Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
A. Pengkajian
a. Indentitas pasien
Nama : NN “D”
Umur : 19 Tahun
Jenias kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswi
Tanggal masuk rumah sakit : 11 November 2017
Tanggal pengkajian : 14 November 2017
No. Medikal record : 311440
Alamat : Purworejo
Diagnosa medis : Post Op Close Fraktur Femur
Sinistra
S : Skala nyeri 5
b. Minum
Jumlah ±1700 cc ±1500 cc
Frekuensi 8 gelas 7 gelas
Jenis minuman Air putih Air putih
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
2. Eliminasi
a. BAK
Jumlah ±600cc ±500cc
Warna Kuning Kuning
Bau Khas amoniak Khas amoniak
Alat Bantu Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAB
Frekuensi 1-2xsehari 1 x sehari
Konsistensi Padat Padat
Warna Kuning Kuning
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat / tidur
Jumlah 7-8 jam 5-6 jam
Keluhan Tidak ada Susah tidur akibat
nyeri dibagian kaki
4. Aktivitas
Aktivitas rutin Dilakukan sendiri Dibantu keluarga
Tidak ada dan sebagian di
bantu perawat.
Keluhan Pasien bedrest
5. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi 2xsehari 2xsehari hanya
Pakai sabun Pakai dilap
mandi/tidak Tidak
b. Gosok gigi
Frekuensi 2xsehari
Pakai odol / Pakai Tidak dilakukan
tidak Tidak dilakukan
c. Gunting kuku
Frekuensi 1 x minggu Tidak dilakukan
d. Cuci rambut
Frekuensi 2xsehari Tidak dilakukan
Pakai sampo / Pakai Tidak dilakukan
tidak
D. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran umum : Lemah
Tingkat kesadaran : cm
TD : 110 / 70 mmhg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,2°c
TB :-
BB :-
b. Kepala
Kebersihan : Cukup
Bentuk : Simetris
Keadaan rambut : Baik
Keluhan : Tidak ada
c. Muka
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup
Kelainan : Meringis dan pucat
d. Mata
Bentuk : Simetris
Konjungtiva : Anemis
Sklera : ikterus
Pupil : isokor
Kelainan : pucat
e. Hidung
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup
Mukosa hidung : Lembab
Fungsi penciuman : Baik
f. Mulut
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup
Ada caries/tidak : Tidak ada
Kelainan mukosa : Tidak ada
g. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak ada
h. Dada
1. Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris,napas
teratur
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
2. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Lup dup ( Tidak ada suara tambahan )
i. Abdomen
Bentuk : Simetris
Ada bekas operasi / tidak : Tidak ada
Asites / tidak : Tidak
Bising usus : 12x/menit
Ada benjolan / tidak : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
j. Genetalia
Alat bantu : Terpasang cateter
Kelainan pada genetalia : Tidak ada
k. Anus
Pembesaran vena : Tidak ada
Lesi + perdarahan : Tidak ada
l. Ekstermitas
a. Atas : Terpasang infus RL 20x/menit
b. Bawah :-
m. Kulit
Warna : Kemerahan
Kebersihan : Cukup
Ada lesi / tidak : Ada lesi dibagian fraktur femur sinistra
Kelainan : Bengkak pada kaki bagian kiri ( sinistra )
E. Data sosial
1. Hubungan pasien dengan keluarga baik
2. Hubungan pasien dengan orang disekitar / pasien lain baik
3. Hubungan pasien dengan dokter/perawat baik
F. Data spiritual
1. Pasien dan keluarga beragama islam
2. Pasien dan keluarga selalu berdoa dan yakin atas kesembuhan pasien
G. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan foto rongent : Di lampirkan
Dari hasil rongent pasien mengalami patah
tulang pada bagian femur sinistra.
b. Pemeriksaan laboratorium :
Hasil labor pada tanggal 11 November 2017
No Pemeriksaan Hasil Rujukan
1 Hemoglobin 7,8 g / dl 11 ,5 – 15 , 5 g
/ dl
2 Hematokrit 35 % 37-47
3 Leukosit 7800/uL 4.000-10.000
4 Eritrosit 4,1 Juta /uL 3.50-5.50
5 Trombosit 244000/uL 150.000-
500.000
Keterangan dalam batas normal
c. Therapy
Pada tanggal 11 November 2017
DO:
- Ku lemah
- Pasien tampak
meringis
- Skala nyeri 5
TTV :
TD : 110 / 70 mmHg
N : 82 x /menit
S : 36,2°c
RR : 20x/menit
2. DS: Close fraktur Hambatan mobilitas
Pasien mengatakan fisik
tidak dapat bergerak Bengkak pada daerah
bebas karena rasa femur
nyeri pada bagian
kaki (femur ) kiri Pembuluh darah /
DO : jaringan lunak rusak
- KU Lemah
- Pasien tampak Pergeseran fragmen
susah untuk tulang
bergerak
- Pasien tampak Gg rasa nyaman
dibantu keluarga ( nyeri)
dalam pemenuhan
aktivitas sehari-hari Hambatan mobilitas
Fisik
TTV :
TD : 110 / 70 mmhg
N : 80 x /menit
S : 36,2°c
RR : 20x/menit
Prioritas Masalah
1.Gg rasa nyaman nyeri
2.Hambatan mobilitas fisik
Diagnosa Keperawatan
1. Gg rasa nyaman nyeri berhubungan dengan pergeseran fragmen tulang
2. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur femur sinistra
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Evaluasi
1. S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
Pengkajian nyeri :
P : Nyeri pada kaki bagian kiri
Q : Pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan kaki sebelah kiri
dan nyeri seperti ditekan
R : dibagian femur 1/3 sebelah sinistra
S : Skala nyeri
T : Nyeri Pada saat pasien bergerak
Close fraktur
Open fraktur
Integritas kulit