éste, es decir, con administración de oxígeno,
hidratación analgesia y transfusiones de sangre.
Algunos autores apoyan la realización de transfusiones sanguíneas
profilácticas durante el embarazo para proteger a la paciente contra la
aparición de crisis que puede afectar negativamente a la madre, al feto o al
neonato. Otros autores piensan que la evaluación perinatal vigilante, el
tratamiento temprano de la infección y la nutrición adecuada permiten diferir
las transfusiones sanguíneas hasta que una crisis específica o una anemia
severa obligue a administrar este tratamiento. Ambas modalidades
terapéuticas demostraron obtener buenos resultados durante el embarazo,
sobre todo en series publicadas en países desarrollados después de 1970.
La principal ventaja de las transfusiones profilácticas consiste en que
reducen la fracción de eritrocitos que contienen hemoglobina S y aumenta la
capacidad transportadora de oxígeno de la paciente a través de una
elevación del nivel de HbA. La desventaja de esta modalidad es que
aumenta el riesgo de hepatitis, de infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana, de reacción transfusional y de la
aloinmunización.
Etiología
Los síndromes de talasemia representan trastornos genéticos que
determinan una síntesis disminuida de cadenas -globina o - globina
estructuralmente normales. Los trastornos de la categoría de la - talasemia
son más frecuentes en la personas oriundas de sudeste de Asia, pero
también puede observarse en poblaciones mediterráneas, del Medio Oriente,
de África y de la India Oriental. La mayoría de las -talasemias se debe a
deleciones del gen de la -globina en el cromosoma 16, con una producción
reducida de mRNA y la disminución posterior de la producción de las
cadenas . La - talasemia provoca una síntesis de -globina. Las -
talasemias suelen deberse a una mutación puntual con sustituciones de un
solo par de bases en el gen de la -globina localizado en el cromosoma 11.
Fisiopatología
La síntesis de -globina comienza durante la vida fetal, de manera que
la -talasemia puede manifestarse clínicamente durante el desarrollo
intrauterino. Dado que la deleción afecta a los cuatro genes, el feto
homocigota para la -talasemia es incapaz de producir cadenas -globina.
En estos pacientes tiene lugar la formación persistente de cadenas -globina
que se agrupan en el interior de los eritrocitos para formar una hemoglobina
tetramérica conocida con el nombre de hemoglobina de Bart ( HB de Bart o
4) este tipo de heoglobina es estable pero incapaz de transferir oxígeno. El
feto con Hb de Bart está sujeto a una hipoxia intrauterina severa que tiene
como consecuencia con alto volumen minuto cardíaco. Hidropesía fetal no
inmune y nacidos muertos o muerte neonatal. La enfermedad por
hemoglobina H (HbH) ( -/ --) es el resultado de la delección de tres genes -
globina y representa el tipo más severo de hemoglobinopatía compatible con
la supervivencia. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de una
anemia hemolítica moderadamente severa durante la infancia, con
acumulación de HbH (4) y Hb (4). La -talasemia menor se produce como
consecuencia de la delección de los genes (- o /--) el genotipo - / -
también se conoce con el nombre de -talasemia y es más frecuente en
poblaciones de descendencia africana, mientras que el genotipò /--, o º
-talasemia, es más común en las poblaciones asiáticas. La manifestación
clínica de la -talasemia menor es una anemia hipocrómica microcítica leve
similar a una anemia ferropénica. Ante una deleción aislada (-/) el
trastorno es clínicamente indetectable y estos pacientes se conocen con el
nombre de “portadores silenciosos”.
Las pacientes homocigotas para la -talasemia o anemia de Cooley
producen una cantidad mínima o nula de -globina y rara vez quedan
embarazadas debido a la hemólisis y la anemias severas de larga data y la
muerte prematura. En el estado Homocigota la -talasemia se designa como
cuando la producción de cadenas esta reducida o º cuando es nula.
Esta situación conduce a una producción excesiva de cadenas que forman
cuerpos de inclusión ( cuerpos de Heinz) en el interior de los eritrocitos.
Éstos alteran y deforman la membrana eritrocitaria, y los eritrocitos deformes
son eliminados de la circulación por el sistema reticuloendotelial. Las
consecuencias de estos mecanismos son una anemia severa y un cuadro
sintomatológico variable. La variabilidad clínica de esta enfermedad es más
evidente en los heterocigotas complejos con -talasemia y (HbS--
talasemia). Las pacientes con HbS-º-talasemia los síntomas suelen ser más
severos y el índice de morbilidad es más elevado, mientras que la HbS- -
talasemia tiene una evolución clínica mucho más benigna.
Tratamiento
El manejo de las pacientes con síndromes de talasemia puede variar
entre la ausencia de tratamiento en la “portadoras silenciosas”, la
administración de tratamientos de folato en las pacientes heterocigotas, la
transfusión de sangre y tal vez la esplenectomía en las pacientes afectadas
por una enfermedad más severa. El tratamiento de la -talasemia menor
requiere la administración de suplementos de folato; en estos casos es
importante evitar el diagnóstico erróneo de carencia de hierro y la sobrecarga
de hierro por inadvertencia. Por lo tanto se recomienda evaluar a todas las
pacientes con anemia hipocrómica microcítica que no responden a los
suplementos de hierro con una electroforesis de la hemoglobina para
destacar una hemoblobinopatía subyacente. El tratamiento de la -talasemia
homocigótica tiene por finalidad corregir la anemia y limitar la expansión de la
médula ósea mediante transfusiones. La sobrecarga de hierro puede evitarse
con la administración generosa de agentes quelantes. La esplenectomía se
reserva para las pacientes con una anemia hemolítica muy severa o
plenomegalia. Se comunicaron resultados satisfactorios con el transplante de
médula ósea realizado en una fase temprana de la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA