CASO CLINICO

DRA. SONIA AMPARO DAZA PABÓN - GINECOOBSTETRA

EDAD: 20 AÑOS RAZA: Blanca CIUDAD DE ORIGEN: PEREIRA

AFILIACION : Régimen contributivo

ESTADO CIVIL: unión libre OCUPACION: Ama de casa

ESCOLARIDAD: secundaria completa

FECHA DE CONSULTA: 3 DE FEB DEL 2011

MOTIVO DE CONSULTA: “no he podido tener relaciones”

Paciente quien refiere parto vaginal 6 meses antes atendido en institución de salud nivel III
,producto sexo masculino peso 3210 gr , al parecer con desgarro perineal ,no se cuenta con
historia clínica sobre la atención del parto se desconoce grado de desgarro y manejo del
mismo . Presenta dolor con la deposición, rectorragia ocasional, posterior al parto vaginal, en
el momento habito intestinal diario, no sintomatología digestiva asociada. No penetración
posterior al parto por dispareunia marcada.

ANTECEDENTES PERSONALES: Citologías julio del 2010 durante el embarazo normal, G1P1,
planificación familiar implanon, Alergias negativas, patologías ninguna, antecedentes
quirúrgicos negativos, FUM 22 octubre del 2010

EXAMEN FISICO

General normal, ambulatorio

EXAMEN GINECOLOGICO: Genitales externos normales, introito con zona de cicatrización

irregular fibrosis en piel que se prolonga a región perianal, fibrosis marcada y dolor a palpación
en vagina con estrechez en tercio inferior con zonas de cicatrización y fibrosis en cara
posterior vaginal y en paredes laterales, no es posible verificar la presencia o no de fistula
rectovaginal, tabique vaginorectal sin masas , no es posible realizar especuloscopia por
estrechez vaginal y defensa por dolor

TV útero en Retroversión, tamaño normal, no masas, no dolor a palpación de útero, no dolor

a palpación de anexos, no dolor a movilización de cérvix, no leucorrea, no sangrado

IDX: disfunción sexual, dispareunia y Estrechez vaginal

Paciente con complicación posterior a parto vaginal , desgarro perineal ,hipercorrección e

inadecuada cicatrización del mismo , se desconoce historia clínica de atención de parto por lo
que se solicita historia clínica previa para aclarar procedimiento realizado y definir
conducta a seguir posible resección de tabique vaginal

CONSULTA: 11 DE FEBRERO DEL 2011

MOTIVO DE CONSULTA: trae historia clínica de atención del parto

Trae copia de la historia clínica solicitada, solo se le entrega nota de enfermería en donde se
registra parto vaginal con episiotomía y desgarro perineal grado II.Persiste con rectorragia,
dolor con la defecación, niega otro síntoma digestivo. Se decide solicitar rectoscopia para
valoración rectal, previa programación de corrección quirúrgica vaginal.

CONSULTA 14 DE MARZO DEL 2011

Rectosigmoidoscopia: tacto rectal esfínter normal, mucosa rectal normal, no evidencia de

fistula, sigmoides normal

CIRUGIA : 8 de mayo del 2011 se encuentra compromiso de introito y 1/3 inferior de vagina
con formación de anillo fibroso transverso , compromiso de pared posterior y lateral de vagina
zona amplia que dificulta resección de tejido, se le realiza perineorrafia , resección de tejido
fibrotico apertura de zona de fibrosis en paredes laterales vaginales se deja cierre de tejido
por segunda intención ante imposibilidad de resección de tejido fibrotico en su totalidad por
riesgo de trauma rectal, se formula fitostimoline

CONSULTA 13 DE MAYO DEL 2011

MOTIVO DE CONSULTA: control postquirúrgico

Refiere sentirse en buenas condiciones, deposiciones actuales normales, no dolor no

rectorragia.EF cicatriz perineal normal, permite tacto vaginal, vagina en tercio inferior con
sitios de sección de tabique normales, sin signos de infección, zona residual en cara lateral y
posterior vaginal izquierda no dolorosa, no sangrado

CONSULTA 15 DE JUNIO DEL 2011

Control de cirugía refiere sentirse en buenas condiciones, no sintomatología digestiva, no

dispareunia, no leucorrea, continua en amenorrea secundaria a uso de implanon

EF cicatriz perineal de r4eseccion de tejido normal, mucosa vaginal posterior irregular por
proceso de cicatrización y persistencia de tejido de tabique que no fue posible resecar en
corrección quirúrgica no doloroso, no sangrado.

CONDUCTA: alta por ginecología

PREGUNTAS:

QUE ES UN DESGARRO PERINEAL

GRADOS DE DESGARRO PERINEAL

QUE ES EPISIOTOMIA

CLASES DE EPISIOTOMIA