No.

RM : ………………………………………

Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Nama : ………………………………………

Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084
Tgl. Lahir : ………………………………………
(Tempelkan label identitas pasien)
ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS NEONATUS
Ruangan : ………………………………………………………… Tanggal Masuk : …………………………………………………………
DPJP : ………………………………………………………… Pukul : …………………………………………………………
STATUS OBSTETRI
Umur Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Umur Kehamilan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Komplikasi selama kehamilan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Obstetri : G…………P……………A……………
Gol Darah Ibu A B O AB Rh (+) Rh (-)
Gol Darah Ayah A B O AB Rh (+) Rh (-)
KK Pecah Jam : ………………………………. Warna:…………………………………………………………………………………………..
Jenis Partus : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Indikasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

STATUS NEONATUS
Bayi lahir tanggal : ………………………………………………………………… Jam : ………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
BB Lahir : ………………gram LK : ……………cm LD : ……………cm
PB Lahir : ………………cm LLA : ……………cm
Resusitasi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penilaian APGAR SCORE

0 1 2 APGAR SCORE 1’ 5’ 10’
Tidak ada <100 >100 Denyut jantung
Tidak ada Tidak teratur Baik Pernafasan
Sedang Baik Tonus otot
Lemah Meringis Menangs Peka rangsang
Biru/putih Ujung-ujung biru Merah jambu Warna
Nilai Total
Asfiksia

Tidak Asfiksia

STATUS NEONATUS LANJUT

Tanggal : Pukul :
ANAMNESIS
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK
 A. Keadaan Umum
Nadi : ………………………………………………………… Suhu : …………………………………………………………
Kesan umum : ………………………………………………………… Pernafasan : …………………………………………………………
Kulit : Warna……………………………………………… Saturasi : …………………………………………………………
Turgor : ………………………………………………………… Skor Nyeri : …………………………………………………………
Sikap : ………………………………………………………… Tonus : …………………………………………………………
Reflek : Moro……………………………………………… Suara : Tidak ada Merintih Keras
Menghisap : ………………………………………………………… Memegang : Ada Tidak ada
Pergerakan : ………………………………………………………… Tonus leher : Ada Tidak ada

B. Kepala : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

C. Leher : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

D. Thorax : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

E. Abdomen : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

F. Genitalia : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

G. Anus/ Rektum : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

H. Ekstremitas : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. Tulang punggung : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

J. Anomali lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS ICD-10 :
1. 1.
2. 2.
3. 3.

RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal / Jam :
DPJP

(……………………………………….……..)
Tanda tangan dan nama lengkap