RSU BUNDA SIDOARJO Formulir Pendukung

Jl. Kundi No. 70, Kepuhkiriman, Waru, Sidoarjo Informasi Kecelakaan Kerja
Telp. (031) 8668880, Fax. (031) 8688218
Nomor Rekam Medis
Data Tenaga Kerja
Nama Perusahaan :
No. KPJ :
No. KTP :
Nama Peserta :
Tanggal Lahir :
Jenis Pekerjaan / Jabatan :

Uraian Terjadi Kecelakaan

Jenis Kasus Tempat Kecelakaan
o Kecelakaan Kerja
o Penyakit Akibat Kerja

Lokasi Kecelakaan Tanggal Kecelakaan Jam Kecelakaan

o DALAM o LUAR
o LALU LINTAS

Bagaimana terjadinya kecelakaan?

Tindakan Bahaya Kondisi Bahaya Corak
o Bekerja dengan kecepatan membahayakan o Adanya gerakan (perputaran) o Jatuh dari ketinggian yang berbeda
o Bekerja dengan objek/benda yang berputar o Adanya kecacatan (disabilitas) o Jatuh dari ketinggian yang sama
o Bongkar pasang barang/bongkar muat barang o Adanya prosedur/pengaturan tidak aman o Penghisapan
o Lalai o Bising o Tenggelam
o Lupa menggunakan alat pelindung diri (APD) o Getaran yang berbahaya o Terbentur
o Melalaikan penggunaan o Penerangan yang tidak sempurna o Tergelincir
o Memakai peralatan berbahaya o Pengamanan yang tidak sempurna o Tergigit
o Mengalami ganggung perhatian dan konsentrasi o Penggunaan peralatan/bahan tidak tepat o Terjepit
o Posisi saat bekerja tidak aman o Perlengkapan yang digunakan tidak aman o Terpapar
o Suasana kerja yang tidak aman o Terpukul
o Tekanan udara yang tidak aman o Tersengat aliran listrik
o Ventilasi tidak sempurna o Tertangkap
o Tertimbun

Sebukan bagian mesin instansi, bahan, atau lingkungan yang menyebabkan cidera atau meninggal
o Alat transmisi mekanik o Faktor lingkungan o Perkakas pekerjaan tangan
o Bahan kimia o Lift (barang, orang) o Permukaan lantai di lingkungan kerja
o Bahan mudah terbakar dan benda panas o Mesin (Press, Bor, Gergaji, Dll) o Pesawat angkut
o Binatang o Pengangkut / pengangkat barang o Pesawat uap dan bejana tekan
o Conveyor o Penggerak mula dan pompa o Radiasi dan bahan radioaktif
o Debu berbahaya o Peralatan listrik

Akibat yang diderita korban

Bagian yang sakit Akibat yang diderita korban
o Badan o Mata o Luka-luka
o Jari kaki o Organ tubuh bagian dalam o Meninggal
o Jari tangan o Paha o Meninggal mendadak
o Kaki o Tangan o Sakit
o Kepala o Telinga
o Lengan
Penyakit yang timbul karena hubungan kerja (* Jika jenis kasus : Penyakit akibat kerja)
Lama bekerja Penyakit yang timbul
o 0-1 o 5 - 10
o 1-5 o > 10

Nama dan Alamat Dokter/tenaga medis yang pertama kali mendiagnosa

RSU BUNDA SIDOARJO / JL. KUNDI NO. 70, KEPUKIRIMAN, WARU, SIDOARJO

Perkiraan kerugian
Waktu (dalam hari orang) Materi Rp Jam kerja

Keadaan penderita setelah pemeriksaan pertama

Berobat jalan Dirawat di
o Sambil bekerja o Rumah sakit o Poliklinik
o Tidak bekerja o Puskesma

Kode Diagnosa

Permintaan Surat Jaminan Tanggal mulai rawat Keterangan lain-lain

o Rawat jalan
o Rawat jalan (approval)
o Penunjang diagnostik Sidoarjo, .............................
Penanggung Jawab

...................................