CURSO : NEUROCIRUGÍA

SEMESTRE ACADÈMICO: 2017-I (IX CICLO)

DOCENTE :
Dr. Carlos David Fuentes

ESTUDIANTE :
TINEO MEDINA LUISA JANELLA

CÓDIGO :
20131147

FECHA DE PRESENTACIÓN:
10 de Abril del 2017
 HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

FECHA Y HORA: 06/04/17 Hora: 9 am

A. FILIACIÓN:

a. Nombres y Apellidos: S. M. R. M
b. Edad: 17 años
c. Sexo: M
d. Estado Civil: Soltero
e. Grado de Instrucción: Secundaria completa
f. Ocupación: Ayuda a su mamá, pero sin mayores esfuerzos
g. Fecha y lugar de Nacimiento: / / 19 - Trujillo
h. Dirección: Luis Albacastro 111 - La Libertad
i. Procedencia: Trujillo
j. Fecha de Ingreso: 14/03/ 17

MOTIVO DE CONSULTA: Paraplejía, dolor dorsal y lumbar, cefalea, y

fiebre.

ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 11 años Forma de Comienzo: Insidioso

Curso: Progresivo

Relato cronológico:

Paciente es diagnosticado de neurofibromatosis cuando tenía 6 años. A

partir de esa edad, él presenta dificultad para caminar largos tramos, realizar mayores
esfuerzos, y mantenerse de pie por largo tiempo. Acompañado de dolor dorsal y lumbar,
tipo punzada. Además de cefalea moderada. Todos estos síntomas se han presentado
con mayor intensidad en los 2 primeros meses del año.

Hace 24 días, el paciente refiere que no podía movilizar ambos miembros

inferiores, acompañado de dolor intenso en la espalda (dorsal y lumbar) tipo hincada,
además de cefalea intensa en la parte occipital, tipo opresivo; que disminuyeron
ligeramente a la ingesta de analgésicos. Presentó fiebre no cuantificada. Niega náuseas,
vómitos y pérdida de la consciencia. Por tanto, es traído desde Trujillo a emergencia del
HNAAA, y referido al servicio de Neurocirugía.
 A) FUNCIONES BIOLÓGICAS:

- Apetito: conservado
- Sed: disminuida
- Deposiciones: una vez al día
- Diuresis: sonda Foley
- Sueño: conservado

B) ANTECEDENTES:

B.1. PERSONALES:

a. FISIOLÓGICOS: Parto prematuro - 7mo mes.

b. PATOLÓGICOS: - Pólipos en el colon - Dx. y Tx. Qx. 5 años
- Soplo cardíaco (Taquicardia) - Dx. 15 años
c. MEDICACIÓN HABITUAL: - Neurontin (Gabapentina) 300mg
- Paracetamol 500mg
d. MODO DE VIDA ACTUAL:
- Condiciones de Vivienda: Material noble, cuenta con todos los
servicios básicos
- Situación Económica: Media

SIGNOS VITALES:
F.C: 84 x´ F.R: 20 x´ P.A: 110/70 mmHg T: 37,5 ºC

EXAMEN NEUROLÓGICO:

1. NIVEL DE CONCIENCIA

Apertura Ocular : 4 puntos

Respuesta Verbal : 5 puntos
Respuesta Motora : 6 puntos

Según la escala de Glasgow un puntaje 15/15.

2. FUNCIONES SUPERIORES. Según la escala de mini mental.

- Orientación temporal : adecuada 5 puntos.

- Orientación espacial : 5 puntos.
- Fijación : 3 puntos.
- Cálculo : 5 puntos.
- Concentración : 3 puntos
- Memoria : 3 puntos.
- Reconocer : 2 puntos
- Repetición : 1 punto.
 - Comprensión : 2 puntos.
- Lectura : 1 punto.
- Escritura : 1 punto.
- Dibujo : 1 punto.

Por lo tanto el paciente muestra una adecuada capacidad cognitiva.

3. PARES CRANEALES

I par (Nervio Olfatorio): conservado en ambas narinas, puede percibir olores

adecuadamente.

II par (Nervio Óptico):

 Campo visual: derecho e izquierdo normal, tanto nasal y temporal.
 Agudeza visual: no evaluado.
 Fondo de ojo: no evaluado.

III, IV y VI pares (Nervios Oculomotor, Troclear y Abducens):

- Motilidad ocular normal en los 6 puntos de la mirada de ambos ojos.

- Reflejo foto motor directo “conservado” en ambos ojos. Pupilas
normoreactivas.

V par (Nervio Trigémino): tono: Sin alteraciones en la cara.

- Sensibilidad facial conservada.
- Reflejo corneal normal
- Masticación sin alteración.

VII par (Nervio Facial): Motilidad facial conservada.

VIII par (Nervio Vestíbulo-coclear): Audición normal en ambos oídos.

IX y X pares (Nervios Glosofaríngeo y Vago): Elevación del velo del

paladar normal y simétrico. Paciente no presenta dificultad para deglutir, y
emite su voz normalmente.

XI par (Nervio Espinal): Rota adecuadamente la cabeza contra

resistencia, y eleva normalmente los hombros.

XII par (Nervio Hipogloso): normal, motilidad, trofismo y simetría de lengua

conservados.

4. EXAMEN MOTOR:

1) Tono: ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo.

2) Fuerza: movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidencia de fatiga.
 3) Reflejos osteotendíneos (ROT):

 Bicipital : ++ (normal)
 Tricipital: ++ (normal)
 Rotuliano: ++ (normal)
 Aquíleo: no evaluado
 Anal: no evaluado.

4) Signo de Babinski : + (bilateral)

5. EXAMEN SENSITIVO:

Propioceptivo: Discrimina adecuadamente.

Exteroceptivo: Conservado

6. EXAMEN DE CEREBELO:
1) Metría: Prueba índice – nariz: normal.
2) Temblor de intención: Ausente.
3) Diadococinesia: No presenta.
4) Marcha atáxica: Ausente.
5) Nistagmus de tipo central: Ausente.
7. SIGNOS MENÍNGEOS:
Rigidez de nuca: Ausente.
Brusinki: Ausente.
Kerning. Ausente.

8. DATOS BÁSICOS:
 Adolescente
 17 años.
 Paraplejía
 Cefalea intensa
 Fiebre

9. PROBLEMA DE SALUD:

Síndrome de Motoneurona Superior

10. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

Tumor de Médula Dorsal (D4-D5)