UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

Escola Paulista de Medicina

Departamento de Diagnóstico por Imagem

Adenocarcinoma de
Pâncreas

Bruno Sérgio de Souza Bernardes

 Tumores do Pâncreas
Classificação por Imagem
Sólidos::
Sólidos
 90%
90 % adenocarcinomas
 Comportamento agressivo
Císticos::
Císticos
 Serosos, mucinosos, intraductais
 Adenocarcinoma
Epidemiologia
 Incidência:: 3 a 7% das mortes por câncer
Incidência câncer.. (4ª causa)
 Segundo câncer mais comum do trato gastrointestinal
(USA – 26 mil casos/ano)
 Idade:: pico entre 60 e 70 anos
Idade anos.. Raro antes dos 30 anos
anos..
 Predominância masculina de até 2:1
 Localização::
Localização
 70 % cabeça
 20 % corpo
 10 % cauda
 Adenocarcinoma
 Quadro Clínico:

 Dor epigástrica, desconforto abdominal

 Perda de peso

 Icterícia obstrutiva
2009, May 26
 Objetivos
 Papel da imagem no contexto do adenocarcinoma
pancreático

 Importância do protocolo de tomografia em

maximizar a eficácia do diagnóstico

 Entender as implicações dos achados de imagem que

são relevantes na determinação da ressecabilidade
cirúrgica.
Qual método de Imagem?
 Adenocarcinoma de pâncreas
Tomografia Computadorizada
Protocolo
 Objetivos
- Acentuar a diferença entre o tumor e o parênquima pancreático normal
- Avaliar o envolvimento dos vasos peripancreáticos
- Detecção de metástases hepáticas
 Estudo contrastado
- Fase sem contraste
- Fase pancreática (55 s) - detecção
- Fase portal (75 s) - avaliação VMS - metástases
 Adenocarcinoma de pâncreas___________

Diagnóstico Tomográfico
 Sensibilidade 89% a 97%

 100 % lesão > 15 mm

 67% lesão < ou = 15mm
Legmann et al. (1998)

 77 % tumor < 20 mm
Broenstein et al.(2004)
 Adenocarcinoma de pâncreas___________

Diagnóstico Tomográfico
 Sinais tomográficos:
 Massa hipoatenuante mal definida
 Massa isoatenuante 11 % - Sinais secundários
 Estenose do colédoco
 Estenose e dilatação do ducto pancreático
principal
 Sinal do duplo ducto
 Atrofia
 Deformidade do contorno
 Efeito de massa
RadioGraphics 2007; 27:1653 - 1666
Adenocarcinoma

RadioGraphics 2007; 27:1653 - 1666

 Adenocarcinoma de pâncreas___________

Estadiamento TNM

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I IA: T1N0M0 Potencialmente ressecável

IIB: T2 N0 M0
Estadio II IIA: T3 N0 M0 Potencialmente ressecável
IIB: T1-
T1-3 N1 M0
Estadio III T4 N0
N0--1 M0 Localmente avançado e
irressecável
Estadio IV T1--4 N0-
T1 N0-1 M1 Metastático e irressecável

The 6th edition of the American Joint Commission on cancer staging system for pancreatic adenocarcinoma.
 Adenocarcinoma de pâncreas___________

Estadiamento TNM
Tumor Primário (T)

T0 Sem evidência de tumor primário

Tis In situ

T1 Limitado ao pâncreas, < ou = 2 cm

T2 Limitado ao pâncreas, > 2 cm

The 6th edition of the American Joint Comission on cancer staging system for pancreatic adenocarcinoma
 Adenocarcinoma de pâncreas___________

Estadiamento TNM
Tumor Primário (T)

T3 Extensão além do pâncreas, mas sem

envolvimento da artéria celíaca ou artéria
mesentérica superior

T4 Envolvimento da artéria celíaca ou artéria

mesentérica superior
The 6th edition of the American Joint Commission on cancer staging system for pancreatic adenocarcinoma.
 Invasão Vascular
Categoria Descrição Comentário
Envolvimento da circunferência do vaso Invasão Vascular

Grau 0 Sem contiguidade 0%

Grau 1 até 90 ° 0%

Grau 2 90°° a 180°

90 180° 57%

Grau 3 180°° a 270°

180 270° 88%

Grau 4 > 270°

270° 100%

Grading system proposed by Lu et al. for predicting vascular invasion by tumor based on the degree of tumor contiguity with a vessel
 Reconstrução Venosa
Adenocarcinoma

 Sem impacto significativo sobre morbidade e mortalidade

perioperatória
 Sobrevida similar
Chandana G. Lall,Thomas J. Howard,Aruman, Skandarajah, John M. DeWitt, Alex M. Aisen, Kumaresan Sandrasegaran
New Concepts in Staging and Treatment of Locally Advanced Pancreatic Head Cancer
AJR 2007; 189:1044 - 1050
“Teardrop sign”
Hough et al.

RadioGraphics 2007;27:1653-1666
 Adenocarcinoma de pâncreas___________

Estadiamento TNM

Linfonodos regionais

N0 Sem metástases linfonodais

N1 Metástases linfonodais regionais

 Diâmetro do menor eixo – 10 mm sensibilidade 14%
especificidade 85 %
5 mm sensibilidade 71 %
especificidade 64 %
The 6th edition of the American Joint Commission on cancer staging system for pancreatic adenocarcinoma.
 Adenocarcinoma de pâncreas___________

Estadiamento TNM
Metástases a distância

M0 Sem metástases a distância

M1 Metástases a distância

The 6th edition of the American Joint Commission on cancer staging system for pancreatic adenocarcinoma.
 Adenocarcinoma de pâncreas___________

Estadiamento e Ressecabilidade
 Critérios de ressecabilidade
 Ausência de metástases a distância
 Não há evidencia de envolvimento arterial
 Até “pequeno” envolvimento venoso ( < 2cm)

 Não há critérios universalmente aceitos

 Adenocarcinoma de pâncreas___________

Tratamento

 Ressecção cirúrgica – único tratamento

curativo (15 – 20 %)

 Taxa de sobrevida em 5 anos

- 12 – 20 % após ressecção
- < 1 % doença irressecável
 Adenocarcinoma de pâncreas___________

Tratamento Cirúrgico
 Operabilidade VS Ressecabilidade

 Cirurgia curativa - ressecções

 Cirurgia paliativa - derivação biliar

derivações digestivas
alcoolização do plexo celíaco
ressecção
 Adenocarcinoma de pâncreas___________

Tratamento Cirúrgico
 Ressecção Standart
- Gastroduodenopancreatectomia

- Duodenopancreatectomia com preservação do piloro

 Não há diferenças significativas de morbidade,

mortalidade, recorrência e sobrevida entre ambas.

Diener MK, Knaebel HP, HeuKaufer C, et al. Asystematic review and meta-analysis of
Pylorus-preserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of
Periampullary and pancreatic carcinoma. Ann Surg 2007;245:187 – 200.
 Cirurgia de Whipple
Gastroduodenopancreatectomia
 Cirurgia de Watson
Duodenopancreatectomia com
Preservação do Piloro
 Adenocarcinoma de pâncreas___________

Tratamento Cirúrgico
 Ressecção Radical - Pancreatectomia Total
 Adenocarcinoma de pâncreas___________

Conclusão
 Papel vital da imagem no diagnóstico e
estadiamento.
 Tomografia como atual modalidade de escolha.
 Avanço das técnicas cirúrgicas – conceito de
ressecabilidade em evolução.
 Importância em descrever os achados relevantes
para o estadiamento conhecendo suas
implicações.
 Avaliação do artigo
 Tipo de artigo: revisão
 Adequação do título
 Abordagem sucinta
 Revisão objetiva da literatura sobre o tema
 10 páginas de extensão
 34 referências
 Imagens: boa, em pequena quantidade
Literatura Complementar
Literatura Complementar
Literatura Complementar