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Capítulo 3- Intervenção Precoce e Tratamento ABA

Capítulo 3- Intervenção Precoce e


Tratamento ABA (Análise do
Comportamento Aplicada)

Agora que já aprendemos um pouco mais sobre o que é autismo, quais os sintomas para o
diagnóstico e quais os instrumentos de apoio para identificação dos sintomas, começaremos
a trabalhar com a intervenção. Neste capítulo discutiremos sobre a intervenção precoce e a
intervenção na infância para o tratamento do autismo infantil, com foco no tratamento ABA
(Análise do Comportamento Aplicada). Esse tipo de tratamento, fundamentado em análise
do comportamento, tem sido apontado em diversos estudos desde a década de 1980, como
uma das estratégias mais efetivas para o tratamento do autismo. Para subsidiar nosso
trabalho, serão apresentados dois textos de bastante utilidade prática: o primeiro da profa.
Carolina Lampreia que vai tratar de aspectos fundamentais da intervenção precoce no
autismo. O segundo é um manual de tratamento ABA, traduzido com muita qualidade pela
Comunidade Virtual Autismo no Brasil. Bons estudos!

Índice

1. A perspectiva desenvolvimentista para a intervenção precoce no autismo


2. Ajude-nos a aprender
3. Estudo de Caso
4. Estudo Dirigido

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Capítulo 3- Intervenção Precoce e Tratamento ABA

1. A perspectiva desenvolvimentista para a


intervenção precoce no autismo
Em anexo

2. Ajude-nos a aprender
Em anexo

3. Estudo de Caso
Autismo Infantil: Terapia Comportamental

MARGARIDA H. WINDHOLZ
Psicóloga, Doutora Em Psicologia Pela Universidade De São Paulo, Professora Participante Do Programa De Pós
Graduação De Psicologia, Instituto De Psicologia, Universidade De São Paulo. Pesquisadora Do Cnpq - Conselho
Nacional De Desenvolvimento Científico E Tecnológico

Capítulo 10,, em Schwartzman, J.S. e colaboradores (1995).


AUTISMO INFANTIL, São Paulo: Memnon

O TRATAMENTO DO AUTISMO INFANTIL

Com os conhecimentos de que hoje se dispõe, sabe-se que o tratamento da pessoa com
autismo “é uma tarefa de vida”. Por esta razão o atendimento à mesma deve ser
multifacetado, não se restringindo apenas ao portador de autismo, mas englobando seus
familiares, a escola ou instituição que frequenta e outros ambientes da comunidade nos
quais vive e atua.

É preciso ter presente, também, que não se está tratando com um grupo homogêneo.
Embora apresentem caraterísticas específicas em comum, descritas em capítulos anteriores,
há grandes diferenças individuais entre as pessoas com autismo, quanto a nível de
desenvolvimento e habilidades aprendidas, problemas de conduta, prejuízos orgânicos. Seus
ambientes familiares são distintos, tanto do ponto de vista socioeconômico e cultural, como
quanto à capacidade de seus membros enfrentarem o problema de ter um filho com
autismo.

O tratamento do autismo infantil, quadro sério e complexo, oferece um desafio muito


grande à comunidade científica e profissional. No decorrer dos últimos 30 anos uma

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variedade de tratamentos, baseados em orientações teóricas diversas e de diferentes níveis


de abrangência (medicamentosos, terapia psicanalítica, terapia comportamental, terapia de
orientação cognitivista, terapia de integração sensorial, terapia de contenção), foi usada na
tentativa de tirar a pessoa com autismo do seu isolamento, lidar com suas dificuldades e as
distorções no desenvolvimento de suas habilidades cognitivas, de comunicação e
socialização. Todos eles visam ajudá-lo a adquirir um repertório mais funcional, bem como
diminuir os graves distúrbios de conduta, como estereotipias, rituais obsessivo-compulsivos,
comportamentos hetero e auto agressivos, presentes em muitos casos.

Dentre todas estas diferentes abordagens, o desenvolvimento dos conhecimentos teóricos e


das práticas de intervenção nas últimas décadas, estas objetivamente avaliadas através de
pesquisas cuidadosas, faz com que a terapia comportamental seja considerada atualmente a
melhor desenvolvida, confiável e eficaz, no atendimento da pessoa com autismo (DeMyer e
colaboradores,1981; Howlin e Rutter, 1987; Lovaas, 1987, 1989, 1993; Groden e Baron,
1988; Werry e Wollersheim, 1989; Pfeiffer e Nelson, 1992).

Aliás, a literatura demonstra e a atuação clínica confirma a possibilidade de aplicação da


análise comportamental aos mais diversos problemas que levam pessoas a buscar ajuda
psicológica, bem como sua contribuição a outras áreas, como educação, medicina e
enfermagem, serviço social, comunicação e publicidade, administração e organização
empresarial.

A TERAPIA COMPORTAMENTAL INFANTIL


Histórico de pesquisas sobre crianças com autismo e outros problemas de
desenvolvimento

A terapia comportamental tem suas raízes em estudos de aprendizagem, baseados nos


princípios da análise experimental do comportamento, propostos por Skinner
(1938,1953,1957,1974). Estes princípios, que se originaram a partir de pesquisas de
laboratório, analisam as relações entre as ações do organismo e seu meio ambiente,
salientando o papel crítico de condições antecedentes e consequentes ao comportamento
para que haja aprendizagem, bem como os efeitos de diferentes tipos de consequências.

Para estudar crianças normais e com problemas sob o ponto de vista comportamental, Bijou
(1958) levou seu laboratório sobre rodas aos diversos ambientes em que estas se
encontravam - escolas maternais, clínicas de atendimento infantil. Segundo Ullman e
Krasner (1965, p. 56), seus trabalhos posteriores (Bijou, 1963; Bijou e Baer, 1961, 1965)
refletem “o percurso do laboratório ao ambiente natural, da teoria para a aplicação e da
aplicação para implicações futuras”.

As primeiras pesquisas comportamentais, visando compreender a criança com autismo, hoje


consideradas clássicas, foram as de Ferster (1961) e Ferster e DeMyer (1961, 1962), feitas
em laboratório. Conforme Lovaas, Koegel, Simmons e Long (1973), a contribuição principal
de Ferster foi a de demonstrar explícita e concretamente a aplicabilidade dos princípios de
aprendizagem ao estudo de crianças com distúrbios de desenvolvimento e que, através de
arranjos cuidadosos de certas consequências ambientais, o comportamento destas crianças

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pode ser alterado, aumentando-se seus repertórios comportamentais e diminuindo os


comportamentos disruptivos.

Com base nos conhecimentos obtidos no laboratório, vários pesquisadores começaram a


estender suas pesquisas ao ambiente natural em que as crianças viviam: a suas casas, após
ou em paralelo com tratamento em clínica, hospitais ou instituições; a escolas maternais,
pré-primárias e primárias; a residências terapêuticas. Estes estudos visaram a instalação ou
modificação de comportamentos sociais, verbais, de autocuidados, acadêmicos, e a
substituição de comportamentos-problema, como hetero e autoagressão, birras e
estereotipias, de crianças diagnosticadas como autistas, esquizofrênicas e/ou com retardo
mental. ¹

Harris, Wolf e Baer (1964) e Hawkins e colaboradores (1966) levaram a terapia


comportamental para a casa da criança, para melhorar as relações pais-filho. Wolf, Risley e
Mees (1964), Wahler e colaboradores (1965) e Risley e Wolf (1966), após tratarem
comportamentos autistas de crianças na clínica, promoveram a generalização das aquisições
para suas casas, ensinando os pais a controlar os comportamentos estereotipados de seus
filhos. A instalação de comunicação verbal em crianças com problemas de desenvolvimento
foi objeto de estudo de Hewett (1965); Bricker e Bricker (1966) usaram treino programado
de linguagem no seu trabalho com crianças severamente retardadas e Lovaas (1966)
reportou o estabelecimento de fala em crianças autistas e esquizofrênicas, anteriormente
sem verbalizações. Guess e colaboradores (1968) aumentaram a linguagem de crianças
retardadas institucionalizadas, reduzindo ao mesmo tempo seus comportamentos de birra.
Risley e Wolf (1967) instalaram fala funcional em crianças ecolálicas. A aquisição de
habilidades básicas, como imitação, foi alvo de pesquisa de Metz (1965) e Peterson (1968),
enquanto Bensberg e Slominski (1965) visaram a aquisição de auto-cuidados de crianças em
instituições. O ensino de habilidades acadêmicas foi objeto de pesquisas de Hewitt (1964),
Dubnoff (1965) e Bijou e colaboradores (1966). Comportamentos antissociais de crianças
com retardo foram trabalhados através de manipulação ambiental por Burchard (1967) e a
eliminação de comportamentos hetero e auto-agressivos foi tratada por Risley (1968);
Bostow e Bailey (1969), Brown, Pace e Becker (1969) e Lovaas e Simmons, (1969). O
aumento de respostas de cooperação e sociais foi estudado por Hingtgen, Sanders e DeMyer
(1965) e Davison (1965). O tratamento de crianças e jovens em instituições e residências
terapêuticas foi descrito por Phillips (1968).

Com relação à criança com autismo, seguiu-se uma época frutífera de estudos. As centenas
de pesquisas publicadas desde os anos 60, assim como os inúmeros programas de
intervenção relatados, demostram que já possuímos uma tecnologia valiosa e eficaz e que os
princípios da teoria de aprendizagem podem ser aplicados não só a comportamentos
simples, como também a outros mais complexos e clinicamente significativos (Lovaas e
colaboradores,1973; Kozloff, 1973; Koegel, Rincover e Egel, 1982).

Pode-se considerar estas pesquisas, ao mesmo tempo, como estudos de demonstração,


cujos controles experimentais rigorosos visaram confirmar o efeito dos princípios aplicados
sobre os comportamentos estudados. A citação de apenas alguns dentre as centenas de
pesquisadores que contribuiram para o desenvolvimento da terapia comportamental e, em
especial, sua aplicação à criança com autismo, ² evidentemente não pode fazer jús a todos
os pioneiros que desenvolveram as bases para a atuação do analista do comportamento de

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hoje. Seus nomes constam de livros e publicações científicas da época, como os de Krasner e
Ullmann (1965); Ullmann e Krasner (1965); Sloane e MacAulay (1968); Bijou e Baer (l961,
1965); Bandura (1969), e de revistas, como o Journal of Experimental Clinical Psychology,
Behaviour Research and Therapy, Journal of the Experimental Analysis of Behavior e do
Journal of Applied Behavior Analysis (iniciado em 1968).

A metodologia das pesquisas de análise comportamental tem usado o sujeito como seu
próprio controle (Sidman, 1960), em contraposição à metodologia que compara grupos
experimentais e grupos controle. Vários delineamentos experimentais (como linha de base
múltipla e suas variações, reversão), bem como medidas repetidas, observações diretas e
registros minuciosos destas para a análise posterior dos dados, são usados para confirmar
que a manipulação das variáveis dependentes foi responsável pelas modificações
resultantes³.

As primeiras pesquisas de aplicação estudaram comportamentos isolados. À medida que a


terapia comportamental evoluiu, e com base já em um conjunto de princípios e
procedimentos comprovados, gradativamente planos de intervenção, em escolas (Hall,
1968), instituições ( Cohen e Filipczak, 1971; Martin, 1975), residências terapêuticas (Phillips
e colaboradores, 1974), tornaram-se mais abrangentes e inclusivos.

Programas de pesquisas, aliados a intervenções, foram estabelecidos em vários centros


universitários e/ou em agências ligadas aos mesmos, com grande impacto sobre a maneira
de se atender indivíduos com problemas de desenvolvimento. Aliás, é importante pontuar a
preocupação em associar pesquisa à intervenção como uma das características do analista
comportamental.

A amplificação de programas de intervenção tornou-se mais significativa especialmente nos


últimos 15 anos. Ao abordar o tratamento de crianças com os mais diversos problemas e
níveis de desenvolvimento, o analista do comportamento procura, sempre que possível,
promover ampla aquisição de habilidades e eliminação de comportamentos considerados
inadequados, assim como estender o atendimento a todos os ambientes em que as crianças
vivem.

A análise das publicações e pesquisas deste período mostra as contribuições dos seus
autores para os serviços de atendimento de crianças com autismo e outros problemas de
desenvolvimento. Programas curriculares foram desenvolvidos e aperfeiçoados em muitos
locais. Algumas das propostas curriculares, tanto para crianças pequenas, em idade pré-
escolar e escolar, são as de Lovaas (1981), Linder (1983), Schopler e Reichler (1979),
Schopler, Reichler e Lansing (1980), Howlin e Rutter (1987), Groden e Baron (1988),
Windholz (1988), Harris e Handleman (1994), todas elas envolvendo tanto atividades em
escolas ou instituições, bem como trabalho com os familiares. Isto porque a manutenção e
generalização de habilidades adquiridas para o ambiente em que a criança vive é o objetivo
último das intervenções.

Diferentes procedimentos, visando ajudar pais, irmãos e outros familiares de crianças


autistas a melhor interagirem foram descritos em manuais, como os de Harris (1982) e
Anderson (1989). Krantz, MacDuff e McClannahan (1993) relatam o uso de esquemas de
atividades fotográficas para facilitar a participação de crianças com autismo em atividades

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da família, técnica também usada em situação escolar (MacDuff, Krantz e McClannahan,


1993). O aumento de comportamento social e de comunicação com colegas tem sido objeto
de muitos estudos, através de treino de certas habilidades centrais (Koegel e Frea, 1993); da
colaboração de crianças normais para estimular crianças autistas a iniciar comunicação com
outros (Carr e Darcy,1990; Goldstein e colaboradores, 1992; Kamps e colaboradores, 1992;
Krantz e McClannahan,1993). Ensinar crianças a brincar de modo apropriado sem
supervisão, através de tratamento de auto manejo foi estudado por Stahmer e Schreibman
(1992).

O ensino de aptidões acadêmicas, através do uso de procedimentos de equivalência de


estímulos foi usado por Eikeseth e Smith (1992); de Rose (1993) e Green (1993). O ensino de
habilidades de comunicação tem merecido atenção especial, com o uso de estratégias
diversas, estimulando-se tanto comportamento verbal oral como modos alternativos de
aumentar a comunicação, seja através de linguagem de sinais, uso de símbolos, objetos,
fotografias (Mirenda e Schuler, 1988; Charlop e Trasowech, 1991; Koegel, Koegel e Suratt,
1992; Bondy e Frost, no prelo). Outras pesquisas procuraram comparar ensino individual
com ensino em pequenos grupos, como as de Kamps e colaboradoress (1982, 1992).

Todos estes estudos, simultaneamente com a instalação, manutenção e generalização de


comportamentos funcionais, preocuparam-se com a redução ou eliminação de
comportamentos que interferem com novas aprendizagens, como birras, estereotipias,
comportamentos hetero-agressivos e auto lesivos. A análise das variáveis que mantém
comportamentos destrutivos, ou seja aqueles que, por sua intensidade e/ou frequência,
podem representar um perigo para a pessoa, assim como para o ambiente, mereceu e
continua merecendo especial atenção. Há hoje um consenso de que pode haver várias
explicações para sua ocorrência, o que deve ser esclarecido através de uma análise
funcional. Assim, reforçamento positivo, através de atenção social, reforçamento negativo,
através da retirada ou esquiva de consequências consideradas aversivas pelo indivíduo, são
responsáveis pela manutenção de grande parte dos comportamentos hetero-agressivos.
Comportamentos auto-lesivos e estereotipias ainda podem ser mantidas por estimulação
sensorial (Carr, 1977; Carr e Durand; 1985; Favell e colaboradores, 1982a, 1982b; Iwata e
colaboradores, 1982; Rincover e Newsom, 1985; Meyer, 1988, 1994; Meyer e Matos, 1992).
Por sua seriedade e pelas controvérsias sobre seu tratamento, as práticas correntes
sofreram um escrutínio minucioso de pesquisadores (Green, 1990; NIHCDC, 1990; Gerhardt
e colaboradores, 1991), e linhas-mestres para intervenções foram revistas e novas regras
elaboradas.

Uma teoria comportamental sobre crianças com autismo

Conforme Lovaas e Smith (1989), três decisões metodológicas tomadas pelos analistas do
comportamento contribuíram, de modo cumulativo, para fortalecer delineamentos de
pesquisa e trazer novos conhecimentos ao tratamento do autismo. A primeira foi a de dividir
o constructo “autismo” em unidades menores, mais suscetíveis de serem medidas de modo
preciso e confiável, pesquisando-se separadamente a multiplicidade de comportamentos-
problema apresentada pelas crianças autistas. A segunda decisão foi a de focalizar o
ambiente imediato das crianças, em vez de procurar explicações na etiologia ou na sua
história passada. “O foco no ambiente imediato possibilitou manipulação experimental ativa
de aspectos deste ambiente para identificar intervenções eficazes.” (p.20) A terceira decisão

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metodológica foi a de enfatisar pesquisa indutiva, em vez da abordagem hipotético-dedutiva


usada por investigadores não-comportamentais.

Assim, Lovaas e Smith (1989) propõem uma teoria comportamental sobre crianças com
autismo, apoiada em quatro princípios: (1) que as leis de aprendizagem respondem
adequadamente pelo comportamento de crianças com autismo e provêm a base para seu
tratamento; (2) que crianças autistas apresentam muitos déficits comportamentais distintos,
que podem melhor ser descritos como retardos de desenvolvimento e não como um déficit
central. Consequentemente, comportamentos devem ser ensinados um-a-um à criança com
autismo, em passos pequenos; (3) que crianças autistas aprendem, desde que colocadas em
ambientes especiais e (4) que o fracasso de crianças autistas em ambientes normais e seu
sucesso em ambientes especiais indica que seus problemas podem ser vistos como um
desajuste entre seu sistema nervoso e o ambiente, que pode ser resolvido através da
manipulação do ambiente.
Embora reconheçam que ainda existem muitas questões irrespondidas que requerem novas
pesquisas, acreditam que algumas delas sejam mais de ordem prática que teórica. Isto,
porque a implementação eficaz de procedimentos comportamentais requer uma
reorganização ampla da maneira pela qual o tratamento é feito atualmente. O atendimento
deve ser intensivo, intrusivo e prolongado. Além da atuação direta do terapeuta
comportamental, é preciso garantir treinamento especializado de todas as pessoas
significativas na vida da criança, professores, pais, irmãos e amigos; grande parte do
trabalho deve ser feito na casa e na comunidade, em vez de realizar-se em situação clínica; o
currículo escolar necessita mudanças e uma colaboração estreita entre todas as pessoas
envolvidas é essencial.

Os dados de pesquisas mostram também a importância de iniciar-se o tratamento da criança


com autismo o mais cedo possível. Estudos longitudinais evidenciam progressos muito
significativos e permanentes de crianças com diferentes níveis de repertório inicial que
começaram o tratamento com menos de quatro anos, e que tiveram um atendimento
intensivo durante dois anos ou mais, em situação um-a-um (Lovaas, 1993; McEachin, Smith e
Lovaas, 1993). Assim sendo, a detecção precoce da criança com autismo torna-se
fundamental e, embora já existam trabalhos que apontam perspectivas neste sentido
(Baron-Cohen, Allen e Gilbert, 1992; Osterling e Dawson, 1994; Rosenberg,1992), esta é uma
área importante de pesquisa. Ao mesmo tempo, os conhecimentos existentes devem ser
divulgados, pois a experiência, lamentavelmente, mostra que preocupações e queixas de
pais, e que mereceriam ser objeto de atenção, muitas vezes são minimizadas por aqueles
que deveriam ser os primeiros a identificar crianças de risco, ou seja os pediatras (Gauderer,
1993).

Uma linha de pesquisa e intervenção importante, especialmente por se tratar de um


caminho latino-americano, é a desenvolvida por LeBlanc e Mayo (1990, 1994) no Peru, com
crianças, adolescentes e adultos com autismo ou retardo severo, provenientes de famílias de
baixa renda. De acordo com uma filosofia de atuação, ancorada nos resultados obtidos, as
autoras defendem a superioridade de um “currículo funcional/natural” em relação a
currículos mais voltados à aquisição de habilidades pré-acadêmicas e acadêmicas, que não
levem em consideração sua utilidade para a vida do indivíduo no seu ambiente social e

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cultural . O objetivo maior deve ser a máxima independência possível e o exercício de uma
atividade útil do adolescente e adulto, em trabalho na comunidade ou em oficinas especiais.

TERAPIA COMPORTAMENTAL DA CRIANÇA COM AUTISMO:

Uma filosofia de ação

A definição de uma filosofia norteadora da ação clínica, que até independe de posições
teóricas, parece importante como ponto de partida. Ser terapeuta significa, na nossa
maneira de ver, atuar como educador, uma vez que para o analista do comportamento o
tratamento envolve um procedimento abrangente e estruturado de ensino-aprendizagem
ou reaprendizagem, ao qual devem, conforme o caso, ser acrescidas terapias médicas e
outras. Acredita-se que a ênfase quanto às decisões do tratamento deve obedecer
principalmente a critérios funcionais e sociais, mais do que a rótulos diagnósticos ou
resultados psicométricos, que podem ser imprecisos, ainda mais quando se considera as
dificuldades de uma “avaliação clássica” da pessoa com autismo. Existe o perigo de tomar-se
resultados pouco fidedignos como base para decisões sobre seu tratamento e limitar as
expectativas quanto à sua possível evolução. A convivência com os “rótulos diagnósticos”
está sendo aceita como uma maneira de facilitar a comunicação entre profissionais, visto
que, na maioria dos casos, um trabalho interdisciplinar é imperativo.

Algumas considerações básicas norteiam a atividade do terapeuta comportamental ao


estabelecer um plano de tratamento para crianças com autismo (que, de uma maneira geral,
pode aplicar-se igualmente a outras crianças com problemas e distúrbios de
desenvolvimento):

• Quais as condições que melhor contribuirão para o desenvolvimento da pessoa com


autismo;

• que lhe permitirão adquirir a maior autonomia e independência possíveis; e

• que promovam sua aceitação em diferentes ambientes ao largo da vida e interação mais
eficaz e satisfatória com a sociedade em que está inserida.

Esta postura, de um lado, obriga o profissional a levar em conta todos os aspectos da vida de
seu cliente na análise da problemática apresentada. Obriga-o também a uma avaliação
constante de sua própria atuação clínica, para verificar o quanto as metas e os objetivos
fixados estão sendo atingidos.

Fases do tratamento

Para permitir a tomada de decisões e a implementação de um programa de tratamento,


distinguimos quatro fases, cujo conjunto constitui a terapia comportamental.

1. a avaliação comportamental

2. a seleção de metas e objetivos

3. a elaboração de programas de tratamento

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4. a intervenção propriamente dita.

1. Avaliação comportamental

Para embasar sua atuação e as opções a tomar, o analista do comportamento inicia fazendo
uma avaliação ou análise funcional. Esta é uma metodologia que visa identificar as variáveis
(externas e internas) que controlam os comportamentos-alvo, provendo informações que
levem a uma intervenção eficaz e a mudanças substanciais na vida das pessoas. No caso da
criança com autismo, deve-se procurar entender o papel de variáveis biológicas,
socioculturais, diferentes histórias de vida, idade e estágio de desenvolvimento. É preciso
também levar em conta o papel do contexto, isto é, as ocasiões em que certos
comportamentos ocorrem ou deixam de ocorrer e as consequências que os mantém.

Análise funcional não é feita apenas na fase anterior à intervenção. Ela é um procedimento
continuado na medida em que, a cada passo, mudanças podem ocorrer e ocorrem nas inter-
relações pessoa-ambiente, que precisam ser identificadas para redirecionar a atuação do
terapeuta.

Para obter as informações desejadas, o analista do comportamento se utiliza de métodos


indiretos, como questionários, checklists, preenchidos por pais, professores ou outros; ele
usa métodos diretos, como entrevistas, escalas de avaliação, bem como, e principalmente,
observação direta no ambiente natural. “Inicialmente esta observação poderá ocorrer sem
uso de lápis e papel, sem preocupação com sistematização ou categorização, apenas com a
bagagem de conhecimentos e experiências que o observador possui. Só depois que algumas
hipóteses sobre relações entre eventos se formam é que o registro pode e deve tornar-se
mais sistemático para que as observações não permaneçam num nível de impressões.” A
partir deste momento é possível também introduzir certas manipulações diagnósticas que
podem esclarecer relações que, de outra forma, ficariam encobertas ou só seriam
identificadas com muito custo. Esta é também uma atitude básica de experimentação, de
busca de conhecimento, de novas e melhores alternativas de ação, que deve acompanhar o
analista do comportamento em todo seu trabalho (Meyer, 1990).

Através dos dados obtidos, visa-se descobrir e entender os seguintes aspectos relativos ao
indivíduo com autismo e ao seu ambiente:

• Qual é o seu repertório comportamental (relacionando-o com sua idade cronológica; por
exemplo, há presença de linguagem funcional, ecolalias ou nenhuma linguagem, quais são os
pontos fortes e problemas específicos, existem ou não comportamentos básicos de contato
visual, atender ordens, imitar modelos)?

• Como ele funciona no seu ambiente (ocupa-se sozinho, tem brinquedos preferidos,
apresenta birras frequentes, ritos característicos, reage diferentemente a diferentes
pessoas)?

• Existem condições do ambiente físico que influem no seu comportamento?

• Em que circunstâncias certos problemas ocorrem ou deixam de ocorrer com maior


frequência ou intensidade?

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• Qual a função para ele de certos comportamentos que, ao leigo, parecem pouco
funcionais?

• Quais as consequências fornecidas a estes comportamentos-problema por parte de pais,


familiares e/ou educadores?

• Pais, familiares e educadores recebem orientação? Esta é sistemática ou ocasional?

• Os familiares estimulam comportamento interativo ou desistem pela dificuldade


encontrada?

• Quais são as preocupações e prioridades dos pais?

• Como é a escola ou instituição que o autista frequenta?

Através de dados, tirados de um estudo de caso longitudinal de 23 anos, de Rodrigo (nome


fictício), ilustraremos nossas colocações (Windholz, 1992, Windholz e Guidi, 1992):

• Qual é o seu repertório comportamental?

Rodrigo, o mais velho de dois filhos do casal S., tinha cinco anos e três meses de idade,
quando o vimos pela primeira vez. Era uma criança fisicamente bem desenvolvida, sem
nenhum indício externo dos sérios problemas que apresentava. Sua alimentação consistia de
leite, dado em mamadeira ou mingaus, bolachas, doces e chocolate. Rejeitava em geral
alimentos “básicos”, mostrando de vez em quando preferencias peculiares por um ou outro
alimento. Frente aos demais apresentava ânsia de vômito. Ainda não tinha controle
esfincteriano, usando fraldas. Não estabelecia contato visual olho-a-olho, não tomando
conhecimento das psicólogas na sala. Bastante verbal, sua linguagem, na maioria das vezes,
não era funcional e frequentemente incompreensível. Apresentava ecolalias imediatas e
retardadas, repetindo palavras e jingles de propaganda da televisão, com entonação
característica, “puxando” a última vogal, ao mesmo tempo em que balançava seu corpo.
Quando queria algo, pegava a mão do adulto, apontando com o dedo. Tinha aprendido a ler
por si, sendo que sua leitura constituía-se basicamente de anúncios de jornal e listas
telefônicas.

• Como ele funciona no seu ambiente?

Para que sua mãe pudesse ocupar-se com os afazeres da casa, dava-lhe jornais e revistas e o
colocava num chiqueirinho, para que estivesse ocupado e não fugisse, em virtude de sua
irriquietação e falta de noção de perigo e limites. Fazia birras homéricas quando não era
atendido logo nos mais diversos lugares, rua, ônibus, em casa ou na clínica, quando lá não
encontrava logo as listas telefônicas. Apresentava movimentos estereotipados, batia a
cabeça no encosto da cama, o que muito preocupava a mãe. Dirigia-se sempre apenas a uma
das duas psicólogas presentes, aquela que o recebia na porta, ignorando a outra e não
aceitando nenhuma iniciativa de contato da mesma.

• Existem condições do ambiente físico que influem no seu comportamento?

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A mãe queixava -se de que o filho ficava extremamente agitado diante de barulho de
bombinhas e, em dias de chuva e trovoada, se encolhia num canto, do qual só saia a muito
custo (comportamento de hipersensibilidade a estimulação auditiva).

• Em que circunstâncias certos problemas ocorrem ou deixam de ocorrer com maior


frequência ou intensidade?

Depois de algumas semanas de interação, Rodrigo deixou de se jogar no chão na clínica


quando não conseguia logo o que queria, uma vez que este comportamento era ignorado,
recebendo novamente atenção quando voltava para a situação de jogo. Em casa, suas birras
continuavam frequentes.

• Qual a função para ele de certos comportamentos que, ao leigo, parecem pouco
funcionais?

Sentado no chiqueirinho, sem outras atividades estimuladoras, Rodrigo frequentemente


batia com a cabeça nos cantos do mesmo, possivelmente para provocar uma estimulação
sensorial.

• Quais as consequências fornecidas a estes comportamentos-problema por parte de pais,


familiares e/ou educadores?

Para os pais e outros familiares ficava extremamente difícil ignorar as birras ou ameaças de
Rodrigo, o que apenas fortaleceu este comportamento em casa, só diminuindo quando a
mãe, tendo observado a atuação das psicólogas, conseguiu resistir às birras, seguindo o
modelo das mesmas. Apesar da orientação recebida, a mãe continuou a insistir com Rodrigo
para que comesse alimentos básicos, e quanto mais insistia, mais resistência ele
apresentava.

• Pais, familiares e educadores recebem orientação? Esta é sistemática ou ocasional?

Durante todos os anos em que Rodrigo foi acompanhado, tanto pais, o irmão, e os
orientadores e professores das escolas que frequentou, receberam orientação constante. No
seu depoimento, feito 22 anos após a primeira consulta, a mãe diz: “Tudo que a Dra. me
ensinava eu fazia do jeitinho que mandava fazer, era minha tábua de salvação. Conheço
outras crianças que não tiveram progresso, porque as mães não recebiam orientação.”

• Os familiares estimulam comportamento interativo ou desistem pela dificuldade


encontrada?

Mesmo sem empregada e com duas crianças pequenas, a mãe de Rodrigo procurou
promover maior interação social do filho: primeiro com o irmão e, mais tarde, com os
coleguinhas da escola. Já seu pai não tinha paciência de sair com Rodrigo, cujos
comportamentos às vezes bizarros lhe causavam desconforto, preferindo sair somente com
o filho menor.

• Quais são as preocupações e prioridades dos pais?

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Capítulo 3- Intervenção Precoce e Tratamento ABA

Inicialmente, a maior preocupação dos pais era relativa à situação de alimentação e ao


treino de toalete, visto que dificultava demais a vida e rotina da família. Outra prioridade era
o controle das crises de birra.

• Como é a escola ou instituição que o autista frequenta?

Rodrigo frequentou várias, no tempo em que o acompanhamos. Em classes com pequeno


número de alunos, pôde receber uma programação individualizada, que levava em conta
seus pontos fortes e suas dificuldades. A supervisão dada pelas psicólogas era benvinda e o
acompanhamento feito pelas mesmas permitiu que, com uma orientação uniforme, grandes
pequenos passos fossem dados ao longo dos anos.

Estas e outras perguntas precisam ser respondidas, para que se possa passar à próxima fase.

2. Seleção de metas e objetivos:

Com base na avaliação feita, o terapeuta estará agora em condições de selecionar metas e
objetivos de tratamento. Estas são, portanto, consequência de análises anteriores, nas quais
foi fundamental estar alerta para perceber relações eventuais entre os comportamentos do
indivíduo em atendimento e variáveis ambientais.

Metas são entendidas como opções de tratamento a médio prazo, descritas em termos mais
gerais:

• Que o autista adquira a maior independência viável,

• que desenvolva sua comunicação com o meio ambiente;

• que seu comportamento social se torne o mais aceitável possível;

• que participe de atividades em grupos compatíveis com seu desenvolvimento.

Exemplificando novamente, para Rodrigo, estas metas a médio prazo envolveram, através
de treino dos pais: tornar a convivência em casa mais fácil, mudar seus hábitos alimentares,
conseguir controle esfincteriano, e diminuir suas birras.

Na clínica, as metas foram de aumentar sua fala funcional e suas habilidades básicas, a fim
de prepará-lo para matrícula numa escola especial, no ano seguinte.

Nesta fase o terapeuta deve prever em que ambientes terá que intervir e que pessoas serão
envolvidas, onde atuar diretamente ou através de mediadores, pais, professores, outros
profissionais, em situação individual ou grupal.

Objetivos visam definir propostas específicas e imediatas de atuação. Conforme LeBlanc


(1994), estes devem obedecer a alguns requisitos básicos:

• Resultar em generalização e manutenção;

• ser apropriados à idade do cliente;

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• ter funcionalidade agora e no futuro, no ambiente de vida natural.

Além disso, uma vez que a partir da avaliação sabe-se melhor em que ponto de
desenvolvimento o indivíduo se encontra, quais seus pontos positivos e negativos e que
outras condições considerar, os objetivos deverão:

• ser individualizados e, portanto, adaptados às características e necessidades de cada


pessoa, embora possam ser trabalhados em situação individual ou grupal,

• levar em consideração eventuais prioridades dos pais e/ou da escola ou instituição que
frequenta.

Para ser bem sucedido, o terapeuta poderá optar por iniciar ensinando ou propondo o
ensino de comportamentos mais fáceis e simples, para dar confiança na eficácia dos
procedimentos aos educadores, ou escolher aqueles que mais os perturbam.

Os objetivos selecionados abrangerão como comportamentos-alvo, também chamados


comportamentos terminais, e dependendo da idade e do desenvolvimento da pessoa:

Comportamentos a instalar e/ou aumentar

• Quanto à independência pessoal

a) Habilidades de autocuidados, como controlar os esfíncteres, despir e vestir-se, cuidar da


higiene pessoal, alimentar-se,

b) Habilidades de locomoção independente, como fazer compras na padaria, usar o ônibus.

• Quanto à interação social

a) Habilidades de comunicação - verbal ou através de métodos alternativos - com o meio


ambiente, pais, educadores, amigos, o que envolve um número grande de etapas
intermediárias,

b) Atividades de recreação e lúdicas, seja individualmente ou em grupo, participação em


eventos sociais.

• Quanto a habilidades pré-acadêmicas e acadêmicas

a) Aquisição de habilidades pré-acadêmicas

b) Habilidades acadêmicas, desde que funcionais,

• Habilidades vocacionais e profissionalizantes.

Comportamentos a diminuir e/ou eliminar:

• Comportamentos estereotipados e repetitivos, como balançar-se, flapping, girar objetos,


emitir barulhos;

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• Comportamentos destrutivos, incluindo comportamentos hetero-agressivos verbais ou


físicos, auto lesivos, ou de destruição do ambiente;

• Birras, como gritar, chorar, espernear.

Estes comportamentos requerem programações bem delineadas e definidas. É preciso dar


atenção à presença ou não de habilidades básicas, pré-requisito para qualquer
aprendizagem (Windholz, 1988, 1990): contato mínimo com o ambiente, com os objetos e as
pessoas, permanecer sentado por um curto período de tempo, ou, pelo menos, manter-se
perto do educador, comportamento exploratório, imitação. Na falta destes, os progressos
serão muito incipientes. Os assim chamados "comportamentos inadequados", que
interferem tanto na aprendizagem, como no ajustamento social do autista e na sua
interação com as pessoas (estereotipias, birras, comportamento hetero-agressivos e auto
lesivos), precisam ser substituídos por comportamentos sociais funcionais. Frequentemente
a mera aquisição de um repertório mais rico traz reduções drásticas destes
comportamentos-problema, já que muitos estão ligados à ausência de atividades
reforçadoras para a pessoa e promovedoras do seu desenvolvimento.

Vale pontuar que todos os comportamentos selecionados como alvo de ensino, são
considerados comportamentos pelo analista comportamental, em contraposiçao à distinção
feita por muitos autores que usam o termo apenas para “comportamentos-problema. Assim,
por exemplo, distinguem entre objetivos educacionais, curriculares, sociais, cognitivos e
“comportamentais”, referindo-se estes apenas ao tratamento de comportamentos
considerados indesejáveis. Também a distinção entre “abordagens comportamentais” e
“modelos educacionais” não procede, pois, na realidade, a programação educacional bem
sucedida faz uso dos múltiplos procedimentos de ensino baseados na aplicação da
metodologia comportamental.

Exemplificando, os seguintes objetivos específicos iniciais foram selecionados para o


trabalho com Rodrigo, em casa e na clínica:

Em casa : Com base nas prioridades estabelecidas pelos pais, os seguintes comportamentos-
alvo foram selecionados, para os quais foram elaboradas programações minuciosas e
detalhadas, a serem implementadas através dos pais, orientados pelas psicólogas:

• controlar os esfíncteres e usar a toalete,

• comer alimentos variados, com retirada da mamadeira e introdução de “comida” (como a


mãe se referia à alimentação mais ampla),

• atender solicitações sem emitir birras

• respeitar limites físicos (como não “invadir” a casa dos vizinhos, onde mexia em tudo),

Na clínica, num trabalho direto das terapeutas com Rodrigo, visou-se fortalecer os seguintes
comportamentos-alvo:

• estabelecer contato visual com as psicólogas,

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• permanecer sentado, em atividades de brincar com jogos diversos por um tempo mínimo
(aumentado gradualmente),

• falar de modo compreensível e funcional e emitir solicitações verbais espontâneas,

• atender maior número de pedidos e ordens.

3. Elaboração de programas de tratamento

A elaboração de planos de tratamento específicos (inclusive programações curriculares), na


terapia comportamental, requer um bom conhecimento de programação, análise de tarefas,
escolha dos passos e de procedimentos de implementação dos mesmos. Assim, é necessário,
para cada um dos ambientes em que intervenções serão feitas:

• Definir claramente os comportamentos-alvo a serem ensinados, bem como as condições


em que devem ocorrer e critérios.

• Assegurar-se de que o educando tem os pré-requisitos necessários à realização dos


comportamentos a serem ensinados.

• Verificar o quanto já sabe através dos dados de linha de base.

• Analisar as condições ambientais, físicas e sociais, desejáveis para o bom êxito do


programa.

• Prover uma sequência progressiva de comportamentos mais fáceis para outros mais
complexos, que levarão do comportamento inicial ao comportamento terminal.

• Definir claramente os procedimentos de ensino e de ajuda a serem utilizados.

• Garantir reforçamento sistemático e eficaz, variando os reforçadores (de preferência


naturais) de acordo com as características de cada indivíduo.

• Registrar e quantificar as respostas é indispensável para verificar o processo e o progresso


de aprendizagem.

• Reavaliar e rever a programação, caso necessário.

• Programar para que ocorra manutenção e generalização.

Novamente, partindo dos dados sobre Rodrigo, exemplificamos:

• Definir claramente os comportamentos-alvo a serem ensinados.


Por exemplo, o comportamento-alvo: “atendimento de ordens simples” foi definido da
seguinte maneira: “No final do treino, Rodrigo deve ser capaz de executar ações
correspondentes a comandos verbais simples, dentro de um período de até 10 segundos,
após a apresentação da ordem”.

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• Assegurar-se de que o educando tem os pré-requisitos necessários.


Atender ordens é justamente um comportamento pré-requisito. Rodrigo tinha compreensão
necessária para este programa e condições físicas para realizá-lo.

• Verificar o quanto já sabe.

O levantamento de dados de linha de base, isto é o registro da frequência de atendimento


de ordens por parte de Rodrigo, antes da intervenção, mostrou que este era um
comportamento infrequente.

• Analisar as condições ambientais, físicas e sociais, desejáveis para o bom êxito do


programa.

Para garantir êxito, optou-se por iniciar o treino na clínica, com a mãe observando-o através
de espelho unidirecional.

• Prover uma sequência progressiva de comportamentos mais fáceis para outros mais
complexos.

Na programação, iniciou-se com ordens em forma de palavras-ação (como “senta”,


“mostra”, “dá”), para, numa segunda fase, passar-se a usar frases mais complexas, como “dá
para a tia”, “ponha a revista na mesa”.

• Definir claramente os procedimentos de ensino e de ajuda a serem utilizados.

No início do treino procedimentos de ajuda, como ajudas físicas, dicas físicas ou verbais,
foram usados e aos poucos esvanecidos (sucessivamente guiando-o fisicamente a executar a
ordem, indicando com um gesto o que deveria fazer, estendendo as mãos para receber um
objeto).

• Garantir reforçamento sistemático e eficaz.

Respostas corretas foram seguidas inicialmente de chocolate (confetes), juntamente com


elogios. Aos poucos o chocolate passou a ser dado intermitentemente, continuando apenas
o reforço social.

• Registrar e quantificar as respostas.

As respostas corretas de Rodrigo foram registradas em cada sessão, assim como os


procedimentos de ajuda usados e a serem esvanecidos gradualmente, até que o critério
estabelecido fosse atingido.

• Reavaliar e rever a programação.

A rapidez de aquisição permitiu uma mudança na programação, podendo-se passar para


itens mais complexos que os inicialmente planejados.

• Programar para que ocorra manutenção e generalização.

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À medida que Rodrigo atingia os critérios estabelecidos de atendimento de algumas ordens,


a mãe foi orientada a solicitá-las também em casa.

Para alcançar os objetivos anteriormente descritos, foram elaborados programas


específicos, implementados na clínica e em casa, usando os seguintes princípios de
aprendizagem: reforçamento (por exemplo, usando-se procedimentos de reforçamento
diferencial do comportamento de falar de modo compreensível, e de dirigir solicitações às
psicólogas, através do uso inicial de comestíveis que gostava, mais tarde substituidos por
revistinhas e pequenos objetos), extinção (por exemplo, virando-lhe as costas, indicando
ignorar comportamentos de birra ou ameaças de vômito), punição (por exemplo, quando
fazia birra, na forma de um enérgico "não" ou da retirada das listas telefônicas).

4. A intervenção propriamente dita

O relato que segue, extraído e condensado do trabalho: “Reinstalando o comportamento de


comer “alimentos básicos” (Windholz, 1991b), descreve um procedimento de intervenção,
feito com controles experimentais, pinçado do estudo de caso de Rodrigo. Com o mesmo,
pretende-se mostrar uma maneira de trabalhar do terapeuta comportamental, frente a um
comportamento-problema específico.

Rodrigo: Reinstalando o comportamento de comer “alimentos básicos”

Iniciado o plano de tratamento de Rodrigo, anteriormente mencionado, em um período de


quatro meses, progressos consideráveis foram registrados quanto aos primeiros objetivos
selecionados. Rodrigo permanecia sentado por mais de 30 minutos, engajado em
brincadeiras diversas, sua fala funcional e o início de interação verbal por parte de Rodrigo
aumentaram 70%, a fala incompreensível declinou para 20 a 25% nas sessões. A mãe foi
capaz de tirar as fraldas, ocorrendo raros acidentes. Conseguiu também mudanças na
alimentação do filho, que passou a comer algumas colheradas de arroz, batatinha frita,
alguma verdura, bolinhos de carne e frutas. As crises de birra continuaram a ser controladas
com dificuldade pelo mãe.

Vamos agora saltar um período de três anos , para descrever uma intervenção específica,
quando Rodrigo, com oito anos de idade, e já frequentando escola e com um aumento
considerável de repertório comportamental, recomeçou a apresentar problemas sérios
quanto à alimentação, recusando-se novamente a comer alimentos considerados básicos,
como arroz, feijão, carne, ovos, verduras, frutas. (Independente desta intervenção,
concomitantemente outros comportamentos continuaram a ser alvo de tratamento, em
casa, na clínica e na escola: aumento do comportamento de brincar com outras crianças,
obedecer às rotinas e fazer a lição da escola, manter-se dentro dos limites físicos pré-
estabelecidos ao redor da casa, bem como diminuição das crises de birra, que ainda
apareciam em determinadas situações.

O relato desta intervenção , assim, descreve apenas um dos aspectos do tratamento


abrangente, que envolveu orientação e treinamento dos familiares, observação, orientação
e treinamento de professores, em escolas diversas, por muitos anos, além de um
acompanhamento terapêutico constante de Rodrigo, em clínica.

Procedimentos e Resultado: O trabalho foi dividido em duas etapas distintas:

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1. Treinamento da mãe

2. Execução do plano de tratamento

Ambiente físico: Todo o trabalho foi realizado em casa de Rodrigo, tendo a mãe como
responsável pela manipulação das contingências, ou seja das condições antecedentes e
consequentes do comportamento de comer. A casa, um sobrado pequeno, era constituída
de sala, cozinha, dois quartos, dois banheiros e quintal. As refeições eram feitas na cozinha.

1ª etapa: treinamento da mãe:

Etapa (1a) Treino da mãe como observadora, para registrar e descrever os comportamentos
do filho. Embora a mãe já tivesse recebido orientações e treinamento anteriores, julgou-se
desejável um treinamento específico em relação ao programa que se queria implementar.

Foi elaborada uma folha de registro, na qual a mãe anotava os alimentos ingeridos durante o
dia, a condição (oferecido ou solicitado), a aceitação ou não do oferecimento, o horário, a
quantidade, o local e outros fatos relevantes .

Nas folhas de registro, além das anotações previstas, a mãe também registrava fatos que
ocorriam paralelamente, o que se mostrou de grande utilidade para as modificações do
procedimento previsto para a segunda etapa.

Através dos dados colhidos, verificou-se que a alimentação de Rodrigo nunca acontecia nos
horários correspondentes a almoço e jantar da família e que menos de um quinto das
refeições era feita com ele sentado à mesa. Geralmente comia na sala, frente à televisão.
Esta situação foi considerada incompatível com o comportamento a desenvolver.

As psicólogas fizeram algumas observações concomitantes com a mãe, objetivando


comparação das anotações, discussão de pontos de dúvida com a mesma e verificação da
fidedignidade dos registros da mãe, que foi considerada satisfatória.

Rodrigo também foi observado pelas psicólogas durante a situação de lanche na escola, com
a qual houve contatos regulares durante todo o período.

Etapa (1b) Treino da mãe como agente manipulador das contingências: Depois de um
período de duas semanas, em que registrou os dados sobre a alimentação de Rodrigo, a mãe
participou de um grupo de orientação de mães, tendo lido e respondido perguntas sobre
textos do livro "Convivendo com as crianças" de Patterson e Gullion (1968). Os textos,
dúvidas, perguntas, foram discutidos em reuniões semanais, ilustrando-se as explicações
com exemplos. Uma vez que Rodrigo já estava habituado à utilização de um sistema de
fichas na escola para a realização de atividades acadêmicas, a mãe também recebeu treino
específico quanto a este aspecto.

Reforçadores usados: Foram escolhidos em conjunto com Rodrigo, que optou por receber
revistas, em um esquema de reforçamento que será detalhado logo mais. Por um curto
período de tempo, também foram usados alimentos doces e passeios.

2ª etapa: Execução do plano de tratamento:

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Etapa (2a): Estabelecimento do local de refeições como ocasião em que "comer" seria
reforçado (controle de estímulo: local).

Nesta etapa, a mãe explicou a Rodrigo que todas as vezes em que desejasse comer ou fosse
chamado para comer, deveria sentar-se à mesa de refeições e comer ali. Cada vez que tal
ocorresse, receberia um ponto, que poderia ser trocado por algo que quisesse , como
alimento, revista, refresco, passeio (esquema de reforçamento contínuo). Os pontos seriam
registrados em um quadro, pregado na parede da cozinha. Nesta fase não importaria o
horário, nem o tipo de alimento ingerido. Nas primeiras sessões também não importaria a
quantidade de alimento consumida (aproximações sucessivas ou modelagem).

Quando 100% das alimentações passou a ocorrer no local designado, iniciou-se a exigência
de que todo alimento, pedido ou oferecido, fosse consumido, como condição para obtenção
de um ponto (mudança de critério), que era anotado imediatamente num quadro. Quatro
pontos davam direito a uma revistinha, reforço preferido nas sessões anteriores, uma vez
que havia pelo menos quatro ocasiões por dia em que Rodrigo era chamado para alimentar-
se, possibilitando, portanto, a aquisição de, pelo menos, uma revista por dia. A troca deveria
ser feita logo após recebimento do quarto ponto. Atingido o critério de 100% nesta
condição, a razão foi aumentada para oito . Após ter atingido o critério de consumo
completo dos alimentos na mesa da cozinha, em 100% das vezes, durante 13 dias
consecutivos, foi iniciada a fase seguinte.

Etapa (2b): estabelecimento de alguns horários durante o dia, no mesmo local de refeições,
como ocasiões em que "comer" seria reforçado.

Nesta etapa, o objetivo foi colocar o comportamento de comer de Rodrigo sob controle do
local e dos horários das refeições da família e da escola. Assim, cinco ocasiões foram
estabelecidas: café da manhã, lanche na escola, almoço, lanche da tarde e jantar.

Ele receberia um ponto quando comesse na mesa da cozinha, nos horários combinados e
consumisse toda a comida apresentada a ele. Os pontos eram marcados no quadro, pela
mãe, logo após as refeições. O ponto merecido por comer o lanche na escola, no horário e
local estipulado, era liberado pela mãe, de acordo com informações fornecidas pela
professora diariamente em caderneta. Cinco pontos davam direito a uma revistinha. A razão
de liberação dos reforçadores de troca aumentou de cinco para dez, a partir do momento
em que 100% das refeições ocorreram de maneira completa. Rodrigo ficou bastante
entusiasmado com a marcação que a mãe fazia no quadro de pontos, verbalizando: "Marca
aí, tô comendo na mesa e na hora do almoço!". A partir deste momento, o próprio menino
passou a registrar os pontos.

Nesta etapa foi necessário alterar o funcionamento da casa, estabelecendo-se horários de


refeição comuns à mãe, ao irmão e Rodrigo. Três modificações nos hábitos da família foram
introduzidas (reestruturação ambiental): colocar pratos e talheres para Rodrigo, que fossem
iguais aos da família, em vez de pires ou pratinho; fazer alimentos dos quais este já tivesse
gostado no passado e oferecer-lhe o alimento da família. Só depois de uma resposta
negativa, colocava-se o alimento que quisesse. Paralelamente foi sugerida e introduzida uma
maior variação de alimentos no cardápio da família.

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Atingido o critério de 13 dias consecutivos em que todas estas condições foram cumpridas,
teve início a fase seguinte. Em nenhum momento Rodrigo comeu os “alimentos básicos”
(conforme mostraram os dados de linha de base).

Etapa (2c): Instalação do comportamento de "comer" a refeição da família, nos horários,


local e quantidades estabelecidas.

O objetivo principal nesta fase foi que Rodrigo comesse os alimentos normalmente
consumidos pelos familiares, no local e no horário das refeições. Uma quantidade pequena,
estabelecida inicialmente, deveria ser totalmente consumida. Continuando o procedimento
iniciado na fase anterior, em que a comida da família era oferecida a Rodrigo, a mãe deveria
combinar com ele que, nesta terceira etapa, só seria permitido comer bolacha e pão nos
lanches e no café da manhã e que, nos horários de almoço e jantar, a mesma comida servida
aos pais e irmão seria colocada em seu prato. Se comesse, receberia um ponto por cada
refeição. Cada cinco pontos davam direito a uma revistinha, escolhida por ele. Além disso, a
mãe não poderia dar comida na boca dele, nem insistir para que comesse; não poderia
ameaçar de não dar a revista, nem utilizar outros tipos de ameaça. No primeiro dia foram
colocadas apenas algumas colheradas de alimentos dos quais Rodrigo dizia gostar. Ele reagiu
à inovação, chorando, o que impressionou os pais, a ponto de quererem interromper o
procedimento. Diante disso, o procedimento foi alterado, introduzindo-se ajuda física, ou
seja, a mãe podia dar a comida na boca dele, ajuda esta que deveria ser retirada aos poucos
(esvanecimento). O comportamento de Rodrigo de comer sem ajuda foi reforçado com
feijões, que eram colocados à sua frente a cada colherada que comesse e trocados por
chocolate ou chiclete, acabando por serem mais "disputados" do que os pontos. A
quantidade de colheradas ingeridas aumentou gradativamente.

A figura l mostra o desempenho de Rodrigo em 13 dias de linha-de-base e após a introdução


das condições da etapa (2c), verificando-se aumento gradativo das colheradas consumidas.
Houve, também, paralelamente, uma variação maior dos alimentos aceitos (arroz, feijão,
fígado, carne com molho, bife, salsicha, frango, peixe, linguiça, bolinho de carne, omelete,
alface, tomate, beterraba, batata e macarrão).

Foi feito um seguimento durante seis meses, onde o número de colheradas ingeridas oscilou
entre 25 a 30 colheradas por refeição.

O papel do terapeuta comportamental, como se pode verificar, foi duplo. Ele agiu
diretamente com Rodrigo, em programações específicas realizadas na clínica. Ao mesmo
tempo, grande parte do tratamento foi feito através de mediadores, pais e educadores.

Os pais, mais especificamente a mãe, receberam treino para atuarem como co-terapeutas,
ensinando-se lhes procedimentos para lidar melhor com comportamentos disruptivos e
altamente pertubadores do filho, como as birras, "invasão" da casa vizinha, estereotipias, e a
aquisição de comportamentos funcionais, como arrumar seus pertences, ajudar na lida da
casa, adquirir independência nos autocuidados. Paralelamente, através de contatos
frequentes, foi possível reduzir o nível de ansiedade dos pais e trabalhar a aceitação de seus
sentimentos conflitivos em relação ao filho. (Esta assistência aos pais é de suma importância,
tanto de forma direta, como através da participação dos mesmos em grupos de apoio,
grupos de pais ou terapias.)]

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Como boa parte do trabalho recaía sobre as escolas que frequentou (e houve várias,
inicialmente para crianças com retardo severo, mais tarde para alunos com problemas mais
leves e finalmente escola comum) houve necessidade de treinar os educadores e outros
profissionais a atuarem como mediadores, no seu local de trabalho. Para isso, foi mantido
contato frequente com as escolas e os profissionais envolvidos.

Os seguintes pressupostos nortearam nosso trabalho junto às escolas e são, por nós,
considerados fundamentais para uma atuação integrada:

• Para garantir maior probabilidade de sucesso, quanto mais intensivo e abrangente o


atendimento, maiores são as chances de aumentar as habilidades gerais do educando.

• Considera-se importante que também na escola ou instituição que o indivíduo frequenta a


abordagem comportamental seja a norteadora das atividades, para que haja uma linha de
atuação uniforme.

• A formação continuada dos educadores diretamente envolvidos com o aluno deve ser
garantida, através de treinamento regular em serviço e supervisão.

• Visto o desgaste grande que o educador sofre no seu trabalho, ele necessita de apoio da
direção e, possivelmente, de um suporte terapêutico.

• Programas de ensino devem ser criados conforme as necessidades dos educandos, quando
programações prontas não forem apropriadas.

• Conhecer o diagnóstico e o histórico dos seus alunos, bem como os resultados de


avaliações feitas é básico para um bom desempenho do educador.

• Na nossa experiência, a participação do educador na escolha e elaboração dos programas


é muito valiosa. Ele, melhor que ninguém, tem condições de conhecer os interesses dos seus
educandos e, assim, descobrir que reforçadores podem funcionar com uma população
frequentemente difícil de motivar; de verificar qual o ritmo que pode dar ao seu trabalho e
que recursos adicionais necessita.

• O registro e a análise dos dados são condições fundamentais para que ele e outros
profissionais envolvidos possam avaliar se há progresso na direção desejada, que problemas
surgem, que medidas devem ser tomadas. É preciso ir mais devagar, mais depressa, fazer
modificações? Através dos dados permite-se que o educador esteja atento e seja flexível,
para estar sempre sob controle do comportamento do seu educando, de suas características
e necessidades.

Na realidade brasileira, lamentavelmente, não é isto que ocorre, na grande maioria das
vezes, no atendimento à criança com autismo ou outros problemas sérios de
desenvolvimento. Embora nos últimos anos, com uma maior conscientização da sociedade e
a atuação intensiva de associações de pais, tenha havido um aumento crescente de
oportunidades de atendimento da criança especial, ainda esbarramos, e muito, nas
limitações dos recursos disponíveis. Isto se dá tanto a nível de profissionais com formação
adequada, de escolas suficientes e bem preparadas, de oportunidades de trabalho e lazer
para os mais velhos, a nível de residências terapêuticas, bem como a nível de orientação e

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suporte para os pais e familiares. A desinformação sobre a contribuição que a terapia


comportamental pode dar ao atendimento da pessoa com autismo é muito grande e, deste
modo, os conhecimentos existentes não são aplicados. Outro grande empecilho,
evidentemente, é o custo elevado de um atendimento mais amplo e a insuficiência, senão a
falta, de possibilidades de tratamento gratuito ou com bolsas, o que poderia aliviar o peso
enorme carregado pela família. Assim sendo, devemos distinguir entre o desejável e o
possível na nossa realidade, onde, pelas circunstâncias acima, necessariamente, o
atendimento - quando existente - tem sido fragmentado.

Mas queremos terminar com uma nota positiva. Empenho e criatividade podem muito.
Testemunho vivo desta afirmação é o Rodrigo. Fazê-lo chegar à Faculdade

Testemunho vivo desta afirmação é o Rodrigo. Fazê-lo chegar à Faculdade, que ora está
terminando, envolveu a participação direta e voluntária de muitas pessoas, profissionais ou
não, que se dispuseram a acolhê-lo, compreendê-lo e apoiar o trabalho desenvolvido com
ele. Repito as palavras finais de um destes profissionais, no seu depoimento sobre o
caminho percorrido por Rodrigo:

“Acho que, mais do que a sorte que vocês tiveram de encontrar tantas pessoas disponíveis a
colaborar ou a crença grande que vocês tiveram no seu trabalho, o que houve foi um
rearranjo social. É como se a gente fosse encaixar uma pecinha que não cabia num quebra-
cabeças e, ao invés de recortar a peça, vocês conseguiram a modificação das outras peças,
para deixar o espaço certo para ela. Foi muito bonito.”

Para comentar o estudo de caso, basta clicar em "responder"

4. Estudo Dirigido
1. São aspectos fundamentais para a efetividade de um programa de intervenção precoce
com crianças com autismo, exceto:

a. Currículo abrangendo cinco áreas de habilidades: prestar atenção a elementos do


ambiente; imitação; compreensão e uso da linguagem; jogo apropriado com brinquedos e
interação social.
b. Programas estruturados e rotina
c. Brincadeira livre
d. Abordagem funcional para problemas de comportamento

2. São aspectos que podem auxiliar na intervenção precoce com crianças com autismo,
EXCETO:

a. Participação dos pais


b. Envolvimento com pares da idade da criança
c. Acompanhamento pedagógico de leitura e escrita
d. Terapia ocupacional

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3. Tratamento ABA, no caso da intervenção no autismo, pode ser definido como:

a. Tratamento fundamentado em análise do comportamento, destinado


exclusivamente para a intervenção precoce.
b. Tratamento fundamentado em análise do comportamento, caracterizado por
instruções intensivas e estruturadas em situação de um-para-um.
c. Tratamento fundamentado em análise do comportamento para o auxílio escolar e
social.
d. Nenhuma das opções acima

4. Tratamento ABA é indicado para:

a. Crianças bem pequenas


b. Crianças de qualquer idade
c. Adultos
d. Todas as opções estão corretas

5. O tratamento ABA pode ser realizado:

a. Em consultório psicológico
b. Na casa da criança
c. Na escola da criança
d. Todas as opções estão corretas

6. São aspectos do “ensino por tentativas discretas”, exceto:

a. Dividir um comportamento complexo em partes pequenas


b. Ensinar um passo de cada vez
c. Começar com tarefas mais difíceis e depois inserir as mais fáceis
d. Oferecer ajudas

7. O que é currículo no tratamento ABA?

a. Plano de intervenção que engloba vários programas de ensino


b. O conteúdo que a criança aprende na escola
c. Protocolos de avaliação do tratamento
d. Nenhuma das opções

8. São características de um tratamento ABA, exceto:

a. Planejamento de um currículo com programas de ensino


b. Ensino por tentativas discretas
c. Terapia familiar
d. Individualizado

9. São características da terapia comportamental no tratamento do autismo, exceto:

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a. Buscar as origens dos sintomas da criança na investigação da relação dela com os


pais
b. Dividir o constructo “autismo” em unidades menores
c. Focalizar o ambiente imediato das crianças, em vez de procurar explicações na
etiologia ou na sua história passada
d. Ensino de habilidades

10. Windholz (1995) propõe fases para o tratamento do autismo que são, em sequência:

a. Intervenção e avaliação
b. Uso de testes e escalas; seleção de metas e orientação
c. Avaliação; seleção de metas e objetivos; elaboração de um programa; intervenção
d. Todas as afirmações acima

11. Análise funcional é:

a. Identificação das variáveis que influenciam o comportamento de um indivíduo


b. Avaliação do desenvolvimento da criança por meio de escalas
c. Avaliação educacional e médica
d. Nenhuma das opções acima

12. O que se pode afirmar a respeito do tratamento ABA, exceto:

a. Apresenta dados científicos consistentes a respeito de sua efetividade


b. É indicado especialmente para a intervenção na infância, mas pode ser utilizada
em qualquer idade
c. Não exige capacitação do profissional
d. É o tratamento que vem apresentando os melhores resultados

Gabarito:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.


C C B D D C A C A C A C

Autismo
Ciclo CEAP – Centro de Estudos Avançados de Psicologia