13 Enero 2009

EPIDEMIOLOGÍ
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS 1. CONCEPTOS INTRODUCTORIOS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS • Colonización: Presencia de microorganismos en un
huésped, que crecen y se multiplican, pero sin
1. Conceptos introductorios
producir invasión tisular ni daño
2. Cadena epidemioló
epidemiológica
• Infección: Entrada y multiplicación de
3. Periodos de tiempo
microorganismos en un huésped, en el que pueden
4. Tasa/s de ataque
llegar a producir signos y síntomas locales o
5. Epidemias sistémicos
6. Inmunidad colectiva
• Enfermedad infecciosa o transmisible: Conjunto
de manifestaciones clínicas producidas por una
Dr. Josep Vaqué
Vaqué
infección
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina.
Medicina. UAB

Conceptos introductorios Frecuencia de enfermedad clínica manifiesta

(patogenicidad)

• Enfermedad infecciosa o transmisible Infección Porcentaje aproximado de

– Enfermedad clínica infectados que presentan
manifestaciones clínicas (%)
– Enfermed inaparente:
Poliomelitis (niños) 0,1-1,0%
¾ Enf. subclínica (asintomática)
Virus EB (niños) 1,0%
¾ Enf. crónica
Rubeola 50%
¾ Enf. latente/persistente
Gripe (adulto joven) 60%
– Enfermedad contagiosa: elevada
Tos ferina, Tifoidea, Paludismo >90%
transmisibilidad de persona a persona
Sarampión, Gonococia 99%
Rabia, VIH 100%

Formas de presentación de las 3. CADENA EPIDEMIOLÓ

EPIDEMIOLÓGICA
enfermedades infecciosas
AGENTE CAUSAL MECANISMO DE MEDIO
(microorganismo) TRANSMISIÓN AMBIENTE

• Casos esporádicos D
i
r
• Epidemia (brote epidémico) e HUÉSPED
c
• Endemia t SUSCEPTIBLE
o
• Pandemia
I
• Incremento de la incidencia n
• Durante un breve intervalo de tiempo d
Reservorio y i
• Afecta a una población específica de r
personas con factores de fuente e
riesgo/susceptibilidad definidos c
t
• Causado por una cepa microbiana o
concreta
 Reservorio y fuente Reservorio y fuente

• Reservorio: Es la persona, animal, artrópodo, planta, o • Humano

material inanimado, donde el microorganisme vive y se - Enfermo
multiplica - Portador (sujeto que disemina microorganismos)
9 Hepatitis B: el reservorio es el hombre 9 Sano: tiene una infección asintomática (p.e.
9 Salmonella enteritidis: el reservori son las aves Meningococo)
• Fuente de la infección: Es la persona, animal, objeto o 9 Incubacionario: (p.e. Sarampión)
substancia desde donde el agente pasa a un huésped. 9 Crónico: ha padecido la enfermedad (p.e. Fiebre
Puede ser un hábitat ocasional en el que el agente mantiene la tifoidea)
capacidad para reproducirse
9 Pasivo o contacto: puede enfermar (p.e. Tuberculosis)
9 Una jeringa con sangre contaminada con el virus de la Hepatitis
B, es la fuente ¾ Los vacunados y los inmunes pueden ser portadores
9 Un huevo contaminado con S. enteritidis es la fuente de una toxi- • Animal
infección alimentaria • Ambiental: aguas, el suelo

Propietades del agente infeccioso en

Reservorios relación al huésped (efecto sobre el huésped)

• Transmisibilidad: capacidad de diseminación de la enfermedad.

Reservorio animal
Se cuantifica mediante el número básico de reproducción (R0), que
se compone de la tasa de ataque y otros elementos
• Infectividad: capacidad de penetración y multiplicación en el
huésped. Se cuantifica mediante la proporción de sujetos que
presentan cambios serológicos, tengan o no síntomas: tasa de
ataque serológica
R. ambiental R. humano • Patogenicidad: capacidad de produdir enfermedad. Se cuantifica
como la proporción de infectados que desarrolla clínica aparente
• Virulencia: capacidad de produir daño grave. Se mide mediante la
tasa de letalidad o proporción de casos mortales en relación al total
de infectados
• Immunogenicidad: capacidad de inducir immunidad específica y
duradera. Se mide mediante la proporción de infectados que
adquieren resistencia (seroconversión y memoria immunológica)

Cadena epidemiológica
Cadena epidemiológica
AGENTE CAUSAL TRANSMISIÓN HUÉSPED MEDIO
AMBIENTE
Es la cadena de eventos que interviene en la infección:
D Contacto cutáneo
Fases i o de mucosas Factores
ƒ Agente infeccioso (microorganismo): Colonización r
Reservorio y fuente e Físicos
Invasión c Gota grande o Susceptibilidad
Lugar de salida y de entrada Multiplicación t mediana (>5 µm) Base genética Biológicos
ƒ Mecanismo de transmisión: o Sociales y
Diseminación Edad
Directo económicos
Sexo
Contacto cutáneo Mucosa a mucosa Efecto
I Vehículo común Exposiciones
Estornudo, tos Transfusión n
Transmisibilidad d Mecanismos de
Parto, Placenta Transplante Infectividad i defensa innata
Indirecte r Via aérea (inhalatoria) Inmunidad
Patogenicida e específica
Vehiculo común: agua, alimentos, objetos Virulencia c
Via aéra Por vector t Vector Humoral
Inmunogenicidad o Celular
ƒ Huésped susceptible
ƒ Medio ambiente
 Transmisión directa Mecanismos de transmisión de los agentes más
comunes de infección respiratoria
Modificada de Musher DM. NEJM 2003; 348: 1256-66

Agente Contacto Aerosol de Aerosol de

Contacto: las manos directo gotitas medianas gotitas pequeñas
y grandes (>5µ) (nucleos goticulares)
Bacterias
Mycobacterium tuberculosis No No Si
Legionella pneumophilla No No Si
Neisseria meningitidis Si Si No
Streptococcus pneumoniae Si Si§ No

Virus
Virus de la gripe Si Si Si
Adenovirus Si Si Si
Gota grande o mediana: Virus respiratorio sincitial Si† Si No
estornudo, tos Rinovirus Si† Si No

§ S. pneumoniae coloniza y prolifera en la nasofaringe desde donde puede llegar a espacios estériles
(senos, pulmón y oido medio)
† Los virus respiratorio sincitial, rinovirus y coronavirus sobreviven en superficies y pueden
transmitirse mediante objetos inanimados

Dinámica de la transmisión
Caso índice o primario
Generación de casos
1ª generación: caso secundario
El caso índice ha producido
2ª generación: caso terciario un brote que antes de
Nacimientos Inmigración 3ª generación agotarse ha ocasionado 17
Desaparición de la inmunidad casos en cuatro generaciones
4ª generación
Individuo susceptible
Incidencia Recuperación
Susceptible Infectado Inmune
S I R

Muertes Emigración Muertes Emigración Muertes Emigración

Modelo SIR (Susceptible-Infectado-Recuperado

o Inmune)

Gripe aviar. Cluster de la família de Karo. Indonesia, 2006

Diseminación del SARS desde el Hotel Hermanos del caso índice Hijos y sobrinos del caso índice
Metropol, Hong Kong (22-25 Febrero 2003)
B 15 a
A 37 a IS 4/05
IS 27/04 M 9/05 Unidad familiar 1
Canada M 4/05
F,G Hijos de A
Guangdong 18 sanit.
Caso índice + C 17 a
China A F,G 11 contactos Primer período IS 5/05
M 12/05
A
Irlanda
Hotel M K K
A 0 sanit. D 28 a E 1,5 a
Hong Kong Hong Kong Unidad familiar 2
H,J I, L,M Segundo período IS 5/05 IS 3/05
95 sanitarios M 12/05 M 13/05
H,J
B C,D,E + Hija de D
+
>100 contactos I,L,M
próximos
B C,D,E Estados F 25 a
Unidos IS 4/05 Unidad familiar 3
Vietnam Singapur: 34 1 sanitaro Vivo
37 sanit. sanitarios

21 contactos 37 contactos H 32 a G 10 a
próximos próximos Tercer IS 16/05 IS 3/05 Unidad familiar 4
Fuente: OMS período M 22/05 M 14/05
Hijo de H
2003 (modificada)
 Paracelso (Philippus Aureolus Theophrastus
Bombastus von Hohenheim )
1493 Einsiedeln, Zurich (Suiza) – 1541, Salzburg (Austria) 3. PERIODOS DE TIEMPO EN LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
“Habeis de saber que
la simiente copulada
per un hombre que • Periodo de incubación
padece icterícia, • Periodo de manifestaciones clínicas
provoca la icterícia en • Periodo de latencia
la mujer a través de • Periodo de transmisibilidad
la matriz”*

* Opus Paramirum IV:17, Liber Matricis sive Matrice

Periodos de tiempo en las enfermedades infecciosas

Periodo de incubación (PI) (1)
PL Periodo de latencia Segundo Transmisión
PI Periodo de incubación enfermo terciaria
PT Periodo de transmisibilidad
PL PT
• Es el intervalo de tiempo entre el inicio de la
PMC Periodo de manifestaciones exposición al agente infeccioso (adquisición
clínicas
PI PMC de la infección) y la aparición del primer
Transmisión signo o síntoma de la enfermedad
Primer enfermo
o caso índice secundaria
• Desde el punto de vista patogénico es el tiempo
Linea de la necesario para que la multiplicación de los
infectividad PL PT
Linea de la microorganismos en el huésped sea suficiente
patogenicidad PI PMC
para produir síntomas
• Durante este intervalo, el huésped puede
Transmisión
inicial o primaria transmitir la infección
Tiempo

Periodo de incubación (PI) (2) Periodo de transmisibilidad (PT)

• Es típico para cada enfermedad aunque no es un
número fijo
• Para una misma enfermedad puede presentar variación
entre individuos, puesto que depende de la dosis
infectiva, de la puerta de entrada y de la respuesta del
individuo
– Muy corto, de1a 6 horas en la Toxiinfección alimentaria
per Enterotoxina estafilocócica; Tóxicos químicos
– Corto, de 6 a 72 horas en las Salmonelosis y Shigelosis;
Gripe: 1-3 días; Resfriado común: 2-3 días
– Mediano, de 8 a 13 días en el Sarampión; Varicela: 13-
17 d.
– Largo, de 30 a 80 días en la Hepatitis B
– Muy largo, de 5 a 10 años o más en la Sida
• Es el intervalo de tiempo durante el cual el sujeto
infectado puede transmitir la infección
• Lo esperable es que la transmisibilidad se inicie al aparecer
la clínica, sin embargo en muchas enfermedades se inicia
antes de que aparezcan los síntomas, p.e., en el Sarampión,
la Gripe y en las Hepatitis víricas
• En la Difteria y en las Infecciones estreptocócicas la
transmisibilidad se inicia poco después de la exposición
inicial
• En la infección por el VIH el PL puede ser muy corto, del
orden de días o semanas, mientras que el PI llega a superar
los 10 años; por ello, un sujeto VIH+ puede transmitir el virus
durante años antes de presentar síntomas
 Periodos de tiempo en infecciones Periodos de tiempo en el Sarampión
comunes
PL: 6-9 PT: 6-10
Enfermedad Período de Período de Período de
infecciosa incubación latencia transmisibilidad
PI: 8-13 días 3-7 4-7
(días) (días) (días) Exposición Fiebre Rash

Sarampión 8-13 6-9 6-7 PMC: 10 días

Parotiditis 12-26 12-18 4-8
Rubéola 14-21 7-14 11-12 P. Incubación. Media de 10 días hasta la fiebre (de 7 a 18, raramente
Tos ferina 6-10 7-10 21-23 hasta 19-21 días); usualmente 14 días hasta el rash
Difteria 2-5 14-21 2-5
P. Manifestaciones Clínicas. Unos 10 d. Fase inicial: fiebre,
Varicela 13-17 8-12 10-11
conjuntivitis, rinitis, tos, enantema. Rash: aparece del día 3 al 7 y
Hepatitis A 20-45 7-14 7-21
dura 4-7 días
Hepatitis B 30-80 13-17 19-22
Poliomelitis 7-12 1-3 14-20 P.Transmisibilidad. Unos 10 días: desde 1 día antes del inicio de la
Gripe 1-3 1-3 2-3 fiebre hasta 4 días después de la aparición del rash
Escarlatina 2-3 1-2 14-21
P. Latencia. De 6 a 9 días.

Tasa de ataque, TA
4. TASA DE ATAQUE

• Concepto muy importante en la epidemiología de Número de personas que han

las enfermedades infecciosas desarrollado la enfermedad*
• Es una Proporción de Incidencia (PI): proporción
TA = × 100
Número de personas en riesgo
de afectados entre los expuestos durante un
periode concreto = (nº de casos dividido por el nº
(o expuestos) durante un
de expuestos) x 100; se expresa en % periodo específico de tiempo
• En un brote epidémico se puede calcular la tasa de
ataque primaria, la secundaria y la global * TA clínica: han desarrollado la enfermedad
* TA serológica: han desarrollado cambio serológico

Tasas de ataque en un brote epidémico Pandemia de “Gripe española” 1918-1919. Tres

olas rápidas y sucesivas. Inglaterra y Gales

Mortalitat setmanal/1000: Inglaterra i Gales

• Tasa de ataque: Proporción de incidencia (nº de
casos dividido por el nº total de expuestos en un tº) 30

• TA 1ª: Nº casos primarios / total expuestos 25

Ejemplo: 6 casos / 30 expuestos = 0,2 (20%) 20

• TA 2ª: Nº casos secundarios / (total en riesgo –

15

Letalidad:
casos primarios) 10

0,70%
3,25%
Ejemplo: 8/(30-6) = 0,333 (33,3%) 5
2,70%
• Tasa de ataque global:
0
ov

ov

ov

br

br
b

08 b
et

et

ct

ct
l

en

en

22 ç

ç
ny

es

es
-ju

-ju

ar

ar
-fe

-fe
-a

-a

-o

-o

-a

-a
-s

-s

-n

-n

-n
-ju

-d

-d

-g

-g
13

27

-m

-m
10

24

07

21

05

19

08

22

05

19
02

16

30

14

28

11

25

(6+8)/30 = 0,467 (46,7%)

29

Reid AH. Armed Forces Institute of Pathology. EEUU. 2002

Gani R, Hughes H, Fleming D, Griffin T, Medlock J, Leach S. Potential
Potential Impact of antiviral drug use during influenza pandemic. Emerg
Emerg Infect Dis 2005; 11:
1355-
1355-1362.
 Pandemias de Gripe de 1918, 1957 y 1968 en
Pandemias de Gripe de 1918, 1957 y 1968 en
Inglaterra y Gales. Tasas de ataque serológica y
Inglaterra y Gales. Tasas de ataque por edades (%)
clinica (%), y letalidad (%)
Gripe. Tasa de ataque clínica por grupos de edad (años), % Pandemia (subtipo viral) T.A. serológica T.A. clínica Letalidad

Pandemia (subtipo viral A) <4 5–14 15–64 >65 1918 primera ola (H1N1) 79 17 0,70

1918 primera ola (H1N1) 16 32 43 9 1918 segunda ola (H1N1) 61 27 3,25

1918 segunda ola (H1N1) 27 31 29 14 1918 tercera ola (H1N1) 69 19 2,70

1918 tercera ola (H1N1) 24 22 29 24 1957 (H2N2) 67 31 -

1957 (H2N2) 26 42 22 10 1968 (H3N2) 65 21 -

1968 (H3N2) 16 11 49 24

Gani R, Hughes H, Fleming D, Griffin T, Medlock J, Leach S. Potential Impact of antiviral drug use during Gani R, Hughes H, Fleming D, Griffin T, Medlock J, Leach S. Potential Impact of antiviral drug use during
influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1355-1362. influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1355-1362.

Tasa de transmisión intrafamiliar* Tasa de transmisión intrafamiliar*

(tasa de ataque secundaria) (tasa de ataque secundaria)

Número de casos* en los • Enfermedades con una tasa elevada

miembros de un hogar – Gripe
TA 2ª = × 100 – Sarampión, Parotiditis, Varicela
Número de personas en el
– Difteria
hogar durante un periodo
• Enfermedades con una tasa baja
específico de tiempo
– Meningitis
* TA clínica: han desarrollado la enfermedad – Neumonía neumocócica
– Lepra
* TA serológica: han desarrollado cambio serológico

Tasa de transmisión intrafamiliar 5. EPIDEMIAS

Estudio del Dr. R. Hope Simpson. Inglaterra, 1952

Enfermedad
Elementos característicos de una
Transmisión intrafamiliar Sarampión Varicela Parotiditis
Número de niños epidemia
expuestos a un familiar
con la enfermedad 251 238 218
Deben definirse 3 elementos:
Número de niños que
201 172 82
adquirieron la infección • Curva epidémica
Sarampión, tasa de ataque: 201/251 = 0,80 (80%)
• Periodo de incubación
Varicela, taxa de ataque: 172/238 = 0,72 (72%)
• Momento de la exposición
Parotiditis, tasa de ataque: 82/218 = 0,38 (38%)

Lancet 1952; 2: 549-554

 Curva epidémica y periodo de incubación Tipos de epidemias
Nº afectados
Nº Periodo de incubación Pic • De fuente común (brote puntual o continuo)
• De persona a persona, propagativa o progresiva
• Mixta (p.e., fuente común + persona a persona)
Dia de Dias
exposición Nº afectados

Horas/días de inicio de los sintomas

Curva típica de un brote epidemico de fuente puntual:

– forma sesgada hacia la derecha Días
Puntual Continua Propagativa Mixta
– distribución lognormal

1 2 56
Ejemplo: Brote epidémico
Nº casos
50
de Gastroenteritis por
Salmonella
Nº de personas

40

30

Horas/días de inicio de los síntomas

20
4
3
Nº casos 10

Hora de de la 4 10 16 22 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

comida
implicada Periodo de incubación en horas

Tipos de epidemias: 1. De fuente común con exposición Periodo de incubación de los 191 asistentes a un congreso médico afectados
por Salmonella typhimurium. Gales, 1986
puntual; 2. De fuente común con exposición continuada;
3. Propagativa; 4. Mixta Glynn JR, Palmer SR. Incubation period, severity of disease, and infecting dose. Evidence from a Salmonella outbreak. Am J Epidemiol 1992;1369-1377.

Ejemplo: Curva epidémica de la Gripe A (H1N1) Determinación del momento de la exposición

Día probable de
la exposición Pico

Periodo de
Proporción de casos

10
incubación: 18 días
Log del título

6
Casos
4

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Día de inicio de los síntomas Mes de Junio

Días desde el momento de la infección

Determinación del día probable de la exposición. Brote de
Log del título viral (H1N1, Hayden et al. JCI 1998)
Rubeola. Cálculo: del pico de máxima frecuencia de casos se
Modelo de la Gripe de 1918 resta el periodo de incubación (18 días) (25-18=7)
 Causas de las epidemias 6. INMUNIDAD COLECTIVA
Individuo:
Muchos susceptibles: PELIGRO DE EPIDEMIA
• Factores del patógeno Susceptible
− Introducción de un nuevo patógeno; cambio en un patógeno
Infectado
conocido Inmune
− Aumento de la virulencia; aumento de la dosis
• Transmisión o factores del entorno PROBABLE
− Nuevo medio de crecimiento; nuevo método de dispersión EPIDEMIA
− Procedimientos invasivos; adicción a drogas por vía parenteral
Muchos inmunes: BLOQUEO DE LA TRANSMISIÓN
− Migración; exposición a nuevos ambientes
• Factores del huésped INMUNIDAD
− Aumento del número de susceptibles; grupo muy susceptible; COLECTIVA
aumento de la susceptibilidad
− Viaje de susceptibles a áreas endémicas

Efectos de la vacunació
vacunación Immunidad colectiva o de grupo
Definició
Definición de Fox,
Fox, 1971

Efecto directo: – Protecció

Protección de la població
población frente
directo:
una infecció
infección debido a la
Inmunidad presencia de individuos inmunes
individual en ella
indirecto:
Efecto indirecto: – Esta presencia produce una
Inmunidad disminució
disminución de la probabilidad de
que un individuo infectado
colectiva contacte con uno de susceptible

Efecto indirecto de una programa de vacunació

vacunación
Mecanismo de acció
acción y efectos comunitario con vacuna Hib conjugada. Estados
Unidos: La Nació
Nación Navajo. 1888-
1888-1992. Niñ
Niños <2 añ
años

La presencia de
1200 1,0
individuos inmunes Ello permite:
produce: Tasa de
0,8 Proporció
Proporción
• El control de la infecció
infección enfermedad vacunada %
• Una reducció
reducción de la 800
circulació
circulación del agente • El bloqueo de la transmisió
transmisión invasiva por 0,6
transmisible frente a posibles epidemias 100.000
0,4 30% vacunació
vacunación:
• Una disminució
disminución en la • La eliminació
eliminación de años-
os-niñ
niño 400
50% reducció
reducción
incidencia de la enfermedades transmisibles 0,2 enf.
enf. invasiva
(109 casos)
infecció
infección/enfermedad
en los no vacunados 0 0,0
1988 1989 1990 1991 1992
1992

Moulton LH et al. Int J Epidemiol 2000;29:753-

2000;29:753-56 (modificado)
 La transmisión de una infección depende del número
Número básico de reproducción, R0 básico de reproducción (R0) del agente infectivo

R0: Cifra media de casos secundarios que produce Brote

un caso primario al ser ser introducido en una R0 = 4 epidémico
comunidad de personas susceptibles
p.e. Sarampión, R0 = 15; Rubeola, R0 = 8
R0 = 1 Endemia

Si R0 = 1 : nivel endémico
Si R0 < 1 : bloqueo de la infección o control (No llega a
Si R0 > 1 : puede aparecer una epidemia
R0 = 0,5 producir Control
ningún caso)

1 caso primario Casos secundarios Resultado

Determinantes del número

Utilidad del R0 básico de reproducción, R0

R0: Permite cuantificar la transmisibilidad, fuerza de

R0 = β · C · D
diseminación o contagiosidad de una infección; és
una medida compuesta R0 = Tasa de ataque × Nº contactos/u.t. × Duración/u.t.

• Tasa de ataque o probabilidad de

Es un concepto diferente de los explicados antes: transmisión por contacto : β
• Infectividad o invasividad • Número de contactos con susceptibles por
• Patogenicidad unidad de tiempo : C
• Periode de transmisibilidad o duración de
• Virulencia
la infecciosidad en unidades de tiempo : D
• Immunogenicidad

R0 versus R (básico vs efectivo) Control de una infección: R efectivo < 1

Ejemplo
Para bloquear la transmisión de una
R0 = 3 Número básico de reproducción, R0 infección es necesario que el R efectivo
sea < 1, es decir:

R=2 Número efectivo de reproducción, R R0 × (1-P) < 1 o P ≥ 1 - (1/R0)

Un sujeto fue vacunado. Solamente
parte de la población es susceptible.
R efectivo : R0 básico × proporción de
susceptibles = R0 básico × (1-P)
 Relación entre el número básico de reproducción
Porcentaje crítico de vacunados, Pc R0 y la proporción crítica de vacunados, Pc

Proporción crítica de vacunados, Pc

100

Para bloquear la transmisión de una 80

enfermedad infecciosa la proporción 60

crítica de vacunados debe ser:

(%)
40

1
PC ≥ 1 - 20
R0
0
0 5 10 15 20

Número básico de reproducción, R0

Principales enfermedades infecciosas infantiles

susceptibles de ser prevenidas mediante la vacunación
Enfermedad Número Proporción Cobertura
transmisible básico crítica * vacunal
R0 Pc infantil **

Difteria 5-6 80-85% 98,2%

Por favor, preguntas
y dudas
Tos ferina 15-17 93-95% 98,2%
Poliomelitis 5-6 80-85% 98,6%
Sarampión 15-17 93-95% 99,3%
Rubeola 7-8 85-87% 99,3%
Parotiditis 10-12 90-92% 99,3%
* Valores para los países desarrollados
** Catalunya, 2003: para mayor seguridad se sobrepasa la proporción crítica