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TRABAJO PENITENCIARIO Y

FORMACIÓN PARA EL EMPLEO


MINISTERIO
DEL INTERIOR

FICHA INTERNA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO AT-01.01


Cumplimentar en caso de accidente leve o incidente en el lugar de trabajo.

DATOS DEL ACCIDENTADO


APELLIDOS:
ORTIZ ALARCON NOMBRE: ANTONIO EDAD: 57 SEXO: V

D.N.I. 7 4 3 3 4 7 3 0 H Nº S. SOCIAL 0 3 0 0 6 9 4 2 8 9 9 4
PUESTO DE TRABAJO EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO:

ACCIDENTE

19/07/2016 X
TEMPORALIDAD

FECHA ACCIDENTE DÍA DE LA SEMANA L M X J V S D

HORA DEL DÍA


13:00
______ : ______ HORA DE TRABAJO 1ª 2ª 3ª X 5ª
4ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª

CENTRO PENITENCIARIO MURCIA II


MANIPULADOS SECOM
UBICACIÓN

TALLER:

LUGAR DEL ACCIDENTE:: NAVE DEL TALLER


TURNO; MAÑANA
TAREA QUE REALIZABA EL ACCIDENTADO: EMPUJAR CONTENEDOR CARTON ¿ERA SU TRABAJO HABITUAL? SI
X
NO
DESCRIPCIÓN DEL SUCESO

OBJETO/EQUIPO/ SUSTANCIA CAUSANTE DEL DAÑO: CONTENEDOR DE CARTON


PERSONA QUE MANIPULABA EL OBJETO/ EQUIPO/SUSTANCIA: EL MISMO
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE/ INCIDENTE AL IR ARRASTRANDO EL CONTENEDOR DE CARTON, RESBALA
Y CAE AL SUELO

CONSECUENCIAS
DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN: GOLPE CONTRA EL SUELO
LESIÓN

PARTE DEL CUERPO LESIONADA: MANO


PIEZA O EQUIPO DAÑADO 1: MARCA: MODELO: Nº SERIE:
DAÑOS

DESCRIPCIÓN DEL DAÑO:

PIEZA O EQUIPO DAÑADO 2: MARCA: MODELO: Nº SERIE:

DESCRIPCIÓN DEL DAÑO:

ATENCIÓN SANITARIA

HOSPITALIZACIÓN DEL ACCIDENTADO SI X


NO

Sistema de Prevención de Riesgos Laborales


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FICHA INTERNA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO AT-01.02

TESTIMONIOS
APELLIDOS: BELTRAN FERNANDEZ NOMBRE: DAVID PUESTO DE TRABAJO OPERARIO COD.

D.N.I. 7 5 0 7 0 2 4 7 H FECHA DE NACIMIENTO


12/11/1977
TAREAS QUE REALIZABA DURANTE EL ACCIDENTE SUPERVISION DEL TRABAJO EN EL TALLER
TESTIGO 1

SITUACIÓN DURANTE EL ACCIDENTE

TESTIMONIO:
VIO COMO EL ACCIDENTADO RESBALABA E IMPACTABA CONTRA EL SUELO

APELLIDOS: NOMBRE: PUESTO DE TRABAJO COD.

D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO

TAREAS QUE REALIZABA DURANTE EL ACCIDENTE


TESTIGO 2

SITUACIÓN DURANTE EL ACCIDENTE

TESTIMONIO:

APELLIDOS: NOMBRE: PUESTO DE TRABAJO COD.

D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO

TAREAS QUE REALIZABA DURANTE EL ACCIDENTE


TESTIGO 3

SITUACIÓN DURANTE EL ACCIDENTE

TESTIMONIO:

APELLIDOS: NOMBRE: PUESTO DE TRABAJO COD.

D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO

TAREAS QUE REALIZABA DURANTE EL ACCIDENTE


TESTIGO 4

SITUACIÓN DURANTE EL ACCIDENTE

TESTIMONIO:

APELLIDOS: NOMBRE: PUESTO DE TRABAJO COD.

D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO


TESTIGO 5

TAREAS QUE REALIZABA DURANTE EL ACCIDENTE

SITUACIÓN DURANTE EL ACCIDENTE

TESTIMONIO:

Sistema de Prevención de Riesgos Laborales


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FICHA INTERNA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO AT-01.02

Causas (rodee con un círculo todas las opciones que sea necesario)
1 OPERAR EQUIPO SIN AUTORIZACIÓN 1 PUNTOS DE TRABAJO DESPROTEGIDOS

O2 FALTA DE ATENCIÓN 2 EQUIPO DE PROTECCIÓN INADECUADO O IMPROPIO

3 CIRCULAR A UNA VELOCIDAD INAPROPIADA 3 HERRAMIENTAS, EQUIPO O MATERIALES DEFECTUOSOS

4 QUITAR LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD 4 SISTEMA DE ADVERTENCIA INADECUADO

5 USAR UN EQUIPO DEFECTUOSO 5 RIESGO DE INCENDIO Y/O EXPLOSIÓN

CONDICIONES INSEGURAS
6 USAR EL EQUIPO INADECUADAMENTE 6 ORDEN Y LIMPIEZA DEL LUGAR INSUFICIENTES: DESORDEN
ACTOS INSEGUROS

7 NO USAR EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7 CONDICIONES AMBIENTALES: GASES, POLVOS, HUMOS, VAPORES

8 SITUARSE EN LUGARES INDEBIDOS 8 EXPOSICIÓN A RUIDOS

O
9 LEVANTAR O TRANSPORTAR CARGAS INCORRECTAMENTE 9 EXPOSICIÓN A TEMPERATURAS ALTAS O BAJAS

10 POSICIÓN IMPROPIA PARA REALIZAR LA TAREA 10 ILUMINACIÓN INADECUADA

11 TRABAJAR CON EL EQUIPO A REPARAR FUNCIONANDO 11 VENTILACIÓN INADECUADA

12 BROMAS PESADAS 12

13 POSIBLE INFLUENCIA DEL ALCOHOL Y/U OTRAS DROGAS 13

14 NO SE HA ADVERTIDO LA MANIOBRA 14

15 PREDISPOSICIÓN FÍSICA A ESTE TIPO DE ACCIDENTES 15

16 16

17 17

1 CAPACIDAD INADECUADA 1 SUPERVISIÓN INADECUADA

2 FALTA DE CONOCIMIENTO 2 DISEÑO INADECUADO


FACTORES PERSONALES

FACTORES DE TRABAJO

3 FALTA DE HABILIDAD 3 COMPRAS INADECUADAS

4 TENSIÓN 4 MANTENIMIENTO INADECUADO

5 MOTIVACIÓN IMPROPIA 5 HERRAMIENTAS / EQUIPO INADECUADO

6 6 MÉTODOS DE TRABAJO INADECUADOS

7 7 USO Y DESGASTE

8 8 ABUSO O MALTRATO

9 9 FALTA DE MEDIOS

10 10

11 11

ANÁLISIS (Explicación de las causas que condujeron al accidente):

TRABAJADOR DE POCA ESTATURA Y CORPULENCIA QUE APLICA MÁS FUERZA DE LO


HABITUAL, LO QUE PROVOCA EL RESBALÓN

POSIBILIDAD DE REPETICIÓN DEL ACCIDENTE FRECUENTE OCASIONAL XXX


RARO GRAVEDAD POTENCIAL DEL ACCIDENTE MUY GRAVE GRAVE XXX
LEVE

ACCIONES A ADOPTAR PARA PREVENIR ACCIDENTES SIMILARES

INVESTIGADO POR: JOSE FELIX ORTIZ FECHA: 26 07 2016


__________ / __________ / ______

Sistema de Prevención de Riesgos Laborales


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DEL INTERIOR

FAX NOTIFICACIÓN ACCIDENTE AL SERVICIO DE PREVENCIÓN AT-01.01

Para: SERVICIO DE PREVENCIÓN A/A: Alejandro Hernández

Fax: 91 3355010 Páginas: 1

Teléfonos: 913354981 / 913354954 e-Mail: JAlejandro.Hernandez@dgip.mir.es

Por favor, cumplimente los siguientes datos sobre el accidente:

DATOS ESPECÍFICOS DEL CENTRO PENITENCIARIO

NOMBRE DEL CENTRO: CP MURCIA II


PERSONA DE CONTACTO: JOSE FELIX ORTIZ PUESTO: AREA MIXTA
TELÉFONO DE CONTACTO: 968657990

FECHA DEL ACCIDENTE 25 09 /____


____ / ____ 2016
HORA DEL ACCIDENTE 13: ___
___ 00 HORA DE LA JORNADA 4
_____ (1ª, 2ª, 3ª, etc)

LUGAR DEL ACCIDENTE


Indique con una X el taller al que pertenece el trabajador accidentado:

ARTES GRÁFICAS MANTENIMIENTO

CARPINTERÍA MADERA PANADERÍA

CARPINTERÍA METÁLICA COCINA

CONFECCIÓN ECONOMATO

CERÁMICA TALLERES AUXILIARES (Limpieza, lavandería)

MANIPULADOS X AGROPECUARIO

Marcar con una X, si el accidente se ha producido durante el


ACCIDENTE “IN ITINERE”
desplazamiento al taller y NO durante el trabajo

Fdo.:

JOSE FELIX ORTIZ RODRIGUEZ


Nombre _____________________________________

______________________________________

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