ASUHAN KEPERAWATAN DISPEPSIA

ASUHAN KEPERAWATAN DISPEPSIA

http://lysanurse.blog.com/2011/01/16/asuhan-keperawatan-dispepsia/

I. PENGKAJIAN

1. A. IDENTITAS

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. H

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 27 tahun

Alamat : Jl. Veteran

Pekerjaan : Swasta

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 22 Agustus 2010

Tanggal Pengkajian : 23 Agustus 2010

Diagnosa Medis : Dispepsia

No. RM : 17 19 71

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. M

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Sungai lulut

Hubungan dengan klien : kaka klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama

Pada saat pengkajian tanggal 23 Agustus 2010, klien mengeluh nyeri pada abdomen atas dan merasa mual.

2. Riwayat Kesehatan/ penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan sebelum kien masuk rumah sakit pada tanggal 22 Agustus 2010 klien sedang berpusa,
kemudian ketika klien berbuka puasa dengan minum penyegar berupa Adam sari (cairan yang asam), klien tidak ada
makan dan merasa nyeri pada abdomen, kemudian klien minum obat puyer dan nyerinya bertambah dan rasanya
sangat hebat, lalu klien langsung dibawa ke Rumah Sakit Islam Banjarmasin diruang Al Biruni Al Kindi pada tanggal
22 Agustus 2010.

3. Riwayat Kesehatan/ penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya juga pernah mengalami nyeri pada abdomennya, namun tidak
terlalu lama dan tidak sampai dibawa ke Rumah Sakit.

4.Riwayat Kesehatan/ penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan ibu klien juga pernah mengalami hal seperti apa yang dirasakan klien, tapi tidak sampai
masuk Rumah Sakit dan tidak separah klien.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Kilen tampak lemah dan terbaring ditenpat tidur, tingkat kesadran klien Composmentis dengan GCS 4, 5, 6.

Ket : 4 (Respon membuka mata spomtan)

5 (Respon verbal orientasi baik)

6 (Respon motorik mengikuti perintah)

Hail TTV klien :

TD : 110/ 60 mmHg

N : 100 x/menit

R : 20 x/menit

S : 38°C

Data Antropmetrik

BB : 50 kg

TB : 165 cm

LLA : 23 cm

BBI : 58.5 kg
2. Kulit

ur kulit tampak simetris, kebersihan kulit baik, kulit teraba agak lembab, tidak terdapat lesi atau luka pada kulit, turor
kulit kembali ± 2 detik, kulit teraba hagat dengan suhu 38°C, warna kulit kuning langasat.

3. Kepala dan Leher

Tekstur kepala dan leher tampak simetris, kebersihan kulit kepala baik tidak terapat ketombe, persebaran rambut
merata, warna rambut hitam, tidak ada benjolan pada kepala, pada leher tidak ada pembeasran kelenjar tiroid dan
kelenjar limfe, leher dapat digerakkan ke kanan dan ke kiri.

4. Penglihatan dan Mata

Struktur mata tampak simetris, kebersiahn mata baik (tidak ada secret yang menempel paa mata), konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada kelainan pada mata seperti strabismus (juling), mata dapat digerakan kesegala
arah, tidak ada kelainan dalam penglihatan, kilen tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata

5. Penciuman dan Hidung

Struktur hidung tampak simetris, kebersiahn hidnubg baik, tidak ada secret didalam hidung, tidak ada peradangan,
perdarahan, dan nyeri, fungsi penciuman baik (dapat membedakan bau minyk kayu putih denga alkohol)

6. Pendengaran dan Telinga

Struktur telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga baik, tidak ada serumyang keluar, tidak ada peradangan,
perdarahan, dan nyeri, klien mengtakan telinganya tidak berdengun, fungsi pendengaran baik(kilen dapat menjawab
pertanyaan dengan bai tanpa harus mengulang pertanyaan), klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Mulut dan Gigi

Struktur mulut dan gigi tampak simetris, mukosa bibir tampak kering, kebersihan mulut dan gigi cukup baik, tidak
terapat peradangan dan perdarahan pada gusi, lidah tapak bersih dan klien tidak meggunakan gigi palsu.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada nyeri tekan pada dada, klien bernafas melalui hidung,
tidak ada terdengar bunyi nafas tambahan seperti wheezing atau ronchi, CRT kembali ± 3 detik.

9. Abdomen

Struktur abdomen simetris, abdomen tampak datar(tidak ada benjolan), saat diperkusi terdenagr bunyi
hipertimpani.Klien mengatakan perutnya terasa kembung, saat dipalpasi terdapat nyeri tekan, klien mengatakan nyeri
didaerah abdomen pada bagin atas. Klien mengatakn skala nyerinya 3 dan seperi disuk-tusuk, serta nyerinya bisa
berjam-jam.

10. Genetalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki dan klien tida ada keluhan atau gangguanpada sistem reproduksi.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Struktur ekstermitas atas dan bawah (kiri dan kanan) simetris, tidak ada kelainan bentuk, pada tangan kanan
terpasang infis RL 20 ttpm, klien tampak lemah, skala kekuatan otot
Ket :

0 : Parlisis total

1 : Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot

2 : Gerakan otot penuh menantang gravitasi dengan sokongan

3 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan

4 : Gerakan noramal penuh memntang gravitasi dengan sediikt tahanan

5 : Gerakan normal penuh mentang gravitasi dengan tahanan.

Skala aktivitas 2

Ket :

0 : Ketidaktergantungan secara keseluruhan

1 : Membutuhkan penggunaan alat bantu

2 : Membutuhka bantuan minimal

3 : Membutuhkan bantuan atau beberapa pengawasan

4 : Membutuhkan pengawasan total

5 : membutuhka bantuan total

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat

Dirumah : klien mengatakan sebelum sakit melakukan aktivitas sehari-hari yaitu sebagai sopir. Klie
mengatakan tidur siang dan tidur malamnya ± 8 jam. Saat klien tidur siang ± 2 jam dan tidur malamnya ± 9 jam.

Di RS : Kien tampakm lemah dan hanya berbaring ditempat tidur. Klien mengatakan tidurnya sangat jarang
dan hany dapat tidur ± 1 jam kadang-kadang, serta tidurnya tidak puas.

2. Personal Hygiene

Di rumah : Klien mengatakan mandinya 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, dan memotong kuku apabila panjang.

Di RS : Klien mengatakan tidak menggosok gigi tapi hanya berkumur-kumur saja dan klien hanya diseka
oleh isterinya di pagi hari.

3. Nutrisi

Dirumah : Klien mengatkan makan 2x sehari karena sedang bulan puasa dan klien mengatakan minumnya 6-7
gelas sehari
Di RS : Klien megatakn maknnya sangat jarang dan tidak nafsu, klien hanya dapat makan ± 5 sendok makn,
klien mengatakan merasa mual dan minum jarang ± 5-6 gelas sehari.

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Dirumah : Klien mengatakan BAB lancar dan BAK tidak menentu, feses klien padat dan lembek.

Di RS : klien mengatakan tidak ada BAB dan BAK hanya 1 kali,

6. Seksulitas

Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai anak.

7. Psikososial

Psikologi klien tampak ramah dan sopan, hubungan klien dengan keluarga, perawat, dokter dan tim medis lainnya
baik

8. Spiritual

Klien beragama Islam dan klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

E. DATA FOKUS

a. Data Subjektif

 Klien mengatakan nyeri pada abdomen atas (epigastrium)

 Klien mengatakan nyeri pada abdomen karena tidak ada makan
 Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyerinya bisa berjam-jam
 Klien mengatakan nyeri saat abdomennya ditekan
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
 Klien mengatakan hanya menghabiskan 5 sendok makan
 Klien mengatakan mual
 Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas sendiri
 Klien mengatkan skala nyerinya 3

b. Data Objektif

Inspeksi :

 Klien tampak meringis kesakitan

 Skala nyeri 3 (berat)
 Klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur
 Mukosa bibir klien tampak kering
 Skala aktivitas 2

Auskultasi :

 TD : 110/60 mmHg

Perkusi :
  Abdomen terdengar hipertimpani

Palpasi :

 Kulit klien teraba hangat dngan suhu 38°C

 Nadi : 100x / menit

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan

G.
GDS 115.8 Up to 120 Mg/dl
TERAPI FARMAKOLOGI
Test faal hati 31.5 L Up to 37, P Up to m/l (OBAT-OBATAN)

SGOP 28.7 Up to 37 m/l  Inj. Invomit 8 mg 3x 1

amp
SGPT 0.6 1.1-0.6  Inj. GASTRIDIN 2×1
amp
Test faal ginjal 16.6 10-50  Inj. Lantipain 30 mg
(now)
Creatinina  Inj Gastridin 1 amp
(now)
Blood urea  Infus RL 20

Coba Result Normal tetes/menit

WBC 17.2 10ˆ3 / ml
II. ANALISA DATA
LYM 0.59 10ˆ3 / ml

MID 0.30 10ˆ3 / ml

GRA 16.4 10ˆ3 / ml

LY% 3.4 %

MI% 1.8 %

GR% 94.8 %

RBC 4.79 10ˆ6 / ml

HGB 13.9 g/ dl

HCT 43.9 %

MCV 92 fl

MCH 29 pg

MCHC 31.6 g/ dl

RDWc 17.3 %
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Iritasi pada mukosa
lambung
 Klien mengatakan nyeri pada
abdomen atas (epigastrium)
 Klien mengatakan nyeri pada
abdomen karena tidak ada
makan
 Klien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyerinya bisa
berjam-jam
 Klien mengatakan nyeri saat
abdomennya ditekan

DO:

 Klien tampak meringis

kesakitan
 Skala nyeri 3 (berat)

2. DS : Ketidakseimbangan Anoreksia
nutrisi kurang dari
 Klien mengatakan tidak nafsu kebutuhan tubuh
makan
 Klien mengatakan hanya
menghabiskan 5 sendok makan
 Klien mengatakan mual

DO :

 Mukosa bibir klien tampak

kering
 Abdomen terdengar
hipertimpani
 Data Antropometrik

BB : 50 kg

TB : 165 cm

LLA : 23 cm

3. DS : Intoleransi aktivitas Tirah baring/ imobilisasi

 Keluarga klien mengatakan

 klien tidak dapat beraktivitas
sendiri

DO :

 Klien tampak lemah dan

terbaring ditempat tidur
 Skala aktivitas 2

Prioritas Masalah:

1. Nyeri akut berhubungan dengan iritsi pada mukosa lambung.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Tirah baring/ imobilisasi.

III. PERENCANAAN

HARI/ DIAGNOSA PERENCANAAN

N
TANGGA KEPERAWATA
O TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
L N

1. Senin, Nyeri b.d Iritasi Nyeri akut teratasi 1. Kaji status

pada mukosa selama 3 hari nyeri
23 lambung ditandai perawatan dengan
Agustus dengan kriteria evaluasi : 1. Observasi
TTV
2010  Klien  Klien
mengataka tidak lagi 1. berikan
n nyeri merasa kompres
pada adanya hangat
abdomen nyeri
atas  Klien tidk 1. berikan posisi
(epigastriu lagi nyaman
m) tampak
 Klien meringis 1. kolaborasi
mengataka kesakitan dengan
n nyeri  Skla nyeri pemberian
pada 0 obat analgetik
abdomen 2. berguna dalam
karena pengawasan
tidak ada kefektifan
makan obat dan
 Klien kemajuan
 mengataka penyembuhan.
n nyerinya 3. mengetahui
seperti pengaruh
ditusuk- nyeri terhadap
tusuk TTV
 Klien 4. Meningkatan
mengataka peredaran
n nyerinya darah dengan
bisa vasodilatasi
berjam- dapat
jam mengurangi
 Klien rasa nyeri
mengataka 5. posisi yang
n nyeri cepat
saat membuat
abdomenn nyeri tida
ya ditekan terasa
6. mengurangi
 Klien rsa nyeri/
tampak dapat
meringis terkontrol
kesakitan
 Skala
nyeri 3
(berat)

2. Senin, Ketidakseimbang Ketidakseimbang 1. Kaji status 1. menunjukkan

an nutrisi kurang an nutrisi kurang nutrisi faktor yang
23 dari kebutuhan dari kebutuhan mempengaruh
Agustus tubuh b.d tubuh teratasi 1. Timbang BB i kebutuhan
Anoreksia selama 3 hari tiap hari nutrisi
2010 ditandai dengan perawatan dengan 2. membantu
kriteria evaluasi : 1. Ajarkan mementukan
 Klien makan sedikit keseimbangan
mengataka  Klien tapi sering cairan
n tidak mengataka 3. dapat
nafsu n 1. kaji sejauh menurunkan
makan menghabis mana asam
 Klien kan porsi ketidakadekua lambung
mengataka makanan tan nutrisi 4. menganalisa
n hanya yang penyebab
menghabis disediakan melaksanakan
kan 5 RS intervensi
sendok  Klien
makan mengataka
 Klien n tidak
 mengataka mual lagi
n mual  Mukosa
bibir
 Mukosa tampak
bibir klien lembab
tampak  Abdomen
kering terdengar
 Abdomen timpani
terdengar
hipertimpa
ni

3 Senin, Intoleransi Intoleransi 1. kaji tingkat

aktivitas aktivitas teratasi toleransi
23 berhubungan selama 3 hari aktivitas
Agustus dengan Tirah perawatan dengan 2. berikan
baring/ kriteria evaluasi : lingkungan
2010 imobilisasi yang tenang
ditandai dengan  Klien 3. anjurkan
dapat untuk
 Keluarga beraktivita membatasi
klien s secara aktivitas dan
mengataka mandiri melakukan
n klien  Klien perawatan ses
tidak dapat tidak lagi uai kebutuhan
beraktivita tampak 4. untuk
s sendiri lemah mengetahui
 Klien  Skala seberapa besar
tampak aktivitas 0 toleransi klien
lemah dan dalam
terbaring beraktivitas
ditempat 5. meningkatkan
tidur periode
 Skala istirahat klien
aktivitas 2 shingga
meminimalisis
kelelahan
6. aktivitas yang
berlebihan
mengakibatka
n kelelahan
dan proses
penyakit.

IV. IMPLEMENTASI
 HARI/ NO. EVALUASI
NO PUKUL IMPLEMENTASI PARAF
TANGGAL DX TINDAKAN

1. Senin, 08.30 1. mengkaji status 1. klien

23 Agustus 09.15 I nutrisi mengatakan

nyeri pada
1. mengobservasi TTV abdomen da
2010 09.00 nyerinya
1. Memberikan seperti
kompres hangat ditusuk-tusuk
selama berja-
jam
2. Hail TTV
klien :

TD : 110/ 60
mmHg

N : 100 x/menit

R : 20 x/menit

S : 38°C

1. Klien
mengatakan
nyerinya
berkurang.

2. Senin, 08.30 1. mengkaji status 1. klien

23 Agustus 08.30 II nutrisi mengatakan

hanya dapat
1. mengobservasi menghabiskan
2010 08.30 penyebab tidak nafsu 5 sendok makn
makan 2. klien
2. menganjurkan mengatakn
makan sedikit tapi tidak nafsu
sering makn karena
mual
3. klien
mengatkan
apabila tidak
mual dan nyeri
akan makan
3. Senin, 09.00 1. mengkaji tingkat 1. Aktivitas klien

23 Agustus 09.01 III toleransi aktivitas 2 (dengan

bantuan orang
1. menganjurkan untuk lain)
2010 membatasi aktivitas 2. klien
dan melakukan memahami
perawatan sesuai agar terhindar
kebutuhan dari kelelahan

V. EVALUASI

HARI/ NO.
NO PUKUL Evaluasi hasil PARAF
TANGGAL DX

1. Senin, 09.00 S : klien mengatakan nyeri pada abdomen

23 Agustus I dan nyerinya seperti ditusuk-tusuk selama

berjam-jam.

2010 O : klien tampak meringis kesakitan.

A : maslah nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

 kaji status nyeri

 observasi ttv
 berikan kompres hangat

08.15 S : klien mengatakan hanya dapat

II menghabiskan 5 sendok makan

O : Mukosa bibir klien tampak kering dan

abdomen terdengar hipertimpani

A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

 kaji status nutrisi

 anjurkan makan sedikit tapi sering

08.45 S : klien mengatakan klien tidak dapat

III beraktivitas
O: klien tampak lemah dan terbaring
ditempat tidur

A: masalah intoleransi aktivitas belum

teratasi

P: intervensi dilanjutkan

 kaji skala aktivitas